Download editorial - Asociación Colombiana de Psiquiatría

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Fundada en 1964
Volumen 37, Nº 2 Junio de 2008
rev.colomb.psiquiat.
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Contenido
Nuestra portada
150
. . .Pilar
. . .Gómez:
. . . . .Al. viento
.............................
Editorial
Limitación del riesgo cardiovascular generado
por la clozapina
152
. . .Carolina
. . . .Aponte
. . . Urdaneta,
. . . . .Joseph
. . . P.. .McEvoy
.....................
Artículos originales
Prevalencia del trastorno depresivo mayor
y factores asociados: un estudio poblacional
en Bucaramanga (Colombia)
Mauricio Rueda-Sánchez, Luis Alfonso Díaz-Martínez,
Germán Eduardo Rueda-Jaimes
159
169
182
195
.........................................
Implementación de una prueba automatizada para
la evaluación de la memoria operacional: Memonum
Ángela Pilar Albarracín Rodríguez, Marta Isabel Dallos Arenales,
. . .Carlos
. . .Arturo
. . .Conde
. . . Cotes
.............................
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe:
un estudio en el Hospital de la Misericordia, 2000-2005
Juana Yolanda Atuesta Fajardo, Rafael Antonio Vásquez Rojas,
Zulma Consuelo Urrego Mendoza
.........................................
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de
secundaria de Bucaramanga (Colombia) y su área metropolitana
Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Paul Anthony Camacho López,
Andrés Mauricio Rangel-Martínez-Villalba, Eliana Duarte Pineda
.........................................
Artículos de revisión/actualización
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos
de la conducta alimentaria
Luis Felipe Orozco-Cabal, David Herin
207
220
236
.........................................
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
. . .Teraiza
. . . E.. .Meza
. . R.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia
. . .Mónica
. . . Flores
. . . Ramos,
. . . .Martha
. . . Ontiveros
. . . . . Uribe
....................
Epistemología, filosofía de la mente
y bioética
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
247
. . .Juan
. . Carlos
. . . Tealdi
.................................
Metodología de investigación
y lectura crítica de estudios
El análisis de datos en la investigación
en psiquiatría y salud mental
263
. . .Pedro
. . Monterrey,
. . . . . .Carlos
. . .Gómez-Restrepo
...........................
Reporte de caso
Pesticidas como método suicida: un reporte de caso
con Chlorfenapyr
272
. . .María
. . José
. . .Sarmiento
. . . . .Suárez,
. . . Andrea
. . . .Caballero
. . . . Duque
.................
Dilación, dilatación e inclinación en hidrocefalia
de presión normal
Fidias E. León-Sarmiento, Gustavo Pradilla Ardila, Andrés Calderón,
José R. Duque
280
287
289
.........................................
Agenda de eventos
.........................................
Reglamento de publicaciones
.........................................
Content
Nuestra
portada
Our
cover
150
156
. . .Pilar
. . .Gómez:
. . . . .Al. viento
.............................
Editorial
Limiting Cardiovascular Risk from Clozapine
. . .Carolina
. . . .Aponte
. . . Urdaneta,
. . . . .Joseph
. . . P.. .McEvoy
.....................
Original articles
Prevalence of Major Depressive Disorder and Related
Factors: A Population Study in Bucaramanga (Colombia)
Mauricio Rueda-Sánchez, Luis Alfonso Díaz-Martínez,
159
169
. . .Germán
. . . .Eduardo
. . . .Rueda-Jaimes
..............................
Use of a Computarized Test to Evaluate Working
Memory: Memonum
Ángela Pilar Albarracín Rodríguez, Marta Isabel Dallos Arenales,
Carlos Arturo Conde Cotes
.........................................
Psychopathological Aspects of Borderline
Intellectual Functioning: A Study in Hospital
de la Misericordia, 2000-2005
Juana Yolanda Atuesta Fajardo, Rafael Antonio Vásquez Rojas,
Zulma Consuelo Urrego Mendoza
182
.........................................
Prevalence of Substance Use in Middle and High
School Students in Bucaramanga (Colombia)
and Metropolitan Area
Germán Eduardo Rueda-Jaimes, Paul Anthony Camacho López,
195
. . .Andrés
. . . Mauricio
. . . . Rangel-Martínez-Villalba,
. . . . . . . . . . . .Eliana
. . . Duarte
. . . .Pineda
............
Review/updating articles
Neurobiology of Impulsivity and Eating Disorders
207
220
236
.........................................
Luis Felipe Orozco-Cabal, David Herin
Depression as a Medical-Psychiatric Entity
. . .Teraiza
. . . E.. .Meza
. . R.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gonadal Hormones and Perimenopausal Depression
. . .Mónica
. . . Flores
. . . Ramos,
. . . .Martha
. . . Ontiveros
. . . . . Uribe
....................
Epistemology, philosophy of mind
and bioethicis
Bioethics and Human Rights in Psychiatry
247
. . .Juan
. . Carlos
. . . Tealdi
.................................
Research methodology and critical
reading of studies
Data Analysis in Psychiatry and Mental Health Research
263
. . .Pedro
. . Monterrey,
. . . . . .Carlos
. . .Gómez-Restrepo
...........................
Case report
Use of Pesticides as a Suicide Method:
A Case Report with Chlorphenapyr
272
280
287
289
. . .María
. . José
. . .Sarmiento
. . . . .Suárez,
. . . Andrea
. . . .Caballero
. . . . Duque
.................
Delay, Dilation, and Bending in Normal
Pressure Hydrocephalus
Fidias E. León-Sarmiento, Gustavo Pradilla Ardila, Andrés Calderón,
José R. Duque
.........................................
Calendar
. . . . . . . . of
. . .events
..............................
Publication policy
.........................................
Nuestra
Nuestra Portada
portada
Pilar Gómez: Al viento*
Mi trabajo obedece en esencia a la naturaleza documental de la fotografía. Por años he observado la estética del paisaje de acuerdo con la
cultura del lugar donde me encuentro, lo significativo de la vida cotidiana,
sus situaciones y objetos. Construyo un lenguaje visual que asocie arte,
arquitectura, naturaleza y presencia humana, inspirada en la evolución
que ha tenido este arte en el mundo contemporáneo.
El concepto de la fotografía de viaje se ha transformado en el último
siglo, el fotógrafo era un profesional de oficio que viajaba para documentar
un lugar, para captar un suceso y a su regreso contar una historia a la
prensa. Los enormes cambios tecnológicos han hecho posible que en el
siglo XXI haya autonomía de los hechos y del lugar, lo importante ahora
para un fotógrafo es su forma particular de ver el mundo.
En lo que exploro actualmente, la imágenes son expresivas, independientes de los sucesos o los lugares, y el diseño es el vehículo que conduce
su contenido. Intento que los contrastes causen tensión y le den dinamismo a la composición, que los tonos y las formas produzcan reacciones
físicas y psicológicas; la relación que establezco con la escena fotografiada
es vital y me entusiasma que quien observe mis imágenes pueda adivinarla
en su lectura. Para lograrlo estoy consciente de su valor simbólico; estoy
de acuerdo con que un símbolo hace por la composición visual lo que las
tradiciones sociales o religiosas hacen por el lenguaje verbal.
Experimento con película infrarroja en blanco y negro. El reto es entender que la luz a la que responde esa película no es la misma que yo estoy
viendo. Fotografiar con ella implica aprender a ver de una forma diferente;
detectar la luz visible y la invisible; visualizar con anterioridad los resultados; saber que tendrá una reacción especial ante el calor que emana un
ser vivo —humano, animal o vegetal—; trabajar con su delicada fragilidad
en el laboratorio, sometiéndola a saturaciones químicas y temperaturas
determinadas para lograr resultados extremos de grano que propongan
algo mas allá de la representación gráfica, siempre buscando manifestar
una visión personal, una forma sorprendente de ver el mundo.
* Fotógrafa colombiana cuyos trabajos han sido publicados por diversas revistas del país
y por Villegas Editores. Ha realizado exposiciones en Colombia y Estados Unidos.
150
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Nuestra portada
Los efectos de esta técnica aportan a mis fotografías una gran posibilidad de expresión artística; son totalmente diferentes de los que resultan
de una película convencional, y es se esta forma como puedo representar
sueños, evocar recuerdos, capturar el viento, transformar imágenes reales en visiones ensoñadoras y mágicas, hacer que el poder de la luz, las
densas nubes y los tonos dramáticos de la fotografía infrarroja realcen lo
que nuestros ojos y nuestra mente perciben.
Mirándolo así, mi camino particular como fotógrafa es más claro; a
veces toma tiempo saber cuál es la motivación, otras veces vibro con un
reflejo en un vidrio, con un ambiente con niebla, con unos niños que juegan
en el agua; tomo decisiones técnicas y doy rienda suelta a la fotografía,
por el placer de hacerla. Es fascinante.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
151
Editorial
Editorial
editorial
Limitación del riesgo cardiovascular
generado por la clozapina
La esquizofrenia es una enfermedad terrible cuyas víctimas, en un
porcentaje importante, no alcanzan una respuesta terapéutica adecuada
con tratamiento antipsicótico estándar. La clozapina ha demostrado ofrecer
beneficio terapéutico adicional para pacientes que de otra forma serían
resistentes al tratamiento (1). Se ha demostrado que este medicamento
tiene ventajas en la reducción de comportamientos agresivos (2) y suicidas
(3), así como en el tratamiento de polidipsia compulsiva (4) y tal vez en la
reducción de la comorbilidad con abuso de sustancias (5).
Se ha prestado mucha atención a los efectos adversos peligrosos de
la clozapina: agranulocitosis y miocarditis. El aumento de peso y los trastornos metabólicos han sido considerados simplemente molestos. Ahora
es claro que estos efectos secundarios (aumento de peso y trastornos
metabólicos) han sido silenciosa y lentamente letales para muchos más
pacientes tratados con clozapina que la miocarditis o la agranulocitosis. Los
pacientes que comenzaron el tratamiento en los años noventa ahora están
muriendo entre los 40 y 50 años de edad por enfermedad cardiovascular
acelerada (6). Dado que el tratamiento de la esquizofrenia ha aumentado en
efectividad, es preocupante que la mortalidad en este grupo de la población
haya ido en aumento en comparación con la población general (7).
Esto no es necesario. En la población general el aumento a escala
mundial en las tasas de obesidad y riesgo cardiovascular asociado ha
generado estrategias de parte del cuerpo médico para controlar el riesgo.
Estas mismas estrategias deben ser aplicadas ahora a los pacientes en
tratamiento con clozapina.
La resistencia a la insulina y la dislipidemia en inflamación inducidas
por clozapina proceden silenciosamente por años y décadas, hasta que las
células β del páncreas fallan (diabetes mellitus) o hasta cuando ocurren
efectos cardiovasculares (infarto agudo del miocardio o cerebral). No tiene
sentido alguno esperar hasta que el daño ocurra. Se deben instaurar medidas preventivas cuando el tratamiento con clozapina es iniciado.
La metformina puede reducir significativamente el aumento de peso
secundario al inicio de antipsicóticos atípicos (8) y ayuda a quienes han
152
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Limitación del riesgo cardiovascular generado por la clozapina
aumentado de peso a disminuirlo (9). La metformina reversa la resistencia
a la insulina, y retarda así la falla de las células β del páncreas durante
varios años e incluso décadas. No hay ninguna razón para retardar el uso
de metformina cuando se inicia el manejo con clozapina. La dosis inicial
es de 850 mg/día y se puede aumentar según sea necesario a 850 mg,
dos veces por día con las comidas. La metformina es generalmente bien
tolerada, pero debe usarse cautelosamente en insuficiencia renal.
Así mismo, se deben revisar los niveles de colesterol y triglicéridos en
ayunas, seis a ocho semanas después de iniciar tratamiento con clozapina.
Cuando el colesterol LDL está elevado, las lipoproteínas de baja densidad
entran en el endotelio vascular, en áreas de flujo no laminar, por ejemplo
en lugares de bifurcación de las arterias coronarias o carótidas, donde
estas se separan de la aorta. El colesterol LDL se oxida y se convierte en
un irritante y así desencadena la respuesta inflamatoria local, atrayendo
macrófagos, los cuales se acumulan bajo el epitelio en forma de células
espumosas, al haber ingerido los lípidos (10).
Algunas de estas células espumosas mueren, resultando en macrófagos necróticos, así como suaves y frágiles gotas de lípidos que protruyen el endotelio. Los esfuerzos por recubrir estas protrusiones con tejido
conectivo generalmente son fallidos. Estas placas ateromatosas pueden
romperse y vaciar sus contenidos en el lumen arterial, provocando agregación plaquetaria y activación de la cascada de coagulación, lo cual lleva
a la formación de un trombo y muerte de los tejidos dístales.
Las estatinas disminuyen los niveles de lipoproteínas de baja densidad
y aumentan los de las lipoproteínas de alta densidad (HDL); el resultado
es menos lípidos LDL acumulados en las paredes arteriales y más lípidos
removidos de las mismas paredes por las lipoproteínas HDL. Así mismo,
las estatinas reducen, por una parte, la inflamación, atenuando la reacción
oxidativa de los lípidos, y por otra, el riesgo de infarto agudo de miocardio
y de accidentes cerebrovasculares, así como de otros eventos cardiovasculares en poblaciones de alto riesgo (11).
En pacientes en tratamiento con clozapina que tengan niveles de colesterol LDL altos, se puede iniciar el tratamiento con simvastatin, 20 mg
en la noche. La formación de placas ateromatosas disminuirá y las placas
presentes se estabilizarán al reducir los niveles de LDL y la inflamación.
Los efectos secundarios de las estatinas, como el daño muscular y la
elevación de enzimas hepáticas, son dosis-dependientes y relativamente
raros en las bajas dosis utilizadas para prevención. Una aspirina diaria
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
153
Editorial
reduce la agregación plaquetaria y la formación de trombos alrededor de
placas ateromatosas inestables (12).
Dada la mejoría en la función cerebral que solo la clozapina puede
alcanzar en muchos pacientes, vale la pena el esfuerzo que nosotros como
psiquiatras, en conjunto con nuestros colegas de atención primaria y medicina preventiva, debemos llevar a cabo para manejar las dificultades que
presenta la clozapina. Si hacemos esto bien, nuestros pacientes vivirán
más con menos psicopatología.
Carolina Aponte Urdaneta, MD
Joseph P. McEvoy, MD
Duke University Medical Center, Department of Psychiatry
Durham, NC, Estados Unidos
carolina.aponteurdaneta@duke.edu
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
155
Editorial
Editorial
editorial
Limiting Cardiovascular
Risk from Clozapine
Schizophrenia is a terrible illness, and a substantial percentage of
its victims fail to achieve a good therapeutic response to standard antipsychotic treatment. Clozapine has been shown, in multiple studies, to
offer additional therapeutic benefit to otherwise treatment-unresponsive
patients (1). Clozapine has distinctive advantages for reducing aggressive
(2) and suicidal (3) behaviors, for treating compulsive water drinking (4),
and, perhaps, for reducing co-morbid substance use (5).
Much attention has been paid to clozapine’s dramatically dangerous
side effects: agranulocytosis and myocarditis. Weight gain and metabolic
side effects caused by clozapine have been considered annoying. It is now
vividly clear that weight gain and metabolic side effects are slowly and
surreptitiously lethal to far more patients treated with clozapine than
agranulocytosis or myocarditis. Patients started on clozapine in the 1990s
are now dying in their 40s and 50s of accelerated cardiovascular disease
(6). Given that the treatment of schizophrenia is increasingly more effective, it is worrisome to see that the mortality gap is in fact widening (ie.
Schizophrenics are dying even earlier than the general population) (7).
This is not necessary. Worldwide increases in obesity and associated
cardiovascular disease in the general population have provoked medical
practitioners to develop strategies to manage this risk. These strategies
now must be applied to patients treated with clozapine.
Clozapine-induced insulin resistance, dyslipidemia, and inflammation
proceed quietly for years to decades before pancreatic beta cells fail (diabetes mellitus) or cardiovascular events (myocardial infarction or stroke)
occur. It makes no sense to wait until damage has been done to intervene.
Pre-emptive interventions should be initiated as clozapine is started.
Metformin can greatly reduce the weight gain associated with starting
atypical antipsychotic treatment (8), and help patients who have already
gained weight to lose it (9). Metformin reverses insulin resistance, thereby
delaying the failure of pancreatic beta cells by years if not decades. There is
no reason to delay starting metformin when starting clozapine. The initial
dose is 850 mg daily, to be increased to 850 mg BID with breakfast and
156
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Limiting Cardiovascular Risk from Clozapine
dinner. Metformin is usually well-tolerated, but must be used cautiously
in patients with renal failure.
Fasting lipids should be checked 6-8 weeks after starting clozapine. Elevated low-density lipoproteins (LDL) enter vascular epithelium
in areas of non-laminar flow, e.g. where the coronary or carotid arteries
branch steeply off the aorta. LDL lipids are oxidized, becoming irritants
causing local inflammation and attracting macrophages that burrow under the epithelium and ingest the lipids (10). Some of these lipid-gorged
macrophages (foam cells) die. Soft, fragile, inflamed droplets of lipid and
necrotic macrophages bulge the epithelium. Efforts to cover the bulges
with connective tissue are usually flawed. These atheromatous plaques
may rupture and spill their contents into the arterial lumen, provoking
platelet adhesion and the clotting factors cascade. A thrombus forms and
downstream tissues die.
Statins lower low-density lipoprotein levels, and raise high-density
lipoprotein (HDL) levels; fewer lipids are delivered to arterial cell walls
by LDL, and more are removed by HDL. Statins reduce inflammation;
the reaction to oxidized lipids is attenuated. Statins have been shown to
significantly reduce the risk for myocardial infarction, stroke, and other
cardiovascular events in high-risk populations (11). In clozapine-treated
patients with elevated LDL levels, simvastatin can be started at 20mg
QHS. Plaque formation will slow; already present plaques will stabilize as
the lipid levels in them decline and inflammation is reduces. Side effects
of statins such as muscle damage or elevation of liver function tests are
dose-related and relatively rare in the low dose range used for prevention.
A single aspirin daily reduces platelet aggregation and thrombus formation
around unstable plaques (12).
The better brain function that only clozapine brings to many patients
is well worth the efforts that we psychiatrists, working with primary-care
colleagues, must expend in managing clozapine’s liabilities. If we do this
well, out patients will have longer lives as well as lives with less psychopathology.
Carolina Aponte Urdaneta, MD
Joseph P. McEvoy, MD
Duke University Medical Center, Department of Psychiatry
Durham, NC, Estados Unidos
carolina.aponteurdaneta@duke.edu
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
157
Editorial
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158
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Artículos
Prevalencia del trastorno depresivo mayor y factores asociados: un estudio poblacional ...
originales
Prevalencia del trastorno depresivo mayor
y factores asociados: un estudio poblacional
en Bucaramanga (Colombia)
Mauricio Rueda-Sánchez1
Luis Alfonso Díaz-Martínez2
Germán Eduardo Rueda-Jaimes3
Resumen
Objetivo: Calcular la prevalencia del trastorno depresivo mayor y la asociación entre síntomas
depresivos de importancia clínica (SDIC) y factores de riesgos conocidos. Método: Estudio
de corte trasversal de 1.505 adultos seleccionados al azar en Bucaramanga, Colombia. La
encuesta incluyó la escala autoadministrada para depresión de Zung; factores sociodemográficos, del estilo de vida, de la condición de salud, y eventos estresantes en los últimos
tres meses. La presencia de SDIC se consideró cuando la escala de Zung fue ≥40 puntos.
Para ajustar la potencial confusión se utilizó un modelo de regresión logística que tuvo en
cuenta el efecto del muestreo. Resultados: Un total de 328 personas tenían SDIC (prevalencia ajustada: 22,3% e IC95%: 20,0-24,6), correspondiente a una prevalencia de trastorno
depresivo mayor de 11,2% (IC95%: 9,7-12,9%). No se encontró asociación entre SDIC con la
edad ni con consumo de café, pero sí en forma positiva con ser mujer, historia de intento de
suicidio, historia clínica de cefalea y familiar de cefalea diaria crónica, historia de pérdidas
significativas recientes y tener dificultades laborales o familiares; en forma negativa estaba
asociado con la escolaridad. Conclusión: La prevalencia actual del trastorno depresivo mayor en Bucaramanga es alta y se asocia con factores conocidos en la literatura como sexo
femenino, escolaridad, intento suicida previo, problemas psicosociales recientes y algunos
síntomas físicos como problemas de sueño, cefalea y cefalea diaria crónica.
