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Diagnóstico por cribado vs diagnóstico por la clínica:
diferencias en el enfoque gastroenterológico y nutricional
Dr. Javier Manzanares
S. Gastroenterología Infantil. Unidad de Fibrosis Quística
Hospital Universitario “12 d Octubre”. Madrid
Fibrosis quística
• Enfermedad genética, autosómica recesiva
• Enfermedad grave que compromete la vida del paciente
• Puede ser de difícil diagnóstico retrasándose el inicio del
tratamiento adecuado
• Hallazgos al diagnóstico
–
–
–
–
–
Malnutrición
Hipoproteinemia con edemas
Déficit de vitamina E con anemia hemolítica
Hiponatremia, hipocloremia y deshidratación
Enfermedad pulmonar crónica
Avances
•
•
•
•
Mejor conocimiento de la enfermedad
Mayor índice de sospecha
Accesibilidad al diagnóstico
Tratamientos más eficaces
–
–
–
–
Antibióticos anti-pseudomona, iv e ihhalados
Enzimas pancreáticos gastrorresistentes
Técnicas de soporte nutricional
Trasplante pulmonar y hepático
• Unidades FQ de referencia
• Cribado neonatal
Avances
•
•
•
•
•
Mejor conocimiento de la enfermedad
Mayor índice de sospecha
Accesibilidad al diagnóstico
Tratamientos más eficaces
Unidades FQ de referencia
• Cribado neonatal
Cribado neonatal en la fibrosis quística
• Estrategia adecuada y justificada
• Resultados positivos en la literatura que lo avalan
• Permite:
–
–
–
–
–
Igualdad de oportunidades a toda la población
Consejo genético
Evitar la depleción salina grave
Prevenir la malnutrición
Prevenir la progresión de la enfermedad pulmonar?
Nutritional benefits of neonatal secreening for cystic fibrosis.
PM Farrell, et al. NEJM 1997;337:963-969
Hospital 12 de Octubre
nuevos diagnósticos
4
3,5
6
4
3
Niños: 8
Niñas: 5
4
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2005
2006
Imeconial
Clínica +
2007
E familiar
Hospital 12 de Octubre
nuevos diagnósticos
5
8
4,5
7
4
6
3,5
5
3
2,5
4
2
3
1,5
2
1
1
0,5
0
RN
1-3m
4-6m
I Meconial
X=3 m (1-6)
7m-1a
14a
0
<P3
p10
>P50
Estrategia diagnóstica y actuación terapéutica
programa
Cribado Neonatal
sospecha clínica
FQ
protocolo diagnóstico
procedimientos diagnósticos
adecuados
confirmación diagnóstico
FIBROSIS QUÍSTICA
caracterización fenotipo pancreático
inicio tratamiento adecuado
gastrointestinal
nutricional
pulmonar
Fibrosis quística
Tratamiento afectación digestiva y nutricional
• Dieta hipercalórica, equlibrada
• Enzimas pancreáticos sustitutivos por vía oral
• Suplementos vitaminas liposolubles
Las diferencias radican exclusivamente
en el momento de su inicio
Ventajas del inicio del tratamiento precozmente antes
de la afectación clínica manifiesta
• No deterioro nutricional
• Mejor estado nutricional en el momento del desarrollo
puberal
• Mejor función pulmonar
• Mayor supervivencia
A comparison of survival, growth, and pulmonary function in
patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto
Corey M, McLaughlin FJ, Williams M, et al. J Clin Epidemiol 1988;41:583-591
Comparison of growth status of patients with cystic fibrosis between the United
States and Canada
Lai HC, Corey M, FitzSimmons S, et al. Am J Clin Nutr 1999;69:531-538
Relación del estado nutricional con la función pulmonar,
colonización por Ps aeruginosa y supervivencia
N. Burggraeve, et al. Archives de Pédiatrie 2007;14:864-869
Relación entre nutrición, función pulmonar y evolución clínica
G Steinkamp. Thorax 2002;57:596-601
El peso corporal normal y la no infección por Ps aeruginosa se asocian a una
mejor función pulmonar en cualquier edad
G Steinkamp. Thorax 2002;57:596-601
¿Logra el cribado neonatal cumplir estos objetivos clínicos?
Cochrane Database of Systematic Reviews.
