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AUTORIZACIÓN PARA USO O PROPORCIÓN DE INFORMACIÓN DEL RECORD MÉDICO Nombre Completo del Paciente: ______________________________________________ Fecha de nacimiento:__________________ Dirección del Paciente: _____________________________________________________ Teléfono:___________________________ Ciudad: _______________________ Estado: ________ Código Postal: ____________ Teléfono de Trabajo: __________________ Proporción de información Por medio de la presente, autorizo a TopCare Medical, PA dar mi récord de información médica a: Enviar copias a Retener para recoger Comentar información médica con: Nombre: _______________________________________________________ Atención:_____________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Teléfono:_____________________________________ Ciudad: _____________________ Estado: _______ Código Postal: ______________ Fax: _______________________________ Razón de la petición: Personal Continuación de tratamiento (Segunda opinión) Cambio de Doctor (¿razón?)__________________________ Seguro Médico Legal Otra (favor de especificar)_______________________ Información a proporcionar Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que para revocar esta autorización debo hacerlo por escrito y presentar mi forma escrita a la persona u organización encargada de revelar la información. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que sea proporcionada en respuesta a la presente autorización. Entiendo que la revocación no aplicará con mi compañía de Seguro Médico cuando la ley le otorgue a mi asegurador el derecho a disputar una reclamación bajo mi póliza. Esta autorización expira dentro de un (1) año, a menos que sea revocada. También entiendo que la autorización para la proporción de esta información médica es voluntaria. Puedo negarme a firmar esta autorización. No necesito firmar este documento para asegurar mi tratamiento. ____________________________________ Firma del Paciente o Representante Legal _______________________ Fecha Autorización para Proporcionar Información Protegida Por favor marque TODAS las casillas mostradas de acuerdo a la manera en que quiere que sea manejada la información, incluso si las categorías son aplicables o no al record medico del paciente. Si la forma está incompleta, o si alguna información protegida no es proporcionada, no se podrá completar su petición. Iniciales DESEO DESEO DESEO DESEO DESEO DESEO NO DESEO proporcionar Todos los Récords Médicos. NO DESEO proporcionar notas de Tratamiento Psiquiátrico. NO DESEO proporcionar información acerca de mi Salud Mental. NO DESEO proporcionar información relacionada con exámenes de VIH. NO DESEO proporcionar información acerca de Abuso del Alcohol y/o Substancias. NO DESEO proporcionar información sobre (favor de indicar) ___________________. ________ ________ ________ ________ ________ ________ __________________________________________________________ Firma del Paciente ______________________ Fecha __________________________________________________________ Firma de Tutor / Representante Legal Reconocido ______________________ Fecha __________________________________________________________ Firma de Testigo ______________________ Fecha Este documento es para uso exclusivo de oficina. Fecha de finalización:________________________ # de páginas copiadas_________ Revisado por___________________________
