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PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA
ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN
TABAQUISMO
Benito del Pino Casado
Enfermero. CS los Ángeles. DAC. Madrid.
Profesor colaborador honorífico Universidad Rey Juan Carlos
Miembro del grupo tabaquismo SEMAP- FAECAP.
Master en Prevención y Tratamiento del Tabaquismo.
¿Que es la adherencia terapéutica?
Grado en que el comportamiento de una
persona (tomar medicación, seguir un
régimen alimentario y ejecutar cambios del
modo o estilos de vida) se corresponde con
las recomendaciones sanitarias.
¿Que es la adherencia terapéutica?
Disposición para mejorar la gestión de
su propia salud
z
“Patrón de regulación e integración
en la vida cotidiana de un régimen
terapéutico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es
suficiente para alcanzar los objetivos
relacionados con la salud”
¿Que es la adherencia terapéutica?
z
z
Dificultad para su definición.
La adherencia es un fenómeno múltiple y complejo….
conductas
z
z
z
Intervienen gran cantidad de
:
Tomar la medicación, asistencia a citas
Seguimiento de estilos de vida (alimentación, ejercicio,
evitación de riesgos, conducta de promoción de la salud)
Se puede ser “adherente” en todo, en parte, unas veces sí y
otras no..en unas conductas sí y en otras no.
Pisano Gonzalez,M; Gonzalez Pisano,A. La modificación de los hábitos y la adherencia terapéutica,
clave para el control de la enfermedad crónica. Enferm Clin. 2014;24(1):59---66
Enfoque mas
acertado
¿Como se mide?
z
La OMS recomienda un enfoque multimétodo
z
Ninguna estrategia de medición única se considera
óptima.
z
Sackett y Haynes llegaron a citar más de 200
variables que podían relacionarse con la
adherencia relacionadas con la persona, el
tratamiento, la familia, el entorno, el personal
sanitario y las interrelaciones entre ellos.
¿Como se mide?
z
Problemas de gran magnitud( regla de 1/3
,50% “cronicidad”,.
Rodríguez García M, del Castillo Arévalo F. Enfermeras de atención primaria opinan, analizan y proponen mejoras en el manejo de
la adherencia farmacológica. Enferm Glob. 2012;11:207---18.8
Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES,
Hackett BC, Taylor DW,Roberts RS, et al.
Randomised clinical trial of strategies
for improving medication compliance in
primary hypertension. Lan-cet.
1975;1:1205---7.2.
¿Es diferente la situación en la terapia de
deshabituación tabáquica?
LA
A
?
Ensayos clínicos.
Eficacia.
Nicotine Tob Res. 2013 Sep;15(9):1537-44. doi:
10.1093/ntr/ntt010. Epub 2013 Feb 19.
Adherence to and consumption of nicotine
replacement therapy and the relationship with
abstinence within a smoking cessation trial in
primary care.
Hollands GJ1, Sutton S, McDermott MS, Marteau TM,
Aveyard P.
HR
E
NE
CIA
FA
RM
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98
ra
%
l8
0%
Hays JT1, Leischow SJ, Lawrence D, Lee TC.
Adherence to treatment for tobacco
dependence: association with smoking
abstinence and predictors of adherenc
e.
Nicotine Tob Res. 2010 Jun;12(6):574-81. doi:
10.1093/ntr/ntq047. Epub 2010 May 10.
¿Es diferente la situación en la terapia de
deshabituación tabáquica, “real world”?
En estudios ob
servacionales:
No
ESTUDIOS
OBSERVACIONALES/EFECTIVIDAD
Nicotine Tob Res. 2013 Sep;15(9):1537-44. doi:
10.1093/ntr/ntt010. Epub 2013 Feb 19.
Adherence to and consumption of nicotine
replacement therapy and the relationship with
abstinence within a smoking cessation trial in primary
care.
Hollands GJ1, Sutton S, McDermott MS, Marteau TM,
Aveyard P.
NNT: la media d
e días de tratam
iento fue de 9,2
El 84% de los p
(1)
acientes se trata
ban menos de
cuatro semana
s.(2)
DIFICULTAD PA
RA ESTABLCE
R LA DEFICNIC
D E A H D ER E N C
IÓN
IA FARMACOO
GICA(“UNA DO
AL MENOS EL
SIS
80% DE LA DUR
ACION EL
TRATAMIENTO
)
Burns E. K., Levinson A. H.
Discontinuation of nicotine
replacement therapy among smokingcessation attempters.
Am J Prev Med 2008; 34: 212–5.
