Download descargar artículo - Revista de Patología Respiratoria

REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 16 • Número 3 • Julio-Septiembre 2013
revisión
Cribado del síndrome de apneas-hipopneas del sueño
en el preoperatorio de cirugía bariátrica
T. Díaz-Cambriles1, F. González-Torralba2, M.J. Díaz de Atauri1
1Unidad Multidisciplinar de Sueño. Servicio de Neumología Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2Servicio de Neumología.
Hospital Universitario del Tajo. Madrid.
Rev Patol Respir. 2013; 16(3): 91-97
Resumen
La prevalencia de síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) en pacientes con obesidad mórbida que van a ser sometidos a cirugía bariátrica se encuentra incrementada de forma importante respecto a la población general. Los pacientes con
SAHS son especialmente vulnerables durante los procesos de anestesia, sedación y analgesia y presentan un riesgo elevado de
desarrollar complicaciones respiratorias y cardiopulmonares. Las guías para el cuidado perioperatorio del paciente con SAHS
están basadas en la opinión de expertos, más que en la evidencia objetiva de que el SAHS es un factor de riesgo independiente
para las complicaciones perioperatorias. Son necesarios estudios prospectivos aleatorizados multicéntricos casos-controles,
que nos permitan identificar los beneficios del cribado rutinario del SAHS en dicha población, así como el papel del tratamiento
perioperatorio con CPAP para evitar las complicaciones. Se consideraría beneficioso establecer un protocolo entre los cirujanos
y anestesistas con las Unidades de Sueño.
Palabras clave: Síndrome de apneas-hipopneas del sueño; Obesidad mórbida; Cirugía bariátrica; Cribado preoperatorio;
Complicaciones periquirúrgicas.
Abstract
The sleep apnea hypopnea syndrome (SAHS) prevalence in severe obesity patients undergoing bariatric surgery is highly
with respect to general population. SAHS patients are particularly vulnerable during anesthesia, sedation and analgesia proceedings and it´s supposed an increased risk of developing respiratory and cardiopulmonary complications postoperatively.
Existing guidelines for the perioperative care of SAHS patients are based primarily on expert opinion rather than on SAHS
objective evidence is actually a risk factor for perioperative complications. Randomized prospective multi-centric case-control
studies are required to identify the benefits of routine SAHS diagnosis and the CPAP treatment in the perioperative of bariatric
surgery to avoid postoperative complications. It´s necessary to set up some screening strategies for the surgeons, anaesthesiologists and Sleep diagnosis Units.
Key words: Sleep apnea-hypopnea syndrome; Morbid obesity; Bariatric surgery; Preoperative screening; Perioperative
complications.
Introducción
La prevalencia del síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es muy elevada en la población general; en España
se encuentra entre el 3-6%1 y se incrementa sustancialmente
en el grupo de sujetos obesos ya que el índice de masa corporal [(IMC): peso/talla2], así como la edad, se consideran los
factores de riesgo con mayor trascendencia en esta patología.
La obesidad (IMC ≥ 30kg/m2) en adultos en España,
según el estudio ENRICA2 en población estudiada entre los
años 2008-2010, tiene una prevalencia del 22,9% (24,4%
en hombres y 21,4% en mujeres), siendo para el tipo II de
obesidad (IMC: 35-39,9 kg/m2) del 4,2% y para la obesidad
mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) del 1,2%. La cirugía bariátrica es
un tratamiento altamente efectivo para la reducción de peso
en aquellos pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/
m2 con comorbilidades asociadas, que no han respondido a
un tratamiento médico previo.
El SAHS se caracteriza por la obstrucción repetida de
forma completa o parcial de la vía aérea superior, que tiene
como consecuencias inmediatas la desaturación de la oxihemoglobina, despertares nocturnos y cambios en la presión
Correspondencia: Trinidad Díaz Cambriles. Unidad Multidisciplinar de Sueño-Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda de Córdoba, s/n 28041 Madrid E-mail: trinidiazes@yahoo.es.
