Download Volumen 30 / Número 3 - Asociación Regional de Diálisis y

Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - Septiembre 2010
ISSN 0326-3428
volumen 30 - nº 3 - 2010
Publicación propiedad de:
www.renal.org.ar
e-mail: np@renal.org.ar
Asociación Regional
Establecida en 1980
de Diálisis.
Y Trasplantes Renales
SUMARIO
SUMMARY
Editorial
Editorial
XLVII Congreso de la ERA-EDTA y II de la
Sociedad Germana de Nefrología, Munich,
Junio 25-28 de 2010
Dr. Carlos J. Najún Zarazaga
95
Dr. Carlos J. Najún Zarazaga
95
Checklist in hemodialysis
Checklist en Hemodiálisis
Samudio Armando, Faurie Ricardo, Telenta Ana,
Botti Aldo, Veiga Federico
97
Samudio Armando, Faurie Ricardo, Telenta Ana,
Botti Aldo, Veiga Federico
97
Original Article
Artículo Original
Incidencia y mortalidad de la hiponatremia en
pacientes con cáncer
Marcelo Zylberman, Fernando A. Díaz Couselo.
100
Incidence and mortality due to hyponatremia in
patients with cancer
Marcelo Zylberman, Fernando A. Díaz Couselo.
100
Consensus Document
Documento de Consenso
Chronic renal failure detection:
Multidiciplinary Document
Detección de Enfermedad Renal Crónica.
Documento Multidiciplinario
Alles Alberto, Fraga Adriana, García Roberto, Gómez
Alejandra, Greloni Gustavo, Inserra Felipe, Mazziotta Daniel,
Torres María Lía, Villagra Alberto
110
Alles Alberto, Fraga Adriana, García Roberto, Gómez
Alejandra, Greloni Gustavo, Inserra Felipe, Mazziotta Daniel,
Torres María Lía, Villagra Alberto
110
Review Article
Artículo de Revisión
The estimation of glomerular filtration rate
La Estimación del filtrado glomerular
Jaime Pérez Loredo, Carlos Lavorato, Armando Luis Negri,
Miguel Der, José Lercari, Alfredo Casaliba
118
Jaime Pérez Loredo, Carlos Lavorato, Armando Luis Negri,
Miguel Der, José Lercari, Alfredo Casaliba
118
History of Nephrology
Historia de la Nefrología
Segunda Parte: Entrevista a la Dra. Elvira Arrizurieta
Daniel Nicolás Manzor
130
World Congress of Nephrology 2011
138
Gascón 88
C1181ABB - Ciudad. Autónoma
de Buenos Aires.- Argentina
Tel: (54-11) 5530-8900 Líneas Rotativas
Fax: (54-11) 5530-8901
XLVII ERA-EDTA Congress and II Congress
of the German Society of Nephrology, Munich,
June 25-28, 2010
Technical Note
Nota Técnica
revista de nefrología, diálisis y trasplante
Organo Científico:
Second Part: Interview with Dr Elvira Arrizurieta
Daniel Nicolás Manzor
130
World Congress of Nephrology 2011
138
Esta publicación se indiza en las siguientes bases de datos:
- LILACS: producida por el centro Latinoamericano y del Caribe de
información en Ciencias de la Salud, Organizacion Panamericana de Salud.
- PERIODICA, Universidad Nacional Autónoma de Mexico.
- SIIC, Sociedad Iberoamericana de Informacion Cientifica.
- EMBASE/Elsevier´s Bibliographic Database
- SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED
- JOURNAL CITATION REPORTS / SCIENCE EDITION
BIREME-BRM-SA-159/87
Registro de la Propiedad
Intelectual Nº 826910
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Editorial
XLVII Congreso de la ERA-EDTA y II de la Sociedad Germana de
Nefrología, Munich, Junio 25-28 de 2010
Dr. Carlos J. Najún Zarazaga
Este Congreso reunió los esfuerzos de ambas Sociedades con posterioridad a la unificación en Alemania
de las dos Sociedades nefrológicas ya existentes.
Munich, ciudad de hermosos castillos, museos y románticas iglesias representantes de la más tradicional
cultura Bávara, fue el marco ideal para que miles de
nefrólogos nos congregáramos para participar de este
evento.
El primer y sorprendente resultado del esfuerzo de
los organizadores fue el record de Abstracts presentados - 2371 provenientes de paises de todo el mundo
- para un Congreso de la ERA-EDTA .
En ese sentido fue enorme la tarea de evaluación de
los mismos y la elección de aquellos elegidos para comunicaciones libres y posters realizada por el Comité
de Selección presidido por el Prof. Peter Stenvinkel.
El moderno Centro Internacional de Congresos, a
sólo 20 minutos por el “U rail system”del centro de la
Ciudad, proporcionó un marco ideal para el desarrollo del extenso programa científico programado
El Viernes 25 se celebró la ceremonia de apertura en
la cual a continuación de las palabras de bienvenida
del Presidente del Congreso Profesor Christoph Wanner los presidentes de ambas Sociedades remarcaron
aspectos de la organización.
En ocasión del 50 aniversario de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) su presidente electo
Profesor John Feehally (estuvo en Argentina para las
XI Jornadas de Actualización Nefrológica en Mar del
Plata) realizó una presentación de las actividades de
la misma y luego de una brillante nota acerca de la
Investigación hubo un concierto del “ Regensburg
Cathedral Chorus “ integrado por niños y con más de
1000 años de historia.
Es importante remarcar que en virtud de la mayor
cantidad de tópicos abarcados en la Investigación
Clínica en los últimos años, el programa incorporó
- como novedad - 2 sesiones dedicadas a presentar
los resultados de diferentes estudios randomizados y
controlados “ late-breaking clinical trials “ : ADPKD/
everolimus study, ADPKD/sirolimus study , ADVANCE-study (calcificaciones vasculares), 4D HighLDL study, IDEAL trial and PLANET trials.
En relación al IDEAL (Initiating dialysis early and
late), el mismo tuvo como objetivo primario determinar si el tiempo de iniciación de diálisis tuvo repercusión en la sobrevida de los sujetos con Enfermedad
Renal Crónica y otros objetivos fueron la calidad de
vida y los aspectos económicos. Como conclusión el
estudio muestra que los resultados clínicos, incluyendo la sobrevida, son similares entre los pacientes con
iniciación temprana o retrasada. De esta forma con
un cuidadoso manejo clínico el inicio puede ser demorado hasta un GFR de 7 ml/min o hasta la aparición de los más tradicionales indicadores clínicos ( N
Engl J Med 2010).
PLANET (Prospective Evaluation of Proteinuria
and Renal Function in Nondiabetics and Diabetics
Patients) muestra que 80 mg disminuye la proteinuria
un 20% y no afecta la función renal, atorvastatina 1040 mg no anula la proporción y disminuye la función
renal.
El ERA/EDTA Registry tuvo a su cargo el desarrollo
de los aspectos básicos de la epidemiología y el análisis de los resultados
de los programas de prevención y tratamiento de las
enfermedades renales.
Tópicos de relacionados con la Insuficiencia Renal Aguda y Crónica, los procedimientos de diálisis,
transplante, hipertensión arterial,diabetes, cardiología
, aspectos éticos, patología, fueron incluidos - entre
otros – en las tres prncipales lecturas plenarias, mini95
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
lecturas, workshops, simposios, y cursos.
Aspectos de relevancia aplicación práctica permitieron el intercambio de diálogos y experiencias.
Un aporte de gran interés agregado fue la presentación del borrador de las recomendaciones de las KDIGO para algunas glomerulopatías : cambios mínimos,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatías
por IgA y membranosa, GN menbranoproliferativa,
nefritis lúpica y vasculitis renal.
Este formidable programa fue posible en gran parte
por el apoyo de los diferentes patricinantes del Congreso que a su vez permitió la asistencia de muchos
de los nefrólogos participantes.
A través de los distintos Simposios de la Industria
- aparte de recibir un lunch - se pudo conocer las
diferentes opiniones científicas de destacados presentadores y conocer su experiencia en los temas elegidos
para las mismas.
En ese sentido una espléndida exposición comercial
permitió conocer las últimas novedades en productos,
equipamientos, procedimientos y bibliografía relacionados.
Sirva esta apretada síntesis como prólogo para los
próximos Congresos de la ERA-EDTA, Junio de 2011
en Praga, República Checa y por que no en Mayo de
2012 en París, Francia.
XLVII Congreso de la ERA-EDTA y II de la Sociedad Germana de
Nefrología, Munich, Junio 25-28 de 2010
Recibido en su forma original: 29 de julio de 2010
En su forma corregida: O2 de agosto de 2010
Aceptación Final: 02 de agosto de 2010
Dr. Carlos J. Najún Zarazaga
Fressenius Medical Care
Mansilla 3141
C1425BPM – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina
carlos.najun@fmc-ag.com
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Nota Técnica
Checklist en Hemodiálisis
Samudio Armando, Faurie Ricardo, Telenta Ana, Botti Aldo, Veiga Federico
Servicio de Terapia Renal Mercedes
Mercedes, Provincia de Buenos Aires
Verificar y garantizar el cumplimiento durante
un proceso de las normativas escritas, tiende a
prevenir complicaciones y brindar un marco de
mayor seguridad a dicha pràctica.
sala de diálisis. El objetivo fue garantizar en la práctica
lo establecido en el protocolo escrito para tal fin en
el servicio.
Con el mismo objetivo aplicamos checklist o lista de
verificación prediálisis.
Este sistema tuvo su origen en la industria aeronáutica en la década de los setenta. Su aplicación permitió disminuir significativamente los accidentes aéreos,
previniendo los errores humanos (ante la creciente
complejidad de la ingeniería aeronáutica), mediante
un listado de verificación de los sistemas previos o
durante el inicio del despegue.
En el año 2001 Peter Pronovost, especialista en terapia intensiva del Johns Hopkins Hospital, fue pionero
en aplicar dicha metodología en salud, mas precisamente en las unidades de terapia intensiva. Diseñó
una simple de lista de chequeo o verificación de los
pasos conocidos para colocar correctamente una vía
central. Con el cumplimiento de los mismos, mediante dicha lista, logró reducir las infecciones por catéter
centrales en terapia intensiva con la consecuente disminución no solo de morbimortalidad sino también
de los costos sanitarios.
Fue Atul Gawande, cirujano, y miembro de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard,
quien hizo extensivo su uso en las salas de cirugías,
ante el alarmante dato de 1500 a 2000 errores en la
localización del sitio quirúrgico por año en los Estados Unidos.
Según un estudio publicado en N. Eng. J. Med. del
año 2009 y llevado a cabo con el auspicio del programa “Cirugías Seguras Salvan Vidas” de la OMS, un
año después de la aplicación la lista de verificación
quirúrgica, en 8 hospitales de diferentes lugares del
mundo, la tasa media de mortalidad cayo significativamente mas del 40% y la tasa de complicaciones
operatorias en un 35%.
Probablemente si el paciente con insuficiencia renal crónica antes de conectarse a diálisis conociese y escuchase de su equipo
médico una lista de medidas de seguridad similar a la que sabemos que se realiza en la cabina de un avión antes de despegar,
se quedaría mas tranquilo.
La hemodiálisis (HD) es un procedimiento terapéutico suficientemente seguro del que dependen alrededor de un millón de personas en todo el mundo.
No obstante la realización de HD, supone someter
al paciente a una circulación extracorpórea durante
el cual la sangre se pone en contacto con materiales
sintéticos y soluciones de diversa composición que
pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace
que la misma se acompañe, a veces, de complicaciones importantes y potencialmente graves que pueden
incluso originar la muerte.
El personal de enfermería juega un rol fundamental. Sus funciones abarcan múltiples procesos desde
la preparación, planificación, desarrollo y finalización
de la sesión de HD, no exentos de errores, aún para el
más experimentado, que derivan en efectos adversos
para el paciente bajo su cuidado.
Existe suficiente evidencia traducida en normativas o
guías de cómo realizar los procesos en diálisis para
que la misma sea más segura para el paciente. No
obstante, como ocurre en nuestro centro, el contar
con las mismas escritas y disponibles no garantiza su
aplicación en la práctica.
Hace ya algunos años y en dicho sentido, implementamos el sistema de asignación e identificación individual en sus uniformes de roles técnicos en situaciones
de emergencia como lo es el proceso de RCP en la
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¿Que es un checklist?:
Como aplicarlo:
Es una lista de preguntas en forma de encuesta que
se enuncian verbalmente para verificar y garantizar el
grado de cumplimiento o adherencia a las normativas
establecidas ya conocidas por el personal.
Constituye un documento o herramienta que permite
evaluar en forma ordenada y programada los procedimientos e instrucciones de trabajo.
El checklist quirúrgico diseñado por Atul Gawande
(Fig.1) se divide en tres fases cada una correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervención:
Para tenga éxito es fundamental :
• Que tenga un diseño sencillo, práctico y claro. Con
un máximo de 9 ítems por fase, cifra avalada por la
experiencia en la industria aeronáutica.
• Que lo dirija una sola persona o coordinador. La
misma debe garantizar que se cumplan cada uno de
los pasos de la lista, sin omitir ninguna de las medidas
de seguridad por la prisa de terminar lo más pronto
posible. El coordinador puede y debe impedir que se
continué con el proceso sino fueron adecuadamente
cumplidos los pases previos.
• Una característica fundamental de la lista consiste
en ser un ejercido verbal. Su lectura en voz alta por el
coordinador al resto del equipo es imprescindible para
que tenga éxito. Si fuera simplemente un documento
escrito su eficacia seria mucho menor o nula
• Que no sea percibido por el equipo de trabajo como
una imposición, impedimento o pérdida de tiempo,
incorporándose a la rutina de trabajo de la forma más
natural.”.
• Que haya sido previamente probada y corregida con
el equipo de trabajo. Promoviendo una retroalimentación para su perfección.
Basados en dicha experiencia aplicamos la lista de verificación en nuestra área de trabajo, adaptándola a hemodiálisis, con la finalidad de garantizar una diálisis
más segura (Fig. 2).
El primer periodo: preinducción de la anestesia.
El segundo periodo: posterior a la inducción de la
anestesia o previo a la incisión de piel.
El último o tercer periodo: posterior al cierre de la
herida quirúrgica y previa a la salida del quirófano.
En cada una de las fases y antes de continuar con el
procedimiento, se ha de permitir que el encargado o
coordinador del checklist confirme que el equipo quirúrgico ha llevado a cabo sus tareas en cada una de
las fases. En ellas se abordaban preguntas concretas
tendientes a reducir infecciones, errores en la localización y en la administración de la anestesia, entre
otros.
Ventajas del Checklist:
• Basado en la evidencia
• Mínimos recursos para implementar rápidamente
esta práctica.
• Adaptable a las necesidades y entorno local.
• Promueve a la aplicación de las prácticas seguras ya
establecidas.
• Comunicación e interacción del equipo de trabajo,
componente esencial en la seguridad.
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El CHECKLIST...¿PORQUE NO FUNCIONA
SIEMPRE?
A primera vista parece muy difícil cometer un error
cuando hay un meticuloso protocolo diseñado especialmente a prevenirlo. Una explicación muy frecuente adjudica a los cirujanos el rechazo al empleo del
CheckList. No debe caerse en el error de ser adoptado
como un proceso que al repetirse muchas veces corre
el riesgo de ser ritualizado, en donde los componentes de la lista toman la forma de una letania donde
eventualmente el significado del mensaje se termina
ignorando” (5).
En referencia a los filtros si estos están claramente
rotulados y si los test de presencia y ausencia de peracético se realizaron. Continúa con el funcionamiento
de equipos y calibración de la balanza. Finaliza con el
chequeo de lavados manos antiséptico de los técnicos
y la asignación de los roles en RCP.
2) Período de pausa preconexión: con los pacientes en la sala, ubicados y no conectados. Nuevamente
el coordinador con los técnicos de cada sala supervisa
si se efectuaron lavados de brazos de pacientes, continúa con ubicación paciente/filtro, si están registrados
en planillas los signos vitales y pesos previos a la
conexión. Confirma el uso de equipos de técnicos:
gafas, camisolín y cofia. Finaliza con preparación y
ubicación de tubos de laboratorio si correspondiese.
Nuestro cheklist prediálisis:
Focalizamos el proceso en el inicio de la sesión de hemodiálisis y también lo dividimos en tres etapas bien
definidas. En cada una de ellas se seleccionaron preguntas referentes a cuestiones críticas y concretas que
se deben revisar antes de continuar con la siguiente
fase. El sentido de las mismas es enfocar en el accionar de enfermería para mejorar su desempeño supervisando, en etapas correlativas, los protocolos de
conexión. Solo se progresa a la siguiente fase solo si
la anterior fue totalmente chequeada. No incluye problemas individuales de los pacientes como por ejemplo estado del acceso vascular.
3) Período post conexión y en recorrida con médico. El coordinador junto al técnico responsable
y médico realizan la recorrida verificando fijación,
posición de agujas, velocidades de bombas de sangre,
ultra filtraciones y tiempo de diálisis programados así
como la presencia en sala de panilla de medicación
postdiálisis indicada, como dosis de hierro y eritropoyetina. El checklist, una vez finalizado, será firmado
por el coordinador y médico a cargo.
Etapas del checklist prediálisis:
2) Preingreso del paciente a la sala: sin pacientes en
sala.
3) Periodo de pausa preconexión: con paciente en la
sala, ubicado y no conectado.
4) Periodo post conexión y en recorrida con médico
La no realización de un ítem impide que se continúe
con el procedimiento de verificación hasta tanto no
se efectivice su cumplimiento. Así mismo su omisión
inicia una acción correctiva inmediata o no acorde a
un score de riesgo prefijado para cada itém (método
AMFE).
Es nuestro objetivo evaluar en un período de 6 meses
su aplicación y resultados en el servicio.
1) Período preingreso del paciente a la sala: el
coordinador del checklist junto al equipo técnico revisa antes del ingreso de los pacientes si se realizó el
chequeo de la sala de tratamiento de agua, tarea preasignada a un técnico.
Bibliografía
1. Atul Gawande , Checklist Manifesto, How To Get Things Right.
Metropolitan Books. 2010.
2. Atul Gawande A., Annals of Medicine, The New Yorker, 10
Dec.2010.
3. Atul Gawande, Alex B. Haynes. A Surgical Safety Checklist to
Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. NEJM.
360, 491-499. 2009.
4. WHO. Safe Surgery Save Live Program. 2009. Checklist para la
Definición de Problemas. Sociedad Latinoamericana para la Calidad. 2000,
5. Editta Falco de Torres, Montevideo Uruguay.
Fig 1 Lista de verificación de la seguridad en la cirugía. OMS
Fig 2 Planilla checklist en diálisis. Adaptado Samudio. A, Faurie,
R Abril 2010
Recibido en su forma original: 04 junio de 2010
En su forma corregida: 28 de julio de 2010
Aceptación Final: 17 de agosto de 2010
Dr. Samudio Armando
Servicio de Terapia Renal Mercedes
Calle 2 Esquina 3
(6.600) Mercedes – Provincia de Buenos Aires – Argentina
e-mail: hebersamudio@hotmail.com
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Artículo Original
Incidencia y mortalidad de la hiponatremia en pacientes con cáncer.
Marcelo Zylberman, Fernando A. Díaz Couselo.
Instituto Alexander Fleming
RESUMEN
La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más
común de la práctica clínica y aumenta la probabilidad
de muerte en pacientes con cáncer y otras patologías.
Objetivos
a)Determinar la incidencia y el tipo de hiponatremia
(definida como Na plasmático ≤ 130 mEq/l) al ingreso en pacientes con cáncer de pulmón, mama y
gastrointestinal hospitalizados por complicaciones
clínicas.
b)Determinar si la presencia de hiponatremia al ingreso hospitalario se asocia a mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer de pulmón, mama y
gastrointestinal.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo observacional entre
enero y diciembre de 2009 donde se incluyeron todos los pacientes internados en forma no programada en el Instituto Alexander Fleming con diagnóstico
de cáncer de pulmón, mama y tracto gastrointestinal
localmente avanzados o metastásicos. Se clasificaron las hiponatremias en hipotónicas (hipovolémicas,
normo e hipervolémicas) e isotónicas en función de
la osmolalidad plasmática medida y variables clínicas.
Se registró el estado al alta.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 357 internaciones; 221
(61,9%) fueron mujeres. La edad mediana (rango)
fue 60 (27-85) años. Ciento diecinueve internaciones
(33,3%) fueron en pacientes con cáncer de de pulmón, 118 (33,1%) con cáncer de mama, y 120 (33,6%)
con tumores del tracto gastrointestinal. La natremia
mediana (rango) fue 135 (114-146) mEq/l.