Palabras clave: Trastorno depresivo mayor, cefalea, prevalencia, factores de riesgo.
Title: Prevalence of Major Depressive Disorder and Related Factors: A Population Study
in Bucaramanga (Colombia)
1
2
3
Médico neurólogo. Investigador invitado del Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de
Investigaciones Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma
de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Médico pediatra. Magíster en Epidemiología. Investigador del Grupo de Neuropsiquiatría,
Centro de Investigaciones Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. Departamento de Pediatría,
Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Médico psiquiatra. Director del Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de Investigaciones
Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga,
Bucaramanga, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
159
Rueda-Sánchez M., Díaz-Martínez L., Rueda-Jaimes G.
Abstract
Objective: To estimate the prevalence of major depressive disorder and the association
between depressive symptoms of clinical
importance (DSCI) and known risk factors.
Method: Cross-sectional study of 1,505 adults
selected at random in Bucaramanga, Colombia. The survey included Zung’s Self-rating
Depression Scale, socio-demographic factors,
life style factors, previous and current health
conditions and vital stressor events in the last
three months. DSCI was considered when the
rating of the Zung’s Depression Scale was ≥40
points. In order to adjust possible confusion
factors a model of logistic regression was used,
keeping in mind the effect of the sampling.
Results: 328 subjects had DSCI (prevalence
adjusted: 22.3%, CI95%: 20.0-24.6) corresponding with a Major Depressive Disorder
prevalence of 11.2% (CI95%: 9.7-12.9%). No
association was found among DSCI and age or
coffee consumption, but the association was
positive with being a woman, having a history
of suicide intent or headache, having a relative
with Daily Chronic Headache, suffering recent
significant losses and significant family or work
difficulties, and was negative regarding educational level. Conclusion: The actual prevalence
of Major Depressive Disorder in Bucaramanga
is high and is associated with known risk factors such as female gender, educational level,
previous suicide intent, recent psychosocial
difficulties and some physical symptoms like
sleep problems, headache and Daily Chronic
Headache.
Key words: Major depressive disorder, headache, prevalence, risk factors.
Introducción
El trastorno depresivo mayor
(TDM) es el cuarto trastorno de
salud con mayor carga global de
enfermedad y discapacidad, ya que
implica el 4,5% del total de años de
160
vida perdidos ajustados con discapacidad (AVAD) y el 12,1% del total
de años de vida con discapacidad
(AVD), después de los problemas
perinatales, la infección respiratoria
baja y la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
En el continente americano, el TDM
presenta un AVAD de 8% y se ha
convertido en el problema con mayor carga de enfermedad (1,2).
El TDM tiene una alta prevalencia actual en adultos de la población
general, que puede oscilar entre 3,4 y
8,5% (3-7). En 1987, se encontró en
Colombia una prevalencia de depresión de 25,6%, y en 1993, de 25,1%,
en estudios en los cuales se utilizó
la Escala para la autoevaluación de
depresión de Zung (ZDS) (8,9). Sin
embargo, esta escala evalúa síntomas depresivos de importancia clínica que incluye, además del TDM,
condiciones con síntomas similares,
como el duelo y el trastorno adaptativo con síntomas depresivos, lo que
podría sobrevalorar la prevalencia
de TDM (10).
Por otro lado, entre 1997 y 2003
se documentó en Colombia una
prevalencia actual del TDM entre
1,9% y 8,5% mediante la Entrevista
diagnóstica internacional compuesta
(CIDI) (6,7,11). Esta entrevista fue
diseñada para grandes estudios epidemiológicos y es aplicada por personal no médico (12). Sin embargo,
ha mostrado una baja sensibilidad
para la detección de TDM (13,14).
Esta característica de la CIDI podría
subestimar la prevalencia de TDM
en la población colombiana.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del trastorno depresivo mayor y factores asociados: un estudio poblacional ...
Como lo evidencia la información disponible en Colombia,
el TDM es un problema de salud
pública, que requiere atención, lo
cual incluye el conocimiento preciso, confiable y actualizado de
tanto de su prevalencia como de los
factores asociados en las diferentes
regiones del país. Dado que las
estrategias utilizadas para evaluar
poblacionalmente la prevalencia
de TDM no han tenido en cuenta
las capacidades operativas de las
pruebas utilizadas y que hacerlo por
medio de una entrevista clínica por
profesionales entrenados es muy
costoso, una estrategia práctica,
rápida y económica para hallar la
prevalencia del TDM es utilizar escalas de autoevaluación validadas
en la misma población donde se
aplican y ajustar los hallazgos de
acuerdo con los valores predictivos
de tal evaluación (10).
Los objetivos de este informe
son, por un lado, presentar los resultados de la evaluación hecha de
la prevalencia de TDM en una población general urbana, empleando
la estrategia propuesta; por el otro,
determinar el papel de asociación
o confusión de varios factores de
riesgo reconocidos en la literatura
médica.
Material y métodos
El estudio se realizó en una
muestra al azar de la población
general de Bucaramanga (Colombia), durante el 2006. Mediante
un muestreo aleatorio simple se
seleccionaron 1.841 viviendas entre
las 64.206 registradas en el Plan
de Ordenamiento Territorial de la
ciudad (15). En una segunda etapa
se identificaron todas las personas
de entre 18 y 65 años de edad residentes en cada vivienda, de donde
se seleccionó al azar a una de ellas.
Se incluyeron a todas las personas
letradas que aceptaron participar
en el estudio, el cual había sido
aprobado por el Comité de Ética
en investigación de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga.
Cada persona respondió una
SDS de manera autodiligenciada,
que había sido validada previamente en la misma población. Para
establecer que una persona tenía
síntomas depresivos de importancia clínica se utilizó como punto de
corte 40 o más puntos, punto en el
cual la sensibilidad es de 88,6%;
la especificidad, de 74,8%; el valor
predictivo positivo, de 41,1%, y el
valor predictivo negativo, de 97,1%
(16).
Adicionalmente, la encuesta
incluyó preguntas sobre factores sociodemográficos (edad, sexo, educación, nivel socioeconómico), factores
de estilo de vida (consumo de cafeína
o alcohol, eventos estresantes como
el antecedente de maltrato infantil,
maltrato físico actual, antecedente
de abuso sexual, pérdida reciente,
vivir solo o tener dificultades en el
ámbito laboral, económico, de pareja, familiar o de otro tipo) y factores
médicos (presencia actual de cefalea
o cefalea diaria crónica, síntomas de
insomnio y antecedentes de hiper-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
161
Rueda-Sánchez M., Díaz-Martínez L., Rueda-Jaimes G.
tensión arterial, trauma craneal o
enfermedad médica grave), así como
el Cuestionario de diagnóstico de migraña, para evaluar la presencia de
esta condición. Esta última prueba
también está validada en la misma
población, con una sensibilidad del
65,5% y una especificidad del 92%
(17,18).
La población se describió por
medio de proporciones e intervalos de confianza del 95% (IC95%),
promedio y desviación estándar o
mediana y rango intercuartil (RIQ),
según el tipo de variable. La prevalencia del TDM se ajustó a partir
de la prevalencia de síntomas depresivos de importancia clínica, de
acuerdo con los valores predictivos
determinados en la validación previa (16). Se determinó la asociación
entre las variables interrogadas y la
presencia de depresión mediante
un modelo de regresión logística
siguiendo las recomendaciones de
Greenland (19). Todas las estimaciones y pruebas estadísticas se
ajustaron por el efecto de muestreo
en el módulo SVY de Stata 9.0 (20) y
se consideraron significativas aquellas diferencias con un error tipo I
menor de 0,05.
Resultados
Se estudiaron 1.505 personas
luego del proceso de selección al
azar, 1.062 de las cuales eran mujeres (70,6%). La mediana de la edad
en los hombres era de 34 (RIQ 24-45)
años, mientras entre las mujeres era
36 (RIQ 26-47) años (p=0,008). Un
162
total de 354 (23,5%) participantes
tenía algún grado de educación primaria; 818 (54,4%), educación secundaria, y 333 (22,1%), educación
superior. Hay una mayor proporción
de mujeres que sólo tuvo educación
primaria (26,6%), en comparación
con los hombres (16%; p<0,001).
Un total de 438 personas vivía
en estrato socioeconómico bajo
(29,1%); 991, en estrato medio
(65,8%), y 76, en estrato alto (5,5%).
La proporción de hombres en el estrato bajo fue de 23,7%; en el medio,
del 30,6%, y en el alto, de 47,4%
(p<0,001). Esto es indicativo de
algún grado de sesgo de selección,
por lo que se incluyó un factor de
corrección poblacional al proceso de
análisis. Mayor información sobre la
población estudiada se encuentra
en un informe anterior (21).
Se encontró que 328 personas
tenían síntomas depresivos de importancia clínica, lo que, luego de
ajustar por el muestreo y el potencial
sesgo de selección, representa que el
22,3% (IC95%: 20,0-24,6) de las personas encuestadas los presentaban.
Al ajustar por los valores predictivos
de la prueba, la prevalencia en la
población adulta de Bucaramanga
de TDM es de 11,2% (IC95%: 9,712,9%). Muchos de los factores conocidos como asociados a la presencia
de SDIC se encontraron igualmente
asociados en este estudio (Tabla 1).
No se encontró asociación con la
edad de las personas participantes
ni con los consumidores de café.
Ahora bien, luego de realizar
un proceso de ajuste a un modelo
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del trastorno depresivo mayor y factores asociados: un estudio poblacional ...
Tabla 1. Factores asociados con síntomas depresivos de importancia clínica.
Sin síntomas
(n = 1,177)
Variable
Con síntomas
(n = 328)
p
Tener seguridad social (%)
73,4 (70,6-76,0)
60,8 (54,8-66,5)
<0,001
Ser mujer (%)
64,9 (63,2-66,5)
84,7 (80,3-88,3)
<0,001
Edad
Años cumplidos
18-25 (%)
26-35 (%)
36-45 (%)
46-65 (%)
36,2
28,2
25,0
20,8
25,9
35,2
34,2
21,1
20,0
24,7
0,201
0,238
Educación
Años cursados
Primaria (%)
Secundaria (%)
Universidad (%)
9,9 (9,6-10,1)
20,8 (18,5-23,3)
54,6 (51,6-57,7)
54,6 (22,1-27,3)
8,6 (8,2-9,1)
31,3 (26,2-37,0)
51,6 (45,7-57,5)
17,1 (13,1-21,9)
<0,001
<0,001
Estrato
Bajo (%)
Medio (%)
Alto (%)
27,0 (23,4-28,7)
67,4 (65,7-69,1)
5,6 (5,0-6,3)
38,3 (33,2-43,6)
60,0 (54,3-64,8)
2,1 (1,0-2,1)
<0,001
Consumo de café
Consumo actual (%)
Tazas al día
57,3 (54,2-60,3)
1,37 (1,24-1,50)
58,6 (52,6-64,3)
1,44 (1,22-1,67)
0,698
0,560
Alcohol
Consumo de alcohol (%)
Alcoholismo (%)
Antec. Familiar alcoholismo (%)
22,1 (19,7-24,8)
3,1 (2,2-4,5)
30,9 (28,0-33,9)
22,3 (17,7-27,7)
4,0 (2,2-7,0)
47,8 (41,8-53,9)
0,950
0,485
<0,001
Suicidio
Historia de intento (%)
Historia familiar de suicidio
De los padres (%)
De hermanos (%)
De hijos (%)
De otro familiar (%)
De cualquier familiar (%)
3,5
0,0
0,4
0,0
4,4
4,9
Historia familiar de depresión
De los padres (%)
De hermanos (%)
De hijos (%)
De otro familiar (%)
De cualquier familiar (%)
12,2 (10,3-14,4)
6,5 (5,1-8,2)
1,2 (0,7-2,2)
7,9 (6,4-9,7)
27,5 (24,7-30,4)
20,1 (15,6-25,6)
15,2 (11,3-20,0)
2,4 (1,1-5,2)
11,7 (8,3-16,3)
52,0 (45,7-58,3)
0,001
<0,001
0,180
0,053
<0,001
Sueño
Dice tener problemas (%)
Hay mala percepción (%)
Insomnio (%)
Uso de hipnóticos (%)
6,7 (5,4-8,4)
1,8 (1,2-2,9)
18,5 (16,2-21,1)
1,1 (0,6-2,0)
27,7 (22,7-33,3)
4,0 (2,1-7,3)
52,8 (46,9-58,7)
5,0 (2,9-8,3)
<0,001
0,041
<0,001
<0,001
Cefalea
Cualquier cefalea (%)
Migraña
Puntaje
Prevalencia (%)
CDC (%)
Antec. familiar CDC (%)
52,3 (49,2-55,3)
11,9 (11,2-12,6)
11,1 (9,3-13,3)
5,4 (4,1-7,0)
21,5 (19,0-24,3)
Abuso de analgésicos (%)
14,2 (12,2-16,5)
32,5 (27,2-38,3)
<0,001
Antecedente de HTA (%)
13,4 (11,4-15,6)
21,6 (17,0-27,1)
0,001
Antecedente de trauma craneal (%)
13,7 (11,7-16,1)
26,5 (21,4-32,3)
<0,001
Antecedente maltrato infantil (%)
Maltrato actual (%)
Historia de abuso sexual (%)
14,1 (12,0-16,5)
1,3 (0,7-2,2)
1,1 (0,6-2,0)
26,4 (21,5-32,0)
7,4 (4,9-11,1)
4,6 (2,8-7,5)
<0,001
<0,001
<0,001
(35,3-37,0)
(25,4-31,2)
(22,4-27,8)
(18,5-23,4)
(23,3-28,7)
(2,5-5,0)
(0,0-0,6)
(0,2-0,9)
(0,0-0,6)
(3,3-5,9)
(3,7-6,5)
(33,6-36,7)
(28,6-40,3)
(16,8-26,2)
(15,9-24,9)
(20,0-30,1)
18,3 (14,3-23,4)
0,8 (0,3-2,5)
1,4 (0,5-3,7)
0,3 (0,0-0,5)
7,6 (5,0-11,6)
10,3 (7,2-14,6)
78,1
14,4
22,7
19,3
39,0
(55,4-60,7)
(13,4-15,5)
(18,1-28,0)
(15,0-24,5)
(33,2-45,1)
<0,001
0,019
0,039
0,062
0,037
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Historia de enfermedad mayor (%)
4,7 (3,5-6,2)
15,0 (11,2-19,8)
<0,001
Pérdida reciente (%)
14,3 (12,3-16,6)
29,4 (24,1-35,4)
<0,001
Vive solo (%)
2,0 (1,3-2,9)
4,4 (2,6-7,3)
0,015
Dificultades
Laborales (%)
Económicas (%)
De pareja (%)
Familiares (%)
De otro tipo (%)
16,7
56,4
14,9
16,0
14,2
36,9
33,8
39,1
46,0
34,2
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
(14,4-19,2)
(53,3-59,4)
(12,7-17,3)
(13,8-18,4)
(12,1-16,6)
(31,3-42,8)
(28,5-40,0)
(33,4-45,1)
(40,1-52,0)
(28,9-40,0)
HTA: hipertensión arterial; CDC: cefalea diaria crónica
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
163
Rueda-Sánchez M., Díaz-Martínez L., Rueda-Jaimes G.
para controlar la posible confusión
existente entre las variables, se
encontró que por tipo de seguridad
social y edad persisten como factores asociados en forma positiva con
síntomas depresivos de importancia
clínica: ser mujer, historia de intento
de suicidio, historia clínica de cefalea
y familiar de cefalea diaria crónica,
historia de pérdidas significativas recientes y tener dificultades laborales
o familiares; a su vez, son factores
asociados en forma negativa el mayor nivel académico (Tabla 2).
Discusión
En este estudio se encontró una
alta prevalencia actual de TDM. La
presencia de síntomas depresivos
de importancia clínica se asoció
con el sexo femenino, con la escolaridad (como factor protector),
con el intento suicida previo, con
problemas psicosociales recientes y
con algunos síntomas físicos como
problemas de sueño, cefalea y cefalea diaria crónica.
La prevalencia actual de TDM
hallada en el presente estudio es
alta en Bucaramanga, si se compara con estudios nacionales e
internacionales realizados en la
población general. Blazer y cols. (3),
en una muestra representativa de
estadounidenses, encontraron una
prevalencia de 4,9%. Vicente y cols.
(5) documentaron en seis ciudades
chilenas una prevalencia actual de
TDM de 3,4%. Vorcaro y cols. (4),
en una pequeña ciudad brasileña,
hallaron una prevalencia de 8,2%.
Por último, Battaglia y cols. (22) hallaron el 10,8% en una comunidad
italiana.
En la población colombiana de
varias ciudades, Posada-Villa y cols.
(6) encontraron una prevalencia de
TDM de 1,9%, mientras GómezRestrepo y cols. (7) informaron una
prevalencia actual de TDM de 8,5%
(7). Esta disparidad, así como la que
hay con los datos que se presentan
en este trabajo, se puede atribuir a
la utilización de la CIDI para el diagnóstico de TDM en los dos estudios
Tabla 2. Modelo de regresión logística para tener
síntomas depresivos de importancia clínica*
Variable
Ser mujer
Educación secundaria
Educación superior
Intento de suicidio previo
Manifiesta problemas de sueño
Historia de cualquier tipo de cefalea
Antecedente familiar de CDC
Pérdidas recientes
Dificultades laborales
Dificultades familiares
* Ajustado por tipo de seguridad social y edad.
CDC: cefalea diaria crónica.
164
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
OR (IC 95%)
2,73 (1,80-4,15)
0,55 (0,37-0,84)
0,35 (0,20-0,61)
3,67 (1,97-6,83)
3,14 (1,98-4,98)
1,90 (1,33-2,72)
1,65 (1,16-2,33)
1,77 (1,18-2,67)
2,13 (1,48-3,07)
2,53 (1,76-3,64)
Prevalencia del trastorno depresivo mayor y factores asociados: un estudio poblacional ...
disponibles. Como se mencionó, la
CIDI es una entrevista aplicada por
personas legas y tiene baja sensibilidad para TDM (13,14), lo que puede
explicar estas diferencias e indicar
el subregistro en los dos estudios
previos.
Dos estudios anteriores mencionan altas prevalencias de depresión en Bucaramanga. En el Primer
Estudio Nacional de Salud Mental
se afirma que el departamento de
Santander es una zona de “alto
riesgo” para TDM (9), mientras
que en el 2005, con la Entrevista
estructurada para diagnósticos
del Eje I (SCID-I), aplicada por psiquiatras en Bucaramanga, se halló
una prevalencia actual de TDM de
16,5% (23).
Podría pensarse que la alta prevalencia TDM encontrada en el presente estudio es consecuencia del
uso de una sola escala, ya que estas
tienden a sobreestimar la prevalencia de las entidades que pretender
evaluar (10). Sin embargo, para evitar este inconveniente, se realizaron
los ajustes correspondientes según
los valores predictivos determinados
en la validación poblacional previa
en la población de Bucaramanga,
la misma en la que se realizó este
trabajo (16).
El sexo femenino presentó una
fuerza de asociación con síntomas
depresivos de importancia clínica
mayor de dos, similar a previos
informes en Colombia (6,7) y en el
mundo (3-5). Probablemente, las
diferencias estén relacionadas con
las condiciones culturales, econó-
micas y sociales de la mujer como
factores precipitantes de síntomas
y trastornos depresivos (24,25).
Como en estudios previos, la prevalencia de síntomas depresivos de
importancia clínica se asocia con
baja escolaridad (4,6,7), hecho que
tal vez tenga relación con los estilos
de vida, la oportunidad de empleo
y la condición socioeconómica que
conlleva la pobre preparación académica (26).
Como se ha documentado previamente en Colombia (7), es esperable un mayor número de casos
de TDM en personas que afrontan
problemas relacionados con su
capacidad productiva o en las relaciones familiares y afectivas. No
obstante, los datos sugieren que
estos eventos negativos interactúan
con otros factores individuales, que
incluyen los genéticos (27,28).
Otros factores asociados en la
población de Bucaramanga con los
síntomas depresivos de importancia
clínica son la cefalea y el antecedente familiar de cefalea diaria crónica,
lo que es consistente con lo observado en otras poblaciones (29-32).
Las tres condiciones presentan alteraciones en las monoaminas y las
endorfinas, son más frecuentes en
mujeres y parecen tener una relación temporal bidireccional, lo cual
sugiere factores etiológicos comunes, incluido lo genético (31,32).
