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Los ejes del gasto público en salud*
Christine de la Maisonneuve, Rodrigo Moreno-Serra,
Fabrice Murtin y Joaquim Oliveira Martins**
1. Introducción
En los últimos años, la mayoría de los países miembros de OCDE
viene enfrentando presiones sustanciales sobre los costos en sus sistemas de salud. Los gastos en salud en el área OCDE representan en
promedio 9,1% del PBI (datos de 2012), alcanzando entre 11-12% en
países como Canadá, Francia, Alemania, Holanda y Suiza, y alrede-
* El presente documento fue publicado originalmente por OCDE en inglés bajo el título:
“The Drivers of Public Health Spending”, OECD Economics Department Working Papers, No. 1105.
© 2016 OECD. Todos los derechos reservados.
© 2016 Asociación Internacional de Presupuesto Público (International Association of
Public Budget) – ASIP, Argentina para su versión publicada en español.
La calidad de la traducción y su coherencia con el texto en el idioma original del trabajo
son exclusiva responsabilidad del o los autores de la traducción. En caso de discrepancia entre el Trabajo original y la Traducción, prevalecerá el texto original. Las opiniones expresadas en el presente documento, incluidas en el número actual de la
Revista Internacional del Presupuesto Público publicada por ASIP estrictamente con
fines de difusión, son responsabilidad de su autor y no reflejan necesariamente las de
OCDE, el Centro de Desarrollo ni sus países miembros.
Los autores desean agradecer a Marion Devaux, Isabelle Joumard y Valérie Paris por
sus valiosos comentarios y por compartir los datos institucionales utilizados en el presente documento. El mismo contó con los útiles comentarios de Albert Okunade, Tom
Getzen y los participantes en el seminario iHEA Milán 2015 y la Universidad ParisDauphine. Hacemos llegar asimismo nuestro reconocimiento a Francesca Colombo,
Andrés Fuentes, Chris James y Mauro Pisu por los eficaces comentarios sobre versiones anteriores del documento, y a Celia Rutkoski por su excelente ayuda en la
preparación del presente documento. Todos los errores corren por nuestra cuenta. En
ningún caso se debe afirmar que los Documentos OCDE representan las visiones oficiales de la OCDE o sus países miembros.
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dor del 17% en los Estados Unidos. Desde comienzos de los años
2000, los países miembros de la OCDE han experimentado un crecimiento sostenido del gasto en salud a tasas que a los ojos de muchos países resultan preocupantes para las finanzas públicas, la
principal fuente de financiamiento para los gastos de salud en esta
área. La mayor preocupación deriva de que el aumento sostenido de
los gastos en salud se ha producido normalmente por encima de las
tasas del crecimiento económico, un panorama que ha llevado a todos
los gobiernos de los países miembros de la OCDE a implementar distintas reformas en los sistemas de salud.
Los ejes del gasto en salud pública pueden ser demográficos y no
demográficos. Los determinantes demográficos se relacionan en líneas generales con la estructura etaria de la población y la evolución
de su estado de salud, mientras que los determinantes no demográficos incluyen el crecimiento del ingreso, la adopción de tecnología,
los cambios en los precios relativos y las políticas e instituciones de
salud. La importancia de cada uno de estos ejes para el crecimiento
de los gastos en salud pública ha sido evaluada por algunos estudios
empíricos.
El envejecimiento de la población y otros factores demográficos,
como las mejoras en la salud general de la población, representan
sólo una parte relativamente pequeña del crecimiento del gasto en
salud. El efecto del envejecimiento podría introducir presiones sobre
el gasto en el futuro, pero su efecto ha sido débil en el pasado (ver
Culyer, 1990; Gerdtham et al., 1992: Hitiris y Posnett, 1992; Richardson y Roberston, 1999; Moise y Jacobzone, 2003; Jönsson y Eckerlund, 2003). Recientemente, de la Maisonneuve y Oliveira Martins
(2013) estimaron que el efecto de la edad representó sólo poco más
de una décima parte del aumento del gasto público en salud per cápita entre 1995 y 2009. En el caso de Francia, Dormont et al. (2006)
constataron que el shock derivado de los cambios en la estructura
etaria de la población sólo representa un aumento de 3:4% de los
gastos en salud entre 1992 y 2000. Orszag (2007) también sugiere un
impacto limitado, si bien levemente más alto, del envejecimiento, representando menos del 20% del gasto federal en Medicare y Medicaid
para 2050 en los Estados Unidos.
En contraste, la mayoría de los estudios demostró que los determinantes no demográficos representan, de lejos, el determinante más
importante del crecimiento de los gastos en salud, que según las estimaciones alcanzaron un promedio en torno del 4% anual entre 1995
Los ejes del gasto público en salud
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y 2009 para la OCDE (de la Maisonneuve y Oliveira Martins, 2013).
El efecto del crecimiento real del ingreso sobre los gastos en salud ha
sido ampliamente debatido en la literatura (Getzen, 2000). Las estimaciones más recientes apuntan a una elasticidad del gasto en salud
en función del ingreso en torno o por debajo de uno (véase Dreiger y
Reimers, 2005; Acemoglu et al., 2009; Baltagi y Moscone, 2010; Dormont et al., 2011; Holly et al., 2011). Por ende, si bien el ingreso real
es un determinante importante, es poco probable que explique el aumento del ratio gastos en salud/PBI.
El hecho de que el gasto en salud haya crecido normalmente más
que el ingreso suele denominarse “exceso de crecimiento de los costos” (Orszag, 2007; White, 2007). Los precios relativos, el avance tecnológico y las políticas e instituciones de salud subyacentes son
candidatos para explicar esta diferencia residual en los gastos. Un
considerable corpus bibliográfico se ha centrado en los avances en el
tratamiento médico y las tecnologías en la salud (ver Fuchs, 1972;
Mushkin y Landefeld, 1979; Newhouse, 1992; Dormont et al., 2006;
Medeiros y Schwierz, 2015), así como también mejoras en el estilo de
vida (Sheehan, 2002; Cutler, 2001). El impacto de los gastos en avances técnicos depende de la elasticidad en los precios de la demanda
de atención médica ajustada por los efectos en la calidad. Cuando
esta elasticidad de precios se ubica por encima de uno, una disminución dada en los precios de la salud puede llegar a inducir un aumento
más que proporcionado en los volúmenes de demanda, aumentando
por ende los gastos.
Se ha especulado que las políticas nacionales y los arreglos institucionales en el sector de la salud representan entre un tercio y dos
tercios del crecimiento del gasto en salud en la OCDE, así como también en países individuales como Francia y los Estados Unidos (Dormont et al., 2006; Chernew y May, 2011). Pese a la importancia
aparentemente crucial de los aspectos ligados a las políticas y las instituciones para explicar los esquemas nacionales del gasto en salud,
los análisis sistemáticos de sus efectos sobre el gasto en salud entre
países no han podido desprenderlos de otros determinantes no demográficos.
El presente documento se propone contribuir a este debate investigando la relación entre un conjunto integral de factores político-institucionales en los gastos en salud correspondientes a una amplia lista
de países miembros de la OCDE durante el período 2000-10. Nuestra especificación empírica deriva de una maximización de planifica-
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dores sociales de una función de utilidad tomando como parámetros
el gasto en consumo y en salud, sujetos a la limitación de recursos y
a la función de producción de salud. Utilizamos un conjunto de 20 indicadores institucionales construidos a partir de la caracterización que
hace la OCDE de los principales rasgos de los sistemas de salud,
como la oferta, la demanda, la gestión pública, la coordinación y los
aspectos ligados al financiamiento. Lamentablemente, sólo se dispone de estos indicadores en un momento determinado, lo cual limitó
nuestro análisis de las instituciones a aspectos transversales. Estos
indicadores se integran en un marco econométrico junto con las variables usuales de control relacionadas con los determinantes demográficos (tasa de dependencia) y no demográficos (ingreso, precios y
tecnología) de los gastos en salud per cápita. El objetivo principal del
presente documento es brindar una evaluación más completa de los
determinantes de los gastos en salud, que nos permita dar una estimación econométrica, sostenida por la teoría económica del papel
que desempeñan las instituciones y las políticas en los niveles de los
gastos en salud pública entre países.
En general, constatamos una adecuación razonablemente buena
entre los signos esperados de los coeficientes correspondientes a los
indicadores institucionales y las estimaciones reales: los modelos que
incluyen las políticas y las instituciones pueden explicar la mayor parte
de la dispersión de los gastos en salud entre los países. Las políticas
y las instituciones cuentan para las diferencias del gasto en salud. La
oferta (es decir, la competencia, la regulación más estricta en los precios de los servicios) y la demanda (es decir, la definición más explícita del plan de beneficios financiados públicamente) parecen ser lo
más importante para la contención de los costos.
El presente documento está organizado como sigue. La siguiente
sección trata de los efectos previstos de las distintas organizaciones
político-institucionales sobre el gasto en salud que se encuentran comúnmente en los países miembros de OCDE, así como la evidencia
empírica disponible sobre el tema. La sección 3 describe los datos y
nuestras especificaciones econométricas basadas en la teoría. Los
resultados de las estimaciones para nuestros principales modelos y
las verificaciones de robustez asociadas se presentan en la sección
4. La sección 5 utiliza el modelo estimado para explicar las diferencias
de los gastos en salud entre países, con un enfoque en los roles de
las políticas y las instituciones. La sección 6 es la conclusión.
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2. Características institucionales de los sistemas de salud:
impactos esperados del gasto y evidencia de OCDE
La conformación institucional de los sistemas de salud en la OCDE es
más bien variada de un país a otro. Las fronteras entre los diferentes
grupos de políticas e instituciones de salud rara vez son definidas, sin
que haya un modelo mejor obvio (véase OCDE, 2010). La Figura 1
ofrece una ilustración de algunos de los contrastes institucionales
entre cuatro países con sistemas de salud muy distintos (Dinamarca,
Francia, Suecia, Reino Unido), sobre la base de un subconjunto de los
datos que utilizamos en nuestro trabajo empírico. El conjunto de datos
sobre políticas e instituciones de salud que se utilizó en este documento, más ampliamente descrito a continuación, fue tomado de
cuestionarios oficiales enviados por la OCDE a los gobiernos. Esta
información cualitativa (269 variables) fue transformada en indicadores cualitativos correspondientes a 20 variables de política, utilizando
un sistema de puntaje estándar. Por ejemplo, para representar la competencia entre proveedores, se creó un indicador acerca de la elección de proveedores sumando los puntajes por selección entre los
médicos de atención primaria, especialistas y hospitales. Si la elección es gratis, se asignan 2 puntos a cada respuesta, sumando un
puntaje máximo total de 6. A otras situaciones intermedias (incentivos financieros y elección limitada) se les asignaron puntajes más
bajos, con un mínimo de cero. De esa manera, cada variable de política por país varía de 0 a 6.
Entre los países comparados en la Figura 1, Francia exhibe uno
de los sistemas universales de seguro más generoso y permite totalmente, al igual que Suecia, la libre elección entre proveedores de
salud, a diferencia de Dinamarca. Los incentivos del pago a proveedores para una mayor calidad de la atención son mucho más fuertes en el Reino Unido. Los hospitales tienen grandes incentivos
financieros para incrementar su volumen de servicios en Francia y
muy pocos incentivos para hacerlo en Dinamarca. A diferencia de
otros países como Suiza, estos cuatro países no delegan mayormente la administración del sistema de salud a aseguradoras privadas. Por último, se informa que los objetivos de salud pública están
definidos mucho mejor y son controlados más de cerca en Francia
y en el Reino Unido.
