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PacifiCare
Forma de Inscripción
para Empleados de
Pequeñas Empresas
Bienvenidos a PacifiCare.
Si tiene alguna pregunta
o necesita ayuda para contestar
esta forma, llame a su empleador
o a una de nuestras
líneas gratuitas de ayuda
1-800-624-8822 (HMO),
1-800-913-9133 (POS),
1-800-531-4294 (PPO/Indemnizaciones)
of California
of California
P.O. Box 6006, MS CY24-515
Cypress, CA 90630
Forma de Inscripción
para Empleados
IMPORTANTE: SIRVASE CONTESTAR TODAS LAS SECCIONES.
No se podrá procesar la forma si falta información.
Source Code Tracking #
SU EMPLEADOR LLENA ESTA SECCION – PLANES DE GRUPO MEDICO Y DE VIDA
Nombre de la compañía
Salario anual
Número del grupo/Código del Plan
Fuente de inscripción
Fecha de contratación
Fecha de efectividad
Inscripción abierta Transferencia
Nueva contratación Contratación de nuevo
Categoría del seguro de vida
Cantidad de seguro de vida/AD&D
Ocupación y título
LLENE USTED ESTA SECCION - PLANES DE GRUPO MEDICO Y DE VIDA (Nota: Se debe llenar aunque no se acepte la cobertura)
SELECCION DE SU PLAN (Marque una casilla)
Sírvase notar que tanto usted como sus dependientes que califiquen se deben inscribir en el mismo plan de salud.
Plan HMO
Plan POS
Plan PPO*
Plan de indemnización fuera del estado*
*Asegurado por PacifiCare' Life and Health Insurance Co.
SELECCIONE UN DOCTOR PARA USTED Y SU FAMILIA (Sólo para los planes HMO y POS)
• Sírvase escoger en el Directorio de Proveedores un doctor para usted y cada uno de los miembros de su familia, anote a continuación el
nombre y número del doctor.
• Puede escoger un doctor diferente para cada uno de los miembros de su familia.
• Si desea asistencia, llame al Departamento de Servicio a Clientes al 1-800-624-8822 (HMO) o al 1-800-913-9133 (POS).
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Núm. del Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
Usted Apellido
Primaria (PCP)
actual?
PCP
mismo
–o–
1
2
3
4
5
6
Sexo
MoF
Cónyuge
Nombre
Inicial
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Parentesco
Apellido
Sexo
MoF
Nombre
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Número de Seguro Social
Nombre del Doctor de Atención
Primaria (PCP)
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Nombre del Grupo Médico
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Núm. del
PCP
–o–
Núm. del
Grupo
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Número del Doctor de Atención Primaria (PCP) ¿Paciente
actual?
Número del Grupo Médico
Sí
No
Se requiere entregar comprobantes, en un plazo de 31 días a partir de la fecha de inscripción, de que los dependientes mayores de edad (de 19 a 25 años) son estudiantes de
tiempo completo o tienen una incapacidad permanente.
INFORMACION PERSONAL
Domicilio (número, calle, departamento)
Ciudad
Teléfono de casa
Teléfono del trabajo
(
)
Sírvase anotar el número
de horas que trabaja en
una semana normal:
(
¿Usted o alguno de sus
dependientes ha sido
__________ (horas) miembro de PacifiCare?
Sí
No
Estado
Código postal
)
¿Usted o alguno de sus dependientes
ha renunciado a su cobertura con
PacifiCare en los últimos 12 meses?
