Download Facultad de Medicina “Federico Fernández Cavada”

Facultad de Medicina “Federico
Fernández Cavada”
Alumnos:
Nacionalidad
Choc Cac, Miriam Azucena
Guatemala
Tutor: Dr. Francisco Valladares Carvajal
Cardiólogo
Mijalito, Abreus, Cienfuegos, 10 de noviembre de 2007.
RESUMEN:
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de 26 fallecidos por
Infarto Agudo del Miocardio en el Hospital Universitario Doctor. Gustavo Aldereguía
Lima del año 2,007, distribuyéndose según edad, sexo, comorbilidades y hábitos
tóxicos, así como la localización más frecuente del Infarto, uso de trombolíticos,
complicaciones previas al fallecimiento y la práctica de la necropsia.
Los principales resultados de la tasa de mortalidad fue de 12.8%. La edad media de la
serie fue de 76 años (2 años superiores en las mujeres contra los hombres). Las
comorbilidades más observadas son Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus y
Cardiopatía Isquémica Crónica. El 65% de los fallecidos fumaban. Fueron más
frecuentes los fallecidos con Infarto Agudo del Miocardio de localización anterior
(75%). Menos de la mitad de los casos recibieron tratamiento trombolítico. El índice de
necropsia es elevada (81%) con correlación Clínica-Patológica.
Objetivo: Conocer la mortalidad hospitalaria por Infarto Agudo del Miocardio
(IAM) así como distribuir a los fallecidos según edad, sexo, comorbilidades, hábitos
tóxicos, localización del infarto, uso de trombolíticos, práctica de la necropsia y
complicaciones previas al fallecimiento.
Escenario: Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos,
Cuba.
Pacientes: Todos los pacientes egresados fallecidos con diagnóstico clínico o
por necropsia de IAM, desde el primero de enero al treinta de junio de 2,007.
Diseño del estudio: Descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos: las
variables estudiadas se obtuvieron a partir de la revisión de la Historia Clínica (HC) Y
del protocolo de necropsia.
Principales resultados: La tasa de mortalidad fue de 12.8%. La edad media de
la serie fue de 76 años (2 años superior en las mujeres vs los hombres). Las
comorbilidades más observadas son Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus
(DM) y Cardiopatía Isquémica Crónica (CIC). El 65% de los fallecidos fumaban. Fueron
más frecuentes los fallecidos con IAM de localización anterior (75%). Menos de la
mitad de los casos recibieron tratamiento trombolítico. El índice de necropsia es
elevada (81%) con correlación Clínica-Patológica.
INTRODUCCION:
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) es la enfermedad no transmisible que motiva el
mayor número de ingresos en las Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tanto en el
mundo como en Cuba, siendo una de las principales causas de morbimortalidad, si
bien debemos advertir que la mortalidad por IAM ha descendido en los últimos
decenios. 1
La creación y desarrollo de las Unidades de Cuidados Coronarios (UCC) en los años
setenta, con la posibilidad de detención y tratamiento efectivo de las arritmias
ventriculares malignas, la introducción de la terapéutica trombolítica, el uso precoz de
otros agentes farmacológicos como Acido Acetilsalícilico (ASA), bloqueadores beta
adrenérgicos (BBA) e inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) y la
disponibilidad en algunos centros de Angioplastia Primaria, han impactado en mayor o
menor medida en la mortalidad intrahospitalaria por IAM.2 , 3
En la provincia de Cienfuegos y en particular en el hospital Universitario provincial Dr.
Gustavo Aldereguía Lima (GAL), se ha observado una disminución sostenida de la
mortalidad intrahospitalaria por IAM. 4, 5
Varios factores han impactado en estos resultados, destacando la constitución de un
grupo multidisciplinario para la atención al paciente con IAM, la creación de Unidad de
Cuidados Integrales al Corazón (UCIC) y la utilización de una vía clínica para el manejo
de estos pacientes. 5.
Motivados por conocer el comportamiento de la letalidad en el primer semestre del
año en curso, decidimos la realización del presente trabajo que persigue los siguientes
objetivos.