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Los ejes del gasto público en salud
Figura 2
Marco estilizado para los ejes institucionales y de política
del gasto en salud
Figura 1
Algunas características de los sistemas de salud
en cuatro países miembros de la OCDE
Dinamarca
Francia
Alcance y amplitud de
Cobertura básica
Alcance y amplitud de
Cobertura básica
Por encima de
Cobertura básica
Precios regulados (3)
Elección del
paciente entre
proveedores
Objetivos
públicos (2)
Delegación a prepagas
Incentivo a la
calidad máxima
Suecia
Reino Unido
Elección del
paciente entre
proveedores
Incentivo a la
calidad máxima
Pago al hospital (1)
Incentivo a la
calidad máxima
Delegación a prepagas
Pago al hospital (1)
Alcance y amplitud de
Cobertura básica
Por encima de
Precios regulados (3)
Cobertura básica
Delegación a prepagas
Elección del
paciente entre
proveedores
Objetivos
públicos (2)
Pago al hospital (1)
Objetivos
públicos (2)
Por encima de
Cobertura básica
Precios regulados (3)
Alcance y amplitud de
Cobertura básica
Por encima de
Precios regulados (3)
Cobertura básica
Elección del
paciente entre
proveedores
Objetivos
públicos (2)
Delegación a prepagas
Incentivo a la
calidad máxima
Costos
compartidos
Competencia
entre
proveedores
Control
de acceso
Hospital payment (1)
1. Incentivos al volumen incluidos en los planes de pago a los hospitales.
2. Definición y monitoreo de los objetivos de salud pública.
3. Regulación de precios/aranceles pagados por terceros financiadores.
Fuente: Cálculos de los autores en Paris et al. (2010)
Si bien las generalizaciones son riesgosas en un entorno tan diverso,
los canales a través de los cuales éstas y muchas otras características político-institucionales de la salud pueden afectar el comportamiento de los proveedores y los consumidores se señalan en la Figura
2.1 Pueden influir directamente sobre los precios (líneas negras) o las
cantidades (líneas grises) de bienes y servicios ofrecidos. Los as-
1
Mecanismos
de pago a los
proveedores
El marco para analizar los determinantes de las políticas en los gastos en salud, así
como también la consiguiente discusión sobre la evidencia empírica correspondiente
a los países miembros de la OCDE está tomado en gran medida de Moreno-Serra
(2014). Es posible que las características institucionales descritas en la Figura 2 muestren interacciones entre sí, lo cual lógicamente puede tener consecuencias para sus
efectos “netos” sobre el gasto en salud. Estas posibles interacciones no se presentan
en la Figura 2 por razones de simplicidad pero se abordan a lo largo de todo el texto.
Competencia
entre prepagas
y selección de
contratación
Definición del
plan de beneficios
de salud y
establecimiento
de prioridades
Descentralización
de funciones del
sistema de salud
Evaluación
de la tecnología
en salud
Regulación
de precios
de proveedores
Personal y regulación sobre oferta
hospitalaria
Límites
presupuestarios
Oferta
Demanda
Gestión pública,
coordinación
y financiamiento
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pectos institucionales también pueden tener un impacto sobre el gasto
en salud estimulando indirectamente a unidades administrativas, proveedores y consumidores a ajustar los precios y/o las cantidades (líneas de puntos). Todos estos factores pueden, por ende, afectar el
gasto resultando en bienes y servicios de salud (HES) y/o la administración del sistema de salud (HEA), y en definitiva los gastos totales
en salud (HE). Desde un punto de vista económico amplio, estas características institucionales pueden agruparse en tres categorías
(identificadas al pie de la Figura 2), conforme influyan principalmente
sobre (i) la oferta, (ii) la demanda, o (iii) la gestión pública, la coordinación y el financiamiento del sistema de salud.
A los fines de nuestro análisis empírico, la investigación de la influencia de las políticas y las instituciones sobre el gasto en salud se
basa en 20 indicadores correspondientes a 26 países miembros de la
OCDE (Apéndice, Tabla A1). Éstos fueron extraídos del cuestionario
cualitativo de la OCDE, que comprende 81 preguntas por cada país
(véase Paris et al., 2010). Dichos indicadores solamente están disponibles en un momento determinado (alrededor de 2008-09, según el
país) y por ende no pueden dar cuenta de los cambios de la política.
Esto se refiere en particular a las recientes reformas en los pagos a
los hospitales y el uso de la Evaluación de la Tecnología en Salud
(HTA por su sigla en inglés). Las siguientes sub-secciones abordan
cómo podemos esperar que las políticas e instituciones examinadas
aquí –agrupadas según las categorías de la Figura 2– afecten el gasto
en salud. De aquí en adelante, las etiquetas para los 20 indicadores
utilizados en nuestro análisis empírico se señalan en cursiva en el texto.
2.1. La demanda
2.1.1 Pago a los proveedores
Los médicos actúan como agentes de los pacientes y a menudo tienen cierta autoridad para determinar la necesidad de una atención
por parte de especialistas u hospitalaria. Históricamente, los métodos
de pago a los médicos (variable pago al médico) adoptaron la forma
de acuerdos salariales, capitación o arancel por servicio, para todas
o (con mayor frecuencia) distintas combinaciones de servicios (Ellis y
Miller, 2008). Los estudios empíricos en general han respaldado las
predicciones teoréticas en el sentido de que los planes por salario y
tarifas por servicio (FFS por su sigla en inglés) no brindan incentivos
Los ejes del gasto público en salud
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a los médicos para contener los gastos, en tanto las FFS pueden incluso exacerbar la demanda inducida por los proveedores (Gerdtham
y Jönsson, 2000; Ellis y Miller, 2008). En líneas generales, los mecanismos salariales y de FFS pueden crear una presión al alza sobre el
volumen de los gastos. Para controlar el gasto, en los últimos años algunos países miembros de la OCDE han optado por presupuestos
pre-definidos basados en capitación para los médicos y otros servicios
requeridos por los pacientes, con un aparente éxito en cuanto a la reducción del volumen de los servicios y el gasto en el sector hospitalario, por ejemplo, en el Reino Unido (Dusheiko et al., 2006). Otros
países han mantenido las disposiciones de las tarifas por servicios
pero dentro del contexto de un presupuesto rígido, o aranceles reducidos por algunos servicios en un intento de atenuar las presiones de
los costos, si bien existe evidencia proveniente de los Estados Unidos
de que esto último puede haber llevado a ciertos aumentos compensatorios en el volumen de los servicios brindados (Nguyen 1996).
Los mecanismos de pago a los hospitales (pago al hospital) –la
mayor fuente de gasto en un sistema de salud– pueden fundarse en
las características de los proveedores (o sea, presupuestos por
rubro), servicios (en el cual los proveedores son generalmente remunerados según el volumen de las intervenciones, es decir, tarifa o
arancel por servicio), grupo de servicios o pacientes (es decir, variantes de grupos relacionados con el diagnóstico, DRG por su sigla
en inglés). La teoría económica y los estudios empíricos han sugerido que, siendo todo lo demás igual, los planes de pago basados en
las características del proveedor o el paciente dan en general a los
hospitales mayores incentivos para contener los volúmenes o ser más
eficientes que el pago basado en las características de los servicios
(Ellis y Miller, 2008). Específicamente en el área de la OCDE, los estudios cuantitativos (Louis et al., 1999; Gerdtham et al, 1999; Dismuke
y Guimaraes, 2002; Kwon, 2003; Moreno-Serra y Wagstaff, 2010) indican que los hospitales respondieron realmente a los incentivos incorporados al pago basado en DRG, lo cual fue acompañado de un
desarrollo de mejores pautas y protocolos clínicos en algunos contextos (incentivos a la calidad), reduciendo la provisión excesiva de
servicios y recortando los gastos sin ninguna disminución general en
la calidad de la atención.2
2
Vale la pena señalar que los resultados son dependientes del contexto y el efecto
sobre el volumen de atención producido puede variar. En los casos en que el DRG re-
20
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
2.1.2. Competencia entre proveedores
Propiciar la competencia entre los proveedores de salud (elección
entre proveedores) alienta en principio a los proveedores a buscar
mejoras en la eficiencia, lo cual puede generar ahorros en el sector.
No obstante, la teoría económica indica que mucho depende de los
rasgos específicos del entorno competitivo, inclusive hasta qué punto
los proveedores pueden competir por pacientes. Las predicciones teoréticas indican que un marco regulatorio donde los pacientes puedan
elegir entre hospitales que están autorizados a competir sólo mediante la calidad de sus servicios resulta más conducente a la eficiencia, y a las mejoras en la calidad de la atención, que los sistemas
en los cuales los hospitales compiten tanto en la calidad de los servicios como en los precios (Gaynor et al., 2013). La evidencia empírica
disponible de diferentes contextos como los Estados Unidos y el
Reino Unido tiende a confirmar estas predicciones teoréticas (Volpp
et al., 2003; Gaynor et al., 2013).
2.1.3 Competencia entre aseguradoras (prepagas)
Suele afirmarse que la existencia de competencia entre compradores y el grado en que las aseguradoras pueden contratar selectivamente con los proveedores puede afectar los costos y la eficiencia
en el sistema de salud. Ejemplos destacados son la implementación
de administradoras de servicios de salud en los Estados Unidos y la
competencia de administradoras de seguros en Holanda, de las que
se esperaba que promovieran los ahorros de costos estimulando a
las aseguradoras rivales a negociar los reintegros con hospitales rivales (principalmente mediante mecanismos de pagos prospectivos)
y los laboratorios (Zwanziger et al., 2000). Ahora, existen pruebas
acumuladas de que la competencia de los compradores (elección
de la aseguradora por el usuario) sumada a la contratación selectiva
(impulsor) y pago por desempeño en los contextos holandés y estadounidense han contribuido a reducir los costos hospitalarios (con
reducciones de costos colaterales para los proveedores regulados
sin precio que deben competir por los pacientes) y han hecho bajar
los precios de los medicamentos genéricos y las primas de los seemplazó el pago por día no hay incentivos a aumentar los precios, pero éstos pueden
darse donde reemplazó los presupuestos globales.
Los ejes del gasto público en salud
21
guros (Dranove et al., 1993; Zwanziger et al., 1994, 2000; Baker,
1999; Schut y van de Ven, 2011).
2.1.4 Legislación sobre oferta de personal y hospitalaria
Algunos países miembros de la OCDE han introducido controles directos o indirectos sobre la factura total de salarios en el sector de la
salud, incluyendo controles sobre la oferta de personal (regulación de
oferta de médicos), siendo un ejemplo primordial el ingreso más estricto o una legislación sobre licencias para los médicos, y controles
de oferta hospitalaria (regulación de la inversión de capital; es decir,
restricciones al número de camas y compra de equipos de alto costo).
Una legislación afín fue sancionada en Dinamarca, Francia, España
y Suecia, entre otros, principalmente como una respuesta a las presiones inflacionarias que se perciben a raíz de los costos de personal
y hospitalarios (Mossialos y Le Grand, 1999). Las consecuencias de
estas medidas sobre el nivel de gasto total en los mercados médicohospitalarios han sido objeto de debate. La teoría económica estándar sugiere que, bajo un régimen de precios flexibles, el efecto neto
sobre el gasto de restricciones como límites a la oferta de médicos dependerá de la elasticidad de la demanda de los pacientes en relación
a los precios más altos por los servicios de los médicos. En la práctica, si bien la evidencia referida a los controles de oferta hospitalaria
es escasa, las barreras al ingreso de médicos aparentemente derivaron en más presiones inflacionarias sobre la factura total de salarios o los precios de los servicios en Canadá y los Estados Unidos
debido a una menor competencia entre proveedores y mayores precios cobrados por los profesionales protegidos (Anderson et al., 2000;
Bärnighausen y Bloom, 2010).
2.1.5 Regulación de los precios de los proveedores
Para estimular la competencia de precios y los ahorros en los costos,
los gobiernos también han impuesto controles de precios directos en
el sector de la salud a través, entre otras cosas, de una menor flexibilidad de la fijación de aranceles para el médico (regulación del precio por los servicios del médico) y los servicios hospitalarios
(regulación del precio por los servicios hospitalarios), así como también límites a los precios de los medicamentos y la determinación de
precios de reintegro de referencia para todas las drogas (regulación
22
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
del precio farmacéutico) con efectos terapéuticos similares en un
grupo particular. Los gobiernos también han regulado los precios o
aranceles pagados a los proveedores por terceros pagadores (regulación de los precios cobrados a terceros pagadores). En teoría, estos
instrumentos regulatorios pueden, verdaderamente, derivar en precios más bajos por los servicios de salud, pero el efecto neto sobre los
gastos generales dependerá de la medida en que la regulación de los
precios estimule una oferta y una demanda de servicios de salud. En
los países miembros de la OCDE, estudios empíricos han constatado
que la regulación directa de los precios en áreas como la atención
hospitalaria y los productos farmacéuticos puede provocar precios
más bajos y ahorros netos de costos para el sector público (Andersson et al., 2006: Danzon y Ketcham, 2004; Sood, 2009; Danzon, 2011;
Gaynor et al., 2013).
