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Monitoreo de la presión arterial
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– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
Ventajas y desventajas del monitoreo
ambulatorio de la presión arterial, el
monitoreo domiciliario y la presión central
Dr. Gabriel Waisman1, Dra. Paula Cuffaro2, Dra. Jessica Barochiner3 y
Dr. José Alfie4
Contenidos
– ¿Por qué medir la presión arterial ambulatoria y la presión aórtica?
– Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
– ¿Por qué existen discrepancias entre las mediciones de la presión arterial en el consultorio y
ambulatorias?
– Clasificación según la presión de consultorio y ambulatoria
– Hipertensión de guardapolvo blanco
– Hipertensión enmascarada u oculta
– ¿Cuál es el valor del MAPA en el pronóstico cardiovascular?
– ¿Qué resulta de mayor utilidad clínica?: ¿evaluar el ritmo circadiano o el promedio de la presión
nocturna?
– Valores de normalidad para el MAPA
– Utilidad del MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial
– Indicaciones del MAPA
– Rol del MAPA en el seguimiento de pacientes hipertensos
– Rol del MAPA en la hipertensión resistente
– Análisis adicionales derivados del MAPA
– Aspectos técnicos y metodológicos
– Ventajas y limitaciones del MAPA
– Monitoreo domiciliario de la presión arterial
– ¿Qué es el MDPA y en qué se diferencia de las automediciones de la presión arterial?
– ¿Cuál es la evidencia disponible para la utilización del MDPA?
– ¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
– Proceso de validación de los equipos
– Elección del brazalete adecuado
– Protocolo para la realización del MDPA
– ¿Cuáles son las indicaciones del MDPA? ¿En qué pacientes está contraindicado?
– Indicaciones del MDPA
– ¿Cómo se interpreta un informe de MDPA?
– Valores de normalidad del MDPA
– ¿Qué diferencias existen con el MAPA?
– Interrogantes por resolver
Continúa
Jefe del Servicio de Clínica Médica y Jefe de la Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires
Profesor Asociado de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialistas
en Medicina Interna (UBA). Profesor Titular de la Cátedra de Terapéutica de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral
2
Médica de Planta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
Profesora Asistente de Hipertensión Arterial, Departamento de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires
3
Médica Adscripta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
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Médico de Planta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires
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– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
– Presión arterial central
– ¿Qué importancia tiene conocer la presión arterial central?
– ¿Qué nos dice la onda de presión arterial central sobre la fisiopatología cardiovascular?
– Medición no invasiva de la presión arterial central
– Presión arterial central para reclasificar el diagnóstico y el grado de control
– Presión arterial central como meta terapéutica
–Referencias
Abreviaturas
AAMI American Association for the Advancement of Medical Instrumentation
AASI Ambulatory arterial stiffness index
(índice de rigidez arterial ambulatoria)
DOB
Daño de órgano blanco
EGB
Efecto de guardapolvo blanco
HGB
Hipertensión de guardapolvo blanco
HTA
Hipertensión arterial
HTO
Hipertensión oculta
¿Por qué medir la presión arterial
ambulatoria y la presión aórtica?
_____________
Durante décadas, la presión arterial medida en el
consultorio (PAC) ha guiado la toma de decisiones
en el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión arterial (HTA). Sin embargo, algunas
características de la PAC llevaron a cuestionar su
utilidad como única herramienta de evaluación.
Dos métodos de medición de la presión arterial
(PA) ambulatoria, el monitoreo ambulatorio de
la presión arterial (MAPA) y, más recientemente,
el monitoreo domiciliario de la presión arterial
(MDPA), han extendido su uso en la práctica clínica dadas las ventajas que ofrecen sobre la PAC.
La PA ambulatoria, por cualquiera de estos dos
métodos, permite obtener múltiples lecturas en
diferentes lapsos de tiempo, es más reproducible
y evita el sesgo del observador; permite diagnosticar hipertensión, efecto de guardapolvo blanco
e hipertensión oculta.(1, 2) Además, muestra mayor
correlación que la PAC, con el hallazgo de daño de
órgano blanco (DOB), con su regresión por el tratamiento y con la incidencia de eventos cardiovasculares en la población general y en hipertensos
tratados y no tratados,(3-5) a la vez que permite una
evaluación más precisa de la reducción de la PA
inducida por el tratamiento.(1) Más recientemente,
nuevas técnicas no invasivas permiten estimar
la PA aórtica a través del análisis de la onda de
HVI
IMC
MAPA
MDPA
PA
PAC
PAS
RC
Hipertrofia ventricular izquierda
Índice de masa corporal
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
Monitoreo domiciliario de la presión arterial
Presión arterial
Presión arterial de consultorio
Presión arterial sistólica
Ritmo circadiano
pulso, reclasificando el diagnóstico y el grado de
control según este nuevo parámetro.
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La presión arterial medida por MAPA o MDPA tiene mayor correlación con el daño de órgano blanco
y con la incidencia de eventos cardiovasculares en
pacientes con o sin hipertensión arterial.
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Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial
_____________
El MAPA permite obtener múltiples mediciones
de la PA en el lapso de 24 horas en el contexto de
la vida cotidiana del paciente. Brinda información
relevante sobre pronóstico cardiovascular más
allá de la PAC y los factores de riesgo convencionales. Por este método es posible conocer la PA
nocturna. Actualmente se considera que la PAC,
el MDPA y el MAPA no son métodos competitivos
o alternativos, sino complementarios entre sí.
Miden la PA en diferentes situaciones, contextos
y lapsos temporales.(6)
¿Por qué existen discrepancias entre las
mediciones de la presión arterial en el
consultorio y ambulatorias?
Existen diversas razones por las cuales la PAC y
la PA ambulatoria difieren. En primer lugar, las
condiciones en las cuales se realiza la medición:
Monitoreo de la presión arterial
en el consultorio se mide la PA en posición de sentado y un escaso número de veces; las mediciones
ambulatorias, en cambio, se realizan en diferentes
posiciones: sentado, de pie y acostado mientras el
paciente realiza sus actividades diarias (trabajo,
actividad, reposo, siesta, ingestas, sueño nocturno, etc.) y se obtiene un gran número de registros durante las 24 horas. Los equipos de MAPA
utilizan la técnica oscilométrica para realizar las
mediciones, a diferencia de la técnica auscultatoria, utilizada generalmente en el consultorio.(7) El
MAPA, al obtener un gran número de mediciones,
se acerca a los valores promedio más reales del
paciente (fenómeno de regresión a la media), está
libre del sesgo del observador, del efecto de guardapolvo blanco y es más reproducible.
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El MAPA, al obtener un gran número de mediciones, se acerca a los valores promedio más reales
del paciente, está libre del sesgo del observador,
del efecto de guardapolvo blanco y es más reproducible.
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Clasificación según la presión de consultorio y
ambulatoria
Conocer la PA ambulatoria y su relación con
la PAC permite clasificar a los individuos en
cuatro subgrupos, dos de los cuales coinciden
en su diagnóstico: individuos que se encuentran
normotensos o hipertensos por ambos métodos.
Pero, a su vez, permite identificar a dos subgrupos
en los que el diagnóstico es discordante: los que
presentan HTA en el consultorio y normotensión
en forma ambulatoria, denominada hipertensión
de guardapolvo blanco y los que tienen hipertensión ambulatoria pero están normotensos en el
consultorio, situación definida como hipertensión
enmascarada u oculta.(8)
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Hipertensión de guardapolvo blanco: hipertensión en consultorio y normotensión ambulatoria.
Hipertensión enmascarada u oculta: normotensión en consultorio e hipertensión ambulatoria.
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Hipertensión de guardapolvo blanco
En primer lugar haremos la distinción entre
“hipertensión de guardapolvo blanco” (HGB)
del “efecto de guardapolvo blanco” (EGB). En el
primer caso, el paciente presenta hipertensión
exclusivamente en la consulta y normotensión
ambulatoria; el EGB, en cambio, se define como
un incremento mayor de la PA en la consulta
en un paciente hipertenso (diagnóstico ya confirmado y con control ambulatorio adecuado o
inadecuado). En el MAPA puede identificarse por
una elevación mayor de la PA durante la primera
hora del estudio.
En base a cuatro estudios poblacionales, la
prevalencia de HGB fue estimada en el 13% (rango 9-16%) y asciende al 32% (rango 25-46%) entre
los pacientes hipertensos.(9) Se han estudiado
los factores relacionados con un aumento de su
prevalencia, identificándose a la edad, el sexo, el
tabaquismo y el nivel de PA como los principales
determinantes. Se observa una prevalencia mayor
en mujeres no fumadoras y un 55% de HGB en
valores de PA de 140-159 mm Hg y/o 90-99 mm
Hg; en cambio, disminuye al 10% en hipertensión
con valores > 180 mm Hg y/o 110 mm Hg.
La HGB fue caracterizada hace ya más de 30
años y constituye la principal indicación de MAPA.
