Download procedimientos para atenciones médicas

PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIONES MÉDICAS
ATENCIONES A REEMBOLSO:
1.- Pasos que el Asegurado debe seguir cuando las atenciones médicas que requiera o
prefiera sean con el Sistema Abierto, es decir, cuando decida acudir a Médicos y
Laboratorios de Análisis Clínicos y/o especializados no adscritos al SISTEMA DE
ALIANZA.
* El asegurado puede acudir al médico ó laboratorios
de análisis clínicos y/o especializados de su
preferencia, y que no estén adscritos al sistema de
ALIANZA, llevando consigo el Formulario de
“Solicitud de Beneficios - Reembolso”, el mismo que
deberá ser completado y firmado por el Asegurado,
el Contratante de la Póliza (si es el caso), y el
médico tratante.
* A este Formulario
siguientes documentos:
deberán
adjuntarse
los
 Facturas Originales a nombre de Alianza
Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. con el
NIT. 1020351029
 Recetas Médicas, orden de exámenes y/o
análisis
 Factura
de
farmacia(s)
con
detalle
de
medicamentos
 Órdenes de exámenes y/o análisis y/o estudios
 Resultado de exámenes e Informes médicos,
incluyendo originales o copias de radiografías,
endoscopias, ecografías, etc.
 Desglose de medicamentos
y/o materiales
usados en caso de Internación o Accidente.
ESTOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS
IMPRESCINDIBLEMENTE
POR EL MEDICO TRATANTE
NOTA: La Aseguradora podrá solicitar cualquier otro documento adicional de
respaldo, que considere necesario para la evaluación del reclamo.
IMPORTANTE:
Una vez llenado el Formulario, deberá ser remitido a Sudamericana con todos los
documentos solicitados para el trámite del Reembolso en la compañía Aseguradora.
El Asegurado deberá comunicar a la Aseguradora, a través de Sudamericana S.R.L.
del padecimiento de cualquier dolencia, hasta 30 días después de inicio de la misma.
Cualquier Reclamo notificado después de este tiempo,
será rechazado por
extemporáneo.
Las facturas deberán ser presentadas dentro del mes de su emisión y de recibida la
atención médica. De no cumplirse este requisito, automáticamente sufrirán el
descuento impositivo del 13% y/o el rechazo de la solicitud de reembolso por
extemporaneidad.
Todos los Gastos de reembolso, serán cancelados de acuerdo a ARANCEL MÉDICO
Plazos para Reembolso:
Los plazos para reembolsos por Gastos Médicos, se calculan desde el momento en que
la Aseguradora cuente con TODA la información correspondiente a la atención, luego
de ello no excederán los 15 días.
ATENCIONES POR CREDITO AMBULATORIO:
Procedimiento que el Asegurado debe seguir cuando las atenciones médicas que
requiera o prefiera se realicen dentro del “Sistema Cerrado” de la Compañía; es decir
cuando decida acudir a Médicos y laboratorios adscritos al SISTEMA DE ALIANZA, de
acuerdo a Guía médica presentada por la Compañía.
La Aseguradora pone a disposición de los Asegurados un Staff de profesionales de
distintas especialidades, los mismos que
atenderán a los Asegurados previa
cancelación del Coaseguro, de acuerdo a lo establecido en el Contrato de Seguros.
Solamente los profesionales incluidos en esta Lista están autorizados a emitir Recetas
Médicas y/o Solicitud de Análisis o Exámenes de Laboratorio.
PROCEDIMIENTO
Para la atención bajo el Sistema Ambulatorio (Sistema Cerrado), es necesario
presentar el Carnet Magnético de Asegurado, junto con el Carnet de Identidad, para la
verificación de los datos.
Si el asegurado no lleva consigo estos documentos, NO PODRÁ SER ATENDIDO por el
proveedor en el Sistema Cerrado.
La persona encargada en el consultorio (secretaria o Doctor) pasará esta tarjeta por el
lector de banda magnética y el sistema, de manera automática, realizará la carga de los
datos que contiene la tarjeta, como ser:





Inicio de Vigencia
Fin de Vigencia
Póliza/Certificado: Indica el número de póliza, en el caso de ser una póliza
Individual o Familiar o número de Certificado en caso de ser una póliza
Corporativa, descripción del ramo, producto y contratante.
Asegurado: Código y nombre del cliente.
Sexo




Rol: Descripción del rol que ocupa en la póliza/certificado.
Fecha de Nacimiento
Ingreso: Fecha de ingreso del beneficiario al seguro de Asistencia Médica a
Alianza.
Clínica Consultorio
En caso de existir algún problema con la póliza del asegurado el sistema mostrará un
mensaje que indicará dicho problema, es decir:




Póliza Sin Cobertura Ambulatoria.
Póliza Con Carencia en cobertura Ambulatoria: Nuevas Emisiones.
Pólizas Anuladas
Carencia Por Rehabilitación: Cuando una póliza fue anulada por mora y
después se haya rehabilitado.
El Médico que está realizando la atención introducirá la sintomatología que presenta el
paciente, pero si existiera alguna exclusión para alguna enfermedad el Sistema
mostrará inmediatamente un mensaje.
Así mismo, se introducirá al Sistema la medicación (si es que la hubiera) o algún
examen complementario (si fuera necesario).
En caso de extravío, deberá notificarse de inmediato a Sudamericana para poder dar
de baja el carnet y así evitar el uso indebido por parte de otras personas. El costo por la
reposición del mismo es de $us.5.00.
La particularidad de este documento es que no será necesario reimprimirlo para cada
renovación.
SOLICITUD CARTAS DE GARANTIA:
Internaciones Programadas:
Inmediatamente
se
tenga
conocimiento de que debe realizarse
una intervención o internación, el
Asegurado
deberá
enviar
a
Sudamericana S.R.L, el Formulario:
de preferencia “Solicitud de Carta de
Garantía” completado en su totalidad
por el médico a cargo
y/o
responsable de la internación, o la
misma información en recetarios del
médico tratante. Recordemos que la
Clínica o Centro, no otorgarán el Alta
al paciente sin contar antes con el
mencionado documento.
Este Formulario y/o Documentos
serán enviados de inmediato a la
Aseguradora con el propósito de
recabar la respectiva Carta de
Garantía. La Emisión de la misma es
facultad exclusiva de la Aseguradora,
inmediatamente curse en su poder,
Sudamericana S.R.L. la remitirá a la
Clínica o Centro Médico.
Internaciones de Emergencia:
En caso de Emergencia, el Asegurado deberá actuar solicitando atención médica
inmediata en cualquier Clínica o Centro de Salud o acudir a una de las Clínicas del Staff,
presentando su Carnet de Asegurado y Carnet de Identidad. De inmediato o el primer
día hábil siguiente, deberá comunicar el hecho a Sudamericana SRL y/o al CALL
CENTER 800 10 3070, y entregar los documentos especificados en “Internaciones
Programadas”.
Atenciones por Odontología (SISTEMA MIXTO)
Todos los gastos odontológicos serán cubiertos bajo AMBOS SISTEMAS, previa
presentación y aprobación del otondontograma.
IMPORTANTE:
Cuando se inicie un servicio, atención o tratamiento dentro del Sistema
Cerrado estos deberán concluirse dentro del mismo, de la misma manera
se debe proceder para el Sistema Abierto, la Aseguradora no cubrirá ni
reembolsará atenciones o tratamientos combinados en ambos Sistemas.
Las compañías de seguros indemnizarán los gastos correspondientes a las
atenciones médicas ambulatorias y hospitalarias de acuerdo al Arancel
Médico Boliviano. Cualquier honorario excedente, NO SERÁ CUBIERTO POR
LA ASEGURADORA
Las Primas de Seguro deberán estar canceladas al día, caso contrario el
Reclamo será sujeto a rechazo de acuerdo a lo establecido en la Ley de
Seguros Nº 1883.
Para acceder a las atenciones médicas, los Asegurados deben
portar en todo caso el Carnet de Asegurado más la Copia de factura
correspondiente al mes de vigencia
INFORMACIÓN GENERAL:
SUDAMERICANA S.R.L. Central La Paz
Prolongación Cordero No. 163
Central Piloto 2433500 – Fax 2128329
SUDAMERICANA S.R.L. Sucursal Santa Cruz
Equipetrol Calle Nº 8 Este Nº 25 Entre Canal Isuto y Avenida
San Martin,
Central Piloto 3416055 - Fax 3416056
JORGE TRIGO
SUB-GERENTE GENERAL
Celular 70190902
EDUARDO OLIVO
GERENTE GENERAL
Celular 70022622
KATTIA MACCHIAVELLI
GERENTE CORPORATIVO NACIONAL
Celular 70190903
JOSE DAVID AGUIRRE ARANA
JEFE DE RIESGOS HUMANOS
Celular 704-42552
JOSE ALFARO
GERENTE COMERCIAL NACIONAL
Celular 70190904
MELQUIADES DURAN
JEFE DE COBRANZAS
EDGAR RIVERA
JEFE DE RECLAMOS
Celular 70190906
MARIBEL CRUZ LOPEZ
JEFE DEPARTAMENTO DE RIESGOS HUMANOS
Celular 70190905
SUDAMERICANA S.R.L. Sucursal
Cochabamba
Calle Junín No. 990 esq.
Costanera, Telf. (591)-4-4521280,
Fax. (591)-4-4521281
DELIA CASTELLON
GERENTE REGIONAL
Celular 72201035
MONICA CASTELLON
GERENTE COMERCIAL
Celular 71736327
CALL CENTER NACIONAL
SUDAMERICANA S.R.L
800-10 30 70
DIEGO ALTAMIRANO
RECLAMOS
Celular 70616427
Sucursal Tarija
Calle Santa Cruz No. 830 entre
Domingo Paz y Bolívar,
Tel./Fax 6672014
SUDAMERICANA S.R.L.
Sucursal Sucre
Calle Bolivar Nº 266 Edif
Bolivar, PB.
Central Piloto 6429081 –
Fax 6435348
VLADIMIR CARVAJAL
GERENTE REGIONAL
Celular 73401642
JOSE MORENO
JEFE RECLAMOS
Celular 72887479
Sucursal Potosi
Calle Bolivar Nº 764 Galeria
Universal, Ambiente 6, Zona
Central telfs. 6227293,
6225768 Fax. 6223145