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HIPAA AUTORIZACION PARA REVELAR INFORMACION DE SALUD
RESIDENTES DE CALIFORNIA
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Cuando usted complete y firme este documento, usted esta autorizando a liberar
Información de su salud de acuerdo a lo descrito en este documento. Por favor lea cada
sección cuidadosamente y complete cada sección antes de firmar.
Sección 1: Por favor escriba el nombre del paciente cuyos records solicita revelar.
Nombre del paciente: Apellidos: ___________________ Nombres: ______________________
Numero del prisionero:__________ Alias:_________________Fecha de nacimiento:________
Numero del Seguro Social:_______________________________________________________
Seccion 2: Authorización para permitir al proveedor identificado en la sección tercera a
revelar la siguiente información confidencial a la persona or entidad nombrada en la
sección 4.
Por favor describa la información de salud específica que usted desea revelar completando la
información apropiada en la parte de abajo. Algunas informaciones de salud específicas requieren
formas separadas con el fín de revelarlas tales como resultados del test de SIDA , test de
desordenes hereditarios, servicios de planificación familiar y alguna información de salud mental.
___ Chequee agrege sus iniciales aquí solo sí usted desea información de fechas específicas y no
los record médicos completos.
Indica los días de servicio ____________________________________________________
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí usted desea revelar información específica de su
salud , por favor proporcione una información más detallada:
________________________________________________________________________
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí usted desea que su historia médica completa sea
revelada.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea que su tratamiento de salud mental sea
revelado.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea que su tratamiento de abuso de sustancias
sea revelado.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea que su historia de inmunización sea
revelada.
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___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea su información dental revelada.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea que los resultados de las pruebas de VIH /
SIDA sean revelados.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí desea que los resultados de sus pruebas de ETS
sean revelados.
___ Chequee y__ agrege sus iniciales aquí sí usted tuvo servicios de California Family
Planning, Access, Care and Treatment (FPACT) y desea revelar dicha información.
Secciones 3 y 4: Por favor indique la organización o persona a la cual usted autoriza a divulgar su
información de salud en este documento y organización o persona a la cual usted autoriza a
recibir la información de salud señalada en este documento.
Sección 3: Enviar mis records desde:
Sección 4: Enviar mis records a:
Nombre/Lugar:
Nombre/Lugar:
Dirección:
Dirección:
Teléfono/Fax:
Atención:
Día de servicio:
Teléfono /Fax:
Atención:
Día de Servicio:
Sección 5: Vencimiento de esta autorización.
Esta authorización es efectiva al ser firmada y expirara el día ___________________________
Tenga en cuenta si no hay fecha indicada, esta autorización expirara en un año (1) desde el día
firmada.
Sección 6: Consentimiento del paciente para revelar su información y derechos de Privacidad.
Yo, o mi representante autorizado , solicito la divulgación de mi información de salud protejida
como se expone en esta forma de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsibilidad de
Seguros de Salud de1996 (HIPAA), Yo entiendo lo siguiente:
1) La información a ser divulgada puede incluir información relacionada con enfermedades
transmitidas sexualmente, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),virus de
immunodeficiencia humana (VIH), abuso de alcohol y droga , o tratamiento de salud
mental, solamente si he escrito mis iniciales en las areas listadas anteriormente en este
documento.(Seccion 2)
2) Yo entiendo que esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento o pago por mi tratamiento
no sera condicionado sobre mi autorización de este documento.
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3) Yo tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al
proveedor de cuidado de salud antes mencionado, excepto que la información se haya
divulgado en relación con esta autorización.
4) Yo tengo el derecho a recibir una copia de esta autorización.
5) Yo entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización podría ser
divulgada por el recipiente y ya no estará protegida por las regulaciones federales de
privacidad.
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Sección 7: Por favor firme este documento para autorizar a las personas y/o instituciones o
doctores contenidas en las secciones 3 y 4 para liberar y recibir su información como se indica en
este documento.
Nombre del paciente (letra de molde)
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Nombre del representante legal que firma esta forma, si aplica (letra de molde):
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Teléfono del paciente o representante legal que firma esta forma _______________________
Si usted no es el paciente y esta firmando este formulario,describa su autoridad para firmar en
nombre del paciente y por favor proporcione su documentación legal.
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Firma del paciente o
Fecha y hora
representante legal
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Firma de Testigo
Fecha y hora
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Una copia de este formulario debe entregarse al paciente o a su representate legal para divulgar
la información personal de salud del paciente.