Los individuos con HGB presentan un riesgo menor de eventos cardiovasculares que los pacientes
con hipertensión en consultorio o ambulatoria,
pero un riesgo elevado en comparación con los pacientes normotensos. Algunos estudios mostraron
una mayor evolución a hipertensión sostenida con
los años o asociación con DOB. La principal sospecha clínica de esta entidad es la discrepancia entre
las mediciones en el consultorio y las registradas
en el domicilio. Actualmente se recomiendan la
confirmación del diagnóstico a los 3-6 meses y el
seguimiento anual con MAPA o MDPA para detectar evolución a hipertensión sostenida.(10)
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En pacientes con hipertensión de guardapolvo
blanco se recomiendan confirmación diagnóstica
a los 3-6 meses y seguimiento anual para evaluar
evolución a hipertensión sostenida.
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Hipertensión enmascarada u oculta
Varios estudios epidemiológicos realizados en
población general y en hipertensos (con y sin
tratamiento) evaluaron el pronóstico cardiovascular de la HTO detectada por MAPA o MDPA.
La HTO predispone a daño subclínico de órgano
blanco y a eventos cardiovasculares y muestra
mayor progresión a la hipertensión sostenida y
a la diabetes.
Un subanálisis del estudio PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni),
realizado en población general de la ciudad de
Monza (Italia), evaluó la PA en el consultorio, en
domicilio y por MAPA en 1.412 pacientes. Luego
de 10 años de seguimiento, se volvieron hipertensos el 18,2% de los normotensos, el 42,6% de
los HGB y el 47,1% de los pacientes con HTO. El
OR de HTA sostenida (ajustada por edad y sexo)
fue de 2,51 para la HGB y de 1,78 para la HTO
(p < 0,001). Los datos fueron similares cuando se
basaron en la PA de domicilio. Además de la edad
y el nivel de PA, los factores metabólicos contribuyeron al aumento del riesgo de HTA sostenida. En
este estudio, los pacientes con HTO presentaron
un riesgo mayor de desarrollo de diabetes a los
10 años.(11)
Un metaanálisis que incluyó 13 estudios
(n = 966) realizados entre los años 2000 y 2011
en adultos y ancianos (rango de edad de 30-70
años) evaluó la asociación de HTO con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) evaluada por
ecocardiografía. Si bien existe heterogeneidad en
las poblaciones seleccionadas y diferencias en las
definiciones y fenotipos de HTO, la prevalencia de
HVI fue mayor en pacientes con HTO comparada
con los que no presentaban HTO (promedio 29%
vs. 9%; p < 0,01).(12)
La evidencia científica es consistente en demostrar que los pacientes con HTO presentan
mayor riesgo de eventos cardiovasculares cuando
son comparados con los pacientes normotensos y
su riesgo cardiovascular es similar que el de los
pacientes hipertensos.
El análisis del registro IDACO (International
Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes
Population), realizado en pacientes con hiper-
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
tensión sistólica aislada de 11 países con 7.295
participantes, mostró que la incidencia de eventos
fue mayor en HTO e hipertensión sostenida en
comparación con los normotensos, y el riesgo cardiovascular fue similar entre HTO e hipertensos
sostenidos (tratados y no tratados).(13)
En síntesis, el riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y diabetes está incrementado en
este grupo de pacientes. El DOB y el riesgo cardiovascular son mayores que los de los verdaderos
normotensos y comparables a los de los pacientes
hipertensos. Por lo señalado anteriormente, la
HTO no debe considerarse un fenómeno inocente,
sino una entidad clínica que requiere un diagnóstico y un seguimiento adecuados, siendo el MAPA
una herramienta útil para su detección en los
pacientes en los que se sospecha esta entidad.(14)
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El riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y
diabetes está incrementado en el grupo de pacientes con hipertensión oculta. El daño de órgano
blanco y el riesgo cardiovascular son mayores que
los de los verdaderos normotensos y comparables
a los de los pacientes hipertensos.
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¿Cuál es el valor del MAPA en el pronóstico
cardiovascular?
La PA de 24 horas se correlaciona de manera más
precisa con DOB que la PAC. Predice eventos
cardiovasculares y mortalidad cardiovascular,
tanto en población general como en hipertensos
tratados.
El promedio diurno brinda información
importante; sin embargo, diversos estudios epidemiológicos mostraron consistencia en que la
presión nocturna tiene mayor valor pronóstico
cuando se compara con la presión diurna. Por
ello, se recomienda realizar un MAPA completo
de 24 horas y se cuestiona el uso de mediciones
solo diurnas, propuestas en algunas guías de
diagnóstico y manejo de la HTA.(15, 16)
Se han propuesto varias explicaciones para el
mayor valor pronóstico de la presión nocturna. Si
bien no puede descartarse causalidad inversa, la
PA nocturna es más estandarizada que la presión
diurna, ya que está libre de la influencia de las
Monitoreo de la presión arterial
actividades físicas y mentales diarias. Algunos
mecanismos que explican una mayor elevación
nocturna son: alteraciones en la sensibilidad
barorrefleja, apnea del sueño o aumento de la
sensibilidad al sodio. Sin embargo, se ve influida
por la calidad del sueño, la micción nocturna y, en
los pacientes tratados, la hora de administración
de la medicación antihipertensiva.(17)
¿Qué resulta de mayor utilidad clínica?: ¿evaluar
el ritmo circadiano o el promedio de la presión
nocturna?
La variación circadiana de la PA está determinada
por la relación entre la PA diurna y la PA nocturna. Está afectada por factores extrínsecos como el
ciclo sueño-vigilia y factores intrínsecos propios
de los ritmos biológicos del organismo. Durante el
sueño nocturno ocurren cambios hemodinámicos
(la PA desciende entre un 10% y un 20%, la frecuencia cardíaca un 10% y el filtrado glomerular
alrededor del 5%), electrolíticos (disminución de
la excreción de sodio) y hormonales.(18) El ritmo
circadiano (RC) se define como el porcentaje de
cambio en la PA en la noche con respecto al día.
Aunque la variación circadiana de la PA comúnmente se observa en los individuos normotensos e
hipertensos esenciales, aproximadamente el 30%
de los pacientes con hipertensión esencial pueden
presentar desaparición y un pequeño número
incluso inversión del RC.
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La presión arterial desciende entre el 10% y el 20%
durante el sueño.
La variación circadiana de la presión arterial
comúnmente se observa en los individuos normotensos e hipertensos esenciales, aproximadamente
un 30% de los pacientes con hipertensión esencial
pueden presentar desaparición y un pequeño
número incluso inversión del ritmo circadiano.
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Existen diversas maneras de determinar el
período nocturno; la más utilizada en la clínica
es hacerlo según el diario del paciente (cuando se
duerme y cuando se levanta de la cama), aunque
a veces resulta difícil delimitarlo con exactitud.
Otra forma de definir el período nocturno, de
mayor utilidad en investigación, es por “perío-
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do de tiempo fijo-corto” (p. ej., de las 0 a las 6
horas). De esta manera se eliminan los períodos
transicionales en los que el paciente se acuesta
pero no duerme o se despierta pero no se levanta
de la cama.(19)
El RC se calcula como porcentaje de descenso
nocturno sobre la PA sistólica, diastólica o presión
arterial media. Los pacientes se clasifican en
dippers cuando el promedio nocturno desciende
≥ 10% con respecto al diurno o en non-dippers
cuando la reducción es < 10%. Los pacientes
que presentan una reducción ≥ 20% se conocen
como dippers extremos y en los que el promedio
nocturno supera el diurno se definen como ritmo
circadiano invertido o risers.
Esta clasificación es de fácil aplicación en la
práctica clínica y para los informes médicos, pero
presenta algunas limitaciones. Como ya señalamos, los criterios para definir estos patrones de
RC son arbitrarios y muchas veces resulta difícil
determinar con exactitud el período nocturno. El
tiempo total del sueño y la menor frecuencia de
mediciones realizadas para no perturbarlo influyen
en la determinación del RC. Otra forma de evaluar
el RC, más utilizada actualmente en investigación,
es la tasa noche/día (cociente de la PA nocturna /
PA diurna) que evalúa el descenso nocturno como
una continuidad, donde una tasa de 0,80-0,90 correspondería a un ritmo conservado.
El RC presenta baja reproducibilidad, encontrándose un porcentaje de cambio de clasificación
en estudios sucesivos de 35-40% en hipertensos
esenciales.(20) La baja calidad del sueño durante el
día de la realización del MAPA puede aumentar
el porcentaje de non-dippers.(21)
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– Dipper: El promedio nocturno desciende ≥
10% con respecto al diurno.
– Non-dipper: La reducción del promedio de
la PA nocturna es < 10%.
– Dipper extremo: La reducción del promedio
de la PA nocturna es ≥ 20%.
– Riser: El promedio nocturno de la PA supera
al diurno o tiene ritmo circadiano invertido.
