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TRASPLANTE HEPATICO EN
ENFERMEDADES METABOLICAS
DEL ADULTO
INTRODUCCION
El objetivo de este capitulo es explicar la indicación de Trasplante Hepático en dos enfermedades metabólicas que se manifiestan en la edad
adulta: la Polineuropatia Amiloidótica Familiar
tipo I (PAF I) o enfermedad de Corino Andrade, y
la enfermedad de Wilson.
Es importante reseñar que mientras las enfermedades metabólicas constituyen el 15% de
los trasplantes hepáticos de la edad pediátrica,
sólo alcanzan el 3% de las indicaciones en pacientes adultos, según los datos de la ONT para
1999. Por otro lado, cuando hablamos de indicación de trasplante hepático en enfermedades
metabólicas, debemos separar dos situaciones
anatomo-clínicas diferentes: a) Cuando el hígado es responsable de la metabolopatía pero mantiene una histología normal ya que los efectos
del desorden metabólico se producen en otros
órganos o sistemas. Esto es lo que ocurre en la
PAF y en otras metabolopatías como la Hipercolestolemia familiar, Hiperoxaluria tipo I, Hemofilia, defectos del ciclo de la urea, defectos del
metabolismo de aminoácidos, etc.; b) Cuando el
hígado no sólo responde de la metabolopatía, sino
que además sufre los efectos del desorden metabólico, alterando su estructura. Esto es lo que
ocurre en la enfermedad de Wilson y en otras
metabolopatías como la Tirosinemia tipo I, la
Hemocromatosis, Lipoidosis (enfermedad de
Gaucher, enfermedad de Nieman-Pick), Enfermedad de Byler, Glucogenosis tipos I y IV, Déficit de a-1-antitripsina, etc.
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Pascual Parrilla Paricio
Pablo Ramirez Romero
Ricardo Robles Campos
Francisco Sanchez Bueno
Vicente Munitiz Ruiz
Miguel Munar-Ques
A) TRASPLANTE HEPATICO EN LA POLINEUROPATIA
AMILOIDOTICA FAMILIAR TIPO I
Introduccion
Trataremos en primer lugar la Polineuropatia
Amiloidotica Familiar tipo I (PAF I), que constituye una nueva indicación de Trasplante Ortotópìco de Hígado (1,2).
La Amiloidosis es un síndrome anatomoclínico que se caracteriza por el depósito extracelular,
en distintos órganos y tejidos, de una sustancia,
predominantemente proteica, que tiene gran afinidad por el iodo, denominada sustancia amiloide (3,4). Debemos separar dos situaciones: 1º. La
existencia de cantidades demostrables de sustancia amiloide, pero en pequeña cantidad. Esto no
tiene repercusión fisiopatológica y es muy frecuente, casi universal, en los ancianos; y 2º. La existencia de cantidades importantes capaces de producir fisiopatología. Esto constituye la Amiloidosis
como entidad clínica.
La Amiloidosis se puede presentar de forma
localizada, o lo que es más frecuente de forma
generalizada, con afectación sistémica de varios
órganos y tejidos. Desde el punto de vista etiológico, las formas generalizadas se clasifican en
Amiloidosis secundarias y primarias. Las amiloidosis secundarias pueden aparecer en el curso
evolutivo de infecciones, como es la tuberculosis,
de inflamaciones crónicas, como es la artritis reumatoidea, o de neoplasias y enfermedades mieloproliferativas, como por ejemplo en el mieloma
múltiple. Las amiloidosis primarias se dividen
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en dos grupos, según se puedan o no transmitir
hereditariamente. De ellas, nos va a interesar las
formas hereditarias ya que entre ellas se encuentra la Polineuropatía Amiloidótica Familiar.
Desde el punto de vista anatomopatólogico es
importante reseñar que en cada tipo etiológico de
Amiloidosis la sustancia amiloide no es la misma,
sino que existen distintas variedades de ella. Así,
en las Amiloidosis secundarias a Artritis Reumatoide, la variedad de sustancia amiloide que se
deposita está constituída químicamente por lipoproteínas. En las Amiloidosis asociadas a Mielomas, la variedad de sustancia amiloide está constituída por cadenas ligeras de inmunoglobulinas,
y en las Amiloidosis familiares, la sustancia amiloide que se deposita esta constituída por una prealbúmina denominada transtirretina.