Sí
No
Estado civil
Soltero
Casado
Soltero que vive con su pareja
Divorciado
Viudo
SEGURO DE VIDA DE GRUPO (Llenar únicamente si el empleador ofrece seguro de vida de grupo por medio de PacifiCare)
Apellido
Deseo cobertura
Sí No
Nombre
Si contesto “sí,” solicito cobertura para:
Beneficiario del seguro de vida (nombre completo)
Inicial
mí mismo
Fecha de nacimiento (mes–día–año)
Número de Seguro Social
mí mismo y los dependientes que califiquen (las parejas
no califican para el Seguro de Vida de Grupo)
Parentesco
DECLARACION DE ARBITRAJE
PacifiCare y PacifiCare Life and Health Insurance Company utilizan arbitraje vinculante para solucionar las disputas con los Miembros, entre las que se incluye, aunque sin
limitarse a ello, los alegatos por negligencia médica en contra de PacifiCare. En mi nombre y/o en el de mis dependientes, entiendo y expresamente estoy de acuerdo en
renunciar en forma voluntaria a mi derecho constitucional a que dichas disputas se determinen en un tribunal de derecho ante un jurado, y a cambio acepto someterme a
arbitraje vinculante para la resolución de las disputas con PacifiCare y/o PacifiCare Life and Health Insurance Company. Las discrepancias entre un proveedor de atención
médica y yo (y/o uno de mis dependientes), entre ellas las demandas por negligencia médica, no se rigen por el Convenio ni la Póliza del Suscriptor.
FIRMA He leído, entendido y convenido en los términos y condiciones en todas las páginas de la presente forma. Toda reproducción de
esta autorización tendrá la misma validez que el original.
X __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma
Fecha
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COORDINACION DE LA ATENCION DE LA SALUD
A fin de ayudarnos a coordinar la atención que esté recibiendo actualmente, sírvase contestar las siguientes preguntas sobre los miembros de su familia
listados en esta Forma de Inscripción.
1. ¿Alguna de las personas recibe actualmente atención médica por una enfermedad o condición grave? Sí No Nombre ________________________
2. ¿Alguna de las personas requiere atención médica por una enfermedad o condición crónica?
Sí No Nombre ________________________
COORDINACION DE BENEFICIOS
Sí No Nombre _________________________________
Fecha en que empezó la incapacidad____________________
mes
día año
Sí No Nombre _________________________________
Sí No Si contestó “sí,” llene la sección siguiente:
1. ¿Se ha listado a una persona como incapacitada permanente?
2. ¿Alguna de las personas listadas califica para Medicare?
3. ¿Alguna de las personas listadas tiene otro seguro médico?
NOMBRE
NOMBRE DE LA COMPAÑIA ASEGURADORA
NUM. DE POLIZA Y FECHA DE EFECTIVIDAD
NOMBRE Y DOMICILIO DEL OTRO EMPLEADOR
PARA LOS GRUPOS DE EMPLEADORES QUE INSCRIBAN DE 2 A 15 EMPLEADOS, SIRVASE LLENAR LAS SOLICITUDES DE INFORMES
DE SALUD INDIVIDUALES.
Sírvase obtener una Solicitud de Informe de Salud con su empleador y entregarla una vez completada junto con su solicitud de inscripción.
IF YOU ARE DECLINING COVERAGE, PLEASE COMPLETE THE INFORMATION ON THE LAST PAGE OF THIS FORM.
TERMINOS Y CONDICIONES
SIRVASE LEER CON SUMA ATENCION ANTES DE FIRMAR.
En mi nombre y en el de mis dependientes que califiquen, por medio del presente solicito la cobertura médica de grupo que se describe en el Plan Médico de
Grupo de PacifiCare Health Plan (“PacifiCare”) o de PacifiCare Life and Health Insurance Company (“PacifiCare Life and Health”) que se ofrece por medio de
mi empleador, y acuerdo y entiendo lo siguiente:
1. Me obligo a respetar el Convenio de Suscriptor de Plan Médico y de
Hospital de PacifiCare (el “Convenio”) si he escogido el plan HMO o
POS, o la Póliza de Seguro de Vida y de Salud de Grupo de PacifiCare
(la “Póliza”) si he escogido el plan PPO o de Indemnización fuera del
estado.
2. Mi empleador podrá deducir de mis ingresos la contribución que se
requiera del empleado para cubrir mi parte de la prima, si procede.
