Download I) Reflujo gastroesofágico fisiológico

Reflujo gastroesofágico
Juan José Benavente García
Servicio de Pediatría. Hospital Santa Maria del Rosell.
Octubre de 2009
Conceptos
• Reflujo gastroesofágico fisiológico o regurgitación del lactante.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o RGE
complicado.
• Reflujo gastroesofágico secundario (alteraciones neurológicas
severas, hernia hiatal, atresia de esófago intervenida..)
I) Reflujo gastroesofágico fisiológico
• Alta frecuencia: 50% en lactantes <2 meses.
• Gran preocupación de los padres.
• Resolución espontánea entre 1º y 2º año (85% < 18 m)
• “Regurgitador feliz”
I) Reflujo gastroesofágico fisiológico
• Regurgitan con fc, tras la toma, acentuandose con cambio postural.
• Diagnóstico se basa en historia clínica.
• No necesario tratamiento.
• Explicar a padre benignidad del proceso y evolución.
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Chilhood functional gastrointestinal disorders: neonato/toddler.
Gastroenterology 2006; 130: 1519-1526.
II) ERGE ó RGE complicado
• Niños con regurgitaciones y vómitos copiosos y constantes con
afectación de curva pondoestatural.
• Síntomas sugestivos de complicaciones del RGE.
• Relación a veces con procesos respiratorios crónicos o
neuroconductuales.
• Requieren un estudio minucioso y un tratamiento adecuado.
Fisiopatología
“Alteración morfofuncional de los
MECANISMOS ANTIRREFLUJO que se traduce en retorno del
contenido gástrico a esófago”.
Fisiopatología del RGE
1.
Relajación completa transitoria del EEI
2.
Presión basal baja del EEI (Madura con edad posnatal)
3.
Incremento transitorio de la presión intra-abdominal
Desarrollo de esofagitis por RGE
1.
Potencia del material refluido (HCl, pepsina, reflujo duodeno-gástrico)
2.
Aclaramiento esofagico (gravedad, actividad motora esofagica, salivación,
deglución )
3.
Resistencia de los tejidos
Fisiopatología
Disfunción
del EEI
Hipotonía
basal
Incompetencia de la
barrera antirreflujo
Factores
permisivos
Factores anatómicos
- Angulo de Hiss
- Ligamento frenoesofagico
- Hiato diafragmatico
- Esófago intra-abdominal
Reflujo patológico
Relajaciones
transitorias
barrera
mucosa
enz.
pan.
aclaramiento
bilis
H+ pepsina
Factores
agresivos
no ERGE
ERGE
sin esofagitis
Factores
defensivos
con esofagitis
Clínica
• El lactante y niño pequeño presentan manifestaciones clinicas
infrecuentes en niño mayor o adulto (regurgitación y vómitos).
• Otros síntomas son similares a los del adulto y dependen de la
capacidad del paciente para verbalizar el síntoma (pirosis, dolor
epigástrico …) constatandose en escolares y adolescentes.
Clínica: Síntomas digestivos
1. Vómitos y regurgitaciones frecuentes, de intensidad variable,
casi siempre postprandiales.
2. Síntomas debido a la esofagitis :
- dolor torácico o epigástrico
Escolar y adolescente
- pirosis
- llanto e irritabilidad.
- problemas alimentarios (rechazo, plenitud postprandial)
- pérdida de peso y/o fallo de medro.
- alteraciones posturales.
Clínica: Manifestaciones esofagitis
• Dolor retroesternal ( ardor o pirosis ), síntoma más característico.
• En lactantes llanto e irritabilidad con sueño fraccionado.
• A veces rechazo de las tomas y anorexia.
• La aparición de odinofagia, disfagia y sangrado sugiere la presencia
de complicaciones.
Clínica: Complicaciones esofagitis
• Hematemesis o melenas.
• Anemia crónica.
• Estenosis péptica.
• Esófago de Barret
Adenocarcinoma
Estenosis péptica
Clínica: Síntomas respiratorios
1) Vías altas :
- Apneas obstructivas en lactantes.
- Crup espasmódico.
- Estridor inspiratorio intermitente.
- Ronquera.
- Otros procesos ORL de repetición
Clínica: Síntomas respiratorios
2) Vías bajas :
- Neumonias de repetición ( PCI ).
- Enfermedad obstructiva de vías bajas (broncoespasmo, asma, tos
crónica nocturna).
- Favorece progresión de enfermedades pulmonares crónicas ( DBP,
FQ ).
Clínica: Síntomas respiratorios
• Dos mecanismos:
- Directo : microaspiración, provocando inflamación y
bronconstricción por acción local (mecánico o químico).
- Reflejo : estímulo de receptores esofágicos, faríngeos o laríngeos por
material ácido refluido (nervioso).