2.1.6 Topes presupuestarios
1. Se han aplicado diferentes tipos de límites a los gastos en salud,
en referencia a un sector determinado (por ejemplo, gasto o volúmenes de atención en pacientes internados) y/o al gasto público total en
salud, a veces dentro de programas más amplios de consolidación
fiscal (Docteur y Oxley, 2003; Schneider, 2007). Es plausible esperar
que los objetivos de gasto (rigor de la restricción presupuestaria) y
volumen (control del volumen) sean más efectivos para la contención
de los costos en salud si los presupuestos fijados son rigurosos y los
proveedores o las prepagas deben rendir cuenta por haberse excedido de los objetivos (por ejemplo, mediante sanciones administrativas o financieras a los proveedores). Una desventaja teorética de los
presupuestos por sectores en comparación con los presupuestos globales para el control de los gastos es que los primeros pueden estimular una desviación de costos y elevar el gasto en sectores no
sujetos a techos presupuestarios explícitos. De todas maneras, el
principal problema de los presupuestos por sectores es que pueden
estimular un cambio hacia más servicios rentables (es decir, de paciente internado a atención ambulatoria). Pese a la evidencia de desplazamiento de costos en Alemania, los límites presupuestarios en la
atención primaria y los servicios de medicina ambulatoria parecen
haber derivado en ahorros globales netos en el sector de la salud alemán (Schöffski y von der Schulenburg, 1997). Existe una evidencia
cuantitativa de ahorros netos también en el sector de la salud inglés
Los ejes del gasto público en salud
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debido a las prácticas de médicos de cabecera con responsabilidad
sobre la gestión de fondos presupuestarios para su zona (“fundholding” en inglés) (Dusheiko et al., 2006), así como también la evidencia anecdótica generalmente positiva de otros países miembros de la
OCDE (Mossialos y Le Grande, 1999); Docteur y Oxley, 2003).
2.2. La demanda
2.2.1 Control de acceso
Las disposiciones referidas al control de acceso (“gatekeeping” en inglés) supuestamente deben ayudar a controlar los costos de los pacientes externos e internos exigiendo a los médicos de atención
primaria que autoricen previamente el uso de servicios por parte de
los pacientes, descartando los servicios innecesarios (Docteur y
Oxley, 2003). Pese a su adopción en numerosos países miembros de
la OCDE, ha habido una variación amplia en el rigor de las regulaciones de control de acceso y los incentivos entre los países, y la evidencia relativa a los impactos en los costos a nivel del sistema de la
implementación del control de acceso en países individuales todavía
es metodológicamente limitada (Forrest, 2003; Moreno-Serra, 2013).
2.2.2 Costos compartidos
En los sistemas de salud de OCDE y en otras partes se ha defendido
y se ha introducido cierto nivel de costos compartidos por el paciente
como un impulsor para frenar el posible exceso de consumo de servicios específicos y reducir la presión sobre los presupuestos nacionales de salud (Schokkaert y van de Voorde, 2011). A priori, se
supone que los pagos de los usuarios por determinados servicios de
salud y medicamentos recetados, en forma de co-pagos (suma fija),
tasas de co-seguro (parte de los costos) y/o deducibles (reintegro al
paciente solamente por encima de un umbral mínimo de costo) reducen la utilización de servicios elevando efectivamente el precio de la
atención médica en el punto de utilización (alcance del seguro básico). De hecho, hay un corpus de investigación empírica que apunta
a bajar el uso de servicios y a un menor gasto en salud pública a más
corto plazo gracias a una mayor dependencia de los costos compartidos (Manning et al., 1987; Rubin y Mendelson, 1996; Zweifel y Manning, 2000; Goldman et al., 2007; Schokkaert y van de Voorde, 2011;
24
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Kenneally y Walshe, 2012). Los efectos a más largo plazo de los costos compartidos más altos en los gastos de salud continúan siendo,
no obstante, controversiales, dado que se ha comprobado que los
costos compartidos más altos traen aparejado un uso menor de atención médica necesaria, especialmente entre las poblaciones de bajos
ingresos y alto riesgo, con consecuencias adversas para el estado de
salud y potencialmente un mayor gasto en atención más cara en el futuro (Manning et al., 1987; Gruber, 2006; Haviland et al., 2011; Rubin
y Mendelson, 1996; Lundberg et al., 1998; Robinson, 2002; Jemiai et
al., 2004; Kim et al., 2005).
2.2.3 Definición del plan de beneficios de salud
y establecimiento de prioridades
Muchos gobiernos y otros pagadores utilizan listas positivas y negativas de terapias para definir una canasta de beneficios cubiertos parcial o totalmente por fondos para la salud agrupados (definición de
canasta de beneficios) (Mossialos y Le Grand, 1999). A menudo, este
impulsor institucional se propone afectar principalmente el comportamiento de los pacientes imponiendo restricciones a un puñado de servicios financiados por el seguro de salud, afectando en definitiva
también las modalidades de la provisión de atención médica y los productos farmacéuticos, según pautas clínicas basadas en pruebas o
protocolos (objetivos de salud pública). En principio, cabe suponer
que un plan más generoso de beneficios subsidiado por el pagador de
salud resulte en gastos médicos más altos, si bien mucho dependerá
del tipo de servicios incluidos en el paquete. Por ejemplo, alentar servicios preventivos y de promoción de la salud efectivos a través de un
establecimiento explícito de prioridades en salud pública puede traer
aparejadas tasas de internación hospitalaria más bajas y un uso reducido de terapias costosas a largo plazo (Kenkel y Sindelar, 2011).
Por otra parte, el uso criterioso de la evaluación de la tecnología en
salud (véase más abajo) para determinar el plan de beneficios –favoreciendo sólo las terapias más económicas para un problema determinado– podría contribuir a ahorros en el sector de la salud sin
impactos perjudiciales sobre la calidad de la atención. En el sector
farmacéutico, por ejemplo, se ha constatado que el uso de formularios
o de listas de medicamentos preferidos en la definición del plan de
beneficios derivó en un gasto más bajo en productos farmacéuticos
por parte del sector público y las organizaciones administradoras de
Los ejes del gasto público en salud
25
salud en los Estados Unidos y Canadá (Elzinga y Mills, 1997; Kibicho
y Pinkerton, 2012; Morgan et al., 2004).
2.3. Gestión pública, coordinación y financiamiento
2.3.1 Evaluación de la tecnología en salud
Se esperaba que la creación y el uso de organismos nacionales para
evaluar nuevas tecnologías (uso de una evaluación de la tecnología
en salud, HTA por su sigla en inglés) en países como Australia, Francia, Finlandia, Suecia y el Reino Unido promoviera una buena relación
calidad-precio en el gasto en salud pública mediante la evaluación de
los beneficios y los costos de tratamientos nuevos (generalmente más
costosos), reduciendo al mismo tiempo el despilfarro al restringir directamente la demanda de intervenciones (“viejas”) cuyos beneficios
no justifican los costos (Mossialos y Le Grande, 1999). Si bien existe
escasa evidencia empírica en relación a sus impactos sobre la contención de costos en el sector de la salud, cabe esperar que la evaluación de la tecnología en salud genere aumentos globales de la
eficiencia a través de su utilización dentro del sistema de salud para
una definición del plan de intervenciones públicamente financiado (y
sus niveles específicos de reintegro) basado en la evidencia. En otras
palabras, quizá la HTA no reduzca directamente los gastos sino que
mejore más bien la calidad de los servicios y, de esa manera, reduzca
las presiones para el gasto futuro. Por otro lado, la creación y el manejo de un organismo para la evaluación de la tecnología en salud
suma otro nivel de costos administrativos al sector de la salud.
2.3.2 Grado de descentralización de las funciones
del sistema de salud
Se ha sostenido que la descentralización de las funciones del sistema
de salud (incluidas la planificación, la gestión, el financiamiento y los
servicios de prestación) a los niveles sub-nacionales de gobierno
(grado de descentralización) pueden contribuir a la eficiencia y el control de los costos armonizando la asignación de recursos con las preferencias locales y la estructura de costos, lo cual ha estimulado a
muchos países miembros de la OCDE a avanzar en esa dirección
(Saltman et al., 2006). Sin embargo, también se ha sostenido que los
sistemas de salud descentralizados pueden trabar los esfuerzos de
Ninguno
Positivo
Positivo
Ninguno
Elección de la ase- Aseguradoras únicas o múltiples; grado de elección de la aseguradora por el paciente Ambiguo
gur. por el usuario para la cobertura básica y sus cuotas de mercado (mayor puntaje= mayor elección)
Existencia de impulsores para la competencia en los mercados de seguros: Negativo
las aseguradoras tienen cierto control sobre el plan de beneficios, el nivel de
cobertura y las primas, y si pueden contratar o no selectivamente con los proveedores (incluidos los laboratorios); existencia de planes de igualación de
riesgos/ajuste de riesgos; disponibilidad de información del consumidor sobre
las primas/cobertura (Mayor puntaje = más impulsores de la competencia)
Negativo
27
Ninguno
Competencia de
aseguradoras
Oferta
Iimpulsor
Competencia de
aseguradoras
Oferta
Grado de elección por parte del paciente de médico, especialista
y hospital (mayor puntaje = mayor elección)
Competencia entre Elección entre
proveedores
proveedores
Oferta
Negativo
Positivo
Positivo
Incentivos a
la calidad
Incentivos a la calidad de la atención (resultados y satisfacción de
los pacientes): pautas/incentivos de adhesión a protocolos (incluidos financieros) y sanciones a los médicos y/o especialistas
y/u hospitales (mayor puntaje = mayores incentivos)
Pago al
proveedor
Oferta
Ambiguo
Ninguno
Ninguno
Pago al hospital Incentivos a mayor volumen en mecanismos de pago al hospital:
por rubro o presupuestos globales prospectivos, por caso/DRG,
por procedimiento/día, financiamiento retrospectivo y sus combinaciones (mayor puntaje = mayor incentivo a generar volumen)
Pago al
proveedor
Oferta
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
Pago al médico Incentivos a un mayor volumen en mecanismos de pago al médico
(atención primaria, especialistas en pacientes externos e internos):
mecanismo(s) predominante(s) a partir de salario, capitación, FFS
(mayor puntaje = mayor incentivo a generar volumen)
Pago al
proveedor
Oferta
Esperado Modelo lineal Modelo no liestimado neal estimado
Breve definición e interpretación
Nombre
de variable
Aspecto
Institucional
Categoría
contención de costos debilitando la coordinación y alentando la duplicación de servicios (Magnussen et al., 2006). Desde una perspectiva práctica, trasladar la toma de decisiones sobre la planificación y
la prestación de servicios a los niveles sub-nacionales en el área de
la OCDE –en gran medida con financiamiento centralizado en la mayoría de los casos– parece haberse traducido en gastos más bajos a
nivel del sistema de salud en algunos contextos pero no en otros, dependiendo, en forma crucial, de lo firmes que fueran realmente los
presupuestos sub-nacionales (Giannoni y Hitiris, 2002; Costa-Font y
PonsNovell, 2007; Magnussen et al., 2007; Mosca, 2007; Costa-Font
y Moscone, 2008; Braendle y Colombier, 2015).
Resumiendo, la Tabla 1 presenta los efectos de cada una de las
características institucionales descritas anteriormente en el gasto en
salud, sobre la base del marco estilizado presentado en la Figura 1.