Recibido: 16 de agosto de 2013; Aceptado: 20 de agosto de 2013
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
91
intratorácica. Además, es un factor de riesgo relacionado con
enfermedades cardiovasculares como cardiopatía isquémica,
arritmias, hipertensión arterial e ictus; por lo que la frecuente
asociación con otras comorbilidades hace que estos pacientes
tengan mayor complejidad en su manejo3. Han sido descritas
además complicaciones peri y postoperatorias en pacientes
SAHS con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica, en
relación con los efectos de anestesia, sedación y analgesia4.
El objetivo de esta revisión es discutir la valoración del
cribado diagnóstico del SAHS en los pacientes sometidos a
cirugía bariátrica.
Epidemiología del SAHS en la cirugía bariátrica
La prevalencia del SAHS en la población general se ha
demostrado en numerosos estudios que varía del 2 al 26%,
dependiendo del sexo, la edad y los criterios diagnósticos
utilizados, siendo más frecuente en los varones que en las
mujeres. Aproximadamente, en un 7% de los casos, se trata
de un SAHS moderado-severo5; hasta un 90% de los casos
de SAHS permanecen sin diagnosticar.
Sin embargo, múltiples estudios cuyos objetivos y diseños
son muy variables, han demostrado que la prevalencia del
SAHS, en pacientes con obesidad mórbida que van a ser
sometidos a cirugía bariátrica, se encuentra incrementada de
forma muy importante respecto a la población general, y que
varía desde el 41 al 98% según las series. Hay una enorme
variación, según los centros, de la prevalencia del SAHS, así
como del uso de dispositivos de aplicación de presión positiva
continua (CPAP) en la vía aérea6. Estos hechos sugieren que
la prevalencia exacta del SAHS en dicha subpoblación no está
claramente establecida, pero sí podemos afirmar con rotundidad que es superior a la de la población general. El SAHS
está fuertemente asociado con la obesidad mórbida, de tal
modo que esta constituye un factor de riesgo independiente5.
Así también, el SAHS es un factor de riesgo independiente
para padecer complicaciones postoperatorias, aunque no es
conocido si el manejo perioperatorio del SAHS, con CPAP o
aplicación en la vía aérea de presión positiva a dos niveles
(BIPAP), puede modificar los resultados postoperatorios7.
Varios estudios demuestran que la prevalencia del SAHS en
los pacientes con obesidad mórbida aumenta con el incremento del IMC8. Por tanto, el SAHS es una comorbilidad de la
obesidad que se encuentra infradiagnosticada e infratratada
en este grupo de pacientes9. Singh y cols.10 encontraron en
su serie que, tanto los cirujanos como los anestesistas, no
diagnosticaron en la valoración preoperatoria un número
significativo de pacientes con SAHS pre-existente ya diagnosticado y SAHS sintomático no diagnosticado, previo a la
realización de una cirugía bariátrica.
Complicaciones perioperatorias en cirugía
bariátrica
Los pacientes con SAHS son especialmente vulnerables
durante los procesos de anestesia, sedación y analgesia y
92
presentan, a priori, un riesgo elevado de desarrollar complicaciones respiratorias y cardiopulmonares, entre otras. Se ha
hipotetizado en múltiples ocasiones que el riesgo perioperatorio descrito en el paciente con SAHS estaría incrementado
si padece además obesidad mórbida y va a ser sometido
a cirugía bariátrica. Muchos estudios respaldan dicha afirmación, confirmando la existencia de un incremento de las
complicaciones periquirúrgicas11. Paralelamente, no se ha
detectado una asociación independiente entre la gravedad
del SAHS y la frecuencia de complicaciones postoperatorias7.