Clínica: Síntomas neuroconductuales
- Rumiación
- Síndrome de Sandifer
- Opistótonos
- Tics
Clínica
I.
Ná
Náuseas
Regurgitació
Regurgitación
Vómito
II.
Rechazo del alimento
Pesadez pospandrial
Pérdida de peso
Malnutrició
Malnutrición
Irritabilidad
Llanto
Opistó
Opistótonos
Rumiació
Rumiación
Retenció
Retención de alimentos
Atragantamiento
Alergia a leche de vaca
III.
Odinofagia
Disfagia
Dolor torá
torácico
Dolor tetroesternal
Dolor abdominal
IV.
Hematemesis
Melena
Palidez, anemia
Esofagitis
V. Apnea
Cianosis
Tos (nocturna)
Estridor
Sinusitis
Otitis
Faringitis
Laringitis
Bronquitis
Asma
Neumoní
Neumonía recurrente
Fibrosis quí
quística
VI. Tics
Sínfrome de Sandifer
Retraso psicomotor
Pará
Parálisis cerebral
Síntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofágico
Grupo de trabajo del Reflujo gastroesofágico de la ESPGHAN
Patologías asociadas
• Corrección quirúrgica de fístulas traqueo-esofagicas y atresias de
esófago.
• Parálisis cerebral (80% silente)
• Sd de Down.
• Fibrosis quística.
• Escoliosis severa.
• Lesiones caústicas esofagicas.
• Portadores de Gastrostomía.
• Hernias congénitas diafragmaticas.
Exploraciones complementarias
Tránsito esofagogastroduodenal
• Escaso rendimiento (baja sensibilidad). Estudio puntual.
• Subjetividad de radiólogo. No maniobras establecidas.
• Útil para descartar cuadros “estructurales” o malformaciones
anatómicas.
• Puede detectar complicaciones y alteraciones de la motilidad.
Exploraciones complementarias
Hernia de hiato
Estenosis péptica
Exploraciones complementarias
Gammagrafía esofagogástrica con Tc
•
•
Más sensible que el transito digestivo superior.
Ventajas importantes:
- Menor exposición a radiación. Mejor valoración de RGE postprandiales
- Permite estudio de vaciamiento gástrico
- Detección de microaspiraciones por RGE.
•
Técnica subutilizada en mayoría de los centros.
Exploraciones complementarias
Ecografía
• Inocuo y con aceptable sensibilidad en manos expertas.
• Permite descartar obstrucciones distales (EHP, membranas antrales,
duodenales ...).
• Precisa alargar el tiempo de exploración y no cuantifica el RGE.
Exploraciones complementarias
pH-metría esofágica
•
Método diagnóstico de referencia en el RGE (↑ S y E).
•
Requiere preparación y cuidados previos.
•
No prueba de rutina. Indicaciones concretas:
1.
2.
3.
RGE con evolución desfavorable con tto médico
Relación entre RGE y síntomas extradigestivos
Control de eficacia de tto médico o quirúrgico en RGE severo.
Exploraciones complementarias
pH-metría esofágica
•
Se valoran varios parámetros (NR, NR>5, DR+L, IR)
•
Indice de reflujo (fracción de tiempo pH <4) el más importante y
con valor práctico:
- leve ( IR 5-10% )
- moderado ( IR 10-20% )
- severo ( IR > 20% )
Exploraciones complementarias
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal
•
Permite detectar movimientos de fluidos en el interior del esófago.
•
Nos informa de los episodios de RGE no ácidos.
•
Se cree que tendrá importancia en establecer relación entre patología
respiratoria y el RGE.
Exploraciones complementarias
Endoscopia digestiva alta y biopsia
•
Información sobre efectos lesivos del RGE en la mucosa.
•
Siempre debe realizarse ante sospecha de ESOFAGITIS u otras
complicaciones.
•
Toma de biopsias múltiples (esofagitis microscópica).
•
No exenta de inconvenientes (invasiva).
Exploraciones complementarias
Grados de gravedad de lesiones según endoscopia
Grado
1
2
3
4A
4B
Lesiones
Erosiones no concluyentes, como parches rojos.
Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia.
Erosiones longitudinales concéntricas, sin estenosis.
Ulceraciones con estenosis o metaplasia.
Estenosis sin erosiones o ulceraciones.
Exploraciones complementarias
Unión escamo-columnar normal.
Esofagitis grado I
Exploraciones complementarias
Esofagitis grado IV
Estenosis péptica
Exploraciones complementarias
Esófago de Barret
Hernia hiatal
Exploraciones complementarias
Manometría
•
Escaso valor diagnóstico como única prueba.
•
Indicada ante sospecha de anomalías motoras
esofágicas y previamente a cirugía antirreflujo.
•
Poco accesible.
Tratamiento
‰
1.
2.
3.
Objetivos:
Disminuir número de reflujos.