3. PacifiCare o PacifiCare Life and Health o su representantes tendrán
acceso y podrán utilizar tanto mis expedientes médicos como los de mis
dependientes, entre ellos los expedientes médicos de salud mental y los
relativos al tratamiento o prevención de farmacodependencia y
alcoholismo, para usarlos en la Revisión de Utilización, Control de
Calidad, encuestas, trámite de reclamaciones, auditorias financieras,
clasificaciones, seguros o cualquier fin razonablemente relacionado con
la aplicación del Convenio o la Póliza.
4. Toda omisión o declaración falsa importante al responder las preguntas
en esta solicitud podrá ocasionar que se nieguen los beneficios y el
término de mi inscripción y la de mis dependientes en PacifiCare o
PacifiCare Life and Health.
Llene las credenciales
de identificación de
inscripción
provisionales a la
derecha y consérvelas
hasta que reciba su
credencial de
identificación
permanente.
5. La cobertura no empezará hasta que PacifiCare o PacifiCare Life and
Health acepte esta forma de inscripción. Una vez que se acepte, PacifiCare
o PacifiCare Life and Health estará obligado a respetar los términos del
Convenio o la Póliza y todas las enmiendas a dichos documentos.
6. He recibido, leído y entendido el Plan Comprobante Combinado de
Cobertura e Información, el Plan de Beneficios, las Limitaciones y
Exclusiones, el Directorio de Grupos Médicos Participantes y una copia
de esta Forma de Inscripción.
7. Tanto mis dependientes como yo vivimos en un área de servicio
autorizado por PacifiCare of California (si estamos inscritos en los
planes HMO o POS de PacifiCare).
Si he solicitado cobertura de Seguro de Vida de Grupo conforme a lo
descrito en esta forma:
Declaro que la información que he dado es verdadera y por el presente
autorizo deducciones de nómina de mis ingresos para cualquier
contribución o cuota que se requiera para mantener mi elegibilidad.
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
Nombre
Nombre
Nombre del empleador
Nombre del empleador
Código de Grupo
Código de Grupo
Doctor
Teléfono
Doctor
Teléfono
❏ HMO
❏ POS
❏ PPO/Indemnización
❏ HMO
❏ POS
❏ PPO/Indemnización
1-800-624-8822
1-800-913-9133
1-800-531-4294
1-800-624-8822
1-800-913-9133
1-800-531-4294
of California
of California
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DENEGACION DE LA COBERTURA
Salvo que usted se encuentre en una de las tres situaciones a continuación, no inscribirse en el período inicial de inscripciones
permitirá al plan considerarle como un Suscriptor Fuera de Plazo y le impondrá un período de espera de doce meses en el
momento en que decida inscribirse.
Certifico que no acepto la inscripción porque: (marque la situación que proceda) Núm. de Seguro Social: ________________________
Tengo cobertura con otro plan de beneficios de salud de grupo que ofrecen a mi cónyuge.
Tengo cobertura con otro plan de beneficios de salud de grupo que ofrece mi EMPLEADOR.
Tengo cobertura con un plan de salud individual.
No la acepto en nombre de mi cónyuge. Su nombre:_________________________________________________________________________ ,
porque__________________________________________________________________________________________________________________
No la acepto en nombre de mi hijo/hijos. Nombre o nombres ____________________ , ____________________ , ______________________
porque__________________________________________________________________________________________________________________
No la acepto porque ______________________________________________________________________________________________________
Si uno de mis dependientes o yo no aceptamos la cobertura antes
mencionada:
Entiendo que en caso de que yo y/o mis dependientes que califican optamos
por inscribirnos en un plan de PacifiCare en una fecha posterior, se nos
considerará como “Suscriptores Fuera de Plazo” y tendremos que esperar para
recibir cobertura un período de doce (12) meses después de la fecha de
nuestra inscripción.
Se me ha informado que en las tres situaciones a continuación, no se nos
considerará a mis dependientes que califican y yo Suscriptores Fuera de Plazo
y, por lo tanto, no tendremos que esperar un período de doce (12) meses
después de la fecha de nuestra inscripción en PacifiCare.