RAZONES
NO ADHERENCIA FARMACOLÓGICA
z
z
z
z
Efectos secundarios.
Coste económico de los tratamientos farmacológicos.
No ser conscientes de la necesidad de tratamiento
farmacológico.
Recaídas, como la mas importante.
Tobias Raupach Jamie Brown, Aleksandra Herbec, Leonie Brose,Robert West. A systematic review of studies assessing the
association between adherence to smoking cessation medication and treatment success.Department of Cardiology and Pneumology,
University Hospital Göttingen, Göttingen, Germany,1 Cancer Research UK Health Behaviour Research Centre,University College
London, London, UK2 and National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT), University College London, London, UK
¿Es diferente la situación en la terapia de
deshabituación tabáquica?
Mayor dificultad
para establecer la
definición de
adherencia
“asistencia a las
sesiones,
abandono”
Dificultad para realizar
estudios de evidencia y
“comparar
intervenciones”
LA N O A H R EN E
CIA A LAS INT
ERVENCIONES
“multicompone
nte o integrales”
Intervención in
tensiva Individu
al
Intervención inte
nsiva grupal
¿Es diferente la situación en la terapia de
deshabituación tabáquica?
z
Aproximadamente un 30% de pérdidas intervención intensiva
individual. Fumadores altamente motivados.
I.GRUPAL
z
z
ECA…Tan solo el 43% de los participantes en el grupo
acuden a mas del 80% de las sesiones(1)
30-40% de perdidas.(2)
Basterretxea Oriazabal et all.Resultados de un Programa
Intensivo de deshabituación tabaquica en APS.Aten
Primaria.38(4),2006
Lancaster T, Silagy C, Sowdes A. Effectiveness
of interventions to help people stop smoking: findings from
the Cochrane
Library. BMJ. 2000;321:355-81.
1. Camarelles,F et all. Efectividad de una intervención
grupal para la deshabituación tabáquica.Med
Clinic(2002(,119(2):53-57
2. Stead LF, Lancaster T.Programas de terapia de
grupo para abandonar el hábito de fumar. In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update
Software.
¿Cuales son las razones más
frecuentes de la no adherencia?
NO ADHERENCIA
INTERVENCIONES INTEGRALES
z
z
z
RECAIDA: SIGUE SIENDO LA CAUSAS MÁS IMPORTANTE
DE ABANDONO.
BAJA MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR Criterio de
exclusión.
COMPLEJIDAD E INFLEXIBILIDAD DE LOS PROGRAMAS
INTENSIVOS.
Ricardo Bou Monterde. Epidemiología del tabaquismo.
Efectividad a largo plazo de un programa
de deshabituación y estudio de los factores
asociados a la recaída. Tesis doctoral(2000).Universitat de Barcelona.
Facultat de Medicina
FACTORES QUE
INTERVIENEN
Factores …
enfermedad(fuerte
dependencia …droga
multifunción)
Factores …
tratamiento:Efectos
secundarios de tratamiento
farmacologico:picor,dolor
de cabez,
nauseas..Excesivas
sesiones..
Factores …equipo de
asistencia sanitaria(falta de
tiempo en consulta,falta de
“concienciación sobre la
intervención en tabaquismo)
Factores ….
Paciente FALTA DE
INFORMACION
“baja motivación”
Factores
socioeconómicos: crisis
económica ( determinante
de salud), coste de los
fármacos antitabaco)
OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción [Internet]. 2004.
Disponible en:http://www.amro.who.int/Spanish/AD/DPC/NC/nc-adherencia.htm4.
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
z
z
Un modelo de práctica profesional en Enfermería Familiar
y Comunitaria que tiene como principal objetivo el
“autocuidado del paciente”.
“Modelo de Autocuidados de D. Orem”
Un enfoque global y holístico del fumador, ideal para
manejar conducta muy complejas como la adherencia
terapéutica.(Biológicos, sociales y psicológicos).
Orem D. Nursing: Concepts of
practice. 5 ed. St. Louis: Mosby;1995.
Orem D. Nursing: Concepts of
practice. 5 ed. St. Louis:
Mosby;1995.
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
z
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS:
“CAPACIDAD PARA REALIZAR LOS CUIDADOS/NECESIDAD DE
CUIDADOS(ENFERMEDAD,ETAPAS VITALES..)”
Solamente si la necesidad de cuidados es superior a las
capacidades del individuo se precisará una intervención
enfermera.
.
