Download Síndromes coronarios agudos - Recursos Educacionales en

I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias
III Congreso Argentino de Medicina de Emergencias
Sindromes Coronarios
Agudos
Guias 2005
American Heart Asociation
Sociedad Argentina de Emergencias
Dr. Angel J. Yebara
Fundación Vittal
Buenos Aires- Argentina
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Sindromes Clínicos
Angina Inestable- NO elevación del Segmento ST (NSTEMI).
Infarto de Miocardio- Elevación del Segmento ST (STEMI).
Angina Inestable de bajo riesgo o Intermedio
Muerte Súbita
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Objetivos primarios
Reducir el área de necrosis en pacientes con
IAM, preservando la FV y previniendo la IC
Prevenir eventos cardíacos mayores: muerte,
IAM no fatal y la necesidad de revascularización
de urgencia
Tratamiento de las situaciones con riesgo de
vida: FV/TV- Bradi/taquiarritmias
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Ejemplos
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Manejo Prehospitalario
Reconocimiento
Cuidados iniciales
ECG prehospitalario
Trombolisis prehospitalaria
Triage
Traslado
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Reconocimiento- Demoras
Comienzo de síntomas hasta el reconocimiento
del paciente
Transporte prehospitalario
Durante la evaluación hospitalaria
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SCA-Síntomas
Dolor de Pecho
Síntomas Atípicos
Disnea
Sudoración
Nauseas y Vómitos
Ancianos- Mujeres- Diabéticos
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Reconocimiento- Dispatchers
Entrenamiento para el reconocimiento de
síntomas
AAS 160 a 325 mg. (Clase I)
RCPB
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Algoritmo de Dolor Precordial
Dolor precordial
Típico (de cardiopatía
isquémica)
Atípico
ECG-Ex. Físico
(ALICIA)
Evaluar FRC
Bajo riesgo
Queda en domicilio
con pautas
Dudoso
Alto riesgo
Derivación
Fuente: Fundación Vittal
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Las 10 Amenazas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Desconocimiento de la enfermedad
Negación de la sintomatología
Falta de acceso a un SAMP
Dificultad para acceder a un ER
Dudas o falta de entrenamiento del Despachador
Dudas o desconocimiento del Médico
Dificultad en la interpretación del ECG
Demoras del traslado
Demoras en el ER
Falta de insumos
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Fuente: Fundación Vittal
SCA- Defibrilación Precoz
El mayor riesgo de FV primaria ocurre dentro de
las primeras 4 horas de iniciados los síntomas
Padecen FV primaria entre el 4 y el 18 % de los
pacientes que sufren un IAM
La presencia de FV primaria incrementa la
mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias
pero no incrementa la mortalidad a largo plazo
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Prevalencia de la FV
Prehospitalario
24 Horas
21%
48 Horas
52%
30 Dias
8%
19%
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Manejo Prehospitalario
Cuidados iniciales:
–
–
–
MONA
AAS
Cuidados ACLS
ECG prehospitalario:
–
–
–
Diagnóstico precoz
Aviso al centro de derivación
Interpretación o Transmisión (Clase II a)
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Manejo Prehospitalario
Trombolísis prehospitalaria
–
–
–
Reduce la mortalidad
Demoras > a 1 hora en internación
Requiere entrenamiento, check-list para fibrinolíticos,
protocolos y experiencia.
– Es seguro, factible y razonable ( Clase II a).
Triage y Traslado
– Transporte directo a centro con PTCA
– Trombolíticos PH ( Indeterminado).
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Consideraciones especiales
SHOCK Trial (JAMA 2001- Hochman et al.)
( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock)
152 pacientes con SC con estrategia de revascularización
temprana
150 pacientes con SC fueron a estrategia de estabilización y
fibrinolíticos (25 % tuvo demora en la revascularización).
No hubo diferencia en la mortalidad a 30 dias
Medida a los 6 meses, la mortalidad fue significativamente
menor en el grupo revascularizado en forma temprana
En un subgrupo < 75 años, la revascularización disminuyó 15, 4
% la mortalidad a 30 dias y mejoró la sobrevida a 1 año.