La asociación con intentos
suicidas previos y problemas de
sueño puede interpretarse como
síntomas propios de la depresión,
que podrían servir para la detección
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
165
Rueda-Sánchez M., Díaz-Martínez L., Rueda-Jaimes G.
de esta patología en la comunidad.
Si se tiene en cuenta el carácter
descriptivo transversal de este estudio, las conclusiones respecto al
modelo de asociación no permiten
establecer una relación de causalidad, particularmente porque no es
posible establecer la orientación de
las asociaciones encontradas.
Una limitación potencial del
estudio es la mayor proporción de
mujeres en la muestra estudiada,
lo que puede representar un sesgo
de selección, que podría inducir la
sobreestimación de la prevalencia
TDM en este estudio, sobre todo si
se considera que las mujeres tienen
un mayor riesgo de sufrir TDM que
los hombres. Sin embargo, este
problema se detectó en las primeras fases del análisis de los datos,
por lo que se introdujo un factor de
ponderación que permitiera ajustar
el efecto del muestreo diferencial de
la población.
A pesar de las limitaciones
metodológicas mencionadas, este
diseño es útil en grandes poblaciones cuando se dispone de pocos
recursos económicos. Llama la
atención la dimensión que tiene el
TDM para la salud pública de un
problema reconocido, y muestra
algunos factores asociados con los
síntomas depresivos de importancia
clínica, que a la luz de los antecedentes en la literatura pueden ser
interpretados y dar las claves para
la intervención preventiva de este
problema.
En conclusión, la prevalencia
actual del TDM en Bucaramanga
166
es alta y se asocia con factores conocidos en la literatura, como sexo
femenino, escolaridad (como factor
protector), intento suicida previo,
problemas psicosociales recientes y
algunos síntomas físicos como problemas de sueño, cefalea y cefalea
diaria crónica.
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Recibido para evaluación: 22 de febrero de 2008
Aceptado para publicación: 28 de abril de 2008
Correspondencia
Mauricio Rueda-Jaimes
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Calle 157 No 19-55
Bucaramanga, Colombia
gredu@unab.edu.co
168
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
Implementación de una prueba automatizada
para la evaluación de memoria operacional:
Memonum
Ángela Pilar Albarracín Rodríguez1
Marta Isabel Dallos Arenales2
Carlos Arturo Conde Cotes3
Resumen
Introducción: Memonum es un test computarizado que se basa en la tarea de retención de
dígitos directos de Wechsler. El estudio evaluó en una población universitaria la influencia de
diversos intervalos de presentación de dígitos e interferencia atencional sobre el desempeño
mnemónico derivado de la prueba Memonum. Método: La muestra estuvo conformada por
28 estudiantes, entre los 17 y los 25 años de edad, a quienes se les aplicó el Memonum en
sus dos presentaciones (blanco-negro sin interferencia atencional y color con interferencia)
con intervalos de exposición de 1, 8 y 16 segundos. Al finalizar cada intervalo se aplicó un
formato de autoinforme para evaluar las estrategias empleadas y el grado de distracción
y dificultad generado por la prueba. Resultados: El número de aciertos alcanzado por los
participantes en la prueba Memonum fue similar al reportado con la subprueba de Wechsler.
Además, el incremento de los intervalos de exposición de los dígitos en la prueba Memonum
aumentó el desempeño mnemónico de los individuos. La presentación en color tuvo un
efecto de interferencia atencional detectado por los análisis de variabilidad en el dominio
del tiempo. Conclusión: La prueba Memonum es una herramienta útil en la evaluación de la
memoria operacional por medio visual, pues detecta la perturbación atencional y se plantea
como una prueba viable de evaluación y diagnóstico.
Palabras clave: memoria, tiempo de reacción, procesos mentales.
1
2
3
Médica psiquiatra. Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas. Miembro del Laboratorio
de Neurociencias y comportamiento de la Universidad Industrial de Santander y de
la Universidad Pontificia Bolivariana (UIS-UPB). Departamento de Ciencias Básicas,
Facultad de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Médica psiquiatra. Docente asociada al Departamento de Salud Mental, Laboratorio
de Neurociencias y comportamiento de la Universidad Industrial de Santander y de
la Universidad Pontificia Bolivariana (UIS-UPB). Departamento de Ciencias Básicas,
Facultad de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Médico cirujano, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Magíster
en Fisiología, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Doctor en Ciencias, Universidad
de Sao Paulo, Brasil. Director del Laboratorio de Neurociencias y Comportamiento,
Universidad Industrial de Santander y de la Universidad Pontificia Bolivariana (UIS-UPB),
Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Medicina, Universidad Industrial de
Santander, Bucaramanga, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
169
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
Title: Use of a Computarized Test of Evaluate Working Memory: Memonum
Abstract
Introduction: The Memonum test is a computerized test based on the Wechsler test for
retention of direct digits. The present study
evaluated the influence of different intervals
of digits presentation and attention interference on the mnemonic performance derived
from the Memonum test, in a university
population. Method: Twenty-eight students
between the ages of 17 and 25 years were
tested. All the subjects were tested with the
Memonum in two presentations (Black-White
without attention interference, and Color
with interference), with exhibition intervals
of 1, 8 and 16 seconds. After each interval an
auto-test format was applied to evaluate the
used strategies, and the level of distraction
and difficulty generated by the test. Results:
The number of successes obtained by the
participants in the Memonum test was similar
to that reported with the Wechsler sub-test. In
addition, the increase of the exhibition intervals of the digits in the Memonum test, increased the mnemonic performance of the subject.
The Color presentation had an interference
effect at the attention level detected by the
analyses of variability in the time dominion.
Conclusion: The Memonum test is a useful
tool in the evaluation of working memory as
a visual test, that detects disturbances at
the attention level, rendering a viable test
for evaluation and diagnosis.
Key words: memory, response time, mental
processes.
Introducción
La memoria operacional es un
sistema que mantiene y manipula
temporalmente la información necesaria para desarrollar diversas
tareas; participa de manera impor-
170
tante en funciones cognitivas, como
el aprendizaje, el razonamiento, la
comprensión del lenguaje (1), el
pensamiento, la planeación y la
toma de decisiones (2). Diversos
estudios han empleado una gran
variedad de tareas visoespaciales (35) y auditivas (6-8), diseñadas para
evaluar este tipo de memoria.
Una de las subpruebas más
reconocidas es la tarea de retención
de dígitos directos (6-10) de la escala de Inteligencia y Memoria de
Wechsler (11,12). Aplicando esta
tarea, algunos estudios han encontrado que las personas jóvenes,
en promedio, pueden retener entre
6±1 de dígitos (13), como resultado
del protocolo en los que el tiempo
de exposición del dígito está alrededor de un segundo. Fisher (3) y
Lecerf y Roulin (4) han demostrado
que al emplear otros intervalos de
exposición de estímulos como 3 y 5
segundos, utilizando tareas visoespaciales, el desempeño mnemónico
de los sujetos se modifica y muestra que a medida que aumenta el
tiempo de exposición, se incrementa la información almacenada y recordada, que mejora el desempeño
de los individuos.
En este sentido, es posible pensar que si la manipulación del tiempo de exposición puede cambiar el
desempeño mnemónico de las personas frente a tareas visoespaciales,
igualmente podría ocurrir frente a la
tarea de retención de dígitos directos, por ejemplo, si se emplea una
versión automatizada que permita
dicha manipulación.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
Por otra parte, la subprueba de
Wechsler se ha planteado para evaluar la capacidad atencional (13), al
exponer a los sujetos a un aumento
progresivo de la cantidad de información y al indicar qué tanta información fue tomada y repetida de
manera inmediata. De esta forma,
los defectos en la capacidad atencional son examinados dependiendo
del rendimiento de los sujetos en la
tarea. Para estos casos se plantea
que una retención igual o menor a
3 dígitos es defectuosa, pues, por lo
general, es producto de una lesión o
una disfunción cerebral (13).
Lezak propone que los déficits
atencionales durante la ejecución
de esta tarea pueden ser observados
también por una disminución en la
rapidez del procesamiento de la información, manifestada en tiempos
de respuesta más lentos. Algunos
autores plantean la importancia de
establecer otros parámetros de evaluación, que permitan estudiar no
sólo los defectos atencionales como
producto de daño o disfunción cerebral, sino también cualquier otro tipo
de alteración; por ejemplo, la que se
produce por la inclusión de estímulos
interferentes o distractores (14).
Con base en lo anterior, y teniendo en cuenta que en el protocolo original de la tarea de retención
de dígitos directos de la escala de
Wechsler no existe la posibilidad
de manipular el tiempo de exposición, ni la extensión de las series,
y tampoco pueden ser introducidas interferencias de ningún tipo,
el Laboratorio de Neurociencias y
Comportamiento de la Universidad
Industrial de Santander y la Universidad Pontificia Bolivariana (UISUPB), desarrolló una adaptación de
esta tarea en un medio computarizado, denominada Memonum.
Esta prueba adaptada permite
realizar tanto la manipulación de
tiempos de exposición como de la
extensión de las series de números presentados; adicionalmente,
permite incluir cambios de colores
como estímulos distractores o de
interferencia, que pueden ser empleados para observar su influencia
sobre el desempeño mnemónico y
atencional de los sujetos. El programa desarrollado registra, además,
los tiempos de respuesta durante el
desarrollo de la tarea, lo que permite
hacer inferencias acerca del procesamiento de la información.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se diseñó el presente
estudio, con el objetivo de evaluar la
influencia de diversos intervalos de
presentación de dígitos e interferencia atencional sobre el desempeño
mnemónico derivado de una prueba
de memoria a corto plazo, denominada Memonum.
Método
Participantes
En el estudio, que contó con la
aprobación del Comité de Ética de
la UIS, se evaluaron 28 estudiantes
saludables (17 hombres y 11 mujeres), entre los 17 y los 25 años de
edad, pertenecientes a la Escuela
de Medicina de la Universidad. Los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
171
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
estudiantes participaron de manera
voluntaria y fueron evaluados en
tres días distintos con la prueba Memonum, cada día con un intervalo
de presentación (1, 8 o 16 segundos), que le fue asignado de manera
aleatoria. La aplicación se realizó en
un salón de computación, en dos
grupos de 10 personas y un grupo
de 8, a unas condiciones ambientales homogéneas, donde cada sujeto
se ubicó frente a un computador.
La distancia entre la pantalla del
computador y los participantes fue
de 40 centímetros aproximadamente, y la medida del monitor de cada
computador fue de 17 pulgadas.
Instrumentos
Prueba Memonum
Esta prueba fue diseñada por el
Grupo de Neurociencias y Comportamiento de la UIS-UPB, para evaluar memoria a corto plazo, específicamente la memoria operacional,
por medio de la tarea de retención
de dígitos directos. Consiste principalmente en un software, donde
el programa lee diferentes archivos
que contienen secuencias de números aleatorios de una cifra y los
presenta al evaluado por intervalos
de tiempo. Para el presente estudio
se emplearon intervalos de 1, 8 y
16 segundos. El software funciona
en el sistema DOS y se obtienen los
datos con el programa Excel®.
El programa presenta en la pantalla del computador una serie de
números uno a uno (que van de cero
a nueve), es decir, en cada ciclo de
172
presentación de dígitos, el programa
muestra un solo número nuevo y el
evaluado debe digitar toda la serie
que se le ha presentado hasta el ciclo actual. Por ejemplo: en el primer
ciclo, el programa presenta durante
un tiempo determinado el número 2;
en consecuencia, el evaluado debe
digitar el número 2. En el siguiente
ciclo el programa presenta el número 5; a continuación, el evaluado
debe digitar los números 2 y 5, y así
consecutivamente, hasta cometer
un error.
Esta secuencia se repitió tres veces con cada intervalo de tiempo (1, 8
y 16 segundos) y en cada ensayo se
presentaron diferentes series de números aleatorios escogidas a partir
de una base de datos generada por el
programa. Con la misma estructura
descrita, el programa tiene la opción
de emitir inesperadamente cambios
de color en el fondo de la pantalla,
con el fin de introducir interferencia
en el proceso de atención. Esta secuencia se repitió también tres veces
con cada intervalo de tiempo (1, 8, y
16 segundos), para lograr un total de
seis ensayos (tres sin interferencia,
es decir, en blanco-negro, y tres con
interferencia, es decir, a color). Adicionalmente, el programa registró las
características técnicas de la sesión,
el número de aciertos en cada serie
y las latencias de respuesta en la
digitación de cada número.
Por último, la prueba incluye dos subrutinas: la primera es
una subrutina de entrenamiento
orientada a ofrecer al evaluado
instrucciones y conocimiento sobre
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
la prueba. Para ello se realizaron
tres ensayos de entrenamiento con
el intervalo de tiempo establecido
previamente (1, 8 o 16 segundos). La
segunda es la subrutina de evaluación, donde el evaluado ingresa sus
datos personales, e inmediatamente
después realiza los tres ensayos sin
emisión de color (blanco-negro) con
el intervalo de tiempo determinado
en la subrutina de entrenamiento.
Igualmente, cuando termina con los
tres ensayos, ingresa nuevamente
sus datos y realiza tres ensayos más
con emisión de color (color) con el
mismo intervalo de tiempo, como en
los ensayos anteriores.
Formato de autoinforme
Con el formato de autoinforme,
la persona evalúa tres aspectos, de
acuerdo con su desempeño durante
la prueba. Estos aspectos son: las
estrategias que utilizó para realizar
la tarea como secuencias de digitación, que se refiere a mantener
la secuencia de números por su
ubicación y trayecto de digitación
en el teclado numérico; repetición
mental, y visualización mental.
Además, evalúa su percepción del
grado de distracción y del grado de
dificultad al realizar la prueba tanto
en blanco-negro como en color. Cada
aspecto se calificó en escalas de 0 a
10, donde 0 era el mínimo valor, y
10, el máximo.
Procedimiento
Para todos los participantes, la
prueba Memonum se aplicó en tres
días diferentes; un día para cada uno
de los intervalos (1, 8 y 16 segundos).
La secuencia de aplicación de estos
intervalos fue aleatoria. El primer
día, un miembro del grupo investigador presentó las instrucciones
para la realización de la prueba, que
estaban acompañadas por una proyección, en video beam, de los pasos.
Seguidamente, cada estudiante realizó la subrutina de entrenamiento
para verificar el entendimiento del
manejo de la prueba. Luego, el sujeto
efectuó la subrutina de evaluación,
donde ingresó sus datos personales,
y el instructor colocó el intervalo de
tiempo y la secuencia elegida.
Después de terminados los tres
primeros ensayos en blanco-negro,
el evaluado diligenció nuevamente
sus datos y el instructor nuevamente
ingresó el intervalo de tiempo y la secuencia, para realizar los tres ensayos
con emisión de color. Finalizada la
prueba, se solicitó el diligenciamiento
del formato de autoinforme, previa
instrucción acerca de cómo hacerlo,
por parte de uno de los investigadores. En las dos sesiones siguientes
se aplicó el mismo procedimiento,
exceptuando la presentación de las
instrucciones con ayudas audiovisuales, dado que los participantes ya
conocían el desarrollo de la prueba.
Análisis de datos
Se analizó el efecto de los ensayos de cada sesión sobre el desempeño mnemónico, definido como
el número de aciertos utilizando el
test ANOVA, y análisis post hoc, em-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
173
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
pleando la prueba t de Bonferroni.
Posteriormente, se analizó la variabilidad en el dominio del tiempo,
de los tiempos de respuesta para
comparar las tareas con (color) y sin
interferencia visual (blanco-negro)
de la prueba Memonum.
La variable analizada fue la
proporción de aumentos y disminuciones de las diferencias consecutivas de los tiempos de respuesta,
obtenidas del número de diferencias
de los tiempos de respuesta consecutivos mayores o menores que
cero. Así, la proporción de aumentos
corresponde al número de diferencias mayores que cero, dividido por
el número total de diferencias consecutivas (incluidas las diferencias
iguales a cero).
La proporción de disminuciones
corresponde a lo descrito, pero con el
número de diferencias menores que
cero en el numerador. Cabe resaltar
que las diferencias de los tiempos
de respuesta consecutivos siempre
fueron procesados como tiempo de
respuesta n+1, menos tiempo de respuesta n. Por último, el análisis de
los datos del formato de autoinforme
fue realizado mediante test ANOVA
de dos vías.
En los casos en que no se
cumplieron los requisitos de distribución normal de los datos y
dispersiones homogéneas se compararon los grupos con test ANOVA
no paramétricos (Kruskal-Wallis).
Cuando esta prueba detectó diferencias significativas, se realizaron
post hoc comparaciones múltiples
utilizando la prueba t de Bonferroni
174
o de Dunn. Para todas las pruebas
estadísticas se estableció como nivel
de significancia p<0,05, y se empleó
el programa estadístico Sigmastat
versión 2.0.
Resultados
Análisis del desempeño mnemónico
(número de aciertos)
El desempeño mnemónico se
analizó a partir del número total de
aciertos alcanzado por los participantes. El test ANOVA de una vía no
mostró diferencias significativas entre los tres ensayos con cada intervalo de exposición y las presentaciones de la prueba Memonum (p>0,05).
De tal manera que se realizó un
promedio del número de aciertos de
los tres ensayos. El test ANOVA de
dos vías (Kruskal-Wallis) evidenció
que existen diferencias atribuibles al
intervalo (F[2,150]=22.,9, p<0,001),
pero no entre las presentaciones
(Figura 1).
Se encontró que los participantes alcanzaron un menor número de
aciertos en el intervalo de un segundo (prueba t de Bonferroni), que en
los intervalos de 8 (t = 6,693) y 16
(t = 4,286) segundos. Así mismo, el
número de aciertos alcanzado por
los participantes en el intervalo de
8 segundos (t = 2,594) fue menor
que el alcanzado en el intervalo de
16 segundos.
Análisis de los tiempos de respuesta
Para este análisis se comparó la
proporción de aumentos y disminuciones de los tiempos de respuesta.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
Figura 1. Promedio (±EEM) del número de aciertos según el intervalo y la presentación.
*
Diferencias entre el número de aciertos alcanzado por los participantes menor
en el intervalo de un segundo, que el alcanzado en los intervalos de 8 y 16
segundos (Kruskal-Wallis, p<0,001), para la presentación blanco-negro (BN)
y la presentación color (COL).
** Diferencias entre el número de aciertos alcanzado por los participantes
menor en el intervalo de 8 segundos, que el alcanzado en el intervalo de 16
segundos (Kruskal-Wallis, p<0,001) para la presentación blanco-negro (BN)
y la presentación color (COL).
El test ANOVA de dos vías (Figura
2) reveló que existen diferencias
atribuibles a la presentación de
la prueba Memonum, tanto para
la proporción de disminuciones de
los tiempos de respuesta (F[1,129] =
19,828, p<0,001) como para la proporción de aumentos (F[1,129] = 26,898,
p<0,001).
El análisis post hoc (prueba t
de Bonferroni) reveló que los participantes presentaron un mayor
porcentaje de disminuciones de
tiempos (t = 4,453) en la presentación en blanco-negro, comparada
con la prueba en color para todos los
intervalos. Igualmente, se encontró
que los participantes presentaron un
mayor porcentaje de aumentos en los
tiempos de respuesta (t = 5,186) en
la presentación en color, comparada con la presentación en blanconegro para todos los intervalos de
exposición.
Análisis del formato de autoinforme
Al analizar los puntajes asignados para la variable estrategias,
se encontró que la estrategia más
utilizada por los participantes para
desempeñar la prueba Memonum
con el intervalo de un segundo fue
secuencias de digitación (F[2,67] =
9,519, p<0,001). Mientras en el
intervalo de 8 segundos, los participantes utilizaron en mayor medida
las estrategias secuencias de digitación y repetición mental (F[2,62]
= 6,905, p = 0,002). Por último,
durante el desempeño de la prueba
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
175
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
Figura 2. Porcentaje de aumentos y disminuciones de tiempos
de respuesta (media±EEM) según el intervalo y la presentación.
*
Diferencias entre disminuciones de tiempos de respuesta (Dism) mayor
para la presentación en blanco-negro (BN) en todos los intervalos (1, 8 y 16
segundos), en comparación con la presentación en color (COL) (ANOVA de
dos vías, p<0,001).