Sin embargo, aún no está claramente establecido cuál es el
riesgo real de estos pacientes y cómo este se puede modificar con el uso perioperatorio de la CPAP. Actualmente, se
está realizando el cribado y el tratamiento del SAHS en los
pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica,
según la evidencia científica y la prudencia clínica, pero son
necesarios estudios aleatorizados multicéntricos prospectivos
casos-controles, que nos permitan identificar los beneficios
del cribado rutinario del SAHS en dicha población, así como
el papel del tratamiento perioperatorio con CPAP para evitar
las complicaciones postquirúrgicas12. Las guías que existen
actualmente para el cuidado perioperatorio del paciente con
SAHS están basadas en la opinión de expertos, más que en
una evidencia objetiva de que el SAHS es un factor de riesgo
independiente para las complicaciones perioperatorias. Existe
evidencia, principalmente en cirugía electiva no bariátrica,
de que la utilización de la CPAP en el manejo postoperatorio podría disminuir las complicaciones13,14 y, en algunos
estudios, recomiendan el tratamiento con CPAP previo a la
cirugía bariátrica, con el fin de prevenir las complicaciones
hemodinámicas5. Además, también se ha demostrado que los
pacientes con indicación de CPAP y no cumplidores de la misma tienen una alta tasa de complicaciones postoperatorias4.
Han sido descritas múltiples complicaciones postquirúrgicas
en pacientes obesos mórbidos, con diagnóstico preoperatorio
de SAHS, sometidos a cirugía bariátrica: atelectasia, neumonía, hipoxia, re-intubación urgente, necesidad de ventilación
mecánica no invasiva (VMNI), fibrilación auricular, delirium,
desaturación de oxígeno, oxigenoterapia prolongada, monitorización adicional, mayor número de ingresos en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), estancia prolongada e incremento
de los costes hospitalarios15-19. Por otro lado, hay que reseñar
que existe algún estudio que afirma todo lo contrario; que
los pacientes con obesidad mórbida cribados para SAHS no
tienen un incremento de las complicaciones postquirúrgicas,
respecto a aquellos que no han sido estudiados previamente
a la cirugía20.
No obstante, son bastante escasos los estudios cuyo objetivo ha sido medir las complicaciones periquirúrgicas en
pacientes con obesidad mórbida y SAHS sometidos a cirugía
bariátrica.
En la tabla 1 se han recogido gran parte de los estudios
en relación con las complicaciones quirúrgicas en pacientes
obesos sometidos a cirugía. El contenido de la misma es
bastante heterogéneo y está compuesto por tres tipos de
estudios: complicaciones postquirúrgicas en pacientes con
obesidad mórbida y SAHS, sometidos a cirugía bariátrica;
pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátriRevista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
Tabla 1. Complicaciones postquirúrgicas en pacientes con SAHS.
Tipo de
estudio
Diagnóstico
de SAHS
n
Tipo de cirugía
Complicaciones
Mokhlesi et
al.15
Retrospectivo
CIE-9-MC
9.1028
Flum et al.11
Prospectivo,
multicéntrico,
observacional
Retrospectivo
Caso-Control
No consta
4.776
Bariátrica (abierta y
laparoscópica, en todas
sus variantes)
Bariátrica (diferentes
técnicas)
Re-intubación urgente.
Necesidad de VMNI.
Fibrilación auricular.
Incremento de la tasa de mortalidad y
morbilidad en los pacientes con SAHS.
PSG
202
Traumatológica (prótesis
de rodilla o de cadera)
Liao et al.4
Retrospectivo
Caso-Control
CIE-9
480
Ballantyne et
al.17
Retrospectivo
No consta
311
Cirugía electiva de
diferentes localizaciones.
Diferentes tipos de
anestesia
Bariátrica (diferentes
técnicas)
Re-intubación, hipercapnia aguda,
desaturación de oxígeno, arritmia, infarto
agudo de miocardio, delirium.
Desaturación de oxígeno, hipercapnia,
fracaso respiratorio, edema agudo de
pulmón, broncoespasmo, laringoespasmo.
Hwang et al.18
Prospectivo.