Disminuir capacidad agresiva de material refluido.
Favorecer aclaramiento esofágico.
‰
Tratamiento escalonado:
Medidas posturales y
dietéticas.
Tto médico
Tto quirúrgico
Tratamiento postural
• Posición en DECUBITO PRONO con inclinación 30 º
antitrendelenburg disminuye el RGE y favorece el aclaramiento
esofágico.
• La posición semincorporada con el lactante sentado, no beneficiosa,
incluso exacerba RGE.
• Se contradicen con asociación observada entre posición prona y
SMSL.
• En > 1 año : posición en decúbito lateral izquierdo con elevación de
cabecera (=adultos).
Tratamiento dietético
• No beneficio claro de tomas más fc y con menor volumen en
lactantes.
• Ensayo con fórmula hidrolizada 1-2 semanas.
• Fórmula Antiregurgitación o espesamiento de tomas (semilla de
algarroba, almidón de maiz o arroz): solo en lactantes
regurgitadores, nunca si sospecha de RGE complicado o esofagitis.
• Niños mayores: limitar ingesta de alimentos ricos en grasas,
chocolate, menta, picantes, especias y bebidas carbonatadas.
Tratamiento farmacológico
• Indicado si no mejoría clínica con medidas anteriores.
• Siempre si RGE complicado (ERGE) o esofagitis.
• Dos tipos de fármacos:
- Antiácidos y antisecretores (Agentes que reducen la acidez y protegen la
mucosa esofágica)
- Procinéticos ( ↑ tono EII y mejoran vaciamiento gástrico)
Tratamiento farmacológico
I) Antiácidos (Hidróxido de Al y Mg ; almagato, magaldrato)
• Tan efectivos a altas dosis, como los antiH2, en tto de la esofagitis
péptica en niños.
• Efectos secundarios en uso prolongado (osteopenia, anemia,
neurotoxicidad o estreñimiento).
• Se recomiendo uso a corto plazo para aliviar síntomas de RGE en
niños y adolescentes.
Tratamiento farmacológico
II) Antisecretores (Anti H2, IBP)
Antagonistas de los receptores H2 de la Histamina (AntiH2)
• No disminuyen ni duración ni número de episodios de RGE, pero
neutraliza la acidez del material refluido.
• Cimetidina, ranitidina, nazitidina y famotidina.
• RANITIDINA más usado. Taquifilaxia o tolerancia durante uso
prolongado.
• Menos eficaces que IBP.
Tratamiento farmacológico
II) Antisecretores (Anti H2, IBP)
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• Mayor eficacia en el tratamiento de esofagitis por RGE.
• Experiencia y seguridad en niños con OMEPRAZOL y
LANSOPRAZOL. Esomeprazol en > 1 año.
• No taquifilaxia.
• Mayor efectivad con pH ácido.
Tratamiento farmacológico
Omeprazole for gastroesophageal reflux disease in the first 2 years of life: a dose finding
study with dual channel pH monitoring. Bishop J, Furman M, Thomson
Journal of Pediatric Gastroenterology andNutrition. 2007; 45:50-5
• El 90% de los paciente responden a una dosis de 1 a 2 mg/kg/día.
• Dosis efectiva para RN y < 2 años es igual que para niños mayores.
• En paciente pediátricos se requieren dosis superiores.
Tratamiento farmacológico
OMEPRAZOL
Capsulas de 10, 20 y 40 mg (gránulos con recubrimiento entérico)
Fórmula magistral ( solución 2 mg/ml)
• Capsula 20 mg de omeprazol + 100 ml de Bicarbonato sódico 8,4%
• Estable y conserva 90% potencia, 14 días a Tª ambiente y 45 días
refrigerado.
¿ Efectos en tratamiento a largo plazo ?
Tratamiento farmacológico
III) Procinéticos
Cisaprida
• Más efectivo. Efectos secundarios (QT largo, arritmias, muerte súbita).
• Posibilidad uso en pacientes con ERGE que no responden a
tratamiento médico antes de cirugía.
• No necesaria realización ECG.
Tratamiento farmacológico
III) Procinéticos
Domperidona, Metoclopramida
• Resultados contradictorios, ninguno disminuye claramente la frecuencia
de las relajaciones transitorias del EEI.
• Ciertos beneficios de metoclopramida (i.v.) frente a placebo, pero
deben sopesarse los efectos secundarios (margen estrecho).
• No concluyentes los estudios con Domperidona.
Medicación
Dosis
Efectos secundarios
I) Antiácidos
Hidroxido Al Mg 0.25-0.5 ml/kg/dosis (6 h) Estreñimiento, diarrea, osteomalacia, neuropatía.
II) Antisecretores
Anti H2
Cimetidina
Ranitidina
40 mg/kg/día (6 h)
5-10 mg/kg/día (8-12 h)
Erupción, vómitos, hipotensión, ginecomastia, citopenias.
