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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL GENERAL DR.SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO
FRECUENCIA DEL SINDROME DE FARINGE DOLOROSA POSTINTUBACION
ENDOTRAQUEAL COMPARANDO LIDOCAINA 2% SPRAY EN TUBO
ENDOTRAQUEAL CONTRA COLUTORIOS DE KETAMINA.
INVESTIGADOR RESPONSABLE:
DRA. KARLA LIZETTE ALVAREZ ORDAZ
DIRECTOR DE TESIS:
DRA. MARIA DEL REFUGIO GUTIERREZ BELTRAN
ASESOR:
DRA. MARIA ELENA MARTINEZ TAPIA
CHIHUAHUA, CHIHUAHUA, MARZO 2011
1
SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA
HOSPITAL GENERAL DE CHIHUAHUA
“DR. SALVADOR ZUBIRAN ANCHONDO”
TESIS DE POSGRADO EN ANESTESIOLOGIA
Titulo: Frecuencia del síndrome de faringe dolorosa
postintubación endotraqueal comparando lidocaína 2% spray en
tubo endotraqueal contra colutorios de ketamina
INVESTIGADOR RESPONSABLE: Dra. Karla Lizette Alvarez Ordaz
Dr. Julio César López González
____________________
Secretario de Posgrado e Investigación
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Chihuahua
Dr. Carlos
Benítez Pineda
____________________
Subdirector de Enseñanza e Investigación
Hospital General
“Dr. Salvador Zubirán Anchondo”
Dra. María del Refugio Gutiérrez Beltrán ____________________
Profesor Titular del Curso de Especialización
De Cirugía General del Hospital
General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”
Director de Tesis
Dr. Ma. Elena Martínez Tapia
____________________
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
y Epidemiología del Hospital
General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”
Asesor de Tesis
2
AGRADECIMIENTOS
Al llegar a una nueva ciudad a realizar mi posgrado,
separarme de todo lo que me daba seguridad en el medio que me
desenvolvía, me sentí sola y creí que ese nuevo reto en mi
vida sería muy difícil, sin embargo ahora me embarga una gran
satisfacción y me lleno de orgullo al decir que el tiempo
pasó
demasiado
rápido.
Agradezco
primero
que
nada
a
mi
familia pues como desde el primer día que vi la luz, han
estado incondicionalmente apoyándome y amándome en cualquier
decisión que he llevado a cabo. Doy las gracias profundamente
a las personas que me recibieron de forma desinteresada y
honesta, primero que nada y de manera muy especial a mi
querida madrina Elia González que ahora considero mi segunda
madre y como tal le responderé toda mi vida. A la Dra. María
del Refugio Gutiérrez Beltrán, mi titular y consejera justa a
los
largo
de
estos
tres
años,
gracias
por
compartir
sus
conocimientos desinteresadamente, por su paciencia y cariño.
A mis compañeros residentes que hicieron que mis días de
residencia
sean
especialmente
al
ahora
recuerdos
felices
Dr. Arcadio Castro,
y
gracias
entrañables,
Cayo
por
tu
apoyo a nivel muy personal, los momentos compartidos a tu
lado fueron los mejores y me hicieron crecer y madurar. A mis
adscritos sin los cuales no podría llamarme anestesióloga,
3
gracias
por
sus
enseñanzas
y consejos, por
compartir
sus
experiencias y siempre procurar mi superación personal. A mis
amigos por esperar, por escuchar, por su fidelidad. Y por
ultimo pero el más importante gracias a Dios porque le dio a
mi vida, en estos años
un sentido diferente y muy especial,
por enseñarme a valorar la vida, a ser feliz, a darme cuenta
de todo lo que soy capaz y puedo lograr y sobre todo por
darme salud para terminar todos mis planes y sueños.
4
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
6
1.1 MARCO TEÓRICO
8
1.2 ANTECEDENTES
17
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
21
1.4 JUSTIFICACIÓN
22
1.5 OBJETIVO GENERAL
24
2.
25
MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 TIPO DE ESTUDIO
25
2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO
25
2.3 UNIDAD DE ESTUDIO
25
2.4 LIMITES
25
2.5 MUESTRA
25
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN
26
2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
28
2.8 TÉCNICA O PROCEDIMIENTO
31
2.9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
32
3. RESULTADOS
33
4. DISCUSIÓN
81
5. CONCLUSIÓN
85
6. BIBLIOGRAFÍA
87
5
1. INTRODUCCION
La
anestesia
procedimientos
general
al
hospitalarios
no
igual
está
que
exenta
todos
de
los
efectos
adversos, nos hemos preguntado alguna vez como trabajadores
de salud: ¿cuáles complicaciones realmente importan para los
pacientes?,
nuestra
incluso
vida
cuestionaremos
no
podemos
estaremos
qué
tipo
en
descartar
ese
de
mismo
atención
que
tal
lugar
desearíamos
vez
y
en
nos
recibir
durante nuestra estancia hospitalaria.
Todos somos aptos para calificar cualquier servicio que
se nos proporcione, el área de la salud no debe estar exenta
de este escrutinio pues si ponemos interés en ello podemos
llegar a mejorar la calidad de la misma, incluso disminuir
los
costos
implicados
realizando
uno
de
los
principios
básicos de la medicina, la prevención. El ser sometido a un
procedimiento anestésico es uno de los principales temores de
cualquier individuo. Como anestesiólogos sabemos resolver las
complicaciones graves y leves, sin embargo en el segundo caso
algunas veces se les otorga menor importancia ya que no ponen
en riesgo la vida, a pesar de esto hasta hace poco no nos
habíamos preguntado qué importancia tienen para el paciente y
qué costos generan. Entre las reacciones adversas leves más
6
comunes se encuentra el síndrome de faringe dolorosa del cual
me resulta inverosímil que la mayoría de los pacientes y
anestesiólogos consideren como normal por ser tan común que
tras despertar de una cirugía general presenten odinofagia,
esto no deja de ser molesto ya que en ocasiones es intenso y
puede persistir aún cuando se han utilizado analgésicos y el
dolor
del
procedimiento
quirúrgico
se
ha
controlado
adecuadamente. Es por esto que con este protocolo compararé
dos métodos
de prevención que ayuden a disminuir el síndrome
de
dolorosa
faringe
y
la
morbilidad
anestésico.
7
del
procedimiento
1.1 MARCO TEORICO
Desde
los
albores
de
la
medicina
se
conoce
la
importancia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y
oxigenación para mantener la vida. La intubación traqueal,
que en la actualidad los anestesiólogos manejan de manera
rutinaria, ha sido fruto de siglos de estudios, experimentos
y ensayos clínicos. La primera intubación endotraqueal en
humanos fue descrita por el médico árabe Avicena (980-1037).
Durante muchos años el éter y el cloroformo se administraron
con
mascarilla
reanimatorios
y
solo
cuando
cardiorrespiratorio.
se
intubaba
ya
Desde
la
había
finales
tráquea
ocurrido
del
siglo
con
un
XIX
y
fines
paro
hasta
comienzos del siglo XX todas las técnicas de intubación se
practicaban a ciegas, guiándose con palpación por los dedos.
En 1899, Chevalier Jackson fabricó en Filadelfia el primer
laringoscopio
de
visión
directa.
Más
tarde,
los
anestesiólogos ingleses Harold Gillies, Edgar S. Rowbotham e
Ivan
W.