OBJETIVOS:
Generales:
1. Explicar la mortalidad hospitalaria Dr. “GAL” por IAM durante el primer
semestre del 2007.
Específicos:
1. Identificar las comorbilidades y hábitos tóxicos mas frecuentes en pacientes
fallecidos con IAM.
2. Determinar la práctica o no de necropsia y la concordancia clínica patológica.
3. Identificar la localización del infarto y las complicaciones previas al
fallecimiento, así como el uso de trombolíticos.
MATERIAL Y METODO
Escenario: Hospital Universitario Dr. GAL de la provincia de Cienfuegos Cuba.
Pacientes: 26 enfermos que fallecieron con diagnóstico de IAM (diagnóstico clínico
y/o por necropsia) durante el primer semestres de 2007.
Diseño de estudio: Retrospectivo y descriptivo, tipo serie de casos. Se realizó una
revisión de las historias clínicas (HC) de estos pacientes así como los protocolos de
necropsia. A partir de estos documentos se recogieron las variables edad, sexo,
localización del infarto, realización o no de la trombolisis, comorbolidades:
hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), cardiopatía isquémica crónica
(CIC), enfermedad cerebro vascular (ECV), enfermedad vascular periférica (EVP),
insuficiencia renal crónica (IRC), dislipidemia, hábitos tóxicos (Alcohol y tabaco),
realización o no de la necropsia y en caso positivo acotar el diagnóstico de anatomía
patológica y por último las complicaciones previas al fallecimiento: taquicardia
ventricular (TV), fibrilación ventricular primaria, insuficiencia cardíaca (Grados Killip II,
III y IV), rotura cardíaca y neumonía.
Análisis estadístico: Las variables obtenidas se recopilaron en un modelo de
recopilación de datos que posteriormente se relacionaron y analizaron en el programa
Epinfo versión 6.0. Los resultados se expresaron en números absolutos, porcentajes y
media aritmética.
RESULTADOS:
Durante el primer semestre de año 2007 egresaron un total de 203 pacientes con
diagnóstico de IAM, l77 vivos (87.19%) y 26 fallecidos para una tasa de mortalidad
intrahospitalaria de 12.81% (Tabla No. 1)
La tabla No. 2 muestra las características generales de la serie (26 fallecidos):
La edad media de la serie fue de 76 años. Predominaron los pacientes del sexo
femenino (69%). La edad media de las mujeres fallecidas fue dos años mayor (76.8
años) a la de los hombres (74.3 años).
La HTA fue la comorbilidad más frecuentemente observada en los fallecidos (73%),
seguidas de la CIC (61%) y la DM (34%).
El 65% de los fallecidos de la serie, admitió consumir cigarrillos (17 pacientes) mientras
que 5 refirieron consumo frecuente de alcohol (19%).
Predominaron los fallecidos con infarto de localización anterior (17 para un 65%).
De los 26 fallecidos 12 recibieron tratamiento trombolítico con Estreptoquinasa
Recombinante para un 46%.
A la mayoría de los fallecidos se le fue practicada la necropsia (81%) y en solo 1 (3.85%)
el diagnóstico de infarto no había sido planteado clínicamente. (Tabla No. 3)
Más de la mitad de los pacientes (57%) fallece en insuficiencia cardiaca. La rotura
cardiaca se presento en 2 pacientes y en 5 (19%) se identifico neumonía. (Tabla No. 4)
TABLA No. 1 Estado al egreso en pacientes con IAM
no
%
Vivos
177
87.19%
Fallecidos
26
12.81%
Total
203
100.00%
Estado de egreso
TABLA No. 2 Características de la serie n= 26
Edad (X)
Sexo
76 años
Femenino
Masculino
18
8
(69%)
(30%)
Edad/sexo (X)
Femenino
Masculino
76.8 años
74. 3 años
Comorbilidad
HTA
CIC
DM
ECV
GVP
IRC
Dislipidemia
19
16
9
4
3
1
1
73%
61%
34%
15%
12%
4%
4%
Tabaco
Alcohol
17
5
65%
19%
Anterior
Inferior
17
9
65%
35%
Si
No
12
14
46%
54%
Si
No
21
5
81%
19%
Hábitos tóxicos
Localización
Trombolítico
Necropsia
TABLA No 3. Correlación Clínica-Patológica.