La incidencia de hiponatremia fue 15,9% (57 casos).
Se midió la osmolalidad plasmática en 53 casos de hiponatremia (92,9%). En los casos de hiponatremia,
la osmolalidad plasmática mediana (rango) fue 266
(216-291) mOsm/kg H2O. El 83% (43/53) de las
hiponatremias fueron hipotónicas. En los casos de
hiponatremia, la osmolalidad urinaria mediana (rango) fue 371 (153-929) mOsm/kg H2O. Diez casos
de hiponatremia fueron isotónicas (17%). De las 43
hiponatremias hipotónicas, 18 (42 %) fueron hipovolémicas, 5 (11,5%) isovolémicas (antidiuresis inapropiada) y 20 (46,5%) hipervolémicas.
La mortalidad fue 19,6% (70 óbitos en 357 internaciones). En las internaciones con hiponatremia la
mortalidad fue 47,3% (27 óbitos en 57 internaciones)
y en las internaciones con sodio normal fue 14,3%
(43/300; p< 0,0001). El odds ratio de mortalidad en
las internaciones con hiponatremia fue 5,38 (IC 95%:
2,92-9,92).
Fallecieron 18 (41,8%) de los 43 casos de hiponatremia hipotónica (9 hipovolémicas, 8 hipervolémicas y
1 isovolémica). No hubo diferencias estadísticamente
significativas (p=0,4699) en la mortalidad entre los
subgrupos de hiponatremia hipotónica. De los 10 casos de las hiponatremias isotónicas, fallecieron 6.
No hubo diferencias estadísticamente significativas
en la mortalidad (p= 0,4823) entre las hiponatremias
hipotónicas e isotónicas.
Conclusiones
La incidencia de hiponatremia en pacientes con cáncer
de pulmón, mama y tracto gastrointestinal fue 15,9%.
El tipo de hiponatremia más común es la hipotónica
y dentro de ellas la hipervolémica. La presencia de hiponatremia al ingreso se asocia con mayor mortalidad
hospitalaria.
Palabras clave: Hiponatremia, Cáncer, Trastornos
hidroelectrolíticos
ABSTRACT
Hyponatremia is the most common electrolytic disorder in the clinical practice and it is associated with an
increase in mortality in cancer and other illnesses.
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Aim:
a)To determine the incidence and type of hyponatremia (defined as plasmatic sodium ≤130 mEq/L) at
admission in lung, breast and gastrointestinal cancer
patients hospitalized due to clinical complications.
b)To determine if the hyponatremia at admission is
associated with hospital-mortality in lung, breast and
gastrointestinal cancer patients.
Material and Methods
A prospective observational study was conducted
between January and December 2009; all patients
with lung, breast and gastrointestinal cancer (locally
advanced or metastatic) admitted in Alexander Fleming Institute due to non-scheduled consults were
included. Hyponatremia was classified as hypotonic
(hypovolemic, euvolemic and hypervolemic) or isotonic according to plasmatic osmolality and clinical
data. Type of discharge was registered.
Results
Three hundred and fifty seven admissions were included; 221 (61.9%) were females. Median age (range) was 60 (27-85) years. One hundred and nineteen
(33.3%) were in lung cancer patients, 118 (33.1%) in
breast cancer and 120 (33.6%) in gastrointestinal cancer patients.
The median natremia (range) was 135 (114-146)
mEq/L.
The incidence of hyponatremia was 15.9% (57 cases). Plasma osmolality was measured in 53 cases of
hyponatremia (92.9%). The median plasma osmolality (range) was 266 (216-291) mOsm/kg H2O. Forty
three of the 53 cases of hyponatremia (83%) were
hypotonic. The median urinary osmolality (range)
was 371 (153-829) mOsm/kg H2O. Ten cases were
isotonic. Of the 43 hypotonic hyponatremia, 18
(42%) were hypovolemic, 5 (11.5%) were isovolemic
(inappropriate antidiuresis) and 20 (46.5%) were hypervolemic. Global mortality was 19.6% (70 /357). In
the cases with hyponatremia the mortality was 47.3%
(27/57) vs.14.3% (43/300) in the cases without hyponatremia (p< 0.0001). The odds ratio for mortality
in cases with hyponatremia was 5.38 (IC 95% 2.929.92)
Eighteen of the 43 cases (41.8%) of hypotonic hyponatremia died (9 hypovolemic, 8 hypervolemic and 1
isovolemic). No statistical differences (p: 0.4699) in
mortality between the groups of hypotonic hyponatremia were found. Six of the 10 cases of isotonic hyponatremia died. No statistical differences (p:
0.4823) in mortality between the hypotonic and isotonic hyponatremia were found.
Conclusions
The incidence of hyponatremia in patients with lung,
breast and gastrointestinal cancer was 15.9%. The
most common type of hyponatremia was the hypotonic and within them, the hypervolemic. Hyponatremia at admission was associated with an increase in
hospital-mortality
Keywords: hyponatremia, cancer, water-electrolyte
imbalance.
INTRODUCCIÓN
La hiponatremia, definida como una natremia menor
a 136 mEq/l, es el trastorno hidroelectrolítico mas
frecuente de la práctica clínica(1).
La hiponatremia se asocia a mayor morbilidad en pacientes ambulatorios sin antecedentes de enfermedades graves(2), y en pacientes hospitalizados por neumonía de la comunidad(3,4) o cáncer(5).
En los pacientes oncológicos hospitalizados, la hiponatremia tiene una incidencia aproximada al 4%(5)
y su presencia triplica la probabilidad de muerte, sin
haberse demostrado aún que la hiponatremia per se
contribuya a la mortalidad(6,7).
La asociación entre cáncer e hiponatremia fue descripta en 1957 por Schwartz y colaboradores en dos pacientes con carcinoma broncogénico(8). Diez años más
tarde, se publicó lo que hoy conocemos como síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), relacionado con diferentes patologías(9).
El SIADH (hiponatremia hipotónica euvolémica)
asociado al cáncer se relacionó históricamente con el
tumor de células pequeñas del pulmón (SCLC), tanto
en sus formas localizadas como avanzadas(10). En los
últimos años, el SIADH, ha sido descripto también en
pacientes con tumores de páncreas, gastrointestinales,
mama, vejiga, sarcomas, leucemias, linfomas, cabeza
y cuello(5,11,12). Algunos casos de SIADH en pacientes
con cáncer se han relacionado a toxicidad inducida
por drogas antineoplásicas(13).
Aproximadamente un tercio de las hiponatremias en
cáncer se deben a lo que hoy se denomina antidiuresis inapropiada y conocimos como SIADH(5,7). Este
cambio de denominación no es caprichoso, pues algunos estudios no pudieron demostrar elevación de
hormona antidiurética en pacientes con hiponatremia
hipotónica euvolémica(12).
No se conocen resultados de publicaciones nacionales
que exploren la relación entre hiponatremia y mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer. Siendo los
tumores de mama, pulmón y tracto gastrointestinal
101
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
los más frecuentes en la práctica clínica, se estudió esa
población con los siguientes objetivos:
a) determinar la incidencia y el tipo de hiponatremia
al ingreso en pacientes con cáncer de pulmón, mama
y gastrointestinal hospitalizados por complicaciones
clínicas.
b) determinar si la presencia de hiponatremia al ingreso hospitalario se asocia a mayor mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer de pulmón, mama y
gastrointestinal.
lidad plasmática menor a 275 mOsm/kg H2O y antecedentes de diarrea, vómitos o incapacidad de ingesta
de líquidos, asociada a elevación de la urea plasmática
y elevada osmolalidad urinaria o historia reciente de
ingesta de diuréticos con sodio urinario mayor de 20
mEq/l fue clasificada como hiponatremia hipotónica hipovolémica. La hiponatremia con osmolalidad
plasmática menor a 275 mOsm/kg H2O con estimación de líquido extracelular normal o casi normal (ausencia de edemas, ascitis o derrame pleural y signos
de hipovolemia) fue clasificada como hiponatremia
hipotónica euvolémica o isovolémica.
Se definió como SIADH o antidiuresis inapropiada
a aquella hiponatremia hipoosmolar con natriuresis
mayor a 20 mEq/l, osmolalidad urinaria anormalmente alta en relación a la osmolalidad plasmática,
hipouricemia, función renal y suprarrenal normal en
ausencia de edemas. Se definió SIADH relacionado
con quimioterápicos cuando el paciente había recibido drogas capaces de producirlo hasta una semana
antes de su ingreso.
Se definió como hiponatremia isotónica a aquella con
osmolalidad plasmática entre 275 y 295mOsm/kg
H2O.
Shock séptico fue definido por: a) evidencia clínica de
infección; b) taquicardia (mayor a 90 latidos/minuto); c) taquipnea (mayor a 20 respiraciones/minuto) o
requerimiento de asistencia respiratoria mecánica; d)
hipotensión refractaria (caída sostenida de la tensión
arterial sistólica por debajo de 90 mmHg) a pesar de
reposición con fluidos (40 ml/kg) o requerimiento de
drogas inotrópicas y e) evidencia de falla orgánica dentro de las 12 horas del inicio, manifestada por alguna
de las siguientes: alteración aguda del estado mental,
hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 menor a 280), lactato
aumentado o acidosis metabólica, oliguria (volumen
urinario menor a 0,5 ml/kg/hora) o coagulación intravascular diseminada(18).
Al ingreso a la internación, se determinó la natremia,
glucemia, uremia y creatininemia. En los pacientes
con hiponatremia, se determinó también el sodio urinario y la osmolalidad (plasmática y urinaria) de una
muestra aislada. En el caso de sospecha de antidiuresis
inapropiada (SIADH), se determinó la cortisolemia
(excepto en aquellos pacientes que estaban recibiendo
corticosteroides).
Se registraron los datos clínicos útiles para clasificar
la hiponatremia (diarrea, vómitos, uso de diuréticos,
presencia de edemas, ascitis o derrame pleural).
Todas las determinaciones de laboratorio se realizaron en el Laboratorio de Análisis Clínicos y Biología
Materiales y métodos
Se realizó un estudio prospectivo observacional con
seguimiento hasta el alta donde se incluyeron consecutivamente todos los pacientes mayores de 18 años
internados en forma no programada en el Instituto
Alexander Fleming con diagnóstico de cáncer de pulmón, mama y tracto gastrointestinal (esófago, estómago, páncreas, vía biliar y colorrectal), localmente
avanzados (estadío III) o metastásico (estadío IV).
Se excluyeron los pacientes internados para cirugía
o quimioterapia programada, insuficiencia renal (definida por un valor de creatinina mayor a 1,7 mg/dl
al momento de la internación)(14-16), antecedentes de
insuficiencia cardiaca, shock séptico(17) y falsa hiponatremia.
Se eliminaron aquellos pacientes que requirieron internación en terapia intensiva dentro de las primeras
24 h de internación o a quienes se diagnóstico insuficiencia cardiaca durante la internación. Se establecieron los criterios de exclusión y de eliminación con el
objeto de no incluir pacientes en estado crítico y con
múltiples comorbilidades.
Se obtuvo la aprobación del Comité de Docencia e
Investigación del Instituto Alexander Fleming.
Se definió hiponatremia como un valor de sodio plasmático igual o menor a 130 mEq/l.
Se utilizó el valor 130 mEq/l como punto de corte
para poder comparar con otros estudios de la literatura que encuentran poca utilidad en estudiar hiponatremias leves (entre 131 y 136 mEq/l)(5). Cuando
el valor de la natremia fue normal dentro de las 24 h
de la primera determinación, sin medidas terapéuticas
capaces de haberla mejorado, se definió como falsa
hiponatremia. Se clasificó como hipotónica a aquella
hiponatremia con osmolalidad plasmática menor a
275 mOsm/kg H2O. Cuando la osmolalidad plasmática fue menor a 275 mOsm/kg H2O y los sujetos
tenían ascitis, edemas o derrame pleural se clasificó la
hiponatremia como hipotónica hipervolémica o por
exceso de agua y sodio. La hiponatremia con osmola102
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Molecular del Instituto Alexander Fleming. La osmolalidad se midió a través de un osmómetro Fiske One
Test, modelo 110. La natremia se determinó por el
método de ion selectivo a través un equipo OMNI-C
(Roche Diagnostics).
Se completó una ficha por internación que incluyó las
variables ya mencionadas y se registró en una hoja de
cálculo Excel 2003 que luego se exportó al programa
Statistix 7.0.
Se emplean medidas de estadística descriptiva y distribución de frecuencias. Se evaluó la normalidad
de las variables cuantitativas mediante la prueba de
Shapiro-Wilk. Dado que las variables cuantitativas no
evidenciaron distribución normal, los resultados se
expresan como mediana y rango. Los resultados de
las variables cualitativas se expresan como frecuencias
y porcentajes.
La comparación entre dos grupos de variables cualitativas se realizó mediante la prueba de chi2 y de chi2
con grados de libertad cuando se compararon más de
dos grupos. Cuando el valor esperado en alguna de las
celdas fue menor a 5 se empleó la prueba exacta de
Fisher y la extensión de Freeman-Halton de la prueba
exacta de Fisher(19,20).
Como medida de asociación se calculó el odds ratio
y su intervalo de confianza del 95%. La comparación
entre grupos de las variables cuantitativas se realizó a
través de métodos no paramétricos. La comparación
entre dos grupos se realizó mediante la prueba de la
suma de los rangos de Wilcoxon. La comparación de
más de 2 grupos se realizó mediante análisis de varianza de una vía con el procedimiento de Kruskal-Wallis.
En todos los casos se definió como estadísticamente
significativo un p-valor a dos colas <0,05.
Veintiocho casos (7,8%) se hallaban en estadío III y
329 (92,2%) en estadío IV de su enfermedad. Cuarenta y siete pacientes (13 %) recibían opiáceos y 47
(13%) tenían diagnóstico previo, o durante su internación, se realizó el diagnóstico de metástasis en sistema nervioso central (SNC) (Tabla 1).
La natremia mediana en la población total fue 135
(rango: 114-146) mEq/l.
La glucemia mediana fue 105 (70-365) mg/dl. La uremia mediana fue 38 (6-138) mg/dl (Tabla 1).
La incidencia de hiponatremia fue 15,9% (57 casos
en 357 internaciones). Treinta y nueve casos fueron
en mujeres (68,4%) y 18 en hombres (31,6%). Hubo
17 hiponatremias en cáncer de mama (29,8%), 29 en
tumores gastrointestinales (50,9%) y 11 en cáncer de
pulmón (19,3%). De los 115 casos de cáncer de pulmón no de pequeñas células (NSCLC), 9 tuvieron hiponatremia, con una incidencia de 7,8%.
Tres (5,2%) de los casos de hiponatremia se hallaban
en estadío III y 54 (94,8%) en estadío IV. Siete (12,2%)
recibían opiáceos y sólo 1 (1,7%) tenía diagnóstico de
metástasis en SNC (Tabla 2). La natremia mediana en
los casos de hiponatremia fue 127 (114-130) mEq/L.
La glucemia mediana fue 117 (73-232) mg/dl. La uremia mediana en este grupo fue 42 (14-127) mg/dl.
Se midió la uricemia en 48 casos, su mediana fue 4,1
(1-10) mg/dl. La comparación de las características
basales de la población con y sin hiponatremia se encuentra en la Tabla 2.
Resultados
Se evaluaron 359 internaciones en 255 pacientes con
cáncer de mama, pulmón y gastrointestinal internados
en forma consecutiva no programada en la sala de
internación general del Instituto Alexander Fleming
entre enero y diciembre de 2009. Se incluyeron en el
estudio 357 internaciones, dado que 2 casos fueron
eliminados por requerimientos de terapia intensiva
dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Doscientos veintiuna internaciones (61,9%) fueron mujeres y
136 (38,1%) hombres.
La mediana de la edad fue 60 (rango: 27-85) años.
Ciento diecinueve internaciones (33,3%) fueron en
pacientes con cáncer de pulmón (4 casos a células
pequeñas), 118 (33,1%) con cáncer de mama, y 120
(33,6%) con tumores del tracto gastrointestinal.
103
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
de mama y 9 en cáncer de pulmón.
En las hiponatremias hipotónicas, la natremia mediana fue 127 (114-130) mEq/l. La glucemia mediana
fue 114 (73-232) mg/dl. La uremia mediana fue 38
(17-120) mg/dl y la uricemia mediana fue 3,6 (1-10)
mg/dl.
En este tipo de hiponatremias, la osmolalidad plasmática mediana fue 262 (216-274) mOsm/kg H2O y
la urinaria 366 (153-929) mOsm/kg H2O. La mediana
del sodio urinario fue 31 (3-228) mEq/l.
Subgrupos de hiponatremias hipotónicas
De las 43 hiponatremias hipotónicas, 18 (42 %) fueron
hipovolémicas, 5 (11,5%) isovolémicas y 20 (46,5%)
hipervolémicas (Tabla 4).
Se midió la osmolalidad plasmática en 53 casos de hiponatremia (92,9%). La osmolalidad plasmática mediana en los casos de hiponatremia fue de 266 (216291) mOsm/kg H2O.
La osmolalidad urinaria mediana de los casos de hiponatremia fue 371 (153-929) mOsm/kg H2O. Diez
casos de hiponatremia fueron isotónicas (17%). La
comparación entre las hiponatremias hipotónicas e
isotónicas se encuentra en la Tabla 3.
Hiponatremias hipovolémicas
Las causas más comunes de las hiponatremias hipovolémicas fueron diarrea y vómitos asociados a quimioterapia (7 casos), probable déficit de ingesta de
líquidos (7 casos), ingesta de diuréticos (2 casos) y
probable toxicidad tubular renal por carboplatino (2
casos).
Dentro del grupo de hiponatremias hipovolémicas,
la osmolalidad plasmática mediana fue 261 (236-274)
mOsm/kg H2O y la osmolalidad urinaria fue 322
(153-677) mOsm/kg H2O. La natriuria mediana fue
22,5 (7-224) mEq/l, siendo 22,5 (7-41) mEq/l para
los casos debidos a déficit de ingesta, diarreas o vómitos y 108,5 (101-116) mEq/l para los casos debidos a toxicidad tubular por drogas o por diuréticos.
La osmolalidad urinaria mediana fue 326 (153-616)
mOsm/kg H2O en los casos de pérdidas extrarrenales (déficit de ingesta, vómitos y diarrea) y 480 (284677) mOsm/kg H2O en los casos de pérdidas renales
(diuréticos y carboplatino).
Tipo de hiponatremia:
Hiponatremias hipotónicas
Dentro de los 53 casos de hiponatremia con osmolalidad plasmática medida, 43 correspondieron a hiponatremias hipotónicas (81%). Diecinueve fueron en
pacientes con tumores gastrointestinales, 15 en cáncer
104
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Hiponatremias isovolémicas (antidiuresis inapropiada)
Cinco casos fueron hiponatremias hipotónicas isovolémicas o por antidiuresis inapropiada (9,4 % del total
de hiponatremias y 11,6% de las hiponatremias hipotónicas). En estos casos, la natriuria mediana fue 88
(29 -228) mEq/l, la osmolalidad plasmática mediana
fue 269 (254-272) mOsm/kg H2O y la osmolalidad
urinaria mediana fue 328 (280-781) mOsm/kg H2O.
La uremia mediana fue 34 (17-48) mg/dl y la uricemia
mediana fue 2,6 (1,8-4,3) mg/dl. La glucemia mediana fue 134 (103-201) mg/dl.
Hiponatremias hipervolémicas
Se diagnosticaron 20 casos de hiponatremias hipervolémicas. Se encontró ascitis en 10 casos, edemas en
ocho y derrame pleural en dos.
En estos casos, la natriuria mediana fue 37 (3-113) mEq/
l, la osmolalidad plasmática mediana fue 263 (216274) mOsm/kg H2O y la osmolalidad urinaria mediana fue 493 (193-929) mOsm/kg H2O.
La uremia mediana fue 41 (18-120) mg/dl, la uricemia
mediana fue 3,7 (1,3-8,5) mg/dl y la glucemia mediana fue 114 (73-232) mg/dl.
Hiponatremias isotónicas
Se diagnosticaron 10 hiponatremias isotónicas
(17,5%). Cinco casos se interpretaron con aumento
del LEC (por ascitis o derrame pleural) y 5 como hipovolémicas (por diarrea o déficit de ingesta). La natremia mediana fue 128 (123-130) mEq/l.