Anticipando nuestros resultados empíricos, estos signos a priori se
comparan en las dos últimas columnas de la derecha con los coeficientes estimados mediante los modelos econométricos presentados
en las próximas secciones. Como se dijo anteriormente, es probable
que estos aspectos institucionales interactúen entre sí y con otras características demográficas y no demográficas. Esto tiene consecuencias en sus impactos netos sobre el gasto en salud. En consecuencia,
la próxima sección propone un tratamiento más formal y completo de
las relaciones económicas entre los gastos en salud y sus determinantes demográficos y no demográficos.
En líneas generales, existe una buena adecuación razonable entre
los signos a priori y los coeficientes estimados. Sobre los 20 indicadores de política e institucionales, 11 de los coeficientes estimados
son coherentes con los anteriores. Hay sólo cuatro casos en los cuales los modelos econométricos presentan un signo opuesto al esperado: pago al médico, control del volumen, control de acceso y
evaluación de la tecnología en salud. En otros cinco casos, no hay
ningún coeficiente estimado significativamente.
Los ejes del gasto público en salud
Efecto sobre el gasto en salud
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Tabla 1
Resumen de los efectos institucionales sobre el gasto en salud
26
Negativo
Negativo
Regulación del
Regulación de precios por servicios hospitalarios: grado de fleprecio por servi- xibilidad para establecer cargos (mayor puntaje = menor flexibicios hospitalarios lidad, mayor regulación)
Regulación de precios farmacéuticos: grado de flexibilidad que
tienen las compañías para fijar sus precios (mayor puntaje =
menor flexibilidad; mayor regulación)
Regulación del
precio farmacéutico
Regulación de precios cobrados a terceros pagadores
Regulación de
precios de los
proveedores
Regulación de
precios de proveedores
Regulación del
precio de los
proveedores
Oferta
Oferta
Oferta
Costos compar- Alcance del se- Cobertura de servicios primarios básicos con o sin co-pagos
tidos
guro básico
para 10 funciones de atención (mayor puntaje = alcance más
amplio y mayor grado de cobertura)
Demanda
Uso de la evaluación de la
tecnología en
salud
Grado de descentralización
Objetivos de
salud pública
Existencia y uso de evaluación de la tecnología en salud para
determinar la cobertura de beneficios, los niveles/precios de
reintegro y las pautas clínicas (mayor puntaje = mayor confianza)
Grado de descentralización de la toma de decisiones entre los
niveles de gobierno (mayor puntaje = mayor participación de
los niveles sub-nacionales)
Ambiguo
Negativo
Ninguno
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Ninguno
Negativo
Negativo
Ambiguo
Ambiguo
Positivo
Positivo
Ambiguo
Los ejes del gasto público en salud
Nota: Positivo y negativo representan los coeficientes estimados estadísticamente significativos. Los coeficientes estimados que son coherentes con los signos esperados se señalan en negrita. “Ninguno” representa los coeficientes que no son significativos estadísticamente.
Gestión pública, Descentralizacoordinación y ción de las funfinanciamiento ciones del Sist.
de salud
Demanda
Si y cómo se define la canasta de beneficios para los procedimientos médicos y los productos farmacéuticos: listas negativas/positivas de proveedores y/o fondos SHI y/o nivel central
(mayor puntaje = definición más centralizada y positiva)
Definición y monitoreo de los objetivos de salud pública (incluidos
proceso, resultados y desigualdades): número de objetivos, instituc. de control, grado de responsabilidad de los interesados (+ puntaje = + efectividad en establecimiento de prioridades y monitoreo)
Positivo
Positivo
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Negativo
Positivo
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Negativo
Ninguno
Negativo
Negativo
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Definición del
plan de beneficios de salud y
establecimiento
de prioridades
Gestión pública, Evaluación de
coordinación y la tecnología en
financiamiento salud
Definición del
Definición de
plan de beneficios canasta de bede salud y estaneficios
blecimiento de
prioridades
Control de acceso
Control de acceso
Demanda
Demanda
Control del volu- Monitoreo, regulaciones y controles sobre los volúmenes de atención:
men
volumen de actividad, control de adhesión a las pautas, publicidad de
medicamentos a los consumidores, pago al médico reducido según se
hayan excedido los objet. previstos (+ puntaje = + controles)
Topes presupuestarios
Oferta
Requisito/incentivos para registrarse con un médico de atención primaria y/o derivación a atención secundaria (puntaje más
alto = control de acceso más riguroso)
Negativo
Rigor de la res- Objetivos de gastos o presupuesto estricto en salud y sus niveles de
tricción presu- asignación; consecuencias de la restric. presupuest., incluidos tiempos de espera y compensación de proveedores a NHS/SHI (mayor
puestaria
puntaje= mayor presencia y efectos de los presupuestos)
Topes presupuestarios
Negativo
Negativo
Regulación de precios/tarifas pagados a proveedores por terceros pagadores
Ninguno
Negativo
Negativo
Oferta
Regulación de precios/tarifas por servicios médicos: grado de
flexibilidad para los cargos (mayor puntaje = menos flexibilidad)
Negativo
Regulación del
precio por servicios médicos
Regulación de
precios de proveedores
Negativo
Positivo
Negativo
Oferta
Regulación de hospitales (apertura, provisión de camas, servicios, equipos de alto costo): cuotas, autorización a nivel local
y/o central (mayor puntaje = mayor regulación)
Regulación de
la inversión de
capital
Legislación
sobre oferta
hospitalaria
Ambiguo
Esperado Modelo lineal Modelo no liestimado neal estimado
Efecto sobre el gasto en salud
Oferta
Existencia de cupos para estudiantes de medicina, especializaciones y
ubicación; políticas para escasez/redistribuc. (+ puntaje= + regulación)
Breve definición e interpretación
Regulación sobre
oferta de médicos
Nombre
de variable
Legislación sobre
oferta de personal
Aspecto
Institucional
Oferta
Categoría
Tabla 1. Resumen de los efectos institucionales sobre el gasto en salud (cont.)
28
29
30
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
3. Marco empírico
3.1. Los datos
Además de los indicadores institucionales descritos más arriba, que
no varían en el tiempo, nuestro análisis empírico se apoya en datos
extraídos de la base de datos sobre salud de la OCDE
(http://www.oecd.org/els/healthsystems/health-statistics.htm). Consisten en gasto (público, privado y total) en salud, PBI per cápita, variables demográficas (tasa de dependencia de la vejez), precios
relativos de la salud y un índice de innovación en tecnologías para la
salud (para capturar los aspectos ligados a la calidad). Esta lista desequilibrada cubre a 25 países miembros de la OCDE que cuentan con
datos disponibles. Abarca el período 2000-10, con un promedio de
9,6 años por país.
Siguiendo a de la Maisonneuve y Oliveira Martins (2013), el presente informe utiliza el deflactor de valor agregado en los sectores de
la salud y el trabajo social,3 tomado de la base de datos OECD STAN
(http://www.oecd.org/sti/ind/stanstructuralanalysisdatabase.htm),
como representación de los precios de la salud. Pese a que la cobertura del deflactor agregado es más amplia que exclusivamente el
sector de la salud, este último representa la parte del león del total;
además, los precios en ambos sectores generalmente siguen el
mismo camino.4 El deflactor del precio de la salud se expresa como
ratio del deflactor del PBI, para generar el índice de precios relativos
para los servicios de salud utilizado para deflactar los gastos en salud.
Con la baja elasticidad de los precios y un aumento constante de los
precios de la salud, esto podría explicar la desviación al alza del gasto
en relación al PBI.
Para representar los cambios (inducidos por la tecnología) en la
calidad de los servicios de salud, construimos un índice de innovación basado en una combinación de patentes y estadísticas de Investigación y Desarrollo, que se utilizan comúnmente para medir la
innovación. El indicador se basa en la hipótesis de que la frontera de
los servicios de salud de la OCDE tiende a crecer en línea con la proporción de patentes en salud de OCDE sobre el total de patentes. Sin
3
El deflactor del valor agregado para el sector de la salud individualmente no está disponible para todos los países.
4 Estos datos están disponibles a pedido.
Los ejes del gasto público en salud
31
embargo, tal como sugieren Okunade y Murthy (2002), los aumentos
reales de la calidad dependen del gasto total en Investigación y Desarrollo de cada país individual, reflejando la capacidad tanto de difusión como de absorción de la innovación tecnológica.5
La Tabla 2 presenta el promedio de las proporciones en el PBI del
gasto total, público y privado en salud correspondiente al período
2000-11 en todos los países miembros de la OCDE, así como también
los determinantes claves. Los países difieren sustancialmente en términos de gastos totales en salud. Francia, Alemania, Nueva Zelanda
y Suiza exhiben proporciones del gasto en salud en el PBI superiores
al 10%.6 El grueso del gasto en salud corresponde al realizado por el
sector público; en promedio, los gastos en salud privados sólo representan apenas un poco más del 2% del PIB. Las tasas de dependencia (ratio de población entre 65-84 años/población 15-64 años)
difieren marcadamente entre los países, alcanzando a más de un
cuarto de la población activa en los países europeos más antiguos y
en Japón. Los precios relativos de la salud no exhibieron grandes variaciones durante el período 2000-11 y en muchos países en realidad
bajaron.
Esto último sugiere que los precios relativos de la salud podrían no
ser los ejes principales del aumento de los gastos en salud. Por último, el índice de innovación en salud muestra diferencias significativas entre los países (impulsadas por el ratio I+D/PBI en cada país).
5 Más específicamente el indicador se computa para cada país i como:
I + Di . Total patentes OCDE en el sector de salud
Qi =
PBIi
Total patentes OCDE
6 Nótese que Estados Unidos es el país con la mayor proporción de gasto en salud pública en relación al PBI en la OCDE. Lamentablemente, no habiendo disponibles datos
sobre políticas e instituciones, no pudo incluirse en nuestro trabajo empírico.
32
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
33
15.5
18.6
16.7
16.5
10.6
20.6
28.6
19.0
21.5
5.0
7.5
22.4
9.5
22.7
14.4
3.1
16.8
9.9
14.1
5.3
7.0
5.6
8.9
32.3
23.7
15.4
15.0
1.014
1.002
1.017
0.990
1.100
1.000
1.008
0.991
0.981
0.947
0.986
0.957
0.996
0.991
0.969
0.970
1.000
0.947
1.011
1.012
0.956
1.002
0.998
0.983
0.986
0.977
1.0
La especificación de nuestro modelo econométrico se desprende naturalmente de un marco teorético derivado en el Apéndice. Tomar los
miembros de ambos lados de la ecuación (A7) produce la siguiente
expresión (omitiendo los índices de tiempo y país):
(1)
Si bien esta ecuación no puede estimarse directamente, sugiere
un modelo log-lineal reducido donde el gasto en salud óptimo per cápita (H*) se explica mediante las políticas e instituciones de salud a
través de la elasticidad de la función de producción de salud (β), las
preferencias en cuanto a la salud (λ, ρ), los precios relativos de la
salud (r) y la innovación/calidad (Q), y el ingreso real (y). Suponemos
además que la proporción del gasto en salud en el término utilidad ƛ
se ve afectado por los factores demográficos representados por el
ratio personas de 65-84 años/población en actividad (la tasa de dependencia) dep 7 de la siguiente manera:
2.1
17.1
21.7
23.1
17.1
19.1
20.8
21.9
22.1
25.5
25.0
21.2
15.7
26.0
12.3
18.6
7.7
19.3
16.6
19.5
17.2
23.6
15.6
21.7
23.3
20.7
21.3
19.8
2.1
2.3
2.1
2.6
0.8
1.5
2.2
2.3
2.3
3.5
2.4
1.8
1.8
2.4
0.9
2.7
2.3
2.1
1.1
1.8
2.8
1.4
2.0
1.4
4.4
Calidad
Precios
relativos
Tasa de
dependencia
Gasto total real
en salud privada
(en % del PBI)
Fuente: datos sobre salud de OCDE y cálculos de los autores.