Centrándonos en las amiloidosis heredofamiliares, éstas constituyen un grupo complejo de
enfermedades difíciles de clasificar. Básicamente
se clasifican según el predominio del órgano afectado en: Amiloidosis heredofamiliares nefropáticas, cardiopáticas, y polineuropáticas. Estas últimas son las más frecuentes y entre ellas se
encuentra la POLINEUROPATIA AMILOIDOTICA FAMILIAR descrita por Andrade en 1952.
El Prof. Corino-Andrade describió originalmente esta enfermedad como una polineuropatiía mixta, esto es, sensitiva, motora y autonómica,
de tipo familiar, con carácter autosómico dominante, que se relacionaba con el depósito de sustancia amiloide a nivel del Sistema Nervioso Periférico y autonómico (5). Como el Prof. Corino
relató en su primera descripción, la enfermedad
comienza entre los 20 y 40 años de edad con parálisis progresiva en extremidades inferiores junto
con alteraciones de la sensibilidad térmica y dolorosa, estreñimiento, impotencia sexual y pérdida de control de esfínteres. Tras múltiples complicaciones, fundamentalmente infecciosas,
progresiva caquexia e invalidez, estos pacientes
suelen fallecer entre los 4-10 años del comienzo
de la enfermedad.
En 1978 se descubre que la amiloide responsable del daño neurológico es distinta en su estructura química a la que se observa en otras amiloidosis. Es una prealbúmina (transtirretina)
ANORMAL (6). En 1983 se identifica que el error
metabólico de la transtirretina anormal consiste
en que una valina de la posición 30, de una de las
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4 cadenas de 127 aminoácidos que forman la transtirretina, es sustituida por una metionina (7). Esta
transtirretina anormal (TTR-met-30) se puede detectar en el plasma de los pacientes, e incluso de
los portadores asintomáticos, constituyendo un
marcador bioquímico de la enfermedad. Finalmente, en 1984 se encuentra que el error metabólico
radica en un error genético, consistente en una
mutación simple localizada en el cromosoma 18
(8). Esta mutación consiste en la sustitución de
una guanina por una adenosina en el codón determinante de la posición 30 de la molécula de
transtirretina.
Los estudios bioquímicos y de biología molecular han permitido conocer la existencia de varios tipos de polineuropatía amiloidótica familiar
según distintas mutaciones del cromosoma 18 que
originan distintas variantes de transtirretina anormal. Los tipos descritos más frecuentes son: a) La
PAF tipo I, donde existe una metionina que no
corresponde en la posición 30. Es la variante portuguesa de PAF; b) La PAF tipo II, donde existe
una serina que no corresponde en la posición 84.
Es la variante indiana-suiza de PAF; y c) La PAF
tipo III, donde existe una metionina que no corresponde en posición 111. Es la variante danesa
de PAF.
Estos estudios también han permitido conocer más exactamente la etiopatogenia de la PAF.
La raíz del problema de esta enfermedad es UNA
MUTACION. Aparece una alteración cromosómica que condiciona la síntesis de una TTR anormal, de síntesis casi exclusivamente hepática. Esta
TTR anormal se deposita como variedad de sustancia amiloide preferentemente a nivel de sistema nervioso periférico y autonómico, lesionándolo y provocando así el desencadenamiento
fisiopatológico y la clínica de los pacientes.
El diagnóstico de la PAF se basa en: 1º. La existencia de clínica compatible (polineuropatía mixta progresiva) y antecedentes familiares. 2º. La
demostración por anatomía patológica de depósitos de sustancia amiloide. Se realizan generalmente biopsias de piel, grasa abdominal y nervio
sural. La tinción especifica es el rojo Congo. También es característica la visualización de la sustancia amiloide por el microscopio de luz polarizada.
Finalmente, se pueden realizar técnicas más específicas de inmunocitoquímica. 3º. Hoy se exige
para el diagnóstico la determinación en plasma
de los niveles de transtirretina anormal, como
marcador bioquímico de la enfermedad. 4º. Es
posible además identificar la mutación en el cromosoma 18 mediante técnicas de DNA recombinante. 5º. Por último, la escintigrafía con I-123
permite comprobar el depósito del componente
P de la sustancia amiloide. En resumen, el diagnóstico se realiza por la clínica, antecedentes familiares y biopsia, y se confirma con la determinación de los niveles plasmáticos de TTR.