La glucemia mediana de este grupo fue 136 (78-174)
mg/dl. La osmolalidad plasmática mediana fue 282
(275-291) mOsm/kg H2O y la osmolalidad urinaria
mediana fue 408 (220-683) mOsm/kg H2O. La uremia mediana fue 62 (14-127) mg/dl, la uricemia mediana fue 4,9 (7-14) mg/dl y la natriuria mediana fue
44 (5-145) mEq/l.
No hubo diferencias estadísticamente significativas
en la glucemia (p= 0,4462), la uremia (p= 0,1653) y
el sodio urinario (p= 0,3289) entre las hiponatremias
hipotónicas y las isotónicas (Tabla 3).
nicas, fallecieron nueve de 18 casos de hiponatremias
hipovolémicas y ocho de 20 casos de las hipervolémicas. Falleció uno de los cinco pacientes con hiponatremia isovolémica. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p= 0,4699) en la mortalidad entre los
grupos de hiponatremia hipotónica (Tabla 4).
De los 10 casos con hiponatremia isotónica, fallecieron 6.
Hubo tres óbitos entre los cuatro casos de hiponatremia en los cuales no se determinó la osmolalidad
plasmática.
No hubo diferencia estadísticamente significativa en
la mortalidad (p= 0,4823) entre las hiponatremias hipotónicas y las isotónicas (Tabla 3).
Si bien la glucemia fue más alta en los casos con hiponatremia (p= 0,006), no resultó estadísticamente
significativa como variable asociada a mortalidad (p=
0,5108).
En los casos con tumores del tracto gastrointestinal la
mortalidad fue 20,8%. La mortalidad fue mayor en los
casos con hiponatremia que en los normonatrémicos
(37,9% vs. 15,4%; p= 0,0092). En tumores gastrointestinales, el OR de mortalidad del grupo con hiponatremia fue 3,36 (IC 95% 1,31-8,61; Tabla 5).
En los casos con cáncer de pulmón la mortalidad fue
18,4%. En los casos con hiponatremia fue 54,5% y
en los casos con sodio normal fue 14,8% (p= 0,0052).
En cáncer de pulmón, el OR de mortalidad del grupo
con hiponatremia fue 6,90 (IC 95% 1,88-25,32; Tabla
5).
En los casos con cáncer de mama la mortalidad fue
19,4%. En los casos con hiponatremia fue 58,8% y
12,8% en el grupo de pacientes con sodio normal (p
<0,0001) (Tabla 5). En cáncer de mama, el OR de
mortalidad del grupo con hiponatremia fue 9,67 (IC
95% 3,13-29,87; Tabla 5).
Mortalidad
La mortalidad general en esta serie fue 19,6% (70
fallecidos/357 internaciones). En las internaciones
con hiponatremia la mortalidad fue 47,3% (27/57) y
en las internaciones con natremia normal fue 14,3%
(43/300; p< 0,0001). El odds ratio (OR) de mortalidad en internaciones con hiponatremia fue 5,38 (IC
95% 2,92-9,92; Tabla 5).
De los 43 casos de hiponatremia hipotónica, fallecieron 18 (41,8%). Dentro de las hiponatremias hipotó-
Discusión
En una población de pacientes hospitalizados con
cáncer, la incidencia comunicada de natremia menor a
130 mEq/l fue 3,7%(5) y 4%(21). En 500 pacientes con
cáncer bajo cuidados paliativos, en un estudio realiza105
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
do en el Hospital MD Anderson, la incidencia de hiponatremia fue 9%(22). La incidencia de hiponatremia
al ingreso en nuestro estudio fue 15,9%, mayor a la
comunicada por otros investigadores. La diferencia en
la incidencia podría deberse a que en nuestro estudio
excluimos pacientes internados en forma programada
(cirugía y/o quimioterapia programadas) en quienes
se espera una menor frecuencia de trastornos hidroelectrolíticos que en las internaciones no programadas.
En nuestra serie, la incidencia de hiponatremia en cáncer de pulmón fue 9,2%; entre los casos de NSCLC
fue 7,8% y, de los cuatro casos con SCLC, dos tuvieron hiponatremia. En el estudio de Stone y Lund,
que incluyó pacientes ambulatorios e internados, la
incidencia de hiponatremia en cáncer de pulmón fue
19,2%(23), casi el doble de lo hallado en nuestra serie.
Hansen y colaboradores, comunican una incidencia de
hiponatremia de 1,6% en pacientes con NSCLC(24).
Se acepta que el SCLC es responsable de hasta el 75%
de los casos de SIADH en la población de pacientes con cáncer(25). La escasa cantidad de pacientes con
SCLC en nuestra serie impide analizar datos de este
tipo de hiponatremia y es, probablemente, la causa de
la baja incidencia de SIADH en nuestro estudio.
En nuestra serie, la incidencia de hiponatremia asociada a antidiuresis inapropiada fue 1,4% en la población total y representó el 11,5% de las hiponatremias. La incidencia de este tipo de hiponatremia en
pacientes con cáncer se aproxima al 2% en estudios
previos(26,27).
En los casos de NSCLC de nuestra serie, la hiponatremia asociada a antidiuresis inapropiada se observó
en el 2,6%, más alta que la incidencia del 0,7% comunicada en estos pacientes por Sorensen y colaboradores (28).
En nuestro estudio, la incidencia de hiponatremia en
cáncer de mama fue 14,4% (29,8% del total de hiponatremias). En el estudio de Berghmans y colaboradores, las hiponatremias en cáncer de mama fueron el
16% de las 106 hiponatremias estudiadas(5).
En nuestra serie, no se observaron casos de hiponatremia por antidiuresis inapropiada en las pacientes
con cáncer de mama. Este tipo de hiponatremia raramente se asocia a cáncer de mama, salvo que sea
inducida por quimioterapia; sólo dos casos fueron
publicados en pacientes vírgenes de tratamiento con
enfermedad localizada(29,30) y un caso en enfermedad
metastásica(31).
En este estudio, se halló hiponatremia en el 24,2%
de los casos de tumores gastrointestinales, que repre-
sentaron el 50,9% del total de las hiponatremias. En
el estudio de Berghmans y col., 10,3% de las hiponatremias correspondieron a tumores gastrointestinales,
sin comunicarse la incidencia de SIADH en estos tumores(5).
En nuestra serie, la hiponatremia por antidiuresis inapropiada se presentó en 2 (1,6%) de los 120 casos de
tumores gastrointestinales y representó el 6,8% de las
hiponatremias. Los casos publicados de SIADH en
tumores gastrointestinales son escasos en la literatura
y se han asociado a cáncer de esófago, colon, gástrico
y páncreas(28).
Si bien la hiponatremia post quimioterapia con cisplatino y carboplatino se asocia a SIADH(13,32), en nuestro estudio los pacientes con hiponatremia que habían
recibido quimioterapia con cisplatino o carboplatino,
tuvieron signos de toxicidad tubular renal.
Hacia fines de la década del 80 y principios de los
años 90(33-36), se comunicó que el cisplatino era capaz
de inducir hiponatremia por pérdida renal de sodio
sin insuficiencia renal, hecho ya aceptado por bibliografía más reciente(37,38). Una revisión reciente de complicaciones hidroelectrolíticas en pacientes con cáncer
reconoció al carboplatino como responsable de hiponatremia vinculada al síndrome de pérdida renal de
sal(39).
Entre los distintos tipos de hiponatremia hipotónica
no hubo diferencias estadísticamente significativas. Si
bien estos resultados son inesperados, la definición de
hipo, iso o hipervolemia fue según los antecedentes
clínicos y el examen físico. En el caso de la natriuria,
en los casos de hipovolemia la mediana fue menor que
en los casos de iso e hipervolémica, si bien el rango
es amplio, sin alcanzar significación estadística (p =
0,0887). Debido a que las hiponatremias hipovolémicas incluyen las pérdidas renales y extrarrenales de sodio se incluyeron en este grupo los casos de toxicidad
tubular por carboplatino que tuvieron natriuresis más
elevada que aquellos casos de hipovolemia por vómitos y diarrea.
En nuestro estudio se diagnosticaron 10 casos de hiponatremia isotónica. Ocho se observaron en tumores gastrointestinales y 2 en cáncer de pulmón.
En el estudio de Berghmans y colaboradores que incluyó pacientes con cáncer no se identificaron pacientes con hiponatremia isotónica(5).
Elejalde afirma que las hiponatremias iso o hipertónicas en pacientes con cáncer se deben, como en la
población general, al efecto osmótico de ciertos solutos, como la glucemia, los lípidos o proteínas de alto
peso molecular. Por ello, agrupa a estas hiponatremias
106
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
isotónicas como pseudohiponatremias(32).
En nuestro estudio no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de glucemia,
uremia y uricemia entre las hiponatremias iso e hipotónicas. No se determinaron lípidos en plasma. No
se determinaron inmunoglobulinas plasmáticas, pero
el tipo de tumores estudiados en esta serie, no son
aquellos donde se esperaría encontrarlas.
En el estudio de Berghmans y colaboradores, la mortalidad general de los pacientes hospitalizados con
cáncer fue 6,3%(5) y, en una serie que incluyó pacientes admitidos a la unidad de cuidados paliativos, la
mortalidad global fue 25%(22). En nuestra serie, la
mortalidad hospitalaria fue 19,6%.
En pacientes con cáncer, internados para cuidados
paliativos, la presencia de hiponatremia resultó una
variable independiente asociada con mortalidad hospitalaria (OR 3,02, IC95% 1,76−5,17)(22), al igual que
en nuestra serie (OR 5,38 IC95% 2,92-9,92).
En el estudio de Waikar y colaboradores, la mortalidad hospitalaria de los pacientes con tumores metastásicos e hiponatremia al momento de la internación
fue mayor (OR: 2,05; IC 95% 1,67-2,53) que en aquellos que ingresaron con sodio normal(40).
En el estudio de Berghmans y colaboradores, la mortalidad de los pacientes con cáncer e hiponatremia fue
19,5%, tres veces mayor que la mortalidad de la población general(5). En nuestra serie, la mortalidad de
los pacientes con hiponatremia fue 47,3% y la de la
población con sodio normal fue 14,3%.
En nuestra serie, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad de los tres grupos
de hiponatremias hipotónicas (hipo, iso o hipervolémicas). La mortalidad de los pacientes con hiponatremia isotónica fue más alta que la mortalidad de los
casos de hiponatremia hipotónica, pero sin alcanzar
significación estadística.
Como conclusión, nuestro estudio confirma la importancia de la hiponatremia al ingreso como marcador
de mal pronóstico en pacientes con cáncer.
www.biomedcentral.com/1471-2466/8/16.
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Recibido en su forma original: 16 de mayo de 2010
En su forma corregida : 27 de julio de 2010
Aceptación Final: 12 de agosto de 2010
Dr. Marcelo Zylberman
Instituto Alexander Fleming
Cráter 1180
C1426ANZ- Ciudad Autónoma de Buenos Aires – argentina
mzylberman@alexanderfleming.org.
109
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Documento de Consenso
Detección de Enfermedad Renal Crónica. Documento Multidisciplinario
(1)
(2)
Alles Alberto, (1)Fraga Adriana, (2)García Roberto, (3)Gómez Alejandra,
Mazziotta Daniel, (2)Torres Maria Lía, (3)Villagra Alberto.
(1)
Greloni Gustavo,
(1)
Inserra Felipe,
)Sociedad Argentina de Nefrología
2)Fundación Bioquímica Argentina
3) Asociación Bioquímica Argentina
1
RESUMEN
El aumento de la prevalencia de pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC), la ha convertido en
un problema de Salud Pública mundial, no solo por
el requerimiento de tratamiento sustitutivo renal, sino
porque el desarrollo de enfermedad cardiovascular
constituye la primera causa de muerte en estos pacientes. El dosaje de Creatinina plasmática (Crp), no
siempre resulta un marcador precoz, pues su valor
en sangre se eleva por encima del límite superior del
intervalo de referencia cuando el Índice de Filtrado
Glomerular (IFG) disminuye a la mitad. La medición del IFG con marcadores exógenos es el mejor
indicador para evaluar la función renal (FR), aunque
su uso en la práctica clínica se reserva para situaciones especiales. El Índice de depuración de creatinina
(IDC) puede presentar errores por causa de una mala
recolección de orina. Además, sobreestima el IFG
debido a que la creatinina además de ser excretada
se secreta a nivel tubular. La utilización de fórmulas asociadas a Crp está recomendada por la mayoría
de las sociedades científicas. La ecuación MDRD-4,
se adoptó por consenso “IFGe (ml/min/1.73 m2)=
186 x (Crp) -1.154 x (edad) -0.203 x (0.742 mujer) x
(1.212 raza negra)”. El factor inicial es 175 cuando
el resultado de Crp es trazable a Espectrometría de
Masa con Dilución Isotópica (EM-DI). Esta fórmula
no es aplicable en casos de embarazadas, hospitalizados, menores de 18 o mayores de 70 años, amputados, etc. Dado que la medición de Crp es la mayor
fuente de error para el cálculo de IFGe, el laboratorio
debe validar su procedimiento analítico para determinar creatinina. El Error Total no debe superar el 8%,
para que no produzca un aumento mayor del 10% en
la estimación del IFG. Para la detección de ERC se
recomienda: 1) Estimar la VFG utilizando la ecuación
MDRD-4 asociada a Crp (fuerza de recomendación
C). 2) Informar valores de más de 60 ml/min/1.73
m2 sólo como “mayor de 60” y los valores menores
de 60 como el número exacto obtenido; 3) Excluir en
sistemas con cálculos automáticos, las situaciones
que limitan el uso de la ecuación..
Palabras clave: “Enfermedad Renal Crónica (ERC),
“Creatinina plasmática (Crp)”, “Índice de Filtración
Glomerular (IFG)” , “fórmulas asociadas”. “Filtrado
glomerular estimado (IFGe)”
SUMMARY
The increase of the prevalence of patients with Chronic Kidney Disease (CKD), has turn it into a worldwide problem of Public Health. Not only for its requirement of a kidney replaceable treatment, but also
because the cardiovascular disease is now the main
cause of death among these patients. The plasma
Creatinine dosage (Crp) is not always an early marker,
due to the fact that its blood levels exceeds the highest limit of the reference range when the Glomerular Filtration Rate (GFR) decreases to half. The GFR
measurement with exogenous markers is the best indicator to test the renal function (RF), although its use
in the clinical practice is only for particular situations.
The creatinine clearance (CC) may present mistakes
caused by an inadequate urine collection. Moreover, it
overestimates the GFR considering that the creatinine is not only excreted but it is also secreted at tubular
level. The utilization of formulas associated to Crp
is recommended by most of the scientific societies.
The MDRD-4 equation has been adopted by consensus “eGFR (ml/min/1.73 m2)= 186 x (Crp) -1.154 x
(age) -0.203 x (0.742 woman) x (1.212 black people)”.
When the creatinine results are traceable to Isotope
Dilution/Mass Spectrometry reference method, the
initial factor is 175. This formula does not apply to
pregnant women, hospitalized patients, people under
18 or older than 70 years old, amputees, etc. Given
110
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
that the measurement of Crp is the biggest cause of
error for the calculation of eGFR, the lab should validate the analytical procedure to determine creatinine.
The Total Error should not exceed 8% in order not
to produce an increase over 10% of the GFR estimation. For the detection of CKD it is recommended:
1) Estimate the GFR using MDRD-4´s equation associated to Crp (Strength of Recommendation C).
2) Report values over 60 ml/min/1.73 m2 only as
“over 60” and values under 60 as the exact number
obtained.
3) Exclude in automatic calculation systems, situations that limit the use of the equation.
2) IFG < a 60 ml/min/1.73 m2 SC presente por ≥
3 meses, con o sin marcadores de daño renal. Este
criterio se fundamenta en que la reducción del IFG a
este nivel o menores, representa la pérdida de la mitad
o más del valor normal del adulto, el cual suele estar
asociado con complicaciones.
FUNDAMENTOS
Los eventos CV son la principal causa de muerte en
la ERC. Las tasas de eventos (expresadas por 100
personas/año y estandarizadas por edad), aumentan
en relación directa con la caída del IFG a partir de
un valor estimado mediante fórmula (IFGe) ≤ a 60
ml/min/1.73 m2 SC. Así la de muerte por cualquier
causa, la de eventos CV y la de hospitalización, aumentan 15, 40 y 150 veces respectivamente, en un
estudio realizado en individuos sin antecedentes CV,
(n=1.120.295, edad promedio 54 años y seguimiento
de 2.84 años) (6). Por otro lado, el riesgo de muerte por
cualquier causa de acuerdo al IFG basal, luego de un
infarto de miocardio, se dispara en forma exponencial a partir de un IFGe ≤ a 60 ml/min/1.73 m2 SC,
alcanzando un valor medio de 10 veces, con un rango
entre 6 y 14 (7). Esta información fue confirmada por
el estudio poblacional Noruego del Condado de Nord
Trondelag, donde más de 65.000 individuos fueron
seguidos durante 8 años. La mortalidad CV de esta
población estuvo directamente asociada al grado de
pérdida de función renal. Este estudio además confirma además que el riesgo de mortalidad CV que tienen
los pacientes con enfermedad renal crónica, es mucho
más importante que la posibilidad de progresar hacia
la necesidad de tratamiento sustitutivo por pérdida de
la función renal (8).
Es decir que la ERC se transforma en un problema
de Salud Pública, no sólo por la necesidad de diálisis
y trasplante, sino por la comorbilidad CV que implica. Éste es el motivo principal por el cual actualmente todos los esfuerzos están puestos en la detección
temprana de la ERC, entendiendo por ésto desde el
punto de vista epidemiológico, la detección de valores
de IFGe ≤ a 60 ml/min/1.73 m2 SC, porque es allí
donde comenzaría a expresarse consistentemente la
comorbilidad descripta.
Aunque en realidad la ERC y quizás también su comorbilidad comienza mucho antes, su característica es
la de ser en la mayoría de los casos asintomática o escasamente sintomática en los estadíos tempranos, con
un bajo índice de diagnóstico. De allí la importancia
del esfuerzo por su detección al menos en el estadío
definido como de inicio de comorbilidad, correspon-
Keywords: Chronic Kidney Disease (CKD), Plasma
Creatinine (Crp), Glomerular Filtration Rate (GFR),
“Associated Formulas”, “Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) by MDRD formula”.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente como un problema de Salud
Pública, estimándose que para el año 2010, más de 2
millones de personas en el mundo necesitarán diálisis
o transplante a causa de la enfermedad renal (1,2).
Argentina ha tenido un crecimiento sostenido de la
prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo
renal, entre el 6 y 8 % durante muchos años. En los
últimos 4 años este crecimiento parece haberse atenuado siendo de alrededor del 3%, con una prevalencia de 632 pacientes pmh (por millón de habitantes),
y con una incidencia nacional de 128 pacientes pmh
(3)
. Estos datos han sido validados por la información
proveniente del excelente Registro Argentino de Diálisis Crónica, trabajo realizado en conjunto entre el
INCUCAI y la Sociedad Argentina de Nefrología y
recientemente publicado(4). La ERC se define acorde a lo sugerido por la National Kidney Foundation
(NKF) (5) como:
1) Daño renal por un período ≥ a 3 meses, definido
por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución del índice de filtración
glomerular (IFG). Este daño puede manifestarse ya
sea por: anormalidades patológicas o marcadores de
daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de sangre u orina o en los estudios de imágenes.
Este criterio se fundamenta en que los pacientes con
daño renal, sin caída aún del IFG, pueden estar expuestos en un futuro no solo a la pérdida de la función renal sino también y de manera muy frecuente al
desarrollo de enfermedad cardiovascular (CV).
111
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
diente a estadío 3 (NKF), para posibilitar una intervención terapéutica precoz y efectiva para el retardo
de su progresión y la aparición de las complicaciones.
un único rango de referencia de creatinina plasmática
para distinguir entre un IFG normal y otro anormal,
debería ser excluido(11-14). La determinación del IDC
conlleva una gran variabilidad como consecuencia de
errores en la recolección de la orina de 24 hs y a las
variaciones en la medición de creatinina en la misma
(11-14)
, haciendo que los resultados de mediciones en
distintas muestras del mismo individuo sean difíciles
de comparar, dificultando el seguimiento de los pacientes en el tiempo. Esta información podría además, debilitar la elaboración de conclusiones a nivel
epidemiológico.
¿Cómo debe evaluarse la función renal?