6.0
6.5
9.9
8.6
8.5
6.6
9.5
8.4
10.4
10.6
9.4
7.7
9.9
8.3
5.5
5.4
4.7
9.5
10.2
6.8
5.9
9.2
6.6
7.1
7.9
10.6
6.7
8.1
4.4
7.5
6.4
5.9
5.7
8.0
6.1
8.1
8.3
5.9
5.2
8.0
6.5
3.1
4.5
2.1
7.2
8.1
5.7
4.1
6.4
5.2
5.1
6.5
6.3
(2)
Australia
Australia
Austria
Austria
Bélgica
Belgium
Canadá
Canada
República
Checa
Czech Republic
Dinamarca
Denmark
Finlandia
Finland
Francia
France
Alemania
Germany
Grecia
Greece
Hungría
Hungary
Islandia
Iceland
Italia
Italy
Corea
Korea
Luxemburgo
Luxembourg
México
Mexico
Holanda
Netherlands
Nueva
Zelanda
New Zealand
Noruega
Norway
Polonia
Poland
Portugal
Portugal
República
Eslovaca
Slovak Republic
España
Spain
Suecia
Sweden
Suiza
Switzerland
Reino
UnitedUnido
Kingdom
Promedio
no average
ponderado
Unweighted
Gasto total real
en salud pública
(en % del PBI)
Gasto total real
en salud
(en % del PBI)
País
Tabla 2 - Gastos en salud y sus principales determinantes, países miembros de la OCDE 2000-11
3.2. El modelo econométrico
Primero estimamos un modelo log-lineal donde todos los factores
específicos de los países, incluidos las políticas y las instituciones,
sólo son captados por los efectos fijos del país ei. Para controlar los
shocks temporales idiosincrásicos comunes también agregamos un
conjunto de variables indicadoras temporales ft. El término de error
capta todos los posibles componentes aleatorios, inclusive los asociados a la metodología utilizada más arriba. Se supone que todas
las variables tienen efectos contemporáneos sobre los gastos en
salud, salvo el índice de innovación que fue retrasado en 4 períodos
para representar la demora significativa entre las innovaciones y su
adopción (véase también verificación de solidez a continuación). El
modelo econométrico del gasto en salud per cápita sugerido por ecuación (1) puede escribirse como:
7 Nótese que no es posible identificar el efecto de las políticas constantes en el tiempo
que atraviesan el log ß como pueden canalizarse otros factores ƛ.
34
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
35
4. Principales resultados
(3)
La ecuación (3) se estima usando un estimador lineal de efectos
fijos. Luego comparamos los resultados de este modelo con los de
una especificación en la que los efectos fijos del país se reemplazan
por la política invariante en el tiempo k y las variables institucionales
(P), estimadas usando estimadores agrupados.8
(4)
Por último, también estimamos un modelo no lineal en el cual el
vector de las políticas e instituciones se relaciona con todas las otras
variables explicativas:
(5)
En todos los modelos anteriores, se espera que los coeficientes a,
b y d sean positivos y c negativo.
Como puede verse a partir de la ecuación (A7) en el Apéndice, es
clara la intuición económica subyacente en la especificación no lineal (5). Por un lado, hay factores fundamentales que impulsan el
monto básico del gasto en salud: ingreso, factores demográficos, el
precio y la calidad de los servicios de salud. Por el otro, el monto
básico del gasto en salud puede verse aumentado por algunas políticas e instituciones de salud, o, por el contrario, verse reducido
gracias a regulaciones y prácticas eficientes. Por esa razón, las políticas y las instituciones intervienen de manera multiplicadora en el
modelo y afectan todos los factores fundamentales de la misma manera. La ecuación (5) estimada mediante un método no lineal de mínimos cuadrados.
8
Nótese que los efectos anuales nacionales no pueden estimarse junto con la política
invariante en el tiempo y los indicadores institucionales.
4.1. Determinantes primarios del gasto en salud
Dado que la mayoría de los indicadores de política e institucionales
considerados en nuestro análisis pertenece al sector de la salud pública, nos concentramos aquí en el gasto en salud pública. Las estimaciones de los gastos totales y privados en salud se presentan
como pruebas de solidez en el Apéndice.
Como primer paso, consideramos sólo los principales determinantes tradicionales del gasto en salud per cápita que se han utilizado en la literatura, junto con los efectos fijos nacionales (ecuación
3). La primera columna de la Tabla 3 reporta los resultados.9 La elasticidad del gasto en salud pública con respecto al ingreso per cápita
resulta ser inferior pero cercano a la unidad. Como era de esperar,
una tasa de dependencia de la vejez más alta se relaciona positivamente con el gasto en salud, pero en esta especificación el coeficiente
estimado no es significativo. El coeficiente de elasticidad de precios
tiene el signo esperado y es apenas más bajo que el correspondiente
a los términos absolutos. El índice de innovación/calidad no es estadísticamente significativo en los niveles convencionales.
4.2. Los determinantes político-institucionales
del gasto en salud
Ahora examinamos los efectos de nuestras variables político-institucionales (ecuaciones 4 y 5), desplegadas en la segunda y la tercera
columna de la Tabla 3. La estimación de la elasticidad de los gastos
en salud pública en función del ingreso es superior a uno en ambos
casos. El coeficiente de elasticidad de precios continúa teniendo el
signo esperado y es levemente más alto que la unidad. El índice de
innovación/calidad tiene signo positivo, como está previsto, y se
vuelve estadísticamente significativo.
En lo que se refiere a las variables político-institucionales, un signo
positivo (negativo) en un coeficiente indica un aumento (disminución)
del gasto en salud asociado con valores más elevados de ese indicador particular. La introducción de estas variables aumenta sustan9 Todos los modelos en el presente documento fueron estimados con errores estándar
robustos a heterocedasticidad.
36
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
Tabla 3
Gasto en salud pública y todas las políticas e instituciones de salud
(Referencia)
Log de PBI per cápita
Tasa de dependencia
Log de precios relativos de la salud
Efecto sobre la calidad
(2)
(3)
Estimadores agrupados No lineales
FE Lineal
con instituciones con instituciones
Tabla 3 (continuación)
Gasto en salud pública y todas las políticas e instituciones de salud
(Referencia)
(1)
Variable dependiente: log de gastos reales
en salud pública per cápita
0.922***
(0.223)
0.026
(0.020)
-0.865***
(0.192)
-0.003
(0.006)
Pago al médico
Pago al hospital
Incentivos a la calidad
Elección entre proveedores
Elección de aseguradora por el usuario
Impulsor
Regulación de oferta de médicos
Regulación de inversión de capital
Regulación del precio por servicios del médico
Regulación del precio por los servicios hospitalarios
Regulación del precio de productos farmacéuticos
Regulación de los precios cobrados a terceros pagadores
Rigor de la restricción presupuestaria
Control del volumen
1.277***
(0.070)
0.023***
(0.005)
-1.016***
(0.090)
0.015***
(0.002)
-0.094***
(0.019)
-0.013
(0.021)
0.146***
(0.031)
0.008
(0.026)
0.119*
(0.062)
-0.096
(0.059)
0.049***
(0.015)
-0.050***
(0.015)
-0.068***
(0.021)
-0.064***
(0.020)
-0.002
(0.018)
0.043
(0.037)
-0.063
(0.039)
0.049***
(0.012)
1.343***
(0.057)
0.027***
(0.004)
-1.067***
(0.087)
0.015***
(0.002)
-0.039***
(0.006)
0.004
(0.007)
0.056***
(0.009)
0.006
(0.011)
0.064***
(0.016)
-0.053***
(0.014)
-0.012*
(0.007)
-0.019***
(0.007)
-0.012
(0.008)
-0.027***
(0.008)
0.005
(0.004)
0.006
(0.009)
-0.019
(0.015)
0.023***
(0.004)
37
(1)
Variable dependiente: log de gastos reales
en salud pública per cápita
(2)
(3)
Estimadores agrupados No lineales
FE Lineal
con instituciones con instituciones
Control de acceso
Alcance del seguro básico
Definición de canasta de beneficios
Objetivos de salud pública
Uso de evaluación de tecnología en salud
Grado de descentralización
Constante
Efectos fijos nacionales
Efectos fijos anuales
Número de observaciones
R2
-7.204***
(2.446)
Yes
Yes
240
0.594
0.004
(0.022)
0.153***
(0.019)
-0.065***
(0.018)
0.076**
(0.030)
0.020
(0.044)
-0.037
(0.027)
-10.961***
(0.644)
No
Yes
240
0.981
0.015**
(0.007)
0.064***
(0.006)
-0.024***
(0.007)
0.020**
(0.008)
0.026**
(0.012)
-0.025***
(0.007)
-11.703***
(0.511)
No
Yes
240
0.999
Nota: Errores estándares robustos entre paréntesis.
***, **, * indican que son significativos en un nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.
cialmente la capacidad explicativa de nuestros modelos, en tanto la
mayor parte de la variación se explica por las covarianzas incluidas.
Entre las 20 variables institucionales consideradas en el análisis, hay
sólo cuatro casos en los cuales los coeficientes estimados exhiben
un signo que contradice los nuestros anteriores (véase Tabla 1).
Estadísticamente significativos y de acuerdo con nuestras expectativas, una mayor regulación de la inversión de capital y una regulación de los precios por los servicios hospitalarios se asocian a gastos
en salud pública más bajos. Los coeficientes estimados respecto de
la existencia de impulsores para la competencia en los mercados de
seguros (impulsor) y la regulación del precio por los servicios del médico son negativos pero sólo estadísticamente significativos en uno de
los modelos.
38
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Contrariamente a nuestras expectativas, los incentivos a un mayor
volumen de pago al médico se asocian con un costo en salud pública
más bajo. Del mismo modo, cabía esperar que el control del volumen,
el control de acceso y la evaluación de la tecnología en salud aplastaran los gastos, pero según las estimaciones parecen aumentar el
gasto en salud pública. Estos últimos resultados pueden deberse a
una causalidad inversa, dado que los países con gastos elevados probablemente introdujeron cambios institucionales precisamente para
reducir dicho gasto, tales como un mayor monitoreo de los volúmenes
de atención y un uso más frecuente de herramientas de evaluación de
la tecnología en salud para orientar las decisiones de reintegro.
Entre los indicadores institucionales con un signo esperado ambiguo, los incentivos a la calidad más fuertes para los proveedores, una
elección de la aseguradora por el usuario más amplia, más mecanismos de alcance del seguro básico, y el establecimiento de prioridades
mediante la definición y el monitoreo de los objetivos de salud público
se asocian a un mayor gasto en ambas especificaciones. La definición
centralizada de una canasta de beneficios mediante listas positivas/negativas, y el grado de descentralización de la toma de decisiones en materia de salud parecen influir negativamente en el gasto.
Por último, una regulación de la oferta de médicos más rigurosa produce signos opuestos en cada uno de los modelos, de modo que el
efecto estimado no parece robusto.
Resumiendo, se estimó que siete políticas tienen un impacto reductor sobre los gastos, siete políticas se asocian con gastos más altos y
una correspondiente a cada uno de los dos modelos produce resultados
contradictorios. En el caso de las cinco variables político-institucionales
restantes, el coeficiente correspondiente no es estadísticamente significativo a niveles convencionales. Si tomamos el modelo lineal (ecuación 4 y Tabla 3, col. 2), por cada variable de política que tiene un
coeficiente negativo significativo (pago al médico, regulación de la inversión de capital, regulación del precio por médico y servicios hospitalarios y definición de la canasta de beneficios) un aumento de una
unidad en su indicador de política se asocia con una disminución de los
gastos en salud reales per cápita que varía del 5% al 9%.
4.3. Análisis de robustez
Examinamos la robustez de nuestros resultados aplicando regresiones sobre los gastos en salud pública total y privada, así como tam-
Los ejes del gasto público en salud
39
bién estimando las variables político-institucionales una por una. La
Tabla A2 del apéndice reporta los resultados para los gastos totales
en salud (columna 1) y privados (columna 2). Ambos modelos fueron
estimados utilizando nuestra especificación no lineal más flexible
dada en la ecuación (5). Para todas las variables político-institucionales excepto una (regulación de la inversión de capital), los coeficientes estimados para los gastos totales tienen los mismos signos
que para los gastos públicos. Para los gastos privados, en cuatro
casos el signo es el opuesto en comparación con el gasto público.