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Verdecchia y cols. estudiaron una cohorte de
2.934 pacientes hipertensos no tratados y obser-
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varon que cuando la falta de sueño era ≥ 2 horas
(n = 399) durante el MAPA, la PA nocturna fue
significativamente más elevada (124,6 mm Hg vs.
128,3 mm Hg), pero además perdió su significado
pronóstico de mortalidad y eventos combinados
en el seguimiento a 7 años.(22)
En algunos subgrupos de pacientes la reproducibilidad del RC es mayor, tal como se observa
en diabéticos, en la insuficiencia renal crónica, en
pacientes trasplantados, en formas secundarias
de hipertensión, apneas del sueño, hipertensión
maligna y preeclampsia.(21)
Por otro lado, la relación noche-día se ve influida
por las actividades diarias; así, una actividad física
excesiva (desaconsejada el día del estudio) puede
sobrestimar el promedio diurno y determinar un
falso patrón dipper extremo, o el reposo o siesta
pueden subestimar el promedio diurno y determinar
un falso patrón non-dipper. Estos períodos deben
aislarse para el cálculo de los promedios.
Ante un patrón invertido o riser, con una calidad de sueño adecuada, deben sospecharse causas
secundarias de HTA. Además, en pacientes ancianos, la presencia de hipotensión arterial sostenida
determina valores menores de PA diurna, lo que
lleva a un patrón invertido de la PA.(23)
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– Con un patrón invertido o riser en el monitoreo
ambulatorio, se debe:
1. Confirmar calidad de sueño durante el estudio.
2. Sospechar hipertensión arterial secundaria.
3. Descartar hipotensión arterial sostenida diurna.
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Con respecto al valor pronóstico del RC, estudios poblacionales mostraron que el patrón nondipper se asoció con mayor riesgo de DOB (HVI,
microalbuminuria, caída del filtrado glomerular)
y eventos cerebrovasculares (infartos lacunares
y eventos isquémicos), cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y total. Sin embargo, un
metaanálisis reciente que incluyó 9.641 pacientes provenientes de 16 estudios poblacionales de
Europa, Asia y Sudamérica mostró que el RC
evaluado como patrón dipper o como cociente
noche/día predice eventos cardiovasculares, pero
agrega poca información al pronóstico más allá
de la brindada por el nivel de PA de 24 horas.(24)
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
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El patrón non-dipper de la presión arterial nocturna se asocia con mayor riesgo de daño de órgano
blanco.
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En el estudio MAPEC, que incluyó 2.156
hipertensos (edad promedio 53 años y 52% mujeres), con un seguimiento de 5,6 años, se evaluó
el efecto de la administración nocturna (antes
de acostarse) del tratamiento antihipertensivo
versus la administración tradicional a la mañana.
La administración de antihipertensivos antes de
acostarse disminuyó la PA nocturna y la prevalencia de non-dippers (34% vs. 62%; p < 0,001).
Además, disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares [OR 0,39 (IC 95% 0,29-0,51)] con 187
versus 68 eventos (p < 0,001).(25)
Es difícil evaluar los cambios del tratamiento
sobre el patrón circadiano de la PA, ya que el RC
tiene muchas limitaciones, como baja reproducibilidad, estrecha relación con las actividades
diurnas e influencia de las perturbaciones del
sueño. En cambio, la reducción de los valores absolutos de PA nocturna con el tratamiento podría
constituir una forma más objetiva de evaluar la
respuesta terapéutica.(26)
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El ritmo circadiano tiene baja reproducibilidad en
el MAPA porque está influido por las actividades
diurnas y por las perturbaciones del sueño.
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Valores de normalidad para el MAPA
Existen diversos criterios para definir valores de
normalidad: criterios estadísticos de distribución
poblacionales (media y 2 desviaciones estándar),
percentil 95, criterios de correspondencia o correlación con la PAC y los criterios considerados de
mayor calidad como son los referidos a pronóstico cardiovascular.(27) Los criterios actuales para
definir HTA por MAPA se basan en los niveles a
partir de los cuales aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. No obstante, algunos
autores señalan que los valores poblacionales de
normalidad y óptimos (basados en pronóstico)
podrían ser aún menores que los recomendados
por las guías internacionales.(28)
51
Monitoreo de la presión arterial
La Guía para el Manejo de la HTA de las Sociedades Europea de Cardiología e Hipertensión
Arterial de 2013 propone niveles umbrales para
definir hipertensión arterial utilizando diferentes
tipos de mediciones(10) (Cuadro 1).
Para mejorar la comprensión de la correlación
de la PAC con la ambulatoria, Head y cols.(29) mostraron que a medida que aumentan los niveles de
PAC (grados 1-3), las diferencias observadas entre
ambos métodos de medición son mayores. Así, por
ejemplo, una PAC de grado 1, o sea, > 140/90 mm
Hg, se correlaciona con una PA de 24 horas de
133/84 mm Hg, con una diferencia entre ambas
de 7/6 mm Hg; la PAC de grado 2 (> 160/100 mm
Hg) se correlaciona con una PA de 24 horas de
148/93 mm Hg, es decir, una diferencia de 12/7
mm Hg; y la PAC de grado 3 (> 180/110 mm Hg)
se correlaciona con una PA de 24 horas de 163/101
mm Hg, o sea, una diferencia de 17/9 mm Hg. Este
mismo patrón de diferencia se observa entre la
PAC y la PA diurna y nocturna por MAPA.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La brecha de diferencias de presión arterial aumenta en la medida en que se incrementa el grado
de hipertensión arterial.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Aunque las guías proponen niveles umbrales
para definir HTA, los grados o niveles de gravedad
por MAPA no están bien establecidos. Actualmente no se recomienda la estratificación en grados o
niveles de HTA para los promedios ambulatorios.
Para pacientes menores de 18 años se dispone de tablas por percentiles de PA ambulatoria
definidos según sexo y talla.(30)
Categoría
PA sistólica (mm Hg)
PA consultorio
≥ 140
y/o
PA ambulatoria
PA 24 horas
≥ 130
y/o
PA diurna
≥ 130
y/o
PA nocturna
≥ 120
y/o
PA domicilio (MDPA)
≥ 135
y/o
PA diastólica
(mm Hg)
≥ 90
≥ 80
≥ 80
≥ 70
≥ 85

PA: Presión arterial. MDPA: Monitoreo domiciliario de la presión arterial.
Cuadro 1. Niveles para definir hipertensión arterial según la presión
arterial en el consultorio y ambulatoria
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión
Arterial proponen niveles umbrales para definir
hipertensión por los métodos ambulatorios de
medición.
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No se recomienda la estratificación en grados
o niveles con dicha metodología.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
No se dispone actualmente de datos poblaciones
de magnitud que permitan establecer valores
umbrales de hipertensión en mayores de 80 años.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Utilidad del MAPA en el diagnóstico de
hipertensión arterial
Ni la PA en el consultorio ni las mediciones realizadas en el domicilio tienen suficiente sensibilidad y especificidad para ser recomendadas como
pruebas diagnósticas únicas de HTA. Comparada
con el valor de 135/85 mm Hg del promedio diurno del MAPA, la PAC (140/90 mm Hg) tiene una
sensibilidad del 75% (IC 95% 60,7-84,8) y una
especificidad del 74,6% (IC 95% 47,9-90,4) y el
MDPA (135/85 mm Hg) presenta una sensibilidad
del 85,7% (IC 95% 78-91) y una especificidad del
62,4% (IC 48-75). Por lo tanto, antes del inicio
del tratamiento farmacológico, el MAPA cobra
mayor importancia para el diagnóstico de HTA,
pudiendo guiar de manera más apropiada hacia
el objetivo terapéutico. En cambio, el MDPA, por
su bajo costo y mayor aceptación por parte de los
pacientes, permite evaluar la respuesta al tratamiento en el seguimiento a largo plazo.(31)
En el Cuadro 2 se muestran las indicaciones
actuales del MAPA. Resulta de utilidad para
definir un diagnóstico, cuando los valores de la
PAC son reiteradamente limítrofes (130-139/8089 mm Hg) en consultas sucesivas. Sin embargo,
en situaciones en las que la PAC se encuentra
en valores ≥ 180/100 mm Hg puede realizarse el
diagnóstico sin requerimiento del MAPA para su
confirmación.(32)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El MAPA es el mejor método para el diagnóstico
de hipertensión arterial.