La medición real del IFG es aceptada como el mejor
método para evaluar la función renal (9,10). Los valores de referencia, relacionados a edad, sexo y superficie corporal son aproximadamente 130 y 120 ml/
min/1.73 m2 SC en el hombre y en la mujer jóvenes
respectivamente. La función renal va declinando con
la edad (9). El IFG se mide a través de la depuración
de un marcador exógeno de los cuales la inulina es la
referencia, o en su defecto marcadores radioisotópicos. En estos casos se está evaluando exclusivamente
la filtración glomerular, obviando el componente secretor tubular. Estos procedimientos son complejos
y caros, reservándose sólo para investigación. Por ese
motivo, a nivel asistencial, se ha utilizado la depuración de un marcador endógeno, comúnmente la creatinina plasmática (Cr). Las críticas a este método son
varias. En primer término, la creatinina se excreta no
sólo por filtración glomerular, sino que posee también
un componente secretor tubular que hace que la depuración renal de creatinina sobreestime al verdadero
FG en alrededor de un 20% cuando éste tiene valores
normales. Esta brecha se agranda a medida que cae
el FG verdadero, pudiendo llegar a duplicarlo (a expensas del aumento progresivo de la secreción tubular
de creatinina) en un intento de mantener la creatinina
plasmática en valores normales o cercanos a él (11,12).
Algunas drogas, como trimetoprima y cimetidina, inhiben la secreción tubular de creatinina, reduciendo
su excreción y por lo tanto el Índice de Depuración
de Creatinina (IDC), haciendo que el valor plasmático se eleve, sin afectar el IFG. Si bien esto puede
agregar más precisión a la valoración del resultado del
IFG, implica una información adicional de difícil uso
en la clínica. (12). La generación de creatinina es determinada fundamentalmente por la masa muscular y la
ingesta de creatina (como carne muscular animal), lo
que probablemente explique las diferencias halladas
en diferentes edades, grupos étnicos y geográficos
y con diferentes dietas y hábitos. La eliminación extra renal de creatinina (relacionada a la degradación
por las bacterias intestinales) es muy escasa y sólo
adquiere alguna relevancia a niveles muy bajos de
IFG, pudiendo ser afectada por algunos antibióticos
(11)
. Por estas razones, la relación entre los niveles de
creatinina plasmática y el IFG varían sustancialmente
entre las personas y a lo largo del tiempo. El uso de
Ecuaciones de Predicción
Muchas organizaciones y sociedades científicas internacionales recomiendan el uso de ecuaciones que
estiman el IFG a partir del valor plasmático de marcadores endógenos (creatinina) para facilitar la detección, evaluación y manejo de la ERC (15-25).
Las ecuaciones de estimación del IFG se derivan con
el uso de técnicas de regresión lineal a un modelo de
relación observada entre el nivel plasmático del marcador y el IFG medido en un estudio de población.
Para que tengan validez, las ecuaciones deben considerar determinadas variables: a) de individuos: edad,
sexo, tamaño corporal, raza (como indicadores de
la masa muscular), y diferencias entre individuos de
igual edad y sexo y en el mismo individuo a lo largo
del tiempo.
b) de poblaciones: características de la población de la
cual se deriva y a la cual va a ser aplicada. Aunque una
ecuación desarrollada en una población determinada
sea apropiada para el uso en esa población, se requiere su evaluación en otras poblaciones, para demostrar que las relaciones observadas son generalizables.
Debe entonces ser verificada como mínimo en: niños,
adultos, diabéticos, no-diabéticos, trasplantados y diferentes razas.
c) grado de función renal de los individuos. La mayoría de ellas fueron probadas contra algún método
de referencia, en pacientes con Cr definidas a priori
≥ a 1.5 mg/dl, porque este valor estaba en o ligeramente por encima del límite superior en la mayoría
de los laboratorios, en el momento del proceso de las
ecuaciones, es decir que han sido desarrolladas en
poblaciones de pacientes con ERC e IFG reducido
(≤ a 60 ml/min/1.73 m2 SC). Recordando que para
que la Cr plasmática alcance un valor > a 1.4 mg/dl,
se necesita una reducción del FG > al 50% (11) es fácil
deducir que estas ecuaciones no han sido verificadas
en pacientes con enfermedad renal crónica con Cr
112
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
plasmática en rango normal ó en estadios precoces
de la enfermedad renal.
d) metodológicas: la exactitud de las ecuaciones de
predicción incluyen componentes: 1) de desvío o bias
y 2) de precisión.
1) El desvío o bias es cualquier desvío sistemático no
aleatorio que causa un error de predicción y se calcula
como el error de predicción medio, el cual se define
como Error Medio de Predicción (EMP):
, simplificada (29)
IFGe (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Cr)-1.154 x (edad)0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 raza negra) (unidades
de Cr convencionales, edad en años y peso en kg)
Si se expresara la creatinina en sistema internacional
(µmol/litro), sólo se le agrega el factor de conversión
al sistema, siendo así: Cr plasmática/88.4, respetándose el resto de los valores de la fórmula.
Es más precisa para IFG a 60 ml/min 1.73 m2 de superficie corporal
(28)
Donde Vc = valor calculado y Vv = valor verdadero
(como valor verdadero adoptan el que se mide con
iohexol). Es el promedio de las diferencias entre valor
estimado y el real para un determinado n. Depende
de circunstancias en las que se hizo la medición, Ej.:
diferencias en calibración de métodos de dosaje entre
laboratorios.
2) La precisión de las ecuaciones se evalúa sobre la
base del grado de dispersión de una serie de observaciones y es reflejada por la cantidad de variación de las
estimaciones. Ésta es medida con el estadístico R2, el
cual indica el ajuste general del modelo.
La exactitud de cada ecuación, o cuán bien representan la verdadera función renal, fue evaluada comparando el resultado de cada una con aquéllos obtenidos con el método estándar (en este caso, iohexol).
Esto fue realizado con la siguiente ecuación: ([valor
calculado – valor verdadero (iohexol)])/valor verdadero) x100 (26).
¿Qué ecuación debe usarse?
Debido a los problemas en la obtención de una correcta recolección de orina de 24 hs, ha sido sugerido
el uso (con las precauciones antedichas) de las fórmulas de estimación a partir de la Cr plasmática. Se
quiere hacer resaltar, que deberían ser utilizadas con
confianza sólo cuando los laboratorios usaran un método uniforme estandarizado para la determinación
de Cr plasmática (30).
Las variaciones entre laboratorios en la calibración de
las determinaciones de creatinina sérica, tienen mayor
efecto a valores altos de IFG (> 60 ml/min/1.73 m2
SC), y es probablemente una razón importante en la
amplia variación en los resultados de los estudios publicados (31-34). Más aún, las variaciones biológicas y de
medición por cualquier método, aún para los métodos
de referencia, son mayores a niveles de IFG normales
o cercanos a ellos.
La ecuación MDRD ha sido recomendada por varias
asociaciones y sociedades científicas internacionales
como el método de elección para estimar IFG. Recientemente se ha propuesto una modificación de la
misma para ser usada con valores estandarizados de
creatinina plasmática o sérica (35). El método estandarizado produce valores de creatinina que son un 5 %
más bajo (36,37).
Debido a la subestimación del IFG cuando los valores son cercanos al normal, muchos laboratorios han
elegido no reportar un valor específico si éste es > 60
ml/min/1.73m2. Este criterio ha sido adoptado entre otros, por el Nacional Kidney Disease Education
Program (NKDEP) de Estados Unidos y las guías y
recomendaciones de varios países europeos (38-40).
La ecuación MDRD ha sido ampliamente validada en
sujetos caucásicos y afroamericanos, con función renal < a 60 ml/min 1.73 m2 SC y edades comprendidas
entre los 18 y 70 años. El NKDEP advierte que no
debe ser usada en edades menores a 18 ni mayores
a 70 años, embarazadas, pacientes con enfermedades
Ecuaciones a partir de Cr plasmática:
Se han desarrollado alrededor de 8 ecuaciones, algunas estiman IDC y otras IFG. Las más conocidas
son:
a) Cockroft and Gault: que estima el IDC absoluto en
ml/min (IDCe)(27).
IDCe= [(140 – edad) x peso]/ (72 x Cr) x Factor de
Corrección por sexo
Factor de corrección: 1.00 en hombres y 0.85 en mujeres
Tiene como positivo que contempla diferencias de tamaño de masa muscular, edad y sexo. Como negativo
que no considera variaciones en la producción Cr entre individuos de la misma edad y sexo ni en el mismo
individuo a lo largo del tiempo. Si bien estima IDC,
éste sobreestima al verdadero IFG en obesos, edematosos (peso actual) y cuando el componente secretor
es importante.
b) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
estima el IFG en ml/min/1.73 m2 SC IFGe. Original
113
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
consuntivas (TBC, HIV, cáncer, desnutrición etc), o
personas con tamaños corporales, masa muscular o
estatus nutricional extremos. Es decir no debe emplearse en pacientes con BMI ≥ a 40 ni ≤ a 18, ni en
amputados.
Tampoco debe emplearse en pacientes hospitalizados
ni en individuos con función renal normal. Además
debe saberse que están en marcha estudios de validación que contemplan las situaciones antedichas y
grupos étnicos adicionales. (41,42)
Las recomendaciones resaltan que el laboratorio debería limitar la información a los pacientes que respondan a los criterios descriptos. No obstante, si un
sistema computarizado no pudiera identificar los pacientes en quienes el resultado es apropiado, sugiere
que los resultados se reporten en todos los casos pero
que sea el médico a cargo del paciente, quien determine la aplicabilidad de los mismos a la condición de
cada paciente. Una recomendación especial debe considerarse en personas mayores a 70 años, ya que en
ellos una reducción leve del FG puede ser sólo expresión del proceso normal de envejecimiento y no necesariamente un estado de enfermedad. Es el médico
tratante quien debe situar con cuidado a su paciente
en los “estadíos de ERC”, evitando generar ansiedad
y cambios adversos en la conducta del mismo frente
a la enfermedad.
La NKDEP sugiere usar una de las dos versiones de
cuatro variables (creatinina sérica o plasmática, edad,
sexo y raza) de la ecuación MDRD, dependiendo de
si los métodos de determinación de la creatinina han
sido estandarizados o no (43,44). Ninguna de las dos requiere peso ni talla ya que han sido normalizadas a
1.73 m2 SC.
no produzca un aumento mayor del 10% en el error
relativo de la estimación del IFG (14,46).
El error total de una medición es la combinación del
error sistemático y el error aleatorio de acuerdo a la
siguiente fórmula:
ET = ES + 1.65 x CVa
Siendo ES el error sistemático y CVa el coeficiente
de variación analítico total. Esta forma de calcular el
Error Total es el recomendado por consenso internacional (47).
Para cumplir el requisito de no introducir un error
positivo mayor al 10% en la estimación del IFG, a un
nivel de creatinina de 1.5 mg% (IFG cercano a 60 ml/
min/1.72m2) una combinación posible es por ejemplo, ES = 3% y CVa = 3% lo que arroja un ET en la
medición de la creatinina de aproximadamente 8%.
Estos requerimientos de calidad analítica son compatibles con el Nivel Deseable de los criterios basados
en la variabilidad biológica. Lograr y mantener este
nivel de calidad analítica requiere que el laboratorio
tenga un control de calidad estricto, lo que implica
tener implementado un programa de control de calidad interno sistemático y participar en un programa
de evaluación externa de la calidad, además de contar
con la correspondiente validación y verificación del
método de Creatinina.
Estandarización de la determinación de creatinina
A nivel internacional existe el proyecto de estandarizar la determinación de creatinina plasmática con
relación al método de referencia primario basado en
Dilución Isotópica y Espectrometria de Masa a través
de la industria. En este proyecto la industria de productos de Diagnóstico In Vitro, deberá recalibrar los
sistemas analíticos para que los resultados de los pacientes sean trazables a dicho método de referencia.
Por otro lado, en colaboración con el National Institute of Standards and Technology de USA (NIST) se
ha elaborado un suero conmutable, SRM 967, congelado a – 80ºC, con valores asignados por el método de
referencia primario que permite recalibrar un método
de rutina.
Dado que el método de referencia primario entrega
resultados menores que el método utilizado en la rutina no estandarizada, se ha debido recalcular la constante de la ecuación MDRD, la cual pasa a ser 175
cuando se utiliza el método calibrado contra DI-EM
y 186 cuando se usa la calibración convencional.
Aspectos relacionados con el Laboratorio Clínico
La ecuación MDRD para estimar el IFG, ha sido desarrollada originalmente con datos provenientes de
pacientes con ERC y con determinaciones de creatinina plasmática realizadas con el método de Jaffé cinético sin estandarización a un sistema de referencia
internacional, como es el basado en el método de Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM).
Un problema crítico para el uso de esta ecuación es la
amplia gama de métodos distintos que utilizan los laboratorios. Esto produce una gran variabilidad interlaboratorial en la estimación de este analito endógeno
y por lo tanto de la estimación del IFG (33-46).
Se ha establecido, en forma arbitraria, que el error total de la determinación de creatinina debe ser tal que
¿Quiénes deben estar familiarizados con el conocimiento y uso de la IFGe?
El gran número de pacientes con ERC y de indivi114
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
duos con riesgo creciente de padecerla, requiere que
los médicos de atención primaria así como los especialistas en otras áreas afines a la nefrología que vean
frecuentemente pacientes con enfermedad renal crónica, se familiaricen con el conocimiento y uso del
IFGe para tomar los recaudos preventivos.
Si bien se sugiere referir al nefrólogo cualquier paciente con un IFGe ≤ a 30 ml/min/1.73 m2 SC, para
el manejo compartido entre el médico de atención
primaria y el nefrólogo, nosotros sugerimos que esta
consulta se haga ya con valores ≤ a 60 ml/min/1.73
m2 SC, dado que es en esos valores cuando comienza
a aumentar el riesgo de comorbilidad.
Es decisión de la SAN, la ABA y la FBA, sumar a otras
sociedades profesionales afines para que facilitemos
el cumplimiento de los objetivos y trabajar conjuntamente en las tareas educativas de sostén y difusión
necesarias a nivel profesional y poblacional en todo el
ámbito geográfico de nuestro país, comprometiendo
a las autoridades nacionales, provinciales y municipales de salud con este objetivo.
18 ≤ edad ≤ 70, hospitalizados, embarazadas y en casos especiales como individuos que siguen dietas vegetarianas, amputados, etc.
• Discreción al reportar datos de IFGe, cuando los
datos de edad y/ó sexo no estén disponibles.
• Reportar valores de IFGe que estén por encima de
60 ml/min/1.73 m2 SC, simplemente como “> 60
ml/min/1.73 m2 SC” y no como un número exacto.
• Para valores estimados ≤ a 60ml/min/1.73 m2 SC,
deberían reportarse como el número entero que arroje la ecuación.
Cuando utilizar IDC medido en lugar de estimado:
Se debe considerar en las situaciones que el IFGe es
poco seguro como evaluador de la función renal. Las
circunstancias son:
a) cuando el paciente tenga tamaño corporal, hábitos o dieta no usuales, que afectarían la generación
de creatinina (excesivo ó mínimo desarrollo de masa
muscular, amputaciones, ingesta atípicas de creatina
como precursor)
b) cuando existan cambios rápidos en la función renal
(Ej. recuperación de una IRA o de una obstrucción),
en estos casos los cambios estimados se retrasan a los
medidos
c) cuando se evalúan donantes de riñón
d) cuando se administran drogas potencialmente nefrotóxicas
e) en la elección de pacientes para protocolos de investigación y en pacientes hospitalizados.
En estos casos se medirá la IFG con un marcador
exógeno, o se hará un IDC medido, recomendándose
el pretratamiento con cimetidina cuando se desee bloquear el componente tubular y evitar la sobreestimación que hace el IDC respecto al verdadero IFG.
Informe de laboratorio. Recomendaciones
La política establecida por el NKDEP para mejorar
la detección temprana del paciente con ERC y para
optimizar el seguimiento de aquellos pacientes en tratamiento, es la de estimar el IFG en base a la ecuación
MDRD. En este sentido se establecen las siguientes
recomendaciones (15-25,48,49):
• Estimar IFG siempre que se pida una creatinina
(salvo las excepciones explicitadas). Esta implementación presenta “Fuerza de Recomendación C“, lo que
significa que se basa en la opinión de los miembros
de éste y otros grupos de expertos y que ésta práctica
puede producir una mejora en los resultados de salud.
Para aquéllos laboratorios que no deseen incorporar
la estimación en forma automática, podrían realizarlo
cuando el médico solicite expresamente IFGe
• Emplear la fórmula MDRD-4 con la versión que
corresponda según que el método de creatinina utilizado esté calibrado convencionalmente o contra el
método de DI-EM.
• Informar la Cr plasmática expresada en mg/dl con
dos decimales (ej. 0.95 mg/dl) y valores en µmol/L al
número entero más cercano (ej. 84 µmol/L), cuando
se use IFGe por MDRD.
• Se deberá informar el método, la calibración (convencional o trazable al SI), el Error Total con que se
trabaja y la ecuación utilizada.
• Adecuar los sistemas informáticos de los laboratorios (SIL) para introducir las limitaciones conocidas:
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Recibido en su forma original: 11 de mayo de 2010
En su forma corregida: 08 de julio de 2010
Aceptación Final: 15 de agosto de 2010
Dr. Alberto Alles
Sociedad Argentina de Nefrología
Puéyrredon 1085 piso 1*
( C1118AAA) – Ciudad Autónoma de Bs.As. – Argentina
san@san.org.ar
117
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Artículo de Revisión
La Estimación del filtrado glomerular
Jaime Pérez Loredo,
Casaliba
(1)
(1)
Carlos Lavorato,
(2)
Armando L Negri,
(1)
Miguel Der,
(1)
José Lercari y
(1)
Alfredo
)Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires
2)Instituto de Investigaciones Metabólicas
1
ABSTRACT
Glomerular Filtration Rate is used for: Detection
(Diagnosis and prevalence), Assessment (Progression
of kidney disease, complications and cardiovascular
risk), Management (Treatments, onset of renal substitutive therapy, medications and procedures). There are
invasive procedures to meet accuracy but unusable in
everyday medicine. The equations for estimating glomerular filtration rate using some demographic or anthropometric and also the dosage of blood creatinine
or cystatin. These substances should be tested with
calibrated and standardized techniques. The equations
more used are Counahan-Barrat (pediatrics), Grubb
Bjork, Cockcroft Gault, the MDRD-4 and MDRDIDMS, Quadratic Rule and the promise of CKDEPI. All of them have individuals biases, particularly
underestimatión in high levels of glomerular filtration
rate and up estimation at more reduced levels of renal
function. For the large number of samples used, since
they had standardized and calibrated dosages, to be
developed by experts at several universities and as the
equation obtained varies according to the characteristics of the patient. Because it has a mathematical property “spline” is estimated that CKD- EPI has lower
biases than shown by the above mentioned. The estimation equations many times must be corroborated
by indisputable measurement procedures in patients
but instead are very valuable for epidemiological studies or demographic and health registers..
RESUMEN
La Tasa de Filtración Glomerular es utilizada para:
Detección (Diagnóstico y prevalencia), Evaluación
(Progresión de la enfermedad renal, complicaciones
y riesgo cardiovascular), Manejo (Terapéutica, inicio
de terapia substitutiva renal, medicaciones y procedimientos). Existen procedimientos invasivos de precisión para conocerla no utilizables en la medicina
cotidiana. Las ecuaciones de estimación del filtrado
glomerular emplean algunos datos demográficos o
antropométricos y ademas el dosaje de Creatinina
o Cistatina en sangre. Estas sustancias deberían ser
analizadas con técnicas calibradas y estandarizadas.
Las ecuaciones mas empleadas son Counahan-Barrat (pediatría), Grubb Bjork, Cockcroft Gault, las
MDRD-4 y MDRDIDMS , Cuadrática de Rule y la
promisoria CKD-EPI. Todas tienen sesgos particulares, en especial hipoestimación en los niveles altos
de la tasa de filtración glomerular y sobreestimación
en los niveles de mas reducida función renal. Por el
número importante de muestras utilizadas, por ser los
dosajes estandarizados y calibrados, por ser desarrollada por expertos de varias universidades y por ser,
la ecuación obtenida, variable según las características
del paciente al tener una característica matemática de
polinomio definido sectorialmente se estima que la
CKD-EPI tiene menores sesgos que los mostrados
por las anteriores. Las ecuaciones de estimación en
muchas oportunidades deberán ser corroboradas por
procedimientos indiscutibles de medición en casos
asistenciales pero en cambio son de enorme utilidad
en los estudios demográficos y epidemiológicos o de
catastros de salud
Keywords: Prediction equation, Glomerular Filtration Rate, Glomerular filtrate, CKD-EPI .