Para la variable elección de la aseguradora por el usuario, es algo
que parece intuitivamente correcto: resulta plausible que una mayor
competencia entre los proveedores ejerza una presión a la baja sobre
los gastos privados. En el caso de la regulación de la inversión de capital, esto se asocia con un gasto público reducido pero podría, en
principio, inducir a las aseguradoras y/o los proveedores a aumentar
sus niveles de inversión en servicios que actualmente no están regulados. Por último, si bien se comprobó que la descentralización estaba vinculada a un gasto público más bajo en las estimaciones de
referencia, podría en algunos contextos inducir un efecto de sustitución e incrementar los gastos privados.
Examinamos luego la robustez de nuestros resultados probando
el impacto de nuestras variables institucionales individualmente (Tabla
A3 del Apéndice).10 En siete casos, los resultados coinciden con los
del modelo completo (elección de la aseguradora por el usuario, alcance del seguro básico, definición de canasta de beneficios, control
de acceso, objetivos de salud pública, uso de la evaluación de la tecnología en salud y grado de descentralización). Solamente en tres de
los casos, los coeficientes tienen signos opuestos a las estimaciones
de referencia y son estadísticamente significativos (impulsor, regulación de la provisión de médicos y regulación de los precios por los
servicios hospitalarios). En otros dos casos, las estimaciones individuales demuestran coeficientes significativos que coinciden con los
efectos esperados, en tanto en el modelo completo no fueron significativos (elección entre proveedores y regulación de los precios cobrados a terceros).
10
Si bien estas últimas estimaciones pueden ser proclives a un sesgo por variable omitida, el grado no desdeñable de correlación de pares entre algunas de nuestras variables político-institucionales (Apéndice Tabla A4) también puede generar problemas de
multi-colinealidad en el modelo completo de base.
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
Instituciones
Figura 3
Contribución de los factores demográficos y económicos
a las diferencias de los gastos en salud entre países1
Noruega
Islandia
Luxemburgo
Alemania
Austria
Dinamarca
Francia
Holanda
Suiza
Gasto Público
Suecia
Italia
Canadá
Australia
Finlandia
España
Nueva Zelanda
Grecia
Portugal
Hungría
República Checa
Bélgica
Residual
Factores económicos y demográficos
Corea
Por último, es posible utilizar las estimaciones presentadas en la Tabla
3 para explicar las diferencias de los gastos en salud entre los países
mediante las diferencias entre países en los factores económicos, demográficos e institucionales. A tal efecto, se utiliza como referencia el
modelo no lineal desplegado en la ecuación (5) y presentado en la
Tabla 3 Columna (3). Dado que este último modelo es no lineal, las diferencias de los gastos en salud entre países no son iguales a la suma
de las diferencias entre países de los distintos factores económicos e
institucionales, ya que intervienen algunos términos de interacción.
Para desentrañar la influencia de los factores económicos y demográficos de un lado y los efectos institucionales del otro, se propone
una descomposición Oaxaca-Blinder. Escribe la diferencia de los gastos en salud en relación a la muestra media durante el período como
la suma de dos términos, el aporte de las diferencias institucionales
entre países y el aporte de las diferencias entre países en los factores económicos y demográficos.11El primer término se compone de
una interacción con una mezcla de país y factores económicos promediados, en tanto el segundo término está formado por una interacción con una mezcla de país e instituciones promediadas:
República Eslovaca
5. Explicación de las diferencias de los gastos en salud
entre países
41
donde ̅H es el promedio de la muestra de gastos; ̅P t el promedio de
la muestra de cada institución; Fi representa los factores económicos
y demográficos del país (tasa de dependencia, ingreso real, precios
relativos de la salud e innovación) y Fk su promedio de muestra para
cada factor.
Para empezar, la Figura 3 presenta las contribuciones de las variables demográficas y económicas para explicar las diferencias entre
los países respecto de la media de la OCDE. Los países con menores ingresos, como México y Polonia, gastan menos de un tercio del
promedio de la muestra y países de ingreso alto como Islandia, Luxemburgo y Noruega gastan por encima del 60% del promedio de la
México
También probamos la sensibilidad de los resultados a la introducción
de un retraso en las variables de control (PBI per cápita, tasas de dependencia y precios). Los valores del coeficiente son muy cercanos y
sólo uno de los errores estándar mejora la significación de las variables (para el indicador de la rigurosidad de restricción del presupuesto).
Polonia
40
1 Diferencias de los logs entre los promedios nacionales y el promedio de la muestra de OCDE.
Residual: parte de los gastos en salud que los factores demográficos y económicos no explican.
Fuente: cálculos de los autores.
Factores demográficos y económicos
11
(6)
Son necesarias varias verificaciones preliminares para verificar la validez de este
cálculo. Primero, existe una correlación de 0,99 entre el gasto anual observado y el
gasto anual predicho por el modelo. Segundo, hay una correlación de 0,99 entre el
gasto predicho promediado durante el período y el gasto predicho sobre la base de las
variables explicativas promediadas durante el período. Por ende, la descomposición basada en los promedios de la muestra resulta ser plenamente coherente con las estimaciones derivadas de las variables anuales.
42
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
muestra.12 Los ejes principales de las diferencias entre países en el
gasto son los factores económicos y demográficos (en promedio,
71%), pero en algún caso no se explica un residual sustancial. Es el
caso de Corea, la República Eslovaca y Nueva Zelanda, donde el residual supera el 40%.
Yendo un paso más lejos, aplicamos ahora el mismo método para
calcular en qué medida el residual puede ser explicado por factores
institucionales (Figura 4). Puede verse que en la mayoría de los países las políticas y las instituciones explican la mayor parte del residual, siendo la única excepción notable Nueva Zelanda. De esa
manera, nuestro análisis ofrece una explicación casi completa de las
desviaciones de los gastos en salud pública país por país respecto
de la media de la muestra de OCDE.
Figura 4
Contribución político-institucional a las diferencias del residual del gasto
en salud entre los países1
Rep. Eslovaca
Nueva Zelanda
Islandia
Portugal
Polonia
Rep. Checa
Francia
Dinamarca
Austria
Residual
Hungría
Canadá
Holanda
Noruega
Alemania
Grecia
Residual sin explicación
Bélgica
España
Italia
Australia
Suiza
Suecia
México
Finlandia
Corea
Luxemburgo
Instituciones
1 Diferencias
de log entre los promedios nacionales y el promedio de la muestra de OCDE.
Residual sin explicación: parte de los gastos en salud pública que los factores demográficos
y económicos, y las políticas y las instituciones no explican.
Fuente: cálculos de los autores.
12
Nótese que estos porcentajes se obtienen tomando el exponencial de las diferencias
de los logs entre las medias nacionales y la media de la muestra de OCDE que aparece en el gráfico.
43
6. Conclusiones
Este documento investiga el impacto de las políticas y las instituciones sobre los gastos en salud correspondientes a una larga lista de
países miembros de la OCDE durante el período 2000-10. Proponemos un marco teorético donde un planificador social maximiza la utilidad respecto del gasto en salud y el consumo sujetos a una
restricción presupuestaria y la función de producción de salud. El modelo teorético aporta una orientación para la selección de nuestros
datos y especificaciones econométricos. Estimamos especificaciones
lineales y no lineales para analizar la relación entre los gastos en
salud pública y un amplio conjunto de 20 indicadores institucionales
correspondientes a los aspectos ligados a la oferta, la demanda y la
gestión pública, la coordinación y el financiamiento de los sistemas
de salud, controlando al mismo tiempo otros ejes demográficos y no
demográficos de los gastos en salud.
En líneas generales, existe una adecuación razonablemente
buena entre los signos de los coeficientes esperados para los indicadores institucionales y las estimaciones reales. Desde el punto de
vista de la oferta, encontramos pruebas de que los países donde
existe un margen real para la competencia entre pagadores –más allá
de la simple existencia de más de una aseguradora en el mercado–
tienden a exhibir un gasto en salud más bajo. Esto corrobora la evidencia de algunos contextos nacionales (por ejemplo, Holanda) en el
sentido de que la competencia de los pagadores puede hacer bajar
los costos hospitalarios y de los medicamentos siempre que se implementen mecanismos eficaces de contratación selectiva (Dranove
et al., 1993; Zwanziger et al., 1994, 2000; Baker, 1999; Schut y van de
Ven, 2011). Nuestros resultados también ponen en evidencia la importancia de medidas regulatorias bien diseñadas en lo que se refiere
a la provisión de servicios de salud. Las estimaciones dan respaldo a
la idea de que una regulación más estricta de los precios de los servicios hospitalarios y médicos así como la inversión de capital están
ligados a menores presiones inflacionarias provenientes de los salarios y los costos de los servicios. Estas son probablemente herramientas útiles para la política de salud capaces de contrarrestar el
gasto general aparentemente más elevado inducido por políticas destinadas a elevar la calidad de la atención, como es el caso de los costos de monitoreo y los incentivos financieros relacionados con la
adhesión a pautas y protocolos clínicos.
44
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Nuestros datos entre países no avalan, empero, las conclusiones
de casos prácticos que indican una relación entre la regulación de los
precios farmacéuticos y el gasto en salud (Danzon y Ketcham, 2004;
Danzon, 2011). Más aún, también encontramos efectos ambiguos
sobre los gastos derivados de la regulación de la oferta médica mediante mecanismos como cupos para estudiantes de Medicina, pese
a las conclusiones referidas a una relación positiva en los marcos canadiense y estadounidense (Anderson et al., 2000; Bärnighausen y
Bloom, 2010).
Los resultados de las políticas institucionales relativas a la demanda también se alinean estrechamente con nuestras expectativas.
Los datos respaldan las afirmaciones en la literatura sobre gastos globales más altos a largo plazo en los países que dependen más de los
co-pagos de los usuarios para financiar la atención primaria, posiblemente debido a las barreras financieras impuestas para el acceso a
la atención preventiva y al tratamiento en etapas iniciales (véase,
entre otros, Gruber, 2006; Haviland et al., 2011). Por otro lado, los
datos sí avalan las afirmaciones de que el establecimiento de prioridades, o una definición más explícita del plan de beneficios financiado
públicamente a través de mecanismos tales como listas negativas/positivas y formularios farmacéuticos, debería favorecer esfuerzos más
efectivos en la contención de los costos en el sistema de salud (Kenkel y Sindelar, 2011; Morgan et al., 2004). Por último, en lo que se refiere a las dimensiones de la gestión pública, constatamos que la
descentralización de las funciones del sistema de salud se asocia con
niveles más bajos del gasto.
Nuestro análisis también permitió desentrañar el peso relativo de
los diferentes determinantes en la explicación de las diferencias de
los gastos en salud pública entre los países. Como era de esperar,
comprobamos que una gran proporción de dichas diferencias (aproximadamente 71%) pueden ser explicadas por factores demográficos y económicos, notablemente el ingreso real. Las variables de
política e institucionales explican la mayor parte de las diferencias
restantes (23%), con lo cual parecen tener una influencia significativa. Una investigación más exhaustiva del rol de las políticas y las
instituciones en el crecimiento de los gastos en salud requerirá datos
sobre la evolución de estas variables a lo largo del tiempo. En líneas
más generales, será fundamental disponer de más datos comparables sobre la salud a lo largo del tiempo para mejorar nuestro conocimiento en esta área.
Los ejes del gasto público en salud
45
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Desarrollamos ahora un modelo micro-fundado estilizado de maximización de utilidades de un planificador social sometido a una restricción presupuestaria y una función de producción de salud.
Consideremos a un agente representante que maximiza la utilidad
derivada del consumo individual c expresado en términos reales y una
condición de salud denotada como x. Por razones de simplicidad, nos
abstraemos de la heterogeneidad asociada a la edad y consideramos
un período de vida único.13 La utilidad es dada por la siguiente función
CES:
Schokkaert, E. y C. van de Voorde (2011), “User Charges”, in Glied, S. y P.
Smith (eds.), The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford University
Press, Oxford.