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52
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015

Generales
• Sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco
- Hipertensión limítrofe en consultorio (PAS 130-139 mm Hg y/o PAD 80-89 mm Hg)
- Hipertensión en consultorio sin daño de órgano blanco y bajo riesgo cardiovascular global
Cuadro 2. Indicaciones del
MAPA
• Sospecha de hipertensión oculta
- Hipertensión en consultorio de nivel 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg)
- Presión arterial normal en consultorio con daño de órgano blanco o riesgo cardiovascular alto
• Identificación de “efecto de guardapolvo blanco” en pacientes hipertensos
• Considerable variabilidad de la presión arterial de consultorio en la misma o en varias consultas
• Episodios de hipotensión (especialmente en ancianos o diabéticos) ante cambios posturales,
posprandiales, siesta e inducidos por fármacos
• Disautonomía
• Hipertensión en el embarazo o sospecha de preeclampsia
• Identificación de verdaderos y falsos hipertensos resistentes
Específicas
• Discrepancias entre las mediciones del consultorio y el domicilio
• Evaluar el ritmo circadiano o la variabilidad de la presión arterial
• Sospecha de hipertensión nocturna (especialmente en apneas del sueño, enfermedad renal,
diabetes o trasplantados)
• Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco a pesar del tratamiento antihipertensivo
PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica.
Indicaciones del MAPA
En el Cuadro 2 se detallan las indicaciones generales y específicas del MAPA.
Rol del MAPA en el seguimiento de pacientes
hipertensos
En el seguimiento clínico de pacientes hipertensos, el MAPA permite identificar a pacientes
con hipertensión seudorresistente, es decir, con
control inadecuado en consultorio pero adecuado
en forma ambulatoria (“EGB”). En un registro
español, el 37,5% de los pacientes con presunta
hipertensión resistente basada en la PAC presentaban seudorresistencia y entre los diabéticos
hipertensos su prevalencia fue del 33%.(33)
La identificación de este grupo de pacientes permite evitar incrementos innecesarios de
fármacos antihipertensivos que llevarían a un
aumento de efectos adversos. Además, en el caso
contrario permite identificar a pacientes con
“efecto de HTO”, es decir, pacientes normotensos
en la consulta pero con HTA en diversos momentos de la vida cotidiana (despertar, durante horas
de trabajo, nocturna). La prevalencia de efecto de
HTO es del 33%.(34) Esto permite, desde una perspectiva práctica, realizar ajustes de la medicación,
teniendo en cuenta los horarios de administración
y las propiedades farmacológicas (duración de
acción) de los fármacos antihipertensivos, a fin
de individualizar el tratamiento y optimizar la
efectividad terapéutica. Esta administración
temporalizada de los fármacos se denomina cronoterapia. La cronoterapéutica constituye una
estrategia costo-efectiva para optimizar el control
de la HTA durante las 24 horas, día, noche, tratando de mantener un patrón circadiano normal.(35)
La inclusión del MAPA en los ensayos clínicos
contribuye a aumentar la precisión de los resultados (reducir el tamaño de muestra necesario y/o
aumentar el poder de las estimaciones), elimina
el sesgo del observador e identifica y excluye a los
pacientes con HGB. Por otro lado, tiene mayor correlación con la regresión del DOB que la PAC.(36)
Varios estudios compararon la PAC y el
MAPA para el seguimiento del tratamiento farmacológico. En un metaanálisis que incluyó 5.842
hipertensos seguidos para evaluar el efecto de los
antihipertensivos con ambos métodos de medición
Monitoreo de la presión arterial
se encontró que la PA de 24 horas por MAPA tuvo
un descenso menor que la PAC. La reducción en la
PA de 24 horas constituye un 60% de la reducción
de la PAC. Además, las reducciones en la presión
nocturna son menores que las diurnas.(37)
En cuanto a los niveles objetivo de PA ambulatoria que deben alcanzarse con el tratamiento
farmacológico, actualmente no se dispone de ensayos clínicos diseñados a tal fin. Por ello, no es
posible establecer con certeza valores “target de
tratamiento” para la PA ambulatoria, considerándose adecuado un valor por debajo de los valores
que definen HTA.
Debido al alto costo y a la baja aceptación por
parte de los pacientes, se hace difícil utilizar el
MAPA para evaluar cada cambio terapéutico. En
este sentido, el MDPA resulta de más fácil aplicación
en el seguimiento. Por lo tanto, el médico debe seleccionar en forma individualizada a los pacientes que
requerirán MAPA para la evaluación del tratamiento
farmacológico (hipertensión nocturna, evaluación de
hipertensión resistente, preeclampsia, entre otros) y
el seguimiento a largo plazo (véase Cuadro 2).
Rol del MAPA en la hipertensión resistente
La hipertensión resistente afecta al 10-15% de
los pacientes hipertensos tratados.(33, 38) Se define
como una situación clínica en la cual la HTA se
encuentra no controlada a pesar del tratamiento
antihipertensivo óptimo que incluya tres fármacos de diferentes mecanismos de acción, uno de los
cuales es un diurético. También incluye a pacientes con hipertensión, pero que requieren cuatro o
más drogas para alcanzar un control adecuado.(39)
En esta situación, el MAPA resulta de utilidad para evaluar la efectividad del tratamiento.
Permite distinguir a los hipertensos resistentes
por el EGB (seudorresistencia) de los verdaderos
resistentes. En el registro español que incluyó
8.295 pacientes con HTA resistente por PAC, el
37,5% presentaban valores de PA de 24 horas
< 130/80 mm Hg, el 44,1% tenían promedios
diurnos < 135/85 mm Hg y el 31,8% presentaban
< 120/70 mm Hg en el período nocturno. Dentro
de este grupo de seudorresistencia había una
proporción mayor de mujeres de mayor edad con
respecto a los verdaderos resistentes.(33)
53
En los pacientes que se determinó la presencia
de EGB es de buena práctica repetir un MAPA a
los 3 meses para confirmar este diagnóstico.
Por otro lado, los verdaderos resistentes
tienen, en mayor proporción, un patrón nondipper o RC invertido y podrían beneficiarse con
la administración nocturna de la medicación
antihipertensiva. El seguimiento para evaluar
los resultados de ajustes de medicación debe realizarse con MAPA.(40)
En los primeros ensayos clínicos de desnervación renal para el tratamiento de la HTA resistente no fueron excluidos los pacientes con EGB.
En estudios aleatorizados de HTA resistente, en
los pacientes a los que se les había realizado desnervación de las arterias renales se observó que
a los 6 meses del procedimiento la PAC sistólica/
diastólica descendió un promedio de 32/12 mm
Hg, pero la PA de 24 horas por MAPA mostró un
descenso de 11/7 mm Hg. Esta diferencia entre
métodos se puede explicar por la probable presencia del EGB en los pacientes incluidos en el
ensayo clínico.(41)
Una publicación reciente que incluyó 346
pacientes hipertensos no controlados, con edad
promedio de 62,7 ± 10,8 años, 64% hombres y 39%
diabéticos, a los cuales se les realizó un MAPA,
mostró que 303 pacientes presentaban verdadera
resistencia [PAC sistólica 172,2 ± 22 mm Hg; PA
sistólica (PAS) de 24 horas 154 ± 16,2 mm Hg)
y 43 tenían hipertensión seudorresistente (PAS
161,2 ± 20,3 mm de Hg; PAS de 24 horas 121,1
± 19,6 mm de Hg). A los 3, 6 y 12 meses de seguimiento posprocedimiento de desnervación de las
arterias renales, la PAC sistólica se redujo en mayor medida que la PA de las 24 horas. Aunque las
reducciones de la PAC fueron comparables entre
los pacientes con verdadera HTA resistente y los
seudorresistentes, solo en los primeros la PA de
24 horas se redujo en forma significativa después
de la desnervación [PAS -10,1/-10,2/-11,7 mm Hg
(p < 0,001); PA diastólica -4,8/-4,9/-7,4 mm Hg
(p < 0,001)].(42)
En los pacientes candidatos al tratamiento
invasivo de desnervación renal es fundamental
descartar el EGB o seudorresistencia con MAPA
y seleccionar solo a aquellos cuya PA diurna sea
54
> 150 mm Hg. Cabe señalar que no se dispone
aún de datos del efecto de este procedimiento
sobre la PA a largo plazo.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El MAPA permite diferenciar a los pacientes con
hipertensión arterial resistente verdadera de los
seudorresistentes.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Análisis adicionales derivados del MAPA
Se estudiaron diferentes índices derivados del
análisis de las mediciones ambulatorias de PA de
las 24 horas. Incluyen variabilidad de la PA,(43)
aumento de la PA en las primeras horas del despertar, conocido como morning surge,(44) la carga
de PA durante las 24 horas (carga hipertensiva),(45)
el doble producto definido como el producto de
la PAS y la frecuencia cardíaca.(46) Por otro lado,
el AASI, del inglés ambulatory arterial stiffness
index (índice de rigidez arterial ambulatoria) se ha
propuesto como un marcador de rigidez vascular;
se calcula como 1- pendiente de la regresión de
la PA diastólica sobre la PAS de las mediciones
individuales del paciente.(47)
Si bien muchos de estos índices derivados del
MAPA mostraron valor en el pronóstico cardiovascular, no demostraron que agreguen información
a la estratificación del riesgo ni adicional a la
información brindada por la PA de 24 horas. Por
lo tanto, estos índices deben considerarse experimentales o de investigación y no de uso clínico
de rutina.(10)
Aspectos técnicos y metodológicos
El MAPA consiste en la colocación de un equipo
de medición portátil, por lo general en el brazo
no dominante, durante un período de 24 horas.