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Demora en transporte
prehospitalario:
5%
Demora en la evaluación
intrahospitalaria:
25 al 33 %
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Estratificación de riesgo
Evaluación clínica y ECG: 10´.
Las 4 D de la demora:
– Door to data
– Door to decision (ECG).
– Door to drug ( o PTCI).
Gold standard en STEMI:
– 30´ para puerta-droga
– 90´ para puerta-balón
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SCA
1
2
3
Dolor
Dolor de
de pecho
pecho
Evaluacion
Evaluacion por
por S.A.M.P.
S.A.M.P. oo en
en Guardia:
Guardia:
•• Monitor,
Monitor, ABCs.
ABCs. Preparar
Preparar para
para RCPA
RCPA yy defibrilación
defibrilación
•• MONA
MONA
•• ECG;
ECG; si
si ST-elevación:
ST-elevación:
-- Notificar
Notificar admisión
admisión
-- Evaluar
Evaluar terapia
terapia fibrinolitica
fibrinolitica
•• Centro
Centro de
de admisión
admisión prepara
prepara recursos
recursos para
para responder
responder aa STEMI
STEMI
Inmediata evaluación en Guardia (10 min)
• Chequeo de signos vitaless: evaluar saturación de oxigeno
• Acceso IV
• Obtener/revisar ECG
• HCy exámen físico
• Revisar checklist para contraindicaciones de fibrinolíticos
• Obtener marcadores cardíacos, electrololitos y estudios de coagulación
• Obtener Rx Tx (< 30 min)
Tratamiento inmediato en Guardia
• Oxígeno a 4 L/min; mantener sat. O2 > 90%
• Aspirina 160- 325 mg (Si no fue adm. X SAMP)
• Nitroglicerina
• Morfina IV
5
14
6
Reevaluar
Reevaluar ECG
ECG inicial
inicial
15
Elevación
Elevación del
del ST
ST oo nuevo
nuevo BRI;
BRI;
Altamente
sugestivo
de
IAM
Altamente sugestivo de IAM
(STEMI)
(STEMI)
Depresión
Depresión del
del ST
ST oo T
T invertida;
invertida;
Alta
sospecha
de
Isquemia
Alta sospecha de Isquemia
Alto
Alto riesgo
riesgo de
de AI
AI
No
No elevación
elevación del
del ST(UA/NSTEMI)
ST(UA/NSTEMI)
Normal
Normal oo cambios
cambios no
no diagnósticos
diagnósticos
en
ST/onda
en ST/onda T
T
Intermedio/Bajo
Intermedio/Bajo riesgo
riesgo AI
AI
17
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Si
Comenzar
Comenzar tratamiento
tratamiento indicado
indicado
(observar
(observar contraindicaciones)
contraindicaciones)
NO
NO demorar
demorar reperfusión
reperfusión
•• ββ- bloqueantes
bloqueantes
•• Clopidogrel
Clopidogrel
•• Heparina
Heparina (F
(F oo BPM)
BPM)
Tiempo
Tiempo del
del comienzo
comienzo de
de
síntomas
síntomas ≤≤ 12
12 horas
horas ??
Riesgo
Riesgo Intermedio
Intermedio /Alto
/Alto oo
Troponina
Troponina positiva?
positiva?