Caso-Control.
Oximetría
nocturna
172
Cirugía electiva de
diferentes localizaciones
Kaw et al.19
Retrospectivo
Caso-Control.
PSG
218
Cirugía cardiaca.
Weingarten
et al.7
Nepomnayshy
et al.20
Retrospectivo
PSG
797
Retrospectivo
PSG
882
Bariátrica (diferentes
técnicas)
Bariátrica.
Traumatológica (prótesis
miembro inferior)
Autor
Gupta et al.14
Incremento de la estancia hospitalaria.
Aumento del riesgo en pacientes con
SAHS (OR: 2.2). Incremento del riesgo en
subgrupo de varones con SAHS (OR: 5.5).
Aumento de estancia hospitalaria, aumento
de las complicaciones postquirúrgicas
(definidas como afectación de un órgano
principal que requiere una monitorización
adicional, una prueba diagnóstica o una
intervención terapéutica)
Aumento de: tiempo en quirófano, reintubación, encefalopatía, infecciones
postquirúrgicas (mediastinitis), ingreso en
UCI, aumento de la estancia hospitalaria,
morbimortalidad perioperatoria.
La gravedad del SAHS no se relaciona con
las complicaciones perioperatorias.
No hubo diferencias significativas en cuanto
a complicaciones cardiovasculares en los
pacientes con SAHS.
SAHS: Síndrome de Apneas Hipopneas durante el Sueño; n: tamaño muestra; CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades-9-Modificación
Clínica; VMNI: Ventilación Mecánica No Invasiva; PSG: Polisomografía; OR: Odds Ratio; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
ca, con antecedentes referidos en la historia clínica de SAHS;
y pacientes con SAHS sometidos a otras cirugías electivas.
Cribado del SAHS previo a la cirugía bariátrica
Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica
habitualmente son valorados en el preoperatorio de forma
multidisciplinar por otras especialidades como: Cirugía, Psiquiatría, Endocrinología y Anestesia, entre otras. En un gran
número de casos se realiza, además, la valoración por Neumología o la Unidad de Sueño para el despistaje del SAHS.
Cuestionarios para despistaje del SAHS
Para identificar adecuadamente a los pacientes con alta
probabilidad clínica de SAHS se han realizado diversos cuestionarios, el más frecuentemente usado y validado en España
es la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE)21. La ESE es
de utilidad cuando presenta una elevada puntuación (mayor de 12 sobre 24 puntos posibles) y se han descartado
otras causas que justifiquen la somnolencia. Cuando dicho
cuestionario presenta baja puntuación es poco útil, ya que
pueden existir síntomas sugestivos del SAHS que no valora
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
el cuestionario, como son: el cansancio, sueño no reparador,
cefalea matutina, nicturia, ronquido y/o apneas nocturnas
sin que refieran una excesiva somnolencia diurna; como se
ha descrito más frecuentemente en el grupo de mujeres,
que puede llevar al infradiagnóstico de dicha enfermedad.
En otras sociedades científicas se han desarrollado cuestionarios dirigidos al cribado del SAHS; siendo validados por
la Sociedad Americana de Anestesistas cuatro cuestionarios para pacientes específicamente quirúrgicos como herramienta diagnóstica en el preoperatorio22: el cuestionario
de Berlín23,24, el cuestionario STOP-Bang25, que son los más
usados; y otros, como el listado de la Sociedad Americana de
Anestesistas (ASA Checklist)26 y la puntuación de predicción
de la apnea del sueño en el preoperatorio (P-SAP score)27.
El cuestionario de Berlín (Tabla 2) se divide en 3 categorías: la categoría 1 valora el ronquido y las apneas nocturnas
distribuidos en los primeros 5 ítems, la categoría 2 valora
el cansancio y la somnolencia que se produce al conducir,
que corresponden a los siguientes 3 ítems y, finalmente, la
categoría 3 recoge la presencia o no de hipertensión arterial
y el valor del IMC en los dos últimos ítems. El resultado final
refleja que, en caso de señalar 2 o más de las 3 categorías
como alto riesgo, el sujeto presenta alta probabilidad de
93
Tabla 2. Cuestionario de Berlín*.