INTRODUCCIÓN
La La determinación de la tasa de filtración glomerular (TFG) es requerida para el seguimiento de
pacientes con deterioro de la función renal, chequeos
epidemiológicos, ajuste de dosis de drogas con ne-
Palabras clave: Ecuacion de predicción, Tasa de Filtracion Glomerular, Filtrado Glomerular, CKD-EPI
118
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
frotoxicidad o de eliminación por riñón. Así, aminoglucósidos, glucopéptidos, carboplatino y otros
antineoplásicos exigen disponer del conocimiento de
la TFG en forma rápida y simple y mucha patología
puede suceder por sobredosis de medicamentos en
pacientes por desconocida reducción de la filtración
glomerular. En la opinión del grupo de investigación
denominado CKD-EPI la Tasa de Filtración Glomerular es utilizada para: Detección (Diagnóstico y
prevalencia), Evaluación (Progresión de la enfermedad renal, complicaciones y riesgo cardiovascular),
Manejo (Terapéutica, inicio de terapia substitutiva renal, medicaciones y procedimientos).
La sustancia ideal para determinar la Tasa de Filtración Glomerular debería ser: Libremente filtrada, no
reabsorbida, no segregada, no metabolizada y no sintetizada en los túbulos renales y riñón. La heterogeneidad de las poblaciones, condiciones clínicas, estilos
de vida, dietas, comorbilidades, edades, etc. impiden
disponer de un procedimiento simple y de exactitud
para conocer la Tasa de Filtración Glomerular.
El conocimiento preciso de la Tasa de Filtración
Glomerular requiere de estudios invasivos con la inyección de substancias que se excretan por filtración
glomerular. Estas técnicas no pueden ser empleadas
en forma generalizada dado el prolongado tiempo
que necesitan, costos elevados y no ser enteramente
libres de riesgos para el paciente. Se pueden emplear:
Clearance de Inulina, estudio complejo e inusual en
la práctica médica cotidiana, Iohexol no radiactivo,
51
Cromo-EtilenoDiaminoTetraAcetato EDTA, el
125
I-Iotalamato, el Acido 99m Tecnecio-Dietilentriaaminopentacético DTPA.
La Tasa de Filtración Glomerular o los valores de
clearances son comunmente corregidos por superficie corporal (1,73 m2/superficie corporal, por ejemplo con la fórmula de los hermanos Dubois) (1).
Sup. Corp. = Peso0,425 * Altura0,725 * 0,007184
Así por ejemplo si un individuo tiene una altura de
190 cm y pesa 120 Kg (sup corporal 2,47 m2) y si
su clearance de creatinina medido fuese 140 ml/min
“clearance absoluto”, su clearance corregido “relativo” sería 95 ml/min. Hacer esta indexación, ajuste,
provee un resultado comparativo, para hombres, mujeres, niños. Permite comparaciones sin importar el
tamaño.
Permite definir los valores normales. Permite establecer los niveles de cada etapa de la insuficiencia renal,
sin tener que disponer de una escala para cada peso o
altura. Pero si se quisiése ajustar una droga o un contraste a la realidad de este paciente deberíamos usar el
clearance absoluto. En ese caso se debería deshacer,
desajustar, la fórmula relativa (2,3):
TFG absoluta=TFG relativa*superf.corporal/
1,73
En población con peso normal (IMC 18,5 – 25) hay
poca diferencia entre TFG absoluta y relativa: 1 a 2
ml/min; pero ello cambia mucho en IMC > 30 o
peor > 40 donde puede haber diferencia de aún 25
ml/min. Cuando el clearance de un paciente va a seguir controlándose en el tiempo y comparándose consigo mismo es importante emplear el absoluto para
evitar sesgos en el tiempo en especial ante posibles
cambios de peso. Ajustar a la forma relativa en obesos
es una inaceptable hipoestimación de la TFG (4-8).
La Creatinina y Clearance de Creatinina
La creatinina (pm 133 D) es derivada a partir de la
Creatina producida en músculos, filtrada en glomérulo, segregada en túbulos proximales, la secreción depende del filtrado glomerular. Jaffé M describe su reacción en 1886. Modificaciones y diferentes métodos
son empleados desde ese entonces, Jaffé SFBC, Jaffé
modificado 917, no modificado 917, Jaffé Beckman
CX3, Jaffé Beckman CX4, Jaffé RxL, Jaffé Intégra,
Créatininasa. Al ser comparados frente a una referencia con cromatografía líquida de alta performance
muestran relaciones lineares de r 0,99 a 1 pero con
distintas pendientes (0,92 a 1,12) y con distintos valores de la ordenada al origen (-15,10 a +20,9). Con
el método de Jaffe hay un reducido sesgo analítico,
variable según los métodos pero indeseable. También
existe una indeseable variación inter laboratorios, además del posible error analítico. Este puede mejorarse
empleando el análisis enzimático.
Inicialmente el método de Jaffé desproteinizaba el
suero para eliminar el efecto pseudo cromógeno
ejercido por las proteínas pero los autoanalizadores
actuales emplean suero y plasma no diluído facilitando entonces el denominado “error por proteinas” y
elevando el resultado del valor de Creatinina en sangre. La distorsión no sucede al analizar Creatinina en
orina, para efectuar el clearance, dado el reducido o
ausente contenido proteico en ésta. El aumento de
nivel en sangre sin incrementarse en orina reduce el
clearance obtenido.
En la actualidad es necesario estandarizar calibrando
la metodología de análisis de la Creatinina a valores de
referencia por espectroscopía de masa por dilución
isotópica (IDMS, CG, CL) (9). Ello debe ser efectuado
ante la existencia de diferentes métodos de determinación (Enzimática, enzimática ultravioleta, enzimá119
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
tica seca, Jaffé no compensada y Jaffé compensada)
y también de distintos equipamientos (Cobas MIRA,
Roche-Hitachi, Beckmann Jaffé 3 y 4, Dade Behring,
Roche-Behring Intégra). En cuanto al método a usar
han sido recomendados los métodos de dosaje enzimático (Panteghini, 2008).
Por la colaboración de NKDEP ((Programa Educativo Nacional de la Enfermedad Renal del Instituto Nacional de la Salud, NIH), CAP (Colegio de Patólogos
Americano) y NIST (Instituto de Nacional de Estándares y Tecnologías) ya existe material de referencia,
SRM (Material de referencia Estandard) , “NIST 967”
(Creatinina de suero congelado y Creatinina cristalina, conmutable según las marcas -equivalencia matemática-) estandard de Creatinina humana sérica con
trazabilidad, luego de calibración IDMS (CG y CL) y
procedente del material de referencia primario NIST
914. No obstante a pesar de la estandarización en un
seguimiento de verificaciones en 189 laboratorios europeos (EC4) se apreció un inaceptable coeficiente de
variación entre laboratorios del 4 al 7% por diferencias de calibración.
En nuestro país la Fundación Bioquímica Argentina con su laboratorio de referencia (LARESBIC) y
programa de evaluación externa y la Federación Bioquímica de la Pvcia de Buenos Aires, como también
la Sociedad Argentina de Nefrología bregan por la
trazabilidad metrológica del procedimiento analítico
(10,11)
. Un nivel de creatinina sanguínea relaciona, en
modo indeseable, con diferentes Tasas de Filtración
Glomerular debido a la dependencia de la misma con
la edad, raza, género, dieta, masa muscular y eventuales drogas que modifican la secreción tubular de
la misma (Cimetidina, Trimetroprima). Otro factor de
distorsión es la degradación de Creatinina en el intestino ante la existencia de insuficiencia renal (12,13).
El dosaje de Creatinina o bien su clearance han sido
también efectuados con inhibición de la secreción
tubular con Cimetidina, pero la inhibición de la excreción lograda, podría ser sólo parcial (12, 13).
La Creatinina tiene baja sensibilidad para detectar insuficiencia renal en los estadios 2 y aún 3; FG 50-90
ml/min/1,73 m2, de la clasificación de la National Kidney Foundation y ello fue denominado “ceguera de
la creatinina”(14).
Considerando todo lo mencionado hasta acá se podría
referir que la Creatinina no es un adecuado marcador
de filtración glomerular(13).
El clearance de Creatinina es aproximado al filtrado
glomerular cuando la función renal se halla en límites normales, pero en situación de insuficiencia renal
el aumento de la creatininemia ocasiona que la misma se elimine no sólo por filtración glomerular, sino
también por secreción tubular y entonces el valor
resultante hace sobreestimar el valor del filtrado glomerular. Ello en menor magnitud también sucede sin
insuficiencia renal (15).
La dieta de estos enfermos, es con frecuencia pobre
en proteínas y ello influye en la concentración sanguínea de Creatinina. También es sabido que la concentración de Creatinina tiene variaciones, aún en el
mismo día y que la misma es dependiente del grado
de hidratación del organismo. Es sabido que en situaciones de insuficiencia renal, el clearance de Creatinina puede ser mayor que el filtrado glomerular y que
apreciar éste en base al primero puede ser erróneo.
Asimismo al realizar un clearance medido y efectuar
la recolección de orina de 24 horas suelen perderse
micciones y el volumen coleccionado es menor al real
y se compromete el resultado. Por otra parte, el nivel
de Creatinina se ve afectado por factores extrarenales
como por ejemplo la masa muscular. Finalmente se
debe tener presente al utilizar creatininemia, que su
amplio rango de valores normales hace que una persona pueda tener un valor normal de creatininemia y
tener su filtrado glomerular en solo 40 a 80 ml/min.
Los defectos de la Creatinina, obligan a nuestros días
al empleo de la misma asociada a funciones antropométricas y o demográficas como género, edad y etnia para compensar las diferencias de masa muscular.
Pero además de la edad, género, peso/masa muscular,
régimen y nutrición y raza, también algunos medicamentos inciden en el nivel de creatininemia. Es decir,
son varios los factores que afectan su precisión. Los
componentes constantes en las fórmulas que, intentan compensar algunos de estos factores, hacen obtener valores medios, al menos para cada edad, sexo y
raza, pero ello pierde su utilidad frente al caso particular. Por ejemplo un amputado en el que la ecuación
lo equipara a un igual sin amputación. Otros ejemplos
pueden incluir paralíticos, inmovilizados, anoréxicos,
fisiculturistas, etc (9, 16 -20).
Cistatina C y ecuaciones basadas en Cistatina C
La Cistatina C es una proteína inhibidora de la cisteinoproteinasa, de bajo peso molecular, producida por
casi todas las células del organismo y filtrada por el
Glomérulo. No es secretada y es totalmente absorbida y destruída en las células epiteliales de los túbulos
renales.Se propuso su uso para medir la suficiencia
renal en 1979 (21). La medición de la Cistatina C puede
realizarse usando el ensayo inmunonefelométrico in120
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
crementado con partículas, ej. Dade Beehring N latex,
que quizá es el ensayo automático mas preciso pero
diferentes otros métodos también son empleados. El
valor normal en plasma para menores de 50 años es <
1,20 mg/Litro y < 1,55 para mayores de 50 años con
“Latex Enhanced reagent. Dade Behring, Behring
BN ProSpec analyzer” y convertida a “DakoCytomatión”, que son métodos reconocidos (22- 28).
La determinación de Cistatina C no requiere efectuar
análisis en la orina y no se afecta su valor en presencia
de insuficiencia hepática. En cambio su resultado se
ve modificado por el tratamiento con esteroides, en
especial en dosis altas y por las alteraciones de la función tiroidea lo que puede deberse a un incremento
en la síntesis de la misma. Fue también mencionado
su incremento cuando se eleva la Proteína C Reactiva
y en fumadores (29- 35).
La reducción de la masa muscular por el envejecimiento ocasiona reducción de la generación de Creatinina
y ello afecta la eficacia el uso de ésta para estimar el
filtrado glomerular mientras que en cambio, la Cistatina C no vé afectada su producción y al envejecer,
con la normal declinación de la depuración renal, sus
niveles se incrementan y podría ser entonces que su
empleo tenga mayor indicación en el anciano.
Como la concentración de Cistatina C en plasma o
suero es independiente de la composición corporal es
posible su utilización en niños (36-54)
Diversos autores citan a la Cistatina como un marcador de filtración glomerular al menos tan bueno como
la creatinina (55,56), aunque sin certeza de evidencia de
que sea mejor que la Creatinina en ecuaciones de estimación con edad y sexo con las que se atenúan las
diferencias dependientes de la masa muscular (49,51,57).
En una cohorte de 51 pacientes se mostró con técnica de curva ROC una mejor performance de diagnóstico que la Creatinina frente a un procedimiento
“gold estándar” de medición de Tasa de Filtración
Glomerular (58).
La Cistatina es sensible para detectar los estadios iniciales de la insuficiencia renal. La masa muscular del
paciente no incidiría mucho en sus valores y ello sería de importancia en el anciano cuya masa muscular
progresivamente se reduce, como también en el niño
en el que sucede lo opuesto. Igual ocurre en pacientes
de reducida movilidad o con malnutrición (36-45,49-51,5962)
.
Ha sido propuesto que si se estima que la masa muscular de una persona desvía considerablemente de la
de sus similares en sexo y edad, para estimar su Tasa
de Filtración Glomerular se debería emplear Cistatina
C exclusivamente (59,63). Asimismo, como algo equivalente ocurre con los jóvenes y niños, en los que se
debe emplear la ecuación de Counahan-Barrat, por la
similitud de resultados con ella, podría emplearse la
Cistatina C (64,65).
Sin embargo Coresh de la Universidad Johns Hopkins y otros describen una dependencia a la edad y
también al sexo y raza las que serían consecuencia de
diferentes tasas de generación de la Cistatina C o de
una eliminación no renal (31,57,66-70). Rule mostró, empleando una ecuación de estimación con Cistatina C,
un distinto comportamiento entre pacientes con riñón
trasplantado y potenciales donantes renales. Sea con
Creatinina o con Cistatina C no se deben generalizar
conclusiones sobre exactitud de procedimientos a poblaciones en las que no se halla probado la precisión
de este tipo de análisis, como por ejemplo a personas
sin enfermedad renal crónica (57).
Ello ya había sido apreciado con Creatinina y la ecuación MDRD que es útil en pacientes con Enfermedad
Renal Crónica, pero no es segura en los potenciales
donantes de riñón, diabéticos jóvenes tipo I y pacientes con reducida masa renal (71-73). Por otra parte inexplicablemente con el empleo de Cistatina C fue apreciada una variabilidad en la estimada Tasa de Filtración
Glomerular ante iguales valores de aquella (74) y puede
deberse a diferencias en las poblaciones estudiadas, a
diferencias en la metodología del dosaje. Es decir que
pese a la menor influencia de la antropometría sobre
la Cistatina C y sobre las ecuaciones de predicción, debería tenerse precaución en su uso o conclusiones en
pacientes de grupos étnicos no todavía estudiados (57).
El empleo de la Cistatina C como estimación de la
tasa de filtración glomerular requiere una estandarización unificada del análisis y un mayor conocimiento
del metabolismo de la proteína, pensando que además
de la filtración y catabolismo a nivel del túbulo renal,
podrían existir otros mecanismos metabólicos de la
misma. El uso de una ecuación que fue definida para
Cistatina C con un determinado método y un determinado calibrador no puede ser usada si se emplea otro
método o calibrador. Ello puede conducir a grandes
errores en la resultante TFG. La solución podría pasar
por disponer de calibradores internacionales para los
diferentes métodos de análisis y que los métodos de
análisis fuesen confiables por su seguridad. Si eso sucediese la cantidad de ecuaciones de predicción existentes sería mucho menor a la existente.
Para el caso de la Creatinina ya existe un procedimiento de calibración aceptado antes referido y ya también
existen algunos calibradores y preparaciones de refe121
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Algunas ecuaciones existentes para estimar la
Tasa de Filtración Glomerular a partir de la Cistatina C:
rencia para las metodologías con Cistatina C(9,75,76).
Han sido efectuados estudios asociando Creatinina y
Cistatina C y con o sin ajustes por edad, sexo y raza
y en algunos de estos estudios, participan las investigaciones del grupo CKD-EPI, como por ejemplo los
del grupo Paris, el African American Study of Kidney
Disease (AASK) y el Collaborative Study Group (17,7780).
La combinación de Cistatina C, Creatinina asociadas y con agregados sexo y raza podría proveer una
estimación del filtrado glomerular más exacta que su
empleo por separado pero todavía mas estudios son
necesarios (81).
El modelo de Lund de asociación de Cistatina C y
Creatinina tiene mejor performance para determinar
la Tasa de Filtración Glomerular en la mayoría de las
personas pero no es óptimo en determinadas condiciones: Si existe muy baja masa muscular, es imprecisa
la asociación de ecuaciones asociando ambas y es mejor el uso de sólo Cistatina C.
En cambio en tratamientos con altas dosis de glucocorticoides es menos confiable la Cistatina C que la
ecuación de predicción con Creatinina y antropometría. En la Universidad de Lund donde se utiliza la Cistatina C desde 1994 efectúan el análisis de Creatinina
y el de Cistatina C.
Disponen del género y la edad. Efectúan la estimada
Tasa de Filtración Glomerular Relativa, ml/min/1,73
m2 con una ecuación de predicción basada en Cistatina sola y también por una ecuación de predicción con
Creatinina sola y datos antropométricos.
Si ambas son parecidas dentro de límites especificados usan la media aritmética de ambas. Ello da similares resultados que al usar un más complejo modo
combinando ambos estimados (82,83).
Si el estimado con Cistatina C no asemeja al de Creatinina consideran la clínica (masa muscular, tratamiento con corticoides). Si es por masa corporal, usan la
Cistatina C. Si es la existencia de corticoides, usan la
Creatinina. Si no hay una razón válida usan un procedimiento “gold standard”.
Luego lo siguen con Creatinina salvo que se sume en
el tiempo una reducciónde la masa muscular del paciente, en cuyo caso repiten todo el proceso recién
descripto (19,20,49).
Al desarrollar una ecuación de estimación comparándola con algun método de exactitud, como alguno de
los antes mencionados, se debería agregar como sesgo, al propio de la ecuación el causado al efectuar el
procedimiento invasivo “gold standard” que se adoptò como referencia. Si una ecuación de estimación
logra que el 80-85% de los estimados se encuentre
dentro del +/- 30% del Filtrado Glomerular Medido
con el método “gold standard” utilizado, a ello se debería incorporar el sesgo por imprecisión del estudio
de referencia. Un procedimiento de referencia “gold
standard” repetido en la misma persona al poco tiempo muestra que menos del 100% de los estudios lograrán igualdad respecto al primer estudio y entonces
ello implica que la segunda determinación se halle en
el +/- 30% de la primera. Por eso si las ecuaciones de
estimación, que solo emplean Creatinina o Cistatina C
individualmente obtienen que el 85% de los valores se
halle dentro del +/- 30% del FG medido con el método de precisión a eso habría que agregarle el sesgo
inherente a la medición con ese método (57,81,82,84-87).El
empleo asociando Cistatina C y Creatinina en ecuaciones de predicción puede lograr que 90-91% de los
pacientes se halle dentro del +/- 30% del FG medido
(a diferencia del 80-85% empleándolas individualmente). Ello es mejor dado que esta diferencia tal vez
absorba elsesgo del análisis de la referencia utilizada,
al reiterar que la imprecisión del método “gold
standard” no es 0% (81,82). También existen publicaciones que refieren a una ecuación para estimar el
filtrado glomerular llamada de Lund-Malmö basada
en Creatinina y que fue referida como muy eficaz en
niños y adultos (19,20)
El uso de la Cistatina C también fue explorado aunque no adoptado en Estados Unidos pero la escuela
También Stevens del grupo MDRD desarrolló una
ecuación para transformar Cistatina C en Tasa de Filtración Glomerular (81):
TFG=76,7*Cistatina C-1,19
122
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
sueca, pionera en la utilización de la Cistatina C, refiere que para la mayoría de las personas la mas confiable estimación de la Tasa de Filtración Glomerular es
la que resulta del uso de Cistatina C promediada con
la ecuación de predicción de la Tasa de Filtración
Glomerular basada en Creatinina (57,81,88, 89).
Un hecho curioso, independiente del motivo de esta
presentación, es la relación estrecha con mortalidad y
enfermedad cardiovascular en personas ancianas observada con Cistatina C y no con Creatinina y ello no
puede ser explicado por la tasa de filtrado glomerular
dado que era equivalente en ambas (90-94).
