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PREMIER 40A MHP
RESUMEN DE COPAGOS un beneficio uniforme de un plan de salud y matriz de cobertura
ESTA MATRIZ TIENE LA FINALIDAD DE SER UTILIZADA PARA AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES TAN
SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA CONSTANCIA DE COBERTURA/FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y EL CONTRATO
DEL PLAN DONDE ENCONTRARÁ LA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE LA COBERTURA.
costo al miembro DEDUCIBLE
ninguno Cantidad del deducible
MÁXIMO GASTO ANUAL DE BOLSILLO
El máximo gasto de bolsillo para un Miembro por año natural se limita a la cantidad del Individuo o a la cantidad
de la Familia, lo que se satisfaga primero:
$1,500 Individuo
$3,000 Familia
ninguno Máximo por toda la vida
SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA
ninguno Servicios de atención preventiva, incluso análisis clínicos, como se indica en la sección Servicios Preventivos
Cubiertos sin Costos Compartidos de la EOC/DF
• Exámenes físicos anuales y atención de niño sano
• Vacunas, adulto y pediátricas
• Servicios preventivos para mujeres
• La atención de rutina prenatal y los análisis clínicos, y la primera visita post-natal
• Pruebas de cáncer de seno, cervical, próstata, colorrectal y otras pruebas de cáncer generalmente aceptadas
Nota: Los procedimientos que resultan de las pruebas de detección no se consideran atención preventiva. Para
que un servicio se considere “preventivo”, su PCP o gineco-obstetra debe haberlo brindado u ordenado, y el
propósito principal de la consulta debió haber sido el obtener el servicio preventivo. De lo contrario, usted será
responsable por el costo de la consulta médica, como se describe en este resumen de copago.
SERVICIOS PROFESIONALES
$40 por visita
$40 por visita
$40 por visita~
$40 por visita
Consultas en consultorio, médico de atención primaria (PCP)
Consultas en consultorio, especialista
Exámenes de la vista y del oído
Servicios de planificación familiar
SERVICIOS A PACIENTE AMBULATORIO
$40 por visita
$100 por visita
ninguno
ninguno
ninguno
$5 por visita
Cirugía de paciente ambulatorio
• Realizada en consultorio
• Realizado en un centro — cuotas del centro
• Realizado en un centro — servicios profesionales
Infusión y terapia de radiación
Análisis clínicos, radiografías, electrocardiogramas y todos los demás estudios
Inyecciones terapéuticas, incluso vacunas contra alergias
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
ninguno Cargos de estancia — cuarto semiprivado y servicios hospitalarios para cuidados agudos o intensivos, incluso:
• Parto (cuarto privado cuando un proveedor participante lo determine médicamente necesario)
• Uso de quirófano y sala de recuperación, anestesia, medicamentos durante la hospitalización, radiografías, análisis
clínicos, radioterapia, servicios de transfusión de sangre, servicios de rehabilitación y sala de cuna para recién nacido
ninguno Servicios profesionales para pacientes internados, incluso:
• Servicios de médicos, incluso cirujanos, anestesiólogos y consultores
• Enfermera privada cuando lo recete un médico participante
WHA 455MHP 1.15.1
PREMIER 40A MHP
costo al miembro SERVICIOS URGENTES Y DE EMERGENCIA
$40 por visita
$50 por visita
$100 por visita
ninguno
Atención de paciente ambulatorio para tratar una lesión o el comienzo repentino de una enfermedad aguda
dentro o fuera del Área de Servicio de WHA
• Consultorio médico
• Centro de cuidados urgentes
• Sala de emergencias de hospital (se elimina si es internado)
• Servicio de ambulancia según sea médicamente necesario o en una emergencia potencialmente mortal (incluso 911)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
Se excluyen las medicinas de venta con receta para paciente ambulatorio a menos que el Empleador haya
seleccionado una cláusula adicional (rider) para el plan (consulte el Resumen de Copagos para Medicinas de Venta
con Receta, si corresponde).