Pregunta
Respuesta
¿Ronca?
Sí
No
Como una respiración fuerte
Como en una conversación
Más alto que una conversación
Muy alto
Casi todos los días
3-4 veces a la semana
1-2 veces a la semana
Nunca o casi nunca
Sí
No
Casi todos los días
3-4 veces a la semana
1-2 veces a la semana
1-2 veces al mes
Nunca o casi nunca
Casi todos los días
3-4 veces a la semana
1-2 veces a la semana
1-2 veces al mes
Nunca o casi nunca
Casi todos los días
3-4 veces a la semana
1-2 veces a la semana
1-2 veces al mes
Nunca o casi nunca
Sí
No
Sí
No
Ha aumentado
Ha descendido
No ha variado
Volumen de los ronquidos
Frecuencia de los ronquidos
¿Sus ronquidos molestan a otras personas?
¿Con qué frecuencia tiene pausas respiratorias?
¿Se despierta cansado después de dormir?
¿Se siente cansado durante el día?
¿Alguna vez se ha quedado dormido mientras conducía?
¿Tiene la presión arterial alta?
¿Ha variado su peso?
Valoración de resultados:
La determinación de alto riesgo se basa en las repuestas en tres categorías de síntomas. En la categoría 1, referida a sus ronquidos, el alto riesgo
se define con síntomas persistentes (3-4 veces/semana) en dos o más preguntas. En la categoría 2, de alto riesgo, se define como persistentes (3 a
4 veces/semana), excesiva somnolesncia diurna, conducir con sueño, o ambos. En la categoría 3, de alto riesgo, viene definido por una historia de
la presión arterial alta o un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2. Para ser considerado en alto riesgo de SAHS, un paciente tiene que referir
síntomas persistentes en, al menos, dos categorías de síntomas.
*Adaptado de: Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berling questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea
syndrome. Ann Intern Med. 1999; 131: 485-91.
Tomado de http://www.orthoapnea-academy.com/es/index.php
padecer SAHS. Se ha descrito para este cuestionario una
sensibilidad del 69,9% y especificidad del 56,4%, para un
índice de apneas hipopneas (IAH) superior a 5, y en el caso
de un IAH superior a 30, presentaba una sensibilidad del
72,2% y una especificidad del 46,4%24.
El Cuestionario STOP-Bang (Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure, BMI, Age, Neck circumference, Male
sex) recoge 8 preguntas en las que se responde de forma
afirmativa o negativa. Cada respuesta afirmativa recibe 1
punto, y 0 puntos en caso de ser negativa. Cuando existen
3 o más puntos el riesgo de SAHS es alto; por el contrario,
inferior a 3 respuestas positivas el riesgo de SAHS es bajo
(Tabla 3). En una revisión sistemática realizada sobre cuestionarios para SAHS28, este cuestionario se describe como
el de más alta calidad metodológica y facilidad de uso para
la población quirúrgica, demostrando alta probabilidad de
SAHS moderado o severo con puntuaciones mayores de 5
en el cuestionario.
94
Procedimientos diagnóstico del SAHS
Se considera que la polisomongrafía convencional (PSG)
es la prueba de referencia para el diagnóstico del SAHS1, nos
aporta información de las variables neurofisiológicas del sueño y cardiorrespiratorias. La PSG es un método diagnóstico
que consume elevados recursos económicos y personal especializado. Por ello, cada vez hay más estudios que confirman
la utilidad de métodos más simplificados y domiciliarios. El
más usado es la poligrafía respiratoria (PR), especialmente
en aquellos pacientes en que la sospecha clínica es alta. A
pesar de ello, la Academia Americana de Medicina de Sueño
(AASM) recomienda realizar una valoración preoperatoria en
una Unidad de Sueño, que incluya PSG en los pacientes antes
de someterse a cirugía bariátrica (consenso)29 .