Debe utilizarse un manguito de PA adecuado a
la circunferencia braquial. En el momento de la
colocación del equipo debe chequearse el equipo
y constatar que no existan diferencias de PA
> 5 mm Hg con las mediciones realizadas por
el operador con tensiómetro de mercurio. Si se
encontraran diferencias mayores, se debe quitar
el brazalete y volver a colocarlo. Se instruye al
paciente para que realice sus actividades habituales, excepto ejercicio intenso o extenuante,
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
y que debe permanecer inmóvil cada vez que
se realiza una medición. El paciente llevará un
diario donde anotará sus actividades (trabajo,
horas de reposo, hora de acostarse y levantarse
de la cama, ingestas), horarios de medicación y
la calidad de su sueño el día del estudio en relación con un día habitual. En la práctica clínica a
menudo se programan mediciones a intervalos de
15 minutos durante el día y cada 20-30 minutos
durante la noche.
Se considera que un estudio es técnicamente
válido para su análisis si se obtuvo un 70% de
lecturas satisfactorias totales en las 24 horas. Los
errores gruesos de medición deben ser editados
(eliminados) para el cálculo de los promedios.
Se deben calcular el promedio de 24 horas y los
promedios de los períodos diurno y nocturno.(48)
El período de la siesta (especialmente si es ≥ 2
horas) debe separarse para el cálculo del promedio
diurno. El problema de no excluir la siesta del
período diurno es que lleva a subestimar el promedio de PA de día. Actualmente no existe consenso
acerca de si deben sumarse las horas de la siesta
al período nocturno, ya que podrían constituir
períodos de sueño con diferentes características.
Otro aspecto para tener en cuenta es el de
los casos de ritmos cardíacos muy irregulares;
si bien la presencia de arritmias no constituye
una contraindicación para el uso del MAPA, el
resultado del estudio puede ser técnicamente
insatisfactorio, con escaso número de mediciones
válidas, por dificultades en la detección del pulso
por la técnica oscilométrica.(49)
Es de suma importancia emplear equipos validados y aprobados por protocolos internacionales.
Actualmente existen varios protocolos disponibles,
como los de la AAMI (American Association for
the Advancement of Medical Instrumentation) y
la BHS (British Hypertension Society), cuyo fin
es estandarizar el procedimiento y obtener una
evaluación coherente y fiable. Una publicación reciente encuentra que de 40 estudios de validación,
de los cuales 28 se realizaron en población general,
24 fueron aprobados, pero en 12 (50%) de estos se
encontró una diferencia de al menos 5 mm Hg de
PAS entre el dispositivo de prueba y el estándar
de referencia para el 30% o más de las lecturas.(50)
55
Monitoreo de la presión arterial
Puede consultarse en http://www.dableducational.org para obtener información de los resultados de validación de los equipos actualmente
disponibles.
Ventajas y limitaciones del MAPA
Existe consistencia en la evidencia científica del
valor del MAPA en el diagnóstico, evaluación
del pronóstico cardiovascular y seguimiento
de pacientes hipertensos. Su principal ventaja
es el gran número de mediciones que pueden
obtenerse en 24 horas y la evaluación de la PA
nocturna de mayor valor pronóstico. Una de las
principales desventajas es el alto costo de los
equipos validados y la necesidad de disponer de
personal capacitado en la técnica y en el análisis
de sus resultados. Por otra parte, las molestias
que ocasionan las frecuentes compresiones del
manguito (perturbaciones del sueño y las actividades diarias) hacen que la aceptación de los
pacientes sea baja. Esto limita su uso frecuente en
el seguimiento y en la evaluación de la titulación
o cambios de la dosis de antihipertensivos en el
seguimiento a largo plazo. Por lo señalado, el rol
actual del MAPA se encuentra principalmente
en el diagnóstico de la HTA, en la evaluación del
Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del MDPA

pronóstico cardiovascular y en el seguimiento solo
de pacientes seleccionados. La PAC es necesaria
pero no suficiente para lograr un control adecuado
de los pacientes hipertensos.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El MAPA se encuentra indicado para hacer diagnóstico de hipertensión arterial, evaluar el pronóstico cardiovascular y realizar el seguimiento en
pacientes seleccionados. La PAC es necesaria, pero
no es suficiente para monitorizar adecuadamente
a los pacientes hipertensos.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Monitoreo domiciliario de la presión
arterial
_____________
¿Qué es el MDPA y en qué se diferencia de las
automediciones de la presión arterial?
El MDPA es un método simple y económico que
permite obtener un gran número de lecturas,
representativas de la PA habitual durante períodos prolongados y que no están afectadas por
el EGB (Cuadro 3). Es importante hacer una
distinción entre automediciones de la PA, que
son las mediciones que realiza el paciente fuera
del consultorio, en condiciones y con equipos no
VentajasLimitaciones
• Evita la reacción de alarma en el consultorio y el sesgo del observador
• Permite la detección de HGB, EGB e HTO
• Tiene valor pronóstico para DOB y eventos
• Solo realiza mediciones en reposo, en posición sentado
• Pocos equipos permiten evaluar la PA nocturna
• Alta reproducibilidad
• Posible uso de equipos no validados
• Útil para el seguimiento a largo plazo
• Posible sesgo de informe (usar equipos con
• Fácil de implementar, aceptado por los
pacientes
• Bajo costo
memoria)
• Necesidad de entrenar al paciente
• Niveles objetivo de PA en debate
• Útil para evaluar eficacia del tratamiento
• Mejora la adherencia al tratamiento y el
grado de control de la PA
• Mejora la inercia médica
• Útil para evaluar la variabilidad día a día
y el incremento matutino de la PA
• Posible teletransmisión de los datos
HGB: Hipertensión de guardapolvo blanco. EGB: Efecto de guardapolvo blanco. HTO: Hipertensión oculta. DOB:
Daño de órgano blanco. PA: Presión arterial.
56
supervisados, y el MDPA, que es una práctica
protocolizada, con equipos validados y mediciones estandarizadas que implican el entrenamiento del paciente.
¿Cuál es la evidencia disponible para la
utilización del MDPA?
Se ha ido acumulando una evidencia creciente
acerca de la utilidad del MDPA tanto en fase
diagnóstica como de evaluación de la eficacia del
tratamiento antihipertensivo, así como de la correlación de la PA domiciliaria con DOB y del valor
pronóstico de esta práctica en cuanto a mortalidad
total y eventos cardiovasculares.
En etapa diagnóstica, el MDPA permite identificar dos fenómenos prevalentes en la población
general: la HGB y la HTO. La primera se caracteriza por valores de PA elevados en consultorio
y normales fuera de él, alcanzando una prevalencia del 15-20%; la segunda, por valores de PA
normales en consultorio y elevados fuera de él,
alcanzando una prevalencia en la población general del 10-15%, cifras similares a las obtenidas
con MAPA. Desde hace décadas está establecido
que tanto la HGB como la HTO conllevan un
riesgo cardiovascular y una conducta a seguir
frente a su diagnóstico independiente de la PA de
consultorio, por lo que las discrepancias en cuanto
a valores de PA dentro y fuera del consultorio
constituyen un hallazgo no menor. Varios estudios
han evaluado posibles factores predictores para
ambas entidades, con el objetivo de establecer qué
pacientes tendrían mayor indicación de un MDPA.