Con progresiva frecuencia son empleadas ecuaciones
de predicción basadas en lacreatininemia asociada a
datos antropométricos o demográficos como sexo,
edad y raza que compensan la influencia de la masa
muscular. Hubo diversas publicadas en el pasado, dereducida aceptación salvo las pediátricas y la clásica
Cockcroft-Gault, pero la mayoría fue conocida en
los últimos tiempos (9,16-20,49,52-54,57,64,65,81,95-98). Parte de la
razón de la cantidad es debido al uso de diferentes
calibradores, al uso de métodos no asegurados para la
determinación de la Creatinina o Cistatina C, al uso de
distintos y diferentes pacientes o etnias al desarrollar
la ecuación y al uso de diferentes modelos matemáticos. Estos factores son trascendentes al momento de
la elección de la ecuación a emplear en determinada
población o el equipo o reactivos y calibradores (89).
La ecuación de Cockcroft y Gault estima el clearance
de creatinina y no el filtrado glomerular y la relación
de creatininemia versus clearance de creatinina no es
linear. Por eso con frecuencia, para apreciar la reducción de la función depurativa en razón de la creatininemia a lo largo del tiempo, se emplea el uso de la
inversa de la creatininemia logrando de este modo una
exhibición linear de lo que es exponencial aumentando la utilidad. Como contempla el peso corporal con
frecuencia es elegida para monitorizar la función renal
en tratamientos con medicaciones en las que aquella
debe ser considerada. La ecuación está comprometida
en enfermedades musculares, personas malnutridas,
enfermedad hepática, obesos, pacientescriticamente
enfermos, inestable función renal.
2- Ecuación MDRD-4
Levey, Bosch, Lewis, Greene, Rogers y Roth presentan
en 1999 una fórmula obtenida para el estudio MDRD
(modificación de la dieta en la enfermedad renal). Por
su origen se denominó ecuación MDRD-4 ó MDRDCC por tener 4 variables y por la Creatinina de la
que proceden estar hecha con análisis con calibración
convencional (17).
Fue efectuada por regresión escalonada en 1628 pacientes con filtrados glomerulares de 5 a 90 ml/min
/1,73 m2, media 40 ml/min y fue ajustada por superficie. Edad media 50,6 años, 60% varones, 88% blancos,
6% diabéticos Los análisis con clearance de Creatinina
con picrato alcalino y con Clearance de Iothalamato
dieron su origen. Frente al Filtrado Glomerular medido brindó un R2=0,88, en cambio la Cockcroft y
Gault daba 0,83. Derivó de estables enfermos renales
con TFG < 90 ml/min, mayormente no diabéticos y
mayormente caucásicos. No establecida seguridad en
niños, ancianos, hospitalizados y otras etnias.
Ecuaciones basadas en el nivel de Creatininemia
Dentro de las ecuaciones basadas en el nivel de Creatininemia pero con variables Antropométricas y Demográficas las tres más significantes son: 1) la Ecuación de Cockcroft y Gault de 1973; 2) la Ecuación de
Walser, Drew y Guldan de 1993 y 3) la Ecuación del
estudioMDRD de 1996.
eFG=186*Cr-1,154*edad-2,03*sexo*raza(1varón,0,742
mujer)(negro 1,212,otras razas 1)
1- Ecuación de Cockcroft y Gault
La ecuación de Cockcroft y Gault de 1973 (Montreal,
Canadá) es, sin duda alguna, la más usada en el mundo,
aunque la misma más bien determina el clearance de
creatinina, que el filtrado glomerular. Fue efectuada
con 249 personas con clearance de Creatinina de 30
a 130 ml/min y no fue ajustada por superficie. Pero
debe hacerse la salvedad que la ecuación determina
con bastante precisión el clearance de Creatinina sólo
en pacientes sin significativa insuficiencia renal. Se reduce arbitrariamente en 15% en mujeres.
Creatinina determinada por Jaffe-Like method BeckmanSe sabe a nuestros días sobre su mayor imprecisión, con un sesgo importante de subestimación en
elevados índices de filtrado glomerular considerando
insuficientes renales a quienes no lo son. El mayor
problema reconocido es la poca sensibilidad a Tasas
de Filtración Glomerular superiores a 60 ml/min. y
con ello también fue objetada en diabéticos(99). También fue considerada imprecisa en individuos con
regímenes especiales como vegetarianos estrictos o
personas con suplementos alimenticios de Creatina,
123
nefrología, diálisis y trasplante
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3- Ecuación Cuadrática de la Clínica MAYO
La Clínica Mayo, desarrolló dos ecuaciones, en parte
por las imperfecciones de la del MDRD, en especial
debido al deterioro de ésta en pacientes trasplantados
y en donantes de riñón. Una denominada “Mayo Clinic MC” y la otra “MCRR Rule Reffited”. La ecuación
“Mayo Clinic” es la siguiente y también se la llama
cuadrática (100).
individuos con índice de masa corporal inferior o superior a 19 o 35 Kg/m2 respectivamente, fisiculturistas o mal nutridos, enfermos con hepatopatía grave o
edema generalizado y ascitis y también en el embarazo
o la niñez.
Poggio y Rule detectan la hipoestimación de la TFG
en donantes de riñón, Veroort y Chudleigh hipoestimación en diabéticos sin insuficiencia renal. Todo
ello similar en la Cockcroft y Gault. Hechos similares detecta Ibrahim.En reducidas TFG Rigalleau halla buena correlación entre MDRD y Cockcroft y la
tasa medida. Una de estas situaciones se ve expresada
en el hecho que Japón debió reacomodar la ecuación
reduciéndole un 25% con sus pacientes debido a su
tamaño corporal (99). Se mencionó ser aplicable a personas entre 18 y 70 años. Asimismo se refirió que hipoestima el filtrado glomerular también en mujeres
y que es prudente utilizarla con reserva en pacientes
hospitalizados por el agregado de comorbilidades y
medicación, pero en cambio es de utilidad efectuarla
en controles sucesivos para identificar modificaciones
agudas que pueden significar injuria renal, hecho frecuente en el internado y puntal de la estratificación
RIFLE de injuria renal aguda.
Sus autores, en el año 2005 publicaron una segunda
ecuación MDRD a aplicarse cuando el análisis de
creatinina se efectúa con método estandarizado por
Dilución Isotópica y Espectrometría de masa, IDMS.
Ecuación MDRDIDMS. También está ajustada por superficie corporal (9).
Rigalleau en diabéticos menciona que la Cockcroft y
Gault sobreestima los altos filtrados glomerulares en
diabéticos, refiriendo poca precisión particularmente
en obesos. Referente a la MDRD dice que subestima
los altos filtrados generando insuficiencia renal prematuramente y que aunque en menor cuantía sobreestima los bajos filtrados y que finalmente la ecuación
“Mayo clinic” no hipoestima la normal TFG (101).
4- Ecuación del CKD-EPI
El grupo de investigación CKD-EPI efectuó un estudio de revisión de la ecuación MDRD-4 que fue
respaldado por el NIDDK- Instituto Nacional de Diabetes, Enfermedades digestivas yEnfermedad renalde los Estados Unidos. La decisión de este grupo fue
desarrollar una nuevaecuación a partir de la MDRD-4
que mejorase la imprecisión e hipoestimación, sesgo,
en losvalores altos de Tasa de Filtración Glomerular
que ésta mostró (99). El grupo de investigación CKDEPI para la estimación y validación de ecuaciones de
estimación del filtrado glomerular está integrado por
investigadores del Tuft-New England Medical Center,
la Cleveland Clinic, Universidad de Utah, Universidad
Johns Hopkins, Universidad de Pensilvania, NIDDK
(Instituto Nacional par Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales) y participan también Universidad Rush, Universidad de Miami,
Universidad Vanderbilt, Hospital Georges Pompidou.Analizaron y compararon resultados de las bases
de datos de 10 estudios: MDRD, AASK –estudio de
la enfermedad renal e hipertensión en raza africana
americana-, DCCT –diabetes control complicaciones-, DRDS – estudio de enf renal en diabéticos-,
CSG - grupo colaborativo de estudio con captopril en
diabetes-, CRIC –de insuficiencia renal crónica-, CCF
CKD y CCF donors – clínica Cleveland y donantes-,
eFG=175*Cr.-1,154*edad-2,03*sexo(1varón; 0,742
mujer)*raza(negroafricana 1,212, otras 1)
Creatinina determinada por Jaffe-Like method Beckman y luego re-expresada por Creatinina enzimática IDMS trazable. Las ecuaciones MDRD incluyen
al negro de origen africano como item por tener una
más alta Tasa de Filtración Glomerular que otras razas
a iguales creatininemias. Es por mayor masa muscular
y mayor generación de creatinina. Igual explicación
obligó a separar varones de mujeres
Las ecuaciones MDRD con solo edad, sexo y raza,
según Pottel H y Martens F de Bélgica solo reflejan
las fluctuaciones de la Creatinina y las estima oportunas solo para asistir al diagnóstico y no para estimar
el filtrado glomerular. Refieren que los tres factores
integrantes antes citados nunca compensarán la falta
de sensibilidad de la Creatinina, pero que ello podría
mejorar si se incorporara algún factor expresivo de la
masa muscular.
124
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Mayo CKD y Mayo donors – clínica Mayo y donantes
en la clínica Mayo. En los mismos, sus autores habían
empleado alguno de los métodos “gold standard” de
marcadores exógenos para medir la Tasa de Filtración
Glomerular y también la Creatininina y/o también la
Cistatina C sérica. El otro requisito era que sus análisis de Creatinina pudieran ser validados (calibración)
sobre muestras congeladas (17,72,78,97,99,100,102-106).Así reunieron una base de datos de 8254 pacientes.
Luego usaron las bases de datos de otros 16 estudios para validación externa con 3896 participantes:
Baylor, CCF (2), CRIC, CRISP, DNA (2), Groningen
(2)
,Lund (2), Inter diabetes, Nephrotest (2), RASS, Steno
Diabetes Center. Sobre los datos reclutados, transformaron la TFG y Creatinina a valores de logaritmo natural. Ello para reflejar la relación multiplicadora entre
TFG y Creatinina, satisfacer una varianza estable en
la regresión linear. La no linearidad condujo al uso de
metodología “spline”, polinomio definido sectorialmente. Emplearon análisis de sensibilidad para todos
los niveles para seleccionar entre diversas ecuaciones
que desarrollaron confrontando la Tasa de Filtración
Glomerular obtenida con estimación a partir de la
Creatinina con la medida con el procedimiento “gold
standard”. Con los valores estimados con cada ecuación en estudio y los medidos definieron los sesgos
como la diferencia media, la precisión por el rango intercuartilo para las diferencias y la seguridad por error
cuadrático medio (RMSE). Relacionando el clearance medido y el porciento de estimados dentro del
30% de los medidos (P30). Remuestraron con técnica
“bootstraps” los clearances para las diferencias medias y el rango intercuartilo “IQR” de las diferencias.
Analizaron por la técnica de curvas ROC a distintos
niveles de filtrado glomerular y compararon sensibilidad, especificidad y concordancia entre estimados y
medidos con el test Mc-Nemar para así seleccionar la
mejor ecuación de las utilizadas. Para la estandarización, calibración, emplearon el método kinético de
Jaffe enzimático. Compararon los resultados de TFG
con el MDRD-4 y con la definida nueva ecuación
determinada que fue llamada CKD-EPI.En la validación externa hubo incorporación de otras variables
para diabetes, trasplante, peso pero estos no mejoraron en modo substancial la performance de la ecuación. Consideraron alturas, IMC y superficie corporal.
Incluyó negros, hispánicos y asiáticos. Donantes de
riñón y trasplantados. Diabéticos.Comparando la estimada TFG con la diferencia entre estimada y medida
la CKD-EPI respecto a la MDRD-4 se mostró mejoría en la diferencia media (sesgo), en el IQR, en el P30,
y en el error cuadrático medio. Mostró igual seguridad
que la MDRD en filtrados menores a 60 ml/min 1,73
m2 y substancial mas seguridad en los filtrados superiores a 60 ml/min. La tecnología ROC no mostró
diferencia perjudicial con la MDRD-4 y las áreas bajo
las curvas ROC tampoco. La sensibilidad y especificidad de las TFG menores a 60 ml/min 1,73 m2 mostraron ser similares y la concordancia entre estimados
y medidos fue mejor para la CKD-EPI. Globalmente
la CKD-EPI respecto a la MDRD mostró mejoría
primariamente debido a la reducción en el sesgo. Se
redujo al reclasificarse el número de falsos positivos
insuficientes renales con consecuente reducción de
la estimada prevalencia de insuficiencia renal, al aplicar CKD-EPI en el estudio NHANES. Asimismo
aumentó la cantidad de pacientes en el estadio 1. La
CKD-EPI es más segura que la MDRD-4 a todos los
niveles de función renal y con menores sesgos que las
otras a altos valores del estimado filtrado glomerular.
La media diferencia entre TFG estimada y medida fue
2,5 vs 5,5 ml/min/1,73 m2 del MDRD-4. También se
refiere mayor precisión con un rango intercuartilo de
las diferencias de 16,6 vs 18,3 ml/min por 1,73 m2 y
mayor seguridad en porcentaje de TFG estimada
dentro del 30% del valor medido de 84,1% vs 80,6 del
MDRD. En resumen, los índices de confianza 95%
para diferencia mediana, diferencias de rango intercuartilo, P30 % y error cuadrático medio mejoraron
con esta nueva ecuación respecto a la MDRD-4 a filtrados estimados menores a 60 ml/min, 173 m2 pero
especialmente a filtrados estimados mayores de 60
ml/min. La ecuación CKD-EPI es más segura que
la MDRD, con reducción del sesgo aunque sin lograr
una máxima óptima precisión, Según agregan sus autores no logra resolver las limitaciones de emplear a
la Creatinina como un marcador endógeno de la Tasa
de Filtración Glomerular. En los pacientes con excesiva o reducida masa muscular, como con toda otra
ecuación a base de Creatinina, se debe ser cauto en
su utilización. Considerar también la posibilidad del
error inherente al análisis de la Creatinina.
La edad media fue 47 SD 15 años con pacientes menores de 40 años hasta mayores de 80.La Tasa de Filtrado Glomerular corregida por superficie a 1,73 m2
y la Creatinina medias fueron 68 SD 40 ml/min, 2190 ml/min y 1,65 SD 1,20 mg/dl respectivamente.
Al igual que la ecuación de predicción del MDRD La
ecuación CKD-EPI incluye Creatinina, género, raza y
edad. La primera toma el log de Creatinina y el log de
edad en cambio la segunda contiene funciones matemáticas de mínimo y máximo de valores numéricos y
125
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
usa una diferente función matemática, que es el polinomio definido sectorialmente del log para Creatinina y una transformación linear para la edad.
Su fórmula expresada en una única ecuación es la
siguiente:
Mayo Clinic ecuación, MDRD y CKD EPI, frente a
Iodotalamato todas sobreestimaron la TFG.
Tan Todas las ecuaciones de estimación de la TFG
mostraron erróneos resultados frente al Iotalamato
en las personas con riñón único por donación, en especial los de mayor antigüedad.
Weiner Para estimar riesgo cardiovascular en enfermedad renal crónica no vieron diferencia en razón de
la ecuación usada.
Eastwood La TFG estimada con CKD EPI en africanos es sobreestimada, quizá por la delgadez de los
habitantes de ese continente. De usar la CKD EPI no
debería aplicarse el factor de raza negra que se usa en
Estados Unidos.
Montañez Bermudez La CKD EPI reclasificó un
importante número de pacientes que por la MDRD
IDMS habían sido rotulados como insuficientes renales, en especial mujeres.
Orskov En enfermos poliquísticos la CKD EPI fue
más eficaz que MDRD frente al 51CrEDTA.
Stevens La incorporación en el desarrollo de la ecuación CKD EPI de diabetes, trasplante y peso no modificó la performance de la ecuación.
Soares Encuentran mas precisión en el uso de Cistatina C que con CKD EPILevey Refiere que para la
CKD EPI el número de personas añosas y de minorías étnicas fue algo limitado.
Los autores aún sospechan que la nueva ecuación tendrá cierto sesgo en los más altos niveles de filtrado
glomerular. Emplearon tambien para su realización
clearances de Creatinina y dosajes de Cistatina C en
modo conjunto (96).Ecuación del CKD-EPI reemplazaría a la MDRD-4 CC y MDR-4 IDMS.
Addendum (PUBMED):
Desde la publicación de la CKD-EPI fueron publicados 33 trabajos que la mencionan. Los siguientes tienen relación con el aspecto acá tratado. Pottel analiza
la introducción en la CKD-EPI de la creatinina poblacionalmente normalizada la que podría simplificarse a
una normalización constante y consistente en usar la
media de la creatininemia para una población específica. Ello simplificaría las ecuaciones al poder retirarse
de la ecuación sexo y raza.
Horio, Imai Modificaron para Japón la CKD-EPI
en modo parecido como antes habían hecho con la
MDRD para ajustarlo a su menor tamaño corporal.
Toffaletti Refiere que la Tasa de Filtración Glomerular
es una medición futil dadas sus continuas fluctuaciones y que la Creatinina muestra mucho mayor estabilidad por lo que sería un mas perfecto parámetro que
el usar la TFG y siempre que aquella fuera corregida
apropiadamente con edad, genero y raza. Refiere que
a tal efecto desarrolló una ecuación.
Matsushita La ecuación CKD-EPI estima la TFG
mas precisamente que la MDRD y que también mejor predice el riesgo cardiovascular al reclasificar a los
enfermos en los estadios de insuficiencia renal corrigiendo con ella el error que causaba en este aspecto
la MDRD.
Wargo Refiere que para dosificar antibióticos la CKDEPI no mostró ventaja sobre la Cockcroft Gault y que
lo apreció estudiando las concentraciones en sangre
de aquellos.
White refiere que en Australia la mejor clasificación
de los grados de insuficiencia renal que logra la CKDEPI respecto a la MDRD mejoró los valores de los
riesgos vasculares.
Kukla refirió que en trasplantados, Cockcroft y Gault,
El empleo de este tipo de ecuaciones no significa una
substitución del consejo profesional y no deben ser
aplicadas como única herramienta para un diagnóstico médico. Los autores han
realizado esfuerzos para hacer que estos programas
sean lo mas seguro posibles. Sin embargo la seguridad
y la completa información sobre el tema no puede
ser aseverada. El método debe ser usado solamente
como una guía y el profesional de la salud brindará
con su juicio clínico cada específico diagnóstico y correspondiente tratamiento acordes a cada situación.
Los resultados de aplicar las ecuaciones deberían ser
confirmados por el profesional actuante.
Los autores agradecen la ayuda brindada por el Lic
Marcelo Becerra, Dra Alicia Hermida y Sra. Nélida
Pecoraro.
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Recibido en su forma original: 10 de junio de 2010
En su forma corregida: 12 de julio de 2010
Aceptación Final:27 de julio de 2010
Dr. Jaime Perez Loredo
Asociación Regional de Diálisis y Trasplantes Renales
Gascon 88
(C1181ABB) Ciudad Autónoma de Bs. As. As. – Argentina
Secretaria@renal.org.ar
129
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Historia de la Nefrología Argentina
Daniel N.Manzor
Entrevista a la Dra. Elvira Arrizurieta
- Segunda Parte que lo llevara a tomar el hidroavión para ir a Corrientes. Lo fui a buscar a la casa, lo llevé al helipuerto
y luego me encaminé al Instituto a tomar la guardia.
Pero mi auto (un Peugeot azul que había comprado el
día anterior, que no tenía indicador de combustible) se
quedó sin nafta. Entonces caminé por los alrededores
buscando un teléfono para llamar al ACA y, cuando
me pidieron la dirección donde estaba el auto, me di
cuenta que no la sabía. Entonces, rápidamente se me
ocurrió decir: busquen un Peugeot azul con una bandera blanca en la antena, en la zona del helipuerto”.
La bandera blanca era su camisa. . .huelga decir que
para ese momento todo el mundo reía y su falta de
puntualidad se diluía en medio del disparate.
Dr. Daniel N. Manzor: Quien recordó al Dr. Firmat durante la entrevista fue el Dr. Echegoyen
hablando sobre el Cemic, ¿Qué puede contar de
su paso por el Instituto?
