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IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)
CUESTIONARIO SOBRE LA COLUMNA
Nombre en letra de molde: ____________________________________________________________________ Fecha:_____________________
1.)
Razón por la que se somete a este estudio de imagenología por resonancia magnética, incluya cualquier queja reciente o nueva:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Desde hace cuánto tiempo presenta los síntomas? _____________________________
2.)
¿Actualmente sufre dolor de cuello o espalda? អ Sí
អ No
Si su respuesta es afirmativa, en dónde (por favor, marque) អ Cuello
អ espalda alta
អ espalda media
អ espalda baja
3.)
¿El dolor pasa hacia sus brazos o piernas? អ Sí
Si su respuesta es afirmativa, (por favor, marque):
អ No
អ Brazo derecho
អ Brazo izquierdo
អ Ambos
អ Pierna derecha
អ Pierna izquierda
អ Ambas
Si su respuesta es afirmativa, ¿hasta dónde siente que llega el dolor? (codo, mano, rodilla, pie, etc.) ____________________________
4.)
¿Presente algún tipo de entumecimiento? អ Sí
អ No
Si su respuesta es afirmativa, en dónde: ____________________________________________________________________________________
5.)
¿Se ha sometido a alguna cirugía de cuello o espalda?
អ Sí
អ No
Si su respuesta es afirmativa, ¿en qué parte del cuello o espalda? (Por favor, marque)
អ cuello
អ espalda alta
អ espalda media
អ espalda baja
6.)
¿Tiene antecedentes de cáncer? ___________ Si la respuesta es afirmativa ¿de qué tipo? ______________________________
El tratamiento incluyó:
Radioterapia
អ Sí
អ No
Quimioterapia
អ Sí
អ No
Si su respuesta es afirmativa respecto a la radioterapia, ¿en qué parte del cuello o espalda? ________________________
7.)
¿Sufre algún padecimiento crónico o de largo plazo? ______________________________________________________________
8.)
¿Se ha sometido a otra cirugía previa? _________ Si la respuesta es afirmativa, por favor, mencione el tipo y la fecha de la cirugía:
________________________________________________________________ ________________________________________________________
________________________________________________________________ ________________________________________________________
9.)
¿Se ha sometido a algún estudio previo de imagenología
*Si la respuesta es afirmativa, por favor, indique:
Tipo de estudio:
Fecha
Radiografías (rayos X)
___________
Mielografía
___________
Tomografía Computerizada (TAC)
___________
Medicina nuclear (gammagrafía ósea)
___________
Resonancia Magnética
___________
Otro
___________
de cuello o espalda?
អ Sí
អ No
Instalaciones
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Notas del técnico del área de MRI
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER
DALLAS, TEXAS
51215SP (Rev. 08/09)
SPINE QUESTIONNAIRE
CUESTIONARIO/EVALUACIÓN AMBULATORIA DEPARTAMENTO DE IMAGINOLOGÍA POR
RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)
Información y antecedentes del paciente
Nombre: ____________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________ Fecha de hoy: ___________
Médico que ordena: ______________________________________________________________________________________________
Examen(es) que se realizarán el día de hoy: ________________________________________________________________________
Explique brevemente, a su leal saber y entender, la razón de este examen: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es su idioma materno? ______________________________________________________________________________________
1. ¿Necesita ayuda para caminar y/o para ponerse de pie?
អ Sí
អ No
2. ¿Sufre el riesgo de caerse?
អ Sí
អ No
3. ¿Se ha caído recientemente?
អ Sí
អ No
Fecha de la caída reciente: ________________ Explique brevemente: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Alguien lo acompaña el día de hoy?
អ Sí
អ No
5. ¿Sabe de alguna alergia que tenga a productos hechos de látex?
អ Sí
អ No
6. ¿Es alérgico(a) a algún medicamento?
អ Sí
អ No
Si su respuesta es afirmativa, ¿qué tipo(s)?: __________________________________________________________________________
7. ¿Es diabético?