En el caso de la HGB se ha encontrado que son
factores predictores tener una PA de consultorio
menor (respecto de los pacientes con hipertensión
sostenida), no fumar y tener un índice de masa
corporal (IMC) menor,(51) mientras que para la
HTO se han descripto como predictores la PA
normal-alta en consultorio, la edad (con resultados controversiales entre estudios), la diabetes,
el mayor IMC, el consumo intenso de alcohol y el
tabaquismo.(52)
En la etapa de tratamiento de una hipertensión ya establecida, el MDPA permite también
diagnosticar HTO, que en esta población alcanza
una prevalencia del 20-60% y se asocia con un
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
riesgo cardiovascular similar al de la hipertensión
sostenida, como también identificar a pacientes
que parecen tener un control inadecuado de su PA
en consultorio, pero tienen buen control fuera del
EGB. Así, la detección de HTO permite ajustar
el tratamiento en un paciente con riesgo cardiovascular aumentado, que de otro modo hubiera
pasado inadvertido, y la detección de EGB evita
la sobremedicación y sus consecuencias en un
paciente que tiene un control adecuado de su
PA. También, en pacientes bajo tratamiento
antihipertensivo se han establecido factores
predictores de EGB, como el sexo femenino, un
IMC menor y una PAS en consultorio menor,(53)
y de HTO, como la obesidad, una PAS en consultorio mayor, el consumo excesivo de alcohol, el
tabaquismo, el sedentarismo(52, 53) y, más recientemente, el hallazgo de hipertensión ortostática
en el consultorio.(54)
Algunos estudios han establecido que la utilización del MDPA mejora la adherencia al tratamiento y aumenta la probabilidad de alcanzar las
metas de PA en comparación con el tratamiento
estándar.(55)
Numerosos trabajos han demostrado una
mayor correlación de la PA domiciliaria (respecto
de la PA de consultorio) con distintos indicadores
de DOB como la HVI, la microalbuminuria, el
espesor íntima-media medido por eco-Doppler
carotídeo y la velocidad de la onda de pulso.(1, 56)
En cuanto a su valor pronóstico, dos estudios
paradigmáticos en población general, Ohasama(57)
y Finn-Home Study,(58) han demostrado un valor
predictivo mayor de la PA domiciliaria por sobre
la PA de consultorio para mortalidad y eventos
cardiovasculares. El primero incluyó 1.789 individuos mayores de 40 años pertenecientes a una
comunidad rural de Japón, con un seguimiento
de 6,6 años, mientras que el segundo evaluó 2.081
sujetos de entre 45 y 74 años a lo largo de toda
Finlandia, con un seguimiento promedio de 6,8
años. En este último estudio, tanto la PA de consultorio como la domiciliaria fueron predictores
de mortalidad y de eventos cardiovasculares, pero
al incluir ambas en el modelo de riesgo proporcional de Cox, solo la PA domiciliaria mantuvo
significación estadística.
Monitoreo de la presión arterial
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La presión arterial domiciliaria tiene un valor
predictivo mayor que la presión arterial de consultorio para la predicción de mortalidad y de
eventos cardiovasculares.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En el caso de pacientes con diagnóstico de
hipertensión ya establecido, un estudio francés
de grandes dimensiones evaluó el valor pronóstico
de la PA domiciliaria versus la de consultorio en
hipertensos ancianos bajo tratamiento antihipertensivo (n = 4.932), con un seguimiento a 3,2
años.(52) El riesgo de eventos cardiovasculares
mortales y no mortales fue significativo solo para
la PA domiciliaria.
Estos y otros estudios han realizado aportes
que permiten afianzar al MDPA como una herramienta importante en la evaluación del riesgo
cardiovascular y avalan su uso creciente en la
práctica clínica.
¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?
Existen dos prerrequisitos para la realización
adecuada de un MDPA: que el equipo que se utilice esté debidamente validado y que el brazalete
sea adecuado para la circunferencia braquial del
paciente.
Proceso de validación de los equipos
En la gran mayoría de los casos, el MDPA se
realiza con equipos electrónicos automáticos o
semiautomáticos que utilizan el método oscilométrico para obtener las mediciones. Esto es
debido a que los esfigmomanómetros de mercurio
se están abandonando por cuestiones de cuidado
ambiental y a que los equipos aneroides requieren
calibración frecuente y los pacientes no suelen
dominar la técnica auscultatoria requerida para
su utilización. Los equipos electrónicos de uso más
extendido en la actualidad son los de muñeca y
los de brazo. Los primeros tienen la desventaja
de ser muy dependientes de la posición de la muñeca, así como de su grado de flexión o extensión,
a la vez que resulta más dificultoso establecer un
algoritmo preciso de medición que estime la PA
sistólica y diastólica a partir de la media, ya que
en este sitio son dos las arterias que contribu-
57
yen a la señal oscilométrica. Sin embargo, estos
equipos tendrían, con la debida validación, un rol
importante en la evaluación de pacientes obesos,
en quienes las mediciones en el brazo suelen ser
más dificultosas. Los equipos que miden la PA a
nivel de la arteria braquial han demostrado que
son los más confiables tanto en la práctica clínica
como en los trabajos de investigación, y son los
que se recomiendan para la realización del MDPA,
siempre y cuando se hayan validado debidamente. Varios organismos, como la AAMI (American
Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y la BHS (British Hypertension
Society), se encargan de evaluar los monitores
a través de protocolos internacionales de validación. En este sentido, se comparan los registros
del equipo que se ha de validar (4 en total) con
5 registros de un equipo de mercurio efectuados
por dos observadores capacitados. Se valida el
equipo si entre los registros de PA no hay más de
5 mm Hg de diferencia en al menos el 50% de los
registros. Puede consultarse una lista actualizada
de los equipos que han aprobado dichos protocolos
en http://www.dableducational.org.
Elección del brazalete adecuado
Otro aspecto fundamental para obtener mediciones confiables es utilizar un brazalete apropiado a
la circunferencia braquial del paciente. Si bien en
la mayoría de los adultos puede utilizarse el brazalete para adulto estándar, en los muy delgados
(circunferencia braquial < 27 cm) o en pacientes
obesos (circunferencia braquial > 34 cm) habrá
que utilizar el brazalete para adulto pequeño o
para adulto grande, respectivamente. En el caso
de bebés y niños, también existen dimensiones
estandarizadas del brazalete.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Siempre se debe utilizar el brazalete apropiado a
la circunferencia del brazo de cada paciente. La
utilización inadecuada puede llevar a mediciones
erróneas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Una vez cumplidos los dos prerrequisitos
fundamentales para la realización del MDPA,
equipo validado y brazalete adecuado, el paciente
es entrenado en la técnica de medición antes de
58
¿Cuáles son las indicaciones del MDPA? ¿En qué
pacientes está contraindicado?
Prácticamente todos los pacientes en los que surge
la sospecha de hipertensión arterial o bien aquellos que ya se encuentran recibiendo tratamiento
antihipertensivo se beneficiarían con el MDPA.
En población general, el MDPA permite la identificación de pacientes con HGB, especialmente en
aquellos sin DOB a pesar de presentar registros
elevados de PA en consultorio, y de pacientes
con HTO, en particular los que presentan riesgo
vascular alto con PA limítrofe en consultorio.(1, 56)
En hipertensos conocidos y ya bajo tratamiento farmacológico, el MDPA permite monitorizar
la respuesta al tratamiento. En esta población es
especialmente útil frente a la sospecha de hipertensión resistente (donde se ha encontrado una
prevalencia de pacientes “falsamente” resistentes
de alrededor del 30%),(60) de EGB (especialmente
en aquellos pacientes con síntomas de hipotensión
en su vida cotidiana) y de hipertensión oculta.(1, 56)
También permite mejorar la adherencia al tratamiento y el grado de control de la PA (Cuadro 5).(55)
Indicaciones del MDPA
Las indicaciones para la realización de MDPA se
encuentran detalladas en el Cuadro 5. Sin embargo, dado que los equipos empleados en el MDPA
utilizan el método oscilométrico, esta técnica no
resulta de utilidad en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles frecuentes, ya que puede no funcionar correctamente,
ocasionando errores en la medición. Tampoco se
recomienda en pacientes con trastornos obsesivos,
en los que podría generarse una ansiedad excesiva con mayores aumentos en la PA y, en algunos
casos, terminar en automedicación. Por último,
en pacientes con deterioro cognitivo marcado,
incapaces de comprender las instrucciones para
llevar a cabo el protocolo de monitoreo, tampoco
puede indicarse esta práctica.
Condiciones de medición
– Hacer reposo durante 5 minutos antes de la medición. Paciente sentado, con la espalda
apoyada y el brazo sostenido a nivel del corazón; las piernas deben estar descruzadas y no
se debe hablar durante la medición
Equipos
– Utilizar equipos debidamente validados (puede consultarse una lista actualizada en www.
dableducational.org) y brazaletes adecuados a la circunferencia braquial del paciente:
< 27 cm: adulto pequeño; 27-34 cm: adulto estándar; > 34 cm: adulto grande
Esquema
– Realizar las mediciones durante al menos 4 días, idealmente 7
– Dos mediciones matutinas (antes del desayuno y la medicación antihipertensiva, y luego
de vaciar la vejiga) y dos mediciones vespertinas, con 1-2 minutos de diferencia
– Registrar inmediatamente los resultados si se trata de un equipo sin memoria
Interpretación de los resultados
– Se considera el promedio de todas las lecturas, descartando el primer día de mediciones
– Se considera elevado un valor promedio ≥ 135 mm Hg para la PA sistólica y/o ≥ 85 mm
Hg para la diastólica

retirarse con el equipo. Debe hacer reposo durante
5 minutos previo a la medición, medir la PA en
el brazo no dominante sostenido por un apoyo a
la altura del corazón, en posición sentado, con la
espalda apoyada y las piernas descruzadas, sin
hablar ni mover el brazo durante la medición.
Las guías de MDPA recomiendan realizar al
menos 4 días de monitoreo (idealmente 7) con
mediciones por duplicado (con 1-2 minutos de diferencia) matutinas y vespertinas(1, 59) (Cuadro 4).
