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Registración del Paciente
Nombre: _____________________________ Apellido: ________________________Segunda Inicial: _______________
Persona Responsable (si es alguien más aparte del paciente)
Nombre: _____________________________Apellido: _________________________ Segunda Inicial: ______________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _________________________________________________________________________
Numero de Teléfono: Casa: ____________________Trabajo: ____________________ Cellular:_____________________
Fecha de Nacimiento: _________________________ Número de Seguro Social: _________________________________
Número de Licencia de Manejar: ________________________
La persona responsable es la persona primaria del seguro
Titular del seguro primario
Titular del seguro secundario
Información del Paciente
Nombre: _____________________________Apellido: _________________________ Segunda Inicial: _______________
Domicilio: __________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _________________________________________________________________________
Número de Teléfono de: Casa: _______________________ Trabajo: ____________________ Cellular:_______________
Fecha de Nacimiento: _______________________________
Número de Seguro Social: ____________________________ Número de Licencia de Manejar: ______________________
Sexo
Hombre
Mujer
Estado Civil:
Casado
Soltero
Divorciado
Separado
Viudo
Mi email es: _____________________________________________
Estado de Empleo:
Tiempo Completo
Medio Tiempo
Estatus Estudiantil:
Tiempo Completo
Medio Tiempo
Jubilado
Número de Identificación de su Póliza: ____________________________________________________________________
Contacto de Emergencia: ___________________________ Numero de Teléfono: __________________________________
Información de la Póliza
Nombre del Asegurado:
Relación del Paciente con el Asegurado:
Yo Mismo
Esposo/a
Seguro Social del Asegurado: __________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________________
Lugar de Empleo: ___________________________________
Nombre de la Póliza: ________________________________
Hijo/a
Otro
Historial Médico
Aunque el personal dental tratan principalmente el área y en los alrededores de su boca, su boca es una parte de su cuerpo.
Problemas de salud que pueda tener, o medicamentos que esté tomando, podrían tener una interrelación importante con la
odontología que usted va a recibir. Gracias por responder las siguientes preguntas.
¿Está ahorita bajo el cuidado de un médico?
¿Alguna vez ha sido hospitalizado o ha tenido una cirugía mayor?
¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o en el cuello?
¿Está tomado algún medicamento, pastillas, o Drogas?
¿Está tomado o ha tomado Phen-Fen o Redux?
¿Ha tomado Fosamax, Boniva, Actonel u otros medicamentos que
contienenbifosfonatos? (medicamentos para prevenir osteoporosis)
¿Está en una dieta especial?
¿Usa tabaco?
¿Usa sustancias controladas?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
En caso afirmado, por favor explique: ___________________
En caso afirmado, por favor explique: ___________________
En caso afirmado, por favor explique: ___________________
En caso afirmado, por favor explique: ___________________
__________________________________________________
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
__________________________________________________
Mujeres: Está
embarazada/tratando de quedar embarazada? Sí No
tomando anticonceptivos? Sí No
lactando? Sí No
¿Es alérgico/a a cualquiera de los siguientes?
• Aspirina Penicilina
Codeina Anestésicos Locales
Acrílico Metal
Látex Sulfamidas
• ¿Otras? En caso de otras, por favor explique: ______________________________________________________
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Sida/VIH positivo
Sí No
Enfermedad de Alzheimer
Sí No
Anafilaxia
Sí No
Anemia
Sí No
Angina
Sí No
Artritis/Gota
Sí No
Válvula de Corazón Artificial
Sí No
Articulación Artificial
Sí No
Asma
Sí No
Enfermedad de la Sangre
Sí No
Transfusión de Sangre
Sí No
Problema para Respirar
Sí No
Moretones con Facilidad
Sí No
Cáncer
Sí No
Quimioterapia
Sí No
Dolores en el Pecho
Sí No
Herpes Labial o Fuegos
Sí No
Trastorno Congénito del Corazón
Sí No
Convulsiones
Sí No
Cortisona
Diabetes
Adicción a las drogas
Perdida Respiratoria
Enfisema
Epilepsia o Convulsiones
Sangrado Excesivo
Sed Excesiva
Desmayos o Mareos
Tos Frecuente
Diarrea Frecuente
Dolores de Cabeza Frecuentes
Herpes Genitales
Glaucoma
Fiebre de Heno
Ataque o Problemas del Corazón
Soplo en el Corazón
Marcapasos en el Corazón
Problemas o enfermedad del Corazón
¿Alguna vez ha tenido alguna enfermedad seria no mencionada anteriormente?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Hemofilia
Hepatitis A
Hepatitis B o C
Herpes
Presión Alta
Colesterol Alto
Ronchas o Salpullido
Hipoglucemia
Latidos Irregulares
Problemas en los Riñones
Leucemia
Enfermedad del Hígado
Presión Baja
Enfermedad Pulmonar
Prolapso de Válvula Mitral
Osteoporosis
Dolor en la Mandíbula
Enfermedad Paratiroidea
Atención Psiquiátrica
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Radiaciones
Reciente Pérdida de Peso
Diálisis Renal
Fiebre Reumática
Reumatismo
Escarlatina
Varicela
Enfermedad de Células Falciformes
Sinusitis
Espina Bífida
Enfermedad Estomacal
Derrame Cerebral
Hinchazón de Extremidades
Enfermedad de Tiroides
Anginas
Tuberculosis
Tumores
Ulceras
Enfermedad Venérea
Bilirrubina
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
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No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Con el mejor de mi conocimiento, las preguntas de este formulario han sido contestadas correctamente. Entiendo que proveer información incorrecta
puede ser peligroso para la salud mía o de otros pacientes. Es mi responsabilidad informarle a la oficina dental de cualquier cambio que tenga con mi
condición médica.