អ Sí
អ No
Cuidado individualizado para pacientes
¿Qué puedo hacer por usted para asegurarme de que reciba el mejor cuidado el día de hoy?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Existe alguna necesidad/consideración especial que debamos conocer?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER
DALLAS, TEXAS
51220SP (Rev. 08/09)
OUTPATIENT QUESTIONNAIRE
& ASSESSMENT
RAD-024
CUESTIONARIO/EVALUACIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS DEPARTAMENTO DE
IMAGINOLOGÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)
Lista de medicamentos
Por favor, mencione todos los medicamentos que toma actualmente:
Fecha
Nombre del medicamento
Dosis
Frecuencia
________________________________________________________________________________________
________________________________
Firma del paciente/proveedor de cuidados
Fecha
________________________________________________________________________________________
________________________________
Firma del médico clínico (es decir, el enfermero/a)
Fecha
________________________________________________________________________________________
________________________________
Firma clínica (es decir, del técnico de la sala de MRI)
Fecha
BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER
DALLAS, TEXAS
51220SP (Rev. 08/09)
OUTPATIENT QUESTIONNAIRE
& ASSESSMENT
RAD-024
FORMULARIO DE EVALUACIÓN A TRAVÉS DE UNA IMAGENOLOGÍA POR RESONANCIA
MAGNÉTICA (MAGNETIC RESONANCE IMAGING O MRI)
La información solicitada en este formulario es muy importante. Por favor, conteste todas las preguntas con todos los detalles
posibles. El paciente o su representante legal autorizado es responsable de la precisión de la información solicitada.
Nombre del paciente (en letra de molde): __________________________________ Peso: ____________ Estatura: ____________
¿Presenta alguno de los padecimientos o situaciones médicas mencionadas a continuación? Por favor, marque "Sí" o "No" para cada padecimiento o situación médica.
Sí
No
Sí
No
Marcapasos
Implante de pene
Desfibrilador cardioversor (cardiaco) implantado
Sistema de neuroestimulación
Endoprótesis, espiral o filtro (encierre en un círculo las que apliquen)
Medidor de Ph
Ubicación:
Fecha:
Sujetador para aneurisma Ubicación:
Zenith Cook, endoprótesis-injerto (abdominal)
Estimulador del crecimiento/fusión ósea
Implante del oído medio/coclear:
Izquierda
Derecha
Ambos
Grapas quirúrgicas, sujetadores o suturas metálicas
Audífono
Sujetadores de la arteria carótida
Prótesis de: articulaciones, extremidades u ojos
Fecha:
Electrodos o cables internos
(encierre en un círculo todo lo que corresponda)
Válvula cardiaca artificial
Bomba para infusión de medicamentos implantada
Fecha:
Fecha:
Derivación: Raquídea o ventricular
Bomba y/o parche de medicamento
Catéter Swan-Ganz de termodilución
Fragmentos de metal (herida de metralla o bala)
Implante o dispositivo de activación magnética
Ubicación:
Vendaje de heridas impregnado de plata
Tatuajes o maquillaje permanente Ubicación:
Fractura ósea o de la columna tratada con:
Perforaciones corporales Ubicación:
Varilla metálica
Fecha:
Fecha de su último período menstrual:
Placas de metal
Fecha:
¿Tiene algún dispositivo intrauterino (D.I.U.)?
Clavos metálicos
Fecha:
¿Se encuentra o está tratando de quedar embarazada?
Tornillos
Fecha:
¿Actualmente está amamantando?
Fecha:
Metal en los ojos Izquierdo / Derecho / Ambos
¿Sufre de claustrofobia (miedo a lugares reducidos)?
Implantes de resortes o cables en el párpado
¿Tiene algún problema renal?
Reparación del desprendimiento de retina
Reacciones alérgicas al contraste intravenoso (IV)
Drepanocitosis o anemia hemolítica
¿La píldora ingerida de la cámara?