A mayor capacitación, menor déficit de autocuidados
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
•EXPERIENCIA EN LA
UTILIZACIÓN DE LA EPS
COMO MEJOR
HERRAMIENTA DEL
CAMBIO DE CONDUCTA
HERRAMIENTAS
•PROMOCION DEL
AUTOCUIDADO
•PROMOCIÓN EL
AFRONTAMIENTO
EFICAZ EN ENFERMOS
CRÓNICO: HTA, DM,
ETC..)
TO/
N
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RAM N DEL
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D
O
EMP CITACIÓ
A
CAP
OR
D
A
FUM
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
1. Establecer un relación terapéutica adecuada que
promueva el cambio de conducta
z
Evitar el estilo directivo…mejor persuasivo.
Mostrar razones para que el paciente por sí solo las haga
suyas.
z
Mejorar la comunicación profesional sanitario /paciente.
Zolnierek K, Dimatteo M. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care.2009;47:826---34.19.
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
El paciente:
Hablar más que el terapeuta . (Barrueco et all.Manual de
tabaquismo.2009)
El profesional:
- Utilizar preguntas abiertas y escuchar activamente
- NO EJERCER DE “TOBACCO POLICE”.
(Stevens,S.Mayo Clinic Nicotine Dependece Center Education Program).
z
Permitir la participación del paciente en la toma de decisiones.
Consensuar el día “d” y la medicación que se va a tomar
Zolnierek K, Dimatteo M. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care.2009;47:826---34.19.
Stead LF, Lancaster T.Programas de terapia de grupo para abandonar el hábito de
fumar. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
Lancaster T, Silagy C, Sowdes A. Effectiveness of interventions to help people stop
smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ. 2000;321:355-81
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
z
2. Intervenciones educativas.(Eps grupal e individual)
Información sobre los riesgos y beneficios de dejar de
fumar , insistiendo en las mejoras. Desmitificación.
Síndrome de Abstinencia, fases del proceso de abandono
(euforia,duelo..)
Información concreta y clara sobre el programa para dejar
de fumar y cada uno de sus elementos (nº sesiones,
contenidos, día “d”).
Fármacos (dosis, duración del tratamiento, efectos
secundarios, como conseguirlos, desmitificar falsas
creencias).
(GPC Fiore 2008,CONSENSO
CNTP 2013
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
3. Manejo de la motivación para dejar de fumar
z
Es la estrella de nuestro programa .Motor del cambio de
conducta.(llave de la adherencia). Exito = Dependencia
/motivación
z
Muy importante su valoración: Fases de Prochaska, Ritchmon,
Balance decisional, Binomio importancia/confianza.
z
ES DINAMICA. Muy importante trabajarla en todas las fases por
las que el fumador pasa cuando realiza un intento de abandono.
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Empatía,
discrepancia, no discutir, autoeficacia…
z
(GPC Fiore 2008,CONSENSO
CNTP 2013
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
LA MEJOR HERRAMIENTA PARA AUMENTAR LA
MOTIVACION ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
z LOS PRINCIPALES PRINCIPIOS DE LA EM:
EMPATIA.
FOMENTAR
AUTOEFICACIA
DISCREPANCIA: utilizar la
ambivalencia y mostrar
razones.
EXTRAER-OFRECER-EXTRAER
NO DISCUTIR
(ROL DEL
EXPERTO)
(SHEILA STEVENS) (Feedback+)
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
4. Aumentar la autoeficacia del fumador
Valoración: Binomio importancia /confianza
(preguntar).Test.
z
Se asocia con mayor adherencia al
programa antitabaco.
GPC.Fiore 2008, Consenso
intervenciones clinicas
CNTP.2013
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
¿Cómo?
z
Autorregistro (DIARIO DEL FUMADOR).Nº de
cigarrillos, necesidad, lugar/situación y acción para
no fumar cada cigarrillo. Dato de adherencia por si
solo.
z
Desarrollo de SU PROPIO PLAN, para dejar de
fumar, identificando sus situaciones difíciles,
planteando alternativas por sí mismo (con nuestro
asesoramiento).
GPC.Fiore 2008, GPC Departamento de salud Gobierno
de Argentina(2008).Consenso intervenciones clínicas
CNTP.2013
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
¿Cómo?
z
Entrenamiento en solución de problemas (craving: 1º respiro, 2º
cuento hasta 10, 3º vaso de agua, 4º chicle de nicotina…. Evitar el
“disparo rápido”.
z
Entrenamiento en técnicas sencilla de autocontrol y relajación
(contar, mirar las agujas del reloj, respiración diafragmática).
z
Cumplir con el rol ejemplar( no fumar en público..)
z
Poner ejemplo de pacientes cercanos que hayan dejado de
fumar. Enfatizar logros conseguidos por el fumador.