Desde hace unos años, además, se han desarrollado
métodos diagnósticos supersimplificados en modo bicanal
o monocanal, que han demostrado su utilidad para algunos
grupos de pacientes.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
Tabla 3. Cuestionario STOP-Bang.
Pregunta
Respuesta
¿Ronca fuerte (tan alto que se puede escuchar a través de puertas cerradas)?
¿A menudo se siente cansado, fatigado o con sueño durante el día?
¿Ha observado alguien si usted deja de respirar durante el sueño?
¿Está o ha estado recibiendo tratamiento para la presión arterial alta?
¿Su IMC es > 35 kg/m2?
¿Su edad es > 50 años?
¿Su circunferencia del cuello es > 40 cm?
¿El paciente es de género masculino?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
/
/
/
/
/
/
/
/
No
No
No
No
No
No
No
No
Valoración de resultados:
Si el paciente ha respondido Sí > 3: alto riesgo de SAHS.
Si el paciente ha respondido Sí < 3: bajo riesgo de SAHS.
*Adaptado de: Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;
108: 812-21.
Tomado de http://www.orthoapnea-academy.com/es/index.php



 ­€
‚
ƒ


 ƒ­€

„
…„
SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño; CV: cardiovascular.
Figura 1. Algoritmo de derivación a la Unidad de Sueño en el
preoperatorio de cirugía bariátrica.
La clasificación del SAHS aceptada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) al igual que
por la AASM, se estratifica en tres grados, considerando el
IAH durante el sueño o por hora de registro en: leve (IAH
5-15), moderado (IAH 15-30) y grave (IAH mayor de 30).
Otra patología asociada al SAHS y a la obesidad es el
síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), que se define
como la asociación de hipoventilación diurna (presión arterial de dióxido de carbono –PaCO2– superior a 45 mmHg)
y obesidad (IMC superior a 30 kg/m2), cuando se excluyen
otras causas que puedan producir hipercapnia. La mayoría
de pacientes con SHO asocian SAHS, por lo que es recomendable un estudio de sueño para objetivar la presencia
y gravedad del SAHS.
Valoración preoperatoria
Para el manejo de los pacientes que van a ser sometidos a
cirugía bariátrica, considerando la limitación de recursos y las
demoras en el diagnóstico, se podrían establecer protocolos
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
de actuación entre la Unidad de Sueño y el Servicio de Cirugía
y Anestesia, para una adecuada selección de pacientes que
precisen valoración específicamente en la Unidad de Sueño. En
relación con Atención Primaria y la Unidad de Sueño, en muchos centros ya se han establecido este tipo de protocolos de
derivación y seguimiento, que podrían adaptarse a la valoración
preoperatoria del SAHS previo a la cirugía bariátrica (Fig. 1).
Recientemente, Gasa y cols.30 han propuesto un modelo
de dos pasos para optimizar la selección de pacientes con
SAHS grave, previo a la cirugía bariátrica, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 91%. La primera
valoración es clínica y antropométrica, aplicando una fórmula con 4 factores independientes (edad, cintura, tensión
arterial sistólica y apneas objetivadas). En el segundo paso
añaden la utilización de una pulsioximetría, identificando 2
factores independientes (apneas objetivadas y el índice de
desaturación de oxihemoglobina (IDO)).
Discusión
La prevalencia del SAHS en la población sometida a cirugía bariátrica es muy elevada y, a pesar de ello, se trata
todavía de una enfermedad infradiagnosticada. Las guías
de distintas sociedades científicas como la AASM o las normativas del síndrome de apneas-hipopneas del sueño de la
SEPAR, especifican que los pacientes valorados en el preoperatorio de cirugía bariátrica son de alto riesgo para padecer
SAHS y se aconseja evaluar los síntomas relacionados.