n0
Necropsia
%
Concordancia
20
95.2
No concordancia
1
4.7
Total de necropsia
21
100.0%
TABLA No. 4 Complicaciones antes del fallecimiento n= 26
no
%
Killip ≥3
15
57
Arritmia Ventricular Maligna (TV/FV primaria)
3
11
Rotura cardíaca
2
7
Angina de pecho post infarto
1
3
Neumonía
5
19
Complicaciones
DISCUSIÓN:
Muchos centros asistenciales incluido el Hospital “Dr. GAL” han disminuido las tasas de
mortalidad intrahospitalaria por IAM.2, 4, 6 El impacto inicial estuvo dado por el
desarrollo y perfeccionamiento de la UCC en los años 70 con la posibilidad de
monitorización eléctrica continua para la detección de arritmias potencialmente
letales y la proximidad del paciente a un desfibrilador. En los decenios de los 80 y los
90 se difundió en todo el mundo la terapia trombolítica con resultados muy positivos,
ya que la recanalización temprana de la arteria ocluida salva el miocardio y preserva la
función ventricular izquierda. 1 En los años transcurridos del siglo XXI se ha acumulado
evidencia de que la Angioplastia Primaria es superior a la trombólisis para lograr la
recanalización exitosa y duradera de la arteria coronaria ocluida. 3 Consideramos
aceptables las cifras de mortalidad por IAM del hospital durante el periodo analizado
teniendo en cuenta que sea cual fuere el método de reperfusión empleado, para
descender por debajo de un 10% debe garantizarse la recanalización de la arteria
ocluida.
La edad como es conocido, es un factor aislado de mal pronóstico en pacientes con
IAM. 7 De igual forma si bien el IAM ocurre entre las mujeres en una edad mayor
respecto a los hombres, las ancianas son más propensas a complicaciones fatales.
Varios de los factores de riesgo coronario conocidos estuvieron presentes entre los
fallecidos. Nuestros resultados coinciden con el registro de infartos de España 8 , si bien
la coexistencia de HTA Y DM es algo superior pero tengamos en cuenta que es una
serie de fallecidos y por otra parte el hecho de que solo en una sola HC se documentó
el antecedente de dislipidemia, parece estar relacionado con desconocimiento por
parte del paciente o el familiar al dar este dato al que confeccionó la HC, puesto que la
hipercolesterolemia es un factor de riesgo mayor para enfermedad coronaria.
Otros factores de alto riesgo como la localización anterior del infarto y la no realización
de tratamiento trombolítico, encontrados por otros autores, 7, 9 fueron también
hallazgos de nuestra investigación.
El IAM conceptualmente constituye un diagnóstico de anatomía patológica, pero al
cual podemos arribar a través del interrogatorio, la interpretación de
electrocardiogramas seriados y en ciertos casos la dosificación de enzimas séricas.
Nuestros resultados están avalados por el alto número de necropsia realizada con una
correlación clínica patológica excelente.
RESULTADOS FUNDAMENTALES:
1. La tasa de mortalidad hospitalaria por IAM en el hospital Dr. GAL durante el
periodo analizado fue 12.8%.
2. Las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron HTA, DM, CIC y de
otro lado consumo de cigarrillos estuvo presente en el 65% de los fallecidos.
3. Fueron más frecuentes los fallecidos con IAM con localización anterior y menos
de la mitad recibieron tratamiento trombolítico.
4. Al 81% de la serie se le practico necropsia con una excelente correlación
Clínica-Patológica.
5. De los 26 fallecidos 12 recibieron tratamiento trombolítico (46%).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Iraola Ferrer M.D, Valladares Carvajal F.J, Álvarez Lee. FC, Nodal
Arreubarruene. J.R, Rodríguez Llerena B. Optimización del tratamiento Médico
en el Infarto Agudo del Miocardio. Clínica Cardiovascular 2000; 18(3): 11-16.