** Porcentaje de aumentos de tiempos de respuesta (Aum) mayor para la presentación en color en todos los intervalos (1, 8 y 16 segundos), en comparación
con la presentación blanco-negro (BN) (ANOVA dos vías, p<0,001).
con el intervalo de 16 segundos las
mujeres utilizaron en mayor medida las tres estrategias: secuencias
de digitación, repetición mental y
visualización mental, comparadas
con los hombres (F[1,58] = 4,282,
p = 0,043).
Por otro lado, al analizar los
puntajes asignados al nivel de distracción, se encontraron diferencias significativas (ANOVA de dos
vías) entre la presentación de la
prueba Memonum (F[1,136]=6,386,
p = 0,013), lo que mostró que los
participantes (prueba t de Bonferroni) asignaron un menor puntaje
a la distracción (t = 2,527) para la
presentación en blanco-negro, comparada con la presentación en color
(Figura 3a).
Igualmente, al analizar la variable nivel de dificultad, se encontró
que existen diferencias significati-
176
vas (ANOVA de dos vías) entre el intervalo (F[2,136] = 3,684, p = 0,028)
y la presentación (F[1,136] = 9,564,
p = 0,002) de la prueba Memonum
(Figura 3b).
El análisis post hoc (prueba t de
Bonferroni) reveló que los estudiantes atribuyeron un mayor puntaje
a dificultad en el intervalo de un
segundo (t = 1,446), comparado con
el intervalo de 16 segundos para
ambas presentaciones. Igualmente,
los estudiantes dieron un puntaje
menor al nivel de dificultad (t =
3,093) cuando presentaron la prueba en blanco-negro, que cuando la
presentaron en color.
Discusión
El presente trabajo evaluó
la influencia de diversos intervalos de presentación de dígitos e
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
Figura 3a. Nivel de distracción según el intervalo y la presentación.
COL>BN: puntaje asignado por los participantes mayor para el nivel de distracción en la presentación en color (COL) de la prueba, que el puntaje asignado a
la presentación en blanco-negro (BN) (ANOVA dos vías, p=0,013).
interferencia atencional sobre el
desempeño mnemónico en sujetos
universitarios, utilizando la prueba
Memonum. Los resultados mostraron que el desempeño mnemónico
de los participantes aumentó al
emplear tiempos de exposición
más amplios (8 y 16 segundos) en
la prueba Memonum. Esto sugiere
que la manipulación de los tiempos
de exposición de los dígitos en esta
prueba presentan el mismo efecto
que en las tareas visoespaciales empleadas por otros autores (3,4). Lo
anterior puede estar sugiriendo que
un tiempo más prolongado de expo-
Figura 3b. Nivel de dificultad según el intervalo y la presentación.
*
Puntaje asignado por los participantes para el nivel de dificultad mayor en el intervalo de 1 segundo, que el puntaje asignado en el intervalo de 16 segundos en las
presentaciones en blanco-negro (BN) y en color (COL) de la prueba (ANOVA dos vías,
p<0,028).
COL>BN: puntajes asignados por los participantes al nivel de dificultad mayor en la
presentación en color (COL) de la prueba, que el puntaje asignado a la presentación
en blanco-negro (BN) (ANOVA dos vías, p<0,002).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
177
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
sición permite el uso de estrategias,
como el ensayo o repetición, lo que
mejora el desempeño mnemónico de
los individuos (4).
Por otra parte, cuando el tiempo
de exposición de los dígitos fue de
un segundo, el promedio del número de aciertos alcanzado por los
estudiantes se encontró alrededor
de 8 dígitos (desviación estándar
= 2), lo que mostró un desempeño
muy similar al reportado con la
subprueba de Wechsler (13). Según
el resultado, es posible inferir que
la prueba Memonum es una herramienta válida en la evaluación de la
memoria operacional a través de la
tarea de retención de dígitos directos
por medio visual.
En concordancia con lo anterior, Lecerf y Roulin (4), en un
estudio que desarrollaron para
comparar la manipulación del
tiempo de exposición en una tarea
de memoria operacional y una de
memoria a corto plazo, encontraron
que la manipulación modificó el
desempeño mnemónico en la tarea
de memoria operacional, pero no en
la de memoria a corto plazo. Esto
sugiere que este factor podría ser
útil en la distinción y determinación
sobre si una prueba evalúa memoria
operacional o de corto plazo. De tal
manera que el Memonum se sigue
planteando como una herramienta válida para evaluar la memoria
operacional.
Aunque el desempeño mnemónico de los sujetos mejoró con
la ampliación de los tiempos de
exposición de los dígitos, no se
178
encontraron diferencias significativas entre el número de aciertos
alcanzado por los participantes en
las presentaciones de la prueba
Memonum, lo cual indica que los
efectos de interferencia atencional
producidos por los cambios de color
no modificaron este componente del
desempeño.
Sobre este aspecto, autores como
Engle y cols. (15) han propuesto que
la capacidad de la memoria operacional está en la habilidad para mantener activamente representaciones
o información de manera temporal
en presencia de distracción. En este
sentido, al parecer los participantes
lograron mantener activa la información (serie de números) durante
la realización de la prueba, a pesar
del cambio de color como estímulo
distractor, ya que el desempeño
mnemónico o número de aciertos
alcanzado por los participantes en
la presentación en color no fue diferente del alcanzado en la presentación en blanco-negro de la prueba
Memonum.
En contraste con lo anterior, el
efecto distractor del cambio de color
se pudo evidenciar con los análisis
de variabilidad de los tiempos de
respuesta. De acuerdo con los resultados, los participantes presentaron
mayor proporción de aumentos de
tiempos de respuesta al realizar la
tarea con la presentación en color;
es decir, se tomaron más tiempo
para digitar las series numéricas, lo
que estaría indicando que el nivel de
procesamiento de información fue
más complejo al realizar la prueba
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Implementación de una prueba automatizada para la evaluación de memoria operacional: Memonum
con esta presentación. Por lo tanto, el hecho de desarrollar la tarea
cuando se presenta el estímulo
distractor, muestra que, tal vez, el
procesamiento de la información es
más controlado, dirigido a mantener
la atención en la serie de números,
a pesar del cambio de color en el
fondo de la pantalla (4,15).
Según este hallazgo, es posible
inferir que la presentación en color
de la prueba Memonum sí genera
un efecto de perturbación atencional y que exige un procesamiento
mayor, el cual se ve reflejado en
tiempos de respuesta más lentos;
así mismo, es posible inferir que su
aplicación puede ser de utilidad en
la evaluación de pacientes con déficits de atención. Lo anterior está en
concordancia con el planteamiento
de Luce (16), quien expone que los
tiempos de respuesta pueden revelar información acerca de actividad
mental, de tal manera que si el
procesamiento de información es
altamente estructurado, este proceso demandaría diferentes tiempos y,
en consecuencia, estas diferencias
estarían reflejadas en los tiempos
de respuesta, como ocurre con la
presentación en color de la prueba
Memonum.
Por otro lado, con respecto a
las estrategias empleadas por los
participantes para desarrollar la
prueba Memonum, se halló que
como consecuencia de la ampliación del intervalo de tiempo de
exposición de los dígitos en la
prueba, los participantes usaron
cada vez mayor cantidad de estra-
tegias posibles y que alcanzaron
un mayor número de aciertos con
los intervalos de 8 y 16 segundos.
Al parecer, un mayor tiempo de
exposición permite a las personas
llevar a cabo un mejor proceso de
codificación, a través de la repetición de antiguas o nuevas estrategias, como un mecanismo para
mantener activa la información.
Esto influye posteriormente en
un mejor recuerdo o desempeño
mnemónico de los sujetos (4,17).
Finalmente, en cuanto a los resultados obtenidos para el nivel de
distracción y el nivel de dificultad
se encontró que los participantes
asignaron una valoración más alta
a la presentación en color en todos
los intervalos de presentación (1, 8
y 16 segundos), en comparación con
la presentación en blanco-negro de
la prueba Memonum. Esto muestra
que los sujetos percibieron la presentación en color como una prueba
con mayor grado de interferencia
atencional y de dificultad.
A pesar de que el desempeño
mnemónico en la presentación en
color no se diferenció del desempeño en la presentación en blanco-negro, se pudo evidenciar que
la presentación en color genera un
efecto de perturbación atencional
que es percibido y enunciado por
los participantes. Esto puede estar
apoyado con lo encontrado en los
análisis de variabilidad, donde se
presenta un porcentaje de aumentos de los tiempos de respuesta de
forma significativa, durante esta
presentación.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
179
Albarracín Á., Dallos M., Conde C.
Conclusiones
Con el presente trabajo se
pudo evidenciar, en primer lugar, que la prueba Memonum se
perfila como un instrumento útil
en la evaluación de la memoria
operacional por medio visual. En
segundo lugar, que el incremento
de los intervalos de exposición de
los dígitos en la prueba Memonum
aumentó el desempeño mnemónico
de los individuos. En tercer lugar,
que los análisis de variabilidad
evidenciaron diferencias significativas entre las presentaciones del
Memonum, por lo cual se propone
la presentación en color como una
posible herramienta para generar
un efecto de perturbación atencional. Y, finalmente, que el formato
de autoinforme nos proporciona
información útil sobre los posibles
procesamientos que llevan a cabo
los individuos frente a la prueba
Memonum.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Agradecimientos
A la Dirección de Investigación y
Extensión de la Universidad Industrial
de Santander, por el apoyo financiero
(Código del proyecto 5628). Al Laboratorio de Neurociencias y Comportamiento
de la UIS-UPB. Al Dr. Luis Carlos Orozco, y a todo el personal estudiantil que
participó en el estudio.
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Recibido para evaluación: 28 de marzo de 2008
Aceptado para publicación: 22 de mayo de 2008
Correspondencia
Ángela Pilar Albarracín Rodríguez
Laboratorio de Neurociencias y Comportamiento
Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander.
Carrera 32 No. 29-31
Bucaramanga. Colombia
anghille@yahoo.com
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
181
Atuesta J., Vásquez R., Urrego Z.
Aspectos psicopatológicos del coeficiente
intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital
de la Misericordia, 2000-2005
Juana Yolanda Atuesta Fajardo1
Rafael Antonio Vásquez Rojas2
Zulma Consuelo Urrego Mendoza3
Resumen
Introducción: El bajo rendimiento académico es un motivo de consulta frecuente en psiquiatría
infantil, con posibles causas como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), los trastornos emocionales de la infancia, los trastornos del aprendizaje, las deficiencias sensoriales y el déficit cognoscitivo. Sin embargo, existe una condición anómala que
sin pertenecer a una clasificación nosológica específica, toma cada vez más importancia en
la práctica clínica: el coeficiente intelectual limítrofe (CIL), definido por el puntaje entre 71
y 84. Objetivos: Describir las características sociodemográficas y las comorbilidades más
frecuentes de pacientes con CIL en el servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital La Misericordia entre los años 2000 y 2005. Materiales y métodos: Estudio descriptivo. Revisión de
base de datos e historias clínicas de pacientes con WISC R entre 71 y 84. Resultados: Se
recolectaron datos de 161 pacientes: 68,94% (n=111) fueron varones; la edad promedio fue
11,5 años; el 92,53% pertenecía a estrato socioeconómico bajo y el motivo de consulta más
frecuente fue bajo rendimiento académico en 40,37% (n=65); el antecedente personal más
frecuente fue retardo psicomotor, en 20,49% (n=33); 19,87% (n=32) repetía año escolar. El
TDAH fue la comorbilidad más frecuente, con 57,14% (n=92), seguido por depresión y/o
ansiedad, con 22,98%(n=37). Conclusión: El CIL, sumado a condiciones socioeconómicas
desfavorables, es un factor que puede aumentar la vulnerabilidad del individuo a cualquier
psicopatología y afectar su calidad de vida.
Palabras clave: psicopatología, inteligencia, depresión, ansiedad.
Title: Psychopathological Aspects of Borderline Intellectual Functioning: a study in
Hospital de la Misericordia, 2000-2005
1
2
3
Médica psiquiatra, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Docente de Psiquiatría,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Psiquiatría de niños y adolescentes, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Profesor titular, Universidad Nacional de
Colombia, sede Bogotá, y del Departamento de Psiquiatría y de la Especialización en
Psiquiatría Infantil, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
Médica psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Especialista en
Epidemiología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. MgSc en Psicología
Clínica y de la Familia, Universidad Santo Tomás, Bogotá, Colombia. Candidata al
Doctorado en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.
182
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital ...
Abstract
Introduction: Poor academic functioning is
a common chief complaint in Children and
Adolescent Psychiatry services; its possible
causes could be Attention- deficit/hyperactivity disorder (ADHD), emotional disorder
in childhood, learning disorders, sensorial
deficits and mental retardation. But there
is an abnormal condition without a specific
nosological classification: Borderline intellectual functioning (BIF), determined when IQ is
between 71 and 84. Objectives: To describe
the sociodemographic characteristics and
comorbilities in patients with BIF evaluated
by the Children and Adolescent Psychiatry
service al La Misericordia Hospital from 2000
to 2005. Methods: This is a descriptive study. We reviewed the data base and medical
histories of patients with WISC R between
71 and 84. Results: 161 patients were found.
68.94% (n=111) were men; the mean age was
11.5 years old. 92.53% were poor. The most
common chief complaint was poor academic
functioning 40.37% (n=65); a history of psychomotor delay 20.49% (n=33) and school
failure 19.87% (n=32) was common. ADHD
57.14% (n=92) and depression and anxiety
22.98% (n=37) were the most common comorbilities. Conclusion: BIF with unfavorable
socioeconomic conditions could increase the
individual’s vulnerability to psychopathology
and compromise the quality of life.
Key words: psychopathology, inteligence,
depression, anxiety.
Introducción
Lo que medimos con los tests
de inteligencia no es lo que aparentemente pretende medir el test, la
información del sujeto, su percepción
especial o su capacidad de razonar.
Lo que miden los tests de inteligencia –lo que esperamos y deseamos
que midan– es algo mucho más importante: la capacidad del sujeto de
comprender el mundo que le rodea y
los recursos que posee para enfrentarse a sus exigencias y desafíos.
David Wechsler
El bajo rendimiento académico
es un motivo de consulta frecuente
en el área de la psiquiatría infantil,
con posibles causas que abarcan
el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) —como
la patología psiquiátrica más prevalente en niños escolares (1)—, los
trastornos emocionales de la infancia, los trastornos del aprendizaje,
las deficiencias sensoriales no diagnosticadas y el déficit cognoscitivo,
entre los más comunes (2).
Sin embargo, existe una condición anómala que, sin pertenecer a
una entidad nosológica específica,
comienza a tener importancia en
la práctica clínica: el coeficiente
intelectual limítrofe (CIL), definido
por la Calificación de Coeficiente
Intelectual (CI) entre 71 y 84, según
la Escala de inteligencia de Wechsler
para niños-revisada (WISC-R, por
su sigla en inglés) (3). En el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, cuarta edición
revisada (DSM-IV-TR) se ubica en
el apartado “Otras condiciones que
pueden ser foco de atención médica”
(4). Entre tanto, para algunas escuelas europeas pertenece al espectro de los trastornos del aprendizaje
(learning disabilities), en el apartado
de retardo mental (5).
Los trastornos del aprendizaje se refieren a las deficiencias
en niños o adolescentes para la
adquisición de habilidades en lectura, escritura, lenguaje, escucha,
razonamiento o matemáticas, en
comparación con otros niños de la
misma edad y capacidad intelectual
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
183
Atuesta J., Vásquez R., Urrego Z.
(6), lo cual conllevan dificultades en
la adaptación a situaciones nuevas
y cotidianas (7). En Estados Unidos,
representan más del 50% de los cinco millones de estudiantes ubicados
en colegios de educación especial
(8,9) y han sido objeto de estudio
durante los últimos 25 años, por
su alta comorbilidad con trastornos
depresivos (10).
La queja principal de los padres
y el sistema escolar de un paciente
con CIL es el pobre rendimiento
escolar (11), que puede o no asociarse con problemas disciplinarios y de convivencia con pares,
con deficiencias en los procesos de
lectoescritura y cálculo, baja autoestima, pobreza para establecer
vínculos afectivos, quejas somáticas
inespecíficas (12) e incluso intento
de suicidio. Muchas veces estas
quejas corresponden al síntoma
más sobresaliente y sólo a través de
la anamnesis se identifica, además
del motivo de consulta inicial, el
bajo rendimiento académico concomitante.
Si bien los síntomas descritos
pueden corresponder a TDAH, trastornos de conducta, trastornos del
aprendizaje mixtos o específicos,
trastornos ansiosos o depresivos,
entre otros, el diagnóstico de una de
estas patologías no es excluyente de
CIL, lo que es congruente con el hecho de que en psiquiatría infantil la
comorbilidad es alta (13,14). Dicha
comorbilidad puede corresponder
a patologías independientes o secundarias al CIL, como es el caso
de cuadros depresivos o ansiosos,
184
al igual que a otras patologías en
ejes diferentes al I y II, directamente
relacionadas con el CIL, y muchas
veces se identifican como sus responsables.
Un estudio llevado a cabo durante once años en recién nacidos
con muy bajo peso al nacer (<1.500 g),
comparados con recién nacidos de
peso normal, encontró que el antecedente de prematurez y bajo peso
al nacer determinaba múltiples
complicaciones, entre ellas mayor
porcentaje de trastornos del aprendizaje, incluido el CIL (15). Otros
factores que influyen en el bajo peso
al nacer y, por ende, en CIL son el
tabaquismo activo o pasivo en la
madre, las infecciones urinarias
graves (como propiciadoras de parto
pretérmino), la multiparidad (más
de 6 hijos), la desnutrición materna,
la ausencia de controles prenatales,
etc. (16).
Así mismo, ser madre adolescente se ha asociado con bajo peso
al nacer. Un estudio sobre embarazo
en adolescentes encontró que su
coeficiente intelectual era inferior
al de pares no gestantes (17). El
Estudio Nacional Longitudinal sobre Juventud, en Estados Unidos,
concluyó que las adolescentes con
CI subnormal tenían inicio más
temprano de vida sexual activa y,
por ende, más riesgo de embarazos
tempranos (18).
Otras investigaciones han asociado la disminución del CI a exposición crónica con plomo, tanto en la
madre gestante como en los niños.
Hay reportes que la exposición a
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital ...
dosis tóxicas de plomo durante la
infancia producen una disminución
de ocho puntos en el CI total (19).
De igual forma, un estudio llevado
a cabo en Lima informa la disminución en el CI se asocia con población
infantil expuesta a agentes contaminantes del gas natural (20).
Varios estudios asocian también la presencia de CI subnormal
al antecedente de desnutrición
infantil, sobre todo durante los dos
primeros años de vida. Esto va de
la mano de condiciones socioeconómicas precarias, por lo que se
busca frenar este flagelo con la
fortificación de alimentos comunes
(21) y la difusión de programas que
favorezcan la lactancia materna y
la detección temprana de factores
desfavorecedores del adecuado desarrollo del niño (22).
En 2005, el 12,1% del total
de menores de cinco años del país
presentó desnutrición crónica o
retardo en el crecimiento (23), hecho congruente con la situación de
exclusión y pobreza en la cual se
encuentra cerca del 60% de esta
población. En otras palabras, seis
de cada diez niños y niñas están
privados de un entorno protector,
situación que pone en riesgo el desarrollo individual, con mayor concentración en zonas rurales (24).
En 2005, alrededor del 2% de
los niños y niñas menores de cinco
años de edad presentaba algún
tipo de discapacidad cognoscitiva,
física, sensorial o emocional, por
lo que la detección temprana, el
acompañamiento y preparación de
la familia, así como la oferta adecuada de programas de rehabilitación,
garantizan un mejor futuro para
estos pequeños (25).
Cada vez hay más hallazgos
empíricos (no todos documentados) respecto a que los niños con
CIL tienen dificultades no sólo
limitadas al campo cognoscitivo,
sino que afectan otras áreas de su
funcionamiento escolar y social,
con repercusiones emocionales que
generan, potencian y enmascaran
comorbilidades que empeoran el
pronóstico a corto, mediano y largo
plazo (13).
En nuestra experiencia, los
pacientes con CIL tienen padecimientos emocionales, siempre complicados, de evolución al deterioro, y
que generan enorme malestar. Hoy,
cuando en consulta se encuentra
un paciente con CIL, se tiene la
imagen de un pronóstico sombrío y
un tratamiento largo y, sobre todo,
laborioso. No hay una ruta para
explicar al niño o niña y a su familia
que el presente es difícil, pero que el
futuro puede ser incierto y mórbido
si no se toman algunas medidas.