La literatura alerta sobre el aumento de complicaciones
perioperatorias en los pacientes diagnosticados de SAHS que
van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, como es la
cirugía bariátrica. La mayor parte de los estudios disponibles
en la actualidad no han sido correctamente diseñados para el
objetivo que se busca y contienen importantes limitaciones
y sesgos, entre los que destaca la falta de datos con respecto al uso de CPAP, previo al ingreso y durante el periodo
perioperatorio, la falta de aleatorización, la falta de diseño
prospectivo, la falta de multicentricidad, la imposibilidad de
confirmar en todos los pacientes la forma de diagnóstico
95
de SAHS y su gravedad, o la existencia de bases de datos
extensas no homogéneas4. Esto lo único que nos confirma,
aparte de los sesgos identificables en el estudio, como son
la ausencia de referencia al uso de CPAP de estos pacientes,
es que son necesarios estudios prospectivos randomizados
para valorar la utilidad real y el coste-eficacia del cribaje de
rutina del SAHS en obesos mórbidos que van a ser sometidos
a cirugía bariátrica7.
Por todo ello, se considera beneficioso establecer un protocolo entre los cirujanos y anestesistas con las Unidades de
Sueño. De esta manera, los pacientes con sospecha de SAHS
se podrían integrar en las listas de espera sin que suponga
una gran demora para la intervención quirúrgica, pero enfatizando en su utilidad, para evitar posibles complicaciones
derivadas del SAHS sin adecuado tratamiento.
Parece que lo ideal sería realizar a todos los que se someten a cirugía bariátrica un estudio de sueño, debido a la
alta prevalencia descrita. Esta situación se ve limitada por
la falta de recursos y las demoras en los diagnósticos que
sufren algunas Unidades de Sueño; por lo que se necesitaría
desarrollar cuestionarios de despistaje que seleccionen a
aquellos pacientes quirúrgicos que se beneficien de un estudio del sueño, así como métodos diagnósticos simplificados
validados para este grupo de población. Mientras tanto, como
en el resto de grupos de alto riesgo para padecer SAHS, se
seleccionaran aquellos pacientes con alta-moderada probabilidad clínica para derivar a la Unidad de Sueño y, en caso de
duda, aplicar las medidas perioperatorias como si se hubiera
confirmado el diagnóstico.
Bibliografía
1. Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martínez-García MA, Marín JA, Ferrer A, Corral J, et al. Diagnóstico y tratamiento del síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño. Normativa SEPAR. Arch
Bronconeumol. 2011; 47: 143-56.
2. Gutiérrez Fisac JL, Guallár Castillón P, León-Muñoz LM, Graciano
A, Banegas JR, Rodríguez Artalejo F. Prevalence of general and
abdominal obesity in the adult population of Spain, 2008-2010:
the ENRICA study. Obes Rev. 2012; 13: 388-92.
3. Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, Joshi GP. Perioperative management of obstrctive sleep spnea. Chest. 2010; 138: 1489-98.
4. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, Zilberman P, Chung F.
Postoperative complications in patients with obstructive sleep
apnea: a retrospective matched cohort study. Can J Anaesth.
2009; 56: 819-28.
5. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders
in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg. 2003; 13:
676-83.
9. Lopez PP, Stefan B, Schulman CI, Byers PM. Prevalence of sleep
apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss
surgery evaluation: more evidence for routine screening for
obstructive sleep apnea before weight loss surgery. Am Surg.
2008; 74: 834-8.
10.Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung
F. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive
sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013; 110: 629-36.
11.Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W,
et al. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of
bariatric surgery. N Engl J Med. 2009; 361: 445-54.
12.Salord N, Monasterio C. Preoperative OSA Screening: Still an
Open Question. Obes Surg. 2013; 23: 978-9.
13.Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del
Sorbo L, et al. Continuous positive airway pressure for treatment
of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic
review and meta-analysis. Ann Surg. 2008; 247: 617-26.
