Download Tratamiento con sistemas de realidad virtual en el miembro superior

GRADO EN FISIOTERAPIA
Tratamiento con sistemas
de realidad virtual en el
miembro superior en
pacientes post-ictus.
Revisión sistemática
TRABAJO FIN DE GRADO
Autor: Carmen Santander Solana
Centro Universitario: Escuela Universitaria Gimbernat-Cantabria
Tutora: Saray Lantarón Juárez
Fecha de entrega: 18 de Septiembre de 2013
ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………………………………..4
1. ABSTRACT/RESUMEN ……………………………………………………………………………………………5-6
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………..7-10
3.MATERIA Y MÉTODOS………………………………………………………………………………………..11-14
3.1CRITERIOS DE INCLUSIÓN ………………………………………..………………….........11-12
-Diseño estudio…………………………………………………………………………….……….11
-Intervención…………………………………………………………………………………………11
-Pacientes………………………………………………………………………………………………12
-Mediciones y resultados……………………………………………………………………….12
-Idiomas de los estudios…………………………………………………………………………12
3.2CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………………………………12-13
3.3ESTRATEGIA Y TÉRMINOS DE BÚSQUEDA………………………………….………..13- 14
4.RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………15-24
4.1Evaluación metodológica………………………………………………………………………15-17
4.2Características de los estudios………………………………………………………………17-19
4.3 Síntesis resultados……………………………………………………………………………….20-24
5.DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………25-27
6. CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………………………………….28-29
7.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………………………..30-31
ANEXOS…………………………………………………………………………………………………….32- 37
2
ÍNDICE ABREVIATURAS
-
RV: Realidad virtual.
-
EV: Entorno visual.
-
NW: Nintendo Wii.
-
ACVA: Accidente cerebro-vascular agudo.
-
AVD: Actividades de la vida diaria.
-
FMA-UL: Fugl-Meyer Assessment Upper-limb.
-
EESS: Extremidades superiores.
-
WMT: Wolf Motor Test.
-
MAS: Escala modificada de Asworth.
-
DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand outcome measure.
-
VAS: Escala visual analógica del dolor.
-
MAL-QOM: Motor Activity Log Quality of Movement.
-
ROM: Rango de movimiento
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AGRADECIMIENTOS
Este trabajo no habría sido posible sin la influencia directa o indirecta de muchas
personas a las que agradezco profundamente por estar presentes en las distintas etapas
de su elaboración, así como en el resto de mi vida.
Le agradezco a mi tutora, Saray Lantarón Juárez por manifestarme su interés en dirigir
mi trabajo de fin de grado, por su confianza, colaboración y apoyo en mi proceso de
realización del estudio. Así como, por compartir sus conocimientos y experiencia, y el
interés hacia esta gran profesión.
A todos los docentes de la EUG Gimbernat de Cantabria, que compartieron sus
conocimientos, dentro y fuera de clase, haciendo posible que mi formación profesional
se resuma en satisfacciones académicas e inquietudes insatisfechas en continua
indagación.
A mis amigos y compañeros. A quienes trabajaron conmigo codo con codo durante
cuatro cortos años poniendo lo mejor de su energía y empeño por el bien de nuestra
formación profesional, a quienes compartieron su confianza, tiempo, y los mejores
momentos que viví durante esta etapa como estudiante, dentro y fuera de la
universidad.
Por último, y por ello no menos importante, a mi familia, quienes siempre han estado
en los malos momentos y que también estaban esperando para celebrar mis éxitos.
Gracias.
4
1. RESUMEN
INTRODUCCIÓN:
La realidad virtual (RV) y los sistemas electónicos son en la
actualidad nuevos enfoques de tratamiento en el campo de la rehabilitación. Puesto
que no solo se obtienen beneficios funcionales, sino que también incrementa la
motivación del paciente a través de una respuesta de feedback.
OBJETIVO: Revisar la literatura científica y sus resultados a cerca de la viabilidad de
utilizar un dispositivo de realidad virtual (RV) como complemento de la rehabilitación
convencional de pacientes con ictus.
MATERIAL Y MÉTODOS: Búsqueda bibliográfica entre febrero del 2007 y febrero del
2013 en las bases de datos MEDLINE, PEDro y COCHRANE, utilizando las palabras clave
“Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” y búsqueda manuales en referencias
bibliográficas. Se incluyeron siete artículos.
RESULTADOS: Se obtuvieron resultados con mejoria de la funcionalidad del miembro
superior con los sistemas de realidad virtual (RV), Nintendo Wii (NW) y controlador de
juego. Los resultados no fueron evidentes debido a la poca calidad metodológica, en la
mayoria de los estudios incluidos se obtuvieron resultados con gran similitud.
DISCUSIÓN: Es necesario la realización de más estudios en el campo de la realidad
virtual (RV) con mayor validez metodológica.
Palabras clave: “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” .
5
1. ABSTRACT
INTRODUCTION: Nowadays, virtual reality (RV) and electronic systems are new
treatment approaches in the field of rehabilitation. Since there are benefits not only
functional, but also virtual reality increases the patient's motivation through a
feedback response.
AIMS AND OBJECTIVES: Reviewing the scientific literature and results about the
feasibility of using a device of virtual reality (RV) as an adjunct to conventional
rehabilitation of stroke patients.
MATERIALS AND METHODS: Bibliographical research from February 2007 to February
2013 in MEDLINE, PEDro and COCHRANE databases, using “Virtual Rality”, “Upper
Limb” y “Stroke” as keywords. Researches on bibliographical references. A total
amount of seven studies were included in the research.
RESULTS: Results were obtained with improvement of upper limb function with
systems of virtual reality (VR), Nintendo Wii (NW) and game controller. The results
were not evident due to low methodological quality, in most of the included studies
results were obtained with very similar results.
DISCUSSION: It is necessary to carry out further studies in the field of virtual reality
(VR) more methodological validity.
Keywords: “Virtual Rality”, “Upper Limb” y “Stroke” .