Esta hipótesis es la que se intenta
resolver con este proyecto.
Pacientes y métodos
Se revisó la base de datos de
la Consulta Externa del Servicio
de Psiquiatría Infantil del Hospital
Pediátrico Universitario La Misericordia (HOMI), durante el período
de enero del 2000 a diciembre del
2005, en busca de pacientes con
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
185
Atuesta J., Vásquez R., Urrego Z.
diagnóstico de CIL, confirmado
por prueba WISC-R. Se encontraron 161 niños en total. Posteriormente, se revisaron sus historias
clínicas, para obtener la mayor
cantidad de datos sociodemográficos y médicos. El estudio contó
con la aprobación del Comité de
Ética del hospital.
En cuanto a la escala WISC-R,
para cuantificación de inteligencia
en niños, que ha tenido varias revisiones, numerosas investigaciones
han demostrado su alta validez,
confiabilidad y sensibilidad diagnóstica. La edad de aplicación está
entre los 6 y los 16 años y consta
de un área verbal y un área manipulativa, de tal manera que ofrece
tres CI: un cociente intelectual verbal (CIV), un cociente intelectual
manipulativo (CIM) y un cociente
intelectual total (CIT), que resume
la ejecución de una persona en 10
o 12 tareas (26).
Resultados
Los 161 pacientes con CIL correspondieron al 2,18% del total
de consultas durante los seis años
estudiados. En general, se observó
un incremento en el número de
casos por año, a través del tiempo
(Tabla 1).
De los 161 pacientes, el 68,94%
(n=111) eran varones. El promedio
de edad en general fue de 11,5 años,
con rango de edad entre 6 años y 17
años. En cuanto al estrato socioeconómico —nivel de clasificación de las
viviendas de acuerdo con las características de su construcción, la disponibilidad de vías de comunicación,
medios de transporte y servicios públicos, divididos en bajo-bajo (estrato
1), bajo (estrato 2), medio-bajo (estrato 3), medio (estrato 4), medioalto
(estrato 5) y alto (estrato 6) (27)—, el
54,03% (n=87) pertenecía al estrato
3; el 32,29% (n=52), al estrato 2; el
6,21% (n=10), al estrato 1; el 4,34%
(n=7), al estrato 4, y el 3,10% (n=5)
no informó el estrato. Del total de
pacientes, el 16,14% (n=26) provenía
de fuera de Bogotá.
El motivo de consulta más frecuente fue bajo rendimiento académico, con el 40,37% (n=65); seguido por
Tabla 1. CIL durante 2000 y 2005 en el HOMI
2000
2001
Total
consultas
1.027
950
Total consultas
con diagnóstico CIL
23
23
2,23
2,42
2002
1.151
20
1,73
2003
1.400
25
1,78
2004
1.452
34
2,34
2005
1.373
36
2,62
Total
7.353
161
2,18
Año
186
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
%
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital ...
agresividad, en el 15,52% (n=25);
inquietud, en el 9,31% (n=15); problemas en la socialización e inatención, con el 8,07% cada uno (n=13);
ansiedad, indisciplina e intento de
suicidio, con 1,86% (n=3), en cada
uno, y anorexia, en el 1,24% (n=2). El
motivo de consulta anorexia e intento
de suicidio se presentó exclusivamente en mujeres.
Existieron otros motivos de consulta con porcentajes menores como
accidentes, rebeldía, entre otros.
Cabe anotar que lo común es que
sean varios los motivos de consulta,
pero se jerarquizan de acuerdo con
la interferencia que generan en el
funcionamiento del paciente, y para
este estudio se tomó el de mayor
interferencia. Esta última se define
por el puntaje que el padre o acudiente le asigna a cada queja que
lo lleva a consultar en un rango de
0 a 10, donde 10 es lo más grave.
La Tabla 2 resume los antecedentes
más frecuentes encontrados en los
161 pacientes.
Al momento de la valoración
inicial por parte del área de psiquiatría infantil, el 56,52% (n=91) de
los pacientes cursaba algún grado
de básica primaria y el 2,48% (n=4)
estaba desescolarizado. Sólo una
paciente estaba cursando el primer
semestre de una carrera técnica. El
resto de los pacientes estaba cursando algún grado de secundaria.
De la población estudiante, tres
pacientes estaban repitiendo más
de una vez el mismo grado.
En cuanto a comorbilidad, el
TDAH fue la patología de mayor
frecuencia, con el 57,14% (n=92);
seguido por trastorno depresivo o
ansioso, con el 22,98% (n=37); trastorno del aprendizaje, con el 14,90%
(n=24), y trastorno del lenguaje,
con el 13,04% (n=21). El TDAH y
Tabla 2. Antecedentes
Categoría
Perinatales
Desarrollo psicomotor
Patológicos
Traumáticos
Antecedente
Porcentaje
Cesárea
9,93% (n=16)
Parto instrumentado
Ictericia neonatal
5,59% (n=9)
5,59% (n=9)
Sufrimiento fetal agudo
4,96% (n=8)
Prematurez
3,81% (n=5)
Retardo psicomotor
20,49% (n=33)
Retardo en la aparición del lenguaje
Rinitis alérgica
Epilepsia
8,69% (n=14)
11,80% (n=19)
11,18% (n=18)
Dermatitis atópica
1,86% (n=3)
Trauma craneoencefálico
3,81% (n=5)
Académicos
Repitencia escolar
19,87% (n=32)
Otros
Adoptado
Maltrato infantil
2,48% (n=4)
2,48% (n=4)
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
187
Atuesta J., Vásquez R., Urrego Z.
el trastorno oposicional desafiante
(TOD) se presentaron en el 23,60%
(n=38). Entre tanto, el 6,2% (n=10)
de los pacientes tenía más de tres
patologías comórbidas, independientes de la edad. Comorbilidades
como abuso de sustancias, Gilles
de la Tourette, trastorno de identidad sexual, entre otras, tuvieron
porcentajes inferiores.
Discusión
Los resultados de este estudio
muestran que el diagnóstico de CIL
en la consulta del área de Psiquiatría Infantil del HOMI se hizo más
frecuente a través del tiempo. Esto
no implica que haya aumentado
su prevalencia en la población que
asiste a valoración médica en este
centro, sino que mejoró su reconocimiento como entidad nosológica.
El HOMI es un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad,
centro de referencia en el país de
los sectores sociales pertenecientes
al régimen de salud contributivo y
subsidiado, lo que da a la población que atiende características
socioculturales particulares que,
por sí mismas, pueden incidir en
los resultados de las pruebas psicométricas (28).
En seis años de evaluación se
logró recoger una muestra de 161
pacientes con un promedio de edad
de 11,5 años, de los cuales más de
las dos terceras partes eran hombres. El 92,53% de la muestra pertenecía al estrato socioeconómico
bajo (estrato 1, 2 o 3), de acuerdo
188
con la distribución del Departamento Administrativo Nacional
de Estadística (DANE) (29), que
representaba aproximadamente el
82,2% de la población en Bogotá,
en el 2005 (30).
Los motivos de consulta más
frecuentes se relacionaron con situaciones problemáticas en el medio
escolar como bajo rendimiento académico, agresividad, problemas de
socialización, inquietud e inatención,
lo cual resalta el papel de la escuela,
al ser el primer escenario fuera del
entorno familiar donde se ponen a
prueba las competencias cognoscitivas y sociales básicas (31). Igualmente, se destaca que el maestro
es un observador privilegiado de la
salud mental, en cuanto a población
infantil se refiere (2,8,9,11).
Otro motivo de consulta fue el
intento de suicidio, que se presentó
exclusivamente en el sexo femenino,
lo cual es congruente con lo reportado en el estudio del Hospital Universitario del Valle, donde la mayoría
de los pacientes adolescentes que
ingresaron por intento de suicidio y
tenían CI bajo eran mujeres (32).
Si bien se intentaron explorar
antecedentes que, según la literatura médica, están correlacionados
con la disminución del coeficiente
intelectual, como la exposición a
tóxicos (19) o las complicaciones
médicas durante el embarazo (16), la
edad materna al momento del parto
(12,33), el bajo peso al nacer (15) y
características del neurodesarrollo
(35), no fue posible determinar estos
antecedentes en todos los pacientes,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital ...
pues en muchos casos el informante
los desconocía, los reportaba como
“normales” o, peor aún, no eran interrogados por el evaluador.
Por todas estas inconsistencias en la información, a partir del
2004 al formato habitual de historia clínica por parte del área de
Psiquiatría Infantil se le adicionó
otro formulario, que explora con
detalle aspectos relacionados con
el embarazo, el parto y el desarrollo
psicomotor. Así, muchos “normales”
dejaron de serlo.
Muchas de estas dificultades
en el desarrollo psicomotor están
presentes desde temprana edad
(15,34); pero sólo se evidencian
cuando las exigencias del medio
aumentan y los recursos del niño
resultan insuficientes para responder a ellas. Esto explica por qué es
en la edad escolar, y por solicitud
del colegio, cuando más se consulta
a psiquiatría infantil.
Un factor propio de la población
de estudio que contribuye a que la
detección de estas alteraciones cognitivas, conductuales y afectivas no
se hagan tempranamente es la presencia de muchas de estas mismas
patologías en los padres o cuidadores de los niños. Este factor dificulta
la asimilación del diagnóstico y la
toma de las medidas de tratamiento pertinentes, lo cual, sumado a
condiciones socioeconómicas de
pobreza, explica la alta deserción
durante el seguimiento (35).
En cuanto a comorbilidad, el
100% de la población estudiada la
tenía. Esto confirma que en psiquia-
tría infantil los diagnósticos puros
son escasos (13,14). La comorbilidad más frecuente correspondió a
TDAH, lo cual era esperable, al ser
la patología psiquiátrica de mayor
prevalencia en edad escolar —oscila entre el 8 y el 20% (1)—, y que
según el último estudio de Salud
mental en Colombia fue de 0,1%
para hombres y mujeres de zona
urbana, entre los 18 y los 65 años
de edad (36). Un estudio realizado
por los doctores Muñoz y Franco en
Colsánitas, en 1998, encontró una
prevalencia de 9,3% para TDAH en
esa población específica (37).
La patología que más se presentó asociada a TDAH, independiente
al CIL, fue el TOD. Esta constelación
de síntomas cognitivos y conductuales explica que las complicaciones a mediano plazo sean mayores
en estos pacientes, de acuerdo con
estudios longitudinales (38). Sin
duda, el CIL es una fuente permanente de dificultades que empeora
las otras que padece el paciente.
La asociación de TDAH, TOD y CIL
pronostica más problemas para el
paciente, pobre respuesta al tratamiento y, seguramente, mayores
dificultades de adaptación en la vida
adulta, según estudios internacionales (39-41).
Otras patologías comórbidas
con alta frecuencia fueron los trastornos afectivos de tipo depresivo o
ansioso; en muchos casos, con una
gravedad importante. Por ello es
mandatario su diagnóstico y tratamiento conjunto, pues de su abordaje integral dependerá el pronós-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
189
Atuesta J., Vásquez R., Urrego Z.
tico a largo plazo, como lo reportan
diferentes estudios (5,10,12). Otra
entidad que también se asoció con
el CIL en la muestra estudiada fue
el trastorno del aprendizaje inespecífico, lo cual también se evidencia
en otros estudios; pero en estos, a
diferencia de la presente investigación, el resultado sobre 80 en WISC
III fue tomado como normal (8,9).
En un estudio realizado por
Pallarés-Artigas y cols., los niños
con CIL tenían mayores dificultades
emocionales, escolares y sociales,
comparados con pares con CI normal. Es importante anotar que la
evaluación de los aspectos psicológicos fue a través de la aplicación
de escalas a los niños y los padres,
sin existir valoración por psiquiatría
infantil, pues el énfasis del estudio
fueron los aspectos relacionados
con neurodesarrollo (4,42).
Para estos pacientes, el fracaso
continuo y persistente en el aula
hace que se desinteresen por los
contenidos académicos y se marginen de la escuela, incluso antes de
que esta los excluya. Este factor se
incorpora a la vida de los pacientes y produce alteraciones en su
autoimagen, pues se consideran
marginales para estudiar. Estamos
frente al fracaso como un poderoso
factor de facilitación de la psicopatología en niños y adolescentes.
Conclusiones
El bajo rendimiento académico
es un fenómeno multicausal y dinámico, que constituye un reto para
190
el psiquiatra que atiende a niños
y adolescentes, pues constituye
uno de los principales motivos de
consulta en psiquiatría infantil.
Aunque poco se conoce en literatura médica sobre las implicaciones
psicopalógicas del CIL, es una entidad nosológica que debe tenerse
en cuenta como una posibilidad
diagnóstica dentro del enfoque del
fracaso escolar.
Para que el CIL sea tenido en
cuenta como una posibilidad diagnóstica, el psiquiatra de niños y
adolescentes necesita recocerlo como
una entidad nosológica independiente, con la precaución de no sobrediagnosticar o patologizar a todo niño que
presente un CI entre 71 y 84, pues
este resultado debe ser evaluado
dentro de un contexto, sin olvidar
que las pruebas psicológicas, dentro
de las que se encuentra el WISC,
son herramientas que confirman o
descartan un diagnóstico establecido
por la clínica.
El CIL es una condición patológica que puede ubicarse en el eje II
dentro de la clasificación nosológica
multiaxial en psiquiatría, como un
apartado de los trastornos del aprendizaje, de acuerdo con la clasificación
de algunas escuelas europeas (5). Si
se tiene en cuenta la alta comorbilidad en psiquiatría infantil, es necesaria una exploración detallada y el
tratamiento de otras patologías de
tipo conductual o emocional, como
el TDAH, el TOD y los trastornos
depresivos o ansiosos, para que se
disminuya el riesgo de complicaciones a mediano y largo plazo.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Aspectos psicopatológicos del coeficiente intelectual limítrofe: un estudio en el Hospital ...
Tal como se sospechó, el CIL
es un factor que aumenta la vulnerabilidad del individuo a cualquier
trastorno psiquiátrico; esto es, aun
cuando la condición de presentar
un CI inferior al normal es irreversible, si se hace un abordaje integral
de cada caso, se pueden realizar
modificaciones ambientales que
potencien las fortalezas del sujeto y
minimicen los factores desfavorecedores, que son directamente proporcionales a la aparición de psicopatología. El tratamiento del paciente
con bajo rendimiento académico y
CIL debe corresponder a un equipo
multidisciplinario que permita la
modificación del mayor número
de factores individuales y sociales
desfavorables concomitantes.
En la literatura científica revisada no se encontró un trabajo similar
que permita separar los efectos
directos del CIL sobre el comportamiento, de los efectos inducidos por
un ambiente desfavorable, como la
falta de oportunidades para los jóvenes, en especial para aquellos que
pertenecen a sectores populares.
Este último factor debe ser sometido a una descripción detallada que
permita vislumbrar los desafíos que
la cultura y, sobre todo, la economía imponen al trabajo terapéutico
con jóvenes. Sin embargo, sí queda
claro que la sumatoria de todos
estos factores deteriora de manera
exponencial la calidad de vida de
estos jóvenes.
Este trabajo es el primero en
investigar, desde otra perspectiva,
una situación que hace parte del
día a día del ejercicio de la psiquiatría de niños y adolescentes: el bajo
rendimiento académico. Esperamos
sea el comienzo de una línea de
investigación en psiquiatría infantil, que permita el mejoramiento
de la calidad de vida de nuestros
pacientes.
Limitaciones
No fue posible evaluar todos los
factores que la literatura científica
relaciona con la disminución del CI,
debido a que algunos de ellos no
estaban consignados en la base de
datos o en las historias clínicas, y
otros ni siquiera fueron evaluados.
El sesgo de memoria del informante y el sesgo de información por
omisión o imprecisión de datos,
son otras limitaciones que deben
considerarse. En su mayoría, la
población estudiada pertenecía a
estratos socioeconómicos bajos, por
lo que los datos obtenidos no son
extrapolables a la población general
de Bogotá.
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Recibido para evaluación: 12 de mayo de 2008
Aceptado para publicación: 16 de junio de 2008
Correspondencia
Juana Yolanda Atuesta Fajardo
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Carrera 19 Nº 8A-32
Bogotá, Colombia
juanis765@yahoo.com
194
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de secundaria de Bucaramanga...
Prevalencia del consumo de sustancias en
estudiantes de secundaria de Bucaramanga
(Colombia) y su área metropolitana
Germán Eduardo Rueda-Jaimes1
Paul Anthony Camacho López2
Andrés Mauricio Rangel-Martínez-Villalba3
Eliana Duarte Pineda4
Resumen
Introducción: La adolescencia es la etapa de mayor riesgo para el inicio de consumo de sustancias, lo cual implica complicaciones a corto y largo plazo. En los países latinoamericanos
ha aumentado el consumo de sustancias. Objetivo: Determinar la prevalencia del consumo
de sustancias en niños y adolescentes escolarizados de Bucaramanga y su área metropolitana, Colombia. Método: Estudio descriptivo de corte transversal en una muestra aleatoria de
2.916 estudiantes adolescentes. Resultados: la edad promedio de los estudiantes fue de 14,4
años (DE 1,65); el 49,88% eran varones. El 2,75% fue la prevalencia anual para el consumo
de sustancias legales (sin incluir alcohol y tabaco), en tanto 3,81% fue la prevalencia del
consumo de sustancias ilegales. La prevalencia de consumo diario de cigarrillo durante el
último mes fue 4,56%. La prevalencia anual de consumo de alcohol fue de 66,39%; de bazuco,
0,76%; de cocaína, 1,35%; de estimulantes, 1,28%; de éxtasis, 1,59%; de heroína, 0,45%; de
inhalantes 0,8%; de marihuana, 2,64%, y de tranquilizantes, 1,62%. Conclusión: El consumo
de sustancias legales e ilegales por parte de estudiantes de secundaria de Bucaramanga fue
alto e inició a edades tempranas. El alcohol sigue siendo la más consumida, seguido por el
cigarrillo. La marihuana fue la sustancia ilegal de mayor consumo y se pudo documentar
la consolidación en nuestro medio del éxtasis y la emergencia del uso de heroína en niños y
adolescentes. El consumo de mujeres tendió a equipararse con el de los hombres.
Palabras clave: niño, adolescente, prevalencia, sustancias nocivas.
Title: Prevalence of Substance Use in Middle and High School Students in Bucaramanga
(Colombia) and Metropolitan Area
1 Médico psiquiatra. Director del Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de Investigaciones
Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga,
Bucaramanga, Colombia.
2
Médico. Magíster en Epidemiología, Investigador Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de
Investigaciones Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma
de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
3
Médico. Joven investigador del Grupo de Neuropsiquiatría, Centro de Investigaciones
Biomédicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga,
Bucaramanga, Colombia.
4
Médica. Miembro del Semillero de Investigación de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
195
Rueda-Jaimes G., Camacho P., Rangel-Martínez-Villalba A., Duarte E.
Abstract
Introduction: Adolescence is the period of
highest risk for starting the use of substances, with short and long term complications.
The prevalence of substance use has risen
in Latin-American countries. Objective: To
establish the prevalence of substance use in
children and adolescents who are attending
school in Bucaramanga and metropolitan
area in Colombia. Method: Descriptive transectional study with a random sample of
about 2916 adolescent students. Results:
The mean age of the students was 14.4 years
(SD 1.65); 49.88% were men. An annual
prevalence for legal substances of 2.75% was
observed (excluding alcohol and tobacco),
whereas the annual prevalence for illegal
substances use was 3.81%. The annual prevalence for alcohol use was 66.39%, 0.76%
for bazuco, 1.35% for cocaine, 1.28 for stimulants, 1.59% for ecstasy, 0.45% for heroin,
0.8% for inhalants, 2.64% for marihuana,
and 1.62% for tranquillizers. Conclusion: The
use of legal and illegal substances in school
students from Bucaramanga was high and
started early in life. Alcohol is still the most
used substance followed by tobacco. Marihuana was the illegal substance used the
most, and we established the consolidation
of the use of substances like ecstasy and
the emergence of heroin use in children and
adolescents. The use of substances in women
tended to match the use in men.
Key words: child, adolescent, prevalence,
noxae.
