Download REGISTRO E HISTORIAL QUIROPRAcTICO

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REGISTRO E HISTORIAL QUIROPRAcTICO Fecha,____________________________________________
"Quien es responsable de ema ooente?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
SSIHICIID Paciente _______________________________
Relaci6n con el paciente ____________________
Nombre del Paciente,-,.---,,,..,.._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
COmpailla de seguros. _____________________________
Apellido
Grupo # __________________________________
Primer nombre
Dom~lro
i,EI padente este cublerto por a1gan segura ad~onal?
Inicial del segundo nombre
______________________________________
0
Si
0
No
Nombre del suscriptor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____
SS# _____________
Correa eleclr6nlco,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Fecha de nacimiento _ _ _ _ ___
Cludad ___________________________________________
Relaci6n con el paciente ____________________
Emado _ _ _ _ _ _ _ _ ___
Compai'\ra de seguros. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Sexo
0
M
0
F
C6digo postal,_ _ _ _ _ __
Grupo # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Edad _ _ _ _ _ _ __
CESION YDIVULGAC,ON
Fecha de nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
o Casado
o Separado
Cet1ifIco que yo ylo mils) personals) a cargo contamos con cobertura de seguro de
o Soltero
o Menor
o En pareia durante _ _ ai'\os
o Viudo
o Divorciado
_ _ _-:-:--.,.._~...,....,-=---=_;_:_,__=_---- y cedemos directamente al
Nombre de la(s)Compailla(s)de Seguros
Dr.
tOOos los beneficios del
seguro, si los hubiere. de otro modo pagaderos a ml por serv~ prestedos.
Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por Iodos los
cargos, sean 0 no pagados por el seguro. Autorizo el usc de mi firma en Iodos los
documentos del seguro.
EmpleadorlEscuela del paciente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Ocupaci6n _____________________________________
Dom~lio
del empleadorlescuele_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Telelono del empleadorlescuela
EI medico arriba mencionado puede utilizer mi informacion sobre atenci6n de salud y
puada divuigar dicha informaciOn a la(s) Cornpallla(s) de Seguros arriba mencionadas y
sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y detarminar los beneficios del
seguro pagaderos por servicios relacionados. Este consentimienlO terminar' cuendo se
complete mi plan de trmarniento actual 0 un ailo despues de la fecha de suscripci6n
a continuacion.
<----J ______________
Nombre del c6nyuge ________________________________
Fecha de nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
SS# ________________________________________
Firma del paciente. padre/madre. tutor 0 representante personal
Empleador del c6nyuge _____________________________
Indicar oombre del paciente, padre/madre, tutor 0 represententa personal
"A quien podemos agradecer su relerencia? _____________
Relaci6n con el paciente
Fecha
MEROS DE TEL FONO
Celuler L-J __________
Tele/ooo del Hogar
L-J ____ i,EI problema de salud se debe a un accidente?
Mejor momento y lugar para contactarlo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ lipo de accidente
EN CASO DE EMERGENClA, COMUNICARSE CON
0
0
S, 0 No Fecha _ _ __
Auto DTrabajo DHogar DOtro
i,Ante quilln presant6 un reporte del accidente?
0 Empleador 0 Compailra de seguro laboral
Nombre ___________
Relaci6n ______________
o Seguro de autom6vil
Telefono del hagar L-J
Telefono del trabajo ( - >
Nombre del abogado (si corresponde)
0
Otro
ESTADO DEL PACIENTE Mot/vo de la visit,..
a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
"Cuando comenzaron los slntomas? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
i,Este probleme de salud esta empeorando en forma progresiva? 0 SI 0 No 0 No sabe
Marcar con una X en Ie figura d6nde continaa su/riendo dolor. entumecim/ento 0 cosquillea.