Expansor de tejidos
¿Otros implantes?
Fecha:
Fecha:
*Ninguna persona podrá ingresar la sala de exploración de MRI con: • Reloj • Cremalleras de metal • Armas de fuego • Dentaduras postizas removibles • Bolígrafos
• Audífonos • Llaves/monedas • Navajas de bolsillo • Pasadores para el cabello • Hebilla • Sostén • Bolsos, carteras, portabilletes, tarjetas de crédito
Nombre de la persona que completó este formulario: ________________________________________________________________
Formulario completado por: អ Paciente អ Pariente អ Proveedor de cuidados អ Otro: ________________________________________
MRI STAFF: Signatures of person(s) reviewing the MRI Screening Form for Patients:
1.) ________________________________________________ R.T. 2.) ______________________________________________________
Were X-Ray's obtained? អ Yes អ No Date _________ Time __________ Filmed cleared by: ______________________ M.D.
Contrast Type: ___________________ Amount: ________ ml Lot #: _________________ Exp. Date: ______________________
BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER
DALLAS, TEXAS
51222SP (Rev. 12/09)
SCREENING FORM FOR PATIENT
SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR
ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS DE CONTRASTE
Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
Altura:
Peso:
1. Por favor indique si usted tiene alguno de los siguientes*:
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Antecedentes de enfermedades renales como adulto o antecedentes familiares de problemas renales
Antecedentes de transplante de riñón
Antecedentes de enfermedades hepáticas
Diabetes
Síndromes o enfermedades de paraproteinemia (por ejemplo, mieloma)
Enfermedad vascular del colágeno (por ejemplo, lupus)
Estudio de contraste reciente (por ejemplo, en los últimos 7 días)
¿Cirugías recientes? Si es así, por favor indique:
Drepanocitosis
Determinados medicamentos:
‰ Metformina o combinaciones de medicamentos que contengan metformina (Metformina,
Avandamet, Glucophage, Glucophage XR, Actoplus Met)
‰ Uso habitual de antibióticos nefrotóxicos, como aminoglicósidos o medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, Motrin, Aleve)
*
Si marcó alguno de los casilleros anteriores, por favor comuníquelo a su tecnólogo ahora. Es
posible que necesite instrucciones especiales y análisis de sangre adicionales para evaluar
su función renal antes de recibir los medios de contraste por vía intravenosa (IV).
2. ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a medios de contraste intravenosos
(por ejemplo, yodo o gadolinio)?
‰ SÍ
‰ NO
Si su respuesta es “Sí”, por favor describa*:
*
Si es así, según su respuesta es posible que requiera medicación adicional antes de recibir
los medios de contraste intravenosos, los medios de contraste no intravenosos o el estudio
por imágenes.
3. Tiene antecedentes de las siguientes condiciones médicas:
‰ Asma (si tiene asma, broncoespasmo o bronquitis activos que requieren tratamiento, por favor
comuníquelo a su tecnólogo ahora)
‰ Enfermedades cardíacas (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica, hipertensión,
hipertensión pulmonar primaria, cardiomiopatía severa pero bien compensada)
‰ Antecedentes de reacciones alérgicas (anafilácticas) a uno o más alérgenos
Firma:
Fecha:
(Paciente, padre o tutor)
Para ser completado por el tecnólogo que realizará el examen
____ Examen realizado según protocolo
____ Examen realizado por un médico / Nombre:
Contraste intravenoso – Tipo/cantidad/tasa/lugar:
Contraste oral – Tipo/cantidad:
Creatinina:
Tasa de filtración glomerular estimada:
Tecnólogo:
Fecha de resultados:
Fecha:
SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD DE BAYLOR
BHCS-49045 (Rev. 01/08)
ANTECEDENTES DEL PACIENTE SOBRE MEDIOS
DE CONTRASTE
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