2. TAVA ZZI, L.: Clinical Epidemiology of Acute Myocardial Infarction. An Heart J
1999; 138: 48-54.
3. Anderson HR, Nielsen TT, Rasmussen K, thuesen C, Kelback H, Thayssen P. edal
for Me D ANAMI-2 Investigators. D Comparison of coronary Angiplasty with
Fibrinolytic therapy in Acute Myocardial Infarction N. England. 2003; 345-8:
733-42.
4. Hernández Malpica S, Apollinairie Penini JJ, Valladares Carvajal F J, Quintana
C. Factores Asociados en la Utilidad Intrahospitalaria IAM en el año de 1999
Memoria de la convención Internacional “Salud Pública 2002” Del 1ero al 4 de
Mayo 2002 Palacio de Convenciones La Habana. CD room SOFTCAL, Web
http://www.softcal.es
5. Iraola Ferrer M.D, Orduñez García P O, Álvarez Lee F C, Santos Peña M,
Valladares Carvajal FJ, Rodríguez Llerena B. et al, Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiológicos: Impacto sobre la Mortalidad por IAM. Mejora
Continua de la Calidad. MIO 2002 2(4): 236.
6. Iraola Ferrer M. D, Santana Cano A.A, Rodríguez Llerena B, Valladares Carvajal
F. J, Sobrevida en el Infarto Agudo de Miocardio. Clínica Cardiovascular 2001;
19(2), 72-77.
7. Iraola Ferrer M.S, Santana Cano A.A, Rodríguez Llerena. B, Valladares Carvajal F.
J, Asociación de la Mortalidad Hospitalaria por Infarto del Miocardio en la
edad, sexo, localización y el año de Gereatrianet.com 2003; 5(2)
htt://www.geriatrianet.com
8. Heras M, Marrujet J, Aros F, Bash X, Enero I, Suarez MA et Al. Reducción de la
Mortalidad por Infarto Agudo de Miocardio en un periodo de 5 años. Rev Esp.
Cardiol. PRIAM 2006; 54(3):200-8.
9. Palazón Sánchez, C. Impacto de los Sistemas de Control de Calidad Sobre la
Mortalidad del Infarto Agudo del Miocardio. MIO 2002; 2 (4):237
10. Felipe Prósper Cardoso, Jesús Herreros González y Eduardo Alegría Ezquerra.
Servicio de Hematología y Área de Terapia Celular. Clínica Universitaria.
Universidad de Navarra. Pamplona. Departamento de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.
España.
11. Dr. D. Justo Aznar. Utilización de células madre adultas en el tratamiento del
infarto de miocardio.
Anexo No. 1
Modelo de Recolección del dato Primario
Historia Clínica: _______
Fecha del fallecimiento: _____
Edad: ______ años
Sexo: 1. Masculino
2. Femenino
Localización del infarto: 1. Anterior
2. Inferior
Comorbilidades: 1. HTA
2. DM
3. CIC
4. ECV
5. EVP
6. IRC
7. Dislipidemia
8. Ninguna
Hábitos tóxicos: 1. Alcohol
2. Tabaco
3. Ninguno
Tratamiento Trombolitico: 1. Si
2. No
Necropsia: 1. si
2. no
Diagnostico anatomopatológico:
ANEXO No. 2
Utilización de células madre para la regeneración miocárdica en la insuficiencia
cardíaca:
La terapia celular en la reparación miocárdica se vislumbra como una de las estrategias
terapéuticas con mayor futuro en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. 10
Las células madre son células "maestras" que pueden convertirse en varios tipos de
tejidos. Tienen dos características que las distinguen de todas las demás células. La
primera es que son células "no especializadas", capaces de renovarse durante largos
períodos de tiempo mediante replicación celular. La segunda es que bajo ciertas
condiciones se transforman en células especializadas tales como células cardíacas o
neuronas.
No cabe ninguna duda que la terapia celular es una de las posibilidades más
prometedoras en este siglo XXI para tratar importantes enfermedades, como pueden
ser infarto de miocardio, Alzheimer, Parkinson, diabetes, lesiones neurológicas
traumáticas, etc. 11