1. COBERTURA CON EL PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD DE OTRO
EMPLEADOR. No se les considerará a usted y a sus dependientes
(colectivamente denominados “Ustedes”) como Suscriptores Fuera de
Plazo si Ustedes:
a. Tienen cobertura actualmente con el plan de beneficios de salud de
otro empleador (el “Plan”), aunque califiquen también para inscribirse
en el plan de PacifiCare;
b. Certifican por escrito en esta Denegación de la Cobertura de que no
están aceptando la cobertura de PacifiCare porque ya tienen cobertura
con otro Plan de grupo;
c. Se enteran posteriormente que han perdido o perderán la cobertura
con el otro Plan debido a: 1) que termina su relación laboral o la de la
persona por medio de la cual tienen cobertura como dependientes; 2)
hay un cambio en su puesto de trabajo o en el de la persona por medio
de la cual tienen cobertura como dependientes; 3) termina la cobertura
con el otro Plan; 4) termina la contribución monetaria del empleador
para su cobertura con el otro Plan; 5) fallece la persona por medio de la
cual tienen cobertura como dependientes; 6) ocurre una separación
legal o divorcio; o 7) la persona por medio de la cual tienen cobertura
como dependientes pierde la cobertura sin compartir costos de MediCal; y
d. Solicitan inscribirse a más tardar en el plazo de treinta (30) días
después del término de la cobertura con el otro Plan debido a una de
los motivos indicados en el inciso 1(c).
Si satisfacen uno de los requisitos antes mencionados, no se les podrá
clasificar como Suscriptores Fuera de Termino y no tendrán que esperar
un período de doce (12) meses después de la fecha de su inscripción.
2. PLANES MÚLTIPLES. Si su empleador ofrece más de un plan y Ustedes se
inscriben en uno de dichos planes durante el período abierto de
inscripciones, no se les clasificará como Suscriptores Fuera de Plazo si se
inscriben con PacifiCare en una fecha posterior.
3. ORDEN JUDICIAL. Si un juez ordena que usted obtenga cobertura de
atención médica para su cónyuge o hijo menor de edad, y presenta una
solicitud de inscripción en un plazo de treinta (30) días de la fecha en que
se emita la orden judicial, no se clasificará ni a usted ni a su cónyuge y/o
hijo menor de edad como Suscriptores Fuera de Plazo.
Mi firma en el interior de esta forma indica que he leído, entendido y
convenido en los términos y condiciones en los párrafos anteriores.
Para comunicarse con nosotros:
PacifiCare of California
5701 Katella Avenue
Cypress, California 90630-5028
www.pacificare.com
800-624-8822 (HMO)
800-913-9133 (POS)
800-531-4294 (PPO)
800-442-8833 (TDHI)
De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
CREDENCIAL DE IDENTIFICACION DE INSCRIPCION
Personas adicionales con cobertura
Nombre
Doctor
Teléfono
Doctor
Teléfono
Nombre
Teléfono
Doctor
Nombre
Doctor
Personas adicionales con cobertura
Nombre
Nombre
Doctor
©1999 por PacifiCare Health Systems, Inc.
CM-1299-14601.5
PC7301-002 Rev. 12/99
Teléfono
Nombre
Teléfono
La cobertura no empezará sino hasta que PacifiCare o PacifiCare Life and Health Insurance Co. acepte
su solicitud. PacifiCare o PacifiCare Life and Health respetarán los términos del Convenio o la Póliza y
las enmiendas a estos documentos.
Doctor
Teléfono
La cobertura no empezará sino hasta que PacifiCare o PacifiCare Life and Health Insurance Co. acepte
su solicitud. PacifiCare o PacifiCare Life and Health respetarán los términos del Convenio o la Póliza y
las enmiendas a estos documentos.
Llene las credencial de
identificación de
inscripción
provisionales a la
izquierda y consérvelas
hasta que reciba su
credencial de
identificación
permanente.