6
2. INTRODUCCIÓN
En la última década, el tratamiento convencional manual para personas afectadas por
el accidente cerebrovascular, ha integrado el uso de dispositivos tecnológicos,
desarrollado específicamente para el aumento de los resultados de rehabilitación.(1)
El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en los adultos, con
un 65% de los casi cuatro millones de personas en los Estados Unidos que han
sobrevivido. Las deficiencias tales como debilidad muscular, pérdida de la amplitud del
movimiento y generación de fuerza generan problemas de déficit del control motor
que afecta la capacidad de movimiento, de independencia, y autosuficiencia
económica del superviviente (2).
Muchas técnicas de la terapia tradicional se han utilizado en la rehabilitación para
promover la recuperación funcional, con estudios de resultados. La evidencia reciente
ha demostrado que la práctica intensiva con repeticiones puede ser efectiva para la
recuperación de las habilidades motoras funcionales en pacientes neurológicos.(3)
'La rehabilitación es un proceso de reeducación, es decir, la ejecución correcta de los
movimientos con el fin de llevar a cabo sus necesidades con éxito'.
Esta declaración señala el hecho de que la rehabilitación se basa en la práctica o
entrenamiento que conduce a la mejora de las habilidades funcionales.
Investigaciones en el control motor y aprendizaje motor comienzan a tener un gran
impacto en la práctica de la rehabilitación. En cambio, la rehabilitación del ictus se ha
focalizado en la facilitación pasiva de movimientos aislados mediante movimientos
alternativos a las que se utilizaban antes de su accidente cerebro-vascular. (4)
La idea de la realidad virtual (RV) es simple; un mundo simulado se ejecuta en un
sistema informático. El término RV se utilizó por primera vez en 1986 por John Lamier
(Riva 2005) (5).
7
La RV y los videojuegos interactivos son enfoques terapéuticos innovadores en el
campo de la rehabilitación del accidente cerebrovascular. El objetivo primario de esta
revisión fue determinar la eficacia de la realidad virtual en la función motora después
del accidente cerebrovascular. También se evaluó el impacto en los resultados
secundarios, incluyendo en algunos estudios las actividades de la vida diaria.(6)
La RV se refiere a entornos artificiales que son simulado por ordenador y son
experimentados por los usuarios a través de interfaces hombre-máquina y la
participación de múltiples canales sensoriales .
La aplicación en la rehabilitación va en aumento y la ampliación, las soluciones técnicas
innovadoras en el aparato locomotor y el resultado en rehabilitación sensorialcognitivo es una evolución importante de los procedimientos y en prototipos para
pruebas clínicas. Los resultados clínicos parecen prometedores.(7)
La RV se define como experiencia interactiva de la computadora de 3 dimensiones que
ocurre en un tiempo determinado. Presenta a los usuarios la oportunidad de disfrutar
de entornos virtuales (EV) en diferentes dimensiones, de forma multisensorial , que
parecen sentirse de forma comparable con eventos reales.
Los sistemas de realidad virtual constan normalmente del hardware y componentes
de software. Permite a los usuarios a controlar una interfaz para introducir un EV o de
ajuste para la simulación.
Estos sistemas ofrecen a los terapeutas el control de la duración del ejercicio, la
intensidad, y entornos del mundo real donde se realiza.
Los usuarios en el RV puede realizar tareas que pueden no ser capaces de llevar a cabo
con seguridad o del todo correctas en situaciones del mundo real.
La mayoría de estos sistemas no son comercialmente disponibles y, cuando lo estén,
serán muy caros. El sistema de juego de RV que potencialmente podría ser utilizado
para la rehabilitación es la Nintendo Wii (NW) (8).
8
El entorno en el que se practica el movimiento puede ser crucial para maximizar la
recuperación motora (2). En el 2008, Kleim y Jones (9) delineó 10 principios de
plasticidad dependiente de la experiencia relacionada con la recuperación del ictus. De
éstos, varios principios se relacionan directa o indirectamente con el medio ambiente
en el que el movimiento es practicado. Estos incluyen la importancia de la
especificidad, la repetición, la intensidad y relevancia de la práctica. Todos estos
factores pueden ser manipulados de forma creativa utilizando la RV para aprovechar
al máximo el medio ambiente y la práctica de añadir la novedad de juegos para hacer
las actividades más difíciles. La VR es una experiencia multisensorial en la que una
persona se sumerge y se puede interactuar con un ordenador, a partir del cual se
generan unos EV (10). La RV ofrece al usuario un entorno de la práctica que pueden
ser ecológicamente válida y tiene el potencial para mejorar el disfrute paciente y el
cumplimiento de (11), factores importantes en la rehabilitación exitosa (12)(13).
La interacción con los juegos virtuales, se están produciendo en la actualidad
diferentes avances en el campo de la rehabilitación, con el objetivo de hacer un
ejercicio divertido y dentro de un contexto terapéutico. Uno de estos dispositivos, es la
consola NW, la cual ha sido comercializada a finales del 2006. NW detecta el
movimiento del usuario y los juegos están diseñados para ser divertidos e
interaccionar con los resultados y varias características que motivan al usuario.
En este contexto, varias preguntas como las siguientes son planteadas. ¿Los pacientes
con debilidad pueden utilizar el dispositivo, que fue construido principalmente para
usuarios sanos? ¿Los pacientes encuentran divertido y aceptable NW en un entorno
terapéutico? ¿Su uso sería un complemento a la terapia convencional del miembro
superior en los pacientes?
Esta revisión tiene como objetivo evaluar la literatura científica y sus resultados a cerca
de la viabilidad de utilizar un dispositivo como los mencionados como complemento de
la rehabilitación convencional de pacientes con ictus. (14)
9
En resumen, la literatura actual sugiere que los videosjuegos que requieren actividad
física son una experiencia agradable y un medio valioso para facilitar el gasto de
energía para promover la pérdida de peso y ayudar a contrarrestar los efectos de la
vida sedentaria. Los investigadores han encontrado otros resultados beneficiosos
utilizando la Wii, como mejoras en la percepción visual, procesamiento del control
postural y la movilidad funcional. También vemos efectos en las sesiones multijugador,
ya que la integración de nuevos participantes llevaron al intercambio de estrategias,
toma de turnos, y las actitudes de apoyo entre los jugadores. (15)
3. MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión bibliográfica de ensayos controlados aleatorizados publicados
desde el 2007 al 2013 en inglés dirigidos a pacientes con ictus con afectación en la
extremidad superior con el objetivo de reunir los artículos más actuales sobre el tema
citado.
Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión por los autores de la
revisión para precisar la búsqueda bibliográfica.
3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión que cumplieron los estudios fueron:
Diseño del estudio
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y que posean información sobre
la eficacia de los sistemas de RV utilizados para el tratamiento del miembro superior.
No fueron incluidos otro tipo de estudios como guías de prácticas clínica y revisiones
sistemáticas de mayor nivel de evidencia, para tener contacto con estudios originales y
así evitar introducir sesgos de publicación y de selección.
Los ensayos incluidos en la base de datos MEDLINE, PEDRO, COCHRANE y artículos
publicados en revistas sobre rehabilitación neurológica con un factor de impacto entre
1 y 4.
10
Intervención
Fueron incluidos sólo aquellos artículos relacionados en la rehabilitación del miembro
superior mediante un sistema de RV en pacientes que han sufrido un ictus tanto
isquémico como hemorrágico.
No se incluyen ensayos en los que el objetivo son los avances en el software o
hardware utilizado.
Participantes
-
Todos los pacientes tienen diagnosticado un episodio de ACV, ya sea isquémico
o hemorrágico.
-
Presentan disfunción en las AVD en el miembro superior más afecto.
-
Todos ellos son valorados por la Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL).
-
Todas las personas que participan en los estudios son mayores de edad.
-
Todos los participantes
que
comprenden
y realizan lo que le pide el
rehabilitador para la intervención.
-
Los estudios seleccionados tienen, al menos, 10 participantes.
-
Durante la intervención, no llevan a cabo otro tipo de rehabilitación fuera del
estudio, sí actividades de apoyo para continuar con el tratamiento en casa de
forma pautada.
Mediciones y resultados
Estudios con mediciones apropiadas el miembro superior, y que toman medidas al
inicio, en la fase intermedia del tratamiento y al final del mismo con el fin de valorar la
efectividad de los sistemas utilizados en los diferentes estudios. Los estudios que
evalúen el miembro superior al menos con la Fugl-Meyer Assessment upper-limb
(FMA-UL).
11
Idioma de los estudios
Todos los estudios que están en inglés.
3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
-
Ensayos con muestras menores a 10 participantes.
-
Estudios que hicieron selección de participantes por género.
-
Estudios que no utilizan la Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL) como
herramienta de medición.
-
Estudios destinados al desarrollo del software.
-
Estudios publicados antes de 2006.
-
Estudios que valoran la discapacidad de otra zona del cuerpo que no sea EESS.
-
Estudios realizados a través de teléfono o internet.
-
Aquellos con un sesgo de desgaste <35%.
3.3 ESTRATEGÍA Y TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
La búsqueda de información fue realizada en la base de datos de MEDLINE, la
específica para fisioterapeutas, PEDro y la base de datos COCHRANE.
Por otro lado, se obtuvo contacto con los autores para aquellos artículos no visibles en
internet, en el momento de la búsqueda de información.
Se realizó una primera búsqueda en la base de datos MEDLINE mediante la estrategia
de búsqueda “nintendo wii and upper limb and neurology disease” sin utilizar ningún
limitador, se obtuvieron 0 citaciones.
A continuación se realizó otra búsqueda con la siguente estrategia de búsqueda
“nintendo wii and upper limb and stroke” sin utilizar limitadores, se obtuvieron así 7
artículos, los cuales fueron revisados por título y resumen.
Se continúo la búsqueda con las mismas estrategia de búsqueda “nintendo wii and
upper limb” y añadiendo en cada caso las diferentes enfermedades neurológicas. Sin
12
éxito en la búsqueda, acotamos la misma, en “stroke” y ampliamos a “virtual reality”.
Con estos criterios se realizó una segunda búsqueda mediante la palabra clave “Virtual
reality and upper limb and stroke” sin limitador y se obtienen 100 citaciones, las cuales
fueron revisadas con los mismo criterios anteriores. Se realizó una primera exclusión
de 54 artículos porque no se ajustaban a los objetivos del estudio y estaban repetidos.
Se hizo una tercera búsqueda mediante la siguente estrategia de búsqueda “Xbox
Kinect” con intención de buscar nuevos artículos. No fue incluido ninguno.
Estas búsquedas se realizaron de forma paralela en las tres bases de datos utilizadas
MEDLINE, COCHRANE y PEDRo. Solamente se obtuvo resultados en MEDLINE.
También se realizó una búsqueda en la revista electrónica ELSEVIER y se obtuvieron 6
resultados los cuales no se incluyó ninguno de ellos en el estudio.
Por otro lado, se llevó a cabo una búsqueda manual a partir de los seleccionados
sobre su referencia bibliográfica de los cuales fueron seleccionados 7 diferentes a los
encontrados anteriormente.
En total fueron seleccionados 7 artículos.
Términos de búsqueda
En la tabla 3 se describen los términos utilizados y sus combinaciones en cada una de
las bases de datos para llevar a cabo la búsqueda electrónica.
En la tabla 1 podemos observar los resultados obtenidos en cada una de las
búsquedas, así como los motivos por lo que los estudios son excluidos.
13
4. RESULTADOS
4.1 EVALUACIÓN METODOLÓGICA
Los estudios seleccionados para esta revisión fueron valorados mediante una escala
metodológicas para confirmar su validez, tanto interna como externa.
La escala que fue utilizada es la de CASPe, la cual, consta con 11 afirmaciones a
cumplir para tener la máxima validez. Puede observarse su realización en las tablas 2,
donde también están reflejados dichos criterios.
Según dicha escala, se considera que para tener un mínimo de validez los estudios
deben tener al menos cinco de los criterios con resultado positivo.
De los estudios analizados, el realizado por el autor Marie R. Mouawad en 2011 (16) y
el realizado por Heidi C. Fischer en 2007 (17) recibieron la mejor calificación en la
escala mencionada, por ello es el considerado con más calidad metodológica. Ambos
obtuvieron 9 resultados positivos.
Por el contrario, cuatro estudios recibieron peor calificación (Maureen K. Holden 2007
(18), A. Neil 2013 (19), Juha M. Hijmans, 2011 (20), Loh Yong Joo, 2010 (14)). Ninguno
tuvieron en cuenta para la realización del estudio la asignacion oculta,la asignacion
aleatoria y participante y terapeuta cegado.