Dra. Elvira Arrizurieta: Jorge Firmat, el “clown” de
la corte del rey Alfredo (Lanari) según lo bautizara
Laura, era totalmente indisciplinado. Había estado en
el exterior donde se casó con Joan Fitzpatrick, excelente persona. Luego estuvo brevemente en el CEMIC y más tarde ingresó al Instituto al mismo tiempo
que yo. Laura era la víctima de su indisciplina, pues
nunca estaba a horario para reemplazarla en las guardias. Ruiz no encontraba el esquema adecuado para
hacerle cumplir los horarios de guardias, no le venía
bien el de 20hs a 20hs ni tampoco el de 8hs a 8hs.
Cuando regía el horario de 20hs a 20hs, Laura nunca llegaba a tiempo a las clases de inglés de ICANA.
Finalmente el horario de 8hs a 8hs resultó el mejor
porque siempre alguien llegaba a la sección alrededor
de las 9hs y, aunque no estuviera de guardia, reemplazaba a Laura.
Lo increíble del caso es que Jorge casi siempre tenía
una anécdota jocosa que lo salvaba de la catástrofe. Digo casi siempre porque, por ejemplo, una vez,
Laura estaba de guardia dializando a un paciente de
Corrientes con un crush syndrome (lo había arrastrado un caballo mientras estaba arando el campo) y
comenzó a llamar a Jorge desde las 16hs y cada media
hora para recordarle que a las 20hs ella tenía un compromiso ineludible y el tenía que venir a reemplazarla.
Le dijo que si no llegaba a tiempo, cortaba la diálisis.
Era la séptima diálisis del paciente, una de sus últimas
oportunidades. Jorge no llegó, Laura cortó la diálisis.
El escándalo se produjo a la mañana siguiente en el
tercer piso (la Dirección).
Otra mañana, cuando ya estaba vigente el régimen de
8hs a 8hs, Jorge tampoco se presentó para reemplazar
a Laura. Alguno de nosotros lo hizo y, alrededor de las
10 u 11 de la mañana apareció con el siguiente cuento:
“Esta madrugada me llamó Pipo (Lanari) pidiéndome
Dr. D.N.M: Por lo que me cuenta, Firmat siempre fue muy ocurrente. ¿Tiene alguna otra anécdota?
Dra. E.A: En otra oportunidad, él, Jaime Coelho y
yo coordinábamos una mesa sobre fisiopatología de
la IRA, en el teatro Gral. San Martín. En el momento
de la discusión yo le dije a Jorge: “quiero hacer una
pregunta” y él, estando los micrófonos abiertos, contestó: “yo también le quiero preguntar el número de
teléfono a esa mina de la primera fila vestida de perro
dálmata”. Carcajadas. Fin de la mesa. Jorge Firmat era
el más terrible del grupo a la vez que el más divertido.
Al volver de un período de trabajo temporario en la
Municipalidad lo reemplazó a Arce en la subjefatura
de nefrología clínica hasta que Ruiz se dedicó exclusivamente a la investigación y quedó como Jefe de ese
sector. Siendo ya Jefe de nefrología clínica, un día hizo
la recorrida de sala con una peluca de pelo largo, castaño claro.
Dr. D.N.M: ¿Y sobre la Dra. Yelinek médica del
instituto que puede decirme?
Dra. E.A: Laura Yelinek era de Misiones, hija de polacos, que había entrado un año antes que yo al Instituto. Vivía en un cuarto que estaba enfrente del office
130
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
de enfermería. Cuando yo tenía guardia y terminaba
de dializar a las 3 o 4 de la mañana, me refugiaba en el
cuarto de Laura para descansar un par de horas porque
no se justificaba ir a casa y volver. Se podía descansar
hasta las 6 de la mañana, momento en que entraba el
primer turno de enfermeras y mucamas que empezaban a baldear el Instituto y a hacer los controles diarios haciendo un bochinche infernal. Desde el cuarto
de Laura uno podía, durante la noche, detectar por el
ruido un nuevo ingreso o un óbito, si el ruido de la camilla se desplazaba hasta el ascensor y era seguido por
el largo descenso de éste, hasta el subsuelo (morgue).
Durante esas noches también solíamos participar, por
el solo hecho de estar ahí, de algún lío del Instituto.
El cuarto de Laura, por su ubicación, era un blanco
fácil. Todo el mundo la buscaba por cualquier cosa.
Esto y las traiciones de Firmat la convirtieron en una
fugitiva. Siempre estaba lista para escapar.
se le recalentaban los carbones y había que cambiarlos. Más tarde, con un subsidio del CONICET, Coelho compró una Monroe que acumulaba cuadrados.
Alberto Agrest tenía la regla de cálculo más grande
del Instituto, era de mesa. Lanari quería que Laura
estudiara la dinámica entre compartimientos durante
la diálisis en biopsias de músculo esquelético. Tenía
para ello una beca de la Sociedad Argentina para el
Progreso de la Ciencia, Sociedad que estaba apadrinada en ese momento por Andrés Stoppani. Laura,
luego, emigró a USA donde trabajó en fisiopatología
digestiva con Perlmutter un par de años y más tarde se
dedicó a Psiquiatría.
Dr. D.N.M: ¿Quién más estaba en el equipo del
Instituto?
Dra. E.A: Por ejemplo, Ricardo Peña. Peña era un
fresco, siempre bromeaba, no tenía inconveniente en
planear un viaje de fin de semana a París si estaba muy
aburrido. Luego, al volver, durante una semana o más,
hablaba de “l´hopital”. Entre una y otra locura, un día,
terminó encerrando a Julia Olaverría en un placard.
Años más tarde conocí al hijo de Ricky Peña como
alumno de la “escuelita” y me resultaba imposible
creer que ese jovencito tan serio y respetuoso pudiera
ser su hijo. Se lo hice saber, al hijo, y esto le causó mucha gracia. Peña se dedicó al sanitarismo y fue luego
vicedirector del Hospital Fernández.
Julia Olaverría hacía los ionogramas (cloro incluido),
osmolalidades, reserva alcalina, etc. Era una persona
encantadora, delgada, alta, con una sonrisa envidiable,
un humor especial y muy segura de sí misma. Creo
que había sido recomendada por Agrest, quien conocía a su hermana que era Jefa de enfermeras en el
Ferrer ó en el Británico. Una tarde llegó al laboratorio
una muestra de un paciente recién internado que “no
tenía cara de estar hiperkalémico”. Julia, sin embargo,
le midió por duplicado 7 mEq/L de K+. No conforme con eso le pidió una nueva muestra del paciente a
la enfermera del piso a quién proveyó de material de
extracción lavado apropiadamente. La nueva muestra
leyó también 7 mEq/L. En ese momento entró Lanari quien no creía en el dato y le pidió a Julia que
hiciera un nuevo intento para descartar un error. Julia le respondió “de ninguna manera Dr., el paciente
tiene 7 mEq/L de K+”. Lanari se puso rojo como
solía hacerlo cuando contenía su furia y se fue. Muchas veces había que lidiar con los clínicos porque no
siempre los pacientes mostraban la cara de los datos
que aparecían.
Otra integrante del equipo era Graciela Espinosa, la
Dr. D.N.M: ¿Además del tiempo hospitalario
compartían otros momentos?
Dra. E.A: Con Yelinek, Arce y Sánchez Ávalos empezamos a tomar clases de inglés en ICANA porque,
en esa época, todos intentábamos salir 1 o 2 años a
perfeccionarnos al exterior. Esas clases eran de 21 a
22.30 horas y este horario nos obligaba a hacer una
parada previa en un boliche que creo estaba ubicado
en Viamonte y Esmeralda. Arce no podía creer que
Laura comiera sistemáticamente sándwiches de sardinas con cebolla. Sánchez y Arce hablaban el peor
inglés jamás escuchado (Tarzán en persona). Con
Laura, Jaime Coelho, Arce y Chiche Muchnik también íbamos a hacer un curso de Físico-Química Biológica a Exactas que dictaba el profesor Mittelman
ayudado por Schwartz. Ahí aprendimos la historia de
las soluciones, sus propiedades coligativas, etc. Jaime
era el más estudioso. En una de esas idas a Exactas,
creo que a rendir un examen, alguien me reemplazó en mi guardia pasiva. Entró una paciente con una
anuria post parto con una Coagulación Intravascular
Diseminada y, al intentar dializarla, mi reemplazante
olvidó poner el sodio en el baño. Nunca pude olvidar
ese desgraciado episodio. También hicimos un curso
en el CEMIC dictado por Cordero Funes, con Ruiz
incluido. Nadie sabía estadística aunque fuera Investigador del CONICET, los becarios aprendíamos junto
a los mayores. Recuerdo que siempre que hablábamos
de medias, nos referíamos a las “medias de Cordero”.
En esa época para calcular clearances, etc., usábamos
la regla de cálculo y para estadísticas más complicadas
(regresión, etc.) una vieja máquina Mauser a la que
131
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
técnica que hacía las ureas usando el reactivo de Nessler, trabajoso de preparar. En una oportunidad nos
robaron un frasco entero, recién preparado. En esa
época se utilizaba la urea como marcador de filtración glomerular. Después se puso de moda la creatinina. Graciela era amorosa, chiquita, muy delicada.
Era, también, junto a Laura y Elizabeth una admiradora de Jaime. Tenía un trabajo infernal porque en
esa época empezábamos a descubrir la cinética de los
solutos en la diálisis. Se hacía urea y ionograma antes
y después de cada baño. Nos sorprendía ver lo rápido
que dializaba el K+ y el rebote de la urea a la mañana
siguiente. Como la diálisis era un método novedoso,
no conocido por todo el mundo, los pacientes recién
se derivaban cuando tenían entre 3 y 6 g/L de urea.
Una tarde, estando de guardia, a eso de las 17.30 horas
llegó una paciente con buen semblante, lúcida y con
6 g/L de urea. Había que decidir si se dializaba en ese
momento o al día siguiente. Recuerdo que Lanari me
dijo “déjela para mañana, debe ser una crónica, cómo
podría soportar esa cifra de urea sin entrar en coma”.
La paciente resultó ser una aguda que se recuperó.
Graciela se quejaba de hacer tantas y tantas ureas y
una vez, desesperada, nos preguntó: “¿En que podría
trabajar yo para dejar de hacer esto?”. Jaime le contestó: “Mire Graciela, usted con su peso solo podría ser
Jocketa”.
Además estaba Felisa Galeano, una persona de muy
buen carácter. Tenía un hijo que jugaba en las divisiones inferiores de fútbol y ella quería apartarlo de
eso para que estudiase. Años más tarde, arrepentida, me decía: “por qué no lo habré dejado jugar al
fútbol”. En cambio Lorenza Barrera era muy seria.
Parecía siempre enojada hasta que uno hablaba con
ella y, entonces, aparecía una mujer tierna y sensible.
La recuerdo embarazada de su hija Marta, hoy jefa de
Tesorería del Instituto.
del servicio de Nefrología Experimental.
El Instituto es una dependencia universitaria donde se
desarrolla docencia, asistencia e investigación. Yo no
me dediqué estrictamente a la docencia, pero como
estaba en un Instituto de la Universidad, según Lanari , “tenía obligación de enseñar”. ¿A quién? a alumnos de ciencias básicas entre 1970 y 1978 cuando se
desarrolló en el Instituto la “experiencia pedagógica
curricular”; a alumnos de la unidad hospitalaria; a residentes; a becarios pasantes, etc.
En otro momento también fui invitada a participar en
el curso de post grado de Especialista en Nefrología
por el Dr. Miatello.
En lo que respecta a la atención asistencial mi dedicación ha ido variando en el tiempo, desde dializador a
ultranza en las primeras épocas a consultor de problemas renales complejos.
Dr. D.N.M: Recuerdo los comentarios de los ateneos del Instituto que se realizaban en un marco
de bastante agresividad verbal y de mucho stress,
¿Cómo los recuerda Ud.?
Dra. E.A: A nivel nacional había ateneos nocturnos
con invitados externos donde se debatían temas candentes para la época. Se caracterizaban por la violencia verbal, eran casi ejecuciones. En uno de ellos
el tema a discutir era la pertinencia/indicación de la
punción biopsia renal. Uno de los invitados, cultor
como nadie de la punción biopsia renal, fue interrogado por otro de los invitados presentes, un patólogo
amigo de Lanari que se desempeñaba en el Hospital
Muñiz. Este hombre preguntó aviesamente al experto en PBR: “¿Ha tenido usted alguna complicación
con las PBR?”. “No, ninguna”, replicó el interrogado. “Entonces, qué puede decirme de la paciente a
quien yo hice la autopsia después de que ella tuvo un
coleperitoneo tras su PBR?”, embistió duramente. La
discusión posterior fue caótica.
En otros dos ateneos, la víctima fue otra persona
que vino a proponer que “había que histerectomizar
a los abortos sépticos” y que “el Lasix, acortaba el
tiempo de recuperación de la diuresis en la IRA”. Su
suerte quedó librada a la horda de energúmenos allí
congregada. Al histerectomizar a las pacientes con
insuficiencia renal aguda, se lograba convertirlas en
pacientes más graves aún por la cirugía. Lo del lasix
nunca pudo probarlo porque es casi imposible tener
controles en la IRA. Nunca habrá dos pacientes iguales para comparar.
Dr. D.N.M: ¿Cómo fue avanzando su carrera?
Dra. E.A: En 1961 trabajé en Nefrología del Instituto
ad honorem. Entre 1962 y 1966 fui Becaria de Iniciación y de Perfeccionamiento del CONICET en el Instituto. De 1966 al 1969 inclusive, fui Becaria externa
del CONICET y de la American Heart Association
en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel
Hill, NC, USA. En 1970, al regresar al país ingresé a
la Carrera del Investigador Científico del CONICET
en el Instituto y fui sucesivamente promovida a Investigador Adjunto, Independiente y Principal, categoría
ésta última donde revisto. Simultáneamente, estaba en
la UBA y desde que Ruiz Guiñazú se retiró fui la jefa
132
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Dr. D.N.M: ¿Que vinculaciones tenia la gente del
Instituto con la especialidad en el exterior?
Dra. E.A: A nivel internacional las vinculaciones
más estrechas fueron con John Putnam Merrill, de
Boston, Mass, USA donde Ruiz Guiñazú adquirió
la técnica de diálisis; con Karl Ullrich (Instituto Max
Planck, Alemania), con quien Ruiz Guiñazú se formó
en ciencias básicas y con Carl Gottschalk (University
of North Carolina, Chapel Hill) con quien yo trabajé
dos años y medio.
la Filarmónica de Berlín, a ver la puesta canadiense de
Carmina Burana, etc.
Dr. D.N.M: ¿Recuerda la participación en sus comienzos del Instituto en la SAN, y su participación en el primer Congreso Internacional al que
concurrió?
Dra. E.A: Sí, el Instituto fue sede de reuniones de la
SAN, y cuando estuve en la Sociedad intenté encontrar documentación al respecto pero los datos estaban
muy dispersos. Hay algunos datos dignos de rescatar
en las primeras publicaciones de lo que luego sería la
revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante.
El Primer Congreso Internacional del que participé
tuvo lugar en Washington, en 1966 (3r Int Congress
of Nephrol). Recuerdo que en este congreso Gianantonio y colaboradores presentaron sus observaciones
sobre “Síndrome urémico hemolítico”. El temario
de ese congreso era muy atractivo. En esta época los
conocimientos sobre fisiología renal eran novedosos,
producto de la aplicación de las técnicas de micropunción; aparecía en escena el sistema renina angiotensina; estaban a la orden del día las dietas de Giovanetti,
etc. El Hotel donde tuvo lugar el evento también era
nuevo: un Hilton en herradura. La delegación argentina fue muy numerosa.
University of North Carolina, Chapel Hill,
Carolina del Norte, USA
Dr. D.N.M: Cuénteme sobre esos dos años y medio de especialización en Carolina del Norte.
Dra. E.A: Mientras permanecí en Chapel Hill tuve
la suerte de conocer en visitas a los laboratorios y/o
congresos a toda la camada de profesionales que tuvieron la oportunidad de revisar la fisiología renal con
la nueva metodología de avanzada: Rector, Seldin,
Berliner (su becario era Barry Brenner), Bodil Smith
Nielsen, Morel, Leysac y muchos más. Gottschalk o
CWG, como lo llamábamos, era una bellísima persona, hijo de alemanes cosa que le sirvió para ser uno
de los primeros que podía intercambiar información
científica con los investigadores alemanes de la época,
pioneros en la interpretación del mecanismo de concentración de la orina.
Chapel Hill era un lugar de ensueño, una villa universitaria en medio de bosques de dogwood trees (árboles que al caerse las hojas se cubrían de hermosas
flores blancas), plantaciones de tabaco y de ardillas.
La Universidad de Carolina del Norte formaba parte del triángulo universitario de Carolina del Norte
junto a la Universidad de Duke y la de Raleigh. Por
disposiciones de los contratos de artistas del exterior,
orquestas famosas internacionales y números artísticos de renombre debían rotar por las universidades
del país. Así se podía concurrir fácilmente a escuchar
Dr. D.N.M: ¿Qué anhela de aquellos tiempos?
Dra. E.A: Cuando no había autogestión, el ingreso de
pacientes era libre, no había que correr tras los reintegros de las obras sociales, se hacia el tipo de estudios
necesarios para los pacientes y el plazo para estudiarlos eran más laxo. Actualmente hay unidades de diálisis que son dirigidas directamente por contadores.
Dr. D.N.M: Sé de su brillante actuación en la Sociedad Argentina de Nefrología y de su trabajo
como presidente del Congreso Internacional de
Nefrología en Buenos Aires, al que concurrí y
puedo dar fe de su excelente organización y nivel.
Dra. E.A: Formé parte de la Comisión Directiva de
la ANCBA cuando fue Presidente Locatelli y también cuando fue Presidente Petrolito. Fui Directora
del Consejo de Fisiología y Fisiopatología creado por
Moledo.
Luego me tocó ser Presidente de la SAN y del Congreso Nacional, que tuvo lugar en ese período, en
Bariloche. Fui miembro consejero de la Sociedad Internacional de Nefrología entre 1993 y 2001 porque
me tocó reemplazar a Gianantonio, que renunció a su
133
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
cargo, en primer lugar y luego fui reelecta para un período completo. En 1999 fui presidente del Congreso
Internacional de Nefrología en Buenos Aires siendo
para esa época Kiyhosi Kurokawa Presidente de la Sociedad Internacional de Nefrología.
la obtención de la personería jurídica de la sociedad
y la legitimación de la sociedad como tal, incluyendo
a socios de todo el país. También en ese entonces se
hizo el pase de la sede a la SAN que había sido comprada en comisión por algunos socios y la desvinculación con la Asociación Médica Argentina (AMA).
Más tarde vino la organización del Congreso Internacional contra la voluntad de los nefrólogos brasileros
que se habían autopropuesto y no fueron aceptados
por la Sociedad Internacional por razones de seguridad. No fue fácil hacer el acto de apertura del Congreso Internacional en el Teatro Colón, ni cortar la
Avenida 9 de Julio para que los asistentes al acto de
apertura cruzaran la Avenida 9 de Julio hacia el Hotel
Panamericano donde se hizo el cocktail inaugural.
-Kiyoshi Kurokawa (Presidente SIN) –
Elvira Arrizurieta (Presidente SAN)en el XV Congreso Internacional de NefrologíaArgentina – 1999 -
-Manuel Martinez Maldonado – Pablo Massari – Juan Carlos
Ayus – Miguel Nadal – Sra y Rodolfo Martín – Salomón Muchnik – Elvira Arrizurieta – Steven Hebert – Kiyoshi Kurokawa
(Presidente SIN) - Craig Tisher-
Fue muy emocionante escuchar a Mariano Mores en
el Teatro Colón y ver el espectáculo que montó.
-Craig Tisher – Elvira Arrizurieta – W. Mitch-
Teatro Colón - Elvira Arrizurieta – Mariano Mores - 1999
Durante el lapso en que participé hubo que destrabar
problemas serios inherentes a la vida de la SAN, como
Tampoco armar una cena de clausura con un asador
de dos cuadras para más de 5000 personas. Afortuna134
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
damente, todo esto pudo hacerse porque hubo armonía entre nosotros, los miembros de las respectivas
comisiones directivas, y muchos deseos de trabajar.
El Congreso Internacional de Nefrología en Buenos
Aires fue un hito inolvidable.
En el año 2000, recibí el Premio de Sociedad Argentina de Nefrología, en reconocimiento a trayectoria.
una de las tres mejores comunicaciones presentadas
en forma oral por el trabajo “Estudio de poliquistosis renal por medio de microsatélites amplificados por
PCR”. En esa oportunidad también reconocieron otro
trabajo en el que participé. Recibimos el premio a una
de las tres mejores comunicaciones presentadas como
pósters del trabajo por la “Prevención de la glomeruloesclerosis por inhibidores de la enzima conversora”.