Calificar la gravedad del dolor en una escala de 1 (menos dolor) a 10 (gran dolor) __________
lipo de dolor:
0
Agudo
o Ardor
0
0
Leve
Comez6n
i,COnque"ecuenciaslenteemedo~
0
0
Pulsante
Calambres
0
0
Entumecimiento
Rigidez
o Angustiente
o Hinchaz6n
0
0
Punzante
Otro
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
i,es constante 0 viena y sa va? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
i,lnterfiere con su
0
trabajo
0
suello
0
rutina dlarte
0
recreaci6n
Aclividades 0 movimientos que Ie reeulta doloroeo realizar 0 Sentarse
(Vers.S$08)
0
Pararse
0
Caminar
- FIN-
0
Inciinarse
0
Acostarse
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ata
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HISTORIAL DE SALUD
i,Que tratamiento ha recibido para este problema de salud? 0 Medicamentos
o Serviclos quiropracticos o Ninguno 0
OCirugia
o Fisioterapia
Otro Nombre y direcci6n de otro(s) medica(S) que 10 han tratado por su problema des a Iud Fecha del ultimo: Examen fisico
Rayos X de columna vertebral
Malisis de sangre Examen de columna
Radiografia de t6rax
Malisis de orina Radiografia odontol6gica
Resonancia magnetica, tomografla computada, densitometria Marcar "sf" 0 "no" para indicar si ha tenido: SIDANIH
OSi ONo
Enfisema
OSi ONo
Migrana
Alcoholismo
OSi ONo
Epilepsia
OSI ONo
Aborto espontaneo
OSI ONo
Brotes de alergia
OS, ONo
Fracturas
OSI ONo
Mononucleosis
OS, ONo
Anemia
OSI ONo
Glaucoma
OS! ONo
Esclerosis mOltiple
OS! ONo
Anorexia
OS, ONo
Socio
OS, ONo
Paperas
OSI ONo
OSi ONo
Apendicitis
OS! ONo
Gonorrea
OSf ONo
Osteoporosis
OS! ONo
Artritis
OSl ONo
Gota
OS! ONo
Marcapasos
OSI ONo
Asma
OSI ONo
Enfermedad cardiaca
OS! ONo
Enfermedad de Parkinson 0 SI ONo
Problemas de sangrado
OSI ONo
Hepatitis
OSI ONo
Pinzamiento
Quiste de mama
OSi ONo
Hernia
OSi ONo
Neumonla
OS! ONo
Bronquitis
OS! ONo
Hernia de disco
OS! ONo
Polio
OSi ONo
Bulimia
OSI ONo
Herpes
OSf ONo
Problema de pr6stata
OS! ONo
Cancer
OSi ONo
Pr6tesis
OS! ONo Cataratas
OS! ONo
Alta
Presi6n sangu!nea
OSI ONo Asistencia psiqui8.trica
OSl ONo Colesterol Alto
OSi ONo
Artritis reumatoidea
OS! ONo OS! ONo Dependencia
defarmacos
OS! ONo
Enfermedad renal
Varicela
OSi ONo
Enfermedad hepiltica
OSi ONo Diabetes
OSi ONo
Sarampi6n
OSi ONo o Permanecer sentado
o Permanecer parado
o Trabajo liviano
o Trabajo intenso
o Ninguno
o Moderado
o Diariamente
o Intenso
i,Esta usted embarazada? OSi
o No
OS, ONo
Apoplej!a
OS! ONo
Intento de suicidio
OS,ONo
Problemas de tiroides
OS! ONo
Amigdalitis
OSi ONo
Tuberculosis
OSi ONo
Tumores, quistes
OSi ONo
Fiebre tifoidea
OS! ONo
Ulceras
OSi ONo
Infecclones vaginales
OSi ONo
Tos farina
OS! ONo
Otros
Fiebre reumatica
OSi ONo Fiebre escarlata
OSi ONo IiABITOS
ACTIVlDAD LABORAL
EJERCICIO
OS, ONo
Enfermedad de transmisi6n sexual
o Fumar
o Alcohol
o Caf9lbebidas con cafeina
DAlto nivel de estres
Paquetes por dfa
Tragos por semana _ _.....
Tazas por dia
Motivo
Fecha de parto
Lesiones/cirugias pasadas
Fecha
Descripci6n
Cafdas
Lesiones en la cabaza
Huesos quebrados
--_.
Dislocamientos
Cirugias
-------.
(J;.d
A.....r
MEDICAMENTOS
ALERGIAS
Nombre de la farmacia
Telefono de la farmacia ( - l
- - - - - - _...._ - _..._....
_--­
VITAMINAS/HIERBAS/MINERALES