Magill
sistematizaron
la
intubación
traqueal
diseñando laringoscopios, tubos, conexiones y toda clase de
aparatos y accesorios como las pinzas de Magill. (1,2) En
1928 Waters y Guedel introdujeron los manguitos hinchables.
En 1942, Harold Griffith y Enid Johnson, en Montreal, por
primera vez utilizaron curare en una anestesia para facilitar
8
la relajación muscular durante la cirugía, que más tarde se
usaría para facilitar la intubación. (1,2)
En estas dos últimas décadas se ha despertado un gran
interés por los temas relacionados con la intubación traqueal
difícil. Benumof, con su trabajo sobre el manejo de la vía
aérea publicado en Anesthesiology en 1991, contribuyó aún más
a sensibilizar a los anestesiólogos en este tema. De hecho,
el
interés
prominencia,
es
tan
que
grande
con
y
la
ha
adquirido
finalidad
de
tal
nivel
fomentar
de
la
investigación y docencia de esta importante área se creó,
durante el congreso anual de Atlanta del ASA, en octubre de
1995, la Sociedad para el Manejo de la vía aérea. (1)
Los pacientes con disnea, inestabilidad hemodinámica o
durante la inducción anestésica deben recibir oxigeno. Aunque
el
paciente
hace
esfuerzos
respiratorios,
la
ventilación
alveolar puede ser inadecuada debido a depresión respiratoria
o
fatiga.
Las
indicaciones
básicas
para
la
intubación
traqueal en el quirófano y en la unidad de cuidado intensivo
incluyen oxigenación o ventilación inadecuadas, perdida de
los mecanismos protectores de la laringe, traumatismo sobre
la vía aérea y como método diagnóstico o terapéutico. La
intubación traqueal aporta una serie de ventajas: control de
la vía aérea durante el tiempo que sea necesario, disminución
9
del
espacio
muerto
anatómico,
evita
el
paso
de
aire
al
estómago e intestinos, facilita la aspiración de secreciones
bronquiales y permite la ventilación en posiciones inusuales.
Sus
desventajas
son
el
aumento
de
la
resistencia
a
la
ventilación y la iatrogenia derivada de la misma entre las
cuales se encuentra el síndrome de faringe dolorosa (SFD). A
pesar de que este síndrome es una complicación menor, puede
llegar a causar un alto grado de malestar. Es difícil de
controlar,
manejado
incluso
de
forma
cuando
el
dolor
satisfactoria
con
postoperatorio
la
se
ha
administración
de
analgésicos sistémicos. (1,5,4,6,7,8,10)
Actualmente la administración de anestesia se ha basado a
través de los años en los efectos benéficos y/ó adversos de
los fármacos empleados así como de las diferentes técnicas
utilizadas. En la mayoría de las industrias la calidad del
producto se califica por el consumidor. Los pacientes son los
consumidores del servicio de anestesia, por lo tanto un paso
lógico en el cuidado perioperatorio es determinar lo que los
pacientes valoran y después ajustar el manejo anestésico a
los requerimientos de cada uno.
La
alta
calidad
postoperatorios
de
una
relacionados)
anestesia
para
(y
los
cualquier
incidentes
paciente
dependen de la evaluación subjetiva de su nivel de bienestar
10
en diferentes estados de salud (expresado como preferencias
para esos eventos clínicos anestésicos). Los anestesiólogos
somos
incapaces
morbilidad
es
de
predecir
relevante
particular,
por
lo
cuál
para
tanto
evento
un
en
común
paciente
los
de
baja
quirúrgico
últimos
años
se
en
han
realizado estudios que evalúan estas preferencias a través de
información e interrogatorios dirigidos de forma estructurada
como
el
realizado
por
Alex
Macario
y
cols
(3)
donde
se
realizó un listado de los incidentes de baja morbilidad más
comunes
y
población
vómito
qué
el
desagradables
evento
seguido
endotraqueal,
memoria
tan
en
los
perioperatorio
orden
dolor
en
transoperatoria,
por
la
consideran;
menos
las
deseable
arcadas
incisión
debilidad
en
con
fue
el
quirúrgica,
residual,
esta
el
tubo
náusea,
temblor,
síndrome de faringe dolorosa, y somnolencia. Debido a que los
eventos anestésicos adversos graves en anestesia son raros,
la mejora de la calidad del cuidado anestésico puede surgir
de modificar los efectos adversos comunes. En un estudio de
800 pacientes (5) los incidentes que se reportaron en orden
fueron
poder
postoperatorio,
medicamentos
despertar
estar
para
después
paralizado,
el
dolor,
procedimiento quirúrgico y náusea.
11
de
la
tener
cirugía,
dolor
disponibilidad
despertar
durante
de
del
En
el
estudio
de
Macario
(3)
se
percataron
que
la
experiencia a los diferentes efectos adversos anestésicos se
perciben
diferente
si
el
paciente
lo
presentó
en
una
anestesia previa o no. En los estudios mencionados se pensó
que al ser tan explícitos al explicar los incidentes adversos
los pacientes estarían temerosos, pero esto sólo sucedió con
unos pocos y fue manejado de forma satisfactoria conversando
con el personal de enfermería o con el médico.
Actualmente se concluye que los beneficios de un paciente
mejor educado junto con el conocimiento de las preferencias
del mismo para los diferentes eventos, puede disminuir los
riesgos.
El síndrome de faringe dolorosa (SFD) se define como
odinofagia,
llegar
a
ronquera,
aparecer
tos
resequedad
disfonía
o
de
disfagia.
faringe,
La
pudiendo
incidencia
en
México varía de 14.4-60% y 5.8- 34% después de intubación
endotraqueal
(IET)
y
mascarilla
laríngea
(ML)
respectivamente. La gran variabilidad de estas cifras se debe
probablemente a las diferentes técnicas y habilidades entre
los
anestesiólogos,
pacientes
dan
a
así
este
como
síndrome.
la
calificación
En términos
que
generales
los
las
recomendaciones para disminuir la aparición de esta entidad
son
la
experiencia
del
anestesiólogo,
12
utilizar
tubos
de
diámetro interior pequeño, utilizar la medida correcta de ML,
mantener
un
paciente,
nivel
globo
de
de
anestesia
baja
área
adecuado,
de
relajación
contacto
traqueal,
del
baja
presión del globo, utilizar una técnica cuidadosa, uso de
lubricante gel o salino, catéteres de succión suaves, evitar
el
uso
de
anestésicos
locales
o
esteroides
aplicados
directamente a las estructuras de la vía aérea, entre otros.
(4). En la mayoría de los casos las molestias postoperatorias
de
faringe
resuelven
de
forma
espontánea.
En
los
casos
moderados a severos puede ser benéfico tratar el dolor y la
disfagia con colutorios.
En
nuestra
institución
se
aplica
de
forma
rutinaria
lidocaína en spray directamente en el tubo endotraqueal al
momento de la intubación. Este fármaco pertenece al grupo de
los anestésicos locales, su mecanismo de acción es bloquear
la conducción nerviosa y lo logra alterando la función del
canal
de
sodio
de
la
membrana
axónica
evitando
así
la
formación o propagación del potencial de acción nervioso. Los
efectos clínicos generales se producen por su acción en el
SNC, músculo estriado y el sistema de conducción cardiaca.
Dentro de sus indicaciones se encuentra el de antiarrítmico;
en
el
tópico,
rubro
de
bloqueo
la
anestesia
nervioso,
se
utiliza
epidural,
13
como
intratecal,
anestésico
anestesia
regional
intravenosa
y
para
disminuir
la
respuesta
a
la
laringoscopia. Como parte de la anestesia tópica, se puede
utilizar en forma de spray aplicada directamente sobre el
tubo
endotraqueal
para
disminuir
la
respuesta
a
la
laringoscopia directa, lo cual se realiza de forma rutinaria
en México. (15)
En el estudio de los eventos postanestésicos siempre se
ha implicado el uso de fármacos analgésicos, ya que es una de
las principales preocupaciones tanto del personal médico como
de los pacientes. En fechas recientes se ha
analizado la
administración de la ketamina para este fin. Este fármaco fue
descubierto por Carl Stevens en 1962. La nueva droga estaba
emparentada con la PCP (fenciclidina) pero sus efectos y su
toxicidad eran menores. Su efecto clave fue descrito como una
anestesia disociativa cercana al trance.