Introducción
En el mundo, el abuso y la
dependencia a sustancias legales e
ilegales son reconocidos como un
problema que impacta en la economía, en la convivencia de las comunidades, en los rendimientos laboral y
académico, en el estado de salud y en
las relaciones familiares del individuo
196
consumidor. La adolescencia es la
etapa de mayor riesgo para el inicio
de consumo de sustancias (1), sobre
todo la adolescencia tardía (2). Esta
conducta implica complicaciones a
corto y largo plazo, y algunas irreversibles como el suicidio (3); además,
trae consecuencias psicosociales,
como el consumo de otras sustancias (4,5), el fracaso académico (6)
y la irresponsabilidad, que ponen al
adolescente en riesgo de accidentes,
violencia, relaciones sexuales no planificadas e inseguras (7,8).
En los países occidentales, la
prevalencia vital y anual de sustancias ha permanecido alta en
las últimas décadas, más aún en
aquellos industrializados. El alcohol
y el tabaco son las sustancias más
usadas, de tal manera que entre el
33,6% y el 66,5% de los adolescentes estadounidenses reportó haber
consumido alcohol durante el último
año, y entre el 13,9% y el 47,9%,
haber tomado hasta la embriaguez.
Así mismo, el 9,9% aceptó haber
conducido un vehículo automotor
bajo los efectos del alcohol en el último mes. Por otra parte, entre el 4%
y el 12,2% informó el consumo diario
de cigarrillo durante el último mes,
y tranquilizantes entre el 2,6% y el
6,6% durante el último año (2,8).
Entre el 20,9% y el 48,2% de
los adolescentes estadounidenses
ha probado en alguna ocasión una
sustancia ilícita. La sustancia más
consumida es la marihuana, con
una prevalencia anual de consumo de entre el 11,7% y el 31,5%;
seguida por los inhalantes, entre el
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de secundaria de Bucaramanga...
4,5% y el 9,1%; anfetaminas, entre
el 4,7% y el 8,1%; cocaína, entre el
2% y el 5,7%; éxtasis, entre el 1,4%
y el 4,1%, y heroína, entre el 0,8% y
el 0,9%9. Igualmente, el Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías reportó que durante el 2004
las sustancias ilícitas alcanzaron el
menor precio en los últimos años,
lo que podría favorecer el acceso de
los adolescentes a estas en Europa
(9).
En Bucaramanga y su área metropolitana en 1996, 1997 y 2004 se
realizaron tres estudios con similar
metodología para establecer la prevalencia de consumo de sustancias
en estudiantes de media vocacional
(10-12), pero se necesitan datos actualizados para emprender acciones
de prevención. El objetivo de esta
investigación es determinar la prevalencia del consumo de sustancias
en niños y adolescentes escolarizados de Bucaramanga y su área
metropolitana, Colombia.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio trasversal
poblacional que evaluó las prevalencias del consumo de sustancias en
los estudiantes de básica superior y
media vocacional de Bucaramanga
y su área metropolitana. Se obtuvo
la aprobación del Comité de Ética
de la Universidad Autónoma de
Bucaramanga y de los directores
de las instituciones participantes.
A todos los seleccionados se les informó acerca del anonimato de los
datos y del carácter voluntario de la
participación. A quienes aceptaron
se les solicitó su consentimiento
informado por escrito y el de sus
padres. El presente estudio es de
riesgos mínimos, según las disposiciones legales vigentes para la
investigación en humanos en Colombia (13).
El universo objeto de estudio
estuvo conformado por 68.000 estudiantes de media vocacional (10°
a 11° grado) y básica secundaria (6°
y 9° grado), para el 2006, de 191
colegios registrados, tanto de educación pública como privada. Con
el fin de detectar prevalencias de al
menos 3,5%, margen de error del
1% y significancia del 5%, el tamaño
de la muestra calculado fue 2.841
estudiantes (14). Los estudiantes se
seleccionaron mediante un muestreo probabilístico estratificado por
conglomerados, donde cada salón
de clase o curso representaba un
conglomerado. Se asumió que cada
conglomerado estaba formado por
35 estudiantes por salón o curso.
Finalmente, los conglomerados se
seleccionaron de forma aleatoria,
proporcional al total de alumnos
matriculados por colegio.
Los estudiantes fueron evaluados por medio de una encuesta autoadministrada, voluntaria,
confidencial y anónima, basada en
el modelo del sistema de Vigilancia
Epidemiológica para el Consumo de
Sustancias Psicoactivas (VESPA),
el cual incluye preguntas sobre
aspectos sociodemográficos y otras
referentes a la frecuencia de consumo de sustancias legales (tabaco, al-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
197
Rueda-Jaimes G., Camacho P., Rangel-Martínez-Villalba A., Duarte E.
cohol, tranquilizantes, estimulantes
e inhalantes) y sustancias ilegales
(marihuana, cocaína y bazuco) (15).
Adicionalmente, se preguntó sobre
sustancias emergentes no incluidas
originalmente en el sistema, como
éxtasis y heroína.
Por otra parte, se utilizaron el
cuestionario CAGE, validado en
nuestro medio, para determinar el
consumo abusivo de alcohol (1618). Dada la aceptación cultural del
consumo de alcohol en la región,
se realizaron preguntas adicionales para definir la frecuencia de
consumo en cualquier cantidad y
la frecuencia de consumo hasta
la embriaguez. Para garantizar la
confiabilidad del CAGE en esta población se determinó la consistencia
interna mediante la formula 20 de
Kuder-Richardson. (19)
Los datos se analizaron en Stata 9.0 (20). En el modelo descriptivo
se calcularon las distribuciones de
frecuencia para variables categóricas y el promedio y la desviación
estándar (DE) para variables cuantitativas. Se calcularon la prevalencia vital (a largo de la vida), la
prevalencia anual, la prevalencia
mensual, la prevalencia semanal y
la prevalencia de experimentación
con sustancias de todas las sustancias interrogadas. Se calculó la
prevalencia de consumo de alcohol,
cigarrillo, otras sustancias legales
(diferentes al alcohol y tabaco) y
para cualquier sustancia ilegal. A
todas las prevalencias se les calculó
el intervalo de confianza al 95%
(IC95%).
198
Resultados
Se seleccionaron 64 conglomerados en 38 centros de educación básica secundaria y media vocacional de
las 191 instituciones existentes en el
área metropolitana de Bucaramanga.
Se seleccionó un total de 2.931 estudiantes. El promedio de estudiantes
por salón (conglomerado) fue 36. Se
negaron a participar en el estudio 15
(0,51 %) estudiantes. Este informe es
el resultado del análisis de las respuestas de 2.916 estudiantes.
La edad de los estudiantes de la
muestra estuvo entre los 10 y los 22
años, con una media de 14,4 años
(DE 1,65). De ellos, 1.431 eran varones (49,88%) y estudiaban en colegios
públicos 1.625 (70,9%). La distribución por cursos y estrato socioeconómico se muestra en la Tabla 1.
La prevalencia vital para el consumo de cualquier sustancia (sin
incluir alcohol y tabaco) fue de 6,39%
(IC95%: 5,52-7,34), y 1,42% (IC95%:
1,02-1,93) ha consumido al menos
tres sustancias a lo largo de la
vida. La prevalencia vital para el
consumo de sustancias legales (sin
incluir alcohol y tabaco) fue 3,62%
(IC95%: 2,96-4,37) y la prevalencia
vital de consumo de las ilegales fue
del 4,59% (IC95%: 3,85-5,42). El
consumo en el último año de una
o más sustancias legales fue del
2,75% (IC95%: 2,18-3,42), mientras
que de cualquier ilegal fue del 3,81%
(IC95%: 3,14-4,58).
El alcohol fue la sustancia más
consumida durante el último año
(Tabla 2), con una prevalencia de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de secundaria de Bucaramanga...
Tabla 1. Distribución por estrato socioeconómico y curso de los participantes
Variable
Estrato
Curso
Frecuencia
%
Bajo
1.380
49,39
Medio
1.366
48,89
Alto
48
1,72
6y7
510
22,80
8y9
919
41,08
10 y 11
808
36,12
consumo abusivo de alcohol según
el CAGE del 14,58% (IC95%: 13,3215,92). La consistencia interna del
cuestionario CAGE fue 0,61. La
prevalencia de consumo diario de
cigarrillo durante el último mes fue
del 4,56% (IC95%: 3,80-5,41). A su
vez, la marihuana fue la sustancia
ilegal que presentó el mayor consumo en todos los lapsos indagados.
En la Tabla 2 se presentan todas
las prevalencias de consumo de
sustancias legales e ilegales con
excepción del consumo de cigarrillo;
así mismo, en la Tabla 3 se observan
los índices de experimentación para
cada sustancia.
Al analizar de acuerdo con el
sexo, se observa que la prevalencia
vital de consumo de al menos una
sustancia, excepto alcohol y cigarrillo, para los hombres fue del 6,11%
(IC95%: 4,91-7,51), y en mujeres,
del 6,81% (IC95%: 5,54-8,26), sin
Tabla 2. Prevalencia de consumo de sustancias en los estudiantes
de secundaria de Bucaramanga y su área metropolitana, 2006
Prevalencia
Sustancia
Vital
(%)
IC95%
Anual
(%)
IC95%
Mensual
(%)
IC95%
Semanal
(%)
IC95%
Alcohol*
68,33
66,6-70,0
66,39
64,6-68,1
32,67
30,9-34,4
15,66
14.4-17,0
Embriaguez**
33,98
32,2-35,8
21,91
20,4-23,5
11,59
10,4-12,9
4,67
3,90-5,54
Bazuco
1,01
0,67-1,44
0,76
0,48-1,15
0,59
0,34-0,94
0,35
0,17-0,64
Cocaína
1,73
1,29-2,28
1,35
0,96-1,84
0,94
0,62-1,36
0,69
0,42-1,07
Estimulantes
1,80
1,35-2,35
1,28
0,90-1,76
0,90
0,59-1,31
0,55
0,31-0,90
Éxtasis
2,25
1,74-2,86
1,59
1,17-2,12
0,97
0,65-1,40
0,55
0,32-0,90
Heroína
0,63
0,37-0,99
0,45
0,24-0,77
0,35
0,17-0,64
0,24
0,10-0,50
Inhalantes
0,97
0,65-1,40
0,80
0,51-1,20
0,56
0,32-0,9
0,52
0,29-0,86
Marihuana
3,44
2,80-4,17
2,64
2,09-3,29
1,91
1,44-2,48
1,42
1,02-1,93
Tranquilizantes
2,18
1,68-2,78
1,62
1,20-2,15
1,35
0,96-1,84
0,73
0,45-1,11
*Alcohol cualquier cantidad. **Alcohol hasta la embriaguez.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
199
Rueda-Jaimes G., Camacho P., Rangel-Martínez-Villalba A., Duarte E.
Tabla 3. Índice de experimentación de sustancias, con excepción de alcohol y cigarrillo, en
estudiantes adolescentes de Bucaramanga y su área metropolitana
Índice de
experimentación (%)
IC 95%
Bazuco
1,01
0,67-1,44
Cocaína
2,74
2,17-3,40
Sustancia
Estimulantes
2,66
1,56-2,63
Éxtasis
2,28
1,77-2,90
Heroína
0,56
0,32-0,90
Inhalantes
2,05
1,56-2,63
Marihuana
4,69
3,95-5,53
Tranquilizantes
3,42
2,79-4,15
encontrar diferencias significativas
(p=0,4591). En la Tabla 4 se observa
el análisis detallado por sustancia
según el sexo.
La edad promedio de inicio
para las sustancias legales fue de
12,67 años en el caso del cigarrillo
(DE=2,19); de 12,97 años para alcohol (DE=2,13); de 13,35 años para
la primera embriaguez (DE=2,00);
de 13,13 años para estimulantes
(DE=2,33),; de 11,96 años para inhalantes (DE=3,07), y de 13,06 años
para tranquilizantes (DE=2,34).
Para las sustancias ilegales fue
12,21 años para bazuco (DE=3,87),
13,12 años para cocaína (DE=3,03),
13,75 años para éxtasis (DE=2,29),
12,81 años para heroína (DE=3,17)
y 13,48 años para marihuana
(DE=2,95).
Discusión
Este estudio muestra un patrón
importante de consumo de sustancias legales e ilegales por parte de
adolescentes escolarizados a pesar
200
de la legislación vigente y las restricciones impuestas por las autoridades al respecto. El alcohol es la sustancia de mayor consumo, seguido
por el cigarrillo. La marihuana es la
sustancia ilegal de mayor consumo,
y se pudo documentar la emergencia de sustancias en nuestro medio
como el éxtasis y la heroína.
Se encontró un importante
porcentaje de adolescentes escolarizados que manifiestan haber experimentado las diferentes sustancias.
Este indicador es referido como el
índice de experimentación y está
relacionado con la disponibilidad
y accesibilidad de las sustancias
(21,22). La experimentación con
una sustancia se explica mejor por
factores externos, mientras que el
uso continuado y la dependencia se
relaciona más con la vulnerabilidad
determinada por factores genéticos
(22).
Las sustancias con mayor disponibilidad, fuera del alcohol y cigarrillo, para los niños y adolescentes
de secundaria en Bucaramanga son
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
0,77
0,92
1,05
3,19
3,72
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
201
IC95%
1,43-3,01
1,59-3,23
2,34-4,25
2,80-4,84
0,49-1,57
0,59-1,73
0,39-1,38
0,16-0,93
1,55-3,18
1,59-3,23
1,67-3,34
0,75-1,98
1,20-2,68
1,03-2,42
0,49-1,57
0,64-1,82
31,11-36,29
31,90-37,11
70,72-75,41
61,28-66,33
*Alcohol cualquier cantidad.
**Alcohol hasta la embriaguez.
2,12
2,31
0,43
Hombre
Hombre
Mujer
2,26
2,31
1,84
1,62
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
0,92
1,12
Hombre
Mujer
2,40
1,26
33,66
34,47
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
73,11
63,83
Vital (%)
Hombre
Mujer
Sustancia
0,7297
0,4397
0,7265
0,2323
0,9343
0,0227
0,6493
0,5886
0,6616
>0,0001
p
1,41
1,88
2,56
2,74
0,78
0,84
0,63
0,21
1,41
1,82
1,63
0,98
1,20
1,48
0,64
0,91
22,32
21,41
70,78
62,22
Anual
(%)
p
0,5263
Cocaína
0,2295
Bazuco
0,5753
0,0859
Heroína
0,3921
Éxtasis
0,1281
0,8554
0,7583
0,86-2,17
1,25-2,74
0,3183
Tranquilizantes
1,80-3,52
1,96-3,73
Marihuana
0,39-1,39
0,44-1,47
Inhalantes
0,29-1,20
0,04-0,62
0,87-2,18
1,19-2,65
1,03-2,43
0,54-1,64
Estimulantes
0,70-1,92
0,92-2,25
0,29-1,21
0,49-1,56
20,09-24.67
19,22-23,73
Embriaguez**
>0,0001
Alcohol*
68,34-73,14
59,64-64,74
IC95%
1,34
1,40
1,77
2,04
0,35
0,77
0,49
0,14
0,92
1,05
0,99
0,84
0,85
0,98
0,42
0,77
10,73
12,30
36,34
29,0
Mensual
(%)
Prevalencia
p
0,81-2,09
0,86-2,15
1,15-2,61
1,37-2,91
0,12-0,83
0,39-1,38
0,20-1,01
0,02-0,51
0,49-1,57
0,59-1,73
0,54-1,65
0,43-1,46
0,44-1.48
0,54-1,65
0,16-0,92
0,39-1,38
9,12-12,54
10,57-14,20
0,8946
0,6080
0,1384
0,0982
0,7250
0,6737
0,7056
0,2295
0,2097
28,0-32,9
>0,0001
26,66-31,44
IC95%
0,56
0,91
1,35
1,48
0,35
0,70
0,42
0,07
0,35
0,77
0,57
0,56
0,64
0,70
0,21
0,49
4,27
5,16
18,28
13,13
Semanal
(%)
Tabla 4. Prevalencia de consumo de sustancias de los adolescentes escolarizados
de Bucaramanga y su área metropolitana, 2006, según sexo
0,24-1,11
0,48-1,55
0,81-2,10
0,92-2,25
0,12-0,83
0,34-1,29
0,15-0,92
,002-0,40
0,11-0,82
0,38-1,37
0,24-1,11
0,24-1,10
0,29-1,20
0,34-1,29
0,04-0,62
0,20-1,01
3,24-5,50
4,03-6,50
16,30-20,39
11,42-15,0
IC95%
0,2828
0,7741
0,2032
0,0604
0,1380
0,9831
0,8287
0,2091
0,2772
>0,0001
p
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de secundaria de Bucaramanga...
Rueda-Jaimes G., Camacho P., Rangel-Martínez-Villalba A., Duarte E.
la marihuana y los tranquilizantes.
Cabe anotar que sustancias emergentes como el éxtasis presentan índices de experimentación similares a
otros estimulantes de uso tradicional
como la cocaína y las anfetaminas.
La heroína fue la sustancia de menor
disponibilidad en el medio; sin embargo, esto preocupa si se toma en
cuenta su peligrosidad y la edad de
los estudiantes experimentadores.
Los adolescentes de la ciudad
de Bucaramanga iniciaron el consumo de cualquier sustancia indagada, en promedio, entre los 11
y 13 años de edad. Las sustancias
de más temprano uso fueron los
inhalantes, y la de uso más tardío,
en promedio, el éxtasis. En los otros
países se han establecido edades de
inicio entre los 14 y los 17 años para
las diferentes sustancias (9,10,2224); sin embargo, los resultados de
estos estudios no son comparables,
puesto que se han reportado tomando en cuenta toda la población y no
únicamente adolescentes.
El alcohol fue la sustancia de
mayor consumo en todos los intervalos de tiempo. Uno de cada 6
adolescentes escolarizados informó
haber consumido la última semana, y de este grupo cerca de un
tercio lo hizo hasta alcanzar la embriaguez. Es probable que en este
grupo se encuentre la población de
adolescentes con mayor riesgo de
desarrollar abuso y dependencia al
alcohol. Otros estudios realizados
en poblaciones diferentes muestran
prevalencias comparables a las presentadas en este informe (25).
202
Un reporte previo de Bucaramanga encontró un mayor consumo
de sustancias entre los adolescentes; sin embargo, sólo tomó como
población a estudiantes de educación media vocacional (12), lo que
no permite realizar comparaciones
válidas. En este estudio, no obstante, se encontró una prevalencia de
consumo diario de cigarrillo menor
a la encontrada en nuestro estudio,
lo que es preocupante, si se toma en
cuenta que este tomó una muestra
de adolescentes de edad menor a la
del estudio previo. Esto indica una
iniciación de consumo de cigarrillo
en patrón de dependencia desde una
edad menor a la esperada (26).
Otras sustancias legales de
abuso, como los estimulantes y los
tranquilizantes, presentaron un
patrón de consumo importante.
Al comparar estos resultados con
estudios en adolescentes en Latinoamérica, encontramos prevalencias
de consumo similares a las de nuestro medio tanto en hombres como
en mujeres (23). Estas sustancias
siguen siendo motivo de abuso
por parte de adolescentes, tal vez,
por su fácil consecución a través
de formulación médica, compra
irregular en farmacias o en puntos
clandestinos.
Los inhalantes en nuestro
medio son de venta libre y tradicionalmente han sido populares en
sectores marginales, por su bajo
costo (27); sin embargo, en nuestro
medio no se encontraron diferencias
por estrato socioeconómico. Esto
podría representar un cambio en su
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Prevalencia del consumo de sustancias en estudiantes de secundaria de Bucaramanga...
patrón de consumo, pero también
podría ser el reflejo del consumo de
otra sustancia emergente, denominada Popper, compuesta de nitrito
de amilo y cuyo uso es de forma
inhalatoria.
La prevalencia del consumo de
sustancias ilegales durante el último año alcanza un 3,81%, y dentro
de este grupo la marihuana es la
sustancia ilegal de mayor consumo
en los adolescentes escolarizados
de Bucaramanga, con una prevalencia del 2,64% en el último año.
Estas cifras están por debajo de las
reportadas en países industrializados (9). En comparación con países
latinoamericanos, no existe homogeneidad. En México, el consumo
de sustancias ilegales es similar
(23); no obstante, es menor a la reportada en Brasil (28) y Chile (24).
Esto puede explicarse por variables
sociodemográficas y diferencias culturales entre los distintos países de
Latinoamérica.
El éxtasis y la cocaína fueron
las sustancias ilegales más consumidas, después de la marihuana.