FIRMA DEL PACIENTE, PADRE, O TUTOR: ____________________________________________________ FECHA: ______________________
RECONOCIMIENTO DE LA NOTIFICACIÓN
DE PRÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD
(Usted puede negarse a firmar este formulario)
He recibido o me han proporcionado una copia del
Aviso de prácticas de privacidad de Heritage Dental Care
Nombre del paciente: __________________________________________________
Firma del paciente, padre, o tutor: ________________________________________
Fecha: ___________________________________
Sólo para uso de la oficina:
Intentamos obtener confirmación por escrito del revivo de nuestro Aviso de prácticas de
privacidad, pero no se pudo obtener debido a que: (marque lo que aplica)
Individuo se negó a firmar
Las barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación
Una situación de emergencia nos impidió obtener la confirmación
Otro (especificar)
Información proporcionada por la American Dental Association
CONSENTIMIENTO/AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE LA
INFORMACIÓN DE SALUD:
Por la presente doy mi consentimiento a Heritage Dental Care, y a todos sus proveedores de la clínica dental de
Heritage Dental Care de utilizar y revelar mi información protegida de salud con el fin de promover tratamiento y
atención médica.
Usted puede cancelar este consentimiento en cualquier momento. Su cancelación debe hacerse por escrito, firmada por
usted o en su nombre por un representante, y entregado a la dirección de la parte inferior de este formulario. Esto
puede ser entregado en persona o por correo, pero sólo será efectivo cuando lo reciban. Su cancelación no será efectiva
en la medida en que nosotros u otras personas hayan actuado al amparo de esta autorización.
Usted tiene el derecho de solicitar la restricción en el uso y divulgación de su información de salud protegida con el fin
de tratamiento, pago o atención médica. No estamos obligados a conceder su petición, sin embargo, si lo hacemos, la
restricción será obligatoria para nosotros.
Nuestra política de privacidad publicada proporciona información más detallada sobre el uso y divulgación de su
información de salud protegida. Usted tiene el derecho de revisar nuestra política de privacidad publicada antes de
firmar este consentimiento.
Nosotros tenemos el derecho a modificar los términos de nuestra política de privacidad. Usted puede obtener una
copia de la póliza actual, pidiendo a nuestro gerente de la oficina para obtener una copia.
_____________________________________________________________________
Nombre del Paciente
_____________________________
Firma
__________________________
Fecha
Si usted firma como representante del paciente:
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Nombre del Representante
_____________________________
Relación
SOLAMENTE LLENE LA PARTE DE ABAJO SI USTED QUIERE CANCELAR
Cancelación-Por la presente anulo el consentimiento presentado anterior:
___________________________________________
Nombre del Paciente
_________________________
Firma
Si usted firma como representante del paciente:
___________________________________________
Nombre del Representante
__________________________
Firma
La cancelación se hará efectiva tras la recepción.
Fecha de vigencia del aviso: 11/20/2015
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Heritage Dental Care
900 E. Pecan Street, St#500, Pflugerville, TX 78660
ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y
COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE.
Respetamos nuestra obligación legal de mantener la información de salud que lo identifica. Estamos obligados por
ley a dar aviso de nuestras prácticas de privacidad. Esta notificación describe como protegemos su información de salud y
que derechos tiene usted sobre ello.
TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA
La razón más común por la que usamos o revelamos su información de salud es para operaciones de tratamiento,
pago o atención médica. Ejemplos de cómo usamos o divulgamos la información para fines de tratamiento: la creación de
una cita para usted, el examen de los dientes, la prescripción de medicamentos y envió de faxes a ser llenado, refiriéndose a
otro medico o clínica para la atención de salud o servicios, o para obtener copias de su información de salud de otro
profesional que pueda obtener copias de su información de salud de otro profesional que usted haya visto antes que
nosotros. Como ejemplos de cómo usar o divulgar su información de salud para fines de pago: preguntarle sobre su salud o
planes de atención dental, u otras fuentes de pago, preparar y enviar facturas o reclamos, y cobrar los montos pendientes de
pago (ya sea nosotros mismos o a través de una agencia de cobros o un abogado). “Las operaciones de asistencia
sanitaria” significan las funciones administrativas y gestión que tienen que ver con el fin de dirigir nuestra oficina. Como
ejemplos de cómo usar o divulgar su información de salud para las operaciones de cuidado de la salud son: las auditorias
financieras o de facturación, garantía de calidad interna, las decisiones de personal, la participación en planes de atención
administrada, la defensa de asuntos legales, la planificación de negocios, y el almacenamiento fuera de nuestros registros.
USO Y DIVULGACION POR OTRAS RAZONES SIN PERMISO
En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige usar o divulgar su información medica sin su permiso. No
en todas estas situaciones se aplican a nosotros, y algunos no pueden llegar a nuestra oficina en absoluto. Dichos usos o
divulgaciones son los siguientes:
• Cuando un estado o ley federal manda que la información de salud sea reportada para un propósito especifico;
• Para fines de salud pública, como alguna enfermedad contagiosa, investigación o vigilancia, y las comunicaciones
hacia y desde la Administración Federal de Drogas y Alimentos en relación con medicamentos o dispositivos
médicos;
• Revelaciones a autoridades gubernamentales sobre las victimas de sospechas de abuso, negligencia, o violencia
domestica;
• Usos y divulgaciones para las actividades de supervisión sanitaria, tales como el otorgamiento de licencias a
médicos, para auditorias de parte de Medicare o Medicaid, o para la investigación de posibles violaciones de las
leyes de cuidado de salud;
• Divulgaciones para fines policiales, como para proporcionar información sobre alguien que es o sea sospechoso/a de
un delito, para proveer información acerca de un delito en nuestro consultorio, o para denunciar un delito que ocurrió
en algún otro lugar;
•
•
•
•
•
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•
•
•
La revelación de un médico forense para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de la muerte,
o bien a directores de funerarias para ayudar en la sepultura, o de las organizaciones que manejan las donaciones
de órganos o tejidos;
Usos o divulgaciones para investigación relacionada con la salud;
Usos y revelaciones para prevenir una amenaza grave para la salud o la seguridad;
Usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, tales como la protección del presidente o de
funcionarios públicos de alto rango; para actividades lícitas de inteligencia nacionales, para fines militares, o para la
evaluación y la salud de los miembros del servicio exterior;
Divulgaciones de información sin identificación;
Las revelaciones relativas con el programa de compensación al trabajador;
Revelaciones de un “conjunto de datos limitados” para una investigación, para salud pública, u operaciones de
atención de salud;
Divulgaciones adicionales que son a consecuencia inevitable de los usos o divulgaciones permitidas;
Divulgaciones a “asociados empresariales” que realizan operaciones de atención medica para nosotros y que se
comprometen a respetar la privacidad de su información de salud;
A menos que usted se oponga, también compartiremos la información acerca de su cuidado con su familia o amigos
que le ayuden con su atención dental.
RECORDATORIOS DE CITAS
Podremos llamarle o escribirle para recordarle las citas programadas, o que es tiempo para hacer una cita rutinaria.
Además podemos llamarle o escribirle para notificarle de otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que
pueden ayudarle. A menos que usted nos indique lo contrario, le enviaremos un recordatorio de cita en una tarjeta postal, y/o
dejar un mensaje en su correo de voz o con alguien que conteste el teléfono si no está en casa.
OTROS USOS Y DIVULGACIONES
No haremos ningún otro uso o divulgación de su información de salud a menos que firme un “formulario de
autorización.” El contenido del “formulario de autorización” está determinado por la ley federal. A veces podemos iniciar el
proceso de autorización si el uso o divulgación no es nuestra idea. A veces, usted puede iniciar el proceso si es su idea para
que le enviemos su información a otra persona. Normalmente, en esta situación en la que nos dará un formulario de
autorización debidamente completado o puede usar de los nuestros.
Si nosotros iniciamos el proceso y le pedimos que firme un formulario de autorización, usted no tiene que firmarlo. Si usted
no firma la autorización, no podemos hacer el uso o divulgación. Si usted no firma una, usted puede revocar en cualquier
momento a menos que ya hayamos actuado basándonos en ella. Las revocaciones se deben actuar por escrito. Envíelas a
la persona encargada de esta oficina a la dirección indicada al comienzo de este aviso.
SUS DERECHOS RESPECTO A SU INFORMACION MÉDICA
•
•
•
La ley le otorga muchos derechos con respecto a su información de salud. Usted puede:
Pedirnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto en tratamiento de
emergencia), pago u operaciones de atención medica. No es necesario estar de acuerdo para hacer esto, pero si
estamos de acuerdo, tenemos que aceptar las restricciones que desee. Para solicitar una restricción, envié una
solicitud por escrito a la persona encargada de esta oficina a la dirección indicada al comienzo de este aviso.