En 1970, la FDA
(Food and Drug Administration) aprobó el consumo para los
seres humanos, aunque no tardaron en aparecer las primeras
advertencias, en la literatura médica, sobre el potencial de
la
droga
para
ser
consumida
sin
autorización.
Tiene
importantes propiedades por lo que actualmente se utiliza no
sólo como inductor intravenoso en la anestesia general, sino
como
un
potente
analgésico
a
dosis
subanaestésicas.
Esta
actividad en el sistema nervioso central (SNC) puede estar
14
mediada por diferentes mecanismos que incluyen: Bloqueo de
receptores
N
Metil
D
Aspartato
(NMDA)
e
Interacción
con
receptores opiáceos. (15)
Los
receptores
NMDA
se
encuentran
abundantemente
distribuidos por todo el SNC y están íntimamente relacionados
con procesos fisiológicos como el aprendizaje y la memoria,
el
desarrollo
activación
neural,
de
dichos
y
las
respuestas
receptores
se
ha
al
dolor.
vinculado
con
La
la
centralización de los estímulos nociceptivos periféricos. El
glutamato es un importante neurotransmisor involucrado en la
transmisión
de
estímulos
nociceptivos
en
el
SNC.
Existen
varios subtipos de los receptores de glutamato como el NMDA,
el ácido alfa amino 3 hidroxy 5 methylisoxazole 4 propionico
(AMPA)
y
el
ácido
kainato
(AK).
La
presencia
de
estos
receptores a nivel periférico y sus posibles implicaciones
terapéuticas
Los
receptores
mecanismo,
la
están
NMDA
siendo
investigadas
regulan,
a
entrada
de
Ca++
extracelular,
lo
en
último
excitabilidad
intracelular
que
a
través
la
de
un
célula,
término
dependiente
actualmente.
del
se
del
complejo
entorno
traduce
Ca++
de
en
los
mensajeros segundo y tercero.
En
condiciones
bloqueados
por
el
normales,
magnesio.
Sin
15
estos
receptores
embargo,
los
están
aminoácidos
excitatorios
como
el
aspartato,
glutamato
y
los
péptidos
neuromoduladores como la sustancia P, pueden removerlo de su
sitio de unión, lo que permite la entrada de calcio en las
neuronas de amplio rango del asta dorsal. El resultado final
es
una
forma
de
sensibilización
central
a
los
estímulos
nociceptivos periféricos que se manifiesta por alodinia e
hiperalgesia.
Bloquea
en
forma
no
competitiva
a
los
receptores NMDA. También se une al sitio de la fenciclidina,
lo que aumenta el bloqueo del receptor NMDA. Además, reduce
la
liberación
investigaciones
presináptica
han
descrito
del
la
glutamato.
posible
Recientes
existencia
de
receptores NMDA a nivel periférico. Su interacción con los
receptores opiáceos es claramente compleja, pero proporciona
una atractiva teoría de su efecto analgésico a nivel central.
Actualmente se sabe que interactúa con los receptores
opiáceos
mu,
delta
y
kappa.
Se
ha
sugerido
que
puede
antagonizar a los receptores mu y actuar como agonista de los
receptores kappa. (15)
16
1.2 ANTECEDENTES
Se han realizado múltiples estudios sobre SFD, de los
cuales
se
obtiene
una
incidencia
de
hasta
60%
a
nivel
mundial, no existen estudios que indiquen la frecuencia en
América latina, México y en nuestro hospital. (2)
En un estudio de 800 pacientes la incidencia de SFD fue
mayor en mujeres que en hombres a lo cual se atribuyó que el
tubo endotraqueal (TET) quedaba más ajustado en las primeras.
(5) Otros factores implicados fueron
la cirugía de tiroides
(por movimiento del tubo y globo dentro de la tráquea) y la
presencia de sonda nasogástrica. De forma sorprendente los
múltiples intentos de intubación no aumentaron la incidencia.
El globo ideal del tubo endotraqueal debe de tener un
diámetro ligeramente menor que la tráquea y ser construido de
un material que permita aumentar el diámetro un 10% sobre el
rango de la presión de inflación de 20-30cmH2O. Se debe de
evitar la sobreinflación ya que predispone al SFD por aumento
del
área
de
contacto
e
incluso
isquemia.
De
forma
sorprendente Loeser y cols (5) encontraron que los TET sin
globo resultan en mayor incidencia de SFD comparados con los
que tienen, incluso si se humidificó y calentó los gases
anestésicos.
17
Se han realizado múltiples estudios para analizar el
material lubricante a usar que pueda otorgar el beneficio de
disminuir el SDF; se han hecho varios protocolos utilizando
diferentes anestésicos locales en forma de gel sobre el TET
vs lubricante a base de solución salina hidrosolubles o sin
lubricante
y
han
arrojado
como
resultado
aumento
de
la
incidencia con los primeros. (5) Se investigó el efecto de la
lidocaína en spray aplicada directamente sobre la epiglotis,
cuerdas vocales y tráquea obteniendo como resultado mayor
incidencia
por
irritación
por
lo
que
actualmente
no
se
recomienda el uso de anestésicos locales directamente sobre
estas estructuras anatómicas de forma ordinaria. (5) Otra de
las
sustancias
utilizadas
como
medio
de
lubricación
fue
hidrocortisona 1% la cual también aumento notablemente la
frecuencia de presentación. (5)
El trauma directo de las estructuras de faringe por los
instrumentos
para
la
vía
aérea
demostró
ser
una
de
las
principales causas de SFD, la causa más frecuente de éste es
el
asociado
a
las
cánulas
de
succión,
en
cambio
no
se
encontró relación alguna con el uso de cánulas de guedel. (5)
Los cambios histopatológicos más comunes secundarios a
la intubación orotraqueal son pérdida del epitelio, hematoma
glótico,
edema
glótico,
laceración
18
de
la
submucosa
y
granuloma por úlcera de contacto. Se ha notado también que en
los pacientes ancianos la disminución de la elasticidad de la
tráquea y los tejidos circundantes aumenta el riesgo de daño
al
momento
de
factores
de
vocales
con
la
laringoscopia
riesgo
el
para
TET
y
lesión
durante
son
la
la
intubación.
golpear
las
intubación,
Otros
cuerdas
anestesia
superficial y enclavarse en los aritenoides. La presión al
cartílago
cricoides
hace
la
intubación
más
difícil
y
en
algunos casos aleja la laringe del centro y si se aplica de
forma
incorrecta
causa
obstrucción
de
la
tráquea.
La
dificultad al momento de la intubación predispone a trauma.
Además del estudio de la aplicación de métodos locales,
también se han estudiado medidas intravenosas, como es el
caso de la dexametasona, de la cual ha demostrado disminución
del
SFD
adversos
al utilizarla
potenciales
pre
de
y
transoperatoria.
este
Los
medicamento
efectos
incluyen
hiperglicemia, úlcera péptica, aumento de la susceptibilidad
a
la
infección
y
desequilibrio
hidroelectrolítico,
sin
embargo no parecen encontrarse con una dosis única del mismo.
(4)
Recientemente se realizó un protocolo de investigación
con colutorios de ketamina vs colutorios de solución salina y
se obtuvo como resultado que la incidencia del SFD disminuyó
19
con
las
primeras,
cabe
resaltar
que
la
metodología
y
estadística deja algunos puntos sin resolver, además en los
conocimientos previos sobre el tema está descrito que los
receptores
NMDA
están
implicados
en
la
centralización
de
dolores crónicos, no agudos, como sería en este caso. Por lo
tanto, el bloqueo de estos receptores podría no explicar la
analgesia inducida por la ketamina durante el SFD. (6,14)
Varios estudios han sugerido que el efecto analgésico se
debe
a
la
activación
del
sistema
inhibitorio
descendente
monoaminérgico y que dicho sistema se activa, al parecer, a
través
de
los
receptores
opiáceos.