Cefalea, mareo, erupción, elevación transaminasas.
IBP
Omeprazol
1-3 mg/kg/día (12-24 h)
Lansoprazol 0,6-1,4 m/kg/día (12-24 h)
Cefalea, diarrea, dolor abdominal, exantema.
Cefalea, diarrea, dolor abodminal.
II) Procinéticos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida
0.1 mg/kg/dosis (6 h)
Inquietud,somnolencia, reacción extrapiramidal
0.25-0.3 mg/kg/dosis ( 6-8 h) Rash, cefalea, diarrea, inquietud.
0,2-0,3 mg/kg/día (6-8 h)
Cefalea, nauseas, vómitos, dolor abdominal
Tratamiento quirúrgico
‰ Indicaciones:
- Control insuficiente de síntomas con tto médico.
- Manifestaciones respiratorias graves relacionadas con RGE.
- Esófago de Barret.
- ERGE y retraso mental severo.
‰ Indicación relativa : Necesidad de tomar medicación permanentemente,
complicaciones como estenosis péptica, alimentación por Sonda de
gastrostomía.
‰ Funduplicatura de Nissen técnica de elección.
( Eficacia entre 60-90%)
Tratamiento quirúrgico
‰ FUNDUPLICATURA DE NISSEN
Esquema DX-terapeútico
Lactante vomitador
Signos de alarma ó
RGE complicado
Historia clínica y EF
Síntomas alarma :
- Vómitos biliosos
- Sangrado digestivo
- Vómitos violentos
- Comienzo despues de 6 meses
- Fallo de crecimiento
- Diarrea
- Estreñimiento
- Fiebre
- Letargia
- Hepatoesplenomegalia
- Fontanela tensa
- Macro/microcefalia
- Convulsiones
- Distensión abdominal
- Trastornos genéticos
RGE fisiológico
“Regurgitador feliz”
Ampliar estudio
No estudios
Información a los padres
Considerar fórmula A.R.
Si
Resolución entre 18-24 meses
No
Remitir a gastroenterología pediátrica
Revisión del manejo previo
Considerar:
- TIS, Endo+biopsia, ph metría
- Antisecretor +/- procinético
Paciente sano
Esquema DX-terapeútico
Lactante vomitador
con retraso ponderal
Signos de alarma
Historia clínica y EF
Corregir errores
No
Considera otros
diagnósticos
¿Adecuada ingesta calórica?
Si
Estudio básico:
Hemograma, bioquímica, gasometría,
orina, revisar screening metabólico,
(marcadores EC, ??)
Si
Alterado
Manejo orientado
No
RGE complicado
Remitir a gastroenterología
Pediátrica
Valorar endoscopia+biopsia
o Ph-metría
Antisecretores
Seguimiento estrecho
Considerar:
- Posición en prono
-Fórmula hidrolizada
- Procinéticos
Ingreso
Reajustar medicación
Valorar otras etiologías
Considerar alimentación por SNG
Esquema DX-terapeútico
Lactante vomitador
con irritabilidad
Signos de alarma
Historia clínica y EF
Considera otros
diagnósticos
RGE complicado
Antisecretor y/o
fórmula hidrolizada
Si
Seguimiento clínico estrecho
por gastroenterología pediátrica
¿Mejoría?
No
Normal
Ph-metría y/o endoscopia
No RGE
Otras causas
Alterado
Esofagitis
No esofagitis, ph-metría patológica
Tto antisecretor enérgico y valorar posición en prono
Esquema DX-terapeútico
Niño o adolescente
con pirosis
Historia clínica y EF
Educación
Recomedaciones dietéticas
y de estilo de vida
Antisecretores de 2 a 4 semanas
( IBP)
Si
¿Resolución?
No
Retirada progresiva de antisecretores
Antiácidos a demanda
Si
¿Recaida?
No
Observación
Remitir a gastroenterología
Pediátrica
Reajustar tto antisecretor
Valorar Endoscopia+ biopsia
Esquema DX-terapeútico
* Neumonía recurrente
Asma con crisis nocturnas frecuentes
Tto con corticoides orales contínuos
Altas dosis de corticoides inhalados
Asma persistente que impide retirada de tto
Niño o adolescente
con asma persistente
y sospecha de RGE
No
Pirosis, vómitos o
regurgitaciones
Ph-metría 24 h *
Si
No
Altas dosis de antisecretores ( IBP)
durante 3 meses
¿Normal?
Si
Si
No
No terapia RGE
¿Mejoría del asma?
Reducción
tto de base de asma
Ph-metría 24 h
No
¿Recaida?
No
Si
Mantener tto de base
Considerar cirugía
Normal?
Observación
Si
Retirar tto
Considerar procinéticos
o cirugía