Maureen K. Holden, 2007 (18), A. Neil, 2013 (19) fueron los estudios peor valorados ya
que no dividen los participantes en grupo control y grupo de intervención, por esta
razón son considerados con menos calidad metodológica de los 7 incluidos.
En todos los estudios, según CASPe, fueron adecuadamente considerados hasta el
final del estudio todos los pacientes que entraron en él, los resultados pueden
aplicarse en otro medio y se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia
clínica. También los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes realizados.
14
El seguimiento de los participantes fue completado por 4 de los 7 artículos con un
porcentaje menor al 6% de abandonos de la muestra total.
Por otro lado, cabe a destacar que sólo un estudio consta con el evaluador cegado
(Lamberto Piron, 2009 (21)).
El tamaño de la muestra de los estudios también es variable, así, la de mayor número
de participantes, fué el estudio de Lamberto Piron 2009 (21) con 36 pacientes, después
el de A. Neil 2013 (19) y Loh Yong Joo 2010 (14) con 20 (en este último finalizaron el
estudio 16 participantes) y estudios con tamaño muestral más reducido, cómo el de
Maureen K. Holden 2007 (18) y Marie R. Mouawad 2011 (16) con 12 pacientes.
Todos los estudios incluidos informaron de al menos un resultado relacionado con la
función del miembro superior y todas tienen en común haber utilizado entre sus
medidas la escala Fugl-Meyer Assessment upper-limb (FMA-UL); entre las otras
medidas utilizadas se encuentran:
- La medición de la función del miembro superior WMT (Wolf Motor test) por Maureen
K. Holden, 2007 (18), Juha M. Hijmans, 2011 (20), Marie R. Mouawad, 2011 (16) y Heidi
C. Fischer, 2007 (17).
- La medición de la espasticidad mediante la escala modificada de Asworth (MAS) por
Loh Yong Joo, 2010 (14), Heidi C. Fischer, 2007(17) y Lamberto Piron, 2009 (21).
-El mini mental test (MMSE) evalua el estado cognitivo y es utilizado por A. Neil, 2013
(19).
- La escala de Disabilities of Arm, shoulder and hand outcome measure (DASH)
utilizada por Juha M. Hijmans, 2011 (20).
- Borg´s scale es utilizado por A. Neil, 2013 (19).
- La escala visual analogica del dolor (VAS) se utiliza en el estudio de Loh Yong Joo,
2010 (14).
- Motor Activity Log Quality of Movement (MAL- QOM) es utilizado por Marie R.
Mouawad, 2011 en su estudio (18).
- Abilhand scale es utilizada por Lamberto Piron, 2009 (21).
15
Además los estudios realizan otras medidas como la medición de calidad del agarre del
manipulo en el estudio de Maureen K. Holden, 2007 (18) y Heidi C. Fischer, 2007 (17).
También son utilizadas otras escalas, para evaluar el feedback del aparato en cada caso
utilizado como Maureen K. Holden, 2007 (18), A. Neil, 2013 (19) y Marie R. Mouawad,
2011 (16).
Se detalla las escalas utilizadas en cada caso en la tabla 4.
4.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
Se incluyeron 7 estudios (Maureen K. Holden, 2007 (18), A. Neil, 2013 (19), Juha M.
Hijmans, 2011 (20), Loh Yong Joo, 2010 (14), Marie R. Mouawad, 2011 (16), Heidi C.
Fischer, 2007 (17), Lamberto Piron, 2009 (21)) con
131 personas con que han
padecido un accidente cerebrovascular, de las cuales 7 no finalizaron el proceso.
Los estudios incluidos son realizados en una amplia variedad de lugares; 2 de ellos en
EEUU, uno en Nueva York (Maureen K. Holden, 2007 (18)) y otro en Chicago (Heidi C.
Fischer, 2007 (17)); 1 en Israel (A. Neil, 2013 (19)); 1 en Nueva Zelanda (Juha M.
Hijmans, 2011 (20)); 1 en Singapur (Loh Yong Joo, 2010 (14)); 1 en Australia (Marie R.
Mouawad, 2011 (16)) y por último 1 en Italia (Lamberto Piron, 2009 (21)).
La mayoria de los protocolos llevados a cabo en los estudios incluidos son programas
de actividad con un soporte técnico, que aporte una respuesta de feedback en el
paciente con el fin de motivar y mejorar la funcionalidad del miembro superior.
-
Tres estudios (Maureen K. Holden, 2007 (18), Heidi C. Fischer, 2007 (17) y
Lamberto Piron, 2009 (21)) utilizan sistemas de realidad virtual y
telerrehabilitación como método de tratamiento.
16
-
Tres estudios (A. Neil, 2013 (19), Loh Yong Joo, 2010 (6) y Marie R. Mouawad,
2011 (16)), emplean la Nintendo Wii para su intervención. Uno de ellos (A. Neil,
2013 (19)) combina su uso con el de la PlayStation EyeToy.
-
Un estudio (Juha M. Hijmans, 2011 (20)), utiliza un controlador de juego
diseñado para los pacientes seleccionados.
En cuanto al factor de impacto de las revistas en las que son publicadas los estudios no
fue valorado hasta después de la selección de los mismos, por no hacer sesgo de
selección. Todas las revistas donde fueron publicados los artículos tienen un factor de
impacto de 1.
Todos los estudios incluyen pacientes con ictus. Sin embargo, no todos utilizan el
mismo criterio clínico. Varía el tiempo establecido después del episodio agudo en cada
estudio.
En cuánto a la edad de los participantes, existe también cierta variedad. De los
estudios que especificaron este dato solamente dos, ya que los demás aportan un
intervalo de edad de los participantes. Loh Yong Joo, 2010 (14) cuenta con una media
de edad en sus participantes de 64,5 años, cifra muy parecida a Lamberto Piron, 2009
en su grupo control con 64,4 años y 66 años en su grupo intervención.
En cuanto al género, destaca un mayor número de hombres que de mujeres
participantes en todos los estudios.
En cuanto al tiempo para la selección de la muestra, no fue especificado en ninguno
de los estudios.