Contrariamente
a
este
concepto, algunos autores continúan atribuyendo al bloqueo de
los
receptores
NMDA
el
mecanismo
primario
de
la
acción
anestésica y sostienen que su afinidad por los receptores
opiáceos
es
10
veces
menor
receptores NMDA. (14) En
que
la
del
fármaco
por
los
otros estudios se ha demostrado que
juega un papel protector en contra del daño pulmonar por sus
propiedades antiinflamatorias, Zhu y cols indicaron que este
fármaco nebulizado disminuye muchos de los componentes de los
cambios
inflamatorios
antagonistas
contra
(6).
los
La
teoría
receptores
NMDA
implicados con la antinocicepción. (5,14)
20
actual
es
que
periféricos
los
están
1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El síndrome de faringe dolorosa representa una de las
principales complicaciones postoperatorias leves posterior a
la anestesia general, llegando incluso hasta a un 60% de
frecuencia en México.
Se
han
realizado
múltiples
estudios
para
valorar
diferentes métodos que contribuyan a la disminución de este
síndrome realizando prevención con lo cual podemos mejorar la
calidad
anestésica
y
disminuir
la
morbilidad
relacionada.
Recientemente se comparó la ketamina en colutorios contra
colutorios de solución salina apelando a su acción analgésica
conocida, encontrándose disminución. En nuestro hospital la
frecuencia del SFD es alta a pesar del uso de lidocaína en
spray en el tubo endotraqueal en forma rutinaria, de lo cual
deriva la siguiente pregunta:
¿La frecuencia del síndrome de faringe dolorosa es menor con
el uso de colutorios de ketamina en comparación con lidocaína
en spray aplicada en el tubo endotraqueal?
21
HIPÓTESIS VERDADERA
La realización de colutorios de ketamina disminuye en un
50% la frecuencia de síndrome de faringe dolorosa comparado
con
la
utilización
de
lidocaína
del
Síndrome
en
spray
en
el
tubo
endotraqueal.
1.4 JUSTIFICACIÓN
La
presencia
postoperatorio
nuestro
hospital,
procedimiento
causar
es
un problema
lo
cual
anestésico;
aumento
antiinflamatorios,
lo
alta
disminuye
éste
consumo
cual
Faringe
con una
cuando
del
de
la
es
de
repercute
Dolorosa
frecuencia
en
calidad
del
severo
llega
analgésicos
directamente
en
a
y
el
presupuesto ya establecido para el manejo de los pacientes
quirúrgicos.
En
este
protocolo
de
estudio
se
pretende
valorar
un
método de prevención que disminuirá la frecuencia de este
síndrome
con
lo
cual
mejorará
la
calidad
del
proceso
anestésico teniendo influencia en el bienestar y satisfacción
de los pacientes, se pretende además reducir los costos que
conlleva esta complicación ya que en este caso el inductor
ketamina
se
considera
de
bajo
22
costo
comparado
con
la
lidocaína
en
spray
sumada
a
los
analgésicos
y
antiinflamatorios necesarios para el alivio de los síntomas.
Este medicamento se encuentra disponible en el cuadro básico,
sus complicaciones por su uso en colutorios hasta el momento
han sido nulas ya que la dosis necesaria dista mucho de las
cifras tóxicas e incluso terapéuticas para anestesia general.
Es
un
procedimiento
fácil
de
realizar
y
rápido.
No
se
requiere ningún adiestramiento especial.
Cuando se presenta esta entidad uno de los métodos más
eficientes es el uso de la dexametasona, un antiinflamatorio
potente,
pacientes
embargo
sin
embargo
como
la
en
el
ketamina
riesgo. Cuando
se
ésta
caso
en
no
de
puede
la
colutorios
acompaña
de
ser
usada
diabetes
no
en
mellitus,
representa
tos puede
muchos
incluso
sin
ningún
provocar
dehiscencia de heridas y herniación aumentando muchísimo el
costo de la estancia intrahospitalaria y del uso de recursos
ya
que
en
ocasiones
es
necesario
quirúrgica.
23
la
reintervención
1.5 OBJETIVO GENERAL
Demostrar que los colutorios con ketamina disminuyen el
síndrome de faringe dolorosa postoperatoria al compararlo con
lidocaína
en
spray
aplicada
en
el
tubo
endotraqueal
en
pacientes sometidos a anestesia general.
1.5.1 OBJETIVO ESPECIFICO
1. Revisar la frecuencia del SFD en los pacientes sometidos a
anestesia general que serán intubados utilizando lidocaína
en spray como lubricante de la cánula endotraqueal.
2. Revisar la frecuencia del SFD en los pacientes sometidos a
anestesia general con colutorios de ketamina previos a la
intubación endotraqueal.
3. Comparar
los
colutorios
endotraqueal
resultados
de
obtenidos
ketamina
contra
previos
lidocaína
cánula endotraqueal.
24
en
de
la
a
spray
realización
la
de
intubación
aplicada
a
la
2. MATERIAL Y METODOS
2.1 TIPO DE ESTUDIO: Ensayo clínico controlado.
2.2 UNIVERSO DE ESTUDIO: Pacientes del servicio de cirugía,
ginecología y obstetricia.
2.3
UNIDAD
DE
ESTUDIO:
Pacientes
que
fueron
sometidos
a
cirugía electiva o de urgencia en la cual se requirió de
anestesia general con intubación endotraqueal.
2.4
LIMITES:
Periodo
comprendido
de
15
octubre
al
15
de
febrero del 2010-11.
2.5 MUESTRA:
Tamaño poblacional: 180
Proporción esperada: 50.000%
Nivel de confianza: 95.0%
Efecto de diseño: 1.0
Precisión%
Tamaño de muestra
5.000
123
10.000
63
De acuerdo a los cálculos realizados se incluyeron un total
de 70 pacientes, 35 en grupo I y 35 en grupo II.
25
SELECCIÓN DE LA MUESTRA: Se realizó a través de una hoja de
números aleatorios después del cálculo de la cantidad de la
muestra y se asignaron al grupo I y II (anexo III).
2.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN:
2.6.1 CRITERIOS DE INCLUSION:
1. Mayores de 18 años.
2. Sexo indiferente.
3. ASA I-III.
4. Estable hemodinámicamente.
5. Intubación orotraqueal igual o menor a 120 minutos.
2.6.2 CRITERIOS DE EXCLUSION:
1. Discracia sanguínea conocida.
2. Reacción alérgica a cualquiera de los medicamentos que
se administraron.
3. Alteración anatómica de la vía aérea con interferencia
en el proceso de intubación.
4. Infección de la vía aérea al momento de la valoración.
5. Necesidad de sonda nasogástrica.
6. Uso de esteroides.
7. Paciente embarazada a partir del tercer trimestre.
8. Paciente con discapacidad cognitiva.
9. Cirugía prevista de cuello u orofaringe.
26
2.6.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
1. Alta
del
paciente
antes
del
término
del
período
de
estudio.
2. Necesidad de sonda nasogástrica durante el periodo de
estudio.
3. Administración
de
esteroides
durante
estudio.
4. Vómito durante el período de estudio.
27
el
período
de
2.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE
DEFINICION
INDICADOR
TIPO Y
ESCALA
Síndrome de
Dolor de garganta.
Faringe
Dolor al deglutir.
1. Si
2. No
Cualitativa,
1. Si
2. No
Cualitativa,
1. Si
2. No
Cualitativa,
1. Si
2. No
Cualitativa,
1. Si
2. No
Cualitativa
nominal.