Issue 3. Art No CD00142. 2001. Actualización 2004
• Antecedentes
• Existe incertidumbre sobre si el cribaje para determinar la
presencia de fibrosis quística (FQ) en recién nacidos
mejora los resultados clínicos, la calidad de vida y la
supervivencia en personas con FQ sin producir efectos
adversos inaceptables en los pacientes sometidos al
cribaje
Conclusiones de los autores
Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios que evalúan la
efectividad del cribaje de neonatos para determinar la presencia
de FQ, de los cuáles sólo un estudio se incluyó en esta revisión.
Son evidentes los beneficios nutricionales. El cribaje brinda una posible
oportunidad de obtener mejores resultados pulmonares.
En este estudio, los factores de confusión como el genotipo grave,
el estado pancreático y la adquisición precoz de Ps aeruginosa influyeron
en elpronóstico pulmonar a largo plazo de las personas con FQ.
El diagnóstico mediante cribaje (screening) parece menos costoso
que un diagnóstico tradicional. Se encuentra en curso el análisis de los
datos de pacientes individuales de ambos estudios incluidos.
Cribado neonatal en FQ: evidencia a favor
Ventajas clínicas
• Beneficios evidentes sobre la
salud del niño
– Nutrición
– Crecimiento
– Función cognitiva
J Pediatr 2005,147(suppl 3);S51-S56
– Función pulmonar
J Pediatr 2005,147(suppl 3);S47-S50
– Supervivencia
Pedatrics 2001;107:1492
Ventajas económicas
• Análisis coste-efectividad
frente a otos métodos de
diagnóstico
• Análisis de ahorro de gasto
sanitario: cribado neonatal
frente a coste del tratamiento
diagnóstico clínico
Lancet 2007;369:1187-1195
Comparación de Z scores de talla entre pacientes FQ diagnosticados por cribado
neonatal y “controles”
Farrell PM, et al. J Pediatr 2005;147:S34
Curvas de supervivencia de pacientes diagnosticados por cribado
J Pediatr 2005;147:S15-S20
Overview of published evidence on outcomes with early diagnosis
from large US observational stadies
M. Rosenfeld. J Pediatr 2005,147:S11-S14
El mantenimiento de un buen estado nutricional
antes de los ocho años de edad permite aumentar
la función pulmonar y la duración de la vida en los
pacientes con fibrosis quística, justificando así
la generalización del cribado neonatal
Cribado neonatal en la fibrosis quística
Sin embargo
¿Plantea problemas prácticos a los clínicos?
D Cribado neonatal no generalizado
2 provincias
27(+7) estados
100%
26estados
1estado
100%
100%
Problemas, además del económico
• Identificación de portadores sanos
• Identificación de mutaciones leves
• Identificación de una elevada proporción de suficientes
pancreáticos
• Falsos positivos
• Periodos prolongados de tiempo hasta un diagnóstico
definitivo
• ¿Su beneficio se mantiene en el tiempo?
Cribado neonatal
Problemas diagnósticos con las mutaciones leves
• Puede revelar FQ atípicas con una o dos mutaciones
leves del gen CFTR
– Evolución incierta
– Test del sudor normal o “borderline”
37% de los niños diagnosticados por cribado neonatal eran SP
frente al 10-15% de los pacientes mayores que son SP
NEJM 1990 332 303-8
Pediatr Pulmonol (Suppl) 1991 7 69-71
Neonatal screeninng for cystic fibrosis: a position paper. Pediatrics 1983 72:741-5
En los estudios de seguimiento hasta el 50% de los niños SP al
nacimiento desarrollaran IPE posteriormente (estos niños son
portadores de 2 mutaciones “graves”, clase I, II o III)
• Los programas de cribado neonatal de FQ no mutacionales
detectan una elevada proporción de niños con fibrosis
quística suficientes pancreáticos (SP) en el primer mes de
vida
• Los programas con estudio de mutaciones detectan
también una elevada proporción de SP pero un tercio
menor
Arch Dis Child 2007;92: 842-846
• Al nacimiento hay dos subgrupos de SP
– Los que mantienen su SP
– Los que se convierten en IPE
• Los pacientes que se transforman en IPE (50%) tienen
dos mutaciones graves (clase I, II ó III). Exigen un
seguimiento cuidadoso de su función pancreática
¿Su beneficio se mantiene en el tiempo?
PM Farrell, et al. NEJM 1997;337:963-969
Farrell PM, et al. J Pediatr 2005;147:S34
p=0.06
p=0,009
Pediatrics 2001;107:1-3
El cribaje (screening) en recién nacidos mejora el
estado nutricional, previene la desnutrición, brinda
oportunidades de realizar intervenciones precoces
para reducir el daño pulmonar irreversible y es
menos costoso que un diagnóstico tradicional