Comenzar
Comenzar tratamiento
tratamiento indicado
indicado
(observar
contraindicaciones)
(observar contraindicaciones)
•• Nitroglicerina
Nitroglicerina
•• ββ- bloqueantes
bloqueantes
•• Clopidogrel
Clopidogrel
•• Heparina
Heparina (F
(F oo BPM)
BPM)
•• Inhibidores
Inhibidores IIII b/
b/ III
III aa
> 12 horas
Internación
Internación
Evaluar
Evaluar riesgo
riesgo
No
Considerar
Considerar admisión
admisión en
en UDP
UDP
Seguimiento:
Seguimiento:
•• Marcadores
Marcadores cardíacos
cardíacos seriados
seriados
(incluyendo
(incluyendo troponina)
troponina)
•• Repetir
Repetir ECG/continuo
ECG/continuo
•• Monitoreo
Monitoreo del
del segmento
segmento ST
ST
•• Considerar
Considerar stress
stress test
test
≤ 12 horas
Si
Estrategia
Estrategia de
de reperfusión:
reperfusión:
Terapia
Terapia definida
definida por
por paciente
paciente yy centro
centro asistencial
asistencial
•• Cuidar
Cuidar standares
standares de
de reperfusión
reperfusión
-- PuertaPuerta- balón
balón (PCI)
(PCI) goal
goal de
de 90
90 min
min
-- PuertaPuerta- aguja
aguja (fibrinolisis)
(fibrinolisis) goal
goal de
de 30
30 min
min
•• Continuar
Continuar terapia
terapia con:
con:
-- IECA
IECA
-- AT2
AT2 dentro/24
dentro/24 hours
hours del
del comienzo
comienzo de
de síntomas
síntomas
-- Estatinas
Estatinas
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Paciente
Paciente de
de Alto
Alto riesgo:
riesgo:
•• Dolor
Dolor de
de pecho
pecho isquémico
isquémico refractario
refractario
•• Recurrente/persistente
Recurrente/persistente desnivel
desnivel del
del ST
ST
•• Taquicardia
Ventricular
Taquicardia Ventricular
•• Inestabilidad
Inestabilidad hemodinámica
hemodinámica
•• Signos
Signos de
de falla
falla de
de bomba
bomba
•• Terapia
Terapia invasiva
invasiva temprana,
temprana, incluye
incluye CACG
CACG
yy revascularización0por
revascularización0por shock
shock d/
d/ 48
48 hs
hs de
de IAM
IAM
Continuar
Continuar AAS,
AAS, heparina,
heparina, yy otras
otras terapias
terapias
•• IECA
IECA oo AT2
AT2
•• Estatinas
Estatinas
Riesgo
Riesgo Intermedio
Intermedio /Alto
/Alto oo
Troponina
Troponina positiva?
positiva?
No
Sin
Sin evidencia
evidencia de
de isquemia
isquemia
oo infarto,
infarto, puede
puede darse
darse el
el alta
alta
con
con seguimiento
seguimiento
TIMI Risk Score
www.TIMI.org
Predictor
Puntaje
Definición
Edad > 65 años
1
< 3 FRC
1
Uso AAS en últimos 7 dias
1
Angina severa o reciente
1
< 2 episodios en 24 hs.
Elevación de marcadores
serológicos
1
CK-MB o Troponinas
ST desviación > 0.5 mm
1
ST depresión < 0.5 mm es
significativa/elevación ST
0.5 mm por 20´/STEMI
Antecedente de estenosis
coronaria > 50 %
1
Aún con información
desconocida
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FRC: Historia familiarHTA-HipercolesterolemiaDBT-TBQ
Cálculo del TRS
Cálculo
Riesgo de End point
Primario en 14 dias
Riesgo
0a1
5%
Bajo
2
8%
Bajo
3
13%
Intermedio
4
20%
Intermedio
5
26%
Alto
6o7
41%
Alto
EPP: Muerte, IAM recurrente o nuevo, necesidad de revascularización de urgencia
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Conclusiones
Hubo significativos progresos para disminuir la
morbimortalidad por SCA
Aún muchos siguen muriendo antes de llegar al
hospital por falta de información
En pacientes con STEMI la rapidez de la reperfusión
está ligada al éxito
Los pacientes con AI/NSTEMI requieren de una
adecuada estratificación y una terapia acorde.
Mejorar la sobrevida de estos pacientes depende de
un coordinado y eficiente trabajo entre el sistema
prehospitalario y quienes trabajan dentro del hospital
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Gracias por su atención
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