Dolorosa.Uno o más:
Odinofagia
Ronquera o
Afección de la
disfonía
laringe que cambia
nominal.
el timbre de voz
haciéndolo ronco.
Tos
Contracción
espasmódica de la
nominal.
cavidad torácica
con liberación
violenta del aire
de los pulmones.
Resequedad
Aspereza o falta
de faringe
de humedad en
nominal.
faringe.
Disfagia
Dificultad para
deglutir.
28
nominal.
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE
DEFINICION
INDICADOR
TIPO
Y
ESCALA
Terapia
de Grupo I: Lidocaína Grupo I
prevención
del
en
spray
en
tubo Grupo II
Cualitativa,
nominal.
síndrome endotraqueal.
de
faringe Grupo
dolorosa
II:
Colutorios
con
ketamina.
VARIABLES DE CONTROL:
VARIABLE
DEFINICION
INDICADOR
TIPO Y ESCALA
Edad
Tiempo
Años.
Cuantitativadisconti
transcurrido
desde
nua.
el
nacimiento
hasta
el
momento
actual.
Índice
de Resultado de Indice.
masa
dividir
el
corporal
peso
(IMC)
la talla al
Cualitativa,
ordinal.
entre
cuadrado.
Sexo
Condición
1. Femenino
Cualitativa,
orgánica que
2. Masculin
nominal.
distingue al
o
hombre de la
mujer.
29
VARIABLE
DEFINICION
INDICADOR
TIPO Y ESCALA
Calibre
Diámetro
7.0 y 8.0
Cuantitativa
del
tubo interno
discontinua.
del
endotraque
tubo
al
endotraqueal
.
Intentos
Número de
Números
Cuantitativadisconti
de
laringoscopi
enteros.
nua.
intubación
as directas.
endotraque
al
Cormack
Escala de
I-IV
visualizació
anexo II)
ordinal.
Minutos.
Cuantitativa
n
de
(ver Cualitativa,
la
glotis a la
laringoscopi
a.
Duración
de
Tiempo
discontinua.
la transcurrido
intubación
desde la
endotraque
intubación
al
hasta
la
extubación.
Tabaquismo
Práctica
fumar
de
1. Si
Cualitativa,
2. No
nominal.
tabaco.
30
2.8 TECNICA O PROCEDIMIENTO
Durante la valoración preanestésica se seleccionó los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que
no tuvieron criterios de exclusión. En ese momento se les
invitó a participar en este protocolo de estudio y se les
otorgó
el
formato
de
consentimiento
informado
para
ser
firmado. Posteriormente se asignó al grupo de estudio que le
correspondía de acuerdo a la hoja de números aleatorios.
Grupo
I:
Se
aplicó
Lidocaína
2%
en
spray
30
mcg
abarcando 10 cm a partir de la punta del tubo endotraqueal.
Grupo II: Se realizó colutorios con 30mL de solución
salina 0.9% mezclada con 40mg de ketamina por 30 segundos al
llegar al quirófano.
Se realizó protocolo de rutina para anestesia general.
Se
llevó
adecuada
a
cabo
intubación
relajación
Laringoscopia
directa,
endotraqueal
neuromuscular
intubación
después
y
plano
con
cánula
de
una
anestésico.
de
diámetro
interior 7.0 y 8.0 en mujeres y hombres respectivamente, de
alto volúmen/baja presión. Se utilizó dispositivos de succión
blandos y se evitó el trauma faríngeo. Se realizó una primera
medición del SFD en el área de recuperación, una segunda a
las 4 horas y finalmente a las 6 horas.
31
2.9 ANALISIS ESTADISTICO
La información se capturó en formato Excel y el análisis
estadístico
se
realizó
en
EPIINFO
ver
3.4.1.
Se
realizó
análisis descriptivo obteniendo medidas de frecuencia y de
resumen,
grupos
como
se
prueba de hipótesis para la comparación
utilizó
X2
para
variables
cualitativas
Student para cuantitativas, con valor de p<0.05.
32
y
T
de
de
3. RESULTADOS
La edad, IMC, tabaquismo, duración de la intubación,
Cormack, Neumotaponamiento y el uso de opioide fue similar en
ambos
grupos.
La
mayoría
de
los
pacientes
reclutados
se
encontraron en un rango de edad de 21-40 años, 18 pacientes
del grupo de lidocaína y 14 en el grupo de ketamina (tabla 1
y gráfica 1).
Tabla 1. Distribución de pacientes según grupo de edad.
GRUPO DE EDAD
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
18-20
6
17.1
6
17.1
21-30
8
22.9
6
17.1
31-40
10
28.6
8
22.9
41-50
2
5.7
6
17.1
51-60
4
11.4
2
5.7
61-70
2
5.7
7
20
>70
3
8.6
0
0
TOTAL
35
100
35
100
MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR
38±17.4
T de Student y Valor de P
39.9±16.7
T=0.45 Valor de P= 0.65
33
Gráfica 1. Distribución de pacientes según grupo de edad.
10
9
NUMERO DE PACIENTES
8
18-20 años
7
21-30 años
6
31-40 años
5
41-50 años
4
51-60 años
3
61-70 años
>70 años
2
1
0
LIDOCAINA
KETAMINA
La mayoría de los pacientes fueron mujeres. Se reclutaron 26
en el grupo 1 y 22 en el grupo 2, así como 9 y 13 hombres
respectivamente (tabla 2 y gráfica 2).
Tabla 2. Distribución de pacientes según sexo.
SEXO
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
FEMENINO
26
74.3
22
62.9
MASCULINO
9
25.7
13
37.1
TOTAL
35
100
35
100
Chi-Square y Valor de P
0.59
34
0.43
Gráfica 2. Distribución de pacientes según sexo.
30
NUMERO DE PACIENTES
25
20
FEMENINO
15
MASCULINO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
35
No
existió
diferencia
en
el
IMC
entre
ambos
grupos.
Se
obtuvieron los siguientes resultados en el grupo L y grupo K:
de 18-24.9, 5
y 12 pacientes respectivamente, de 25-29.9, 21
y 9 pacientes, de 30-34.9, 6 y 13, y finalmente mayor de 35
solo 3 y 1 paciente (tabla 3 y gráfica 3).
Tabla 3. Distribución de pacientes según IMC.
IMC
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
18-24.9
5
14.3
12
34.3
25-29.9
21
60
9
25.7
30-34.9
6
17.1
13
37.1
≥35
3
8.6
1
2.9
TOTAL
35
100
35
100
MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR
28.04±3.99
T de Student y Valor de P
27.31±5
T= 0.68 Valor de P=0.49
36
Gráfica 3. Distribución de pacientes según IMC.
25
NUMERO DE PACIENTES
20
18-24.9
15
25-29.9
30-34.9
10
≥35
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
No hubo diferencias en el hábito de tabaquismo entre ambos
grupos.
8
pacientes
de
lidocaína
y
6
de
ketamina
fueron
positivos. No se encontró relación con el SFD (tabla 4 y
gráfica 4).
Tabla 4. Distribución de pacientes según tabaquismo.
TABAQUISMO
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
8
22.9
6
17.1
NEGATIVO
27
77.1
29
82.9
TOTAL
35
100
35
100
Chi-Square y Valor de P
Chi= 0.35 Valor de P=0.55
37
Gráfica 4. Distribución de pacientes según tabaquismo.
30
NUMERO DE PACIENTES
25
20
POSITIVO
15
NEGATIVO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
38
Se
encontró
diferencia
endotraqueal,
siendo
ketamina
comparado
encontró
relación
en
mayor
con
con
la
el
los
el
intentos
número
en
lidocaína,
SFD.