La duración del tratamiento valorado en los estudios varía entre unos y otros, en
cambio en todos se establece diariamente:
-Tres estudios realizaron tratamiento durante 1 mes (A. Neil, 2013 (19), Lamberto
Piron, 2009 (21) y Maureen K. Holden, 2007 (18)) este últimos con 4 meses de
seguimiento.
17
- Dos estudios realizan el tratamiento de 2 semanas (Loh Yong Joo, 2010 (14) y Marie
R. Mouawad, 2011 (16))
- Un estudio realizó el tratamiento durante 2 semanas y media (Juha M. Hijmans, 2011
(20)).
- En el estudio de Heidi C. Fischer, 2007 (17) no se especifica el la duración de
tratamiento.
El periodo de seguimiento de los pacientes es variable, aunque cuatro de los estudios
incluidos no realizan más valoraciones hasta el último día del tratamiento. En cambio
un estudio, hace seguimiento hasta cuatro meses después (Maureen K. Holden, 2007
(18)), el estudio de Marie R. Mouawad, 2011 (16) hace un seguimiento de dos meses y
el estudio de Lamberto Piron, 2009 (21) realiza una evalución un mes después de
finalizar el tratamiento.
4.3 SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS
Como se ha podido observar anteriormente, los estudios incluidos utilizaron diferentes
soportes electrónicos con el fin de tratar el miembro superior en pacientes con ictus.
Se puede observar un pequeño resumen descriptivo sobre los estudios en la tabla 4.
Nintendo Wii.
Como se ha mencionado anteriormente exiten tres estudios (A. Neil, 2013 (19), Loh
Yong Joo, 2010 (14) y Marie R. Mouawad, 2011 (16)) de los incluidos que utilizan la
consola Nintendo Wii como medio de tratamiento. A. Neil, 2013 (19) además emplea
la PlaStation EyeToy en su tratamiento.
Loh Yong Joo, 2010 (14) en su estudio establece un protocolo de tratamiento con la
Nintendo Wii como soporte. Se comenzó el estudio con 20 pacientes de los cuales
acabaron 16 con una media de edad de 64,5 y con mayoria masculina.
18
La formación consta de 6 sesiones durante dos semana con duración de 30 minutos
(excluyendo el tiempo de colocación de la consola).
Además de la Nintendo Wii, los participantes reciben al menos una hora de terapia
ocupacinal y una hora de fisioterapia diariamente, excepto los fines de semana.
Se obtivieron resultados en FMA con un p de 0,007, en MAS 0,32 y en la escala del
dolor (VAS) 0.33
El estudio de A. Neil, 2013 (19) incluye 20 participantes de edades comprendidas entre
los 19 y 75 años. La duración del tratamiento fue de 4 semanas.
Los participantes fueron divididos en dos grupos de 10 personas cada uno:
El primer grupo (4 mujeres y 6 hombres), son pacientes que han padecido un ACVA.
Este grupo realiza el protocolo establecido en un centro rehabilitador con la
supervision de una persona. El tratamiento se realiza en una silla sin reposabrazos
situada a 6 pies de distancia de la pantalla.
El segundo grupo (6 mujeres y 4 hombres), son participantes sanos que realizan el
protocolo en sus casas.
Ambos grupos siguen el mismo procedimiento, ya que cada participante juega con dos
juegos en cada una de las consolas (Nintendo Wii y PlayStation EyeToy) durante 10
minutos cada juego, lo que hace un total de 40 minutos. Los participantes son
animados a utilizar las dos manos en el juego.
Después del juego los participantes completan unos cuestionarios. Además se cuenta
con la ayuda de acelerometros que diferencian la actividad de una extremidad
respectoa la otra.
Los resultados fueron muy diferentes entre los dos grupos y entre las dos consolas.
Grupo intervencion reliza menos movimientos y con menos intesidad. Ademas con la
Nintendo Wii se realizan menos movimientos en ambos grupos comparando con la
PlaStation EyeToy.
19
El estudios de Marie R. Mouawad, 2011 (16) consta con 12 participantes dividos en dos
grupos. Uno de ellos, con 7 pacientes con ictus (5 hombres y 2 mujeres) con edades
comprendidas entre 42 y 83 años y con un promedio de tiempo después del episodio
agudo de 15,3 meses. El otro grupo consta con 5 participantes sanos (3 hombres y 2
mujeres) con edades comprendidas entre 41 y 71 años.
El protocolo se basa en terapia de movimiento inducido por restricción. Los pacientes
jugaron a la NW durante 14 días una hora de forma supervisada. Y en sus casas
practicaban entre 30 y 180 minutos.
El grupo control usaron la NW con su mano dominante durante sesiones de 60
minutos cada día.
Los resultados son significantes ya que se encuentran diferencias de la primera a la
ultima sesion con una p de 0.022 en el grupo de intervención y un p de 0.005 en el
grupo control con un intervalo de confianza de 25,2%.
Realidad Virtual.
La RV es una nueva tecnología a medio camino entre la televisión y los ordenadores
que nos permite ver, oír y sentir en un mundo creado gráficamente en tres
dimensiones e interactuar con él.
Lo que aporta de nuevo la RV como tecnología es su capacidad de inmersión y de
interacción (22).
Entre los estudios incluidos en esta revisión encontramos 3 ensayos (Maureen K.
Holden, 2007 (18), Heidi C. Fischer, 2007 (17), Lamberto Piron, 2009 (21)) que utilicen
este medio como tratamiento.
El estudio de Maureen K. Holden, 2007 (18) consta con 12 participantes de los cuales
finalizaron 11 con mayoria de hombre respecto a mujeres. La edad de los mismos es
56,7 ± 15,6 años y el tiempo transcurrido después del ACVA es 3,8 ± 3,1 años.
20
El tratamiento duró 2-3 semanas, con sesiones de una hora distribuidas 5 veces por
semana. Si los participantes estaban realizando ejercicios en casa establecidos
previamente al estudios, se les permitió continuar, siempre y cuando, éstos no fuesen
modificados durante el tratamiento y los 4 meses de seguimiento de después.
Se establecieron actividades de tronco, y cuatro categorias con el fin de mejorar
actividades básicas como transportar la mano en un espacio de trabajo, coordinación
de la mano y el cuerpo (para el vestirse), repetición de movimientos y control de la
mano y orientación de la misma.