Pedir que nos comuniquemos con usted de una manera confidencial, llamándole a su trabajo y no a su casa,
enviándole información sobre la salud a un domicilio diferente, o por el correo electrónico a su email personal.
Tendremos en cuenta estas peticiones si son razonables, y si usted nos paga por cualquier costo adicional. Si desea
solicitar comunicaciones confidenciales, envié una solicitud por escrito a la persona encargada de esta oficina a la
dirección indicada al comienzo de este aviso.
Obtener fotocopias de su información de salud. Por ley hay pocas situaciones limitadas en las que nos podemos
negar a permitir el acceso o la copia. Sin embargo, la mayoría de las veces, usted será capaz de revisar o tener una
copia de su información de salud dentro de los 30 días de pedírnoslas (o sesenta días si la información se almacena
en una bodega que no sea nuestra oficina). Es posible que tenga que pagar las fotocopias con anticipación. Si
•
•
•
rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito, e instrucciones sobre cómo obtener una revisión
imparcial de nuestro rechazo si está disponible legalmente. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días para
que nosotros le brindemos acceso o fotocopias si le enviamos una notificación por escrito de la extensión. Si desea
examinar u obtener fotocopias de su información médica, envié una solicitud por escrito a la persona encargada de
esta oficina a la dirección indicada al comienzo de este aviso.
Pedirnos que corrijamos su información de salud si usted piensa que es incorrecta o incompleta. Si estamos de
acuerdo, vamos a modificar la información dentro de 60 días desde el momento en que usted nos lo solicite. Le
enviaremos la información correcta a las personas que sabemos que recibieron la información incorrecta, y a otras
personas a quien usted desee. Si no estamos de acuerdo, usted puede escribir una explicación médica junto con
cualquier rechazo que nosotros escribamos. Una vez que su estado de posición y/o nuestro rechazo se incluya en
su información médica, la enviaremos en cuanto hagamos un permiso de la revelación de su salud médica. Por ley
podemos tener una extensión de 30 días para considerar una petición de modificación si nosotros le notificamos por
escrito de la extensión. Si desea pedirnos que corrijamos su información médica, envié una solicitud por escrito
incluyendo los motivos de la modificación a la persona encargada de esta oficina a la dirección indicada al comienzo
de este aviso.
Obtenga una lista de las revelaciones que hemos hecho de su información médica en los últimos seis años (o un
periodo más corto si lo desea). Por ley, la lista no incluirá: divulgaciones para fines de operaciones de tratamiento
pago o atención medica, revelaciones con su autorización, revelaciones incidentales, revelaciones requeridas por la
ley, y algunas otras divulgaciones limitadas. Usted tiene derecho a una lista por año sin costo alguno. Si usted
quiere listas más frecuentes, usted tendrá que pagar por adelantado. Por lo general responderemos a su solicitud
dentro de 60 días de haber recibido su petición, pero por ley podemos tener una extensión de 30 días si nosotros le
notificamos por escrito. Si desea una lista, envié una solicitud por escrito a la persona encargada de esta oficina a la
dirección indicada al comienzo de este aviso.
Obtenga copias adicionales de este aviso de prácticas de privacidad a su petición. No importa si usted tiene una
copia electrónica o en forma de papel. Si desea copias adicionales, envié una solicitud por escrito a la persona
encargada de esta oficina a la dirección indicada al comienzo de este aviso.
NUESTRO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
•
Por ley tenemos que cumplir con los términos de este Aviso de Practicas de Privacidad hasta que optemos por
cambiarla. Tenemos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento, según lo permita la ley. Si cambiamos
este Aviso, las nuevas prácticas de privacidad se aplicaran a su información médica que ya disponemos y a la
información de manera que sea generado en el futuro. Si cambiamos nuestra Notificación de Practicas de
Privacidad, publicaremos el nuevo aviso en nuestra oficina o tendremos copias disponibles para usted.
QUEJAS
•
Si usted piensa que no hemos respetado la privacidad de su información médica, usted puede quejarse con nosotros
o con el U.S. Department of Health and Human Services, la Oficina de Derechos Civiles. Nosotros no tomaremos
represalias contra usted por presentar una queja. Si desea quejarse con nosotros, envié una queja por escrito a la
persona encargada de esta oficina a la dirección indicada al comienzo de este aviso. O si prefiere, usted puede
discutir su queja en persona o por teléfono.
PARA MÁS INFORMACION
•
Si desea mas información acerca de nuestras prácticas de privacidad, llame o visite la oficina a la dirección o número
de teléfono que aparece al principio de este aviso y pida hablar con la persona encargada.