Se
sin
de
el
intubación
grupo
de
la
embargo
no
se
obtuvo
34
pacientes
intubados al primer intento en el grupo L y 27 en el K, con
dos intentos 1 paciente en el grupo de lidocaína y 7 en el de
ketamina, por último con tres intentos sólo 1 paciente en el
grupo K (tabla 5 y gráfica 5).
Tabla
5.
Distribución
de
pacientes
según
Intentos
intubación endotraqueal.
INTENTOS DE INTUBACION
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
1
34
97.1
27
77.1
2
1
2.9
7
20
3
0
0
1
2.9
TOTAL
35
100
35
100
MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR
1.02±0.16
T de Student y Valor de P
1.26±0.50
T= 2.53 Valor de P= 0.01
39
de
Gráfica
5.
Distribución
de
pacientes
según
Intentos
de
intubación endotraqueal.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
1
20
2
3
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
40
En
el
grupo
de
lidocaína
se
observó
Cormack
I
en
13
pacientes, II en 18 y III en 4. En el grupo de ketamina
fueron 15 pacientes con Cormack I, 17 con II y 3 con III. No
hubo diferencia en ambos grupos (tabla 6 y gráfica 6).
Tabla 6. Distribución de pacientes según Cormack.
CORMACK
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
1
13
37.1
15
42.9
2
18
51.4
17
48.6
3
4
11.4
3
8.6
TOTAL
35
100
35
100
Chi-cuadrado y Valor de P
Chi= 0.31 Valor de P= 0.85
Grafica 6. Distribución de pacientes según Cormack.
18
NUMERO DE PACIENTES
16
14
12
I
10
II
8
III
6
4
2
0
LIDOCAINA
KETAMINA
41
No
hubo
diferencia
en
los
mL
de
aire
utilizados
en
el
neumotaponamiento. En el grupo de lidocaína se aplicó 1mL a
un paciente, 2mL a 7, 3mL a 14, 5mL a 6 y 10mL a 2 pacientes.
En el grupo de ketamina se utilizó 0mL a 1 paciente, 1mL a 5,
2mL a 2, 3mL a 6, 4mL a 8, 5mL a 11, 8mL a 2 pacientes (tabla
7 y gráfica 7).
Tabla 7. Distribución de pacientes según neumotaponamiento.
NEUMOTAPONAMIENTO
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
n
%
%
0
0
0
1
2.9
1
1
2.9
5
14.3
2
7
20
2
5.7
3
14
40
6
17.1
4
5
14.3
8
22.9
5
6
17.1
11
31.4
8
0
0
2
5.7
10
2
5.7
0
0
TOTAL
35
100
35
100
MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR
3.63±1.91
T de Student y Valor de P
3.71±1.84
T=0.19 Valor de P= 0.84
42
Gráfica 7. Distribución de pacientes según neumotaponamiento.
14
12
NUMERO DE PACIENTES
0 mL
1 mL
10
2 mL
8
3 mL
4 mL
6
5 mL
4
8 mL
10 mL
2
0
LIDOCAINA
KETAMINA
43
No hubo diferencia en la duración de la intubación entre
ambos grupos. En los pacientes con lidocaína 20 permanecieron
intubados 30-60min, 13 de 61-90 min, 2 de 91-120 min. En el
grupo de ketamina 18 pacientes se intubaron por 30-60min, 10
de 61-90 min, 7 de 91-120 min (tabla 8 y gráfica 8).
Tabla
8.
Distribución
de
pacientes
según
duración
de
intubación endotraqueal.
DURACION DE LA INTUBACION
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
30-60
20
57.2
18
51.4
61-90
13
37.3
10
28.6
91-120
2
5.8
7
20.1
TOTAL
35
100
35
100
MEDIA Y DESVIACION ESTANDAR
62.14 ±
20.73
T de Student y Valor de P
T= 1.26
44
69.42 ± 27
Valor de P= 0.20
la
Gráfica 8. Distribución de pacientes según duración de la
intubación endotraqueal.
20
18
NUMERO DE PACIENTES
16
14
12
30-60 min
10
61-90 min
8
91-120 min
6
4
2
0
LIDOCAINA
KETAMINA
45
El uso de opiode como coadyuvante analgésico en ambos grupos
fue
similar.
lidocaína
y
Se
en
20
utilizó
de
en
15
ketamina.
pacientes
Valor de
del
p de
grupo
0.23,
de
sin
relación con disminución del SFD.
Tabla 9. Distribución de pacientes según uso de opioide PO.
OPIOIDE
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
15
42.9
20
57.1
NEGATIVO
20
57.1
15
42.9
TOTAL
35
100
35
100
Chi-Square Mantel-Haenszel y
Valor de p
1.40
46
0.23
Gráfica 9. Distribución de pacientes según uso opioide PO.
20
18
NUMERO DE PACIENTES
16
14
12
POSITIVO
10
NEGATIVO
8
6
4
2
0
LIDOCAINA
KETAMINA
47
La frecuencia del síndrome de faringe dolorosa fue del 80.6%
y
con
55.9% en el grupo de lidocaína y ketamina respectivamente,
lo
cual
se
obtuvo
una
diferencia
estadísticamente
significativa con un valor de P de 0.02. En el grupo L 29
pacientes presentaron SFD y 19 en el grupo K (tabla 9 y
gráfica 9).
Tabla 10. Distribución de pacientes según frecuencia del SFD.
FRECUENCIA SFD
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
29
80.6
19
55.9
NEGATIVO
7
19.4
15
44.1
TOTAL
35
100
35
100
Chi-square - Mantel-Haenszel
y Valor de P
4.86
48
0.02
Gráfica 10. Distribución de pacientes según frecuencia de
SFD.
30
NUMERO DE PACIENTES
25
20
POSITIVO
15
NEGATIVO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
49
El 54.3% del SFD en el grupo de lidocaína se presentó en la
UCPA y así como el 40% del grupo de ketamina (tabla 10 y
gráfica 10).
Tabla 11. Distribución de pacientes según frecuencia de SFD
en UCPA.
FRECUENCIA SFD EN UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
19
54.3
12
34.3
NEGATIVO
16
45.7
23
65.7
TOTAL
35
100
35
100
Chi-square - Mantel-Haenszel
y Valor de P
2.8
50
0.09
Gráfica 11. Distribución de pacientes según frecuencia del
SFD en UCPA.
25
NUMERO DE PACIENTES
20
15
POSITIVO
NEGATIVO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
51
A las 4 horas la frecuencia del SFD en el grupo de lidocaína
fue de 25.7% y de 5.7% en el grupo de la ketamina (tabla 11 y
gráfica 11).
Tabla 12. Distribución de pacientes según frecuencia del SFD
a las 4 horas postoperatorias (PO).
FRECUENCIA SFD 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
9
25.7
2
5.7
NEGATIVO
26
74.3
33
94.3
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.02
52
Gráfica 12. Distribución de pacientes según frecuencia del
SFD a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
53
La frecuencia del SFD a las 6 horas postoperatorias en el
grupo de lidocaína fue de 25.7% y de 8.6% en el grupo de
ketamina con un valor de p de 0.05.
Tabla 13. Distribución de pacientes según frecuencia del SFD
a las 6 horas PO.
FRECUENCIA SFD 6 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
9
25.7
3
8.6
NEGATIVO
26
74.3
32
91.4
TOTAL
35
100
35
100
Test Exacto de Fisher
0.05
54
Gráfica 13. Distribución de pacientes según frecuencia del
SFD a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
55
La odinofagia en la UCPA se presentó sólo en 4 pacientes del
grupo de lidocaína comparado con el grupo de ketamina (tabla
13 y gráfica 13).
Tabla
14.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
Odinofagia en UCPA.