Los resultados fueron favorables ya que lo participantes mejoraron significativamente
con una p < 0,0001 en la FMA-UL, una p de 0,0097 en la WMT y una p de 0,0027 en
Strength test for shoulder flexion. El intervalo de confianza fue del 36%.
En el estudio de Heidi C. Fischer, 2007 (17) participan 15 personas con ictus, ha
transcurrido al menos un año después de episodio agudo. Estos estan divididos en
grupos de 5 participantes. Un grupo control, otro grupo con una ortesis cable (CO) y el
ultimo con una ortesis neumatica (PO). Estos dos últimos grupos usan soportes
electronicos para asistir el movieminto.
El grupo CO recibió asistencia en la apertura de la mano con órtesis. Se les instruyó
para aportar su propia ayuda para abrir la mano para agarrar el mando para reducir al
mínimo la cantidad de asistencia.
El grupo PO recibió asistencia para el tamaño del mando. Adaptando los ángulos de las
articulaciones para acomodar las dimensiones del mando.
El grupo control realizó la liberación de los objetos virtuales y reales, pero sin ayuda de
apertura de la mano.
Los participantes en cada grupo recibieron feedback de audio (aplausos) según el nivel
de actividad.
En cuanto a los resultados no hay cambios significantes en el agarre del mando, la
flexo-extensión isometrica, la velocidad y el ROM. Se obtuvo una p mayor a 0.2 en la
espasticidad, una p de 0,02 en la WMT, en la FMA-UL se obtuvo una p con valor de
0,08 y por último en el BB test se obtuvo una p de 0,09. El intervalo de confianza es de
45%.
21
El estudio de Lamberto Piron, 2009 (21) se realizó a través de la participación de 36
personas divididas en dos grupos de 18. Un grupo control y otro intervención.
Consiste en 2 ordenadores basados en estaciones de trabajo, uno situado en la casa
del paciente y el segundo en la sala de rehabilitación. Genera un entorno de realidad
virtual, en la que el pacientes ejecutan las tareas motoras, junto con una herramienta
de videoconferencia.
Cinco tareas virtuales, que comprenden movimientos de brazos simples. Durante la
rehabilitación el paciente mueve el objeto real siguiendo la trayectoria del objeto
virtual correspondiente que aparece en la pantalla del ordenador de acuerdo con la
tarea solicitada virtuales.
El tratamiento es de una hora de duración al día, 5 días a la semana durante un mes.
En los resultados no encontramos datos con diferencias significativas. Se obtiene una p
inicial de 0,04003 y una p final de 0,1810. No se contempla el intervalo de confianza.
Contolador de juego.
El estudio de Juha M. Hijmans, 2011 (20) diseña un controlador de juego, es un soporte
el cual, con el movimiento de la extremidad menos afecta asiste el movimiento de la
extremidad más afecta.
Este estudio tiene una duración de 2,5 semanas con 16 participantes de los cuales
finalizaron 14 con edades comprendidas entre 47-85 de los cuales predominan
varones.
Los participantes fueron evaluados cuando se inscribieron (T0 = precontrol).
Estos jugaron 4 juegos simples de raton con el ordenador, con su brazo no afecto. Cada
tres participantes juegan en el ordenador supervisado por 2 terapuétas durante 2
semana y media en 8-10 sesiones de 45 a 60 minutos.
Los participantes fueron retestados (T1 = Postcontrol) y de nuevo 2-3 semanas
después (T2 = Preintervención).
22
Finalmente, los participantes recibieron la intervención y la última valoración (T3 =
Postintervención).
Se obtuvieron los siguentes resultados: una p menor de 0,001 en FMA-UL, una p de
0.06 en la WMT y por último una p de 0.58 en DASH. El intervalo de confianza de este
estudio es de 95%.
5. DISCUSIÓN
Los trabajos revisados, investigan la efectividad de tratamientos que utilizan la realidad
virtual como herramienta para la extremidad superior en el caso de pacientes con
ictus; las intervenciones realizadas incluidas fueron: Nintendo Wii, Realidad Virtual y
Controlador de juego.
La comparación entre los estudios, con el fin de decantarse por el más eficaz, resulta
complicada, debido a la variedad de intervenciones y diferente metodológia de los
ensayos. A pesar de esto, y como puede observarse en el apartado selección de
estudios de esta revisión, no se han realizado un gran número de trabajos sobre el
tratamiento con RV en extremidad superior en pacientes con ictus.
En cuanto a la metodología de los estudios seleccionados, se encontraron varias
limitaciones que generan controversia, para evidenciar los resultados de los mismos.
Entre ellos destaca la pequeña muestra de los estudios, en concreto dos de ellos
(Maureen K. Holden, 2007 (18) y Marie R. Mouawad, 2011 (16)), presentan un número
muy reducido de participantes, concretamente 12, a causa posiblemente de falta de
recursos económicos o falta de personas voluntarias con las características que fijan
los estudios para los participantes de los ensayos.
23
Otro de los posibles sesgos encontrados en los estudios seleccionados, fué la falta de
cegamiento del participante, ya que el unico estudio cegado fue, Lamberto Piron,
2009 (21).
En cuanto al seguimiento de los estudios, algunos tuvieron abandonos en concrerto
menos de un 6% del total de la muestra (Maureen K. Holden, 2007 (18), Juha M.
Hijmans, 2011 (20) y Loh Yong Joo, 2010 (14)) por diferentes motivos de los pacientes.
También se observa una limitación para los resultados, ya que el número de la muestra
en los estudios es reducido. Otra de las limitaciones encontradas en los resultados es
que no en todos los estudios se abandonan otras terapias, por lo que podría ser un
sesgo.
En relación al tiempo de tratamiento, se observa que existe también bastante
variación entre los trabajos. La variación va de entre 2 semanas de tratamiento (Loh
Yong Joo, 2010 (14) y Marie R. Mouawad, 2011 (16)) a 1 mes de tratamiento y 4 de
seguimiento de (Maureen K. Holden, 2007 (18)). Ninguno de los estudios presenta
realmente un tiempo de tratamiento adecuado para valorar la efectividad de las
intervenciones a largo plazo. De hecho, uno de ellos no especifica el tiempo de
tratamiento (Heidi C. Fischer, 2007 (17)).