Los resultados obtenidos deben registrarse de
inmediato e, idealmente, deben utilizarse equipos
con memoria, ya que no es infrecuente encontrar
discordancias entre las lecturas que refieren los
pacientes y las que quedan almacenadas en la
memoria.
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
Cuadro 4. Protocolo para la
realización del MDPA
Monitoreo de la presión arterial
– Sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco o efecto
de guardapolvo blanco
– Sospecha de hipertensión oculta
– Sospecha de hipertensión resistente
– Evaluación de la respuesta al tratamiento
– Para mejorar la adherencia al tratamiento

– Para mejorar el grado de control de la presión arterial
Cuadro 5. Indicaciones del MDPA
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El MDPA no se recomienda en pacientes con fibrilación auricular o extrasistolia muy frecuente, con
trastornos obsesivos o en pacientes con deterioro
cognitivo marcado.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
¿Cómo se interpreta un informe de MDPA?
Independientemente del número de mediciones,
el MDPA es un predictor importante de riesgo
cardiovascular, incluso con tan solo dos o tres
lecturas. Sin embargo, para alcanzar un poder
pronóstico óptimo, se recomienda un total de 8 a
15 lecturas(1) (realizadas por duplicado), con dos
mediciones matutinas (antes de tomar la medicación en hipertensos medicados), con 1-2 minutos
de diferencia, y dos vespertinas durante al menos
4 días (idealmente 7 días),(1, 59) descartando el
primer día de mediciones para el análisis de los
resultados y elaboración de las conclusiones del
estudio, ya que se consideran mediciones más
inestables y poco reproducibles.(61)
Valores de normalidad del MDPA
El valor de corte aceptado en la actualidad para
hablar de un promedio de PA elevado es de 135
mm Hg para la PAS y 85 mm Hg para la PAD,
tanto en fase diagnóstica como terapéutica. Este
valor de corte se ha establecido por consenso de
expertos en las principales guías de MDPA,(1)
ya que los distintos estudios observacionales,
ensayos clínicos y metaanálisis en los cuales se
basaron dichas guías utilizaron cada uno valores
de corte diferentes, basándose la mayoría de ellos
en criterios estadísticos.
En los últimos años se ha venido construyendo
una base de datos internacional de grandes di-
59
mensiones [International Database of the HOme
blood pressure in relation to Cardiovascular
Outcomes (IDHOCO), Studies Coordinating Centre, Division of Hypertension and Cardiovascular
Rehabilitation Department of Cardiovascular
Diseases, Leuven, Belgium] que registra valores
de PA en consultorio y en domicilio, las características basales de los pacientes y la ocurrencia de
eventos, con el objetivo de establecer los valores
de corte más apropiados de MDPA para predecir
puntos finales duros. Recientemente se han publicado los primeros resultados,(62) en los cuales
se muestra que el valor de corte para la presión
domiciliaria que acarrea un riesgo cardiovascular
a los 10 años similar al estadio 1 de hipertensión
en consultorio es de 130/85 mm Hg. Este valor de
corte determinado por eventos es algo inferior al
actualmente establecido en las guías de MDPA y
es probable que, en un futuro no muy lejano, estas
modifiquen sus recomendaciones.
En el caso de niños y adolescentes, los valores
de corte utilizados se basan en el percentil 95 del
promedio de PA domiciliaria, acorde a sexo y talla.
¿Qué diferencias existen con el MAPA?
El MAPA y el MDPA son los dos métodos estandarizados de medición de la PA fuera del consultorio.
Hasta hace poco, el MAPA era la única de estas
prácticas que permitía evaluar la PA nocturna, el
ritmo circadiano y la variabilidad de la PA en 24
horas, lo cual resulta especialmente útil en ciertos
pacientes como insuficientes renales en diálisis,
trasplantados y pacientes con sospecha de ciertos
tipos de hipertensión secundaria. En los últimos
años se han introducido en el mercado equipos de
MDPA que permiten, además de su uso habitual,
programarlos para realizar mediciones de PA
nocturna durante el sueño del paciente. Existen
varias marcas y modelos, con sus respectivas
publicaciones, que se han validado contra MAPA,
sin que se hallaran diferencias en la medición de
la PA nocturna por ambos métodos.
Por otra parte, el MAPA es una técnica costosa, que no se encuentra ampliamente disponible, y
tiene baja tolerancia por parte de los pacientes, lo
que limita su uso en la práctica clínica. El MDPA,
en cambio, tiene la ventaja sobre el MAPA de que
60
brinda información acerca de las variaciones de
la PA a largo plazo, es mucho mejor tolerado por
los pacientes y los involucra activamente en el
manejo de su enfermedad.
Con respecto a la detección de DOB y la
predicción de eventos cardiovasculares, el valor
predictivo del MDPA es al menos tan bueno como
el del MAPA y superior a la PA de consultorio.
Las discordancias detectadas entre ambos
métodos para la detección de HGB e HTO probablemente se expliquen porque en algunos casos
los dos métodos identifican fenómenos clínicos
diferentes, ya que las condiciones de medición no
son exactamente las mismas: en el MDPA siempre
se mide la PA en posición sentado y luego de 5
minutos de reposo, mientras que el MAPA mide
la PA en distintas posiciones y sin reposo previo.
En consecuencia, se ha sugerido que ambos métodos no son excluyentes, sino complementarios,
por lo que algunos pacientes pueden requerir
ambas prácticas cuando los resultados de una se
encuentra en valores limítrofes.(63)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El valor predictivo del MDPA para la detección de
daño de órgano blanco y la predicción de eventos
cardiovasculares es al menos tan bueno como el
del MAPA y superior a la PA de consultorio.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Interrogantes por resolver
Si bien es indiscutible la asociación independiente
de la PA domiciliaria con el DOB y su regresión
con el tratamiento, así como su valor pronóstico
en cuanto a la incidencia de eventos cardiovasculares, no hay evidencia contundente aún de
que el tratamiento de la hipertensión guiado por
MDPA reduzca la morbimortalidad cardiovascular. En este sentido generó gran expectativa el
estudio HOMED-BP,(64) cuyos resultados fueron
publicados recientemente; incluyó 3.518 pacientes
hipertensos, aleatorizados en dos grupos: control
estricto de la PA domiciliaria versus control más
laxo (< 125/80 mm Hg vs. 125-134/80-84 mm
Hg). Se estableció como punto final combinado
la muerte de causa cardiovascular, el accidente
cerebrovascular y el infarto de miocardio. Si bien
el riesgo del grupo de control laxo versus el de
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
control estricto luego de 5 años de seguimiento no
fue estadísticamente significativo, es importante
señalar que solo el 37% de los pacientes asignados
a control estricto realmente alcanzaron la meta,
detectándose una importante inercia médica a
la hora de ajustar el tratamiento. En definitiva,
el estudio no alcanzó el poder suficiente para
responder a la hipótesis, por lo que deja el interrogante abierto.
Por otra parte, en los últimos años se han establecido índices de variabilidad de la PA medida
por MDPA, como el coeficiente de variación y la
diferencia matutino-vespertina de la PAS (análogo este último al morning surge del MAPA). En
ambos casos se ha demostrado una asociación
independiente con DOB(65, 66) y eventos cardiovasculares,(67, 68) aunque aún queda por definir si estos
marcadores de riesgo deberían constituir un objetivo terapéutico per se, independientemente del
promedio de las cifras tensionales en el domicilio.
En síntesis, el MDPA se posiciona como una
práctica útil en el ámbito diagnóstico, terapéutico
y pronóstico, que ha ganado un nivel creciente de
evidencia en los últimos años. Sin dejar de lado
sus limitaciones, como el posible uso de equipos
no validados y la necesidad de entrenar al paciente, deben destacarse sus muchas cualidades,
como la posibilidad de obtener un gran número
de mediciones, evitar la reacción de alarma en
consultorio y evaluar la eficacia del tratamiento
antihipertensivo, a la vez que es fácil de implementar, aceptado por los pacientes y de bajo costo
(Cuadro 6).
Presión arterial central
_____________
¿Qué importancia tiene conocer la presión
arterial central?
La descarga sistólica y la distensibilidad arterial
determinan la amplitud inicial de la onda de
presión. Tanto el contorno como la amplitud de
la onda de presión cambian a lo largo del árbol arterial. A medida que se propaga desde la aorta ascendente a la arteria braquial, la onda de presión
se amplifica entre 2 y 30 mm Hg, dependiendo de
la edad del individuo. En la juventud, la menor
elasticidad y el menor diámetro de las arterias
Monitoreo de la presión arterial
– El MDPA constituye una técnica económica, sencilla y
bien tolerada por los pacientes
– Tiene mejor valor predictivo para daño de órgano blanco
y eventos que la presión arterial de consultorio, similar
a la del MAPA
– Un estudio válido requiere al menos 4 días de monitoreo,
con al menos dos mediciones matutinas y dos vespertinas

– Actualmente, el valor de corte aceptado por consenso tanto
en fase diagnóstica como terapéutica es ≥ 135/85 mm Hg
Cuadro 6. MDPA: resumen de los principales conceptos
periféricas en relación con la aorta condicionan
que la onda de presión se amplifique un 65% al
llegar al brazo.(69) La onda incidente “rebota” a
nivel de la bifurcación aórtica, arterias renales y
arteriolas, generando una onda refleja.(70)
Cincuenta años de estudios epidemiológicos
y ensayos clínicos han establecido sólidamente
el valor de la medición de la PA en el brazo como
guía diagnóstica del tratamiento antihipertensivo.