Estas sustancias fueron indagadas
previamente en estudiantes de media vocacional; sin embargo, esta
es la primera ocasión en que se
explora en todos los escolarizados
de secundaria. Con respecto al éxtasis, se ha identificado como una
sustancia emergente en nuestro
medio, asociado y de uso especialmente en actividades nocturnas,
como fiestas. El consumo de estas
sustancias es similar al reportado
en población adolescente en otras
partes del mundo (23-28). La heroína fue la sustancia ilícita menos
consumida en la ciudad, pero antes
no había sido identificada, lo que
indica su emergencia en el medio,
con posibles implicaciones en la
salud pública, por su gran morbilidad, asociada especialmente en la
población infantil y adolescente.
Este estudio encontró mayor
prevalencia de consumo de alcohol
en hombres, en todos los intervalos
de tiempo explorados. Esto ya había
sido descrito en la literatura médica.
Se ha encontrado, además, que esta
diferencia se mantiene a lo largo de
la vida (29). En cuanto a las otras
sustancias, no se encontraron diferencias significativas entre hombres
y mujeres, excepto en el consumo
estimulantes, donde también fue
mayor en hombres.
Se aprecian tendencias a un
consumo mayor de sustancias ilegales en mujeres. Es posible que
no se hayan encontrado diferencias
por el diseño del estudio y el tamaño de la muestra. En los primeros
estudios en la ciudad era claro la
mayor prevalencia en todas las sustancias para los hombres, excepto
para los tranquilizantes (10,11). Por
otra parte, llama la atención que
previamente se había encontrado
un mayor consumo de cigarrillo en
hombres (26), dato que se equiparó
en este estudio para ambos sexos.
Hallazgos similares se han dado en
Brasil, donde se evaluó el consumo
de sustancias durante el último
mes en adolescentes, y donde el
consumo de alcohol fue mayor en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
203
Rueda-Jaimes G., Camacho P., Rangel-Martínez-Villalba A., Duarte E.
hombres; cigarrillo, en mujeres, y
similar, en ambos sexos, para las
otras sustancias (30).
El estudio de adolescentes implica diversos inconvenientes de orden práctico, que pueden resolverse
al utilizar muestras escolares. Este
tipo de muestras, aunque tienen en
cuenta sólo una parte de la población de adolescentes, constituye el
objetivo de la mayoría de estrategias
de prevención y promoción. Por
otra parte, el hecho de encontrarse
reunidos, localizables y distribuidos
por niveles educativos equivalentes
a los grupos de edad facilita su accesibilidad. Por esto, aun cuando
las muestras estudiantiles no se
pueden considerar representativas
de toda la población adolescente,
proporciona datos de parte importante de ella.
El aporte más importante de
este estudio es la presentación de las
prevalencias de consumo de sustancias en una muestra representativa
de los niños y adolescentes escolarizados del área metropolitana
de Bucaramanga. Sin embargo, los
datos no pueden ser generalizados a
todos los niños y adolescentes de la
región. Probablemente, el consumo
sea mayor, por ejemplo, en adolescentes trabajadores que no asisten
a centros educativos o de niños en
la calle. Así mismo, no se evaluó el
consumo en estudiantes residentes
en las áreas rurales. Se ha observado
que los adolescentes residentes en
zonas rurales presentan un patrón
de consumo distinto al encontrado
en las zonas urbanas (31).
204
Conclusión
El consumo de sustancias legales e ilegales por parte de estudiantes de secundaria de Bucaramanga
es alto e inicia a edades tempranas.
El alcohol sigue siendo la sustancia
de mayor consumo, seguido por el
cigarrillo. La marihuana es la sustancia ilegal de mayor consumo, y
se pudo documentar la consolidación de sustancias en nuestro medio
como el éxtasis y la emergencia de la
heroína en niños y adolescentes. El
consumo de mujeres tiende a equipararse con el de los hombres.
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Recibido para evaluación: 12 de febrero de 2008
Aceptado para publicación: 23 de mayo de 2008
Correspondencia
Germán Eduardo Rueda-Jaimes
Universidad Autónoma de Bucaramanga
Calle 157 No 19-55
Santander, Colombia.
gredu@unab.edu.co
206
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Artículos
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria
de revisión/actualización
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos
de la conducta alimentaria*
Luis Felipe Orozco-Cabal1
David Herin2
Resumen
Introducción: La impulsividad es un rasgo de personalidad multidimensional relacionado
con el control del comportamiento y las emociones. Está presente de manera diversa en los
trastornos de la conducta alimentaria, particularmente, en la bulimia nerviosa (BN). Aunque
la relación entre la impulsividad y BN ha sido objeto de numerosas investigaciones, en la
actualidad se desconocen los sustratos neurobiológicos de esta relación. Objetivos: Discutir
críticamente la evidencia que sugiere que las alteraciones en los sistemas neuronales relacionados con las funciones ejecutivas, con la formación de preferencias y con la regulación de
los estados emocionales sirven como base para el rasgo de personalidad impulsiva, así como
su estado en subgrupos de pacientes con BN. Métodos: Búsqueda selectiva de la literatura
relevante. Resultados y conclusiones: Esta discusión ilustra la complejidad de la relación
entre la impulsividad y BN, donde la impulsividad actúa como un factor de vulnerabilidad
que puede sensibilizar al sujeto con BN a estados emocionales negativos, durante los cuales
modifica el impacto de estímulos internos y externos sobre el comportamiento y su regulación,
favoreciendo así patrones de comportamiento maladaptativos e inflexibles.
Palabras clave: Personalidad, bulimia nerviosa, neurobiología, factor liberador de corticotropina, trastornos de la conducta alimentaria.
Title: Neurobiology of Impulsivity and Eating Disorders.
* El contenido de este manuscrito fue presentado de manera parcial por Luis Felipe Orozco-Cabal como ponencia en el Curso de Actualización de Trastornos de la Conducta
Alimentaria, entre el 7 y el 9 de febrero de 2008, Facultad de Medicina, Universidad de
los Andes, Bogotá, Colombia.
1
Médico residente de psiquiatría general, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. PhD en
Neurociencias, University of Texas Medical Branco, Estados Unidos. Profesor asistente,
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
2
Médico, PhD, Department of Psychiatry, University of Texas Health Science Center,
Houston, Estados Unidos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
207
Orozco-Cabal L., Herin D.
Abstract
Introduction: Impulsivity is a complex personality trait related to the control of behavior
and emotions and it is present in a wide
variety of psychiatric diseases, including
eating disorders and particularly in bulimia
nervosa (BN). Yet, the relationship between
impulsivity and bulimia nervosa, as well
as the neurobiological substrates of these
disorders, are difficult to discern. Objectives:
The present manuscript reviews the neural
substrates for impulsivity, including executive function, preference formation and emotional regulation, and the function of these
circuits in individuals with BN. Methods:
A selective review of the literature related
to the subject was performed. Results and
Conclusions: The discussion illustrates the
complex relationship between impulsivity
and BN, where impulsivity may serve as a
vulnerability factor that sensitizes the subjects with BN to negative emotional states
that bias the impact of environmental and
internal stimuli over behavioral regulation
processes, favoring maladaptive and inflexible behavioral patterns.
Key words: Personality, bulimia nervosa,
neurobiology, corticotropin releasing factor,
eating disorders
Introducción
La impulsividad es un complejo
rasgo de la personalidad, relacionado
con el control del comportamiento y
de las emociones (1). Esta se encuentra presente en grados patológicos
en algunos subgrupos de pacientes
con patologías psiquiátricas prevalentes, que incluyen los trastornos
de la conducta alimentaria, particularmente bulimia nerviosa (BN)
y anorexia purgativa (2). Aunque la
relación entre la impulsividad y los
208
trastornos de la conducta alimentaria (TCA) ha sido objeto de numerosas investigaciones recientes
(3-5), se desconocen parcialmente
los sustratos neurobiológicos que
subyacen a este rasgo de personalidad y su relación con los TCA.
Este manuscrito tiene como
objetivo principal hacer una revisión
crítica (no sistemática) de los sistemas neuronales relacionados con el
rasgo impulsividad y su estado en
subgrupos de pacientes con TCA.
De manera específica, se alude a
los hallazgos en pacientes con BN,
dada la fuerte asociación entre la
impulsividad y algunos comportamientos prevalentes en subgrupos
de pacientes con esta condición (6).
Para una revisión del vínculo existente entre impulsividad y anorexia
nerviosa o trastorno por atracones
se sugiere consultar los trabajos de
Steiger y Bruce (7) y Grillo (8).
Primero se mencionan algunos
conceptos generales acerca del
rasgo de personalidad impulsiva
y su caracterización experimental.
Enseguida se discuten los hallazgos que sustentan un rol para tres
sistemas neuronales en la mediación de la impulsividad en roedores
y humanos. Luego se realiza un
paralelo entre el estado de estos
sistemas neuronales y los hallazgos
en algunos individuos con BN, con
el fin de ilustrar la complejidad de
la relación entre la impulsividad y
este tipo de trastorno psiquiátrico.
Finalmente, se discuten las direcciones futuras de las investigaciones en este campo, a la luz de la
discusión previa.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria
Métodos
Se realizaron búsquedas de literatura médica en las bases de datos
PubMed y ISI Web of Science utilizando como palabras clave: anorexia,
impulsivity, impulsiveness, bulimia,
neurobiology, human experimentation,
rats, mice, serotonin, norepinephrine,
dopamine, corticotropin releasing
factor, salience, prefrontal, eating
disorders, neuropeptides, receptors,
amygdale, striatum, executive function, emotion, motivation, circuits y
behavior.
La búsqueda de literatura se
restringió a artículos originales y de
revisión, en inglés o en español, publicados en revistas indexadas entre
1965 y la actualidad. Las publicaciones fueron seleccionadas por los autores tomando en cuenta el impacto
de sus contribuciones al campo de
estudio, su relevancia y accesibilidad
(24 artículos de revisión, 29 reportes
de investigación original, 6 capítulos
de libros, libros y un póster).
Adicionalmente, se tomaron en
cuenta datos de experimentación no
publicados y conversaciones personales con el profesor Ernest Barratt,
en el Departamento de Psiquiatría
de la Universidad de Texas Rama
Médica, antes de su deceso, y entre
sus coautores, así como comunicaciones personales con expertos en
este campo del conocimiento.
Impulsividad
La impulsividad es un rasgo de
personalidad complejo, relacionado
con el control del comportamiento y
las emociones (1). Desde el punto de
vista clínico-práctico la impulsividad
puede ser definida como: “Una predisposición a realizar acciones rápidas y
no planeadas en respuesta a estímulos internos o externos a pesar de las
consecuencias negativas que puedan
tener tanto para el sujetos impulsivo,
como para los demás” (9).
Como constructo, la impulsividad no es un monolito (10,11). Existen múltiples tipos y dimensiones.
La complejidad de este rasgo de personalidad es evidente en el análisis
de los componentes principales de
instrumentos de autollenado, ampliamente utilizados en el estudio
de este rasgo, como la Escala de
Impulsividad de Barratt (12,13), que
distingue tres factores o subdimensiones principales del rasgo.
Primero una dimensión motora,
caracterizada con elementos como:
“Hago las cosas en el momento en
el que se me ocurren”. Un segundo
factor denominado atencional, que
se relaciona con elementos como:
“Me siento inquieto en clases o
conferencias”. Por último, un factor o dimensión denominado de no
planeación, que incluye elementos
como: “Vivo para el momento”.
Es importante mencionar que
estas subdimensiones parecen y
pueden coexistir en diferentes grados, tanto en un rango normal como
patológico. Según Hollander y Stein
(10), los grados de impulsividad se
consideran patológicos cuando es
imposible resistir el impulso y se
produce un acto impulsivo.
Además de ser un componente
esencial de los trastornos de des-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
209
Orozco-Cabal L., Herin D.
control de impulsos (TDI) per se
y de los TDI no especificados en
otros apartes, la impulsividad está
asociada, por lo menos, a subgrupos de pacientes con las siguientes
condiciones psiquiátricas: trastorno
afectivo bipolar (TAB), trastorno
por hiperactividad, BN y anorexia
nerviosa purgativa, abuso o dependencia a sustancias y trastornos de
la personalidad del grupo B (2).
Dada la complejidad del rasgo impulsividad, Barratt y otros
grupos (1,14) han propuesto que
su caracterización debe incluir
instrumentos y medidas de varias
dimensiones, como son cognoscitiva, biológica, ambiental/social y
comportamental. Una aproximación
multidimensional de la impulsividad permite construir matrices
de caracterización del rasgo que
sirven para explorar los sustratos
neurobiológicos de sus diferentes
subdimensiones (14,15). Ejemplos
de esta matriz se han publicado, por
ejemplo en Barrat y cols. (14).
Adicionalmente, permite ubicar
la impulsividad a largo de un espectro de la personalidad junto con el
rasgo compulsividad, en relación
con la percepción del riesgo de los
estímulos ambientales y las motivaciones que originan los actos. En
general, es aceptado que los individuos impulsivos suelen involucrarse en comportamientos riesgosos
con el fin de buscar gratificación y
aumentar su grado de alertamiento. No obstante, el autor y otros
han llamado la atención acerca de
las diferencias entre los individuos
buscadores de sensaciones y los
210
individuos impulsivos, ya que los
primeros suelen tener habilidades
de planeación intactas, mientras
que los segundos no (14).
Circuitos neuronales asociados
al rasgo de personalidad
impulsividad
La revisión de los datos recolectados en relación con los sustratos
neurobiológicos de la impulsividad
ha permitido identificar alteraciones en, por lo menos, tres sistemas
funcionales neuronales en estos individuos. El primero, y tal vez el más
evidente, es la disfunción del sistema
que subyace a la función ejecutiva.
Los individuos impulsivos presentan
importantes déficits en el procesamiento de la información presentada
de manera secuencial. Este déficit se
acentúa cuando se aumenta la carga
de información, la presión de tiempo
(300 ms para realizar una respuesta)
y la carga emocional negativa a las
respuestas, en tareas de desempeño
continuo (14).
El segundo, el déficit atencional, consistente en una importante
dificultad para sostener la atención
en una tarea determinada, y que se
ha documentado de forma amplia
en estos individuos (16,17). Por
último, los grados de impulsividad,
relacionados con una pobre inhibición de respuestas aprendidas y
procesos de programación motora
insuficiente (18,19). Las alteraciones mencionadas ocasionan que
estos individuos manifiesten con
frecuencia comportamientos inflexibles y perseverativos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria
También se encuentra que la
preferencia que exhiben los individuos y animales impulsivos por
recompensas pequeñas e inmediatas sobre recompensas tardías y de
mayor magnitud (20) sugiere que la
impulsividad se relaciona con alteraciones que afectan el sistema de
formación de preferencias o circuito
de recompensa. De manera específica, la impulsividad se relaciona
con alteraciones en la atribución
del valor emocional y motivacional
a estímulos internos o externosambientales (21).
Sin embargo, el efecto de los
estímulos sobre el comportamiento puede no ser constante, sino
episódico. Recientes estudios en
humanos sugieren que el efecto de
los estímulos sobre el comportamiento está modulado por el estado
emocional de los individuos (22). Por
ejemplo, es bien conocido que los
estados afectivos negativos aumentan el impacto de los estímulos en
el comportamiento de los individuos
impulsivos (23), probablemente porque aumentan el estado de tensión
que precede y que sirve de gatillo a
los actos impulsivos (2).
Lo anterior sugiere que los individuos impulsivos son hipersensibles a las emociones negativas, lo
que facilita un patrón de respuesta
impulsiva. De igual manera, sugiere que existen alteraciones en los
sistemas neuronales que median
la generación y la regulación de los
emociones en estos individuos. Sin
duda alguna, este sistema no se
ha analizado profundamente en el
estudio de la impulsividad.
Por lo tanto, para estudiar la
impulsividad es importante reconocer la existencia de una alteración
en la regulación emocional frente a
los estímulos. La gran mayoría de la
literatura en este campo de estudio
se refiere a déficits en la inhibición
motora (9,21) y alteraciones en la
monitorización del comportamiento
(24,25), como los principales causantes de la impulsividad. No obstante, se ha sugerido que el estado
emocional de los individuos se relaciona con estados funcionales del
sistema nervioso, que imprimen un
importante sesgo al procesamiento
de la información (26).
En este contexto, los estados
emocionales negativos pueden
sesgar el procesamiento de información en individuos impulsivos y
aumentar su tendencia a realizar
actos impulsivos. Esto explicaría la
naturaleza episódica de los actos de
este tipo, a pesar de constituir un
rasgo de personalidad.
En la Figura 1 se encuentran
esquematizados los sistemas neuronales asociados con diversos aspectos del rasgo impulsividad. Incluyen
estructuras neuronales, como el
complejo amigdalino, la corteza
prefrontal, las cortezas polimodales
relacionadas con la imagen corporal,
el estriado ventral, los núcleos de
tallo productores de las principales
aminas biógenas, los circuitos pálido-tálamo-corticales y las estructuras auxiliares (núcleo subtalámico),
la corteza motora suplementaria y la
corteza motora primaria.
Una revisión exhaustiva de
las propiedades de estos circuitos
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
211
Orozco-Cabal L., Herin D.
escapa a los objetivos del presente
manuscrito. Para este fin se remite
al lector revisiones previas del tema
(27). No obstante, es importante resaltar algunas características de estos circuitos. Las estructuras enunciadas conforman los circuitos de
regulación del comportamiento intencional y de las emociones, según
McFarland y Kalivas (28). Como se
aprecia en la Figura 1, estas estructuras están íntimamente relacionadas con la corteza prefrontal y, por
lo tanto, constituyen los principales
circuitos córtico-límbicos y córticoestriatales descritos por Alexander
y cols. (29). En consecuencia, su
adecuado funcionamiento depende
más de la integridad funcional de
los circuitos que de la integridad estructural de una región anatómica
particular (30).
Por ello resulta lógico considerar especialmente los estudios sobre
cambios en la microestructura de
la sustancia blanca que sirve de
sustrato a estos circuitos y sobre el
estado funcional de sus principales
neurotransmisores moduladores
(i.e., dopamina, norepinefrina y
serotonina), para identificar los sustratos neurobiológicos del rasgo de
personalidad impulsividad.
Con respecto a la integridad microestructural de la sustancia blanca, se ha encontrado recientemente
que existen alteraciones en la integridad del cuerpo calloso anterior y
de la corteza prefrontal de individuos
con una mínima inhibición comportamental y pobre discriminación de
estímulos (31). De manera similar,
Hazlett y cols. (32) han reportado
anormalidades microestructurales
Figura 1. Sistemas neuronales asociados a diversos aspectos
del rasgo de personalidad impulsividad.
TS: corteza temporal superior; AMS: área motora suplementaria; DA: dopamina; 5-HT: serotonina; NE: norepinefrina; M1: corteza motora primaria.
212
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria
en las sustancias blanca y gris en
la corteza prefrontal y en el cíngulo
anterior en pacientes con trastorno
de personalidad límite.
Sin embargo, las lesiones del
cíngulo anterior y de la corteza
prefrontal, de manera exclusiva,
no se correlacionan con un patrón
de respuesta impulsivo en animales, medido con una prueba de
preferencias (33). No obstante, en
este mismo estudio, alteraciones
de los circuitos relacionados con
la amígdala basolateral y el núcleo
accumbens sí se relacionaron con
la impulsividad.
Así mismo, Grant y cols. (34)
han encontrado que la impulsividad motora y la autoagresión
se asocian con alteraciones en la
microestructura de los circuitos
orbitofrontales. Estas observaciones
sugieren que las alteraciones en las
vías que median el procesamiento
de la información en estos circuitos
prefrontales median los efectos de
la impulsividad en la regulación
del comportamiento y las emociones. Adicionalmente, apuntan a
la comunicación interhemisférica
como un sustrato importante en la
producción de un patrón de comportamiento impulsivo.
Invariablemente, la impulsividad se ha asociado con alteraciones
en la neurotransmisión serotoninérgica en los circuitos prefrontales.
De manera específica, la impulsividad motora se relaciona con un
decremento de la neurotrasmisión,
mediada por este modulador, que
involucra la merma de la liberación
de serotonina de las terminales
presinápticas, alteraciones de los
receptores 5-HT1B y 5-HT2A y alteraciones en los trasportadores para
serotonina (35-39).
Así mismo, se han reportado
alteraciones en la función de los
receptores para la norepinefrina,
relacionados con la impulsividad
motora. Específicamente, una disminución de la función de los receptores α2A o un aumento de la función
de los receptores α1 se asocia con
impulsividad motora (40).