Al comparar los estudios, se observó la variedad de mediciones en cuanto a la escala
utilizada para la medición de la extremidad superior. En cambio, todas tienen en
común el uso de la Fugl-Meyer Motor Assessment (FMA-UL), por lo que se pudieron
comparar las diferentes p para las distinta intervenciones.
Por otro lado, algunos estudios comentaron la perspectiva del paciente acerca de las
intervenciones realizadas. En todos ellos, los participantes reflejaron tener una mejor
calidad de vida, sobre todo en referencia a la independecia en las actividades de la vida
diaria debido a un aumento en sus habilidades motoras. Además de ello en estudios
como el de A. Neil, 2013 (19) se intenta integrar movimientos que faciliten las
actividades de la vida diaria.
24
Debido a que uno de los objetivos aumentar la función de la extremidad por lo que
existe un aumento en la calidad de vida, la perspectiva del paciente supone gran
importancia.
Desde este punto de vista, hay que considerar la costoefectividad como un factor
importante, en el caso de llevar a cabo cierto tratamiento en el que no exista más
evidencia que la perspectiva del propio paciente.
Fueron revisados para la discusión, los resultados de antiguas revisiones, en las que las
conclusiones en cuanto a las limitaciones de los articulos encontrados, no fueron
diferentes a la de esta revisión.
6. CONCLUSIÓN
La RV se considera una tecnología innovadora con el potencial de tener un impacto
considerable en la intervención de rehabilitación en la próxima década. La
introducción de la RV como un medio para la evaluación de los sujetos con ictus, esto
requiere una cuidadosa consideración de una amplia gama de cuestiones complejas de
la persona que utiliza estos sistemas (23).
La terapia actual, al igual que otros enfoques basados en la actividad, mejoró
significativamente la función motora en la extremidad superior de los sujetos con ictus
y déficits motores. Son significativas las ganancias de la RV alcanzadas, respecto a la
fisioterapia tradicional (Dromerick et al., 2006 (24)). Estas ventajas son la consistencia,
precisión, no fatigabilidad, programabilidad y la capacidad para medir y registrar los
datos obtenidos en la terapia (25).
Varios autores P. Langhorne,1996 (26), E. Taub, 1999 (27), E. Taub, 2000 (28) han
informado de una mejora significativa en las actividades de la vida diaria como
resultado del tratamiento.
25
La RV se utiliza como una herramienta potencialmente útil para el diagnóstico , el
tratamiento , la educación y la formación.
Las diferencias entre los estudios en el diseño , los procedimientos para la adquisición
y análisis de datos, y criterios de admisión no permiten una comparación directa de la
eficacia de diferentes RV configuraciones . La RV es una nueva herramienta para la
rehabilitación del accidente cerebrovascular con afectación en el miembro superior ,
pero la evidencia sobre su eficacia todavía es considerado como débil a moderada
(Henderson , 2007 (29)) . La aplicación de los procedimientos de RV en la rehabilitación
del miembro superior pone en evidencia la falta de criterios acordados para evaluar el
movimiento en neurología y estas limitaciones son sólo en parte compensado por las
escalas en uso de la neuro - rehabilitación (Lucca , 2009 (30)) .
La rehabilitación debe ser de forma intensiva durante largos períodos de tiempo y
requiere personal dedicado , recursos y logística. La duración de los efectos de
rehabilitación después de la finalización del tratamiento con sistemas de RV, es crucial
y debe ser determinada con los estudios de seguimiento. Esta discrepancia contrasta
con el aumento de la disponibilidad de tecnologías avanzadas y tecnologías y la
necesidad de criterios fiables para ayudar a definir la relación costo / beneficio
relaciones y prioridades en los establecimientos de salud públicos y privados (7).
Finalmente, lo conveniente para el paciente, según Lucia Francesca Lucca, 2009 (30),
sería motivar la investigación para lograr una amplia aplicación con reducción de los
costos, posiblemente haciendo rehabilitación en el hogar bajo mando a distancia una
opción realista y extendiendo el uso de la RV a las personas que no están familiarizadas
con el uso de sistemas tecnológicos (23)(31).
26
7 . REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Iosa M, Morone G, Fusco A, Bragoni M, Coiro P, Multari M, et al. Seven capital
devices for the future of stroke rehabilitation. Stroke Res Treat.
2012;2012:187965.
2.
Jack D, Boian R, Merians AS, Tremaine M, Burdea GC, Adamovich SV, et al. Virtual
reality-enhanced stroke rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng Publ
IEEE Eng Med Biol Soc. septiembre de 2001;9(3):308-18.
3.
Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and
neurorehabilitation. Curr Opin Neurol. febrero de 2006;19(1):84-90.
4.
Riva G. Virtual reality in psychotherapy: review. Cyberpsychology Behav Impact
Internet Multimed Virtual Real Behav Soc. junio de 2005;8(3):220-230; discussion
231-240.
5.
Laver K, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Cochrane review: virtual
reality for stroke rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. septiembre de
2012;48(3):523-30.
6.
F L, Candelieri A, Pignolo L. Application of Virtual Reality in Neuro-Rehabilitation:
An Overview. En: Kim J-J, editor. Virtual Real [Internet]. InTech; 2010 [citado 9 de
septiembre de 2013]. Recuperado a partir de:
http://www.intechopen.com/books/virtual-reality/application-of-virtual-realityin-neuro-rehabilitation-an-overview
7.
Deutsch JE, Borbely M, Filler J, Huhn K, Guarrera-Bowlby P. Use of a low-cost,
commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent
with cerebral palsy. Phys Ther. octubre de 2008;88(10):1196-207.
8.
Levin MF, Knaut LAM, Magdalon EC, Subramanian S. Virtual reality environments
to enhance upper limb functional recovery in patients with hemiparesis. Stud
Health Technol Inform. 2009;145:94-108.
9.
Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity:
implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res JSLHR.
febrero de 2008;51(1):S225-239.
10. Schultheis MT, Himelstein J, Rizzo AA. Virtual reality and neuropsychology:
upgrading the current tools. J Head Trauma Rehabil. octubre de 2002;17(5):37894.
