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AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN DE SALUD FAX # 303/416-1050 o 303/480-0405 o E-Mail medrec@amicolorado.com ________________________________________ ____________________ _________________________ Nombre Legal del Paciente Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social _____________________________________________________________ ________________________ Dirección Número de Teléfono Autorizo a las compañias de la lista de abajo para revelar información de salud protegida: DE: Compañia: Dirección: PARA: Compañia: Dirección: Telefono: Fax: Telefono: Fax: Motivo de la divulgación __________________________________________________________________________ Tipo de divulgación (circule uno): Para: Tipo de Examen (circule los necesarios): Reporte Solamente Placas & Reporte CD & Reporte Transferencia Permanente CT MRI X-Ray Transferencia Temporal Ultrasonido Mamorgrafia Bone Density Fechas Específicas _______________________________________________________________________________ Otro _____________________________________________________________________________________________ • • • • • • • Entiendo que esta autorización se vence un año de la fecha de la firma, o si soy menor de edad, en mi fecha de adulto de acuerdo a la ley estatal. Entiendo que esta autorización puede ser revocada por escrito por mi en cualquier momento, excepto en la medida en que se han tomado medidas de seguridad sober ella. Entiendo que firmar esta autorización es voluntaria y no es un requisito para recibir tratamiento. Entiendo que la información divulgada conforme con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el receptor y no estar protegida. Entiendo que la información publicada puede contener el abuso de alcohol, drogas, psiquiátricos, VIH o información sobre el SIDA. Entiendo que puede haber un costo de cumplimiento de esta petición. También entiendo que si mi información de salud se da a conocer a otro centro de salud, no habrá costo para mi. He leído lo anterior y autorizo la revelación de la información médica en la lista. _____________________________________________ Firma del Paciente o Representante Autorizado ___________________________________ Fecha _____________________________________________ Representante Authorizado (imprimir nombre) y Relación ___________________________________ Firma de Testigo C:\Users\tmorgan\Desktop\DESKTOP\Interactive PDF\Authorization to Release PHI - Spanish.doc AMI:Form HI100:02/07