ODINOFAGIA EN UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
4
11.4
0
0
NEGATIVO
31
88.6
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.05
56
de
Gráfica 14. Distribución de pacientes según frecuencia de
Odinofagia en UCPA.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
Se presentó odinofagia a las 4 horas postoperatorias en 2
pacientes del grupo de lidocaína (tabla 13 y gráfica 13).
Tabla
15.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
odinofagia a las 4 horas PO.
ODINOFAGIA A LAS 4HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
2
5.7
0
0
NEGATIVO
33
94.3
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.25
57
de
Gráfica 15. Distribución de pacientes según frecuencia de
Odinofagia a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
58
Se presentó odinofagia a las 6 horas postoperatorias en 2
pacientes del grupo de lidocaína y en 1 del grupo de ketamina
(tabla 14 y gráfica 14).
Tabla
16.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
Odinofagia a las 6 horas PO.
ODINOFAGIA A LAS 6 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
2
5.7
1
2.9
NEGATIVO
33
94.3
34
97.1
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.50
59
de
Gráfica 16. Distribución de pacientes según frecuencia de
Odinofagia a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
60
Se presentó disfonía en la UCPA en 7 pacientes del grupo de
lidocaína y 6 en el grupo de ketamina. No hubo diferencia
significativa (tabla 15 y gráfica 15).
Tabla
17.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
disfonía en la UCPA.
DISFONIA EN UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
7
20
6
17.1
NEGATIVO
28
80
29
82.9
TOTAL
35
100
35
100
Chi-Square Mantel-Haenszel
y Valor de P
0.09
61
0.76
de
Gráfica 17. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfonía en la UCPA.
30
NUMERO DE PACIENTES
25
20
POSITIVO
15
NEGATIVO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
62
Se
presentó
disfonía
a
las
4
horas
postoperatorias
en
4
pacientes del grupo de lidocaína y en 1 paciente del grupo de
ketamina (tabla 16 y gráfica 16).
Tabla
18.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
disfonía a las 4 horas PO.
DISFONIA A LAS 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
4
11.4
1
2.9
NEGATIVO
31
88.6
34
97.1
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.18
63
de
Gráfica 18. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfonía a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
64
Se
presentó
pacientes
disfonía
del
grupo
a
las
de
6
horas
lidocaína,
postoperatorias
lo
cual
en
arrojó
4
una
diferencia significativa con valor de p de 0.05 (tabla 17 y
gráfica 17).
Tabla
19.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
disfonía a las 6 horas PO.
DISFONIA A LAS 6 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
4
11.4
0
0
NEGATIVO
31
88.6
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.05
65
de
Gráfica 19. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfonía a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
66
Se
presentó
tos
en la
UCPA en
2 pacientes del
grupo
de
lidocaína y en 1 paciente del grupo de ketamina (tabla 18 y
gráfica 18).
Tabla 20. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos
en la UCPA.
TOS UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
2
5.7
1
2.9
NEGATIVO
33
94.9
34
97.1
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.50
67
Gráfica 20. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos
en la UCPA.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
No se presentó tos a las 4 horas postoperatorias.
Tabla 21. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos a
las 4 horas PO.
TOS A LAS 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
0
0
0
0
NEGATIVO
35
100
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
68
Gráfica 21. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos
a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
No se presentó tos a las 6 horas postoperatorias.
Tabla 22. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos a
las 6 horas PO.
TOS A LAS 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
0
0
0
0
NEGATIVO
35
100
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
69
Gráfica 22. Distribución de pacientes según frecuencia de Tos
a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
70
Se presentó resequedad en la UCPA en 11 pacientes en el grupo
de
lidocaína
y
10
en
el
grupo
de
ketamina.
No
existió
diferencia significativa (tabla 20 y gráfica 20).
Tabla
23.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
Resequedad en la UCPA.
RESEQUEDAD EN LA UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
11
31.4
10
28.6
NEGATIVO
24
68.6
25
71.4
TOTAL
35
100
35
100
Chi-Square Mantel-Haenzsel
y Valor de P
0.07
71
0.8
de
Gráfica 23. Distribución de pacientes según frecuencia de
Resequedad en la UCPA.
25
NUMERO DE PACIENTES
20
15
POSITIVO
NEGATIVO
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
72
Se presentó resequedad a las 4 horas postoperatorias en 8
pacientes en el grupo de lidocaína y en 2 en el grupo de
ketamina (tabla 21 y gráfica 21).
Tabla
24.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
resequedad a las 4 horas PO.
RESEQUEDAD A
LAS 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
8
22.9
2
5.7
NEGATIVO
27
77.1
33
94.3
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.04
73
de
Gráfica 24. Distribución de pacientes según frecuencia de
resequedad a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
74
En el grupo de lidocaína 7 pacientes presentaron resequedad a
las 6 horas postopetarorias y 3 en el grupo de ketamina
(tabla 22 y gráfica 22).
Tabla
25.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
resequedad a las 6 horas PO.
RESEQUEDAD A
LAS 6 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
7
20
3
8.6
NEGATIVO
28
80
32
91.4
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.15
75
de
Gráfica 25. Distribución de pacientes según frecuencia de
resequedad a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
Se presentó sólo un caso de disfagia en el grupo de lidocaína
(tabla 23 y gráfica 23).
Tabla
26.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
disfagia en la UCPA.
DISFAGIA EN LA UCPA
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
1
2.9
0
0
NEGATIVO
34
97.1
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.50
76
de
Gráfica 26. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfagia en la UCPA.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
77
Sólo se presentó un caso de disfagia a las 4 y 6 horas
postoperatorias siendo del grupo de lidocaína (tabla 24-25 y
gráficas 24-25).
Tabla
27.
Distribución
de
pacientes
según
frecuencia
disfagia a las 4 horas PO.
DISFAGIA A LAS 4 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
1
2.9
0
0
NEGATIVO
34
97.1
35
100
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.50
78
de
Gráfica 27. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfagia a las 4 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
Tabla
28.
Distribución
KETAMINA
de
pacientes
según
frecuencia
disfagia a las 6 horas PO.
DISFAGIA A LAS 6 HORAS
TRATAMIENTO
LIDOCAINA
KETAMINA
n
%
n
%
POSITIVO
0
0
1
2.9
NEGATIVO
35
100
34
97.1
TOTAL
35
100
35
100
Test exacto de Fisher
0.50
79
de
Gráfica 28. Distribución de pacientes según frecuencia de
disfagia a las 6 horas PO.
35
NUMERO DE PACIENTES
30
25
POSITIVO
20
NEGATIVO
15
10
5
0
LIDOCAINA
KETAMINA
Se eliminaron 5 pacientes del grupo de lidocaína, 4 por uso
de esteroide transanestésico y uno por colocación de sonda
nasogástrica durante el periodo de estudio. No se observaron
efectos adversos locales o sistémicos.
80
4. DISCUSION
Se ha reportado diversos factores contribuyentes
el
SFD
incluyendo
el
sexo
del
paciente,
edad,
para
cirugía
ginecológica, uso de sucinilcolina, tubo endotraqueal, diseño
y presión del globo. (4) En este estudio no se encontró
correlación entre el dolor y la edad, el sexo, tabaquismo,
duración de la intubación, intentos de intubación, IMC, uso
de opioide o neumotaponamiento.
Existen múltiples estudios sobre la diferentes medidas
para la reducción de la incidencia del SFD, entre los más
sobresalientes
se
encuentran
el
estudio
de
gárgaras
de
ketamina elaborado por O.Canbay y cols donde se concluyó que
los colutorios de este fármaco disminuyen la incidencia y
severidad del SFD en pacientes sometidos a septumrinoplastía
bajo anestesia general (6). En el 2006 se realizó un estudio
comparando la aplicación de aspirina y benzamida donde se
demostró
que
los
colutorios
preoperatorios
de
aspirina
disminuyen la incidencia de SFD hasta por 2 horas, mientras
que los de benzamida disminuyen la incidencia hasta por 24
horas
(17).
betametasona
P.