Schut, F., y W. van de Ven (2011), “Effects of purchaser competition in the
Dutch health system: is the glass half full or half empty?”, Health Economics
Policy y Law, Vol. 6(1), pp. 109-123.
Sheehan, P. (2002), “Health Costs, Innovation y Ageing”, Pharmaceutical Industry Working Paper Series No. 9, Centre for Strategic Economic Studies,
Victoria University of Technology, Melbourne.
Sood, N., H. de Vries, I. Gutierrez, D. Lakdawalla y D. Goldman (2009), “The
effect of regulation on pharmaceutical revenues: experience in nineteen countries”, Health Affairs, Vol. 28(1), pp. w125w137.
Volpp, K., S. William, J. Waldfogel, J. Silber, J. Schwartz y M. Pauly
(2003),”Market reform in New Jersey y the effect on mortality from acute myocardial infarction”, Health Services Research, Vol. 38, pp.515-533.
White, C. (2007), “Health care spending growth: how different is the United
States from the rest of the OECD?”, Health Affairs, Vol. 26(1), pp. 154-61.
Zwanziger, J., G. Melnick y A. Bamezai (2000), “The effect of selective contracting on hospital costs y revenues”, Health Services Research, Vol. 35(4),
pp. 849-867.
Zwanziger, J., G. Melnick, J. Mann y L. Simonson (1994), “How hospitals practice cost containment with selective contracting y the Medicare prospective
payment system”, Medical Care, Vol. 32(8), pp. 1153-62.
Zweifel P., S. Felder, y M. Meiers (1999), “Ageing Of Population y Health Care
Expenditure: A Red Herring?”, Health Economics, 8, pp. 485–496.
Zweifel, P. y W. Manning (2000), “Moral Hazard y Consumer Incentives in
Health Care”, in Culyer, A. y J. Newhouse (eds.), Handbook of Health Economics, Elsevier, Amsterdam.
(A1)
Como caso particular, se obtiene para p = 0 una función de utilidad
Cobb-Douglas. En la función anterior, la condición de salud x es un
compuesto de salud no observado, latente, que incluye tanto riesgos
de mortalidad (y expectativa de vida) como la condición de morbilidad. El agente representante maximiza la utilidad en condiciones de
restricción presupuestaria:
(A2)
donde H es el gasto real en salud per cápita, r los precios relativos
de la salud (es decir, los precios de la salud divididos por un deflactor
de consumo/ingreso) e y es el ingreso individual real representado
por el PBI per cápita real. No hay capital físico, ni ahorros ni comercio internacional en la economía.
El estado de salud de un individuo x es determinado por una función de producción de salud simplificada que utiliza el gasto individual
en salud con rendimientos a escala decrecientes y es aumentada por
una variable tecnológica exógena Q que capta la calidad de las tecnologías en salud:
(A3)
13 Para un sistema dinámico de inversiones en salud a lo largo de la vida que dé cuenta
de las tasas de mortalidad específicas por edad, véase Hall y Jones (2007).
52
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
Un planificador social maximiza la utilidad agregada en relación al
consumo y el gasto en salud sujetos a la restricción de recursos y la
función de producción de salud. Denotando h =H/ como la proporción
del gasto en salud real en el ingreso real, la asignación óptima se resuelve:
(A4)
La asignación óptima de gasto en salud y consumo satisface la siguiente condición de primer orden:
(A5)
La ecuación anterior relaciona la proporción óptima de gasto en
salud con la variable tecnológica, los precios relativos de la salud y el
ingreso real. No obstante, la proporción óptima h* aparece a ambos
lados de la ecuación de manera no lineal. Para simplificar aún más la
ecuación (A5), podemos considerar que los precios relativos de la
salud son en promedio cercanos a uno y que la proporción del gasto
en salud es en promedio de alrededor del 8% del PBI en una muestra de países miembros de la OCDE de ingreso alto (véase Tabla 2 en
el texto). La expresión (1 - r) / (1 - rb) es la elasticidad del ingreso del
gasto en salud H, que probablemente está por debajo, pero cerca, de
uno.14 Esto produce la siguiente aproximación: (1-rh*) (1-r) / (1-rb) = 1.
En estas condiciones, la proporción óptima de gasto en salud en el ingreso real puede ser convenientemente aproximada por:
(A6)
Y entonces, el gasto óptimo en salud per cápita es:
(A7)
14
Por ejemplo, Acemoglu et al. (2013) derivan una estimación central para la elasticidad del gasto en salud en función del ingreso en torno de 0,72. Para un análisis de la
literatura sobre la elasticidad del gasto en salud en función del ingreso, véase de la
Maisonneuve y Oliveira Martins (2013).
53
Las políticas y las instituciones de salud ingresan en la formulación
anterior como factores que influyen en el grado de eficiencia de costos de los gastos en salud. En la práctica, las políticas y los factores
institucionales determinan la magnitud del parámetro ß en la función
de producción de salud, en tanto las políticas eficientes en costos elevan el parámetro ß y por ende el nivel de salud para una cantidad
dada de gasto en salud.
Es interesante señalar que el impacto de las instituciones sobre el
gasto en salud per cápita H*depende del valor de la elasticidad de
sustitución s = 1 / (1 - r) en la función de utilidad (ecuación1). Si t <
1 (o p < 0), consume y condición de salud tienen una baja posibilidad de sustitución. Un aumento en el parámetro ß aumentaría la eficiencia y bajaría los gastos en salud per cápita, que es el resultado
deseado desde la perspectiva de una política pública.
54
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
55
Tabla A1. Indicadores político-institucionales de la salud1
Pago a proveedores
Pago al
médico
Pago al
hospital
Incentivos a
la calidad
Competencia
entre
proveedores
Competencia de
aseguradoras
Elección Elección de
entre
la aseguraproveedo- dora por el
res
usuario
Impulsor
Legisla- Legislación
ción
sobre
sobre
oferta de oferta
personal hospitalaria
Regulación
de precios
de proveedores
Regulación Regulación Regulación
de oferta de de la inver- del precio
médicos sión de capor los
pital
servicios
médicos
Topes
presupuestarios
Control Costos Definición del plan Evaluade
comparti- de beneficios de
ción de
acceso
dos
salud y
la tecnoestablecimiento
logía en
de prioridades
salud
Regulación Regulación Regulación Rigor de la Control del Control
del precio de precios de precios restricción volumen de acceso
de servicios farmacéuti- cobrados a presupueshospitalacos
terceros
taria
rios
Alcance
Definición
del seguro de canasta
básico
de
beneficios
Descentralización
de las funciones del
Sistema
de salud
Objetivos Uso de eva- Grado de
de salud
luación descentralipública
de la
zación
tecnología
en salud
Australia
Austria
Bélgica
Canadá
República Checa
Dinamarca
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungría
Islandia
Italia
Corea
Luxemburgo
México
Holanda
Nueva Zelanda
Noruega
Polonia
Portugal
Rep. Eslovaca
España
Suecia
Suiza
Reino Unido
4.5
4.0
6.0
6.0
3.3
2.5
2.0
4.5
4.5
0.8
1.0
1.5
1.0
4.5
6.0
0.0
5.5
3.0
3.3
1.8
0.0
1.0
0.5
0.0
6.0
2.0
1.0
4.0
6.0
2.0
2.0
1.0
5.0
5.0
5.0
6.0
5.0
0.0
5.0
6.0
0.0
2.0
1.0
1.0
2.0
5.0
0.0
5.0
0.0
3.0
3.0
3.0
1.5
0.0
2.5
1.0
1.5
0.5
0.0
0.5
0.0
1.0
0.0
0.0
1.0
0.0
0.4
1.0
1.5
1.0
1.0
3.0
2.5
1.5
1.0
1.2
0.0
4.5
5.3
2.7
5.0
4.7
6.0
2.0
0.0
6.0
5.3
3.3
6.0
6.0
6.0
5.0
6.0
0.0
5.0
2.0
6.0
6.0
0.7
6.0
0.7
6.0
4.7
4.0
0.0
2.0
0.0
1.0
4.0
1.0
1.0
2.0
6.0
2.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
2.0
4.0
0.0
1.0
0.0
0.0
3.0
1.0
0.0
6.0
0.0
0.0
0.5
0.0
0.0
2.4
0.0
0.0
0.3
5.0
1.5
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.0
5.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.7
0.0
0.0
3.3
0.0
3.6
3.6
4.8
3.6
2.4
4.8
3.6
4.8
3.6
2.4
4.8
2.4
4.8
2.4
0.0
3.0
4.8
3.6
4.8
3.6
3.6
3.6
3.6
2.4
2.4
3.6
6.0
6.0
6.0
6.0
0.5
4.0
0.0
4.0
4.0
0.0
4.8
0.0
6.0
0.0
3.5
5.5
1.5
1.0
3.5
0.0
4.5
0.8
4.0
2.9
3.0
1.0
5.0
3.0
4.0
3.0
4.0
4.0
6.0
4.0
3.0
4.0
5.0
4.0
3.0
4.0
4.0
4.0
2.0
4.0
4.0
6.0
4.0
6.0
4.0
4.0
3.0
4.0
3.0
4.0
2.0
4.0
5.0
5.0
5.0
3.0
3.0
1.0
1.0
6.0
5.0
4.0
5.0
3.0
5.0
4.0
5.0
5.0
6.0
1.0
5.0
5.0
4.0
5.0
5.0
5.0
6.0
4.0
5.0
1.0
5.0
5.0
1.0
5.0
5.0
6.0
5.0
5.0
5.0
4.0
5.0
5.0
5.0
5.0
5.0
5.0
5.0
5.0
5.0
2.0
3.9
4.2
5.0
3.5
4.1
4.0
4.8
5.0
3.7
5.0
5.9
5.4
4.2
5.4
3.6
4.7
3.2
4.5
4.3
5.4
5.4
3.5
4.5
4.5
4.2
3.7
2.0
0.0
2.0
3.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
2.0
5.0
2.0
5.0
0.0
1.0
3.0
2.0
6.0
6.0
6.0
6.0
2.0
2.0
6.0
0.0
6.0
3.0
5.0
3.0
3.7
5.0
1.7
1.7
1.7
2.0
1.0
3.3
3.7
2.3
4.3
1.7
1.0
1.0
0.0
1.7
1.7
2.7
3.7
3.0
2.3
3.3
2.3
2.0
0.0
3.0
4.0
0.0
6.0
4.0
3.0
3.0
0.0
5.0
0.0
6.0
0.0
0.0
4.0
6.0
5.0
6.0
4.0
6.0
6.0
6.0
0.0
3.0
5.0
5.1
5.4
4.9
5.5
5.3
5.3
4.9
5.2
5.6
4.6
5.1
5.4
5.4
4.1
5.4
4.2
5.7
5.4
5.3
5.3
5.1
4.8
5.4
4.9
4.8
5.6
5.0
2.5
5.0
1.5
5.0
2.5
2.5
5.0
4.0
1.5
2.5
3.0
5.0
5.0
5.0
1.1
5.0
2.5
2.5
5.0
2.5
5.5
5.0
2.5
4.5
4.0
6.0
0.1
0.0
1.4
0.9
2.4
0.2
5.4
0.1
0.0
1.8
0.2
0.9
0.1
0.0
0.7
0.0
4.8
4.8
1.8
1.8
4.8
0.1
0.1
1.8
6.0
6.0
3.7
5.0
5.0
0.0
6.0
4.3
4.0
3.6
0.0
4.3
3.3
3.6
4.0
0.0
1.1
6.0
5.0
5.0
4.7
4.7
0.0
4.7
4.0
3.7
4.0
2.8
3.6
0.5
5.1
1.2
2.3
4.7
0.0
1.5
0.0
1.1
0.2
2.3
0.0
0.0
1.9
0.0
2.6
3.0
1.8
1.1
0.8
5.5
4.3
4.3
3.0
Promedio
2.9
3.0
1.1
4.2
1.4
0.8
3.5
3.0
4.0
4.0
4.6
4.4
3.0
2.5
3.3
5.2
3.7
1.8
3.7
2.1
1 La escala de los indicadores es 0-6. Corresponden al marco institucional de políticas de salud medidas por la OCDE en torno de 2008-09.