Actualmente no existe un tratamiento efectivo de la PAF. Se han realizado diversos ensayos
clínicos con proteasas para degradar la sustancia
amiloide, y con anticuerpos monoclonales frente
a la TTR para intentar neutralizarla y evitar su
depósito, pero han resultado ineficaces. A nivel
de experimentación animal y de biología molecular se está trabajando en ingeniería bioquímica,
con ratones transgénicos, y es posible que en un
futuro se pueda corregir la mutación. En realidad
actualmente sólo se puede actuar eficazmente
frente a esta enfermedad haciendo profilaxis de
la misma en dos frentes: 1. Mediante screening
familiar, detectando portadores asintomáticos
mediante la determinación en plasma de TTR anormal. 2. Mediante el consejo genético de no procrear, tanto a pacientes como a portadores.
PRIMER TRASPLANTE HEPATICO EN ESPAÑA EN UN
PACIENTE CON PAF I.
En Marzo de 1991 los neurólogos de nuestro
Hospital nos presentaron, a la Comisión de Trasplante Hepático un paciente con PAF para que
discutiéramos la posibilidad de tratar su enfermedad mediante un trasplante hepático (9).
Se trataba de un varón de 31 años de edad,
con antecedentes de PAF en su padre, su tío paterno y un primo hermano. En Noviembre de 1989
comenzó con adelgazamiento, astenia y anorexia
progresivos, para que después de una año, en
Marzo de 1990 se iniciara un cuadro de polineuropatía mixta, de predominio en extremidades
inferiores.
El cuadro evolucionó rápidamente, de tal manera, que 6 meses después, en Septiembre de 1990,
la Polineuropatía de extremidades inferiores era
de grado moderado, evaluada mediante electromiografía, y ya el paciente presentaba sintomatología florida de afectación del sistema nervioso
autónomo: síncopes frecuentes por los episodios
de hipotensión ortostática, impotencia funcional
y pérdida del control voluntario de esfínteres urinarios.
En Marzo de 1991, tan sólo 1 año después de
haberse iniciado la clínica neurológica, el grado
de afectación, evaluado por electromiografía, era
severo, el paciente estaba caquéctico, había perdido la capacidad de deambulación de forma autónoma, y precisaba llevar sonda vesical permanente.
El diagnóstico de PAF se basó en: 1. Clínica
compatible y electromiografía; 2. Antecedentes
familiares; 3. Localización de sustancia amiloide
en grasa abdominal y en nervio sural, y 4. Presencia de marcador bioquímico (TTR-Met-30)f en el
suero, que también resultó positivo en 3 de sus 6
hermanos, que estaban asintomáticos en ese momento, y que posteriormente desarrollaron la enfermedad.
Al paciente se le planteó realizar un trasplante
hepático como tratamiento de su enfermedad. El
fundamento de este planteamiento sería el de sustituir un hígado productor de TTR anormal por
otro, sin la alteración cromosómica que produciría una TTR normal. Ello detendría el depósito de
sustancia amiloide y el deterioro neurológico responsable de la muerte de estos pacientes.
El paciente fue sometido a trasplante hepático en Septiembre de 1991, con un tiempo quirúrgico total de 4 horas y 15 minutos, y con la única
consideración técnica de que el paciente no toleró la prueba de clampaje de la vena cava inferior
y vena porta, y fue necesario la realización de un
by-pass veno-venoso durante la intervención quirúrgica. El paciente fue alta hospitalaria a los 21
días.
Los niveles de TTR anormal desaparecieron
prácticamente por completo en la primera semana postrasplante, no detectándose un año y a los
cinco años después del mismo.
Al año después del trasplante, podemos decir
que, la función hepática era normal y clínicamente se objetivó un discreta mejoría neurológica,
fundamentalmente a expensas de recuperar fuerza en extremidades inferiores. El paciente consiguió la deambulación por sí mismo y también recuperó el control voluntario de los esfínteres. Sin
embargo, desde el punto de vista electromiográfico sólo se constató una estabilización, sin mejoría, del grado de afectación axonal. Un año des199
pués del trasplante, se pudo decir, por tanto, que
el trasplante hepático, en este paciente, detuvo la
progresión de la enfermedad.