GPC.Fiore 2008, GPC, Departamento de salud Gobierno
de Argentina(2008).Consenso intervenciones clínicas
CNTP.2013
¿Qué puede aportar Enfermería a la adherencia
terapéutica en Tabaquismo?
5. Intervenciones adaptadas a la fase de cambio, flexibles e
individualizadas
Precontemplación : consejo + folleto + motivos.
Contempación: consejo + folleto + entrevista motivacional.
Preparación/Acción: intervención breve(5a), intervención
intensiva grupal o individual.
Recaída : dependiendo de la fase donde haya quedado el
paciente fumador después de recaer.
Utilizar las nuevas tecnologías (programas online, apps para
móvil, programas de diferente intensidad y duración,
refuerzo telefónicos, correo electrónico..
Recaídas (Principal causa de No
adherencia)
FASE DEL PROCESO DE CAMBIO DE CONDUCTA.
RECAÍDAS A CORTO PLAZO(6-8 semanas). (Control de
craving, dosificación y duración adecuada del tratamiento
farmacológico).
SEGUIMIENTOS (Síndrome de abstinencia, motivación,
efectividad y efectos secundarios de los fármacos, seguimiento
del plan personal (situaciones difíciles y actuación).
INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS PARA DEJAR
DE FUMAR( Programas online, teléfono, correo electrónico,
apps para móvil…)
…apoyado por GPC y documentos de consenso.
Recaídas (Principal causa de No
adherencia)
z
z
z
z
FASE DE CONTEMPLACIÓN: se asocia a un riesgo de
recaída 7-8 veces mayor.
Dar caladas
Los cambios hacia estilos de vida saludables ( hacer
ejercicio y alimentación sana y equilibrada) disminuye
el riesgo de recaída.
Ni el estrés referido por los sujetos, ni el aumento de
apetito ni el hecho de vivir sin pareja presentaron una
relación importante con el riesgo de recaída
Ricardo Bou Monterde. Epidemiología del tabaquismo.
Efectividad a largo plazo de un programa
de deshabituación y estudio de los factores
asociados a la recaída. Tesis doctoral(2000). Universitat de
Barcelona. Facultat de Medicina
Conclusiones
DISMINUCIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS
INTERVENCIONES EN DESHABITUACIÓN TABAQUICA
CON RESPECTO A LOS ENSAYOS CLÍNICOS DONDE LA
ADHERENCIA ES MAYOR
Raupach.t.. A systematic review of studies assessing the association
between adherence to smoking cessation medication and treatment
success Adicction 2013
MUCHAS MÁS…INSEGURIDAD CLÍNICA,
GASTO INNECESARIO DE RECURSOS,
CONSECUENCIAS DEL PROGRESO DE LA
ENFERMDAD
Ministerio de Sanidad y Consumo.
Estudio APEAS-Estudiosobre
seguridad de los pacientes en
atención primaria desalud.
Ministerio de Sanidad y Consumo;
2008 [acceso 5 Oct2013].
Mejorar la adherencia terapéutica
z
TRABAJAR LAS RECAIDAS, SEGUIMIENTO.
z
FOMENTO DE LOS AUTOCUIDADOS. PLAN PERSONAL.
z
PARTICIPACION DEL PACIENTE EN LA TOMA DE
DECISIONES (FARMACOS, DÍA D).
z
AUTOEFICACIA.
z
MOTIVACIÓN, ENTREVISTA MOTIVACIONAL.
z
INTERVENCIÓN SEGÚN LA FASE DE ABANDONO.
Condiciones para un tratamiento ideal
Que una persona que fuma lo demande.
z Que un servicio sanitario y un profesional lo
oferte.
z Que el paciente cumpla unos criterios.
(consumo, dependencia, (dependencia…)
z Que el paciente use el tratamiento suficiente
Tiempo.
z Un seguimiento adecuado.
z Que se prevengan las recaídas tardías.
z
Rodrigo Cordoba,
XI Jornadas de la
SEDET. Madrid
2012.
Conclusiones
FALTA DE ACCESIBILIDAD DE LOS FUMADORES A LAS
TERAPIAS ANTITABACO
GPC.Ministerio de
Salud.Gobierno de
Argentina.
5%
CONSENSO CLINICO
CNTP.2013
Mejorar la accesibilidad
z
z
z
Ofrecer todos los tratamiento: CONSEJO
BREVE.
En todas las situaciones posibles y todos los
profesionales sanitarios.
Enfermería Familiar y comunitaria: 50%
de los profesionales de APS.
MUCHAS GRACIAS