14.Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome
undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo
Clin Proc. 2001; 76: 897-905.
15.Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer
DO. Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after bariatric surgery: analysis of the nationwide inpatient sample.
Obes Surg. 2013. [En prensa] DOI 10.1007/s11695-013-0991-2.
16.Auckley D, Bolden N. Preoperative screening and perioperative
care of the patient with sleep-disordered breathing. Curr Opin
Pulm Med. 2012; 18: 588-95.
17.Ballantyne GH, Svahn J, Capella RF, Capella JF, Schmidt HJ,
Wasielewski A, et al. Predictors of prolonged hospital stay following open and laparoscopic gastric bypass for morbid obesity:
body mass index, length of surgery, sleep apnea, asthma and
the metabolic syndrome. Obes Surg. 2004; 14: 1042-50.
18.Hwang D, Shakir N, Limann B, Sison C, Kalra S, Shulman L, et
al. Association of sleep disordered-breathing with postoperative
complications. Chest. 2008; 133: 1128-34.
19.Kaw R, Golish J, Ghamande S, Burgess R, Foldvary N, Walker E.
Incremental risk of obstructive sleep apnea on cardiac surgical
outcomes. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006; 47: 683-9.
20.Nepomnayshy D, Hesham W, Erickson B, MacDonald J, Iorio
R, Brams D. Sleep apnea: is routine preoperative screening
necessary? Obes Surg. 2003; 23: 287-91.
21.Chiner E, Arriero JM, Signes-Costa J, Marco J, Fuentes I. Validación de la versión española del test de somnolencia Epworth en
pacientes con síndrome de apnea de sueño. Arch Bronconeumol.
1999; 35: 422-7.
22.Riad W, Chung F. Preoperative screening for obstructive sleep
apnea in morbidly obese patients. Int Anesthesiol Clin. 2013;
51: 13-25.
23.Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using
the Berlin questionnaire to identify at risk for the sleep apnea
syndrome. Ann Intern Med. 1999; 131: 485-91.
6. Khan A, King WC, Patterson EJ, Laut J, Raum W, Courcoulas AP,
et al. Assessment of obstructive sleep apnea in adults undergoing bariatric surgery in the longitudinal assessment of bariatric
surgery-2 (LABS-2) study. J Clin Sleep Med. 2013; 9: 21-9.
24.Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S,
Islam S, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools
for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology.
2008; 108: 822-30.
7. Weingarten TN, Flores AS, McKenzie JA, Nguyen LT, Robinson WB,
Kinney TM, et al. Obstructive sleep apnoea and perioperative complications in bariatric patients. Br J Anaesth. 2011; 106: 131-9.
25.Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y.
High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive
sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012; 108: 768-75.
8. Ravesloot MJ, van Maanen JP, Hilgevoord AA, van Wagensveld
BA, de Vries N. Obstructive sleep apnea is underrecognized and
underdiagnosed in patients undergoing bariatric surgery. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2012; 269: 1865-71.
26.Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, Caplan RA, Connis RT,
Cote CJ, et al. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on perio-
96
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
perative management of patients with obstructive sleep apnea.
Anesthesiology. 2006; 104: 1081-93.
27.Ramachandran SK, Kheterpal S, Consens F, Shanks A, Doherty
TM, Morris M, et al. Derivation and validation of a simple perioperative sleep apnea prediction score. Anesth Analg. 2010;
110: 1007-15.
28.Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of
screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J
Anesth. 2010; 57: 423-38.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013
29.Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Adult obstructive sleep apnea Task Force of the
American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the
evaluation, management and long-term care of obstructive sleep
apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009; 5: 263-76.
30.Gasa M, Salord N, Fortuna AM, Mayos M, Embid C, Vilarrasa N,
et al. Optimizing screening of severe obstructive sleep apnea
in patients undergoing bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis.
2013; 9: 539-46.
97