Fuente: Paris et al. (2010) y OCDE (2010).
56
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
Tabla A2
Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos en salud
totales y privados
(1)
Variable dependiente: log de gastos
totales o privados (o públicos)
reales en salud per cápita
Log de PBI per cápita
(3)
Partida
GASTO TOTAL GASTO PRIVADO pro memoria:
GASTO
PÚBLICO
1.201***
(0.047)
Tasa de dependencia
0.016***
(0.002)
Log de precios relativos de la salud
-0.774***
(0.077)
Efecto sobre calidad
0.004***
(0.001)
Pago al médico
-0.037***
(0.006)
Pago al hospital
0.004
(0.005)
Incentivos a la calidad
0.025***
(0.006)
Elección entre proveedores
0.011
(0.008)
Elección de aseguradora por el usuario
0.074***
(0.011)
Impulsor
-0.041***
(0.011)
Regulación de oferta de médicos
-0.018***
(0.006)
Regulación de inversión de capital
0.010**
(0.005)
Regulación del precio por servicios del médico -0.010**
(0.004)
Regulación del precio por servicios hospitalarios -0.014**
(0.006)
Regulación del precio farmacéutico
0.017***
(0.002)
Tabla A2 (continuación)
Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos en salud
totales y privados
(2)
1.403***
(0.102)
-0.024***
(0.005)
0.167
(0.309)
0.003
(0.005)
-0.136***
(0.021)
0.199***
(0.017)
0.177***
(0.017)
0.068***
(0.011)
-0.284***
(0.055)
0.369***
(0.048)
-0.274***
(0.030)
0.116***
(0.008)
-0.090***
(0.013)
0.002
(0.016)
0.029**
(0.014)
1.343***
(0.057)
0.027***
(0.004)
-1.067***
(0.087)
0.015***
(0.002)
0.039***
(0.006)
0.004
(0.007)
0.056***
(0.009)
0.006
(0.011)
0.064***
(0.016)
-0.053***
(0.014)
-0.012*
(0.007)
-0.019***
(0.007)
-0.012
(0.008)
-0.027***
(0.008)
0.005
(0.004)
57
(1)
Variable dependiente: log de gastos
totales o privados (o públicos)
reales en salud per cápita
(3)
Partida
GASTO TOTAL GASTO PRIVADO pro memoria:
GASTO
PÚBLICO
Regulación de precios cobrados a terceros pagadores 0.007
(0.005)
Rigor de la restricción presupuestaria
-0.029**
(0.012)
Control del volumen
-0.004*
(0.003)
Control de acceso
0.006
(0.005)
Alcance del seguro básico
0.020***
(0.003)
Definición de canasta de beneficios
-0.030***
(0.006)
Objetivos de salud pública
0.004
(0.003)
Uso de evaluación de tecnologías en salud
0.053***
(0.008)
Grado de descentralización
-0.023***
(0.005)
Constante
-9.601***
(0.429)
Efectos fijos anuales
Sí
N
248.000
(2)
0.257***
(0.032)
-0.355***
(0.023)
-0.044***
(0.013)
0.239***
(0.022)
0.067***
(0.014)
-0.179***
(0.010)
0.197***
(0.019)
0.030
(0.040)
0.108***
(0.029)
-12.020***
(0.911)
Sí
240.000
0.006
(0.009)
-0.019
(0.015)
0.023***
(0.004)
0.015**
(0.007)
0.064***
(0.006)
-0.024***
(0.007)
0.020**
(0.008)
0.026**
(0.012)
-0.025***
(0.007)
-11.703***
(0.511)
Sí
240.000
Nota: Errores estándar robustos entre paréntesis.
***, **, * indican que son significativos en el nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.
58
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
59
Tabla A3
Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos totales y privados en salud
Variable dependiente: log de gastos
públicos reales en salud per capita
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
Log de PBI per capita
0.988*** 0.999*** 0.975*** 0.970*** 0.997*** 0.993*** 0.986*** 0.982*** 0.991*** 0.990*** 0.987*** 1.005*** 0.986*** 0.981***
0.990*** 1.011*** 0.985*** 0.992*** 0.984*** 0.972***
(0.010) (0.007) (0.010) (0.010)
(0.008) (0.007)
Tasa de dependencia
0.048*** 0.052*** 0.047*** 0.042*** 0.048*** 0.047*** 0.041*** 0.049*** 0.047*** 0.050*** 0.047*** 0.049*** 0.048*** 0.047*** 0.045*** 0.032*** 0.047*** 0.046*** 0.046*** 0.048***
Ley de precios relativos
-0.782*** -0.783*** -0.712*** -0.791*** -0.797*** -0.776*** -0.852*** -0.746*** -0.755*** -0.791*** -0.767*** -0.824*** -0.763*** -0.780*** -0.796*** -0.883*** -0.725*** -0.873*** -0.809*** -0.690***
de la salud
(0.178) (0.157) (0.188) (0.161) (0.163)
Efectos sobre calidad
0.011*** 0.011*** 0.011*** 0.013*** 0.011*** 0.011*** 0.014*** 0.011*** 0.010*** 0.008*** 0.012*** 0.010*** 0.012*** 0.012*** 0.013*** 0.013*** 0.012*** 0.013*** 0.011*** 0.014***
(0.009) (0.009) (0.010)
(0.004) (0.004) (0.004) (0.004) (0.004)
(0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002)
Pago al médico
(0.009) (0.010) (0.009)
(0.004) (0.005) (0.004) (0.004) (0.004)
(0.167) (0.181)
(0.169) (0.176) (0.167)
(0.002) (0.002) (0.002) (0.002) (0.002)
0.003
(0.004)
Pago al hospital
-0.023***
(0.002)
Incentivo a la calidad
-0.010*
(0.005)
Elección entre proveedores
0.012**
(0.005)
Elección de aseguradora
0.010***
por el usuario
(0.003)
Mecanismo impulsor
0.008**
(0.003)
Regulación de provisión
0.013***
de médicos
(0.003)
Regulación de inversión
-0.005
de capital
(0.004)
Regulación de precios de
-0.016***
servicios de médico
(0.003)
Regulación de precios de
0.014***
servicios hospitalarios
(0.003)
(0.009) (0.009)
(0.004)
(0.172)
(0.002)
(0.010) (0.009)
(0.004) (0.005) (0.004)
(0.164)
(0.002)
(0.174) (0.172)
(0.002) (0.002)
(0.004) (0.004)
(0.176) (0.133)
(0.002) (0.001)
(0.009)
(0.009) (0.010)
(0.004) (0.004) (0.004)
(0.180) (0.168) (0.190)
(0.002) (0.002) (0.002)
(0.008)
(0.004)
(0.174)
(0.002)
60
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
61
Tabla A3
Análisis de robustez: estimaciones no lineales para los gastos totales y privados en salud (cont.)
Variable dependiente: log de gastos
públicos reales en salud per capita
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
Regulación de precio farmacéutico
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
-0.003
(0.004)
Regulación de precio cobrado
-0.010***
a terceros
(0.004)
Rigor de la restricción
-0.001
presupuestaria
(0.004)
0.004
Control de volumen
(0.004)
0.006*
Control de acceso
(0.003)
0.027***
Alcance del seguro básico
(0.002)
Definición de canasta
-0.007*
de beneficios
(0.004)
0.016***
Objetivos de salud pública
(0.004)
Uso de evaluación de tecnolgía
0.009**
en salud
(0.004)
-0.012***
Grado de descentralización
(0.004)
Constante
-8.473*** -8.667*** -8.319*** -8.200*** -8.579*** -8.526*** -8.386*** -8.422*** -8.494*** -8.522*** -8.458*** -8.670*** -8.459*** -8.395*** -8.481*** -8.460*** -8.431*** -8.522*** -8.399*** -8.321***
(0.159)
(0.151) (0.169) (0.157) (0.155)
(0.156) (0.166) (0.143) (0.161) (0.159)
(0.154)
(0.161)
(0.168) (0.138)
(0.151) (0.131)
(0.166) (0.146) (0.160)
(0.138)
Efectos fijos anuales
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
N
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
240
Nota: Errores estándar robustos entre paréntesis. ***, **, * indican que son significativos en el nivel de 1%, 5% y 10% respectivamente.
62
Asociación Internacional de Presupuesto Público - ASIP
Los ejes del gasto público en salud
63
Tabla A4. Correlaciones entre los indicadores político-institucionales, 26 países miembros de OCDE
Pago al
médico
Pago al Incentivos Elección Elección MecaRegula- Regulahospital
a la
entre de asegu- nismo
ción de ción de
calidad proveeradora impulsor provisión inversión
de capital
dores
del
por el
médico
usuario
Regulación del
precio de
los servicios del
médico
Regula- Regulación del ción del
precio de precio farlos servi- macéutico
cios hospitalarios
Regula- Rigor de Control
de
ción de restricción
presu- volumen
los precios co- puestaria
brados a
terceros
Control
de
acceso
Alcance Definición Objetivos Uso de Grado de
del
de ca- de salud evalua- descenseguro nasta de pública
ción de tralización
básico beneficios
tecnologías en
salud
Pago al médico
1.00
Pago al hospital
0.09
1.00
Incentivos a la calidad
-0.03
0.07
1.00
Elección entre proveedores
0.36
0.21
0.09
1.00
Elección de la aseguradora
por el usuario
Mecanismo impulsor
0.31
0.17
-0.23
0.03
1.00
0.35
0.11
-0.09
0.11
0.89
1.00
-0.10
0.06
0.06
-0.03
-0.07
-0.06
1.00
0.15
-0.16
-0.12
-0.06
-0.10
-0.15
0.33
1.00
-0.39
0.20
0.15
-0.02
-0.38
-0.51
-0.07
-0.32
1.00
0.00
-0.45
0.16
-0.16
-0.14
-0.05
-0.19
-0.17
-0.24
1.00
0.01
-0.02
-0.04
0.21
-0.29
-0.27
-0.07
-0.08
0.18
-0.07
1.00
-0.32
0.17
0.00
0.00
-0.46
-0.41
0.05
-0.09
0.40
-0.13
0.43
1.00
-0.54
-0.15
0.35
0.00
-0.46
-0.35
0.24
0.02
0.23
0.14
-0.07
0.18
1.00
0.06
-0.05
-0.19
0.22
0.03
-0.11
0.12
0.13
-0.06
-0.06
0.23
0.03
-0.34
1.00
Control de acceso
-0.27
-0.11
0.12
-0.34
0.01
-0.02
0.53
0.17
0.05
0.05
-0.31
-0.25
0.47
-0.32
1.00
Alcance de seguro básico
0.19
-0.33
0.14
0.15
0.06
0.16
0.13
0.11
-0.28
0.40
-0.29
-0.39
0.26
-0.15
0.29
1.00
Definición de canasta de beneficios
Objetivos de salud pública
0.37
0.21
0.24
0.43
0.20
0.23
-0.08
-0.16
0.03
0.09
0.13
-0.25
-0.31
0.13
0.01
0.15
1.00
0.01
-0.10
0.34
0.17
-0.17
-0.28
0.24
0.03
0.34
-0.16
-0.13
-0.07
0.38
-0.20
0.32
0.16
0.08
1.00
Uso de evaluación de
tecnologías en salud
Grado de descentralización
0.21
0.00
0.13
-0.14
-0.17
-0.05
0.35
0.21
-0.14
0.34
-0.18
0.00
0.21
-0.27
0.42
0.36
0.06
0.17
1.00
-0.08
-0.09
-0.03
-0.41
0.06
-0.12
0.02
0.20
-0.05
0.32
-0.19
-0.32
0.10
0.04
0.27
0.17
-0.18
-0.01
0.39
Regulación de provisión
del médico
Regulación de inversión
de capital
Regulación del precio de
los servicios del médico
Regulación del precio de
los servicios hospitalarios
Regulación del precio
farmacéutico
Regulación de precios
cobrados a terceros
Rigor de restricción
presupuestaria
Control de volumen
Nota: Para una descripción de las variables, véase Tabla 1.
1.00