Sin embargo, en algunos pacientes la PA braquial
puede magnificar o minimizar la verdadera tensión impuesta sobre las paredes del corazón, la
aorta y las arterias cerebrales. Por ello, el valor
de la presión central para predecir morbilidad y
mortalidad puede ser superior al que ofrece la
presión braquial.(71, 72) Como se verá más adelante,
los fármacos antihipertensivos tienen diferente
eficacia para disminuir la PA central,(73) con lo
cual la disminución de la PA sistólica braquial no
siempre se correlaciona con un correspondiente
descenso a nivel central.(74, 75)
¿Qué nos dice la onda de presión arterial central
sobre la fisiopatología cardiovascular?
Más allá del valor máximo y mínimo de PA que
evaluamos de rutina, el análisis del contorno de
la onda de presión ofrece información sobre la
fisiopatología arterial.(76) Como comentamos al
principio, la onda de presión tiene dos componentes, la onda incidente y la onda refleja, que se
superponen en grado variable a lo largo del árbol
arterial. Idealmente, la onda refleja retorna a la
aorta ascendente coincidiendo con el cierre de la
válvula aórtica. De esta manera, la llegada de la
onda refleja atenúa la caída de la presión aórtica
61
durante la diástole, favoreciendo la perfusión
coronaria. Por el contrario, el envejecimiento,(70)
la hipertensión,(74, 75) la diabetes,(77) la disfunción
endotelial(78) y la enfermedad renal terminal(79)
condicionan que la onda refleja retorne de manera anticipada y con mayor amplitud. Cuando el
retorno a la aorta ocurre antes de que finalice la
eyección ventricular, la onda refleja se suma a la
onda incidente, aumentando la presión sistólica y
acelerando la caída de la presión diastólica. Para
el ventrículo izquierdo esto significa mayor poscarga, mayor consumo de oxígeno y menor flujo
coronario, lo cual favorece la hipertrofia cardíaca
y aumenta la vulnerabilidad a la isquemia. Concomitantemente, el aumento de la pulsatilidad
arterial se transmite a la microcirculación generando daño en la microcirculación de los órganos
de alto flujo (riñones y cerebro).(80)
La aumentación de la presión aórtica generada por la onda refleja se cuantifica midiendo la
diferencia entre el primer pico, correspondiente
a la onda incidente, y el segundo pico, correspondiente a la onda refleja.(69) En la clínica se usa el
índice de aumentación, que expresa el porcentaje de la presión de pulso aórtica dependiente
de la onda refleja.(69) El índice de aumentación
tiene valor pronóstico, ya que predice eventos
clínicos independientemente de las presiones
periféricas. (81, 82) Una limitación del índice de
aumentación es que deja de incrementarse más
allá de los 55 años. En realidad, la aumentación
se magnifica de manera sostenida con la edad si
se expresa como valor absoluto (milímetros de
mercurio en lugar de porcentaje).(83)
Medición no invasiva de la presión arterial
central
Las técnicas no invasivas que se usan para estimar
la presión central se basan en el análisis del contorno de la onda de presión que se obtiene de la
carótida primitiva o de la arteria radial por tonometría. El contorno de la onda de presión también
puede obtenerse por oscilometría utilizando un
brazalete en el brazo.(84, 85) La amplitud de la onda
obtenida se calibra con la presión convencional; la
morfología de la onda de presión en la aorta proximal se deduce usando ecuaciones matemáticas.(86)
62
La simplicidad de los dispositivos más modernos
permitirá incluir la medición de la PA central en
la rutina de la evaluación del paciente hipertenso
e incluso fuera del consultorio.(87, 88)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Las técnicas no invasivas que se usan para estimar la presión central se basan en el análisis
del contorno de la onda de presión de la arteria
braquial o radial.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Presión arterial central para reclasificar el
diagnóstico y el grado de control
Aún no se han establecido los valores de corte de
PA central que nos permitan diferenciar la normotensión de la hipertensión y establecer metas
terapéuticas. Considerando 120/70 mm Hg como
límite de normalidad de PA central, podríamos
reclasificar a los pacientes en cuatro grupos, con
dependencia de la concordancia o la discordancia
entre la PA central y la braquial. Una variante
es la “seudohipertensión” juvenil, caracterizada
por hipertensión sistólica braquial y PA aórtica
normal. La situación opuesta podríamos denominarla “seudonormotensión” e incluiría a los
pacientes con hipertensión exclusivamente a nivel
central. Suponiendo que el riesgo cardiovascular
se pronostica mejor por la PA central que por el
correspondiente valor braquial, el grupo de seudohipertensos tendría menor riesgo que aquellos con
hipertensión central.(89) A la inversa, los “seudonormotensos” tendrían un riesgo cardiovascular
mayor que los normotensos verdaderos.
Presión arterial central como meta terapéutica
La capacidad de los fármacos para disminuir
la presión central más allá del control de la PA
braquial puede explicar las diferencias en los
resultados clínicos entre distintos tratamientos. (73) Aunque los fármacos antihipertensivos
tienen poco efecto directo en las grandes arterias
elásticas, pueden disminuir la rigidez de las arterias musculares y la velocidad de transmisión de la
onda refleja, y de esta manera pueden disminuir
la amplitud de las ondas de reflexión y el índice
de aumentación.(90) Este cambio en la amplitud y
el tiempo de retorno de la onda refleja causa un
– Módulo 11 – Fascículo Nº 2 – 2015
cambio selectivo en la presión sistólica central
sin modificar la presión sistólica en la arteria
braquial.(90)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La tensión que experimentan las paredes del corazón, la aorta y las arterias cerebrales difiere de
la que medimos en el brazo. Esto se debe a que la
onda de presión cambia de contorno y amplitud a
medida que se propaga desde la aorta ascendente
a las arterias periféricas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La influencia de la frecuencia cardíaca sobre la propagación de la onda de presión debe
tenerse en cuenta cuando se considera el efecto
antihipertensivo de los betabloqueantes. La bradicardia favorece el aumento de la PAS central,
mientras que la taquicardia favorece el aumento
de la PAS periférica. Esto explica la incapacidad
de los betabloqueantes tradicionales como el
atenolol de reducir la presión central. Comparados con los betabloqueantes, los inhibidores de
la angiotensina y los bloqueantes de los canales
del calcio) resultan más eficaces en la reducción
de la presión sistólica aórtica.(91) En este sentido,
el estudio CAFE,(73) un subestudio del ASCOT,
demostró una reducción mayor en la PA central
en la rama amlodipina en comparación con la
rama atenolol, sin que mediaran diferencias en
la PA braquial. El mayor efecto antihipertensivo
central de la amlodipina pudo haber contribuido
a la mayor protección cardiovascular respecto del
tratamiento con atenolol.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Aún no se han establecido los valores de corte de
PA central que nos permitan diferenciar la normotensión de la hipertensión y establecer metas
terapéuticas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Más recientemente, la combinación de amlodipina-valsartán redujo más la presión central
y el índice de aumentación que la combinación
de amlodipina-atenolol.(92) El nebivolol, un betabloqueante con propiedades vasodilatadoras,
logra una reducción mayor de la presión sistólica
central y del espesor de la pared del ventrículo
izquierdo que el metoprolol, aunque ambos
Monitoreo de la presión arterial
fármacos reducen la frecuencia cardíaca y la PA
braquial en un grado similar.(93)
Por otro lado, también se demostró que un
inhibidor de la angiotensina combinado con un
bloqueante cálcico logra una reducción mayor de
la presión sistólica central que cuando se combina con un diurético. Esta mayor reducción de la
PA central fue a expensas de una disminución
del índice de aumentación y de la velocidad de la
onda de pulso con la combinación con bloqueante
cálcico respecto de la combinación con diurético,
probablemente relacionado con un mayor efecto
sobre la remodelación microvascular con el bloqueante cálcico.(94)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Los fármacos antihipertensivos tienen diferente
eficacia para disminuir la PA central, con lo cual
la disminución de la PA sistólica braquial no
siempre se correlaciona con un correspondiente
descenso a nivel central.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La creciente accesibilidad a la medición no
invasiva de la PA central abre un campo de investigación que permitirá evaluar su valor pronóstico
y terapéutico más allá de la PA braquial.
Referencias
_____________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres, sin cargo]).
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