INDICACION DE TRASPLANTE HEPATICO EN LA PAF I
El trasplante hepático en este paciente fue el
primero realizado en España y el tercero en el
mundo (los dos primeros se llevaron a cabo en
200
Suecia) en un paciente con PAF I. Los resultados
favorables de estos casos hicieron que en la Reunión sobre PAF y trasplante de Estocolmo en 1993
se comunicaran los resultados de 64 trasplantes,
en la de Lisboa en Octubre de 1995 146 trasplantes, con una supervivencia del 79%, siendo Portugal el país que mayor experiencia aporta al existir en él un foco endémico de PAF. La mayor
experiencia de nuestro país se acumula en el Hos-
Fig. 16.1 — Paciente con PAF I en fase muy evolucionada. Se aprecia la
atrofia muscular de las extremidades inferiores y la sonda vesical permanente por la afectación vesical.
Fig. 16.3 — Se aprecian los depósitos de sustancia amiloide en los
tractos nerviosos del hilio hepático (pieza de hepatectomía).
pital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde
se han trasplantado 21 pacientes, 4 hermanos de
una familia de Murcia (9), 2 pacientes de origen
portugués procedentes del País Vasco y 15 pacientes procedentes de un foco existente en Palma
de Mallorca. En la tabla 16.1 y Fig. 16.1 se resumen los datos clínicos y los resultados tras el trasplante de los 20 pacientes con PAF I trasplantados
en Murcia.
de forma sistemática el by-pass veno-venoso o
realizar la técnica de Piggy-Back (10).
Desde el punto de visto técnico, el trasplante
en pacientes con PAF es sencillo, al no existir hipertensión portal. Sin embargo, la afectación autonómica en el sistema cardiovascular hace que
los pacientes presenten un perfil hiperdinámico,
con gran inestabilidad hemodinámica durante
todo el trasplante y sobre todo con muy mala respuesta al clampaje vascular de porta y cava. Ello
hace que en estos pacientes sea necesario utilizar
Fig. 16.2 — Se aprecian los depósitos de sustancia amiloide en una
biopsia del nervio sural (Rojo Congo).
Es importante subrayar que el trasplante hepático no está exentos de riesgos (11) y que los
pacientes están sujetos a los inconvenientes de la
inmunosupresión. Debemos comparar la morbilidad y mortalidad del trasplante con la esperanza de vida de cada paciente sin el trasplante. En
nuestra serie la supervivencia global es del 70%.
Cinco pacientes fallecieron como consecuencia de
la inmunosupresión. Estos datos debemos compararlos con la mortalidad del 60-70% que tienen
los pacientes con PAF en estos estadios sin el trasplante.
Por ello, pensamos que el trasplante no está
indicado en: 1º. los portadores asintomáticos,
puesto que no existe certeza de cuándo y con qué
rapidez van a desarrollar la enfermedad; 2º En las
Fig. 16.4 — Se aprecian los depósitos de sustancia amiloide en las
arteriolas de los espacios porta.
201
formas de comienzo tardío (5ª década de la vida)
y de progresión lenta; y 3º En las formas muy evolucionadas con pacientes en situación terminal.
Pensamos que está indicado en las formas de comienzo precoz (3ª y 4ª décadas de la vida) y de
rápida progresión, cuando el paciente aún no está
muy deteriorado (12,13). Como conclusión, pensamos que en espera de soluciones menos agresivas, el trasplante hepático puede ser útil en el tratamiento de algunos casos de polineuropatía
amiloidótica familiar, para detener el deterioro
neurológico de la enfermedad.
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B) TRASPLANTE HEPATICO EN LA ENFERMEDAD DE
WILSON
Concepto
La enfermedad de Wilson es una metabolopatía que se hereda con carácter autosómico recesivo y su alteración genética se localiza en el cromosoma 13 (1,2). La alteración bioquímica
responsable de la enfermedad, no es conocida,
habiéndose descrito una defectuosa excreción biliar del cobre por el hepatocito (3), que se acumula sobre todo en hígado, cerebro y ojos, los cuales
sufren procesos degenerativos (4).