A.
aplicado
Sumathi
de
demostró
forma
amplia
que
el
sobre
gel
el
de
tubo
endotraqueal mitiga de forma efectiva el SFD postoperatorio,
comparado con la aplicación de lidocaína en gel (16). Sun81
young
Park
y
cols
demostraron
que
la
administración
intravenosa de 10mg de dexametasona antes de la intubación
endotraqueal es más efectiva en la reducción del SFD que la
administración después de esta (13). Nosotros obtuvimos que
la
frecuencia
de
presentación
del
SFD
coincide
con
la
reportada en la literatura (14.4-60%) en el grupo de ketamina
siendo
de
55.9%,
pero
es
todavía
mayor
en
el
grupo
de
lidocaína llegando hasta 80.6%, obteniéndose una diferencia
estadísticamente significativa con un valor de p de 0.02,
esto nos indica que ninguno de los dos fármacos disminuyen la
frecuencia del síndrome de faringe dolorosa, sin embargo la
lidocaína lo aumenta probablemente por efecto de irritación
directa sobre la glotis al entrar en contacto con la misma. A
pesar de presentarse la misma frecuencia, nuestro estudio nos
permite demostrar que los síntomas del SFD son menos severos
y de menor duración en el grupo de la ketamina. En ambos la
mayor
frecuencia
fue
durante
la
estancia
en
el
área
de
recuperación, la diferencia se obtuvo durante las siguientes
4 y 6 horas con un test exacto de Fisher de 0.02 y 0.05
respectivamente,
lo
cual
puede
deberse
al
efecto
antiinflamatario y antihiperalgésico de la ketamina contra
los receptores periféricos de NMDA. La resequedad de faringe
y la odinofagia pueden considerarse los síntomas leves dentro
82
de
los
que
integran
al
síndrome,
en
el
primer
caso
la
frecuencia fue similar en ambos grupos en la UCPA y fue el
síntoma más común presentando disminución en el grupo de la
ketamina con un test exacto de Fisher de 0.04 a las 4 horas.
La odinofagia sólo se encontró en los pacientes sometidos a
lidocaína en UCPA y a las 4 horas, y se agregó un caso
de
los sometidos a ketamina a las 6 horas, ésta presentación
tardía nos habla probablemente del desarrollo gradual de la
inflamación en este grupo. Siguiendo con orden de gravedad la
tos se presentó en pocos pacientes exclusivamente en el área
de
UCPA
sin
diferencia
estadísticamente
significativa.
La
disfonía en la UCPA se presentó de forma similar en ambos
grupos,
con
tendencia
a
la
disminución
en
el
grupo
de
ketamina a las 6 horas con un test exacto de Fisher de 0.05.
Por último la disfagia se mantuvo en un paciente del grupo de
lidocaína, por lo cual no puede establecerse su relación con
este fármaco.
Hay una cantidad creciente de estudios experimentales
que demuestran que los receptores NMDA están presentes en el
SNC y en los nervios periféricos. Estudios experimentales
señalan
que
administrados
los
de
antagonistas
forma
de
periférica
nocicepción.
83
los
están
receptores
implicados
NMDA
en
la
Un inconveniente de nuestro estudio es que no se midieron los
niveles séricos de ketamina con lo cual no se puede demostrar
del todo si hay contribución del efecto sistémico de la misma
en los resultados. Consideramos que pudo haber contribuido
tanto
el efecto sistémico como tópico antihiperalgésico y
antiinflamatorio. No se observaron efectos adversos de la
ketamina
ni
lidocaína.
No
se
realizo
la
medición
de
la
presión interna del globo endotraqueal, sin embargo no se
encontró relación entre el neumotaponamiento y el SFD como se
mencionó previamente.
84
5. CONCLUSION
1. La
frecuencia
del
SFD
fue
de
80.6%
en
los
pacientes
sometidos a lidocaína como medio de lubricación del tubo
endotraqueal.
2. La
frecuencia
del
SFD
fue
de
55.9%
en
los
pacientes
sometidos a colutorios de ketamina previos a la intubación
endotraqueal.
3. Los
colutorios
de
ketamina
previos
a
la
intubación
endotraqueal disminuyen la frecuencia de SFD hasta por 6
horas al compararlos con la lubricación de la cánula con
lidocaína en spray.
4. Los
colutorios
endotraqueal
de
ketamina
disminuyen
la
síntomas del SFD.
85
previos
duración
y
a
la
intubación
severidad
de
los
6. RECOMENDACIONES
Consideramos
activa
la
que
puede
identificación
preoperatoria
y
del
ser
(como
útil
promover
parte
consentimiento
de
la
informado)
de
manera
evaluación
de
las
eventualidades clínicas más importantes para los pacientes y
realizar
la
técnica
anestésica
tratando
de
lograr
estas
preferencias. Esto también es consistente con la autonomía de
los pacientes, permitiéndoles que tengan influencia sobre las
decisiones
en
sus
tratamientos
una
vez
que
se
les
haya
explicado ampliamente las alternativas. Recomendamos que en
pacientes que previamente hayan presentado SFD o que tengan
factores de riesgo para presentarlo, se apliquen colutorios
de ketamina ya que estos disminuirán la severidad y duración
del mismo. Consideramos que se requieren estudios posteriores
para establecer la relación causal entre la disfagia y la
utilización de lidocaína, así mismo recomendamos evitar los
anestésicos
locales
como
medio
de
lubricación
del
tubo
endotraqueal y en su defecto usar lubricantes a base de agua.
La frecuencia de SFD es alta por lo que sugerimos se
sigan realizando estudios que nos aporten nuevas opciones de
prevención
y/ó
manejo.
Los
pacientes
refirieron
un
sabor
amargo desagradable de los colutorios por lo que recomendamos
utilizar algún vehículo que lo disfrace.
86
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17.
Anesth Analg. 2006 Oct;103(4):1001-3.
89
ANEXO I
Folio:_____
Grupo:____
HOJA DE RECOLECCION INCIDENCIA DE SFD
NOMBRE:______________________________________________________
NUMERO DE EXPEDIENTE:____________ EDAD:______años
SEXO: (
(
)1.Femenino
IMC:_____
TABAQUISMO: (
)1.Si
(
)2.No
)2.Masculino
INTENTOS DE INTUBACION:_______ CORMACK:_____.
NUMERO DE TUBO ENDOTRAQUEAL: (
)7.0
(
)8.0
mL aire globo:________
DURACION DE LA INTUBACION: _______minutos.
OPIOIDE POSTOPERATORIO: (
)1.Si
(
)2.No
SINTOMA
UCPA*
4 HRS
Odinofagia
Ronquera o disfonía
Tos
90
6 HRS
Resequedad de
faringe
Disfagia
UCPA: Unidad de Cuidados Post Anestésicos.
OBSERVACIONES:
ANEXO II
ESCALA DE CORMACK:
Grado I. Visualización de la glotis en su totalidad.
Grado II. Visualización de la parte inferior de la glotis y
aritenoides.
Grado III. Visualización solo de la epiglotis.
Grado IV. Visualización del paladar blando.
91
ANEXO III
Asignación de sujetos a tratamientos
Numero de tratamientos: 2
Tamaño de muestra: 70
Tratamiento: 1
Numero de los sujetos seleccionados: 35
1
22
39
61
2
25
42
62
4
26
43
63
5
27
45
64
6
28
48
70
12
29
49
13
30
52
14
32
55
17
36
56
19
38
60
Tratamiento: 2
Numero de los sujetos seleccionados: 35
3
21
44
65
7
23
46
66
8
24
47
67
9
31
50
68
10
33
51
69
11
34
53
15
35
54
16
37
57
92
18
40
58
20
41
59
93