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DME)
ninguno Equipo médico duradero (excluidos los dispositivos ortopédicos y protésicos) cuando un médico participante haya
determinado que es médicamente necesario y cuando haya sido autorizado por adelantado por WHA
ninguno Dispositivos ortopédicos y protésicos cuando un médico participante haya determinado que son médicamente
necesarios y cuando hayan sido autorizados por adelantado por WHA
SERVICIO DE SALUD CONDUCTUAL
Trastornos de salud mental y farmacodependencia
$40 por visita • Visita al consultorio
ninguno • Servicios ambulatorios
ninguno • Servicios de hospitalización, incluyendo detoxificación — proporcionados en un centro de cuidados agudos
participante
ninguno • Servicios de hospitalización — proporcionados en un centro de tratamiento residencial
Trastornos psiquiátricos quiere decir trastornos o perturbaciones de las funciones mentales, emocionales o
conductuales, incluidas las enfermedades mentales graves y los trastornos emocionales graves en niños (SED, por
sus siglas en inglés).
OTROS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
ninguno Atención médica en el hogar cuando sea prescrita por un médico participante y se haya determinado que es
médicamente necesaria, hasta 100 consultas en un año natural
ninguno Centro de enfermería especializada, cuarto semiprivado, cuando sea médicamente necesario y concertado por un
Médico de Atención Primaria, incluso medicamentos y servicios auxiliares prescritos, hasta 100 días por año natural
$40 por visita Servicios de habilitación
$40 por visita Servicios de rehabilitación de paciente ambulatorio, incluso:
• Servicios de terapia física, del habla y ocupacional cuando WHA los haya autorizado por adelantado y
determinado que son médicamente necesarios
• La terapia respiratoria, terapia cardiaca y la terapia pulmonar, cuando previamente autorizado por WHA y
determina que es médicamente necesario y para dar lugar a una mejora continua
ninguno Rehabilitación de paciente internado
20%* Los medicamentos autoinyectables en el hogar, hasta un copago máximo de $100 por suministro de 30 días,
pueden limitarse a un suministro de 30 días; la insulina se cubre por el beneficio de recetas médicas.
$15 por visita
$15 por visita**
Los servicios de acupuntura y de quiropráctica, proporcionados a través de Landmark Healthplan of California,
Inc., cuando se determina que son médicamente necesarios, no requieren una derivación del médico de atención
primaria (PCP).
• Acupuntura, hasta 20 consultas por año
• Atención quiropráctica, hasta 20 consultas por año
~ El copago de los exámenes de la vista para adultos no aportan al máximo de gasto de bolsillo.
* Los copagos estructurados como un porcentaje del costo total se basan en las tarifas contractuales que tiene WHA con el proveedor del servicio.
** Los copagos no aportan al máximo médico de gasto de bolsillo.
BENEFICIO DE AUDÍFONOS
RESUMEN DE COPAGOS
el plan pagará AUDÍFONOS Y EQUIPO AUXILIAR
$1,000 por audífono*
La cantidad máxima que el plan pagará por miembro cada 36 meses para ambos oídos por los audífonos y el
equipos auxiliar
Los beneficios incluyen:
• Monoaural o binaural, incluso molde(s);
• Batería inicial, cables y otros equipo auxiliar;
• Consultas para la colocación, asesoramiento, ajustes, reparaciones sin costo alguno por un período de un año
a partir de la provisión de un audífono cubierto (después de que expire el período de un año, el miembro es
responsable de todos los cargos).
EXCLUSIONES
Las compras de baterías u otro equipo auxiliar, excepto aquellos cubiertos bajo los términos de la compra inicial
de audífonos, y los cargos por un audífono que supera las especificaciones prescritas para la corrección de una
pérdida de audición; piezas de reemplazo para audífonos, reparación de audífonos después del período de
garantía de un año de cobertura, y el reemplazo del audífono más de una vez en cualquier período de 36 meses.
CÓMO OBTENER UN AUDÍFONO
• Hable con su doctor de su problema para oir.
• Su médico de atención primaria coordinará una remisión a un audiólogo y obtendrá cualquier autorización
previa que sea necesaria.
• Luego se le contactará y aconsejará sobre cómo programar un examen con un audiólogo.
• Si se considera necesario después del examen, su doctor o el audiólogo hará los trámites para audífonos y
equipo auxiliar por usted.
* La parte del miembro por el costo de audífonos cubiertos no aporta al máximo gasto anual de bolsillo de su plan de
seguro médico con Western Health Advantage.
WHA Hearing Aid 8.15