FORMAS CLINICAS
Para su diagnóstico es necesario pensar en ésta
enfermedad ante la presencia de una cirrosis juvenil, sobre todo si existen antecedentes familiares de hepatopatía y más aún si se asocian síntomas neurológicos no explicados (temblor, rigidez,
disartria, salivación, movimientos coreoatetósicos,
alteraciones de la personalidad, etc.). En algunos
casos, las manifestaciones neurológicas son la primera manifestación de la enfermedad, siendo diagnosticados erróneamente de otras enfermedades neurológicas.
Las formas de presentación clínica son muy
variables. Así, el cuadro neurológico clásico se
describe como un parkinsonismo juvenil (síndrome de temblor y rigidez), siendo en la práctica
mucho más variado. Los síntomas más frecuentes son las alteraciones del lenguaje, con salivación, descenso del desarrollo escolar, escritura casi
ilegible, el niño no responde a preguntas y aparece un aislamiento respecto a los demás siendo tachado de insolidario, y con frecuencia suelen pasar por las consultas de siquiatría.
En otras ocasiones predominan las alteraciones de la función hepática sobre las alteraciones
neurosiquiátricas, apareciendo diversas formas de
presentación clínica: como una hepatopatía crónica indistinguible de la cirrosis hepática por otras
etiologías, manifestándose como ictericia, ascitis,
encefalopatía. También puede ser la primera manifestación de la enfermedad un fallo hepático
agudo o subagudo con encefalopatía y afectación
severa de la coagulación. En otros pacientes predominan las manifestaciones de hipertensión portal con hemorragia digestiva alta secundaria a va-
rices esofagogástricas y/o gastropatía hipertensiva, estando la función hepática más o menos conservada.
En ocasiones se asocian manifestaciones neurológicas con una insuficiencia hepática severa,
por lo que en estas circunstancias suele ser difícil
separar los signos y síntomas de la encefalopatía
secundaria a la insuficiencia hepática de los signos neurológicos característicos de la enfermedad
de Wilson.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma al evidenciar los
depósitos de cobre en la membrana de Descemet
de la córnea (anillo de Kayser-Fleischer) con la lámpara de hendidura. Aunque es muy frecuente no
aparece en todos los pacientes con Wilson. Son
de utilidad las determinaciones de laboratorio del
metabolismo del cobre, existiendo una cupruria
elevada en la mayoría de los pacientes, siendo las
cifras de cupremia y de ceruloplasmina poco valorables. La visualización del cobre en la histología de las biopsias hepáticas (Orceína, ácido Rubeánico) no son patognomónicas, aunque pueden
confirmar la sospecha clínica. En estas mismas
biopsias se puede demostrar la existencia de una
cirrosis hepática. La determinación de la cantidad
de cobre en la biopsia hepática es de gran utilidad, siendo la cifras normales inferiores a 10 µg
por gramo de peso neto hepático. Cuando las cifras son superiores a 50 µg./ gr. de peso neto, son
diagnósticas de enfermedad de Wilson. De forma
aislada, la prueba más fiable es el cálculo de la
concentración de cobre en el hígado.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es mantener un
balance negativo de cobre, para lo cual existen dos
agentes quelantes farmacológicos: la D-penicilamina y la trietilenotetramina (trientina). Ambos
forman un quelato soluble con el cobre que se
excreta por vía renal (siendo la vía biliar la principal vía de eliminación del cobre en sujetos normales). Una vez iniciado el tratamiento debe mantenerse durante toda la vida y, por desgracia, existe
una porcentaje importante de enfermos que no
lo toleran debido a sus efectos indeseables importantes (leucopenia, trombopenia, dermatopatía,
proteinuria, hematuria, etc). Ante la existencia de
203
un desarrollo neurológico rápido y progresivo de
las lesiones neurológica y ante la presencia de fallo
hepático agudo o crónico severo, las dosis de los
fármacos quelantes deben ser aumentadas al máximo, y si no responde al tratamiento médico la
única opción terapéutica actual es el trasplante
hepático.