11. SWOT_Analysis_VR_Rizzo.pdf [Internet]. [citado 17 de septiembre de 2013].
Recuperado a partir de:
http://www.brainline.org/downloads/PDFs/SWOT_Analysis_VR_Rizzo.pdf
27
12. Sveistrup H. Motor rehabilitation using virtual reality. J Neuroengineering Rehabil.
10 de diciembre de 2004;1(1):10.
13. Weiss PLT, Katz N. The potential of virtual reality for rehabilitation. J Rehabil Res
Dev. septiembre de 2004;41(5):vii-x.
14. Yong Joo L, Soon Yin T, Xu D, Thia E, Pei Fen C, Kuah CWK, et al. A feasibility study
using interactive commercial off-the-shelf computer gaming in upper limb
rehabilitation in patients after stroke. J Rehabil Med Off J UEMS Eur Board Phys
Rehabil Med. mayo de 2010;42(5):437-41.
15. Berg P, Becker T, Martian A, Primrose KD, Wingen J. Motor control outcomes
following Nintendo Wii use by a child with Down syndrome. Pediatr Phys Ther Off
Publ Sect Pediatr Am Phys Ther Assoc. 2012;24(1):78-84.
16. Mouawad MR, Doust CG, Max MD, McNulty PA. Wii-based movement therapy to
promote improved upper extremity function post-stroke: a pilot study. J Rehabil
Med Off J UEMS Eur Board Phys Rehabil Med. mayo de 2011;43(6):527-33.
17. Fischer HC, Stubblefield K, Kline T, Luo X, Kenyon RV, Kamper DG. Hand
rehabilitation following stroke: a pilot study of assisted finger extension training
in a virtual environment. Top Stroke Rehabil. febrero de 2007;14(1):1-12.
18. Holden MK, Dyar TA, Dayan-Cimadoro L. Telerehabilitation using a virtual
environment improves upper extremity function in patients with stroke. IEEE
Trans Neural Syst Rehabil Eng Publ IEEE Eng Med Biol Soc. marzo de
2007;15(1):36-42.
19. Neil A, Ens S, Pelletier R, Jarus T, Rand D. Sony PlayStation EyeToy elicits higher
levels of movement than the Nintendo Wii: implications for stroke rehabilitation.
Eur J Phys Rehabil Med. febrero de 2013;49(1):13-21.
20. Hijmans JM, Hale LA, Satherley JA, McMillan NJ, King MJ. Bilateral upper-limb
rehabilitation after stroke using a movement-based game controller. J Rehabil Res
Dev. 2011;48(8):1005-13.
21. Piron L, Turolla A, Agostini M, Zucconi C, Cortese F, Zampolini M, et al. Exercises
for paretic upper limb after stroke: a combined virtual-reality and telemedicine
approach. J Rehabil Med Off J UEMS Eur Board Phys Rehabil Med. noviembre de
2009;41(12):1016-102.
22. PREVI - psicología y realidad virtual [Internet]. [citado 17 de septiembre de 2013].
Recuperado a partir de: http://www.previsl.com/es/rvirtual/index.asp
23. Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation: review.
Cyberpsychology Behav Impact Internet Multimed Virtual Real Behav Soc. junio
de 2005;8(3):187-211; discussion 212-219.
28
24. Dromerick AW, Lum PS, Hidler J. Activity-based therapies. NeuroRx J Am Soc Exp
Neurother. octubre de 2006;3(4):428-38.
25. Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robot-based hand
motor therapy after stroke. Brain J Neurol. febrero de 2008;131(Pt 2):425-37.
26. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy after stroke: more is
better? Physiother Res Int J Res Clin Phys Ther. 1996;1(2):75-88.
27. Taub E. New discovery equals change in clinical practice. J Rehabil Res Dev. julio
de 1999;36(3):vii-viii.
28. Taub E. Constraint-induced movement therapy and massed practice. Stroke J
Cereb Circ. abril de 2000;31(4):986-8.
29. Henderson A, Korner-Bitensky N, Levin M. Virtual reality in stroke rehabilitation: a
systematic review of its effectiveness for upper limb motor recovery. Top Stroke
Rehabil. abril de 2007;14(2):52-61.
30. Lucca LF. Virtual reality and motor rehabilitation of the upper limb after stroke: a
generation of progress? J Rehabil Med Off J UEMS Eur Board Phys Rehabil Med.
noviembre de 2009;41(12):1003-100.
31. Kuttuva M, Boian R, Merians A, Burdea G, Bouzit M, Lewis J, et al. The Rutgers
Arm, a rehabilitation system in virtual reality: a pilot study. Cyberpsychology
Behav Impact Internet Multimed Virtual Real Behav Soc. abril de 2006;9(2):14851.
29
30
31
TABLA 3. Pablabras Clave.
BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
BASES DE DATOS
PUBMED
TERMINOS MeSH
1. Nintendo Wii
2. Upper limb
3. Neurology disease
4. Stroke
5. Parkinson
6. Head injury
7. Multiple sclerosis
8. Cerebral Palsy
9. Amiotrophyc lateral
10. Virtual reality
11. XboX Kinect
COMBINACIÓN
#1 AND #2 AND #3
#1 AND #2 AND #4
#1 AND #2 AND #5
#1 AND #2 AND #6
#1 AND #2 AND #7
#1 AND #2 AND #8
#1 AND #2 AND #9
#10 AND #2 AND #4
#11 AND #2
#11 AND #4
PEDro
#1 AND #2 AND #3
#1 AND #2 AND #4
#1 AND #2 AND #5
#1 AND #2 AND #6
#1 AND #2 AND #7
#1 AND #2 AND #8
#1 AND #2 AND #9
#11 AND #2
#11 AND #4
COCHRANE
#1 AND #2 AND #3
#1 AND #2 AND #4
#1 AND #2 AND #5
#1 AND #2 AND #6
#1 AND #2 AND #7
#1 AND #2 AND #8
#1 AND #2 AND #9
#11 AND #2
#11 AND #4
BÚQUEDA EN REVISTAS ELECTRÓNICAS
BASES DE DATOS
TERMINOS MeSH
COMBINACIÓN
ELSEVIER
1. Virtual reality
2. Upper limb
3. Stroke
4. Hemiparesis
5. Rehabilitation
#1 AND #2 AND #3
#4 AND #1
#5 AND #1
32
33
34
35
36