Ése lo había hecho junto a Daniel Tufaro, Adriana
Scerbo, J Toledo, Clarisa Álvarez y RS Martín.
Los últimos premios los recibí en 2003. Uno fue una
distinción a la comunicación presentada al World
Congress of Nephrology (en el que hubo 8500 participantes), Berlín, Alemania. El trabajo se llamaba
“Influence of prepuberal gonadectomy in the development of hypertension in SHR. Relation with the
Kallikrein-Kinin and Renin Angiotensin Systems”, y
lo habíamos desarrollado con Elisabet Oddo, Verónica De Luca Sarobe, Rafael Krmar, Horacio Herrera,
Rodolfo S Martín, Fernando Ibarra y yo.
En ese mismo congreso mundial reconocieron el trabajo “Influence of the AGTM235T polimorphism of
angiotensinogen gene in the evolution of autosomal
dominant polycistic kidney disease (ADPKD)” que
hice junto a Pablo Azurmendi, Carolina Muchnik,
Adriana Fraga, Felicita Galán, Martín O¨Flaherty y
Rodolfo Martín.
Dr. D.N.M: ¿Podría resumirme los trabajos y
premios más importantes?
Dra. E.A: Ese mismo año, el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari me otorgó la medalla
por mis 25 años de servicio.
Un año después, recibí con alegría junto a dos colegas
(Fernando Valderrabano y Parving) la Medalla Internacional de la National Kidney Foundation por mi
contribución al área de Nefrología.
Dr. D.N.M: Si tuviera que elegir a destacados nefrólogos argentinos, ¿A quiénes nombraría y por
qué?
Dra. E.A: Además de los nefrólogos que formaban
parte del grupo donde trabajé diría que Gianantonio
y Norberto Frega fueron dignos representantes de
nuestro país. El primero por su destacada actuación
en el diagnóstico y tratamiento del síndrome urémico
hemolítico y el segundo por su sólida formación en
fisiopatología renal
-Medalla Internacional de la National Kidney Foundation-Orlando, Florida, USA-
Por diversos trabajos que realicé, también fui reconocida. En 1986, durante el VI Congreso de la SAN,
con el trabajo “Enfermedad renal progresiva crónica,
su tratamiento por dietas hipoproteicas. Implicancias
Fisiopatológicas”. Roberto Barone, Adriana Fraga,
Rodolfo Martín y yo obtuvimos el Premio Profesor
Víctor Miatello. Recuerdo que también participó la
técnica María E Litardo.
Ese año también obtuve el Premio Científico Anual
al trabajo: “Respuesta de la función renal hemodinámica y hormonal al captopril en pacientes con cirrosis y ascitis”, que lo realicé junto a Fernando Ibarra,
H. Dacordi, C. del Prete, Marta Barontini, Elisabet
Oddo, JC. Santos y S Damilano. Ese premio lo otorgó
la Asociación de Profesionales del Hospital Fernández de Buenos Aires.
Ocho años después, en 1994, la Sociedad Argentina
de Nefrología nos dio a Diana Iglesias, RS Martín,
Viviana Bernath, Mariana Herrera y a mi el premio a
-N. Frega – Elvira Arrizurieta – Alfonso Ruiz Guiñazú –
-Salomón Muchnik – Rosa de Barí de Ruiz Guiñazú
135
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Dr. D.N.M: Señale 3 hitos científicos de la nefrología que considere importante en la Historia de
la Nefrología argentina y/o mundial.
Dra. E.A: En la nefrología mundial: los estudios de
micropunción que transformaron la fisiología renal,
la diálisis, los accesos vasculares permanentes, el trasplante y las drogas inmunosupresoras.
En Argentina: el sistema renina angiotensina descripto por Braun Menéndez, Taquini y colaboradores,
descubierto al mismo tiempo que en el exterior.
novedoso desplace a los inmunosupresores, y probablemente el progreso en biología molecular y los
trasplante de células madre logren encontrar como
revertir la fibrosis renal.
Dr. D.N.M: ¿Cuál es su mensaje a los nefrólogos
y especialmente a los jóvenes?
Dra. E.A: Estudiar, trabajar y aprender a discutir sus
propios datos.
Dr. D.N.M: Elvira, le agradezco mucho esta entrevista que me ha permitido conocer y acercarles a los lectores una historia muy completa de
los comienzos del Instituto Lanari, con un perfil
cálido y humano de todos aquellos que integraron en sus inicios ese servicio.
Me gustaría aprovechar todo este relato que acaba de brindarnos tanto del Servicio como del Profesor Alfredo Lanari para dar a conocer algunos
pasajes de su vida. Nació en Mar del Plata el 9
de febrero de 1910 en una familia de médicos. Se
recibió con medalla de oro en la Universidad de
Buenos Aires a los 23 años y se perfeccionó en las
Universidades de Munich (1937) y Harvard (19381939).
En 1973 Lanari fue nombrado miembro de la
Academia Nacional de Medicina, y en virtud de
su trayectoria, obtuvo numerosos premios: “Luis
Güemes” en 1943, “Pedro Bolo” en 1951, el premio Konex de Platino en 1983, el premio “Alejandro Shaw” en 1984 y “Facultad” en 1996.
Este magnífico médico e investigador integró el
primer equipo de rugby de C.U.B.A (Club Universitario de Buenos Aires), junto con su gran
amigo el Doctor Alfredo Pavlovsky, que en 1931
ganó el campeonato de primera división. También integró el seleccionado argentino de rugby
en tres ocasiones. Además fue campeón scratch
del Mar del Plata Golf Club. Por otro lado, amaba
la naturaleza y la literatura, y ambos placeres se
juntaban en los poemas que escribió.
Lanari falleció en 1985, dejando 150 trabajos originales, artículos, editoriales, y el Instituto que
lleva su nombre, que en 2007 cumplió 50 años de
existencia.
Dr. D.N.M: Actualmente, ¿en qué área se desempeña?
Dra. E.A: El área de Investigación es actualmente mi
mayor actividad. En esto uno debe trabajar duro para
contribuir a avanzar un poquito en ciencia, estar al
día en el progreso del conocimiento científico, formar
recursos humanos, proveerse de medios para poder
seguir adelante, actualizar la metodología etc.
La evolución del conocimiento con los progresos técnicos ha sido fascinante pero, si bien la provisión de
fondos para el desarrollo de proyectos científicos ha
mejorado sensiblemente, aún es insuficiente. El hecho
de haber convertido a los hospitales universitarios en
sitios de autogestión ha contribuido al deterioro de
la prestación asistencial cosa que no hubiera debido
suceder en un hospital universitario cuya misión es
formar médicos.
Dr. D.N.M: ¿Tiene algún sucesor, alguien quien
siga la especialidad?
Dra. E.A: Los Investigadores y Becarios que fueron y
son formados en el Instituto.
Dr. D.N.M: ¿Y en cuanto a su familia?
Dra. E.A: Carolina, mi única hija, es bioquímica y trabaja en el estudio de marcadores de la enfermedad
de Alzheimer (Apolipoproteína E) en el laboratorio
de Biología Molecular del Instituto de Investigaciones
Médicas Dr. Alfredo Lanari.
Dr. D.N.M: ¿Cómo se imagina la nefrología a futuro?
Dra. E.A: En sus inicios la nefrología prácticamente
era inexistente, era una pequeña rama de la medicina
interna. La diálisis, que a su turno posibilitó el transplante renal, aportó una nueva clase de enfermos que
antes no se conocían. La primer diálisis se realizó en el
Instituto de Investigaciones Médicas el 24-024-1958
En el futuro, imagino que quizás anticuerpos monoclonales hechos a medida o algún otro tratamiento
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nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Luego de una larga carrera en la Institución, usted, Elvira, continúa trabajando y enseñando en
el área de investigación. Desde sus comienzos
en la nefrología, logró desarrollar como médica
asistente, como investigadora, como docente una
exitosa carrera dentro del Instituto. Pero además,
representó a la especialidad dentro y fuera del
país, ocupando con esmero y dedicación cada
uno de los cargos en la SAN.
-Aula anfiteatro en el Instituto de Investigaciones
Médicas Dr. Alfredo Lanari-
Recibido en forma original: 06 de Mayo 2010
En su forma corregido: 19 de Mayo de 2010
Aceptación Final: 27 de Mayo de 2009
Dr. Daniel Manzor
Nefrología Argentina
Hipólito Yrigoyen 1180 piso 1*
(C1086AAT) Buenos Aires – Argentina
Tel: (54-11) 4381 – 7301
e-mail: dnmanzor@nefroargentina.com.ar
Fe de errata
Página 83, figura 2, la leyenda de la figura debe decir: Bywaters, EGL - Carl W Gottschalk
Pagina 84, figura 4, en la leyenda debe decirse: Irma Geneyro, no Genegro
Página 86, figura 2, la leyenda debe decir: Carl W Gottschalk- en el X Congreso Internacional de
Nefrología - London, UK, 1987
En la Portada y en el título del artículo Fosforo Oculto, de la Revista de N.D. y Trasplante Vol. 30 N* 2
de 2010 por error se escribio Dra. Cristina Damilano en Lugar de Dra Cristina Milano.
137
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
Marque en su Agenda el
Congreso mundial de Nefrología
2011 de la Sociedad Internacional
de Nefrología!
El evento nefrológico internacional
líder en el mundo
Fechas claves
Envio de resúmenes
Setiembre 30, 2010
Fecha para registro temprano
Diciembre 31, 2010
El Congreso Mundial de Nefrología 2011 “Sustentabilidad y Diversidad” tendrá lugar en
Vancouver, Canadá, del 8 al 12 de abril del 2011
El Comité Científico ha designado un moderno programa con profesionales reconocidos en
todo el mundo, que abarcará 8 temas científicos y plenarios, numerosos CNE, y cursos de
Nefrología Intervencionista y Patología. También serán incorporados por primera vez debates
“pros & cons”.
El WCN 2011 será nuevamente el congreso mundial lider en nefrología, no solo por proveer
un programa de alta calidad, sino también porque refleja el rol único que tiene ISN en avanzar
en el cuidado renal tanto en el mundo desarrollado como en el en vías de desarrollo. El Congreso tratará los más recientes descubrimientos, así como el estado del arte del conocimiento
relevante, que es aplicable a la práctica nefrológica en el mundo. También resaltará la reconocida experiencia de Canadá y de Vancouver en la diversidad.
Quienes deberían asistir
Miembros de la comunidad nefrológica mundial, incluyendo médicos, académicos, investigadores clínicos y representantes de la industria, así como profesionales al cuidado de la salud
comprometidos en el cuidado nefrológico multidisciplinario y las industrias que contribuyen.
Regístrese ahora y asegure su lugar
Cordialmente,
El Comité Organizador del WCN 2011 .
138
nefrología, diálisis y trasplante
volumen 30 - nº 3 - 2010
1ras. JORNADAS RIOPLATENSES DE NEFROLOGIA DEL SIGLO XXI
Sociedad Uruguaya de Nefrologia y Asociacion Nefrologica
Buenos Aires 4 y 5 de Noviembre de 2010
Centro de Convenciones de la Intendencia Municipal
Montevideo - Uruguay
Revista de
nefrología, diálisis y trasplante
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: ………………………………………………………………………..….............
INSTITUCIÓN A LA QUE REPRESENTA: …........……………………………………………………..
NACIONALIDAD: ……………………………………............……………………………………......……
DOMICILIO: …………………………………………………...........……...........…………………………
TELÉFONO:……….....................................................…………………………………………….
FAX:……….............……………….................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………….........……………………………...........
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO:
DOCTOR
MÁSTER
ENFERMERO
OTRO
ESPECIALIDAD: ……………………………………………………………………………….....……
LUGAR DE TRABAJO: …………………………………………………………………………………
TEMÁTICAS QUE LE INTERESAN:
HEMODIÁLISIS
DIÁLISIS PERITONEAL
TRANSPLANTE RENAL
GLOMERULOPATÍAS
HIPERTENSIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
INFECCIONES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
LITIASIS
OTRAS:…............……………………………......................................................................
¿EXISTE UNA BIBLIOTECA Y/O CENTRO DOCUMENTAL EN SU LUGAR DE TRABAJO?
¿CUÁL?
…………………………………………………………………………………………………………
TIPO DE SUSCRIPCIÓN Y MODOS DE PAGO
ARGENTINA: Anual: $ 200.- Digital: $ 150.- LATINOAMÉRICA *
RESTO DEL MUNDO: Anual U$S 150.- Digital U$S 100.NOTA:
ARGENTINA: 1 artículo $ 20.-
LATINOAMERICA * RESTO DEL MUNDO: 1 artículo U$S 20.CHEQUE/TRANSFERENCIA BANCARIA
Enviar datos a: np@renal.org.ar
Qué Es El Pronefro On Line?.
La educación a distancia vía Internet es una de las más modernas estrategias de enseñanza y capacitación utilizada por
organizaciones de todo tipo para el diseño de cursos y carreras
de grado y posgrado.
Esta modalidad de trabajo ofrece los beneficios de poder organizar el tiempo de lectura de acuerdo a la disponibilidad individual y también de poder contar con un espacio de discusión e
intercambio con otros colegas
La Sociedad Argentina de Nefrología lanza el Curso PRONEFRO ON LINE, que utiliza esta herramienta educativa, dirigido a todos los nefrólogos y especialistas afines interesados
en actualizar sus conocimientos y en mejorar su práctica profesional.
Cómo Acceder Al Programa
Por medio de una ficha de inscripción o por comunicación directa con la secretaria del Curso en la SAN, Srta.
Carolina Sei
mail: pronefro@san.org.ar
TE/ FAX: (011) 4961-4437/ 4963- 7123
Cual Es El Costo Del Programa?
Cuál es el costo?
Socios $300.- o 4 cuotas de $ 75.No socios $450.- o 4 cuotas de $ 112.50.- (incluye las 12 unidades temáticas, examen, foro, consultas y envío del diploma final)
Una vez inscripto, recibirá una clave de acceso con la que
deberá acceder al Curso durante toda la cursada.
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December 6-12,
week 48, www.stoptb.org/updates/index
Las referencias de articulos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y solo
podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones
personales se citan en el texto.
Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los documentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicaciones o
resúmenes.
Las tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben
ser indispensables y comprensibles por si mismas, y poseer un titulo claramente explicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el titulo. No deben
emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales, salvo en
general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que
indica la terminación de la Tabla.
Todas las figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una reproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorso que
permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las micro fotografías se
debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas, símbolos o letras incluidas deben
presentar buen contraste con el fondo.
Las Comunicaciones Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de
1.500 palabras. corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho paginas,
se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con
hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones
Breves se concretará en un lapso menor a tres meses de su aceptación.
Los Artículos de Revisión una extensión máxima de 6.000 palabras, un máximo de
6 tablas ó figuras y un número máximo de 150 referencias bibliográficas. Se incluirá un Resumen de 250 palabras. Deben tratar tópicos cuya actualización resulte
pertinente y deben fundamentarse en buena revisión bibliográfica.
Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones.
Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. Estarán integradas por Introducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las 1.500 palabras
(ocho páginas ) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no mas de 15 de referencias.
Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resúmenes en castellano y en ingles (no mas de 150 palabras) y lista de palabras clave.
Los Editoriales: solicitados por los Editores o propuestas sin invitación por los autores
con una extensión máxima de 1.500 palabras, sin resumen, con una tabla o figura posible y
un máximo de 30 referencias bibliográficas. La oportunidad y las eventuales características
de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.
Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza editorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder
las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.
La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a
criterio del Comité de Redacción.
En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente en el
trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate de estudios
multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del titulo o bien en
pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.
Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente
también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después
de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones
y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos
por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.
Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre que
se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben
recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un
periodo de al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por
ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o simplificada de la primera. En ella figura como nota al pie en la primera pagina la referencia de
la publicación original. La versión secundaria refleja la información dada en la primera.
Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido
con el requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protocolo del estudio, por parte del Comité de Etica de la institución donde éste se realizó. Los artículos sobre investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración
de Helsinki de 1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni las iniciales
o números de historias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar
fotografías de pacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen
experiencias en animales se indicaran las normas seguidas para el cuidado y empleo de
animales de laboratorio.
Nefrología Diálisis y Transplante sigue los lineamientos expuestos por el International
Commitee of Medical Journal Editors (CMJE), www.icmje.org) sobre otros aspectos no
mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores, autores
y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la confidencialidad de los manuscritos y a las relaciones entre revistas y los medios populares
de difusión.
Correo
Argentino
Suc. 12 (B)
NEFROLOGÍA DIÁLISIS Y TRANSPLANTE es una publicación trimestral que recibe trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales. Los artículos a
publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser aceptados aquellos
que hubieran sido comunicados en sociedades científicas o publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a
los requerimientos establecidos por el International Committee of Medical Journal Editor
( ICMJE) en su más reciente publicación (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47), y su actualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.org
Presentación de manuscritos. Los manuscritos serán enviados por E-mail a la Secretaria de la revista (np@renal.org.ar). En la primera página debe figurar : (a) el título,
informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores ( primero el nombre
y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para
cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del
autor con quien se deba mantener correspondencia.
La solicitud de aceptación de trabajos deberá estar firmada por todos los autores, con la
indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la aseveración de que los
contenidos no han sido anteriormente publicados.
Las secciones incluyen: Artículos Originales, Comunicaciones Breves, Artículos de
Revisión, Casuísticas, Editoriales, Historia de la Nefrología, Cartas al Editor, y
Comentarios Bibliográficos.
Para los distintos tipos de artículos se usará de preferencia el idioma castellano; en
su defecto de podrá usar el inglés con un resumen en castellano más extenso que
el habitual.
Los trabajos se preparan en un procesador de textos (preferiblemente en una versión reciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210 x 297
mm (A4 ), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble espacio, en
letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar. Las páginas deben
numerarse comenzando con la del título.
Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hematologicas
y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI),
empleando puntos para los decimales.
Abreviaturas, siglas y símbolos. Solo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá
precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar.
Los Trabajos Originales son trabajos de investigación empírica con una extensión
máxima de 4.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias bibliográficas, tablas y pies de figuras. Estarán divididos en Introducción, Materiales y Métodos, Resultados y Discusión, además de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract), precedido
por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una nueva página.
Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de ellos
no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras. El resumen es
independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen no es estructurado; al final
del mismo se precisarán 3 a 6 palabras claves en inglés y en castellano, recurriendo para
su elección a los términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medicus Subjetc Headings,
MeSH). Para cada sección o componente del trabajo se iniciará una nueva página.
En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el
estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.
Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estudiados
y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos. En estudios clínicos se
informaran detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, base
estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas (ver detalle mas adelante); (d) descripción
de métodos estadísticos con suficiente detalle, para permitir verificarlos.
Los resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en el texto
las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.
En la discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones
de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su Introducción. No deben
repetirse informaciones que ya figuren en otras secciones del trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aun no completados.
Cuando corresponda se agregaran Agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe
se citaran: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no
lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de contar con el
consentimiento escrito de las personas nombradas.
La bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el
trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas, solo aceptables en
la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referencias consecutivamente,
en el orden en que se las mencionan en el trabajo. Se incluirán todos los autores
cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión
et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo
empleado en el Index Medicus (la lista puede obtenerse en www.nlm.nih.gov). Los
nombres de las revistas deben ir en bastardillas.
En el texto de las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En la lista de
referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reuniones científicas e
información disponible en Wolrd Wide Web deben presentarse de acuerdo a los siguientes
ejemplos:
1. Schroeder JS, Hunt SA. Chest pain in heart transplanted recipients. N Enngl J Med 1991;
324: 1805-7.
2. Capowski JJ. Computer techiniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press, 1989.
3. Phillips DJ, Whisnant JP> Hypertencion and stroke. In : Laragh JH, Brener BM (eds).
Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. New York: Raven
Press, 1995, p 465-78.
4. Dupont B. Bone marrow transplation in severe combined immunodefency with an un
related MLCcompatible donor. In White HJ, Smith R. eds. Proceedings of the third meeting
of the International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for
Experimental Hematology; 1974: 44-6.
Concesión Nº 5379
Franqueo Pagado
Concesión Nº 4519
Franqueo Pagado
Diseño y Diagramación
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gabriel@cmvet.com.ar
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