Existen situaciones clínicas en las que la indicación de trasplante hepático están bien establecidas. Así, para la mayoría de autores (5-11), se
considera indicado en el fallo hepático agudo
(FHA), en la insuficiencia hepática severa que no
responde al tratamiento quelante y en la descompensación hepática cuando se suspende el tratamiento quelante (5-11). Sin embargo, existen situaciones en las cuales se discute el tratamiento a
utilizar (médico versus TOH), como son los pacientes con un deterioro neurológico sin insuficiencia hepática que no responden al tratamiento
quelante (12-18). En nuestra experiencia, entre
Mayo de 1988 y Marzo de 1997 se han recogido
nueve pacientes que fueron trasplantados con el
diagnóstico de enfermedad de Wilson, sobre un
total de 250 trasplantes. Las indicaciones fueron
las siguientes: en 4 pacientes se indicó por un deterioro neurológico progresivo que no respondía
al tratamiento quelante (todos ellos con una función hepática grado A de Child); en 4 pacientes el
diagnóstico fue de insuficiencia hepática grado C
de Child en los cuales el tratamiento con penicilamina había fracasado (uno de estos pacientes
presentaba además alteraciones neurológicas severas); y, en un paciente el diagnóstico fue de FHA
secundario a la infección del líquido ascítico por
E. Coli desarrollando una peritonitis aguda difusa.
Las indicaciones actuales de trasplante hepático en la enfermedad de Wilson para la mayoría
de autores (10,11,19) fueron ya definidas en 1984
(20), incluyendo pacientes con fallo hepático agudo, pacientes con cirrosis avanzada que no responden al tratamiento médico y desarrollan una
hepatopatía grado C de Child o un fallo hepático
agudo. Desde entonces, la experiencia del trasplante hepático en la enfermedad de Wilson se ha
incrementado, realizándose en 1994 una recopilación de la experiencia de 18 centros (15 americanos y 3 europeos) donde se analizan las indicaciones y resultados en 55 pacientes (19). Los autores
defienden el trasplante hepático en el FHA debido a sus excelentes resultados (supervivencia del
204
90%), mientras la mortalidad con el tratamiento
médico quelante es casi del 100%. En nuestra serie, un paciente fue trasplantado por un FHA debido a una sepsis secundaria a la infección del líquido ascítico y está vivo a los 4 años tras el TOH.
También consideran indicado el TOH en la
hepatopatía grado C de Child, pero con ciertas
matizaciones ya que con frecuencia responden
satisfactoriamente al tratamiento médico (penicilamina, diuréticos, etc.) con una larga supervivencia (19, 21-23). Cuando el tratamiento médico
mantenido durante 3 meses falla está indicada la
realización del TOH, con una supervivencia del
72%. Dentro de este grupo de pacientes, si el paciente presenta un deterioro rápido y grave el trasplante no debe ser demorado (24). En nuestros 4
pacientes con hepatopatía grado C, la enfermedad se manifestó en un paciente como una hemorragia digestiva por varices esofágicas, descompensación hidrópica e ictericia que tras tres meses
de tratamiento no se consiguió mejorar. Los otros
tres pacientes habían sido diagnosticados previamente de enfermedad de Wilson y estaban siendo tratados con Penicilamina, pero al desarrollar
la hepatopatía se incrementaron las dosis sin resultados satisfactorios. En uno de estos tres pacientes el fallo hepático se desarrolló rápidamente
(menos de 4 semanas) por lo que se trasplantó en
situación de fallo hepático subagudo. De estos 4
pacientes falleció uno por pancreatitis necróticohemorrágica.
El aspecto más polémico de las indicaciones
de trasplante hepático en la enfermedad de Wilson son aquellos pacientes con enfermedad neurológica y/o psiquiátrica sin insuficiencia hepática. Para Schilsky y cols. (19) el trasplante hepático
como tratamiento de la enfermedad neurológica
sin insuficiencia hepática debe ser considerado
todavía como experimental, es decir, que aquellos
pacientes de Wilson que presenten deterioro neurológico sería necesario esperar a trasplantarlos
cuando desarrollen insuficiencia hepática. Analizando los resultados del trasplante respecto a las
lesiones neurológicas, se han descrito mejoría e
incluso desaparición de los síntomas neurológicos y/o psiquiátricos que presentaban pacientes
cuya indicación de trasplante se realizó por insuficiencia hepática (12-14,19,20). También se ha comprobado que en los Wilson trasplantados se consigue una atenuación e incluso una desaparición
total del anillo de K-F (19). Estos mismos resulta-
dos se han reproducido en uno de nuestros pacientes que se trasplantó por insuficiencia hepática
y alteraciones neurológicas, estando actualmente
neurológicamente normal y con desaparición del
anillo de KF. En algunos pacientes la mejoría tras
el trasplante no fue completa, y la administración
de penicilamina consiguió la desaparición de las
manifestaciones psiquiátricas (19). Todos estos
hechos sugieren que una vez solucionada la alteración hepática con el trasplante, se consigue una
movilización de los depósitos de cobre cerebrales
y de la membrana de Descemet de la córnea (25),
aunque también se ha descrito en un paciente una
mayor neurotoxicidad a la ciclosporina (26).
Considerando cierta la teoría de la movilización de los depósitos de cobre, el TOH sería una
excelente indicación para aquellos pacientes con
afectación neurológica y/o psiquiátrica, no teniendo que esperar a realizar el trasplante cuando
en estos pacientes se asociase un FHA o una insuficiencia hepática. Hay pocos casos publicados en
la literatura en los que el TOH se haya indicado
por afectación neuropsiquiátrica sin insuficiencia
hepática (15,16). Mason y cols. (16) comunican una
ligera mejoría neurológica de un paciente con esta
indicación, pero falleció a las 6 semanas por la
rotura de un aneurisma de la arteria esplénica.
En nuestra experiencia, por una parte conocedores de que el trasplante podía mejorar las alteraciones neurológicas (12,13,16) y por otra que teníamos dos pacientes jóvenes con una progresión
neurológica muy grave a pesar del tratamiento
farmacológico, decidimos indicar el trasplante
hepático en ambos casos, que realizamos en Febrero y Marzo de 1990, respectivamente. El primer paciente está actualmente 7 años trasplantado, mientras que la segunda paciente falleció al
tercer mes postoperatorio por una neumonía por
CMV, cuando ya había iniciado una ligera mejoría neurológica (podía decir palabras simples y
deglutía aunque necesitaba ayuda para comer).
El seguimiento del paciente con una supervivencia de 7 años ha mostrado una mejoría neurológica progresiva hasta la actualidad, con desaparición del anillo de KF, camina, se alimenta y realiza
su higiene personal sin necesidad de ayuda y además tiene una capacidad intelectual normal, cursando estudios de informática. Destacar que en
este paciente sólo persisten las lesiones más antiguas y que posiblemente sean irreversibles (distonía axial que le ocasiona deformidades como un
escoliosis de difícil tratamiento), probablemente
debido a que los depósitos de cobre ocasionaron
lesiones cerebrales irreversibles (cavitación en los
núcleos grises de la base).
La mejoría neurológica conseguida en nuestro paciente y los resultados de la literatura (16)
nos animaron a indicar de nuevo el trasplante en
estos pacientes, sobre todo en fases más iniciales,
antes de que las lesiones fuesen irreversibles. Así,
en Enero de 1995 trasplantamos dos pacientes con
afectación neurológica sin insuficiencia hepática
debido a que en un corto espacio de tiempo (dos
meses y un año, respectivamente) habían sufrido
un agravamiento neurológico importante. Los
resultados en estos dos pacientes han sido más
espectaculares, ya que a los 6 meses se encontraban sin ningún tipo de alteración neurológica.
Pensamos que la recuperación total sea debida a
que las lesiones cerebrales eran menos severas,
como demuestran los hallazgos del TAC y la RMN.
Nuestros resultados sugieren que el TOH se
debería indicar siempre que exista un desarrollo
rápido de las lesiones neurológicas con fracaso del
tratamiento médico, con el consiguiente riesgo de
ocasionar lesiones irreversibles o muerte para el
paciente. Para que la recuperación sea total el TOH
se debe indicar, antes de que las lesiones sean irreversibles, como ocurrió en nuestro primer paciente. El trasplante tampoco se debe indicar demasiado tarde, cuando la caquexia, la debilidad
muscular y las rigideces hagan que el trasplante
sea un arma terapéutica demasiado arriesgada para
la vida del paciente.
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