Finalmente, se han controvertido los hallazgos en favor de las
alteraciones de la neurotransmisión
dopaminérgica en impulsividad.
En primer lugar, se ha demostrado
que las alteraciones en la disponibilidad de la dopamina presináptica no parecen relacionarse con
la impulsividad (41). No obstante,
estudios en animales han demostrado contundentemente que una
disminución de la disponibilidad
de receptores D2/3 en el estriado
ventral se asocia con impulsividad
motora y con la transición a un patrón de comportamiento compulsivo
y maladaptativo (42).
Un importante regulador de
la actividad dopaminérgica en los
circuitos frontolímbicos es el factor
liberador de corticotropina (CRF)
(43,44). Este es un neuropéptido
de 41 aminoácidos que sirve de integrador de las respuestas al estrés
en mamíferos, al actuar como un
modulador cognoscitivo de los estímulos ambientales potencialmente
amenazantes (26).
Su función como modulador
cognoscitivo está mediada por re-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
213
Orozco-Cabal L., Herin D.
ceptores afines y péptidos relacionados en la órbita extrahipotalámica.
En estas estructuras neuronales
el CRF y sus receptores afines tienen un efecto modulador sobre la
transmisión excitatoria e inhibitoria
mediada por el glutamato y el ácido gamma-aminobutírico (GABA),
respectivamente. Para una revisión
comprehensiva de la fisiología sináptica del CRF, véase el estudio
de Gallagher y cols. (44).
La elevación de las concentraciones de CRF en el núcleo accumbens aumenta el valor motivacional
de estímulos ambientales y es
responsable del estado disfórico
característico de la abstinencia a
sustancias de abuso (45,46). Luego es posible que alteraciones en
el sistema extrahipotalámico del
CRF, que afecten la modulación de
la neurotrasmisión dopaminérgica
en los circuitos prefrontales, estén
relacionadas con el rasgo impulsividad, más que alteraciones dopaminérgicas, por sí solas.
En resumen, la impulsividad
es un rasgo de personalidad complejo, relacionado con el control del
comportamiento y las emociones,
al igual que con una disfunción
de los circuitos córtico-límbicos y
córtico-estriatales. La disfunción de
los circuitos está mediada por alteraciones microestructurales en las
sustancias blanca y gris, que limitan el procesamiento de información
en los circuitos; así como por alteraciones de los neurotransmisores
modulares principales (i. e. serotonina, norepinefrina y dopamina) y
en sus reguladores (i. e. CRF).
214
Estas alteraciones pueden contribuir de manera significativa a modificar el efecto de los estímulos en
la regulación del comportamiento,
por medio de la formación anormal
de estados emocionales o de un
aumento de la sensibilidad a los estados emocionales negativos. Estas
conclusiones son consistentes con
los hallazgos neurobiológicos en
subgrupos de pacientes con BN, lo
que sustenta un rol para la impulsividad en este tipo de TCA.
Hallazgos neurobiológicos en
bulimia nerviosa
Invariablemente, la BN se asocia con una disminución en el tono
de la neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central.
Así como en la impulsividad, estas
alteraciones involucran tanto la
liberación de serotonina como una
modificación en la función de sus
receptores, en particular el receptor 5-HT1A y sus transportadores.
Por ello no es sorprendente que la
hipofunción serotoninérgica sea
más marcada en pacientes con BN
y altos grados de impulsividad, comparados con los no impulsivos.
Sin embargo, a diferencia de
otras alteraciones neurobiológicas
en BN, la hipofunción serotoninérgica persiste, a pesar de la recuperación sintomática, lo cual sugiere
que es un factor de vulnerabilidad
o de rasgo asociado al desarrollo de
una patrón de comportamiento impulsivo en estos pacientes (6,47), al
modificar el equilibrio entre neurotransmisión excitatoria e inhibitoria
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Neurobiología de la impulsividad y los trastornos de la conducta alimentaria
en los circuitos córtico-límbicos y
córtico-estriatales (48,49).
Menos contundentes son los
hallazgos relacionados con la disfunción prefrontal en BN, dada la
heterogeneidad de los paradigmas
comportamentales empleados y
las diferencias en el estado de la
enfermedad de los sujetos participantes. No obstante, algunos estudios coinciden en alteraciones de la
perfusión frontal inferior derecha,
temporal derecha y parietal derecha
en pacientes con BN y un patrón
de comportamiento impulsivo (i. e.
purgas) (50).
Un hallazgo prevalente en estudios de imagenología funcional es
una pérdida de la asimetría hemisférica en el patrón de distribución
de las sustancias radiotrazadoras
en individuos con BN sintomáticos
(51,52). Lo anterior está de acuerdo
con el hallazgo Moeller y cols. (31),
sobre alteraciones en la microestructura del cuerpo calloso anterior
en individuos impulsivos, que sugieren la pérdida de la integridad de la
comunicación interhemisférica con
altos grados de impulsividad. Sin
embargo, los pocos hallazgos consistentes que sugieren disfunción
prefrontal parecen ser específicos
de un estado activo de enfermedad,
ya que se normalizan luego de la
recuperación sintomática (53).
Relación entre el rasgo
de personalidad impulsividad
y la bulimia nerviosa
La dificultad para caracterizar
hallazgos neurobiológicos específi-
cos en individuos con BN permite
apreciar la complejidad de la relación entre el rasgo de personalidad
impulsividad y BN. Si bien numerosos estudios han demostrado que,
en general, los individuos con BN
presentan altos grados de impulsividad, medidos a través de pruebas
de autollenado, como la Escala de
Impulsividad de Barratt (12) y el
Cuestionario de Impulsividad de Eysenck (54-56), y un mayor número
de errores de coomisión en pruebas
de desempeño continuo, comparados con controles (individuos con
BN y uso de laxantes) (57), no todos
los individuos con BN presentan los
mismos grados o el mismo tipo de
impulsividad.
Específicamente, Rosval y cols.
(58) demostraron en fecha reciente que, en general, los individuos
con TCA presentan alteraciones
atencionales, medidas por pruebas
comportamentales e instrumentos
de autollenado. En este mismo
estudio, los individuos con BN y
anorexia nerviosa purgativa presentaron déficits específicos en la
inhibición motora. Sin embargo, en
BN existían de manera específica
altos grados de impulsividad del
tipo de la no planeación.
Los resultados de este estudio
sugieren que sólo algunas de las
dimensiones de la impulsividad,
particularmente la dimensión de no
planeación, se encuentran específicamente en algunos individuos con BN.
Estudios de este tipo son necesarios
para comprender la importante relación entre el rasgo de personalidad
impulsividad y los TCA.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
215
Orozco-Cabal L., Herin D.
En resumen, los hallazgos sugieren que la impulsividad está
presente en grados elevados y de
manera diferencial en un subgrupo
de pacientes con BN. En estos, la
impulsividad se asocia con un decremento de la neurotransmisión
serotoninérgica, que puede alterar el
equilibrio entre excitación e inhibición en los circuitos córtico-límbicos
y córtico-estriatales. La hipofunción
serotoninérgica es un factor de vulnerabilidad constante o un rasgo que
se puede relacionarse con disfunción
prefrontal y alteraciones en la regulación afectiva en estos sujetos.
Al financiamiento del Fondo Semilla, Universidad de los Andes, Bogotá,
Colombia; a LFOC, y al U. S. National
Institute on Drug Abuse. Agradecemos
a las dras. Maritza Rodríguez y Juanita
Gempeler y al dr. Ricardo de La Espriella, por sus sugerencias y retroalimentación a este manuscrito. Así mismo,
deseamos agradecer al señor Juan
Romero, por su valiosa asistencia en la
preparación de este manuscrito.
Direcciones futuras
Referencias
La complejidad de la relación
entre el rasgo de personalidad impulsiva y los TCA, particularmente
BN, hace necesario el desarrollo de
instrumentos y medidas que permitan un enfoque multidimensional de
las características de estos pacientes.
Sólo así se podrán validar los endofenotipos que permitan la identificación
de sistemas neurales específicos,
asociados con los diversos patrones
de comportamiento presentes en los
pacientes con el espectro de patologías de la conducta alimentaria.
Un enfoque de este tipo ya ha
mostrado sus frutos en la validación
de la unión a receptores plaquetarios de serotonina por parte de la
paroxetina (3H), como indicador del
rasgo de impulsividad en individuos
con BN asintomáticos (59). Finalmente, los endofenotipos auxiliarán
en la identificación de los mediadores moleculares de la BN sobre los
216
sistemas neurales que sirvan de
blancos terapéuticos para el desarrollo de estrategias de tratamiento
a estos pacientes.
Reconocimientos
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Recibido para evaluación: 2 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 20 de mayo de 2008
Correspondencia
Luis Felipe Orozco-Cabal
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana
Cra. 7ª No. 40-62
Bogotá, Colombia
l.orozco@javeriana.edu.co
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
219
Meza T.
Depresión como entidad
médico-psiquiátrica
Teraiza E. Meza R.1
Resumen
Introducción: La depresión como entidad médico-psiquiátrica obliga al clínico a tomar múltiples
herramientas para obtener la etiología exacta, que le permita dilucidar entre los acontecimientos intrapsíquicos y el desequilibrio en la homeostasis del individuo. Método: Se enumeran
diferentes entidades médicas que cursan con sintomatología depresiva y algunos enfoques
para su tratamiento farmacológico. Conclusión: En un futuro próximo, la psiquiatría podría
guiarse mediante pruebas clínicas especializadas, al igual que cualquier otra especialidad
y diagnosticar a partir de datos clínicos y pruebas de laboratorio, para aumentar de esta
forma la eficacia terapéutica.
Palabras clave: depresión, agentes antidepresivos, pruebas de laboratorio.
Title: Depression as a Medical-Psychiatric Entity
Abstract
Introduction: Depression as a medical-psychiatric entity forces the clinician to use multiple
tools in order to arrive to the precise etiology that will allow him to discern between intrapsychic events and lost homeostasis. Method: Different medical entities that present with
depressive symptomatology and some approaches to pharmacological treatment are listed.
Conclusion: In the near future, psychiatry may be guided with the help of specialized clinical
tests same as in any other specialty, and diagnose with the use of both clinical and laboratory
data thus enhancing therapeutic efficiency.
Key words: Depression, antidepressive agents, laboratory techniques and procedures.
1
Medica psiquiatra. Coordinadora de la Unidad de Higiene Mental Estado Portuguesa
de Venezuela. Miembro titular del Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacología.
Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría.
220
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
Introducción
Definición
En la consulta diaria, la depresión constituye un reto para
el clínico, por la multiplicidad de
los factores etiológicos. El depurar
los aspectos neurobiológicos, neuroendocrinos, más las variables
sociales y psicológicas del individuo hacen que la depresión no
sólo sea una entidad psiquiátrica,
sino un síntoma de enfermedades
somáticas o la manifestación de
los factores sociales que afectan
al individuo.
En un estudio realizado ambulatoriamente en el estado de Mérida
en el 2001, en el que se evaluó a
través del cuestionario Premier MD
a un total de 376 pacientes que
acudieron a la consulta de medicina general, se encontró que el 39%
tenía sintomatología depresiva, y de
este grupo el 13% compartía criterios para depresión mayor (1). Está
descrito que la depresión empeora el
curso de una serie de enfermedades
y la comorbilidad médica agrava los
trastornos depresivos.
Por otra parte, las variaciones
farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos puede
exacerbar o disminuir la acción
farmacológica de los agentes sistémicos o de los antidepresivos Esa
es la razón de la presente revisión,
en la cual se intenta realizar una
síntesis que permita al clínico un
diagnóstico adecuado y completo de
la sintomatología afectiva, tomando
en cuenta la comorbilidad médicopsiquiátrica.
Según el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR), los trastornos depresivos se definen como la presencia de cinco (o más) de los siguientes
síntomas durante un período de
dos semanas, que representan un
cambio con respecto a la actividad
previa del individuo. Uno de los síntomas debe ser: un estado de ánimo
depresivo o pérdidas de interés o de
la capacidad para el placer.
Se debe acompañar de, por lo
menos, cuatro de los siguientes
síntomas: pérdida o aumento importante de peso sin hacer un régimen dietético (p. ej., un cambio de
más del 5% del peso corporal en un
mes); insomnio o hipersomnia; agitación o lentitud psicomotora; fatiga
o pérdida de energía; sentimientos
de inutilidad o de culpa excesiva o
inapropiada (que pueden llegar a ser
delirantes), no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo; disminución de
la capacidad para pensar, concentrarse e indecisión, y pensamientos
recurrentes de muerte, ideación
suicida sin un plan específico o una
tentativa de suicidio.
Los síntomas no son debidos a
los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., una droga o
un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
Los síntomas no se explican mejor
por la presencia de un duelo (p. ej.,
después de la pérdida de un ser
querido), y persisten durante más de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
221
Meza T.
dos meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos
o lentitud psicomotora (2).
En el DSM-IV-TR se establece la
diferencia entre un trastorno depresivo (TD) como entidad psiquiátrica,
con la sintomatología depresiva
que acompaña a las enfermedades
somáticas, y los factores sociales
desencadenantes de una reacción
depresiva (como respuesta a un
hecho vital).
En un estudio realizado por
Koike y cols., en 2002 (3), con 1.356
pacientes que cumplían con los
criterios diagnósticos de depresión
mayor y distimia, se encontró que
un 43% de ellos presentaba comorbilidad médica, la cual entorpecía el
adecuado manejo de la patología psiquiátrica; por otra parte, un grupo
de 46 pacientes con enfermedades
médicas crónicas, como migraña,
artritis reumatoides, úlcera gástrica,
asma, diabetes, enterocolitis, tiroideopatía, angina, epilepsia, cáncer,
entre otras, presentaban depresión,
y esto entorpeció la evolución del
cuadro. A continuación se enumeran
diferentes entidades médicas que
cursan con sintomatología depresiva
y algunos enfoques para su tratamiento farmacológico.
Cardiopatías
Síndrome de muerte súbita
Frassure-Smith y cols., en
1996, reportaron que aquellos pacientes que cursaban con arritmia
222
ventricular, desequilibrio autonómico y cambios en la función plaquetaria, acompañados con un episodio
depresivo no tratado, tenían un
mayor riesgo de muerte súbita cardiaca. Más específicamente refieren
que aquellos pacientes que cursan
con más de diez contracciones ventriculares prematuras por hora y
una fracción de eyección ventricular
izquierda menor del 35% son los
más propensos.
Un antidepresivo recomendado es el bupropion, un compuesto
feniletilamínico con perfil noradrenérgico-dopaminérgico en su acción
y carente de efecto dependiente de
la trasmisión colinérgica, serotoninérgica o bloqueo alfa, razón por la
cual no produce efectos adversos
en la presión arterial, digestiva y en
el área cognitiva (4). El bupropion
mejora la tasa de abstinencia al tabaquismo y ayuda a los pacientes
infartados fumadores. Sólo está
contraindicado en los trastornos
convulsivos, por disminuir el umbral (5).
Síncope
Clínicamente, el paciente refiere desmayos (síncope) durante
el ejercicio físico, en momentos de
emoción intensa (p. ej., temor, ira o
dolor) o en presencia de un sonido
fuerte o alarmante (5). Las personas
que lo parecen se encuentran en
buen estado de salud; generalmente
son niños y adultos jóvenes. Esta
asociado con cuadros depresivos
con sintomatología ansiosa (5). Los
fármacos de acción central, como
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
los inhibidores de la recaptación de
serotonina y o la yohimbina, pueden
ser útiles para amortiguar los centros reflejos centrales involucrados
en los mecanismos neurocardiógenicos (5).
Cardiopatía coronaria
Ariyo y cols. (6) reportaron que
el riesgo de enfermedad coronaria
en personas deprimidas es un 40%
mayor que los controles y que el
riesgo de muerte en enfermos coronarios es de casi un 60%. El doctor
Julio Acosta M., de la consulta de
cardiología de la Policlínica Metropolitana (Caracas, Venezuela),
estudió durante el primer semestre
del 2003 a un grupo de pacientes y
los comparó con pacientes consecutivos similares de 1993, y encontró
varios hallazgos interesantes (7):
•
Los pacientes con sintomatología depresiva asociada a condiciones fisiopatológicas cardiacas
de base se complican gravemente y pueden causar eventos clínicos cardiovasculares
potencialmente fatales. Entre
estos se encuentran: disfunción
endotelial y trombosis (8). En la
génesis de su fisiopatología, los
pacientes deprimidos tienen una
intensa reducción de la función
vasodilatadora del endotelio,
provocada por diferentes condiciones bioquímicas, entre ellas
activación de la angiotensina
II, exceso oxidativo y excreción
inadecuada de citocinas y ácidos grasos proinflamatorios y
protrombóticos (8).
•
Los episodios de ira condicionan la aparición de situaciones
biológicas, que favorecen la
producción de muerte repentina por arritmia cardiaca. El
umbral fibrilatorio disminuye
por efecto de un incremento en
la concentración de las catecolaminas circulantes, así como
por una secreción inapropiada
de sustancias arritmogénicas
como el tromboxano, que es
producido en las plaquetas
activadas por serotonina. Los
pacientes que sufren activación
simpática crónica disminuyen
la variabilidad de la frecuencia
cardiaca, una condición que
favorece la aparición de muerte
repentina por arritmia (9).
•
El desbalance agudo entre el
aporte de oxígeno al miocardio,
disminuido por vasoconstricción o por trombosis, en conjunto con un incremento súbito
en la demanda, que ha sido
precipitada por un aumento en
la frecuencia cardiaca, la contractilidad y la presión arterial,
generan isquemia miocárdica
aguda y su consecuencia: arritmia letal o necrosis miocárdica
(infarto agudo del miocardio)
(5,6).
En la literatura médica está
descrito que los fármacos IRSS
promueven una disminución de
la activación plaquetaria y, consecuentemente, disminuyen el riesgo
de infarto del miocardio. William
Sauer (10), de Filadelfia, estudió a
400 pacientes tratados con fárma-
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223
Meza T.
cos antidepresivos y observó una
reducción del 49% de los infartos al
miocardio en aquellos que recibieron antidepresivos de tipo IRSS.
El uso de IRSS sería beneficioso
si tiene especial cuidado en aquellos
pacientes que reciben tratamiento
con anticoagulantes como la warfarina, ya que potencia su acción
(informado con la fluoxetina) o con
cantidades plaquetarias inferiores a
las normales (10). La inhibición de
la isoenzima CYP450 por los IRSS
tiene consecuencias serias si se
combina con betabloqueantes (propanolol o metoprolol), por aumento
del riesgo de bradicardia grave (4).
En los pacientes con cardiopatía es
recomendable tener presentes las
siguientes interacciones:
La combinación de antidepresivos tricíclicos con IMAO o
trazodona produce o exacerba la
hipotensión ortostática. Los tricíclicos y la trazodona, en algunos
casos, intensifican la acción antihipertensiva de los bloqueadores
alfa-1-adrenérgico como el prazosin, lo que ocasiona hipotensión
importante. La trazodona aumenta
el riesgo de hipotensión ortostática
y taquicardia ventricular. La velanfaxina en dosis elevadas tiene un
efecto hipertensor.
Hay que tener en cuenta en
los pacientes con cardiopatía que
reciben tratamiento con digoxina
que esta, al ser combinada con
trazodona, lleva a un aumento de
las concentraciones de digoxina con
el consecuente riesgo de toxicidad
(4-5).
224
Infección por VIH
Existe una relación importante
entre la gravedad de los cuadros
depresivos y los pacientes seropositivos con gran actividad en los
linfocitos CD8 y elevada taza viral.
Se ha encontrado una correlación
estadísticamente significativa con
el trastorno depresivo mayor aun
antes del impacto de la noticia.
Factiblemente, por el efecto directo
del virus en las áreas límbicas del
cerebro.
La elección del antidepresivo
debe ser cuidadosa, ya que el efecto neuroendocrino y celular puede
afectar la función inmunitaria por
la respuesta de la prolactina ante
su uso. Los pacientes con VIH
tienen un perfil farmacocinético
similar a los pacientes geriátricos;
por lo tanto, la elección del fármaco debe estar guiada más por su
perfil de efectos secundarios, que
por la sintomatología clínica. Como
regla general, se deben evitar los
antidepresivos con afinidad a los
receptores muscarínicos centrales,
ya que se han descrito cuadros de
delírium.
En cuanto a la fluoxetina, se
recomienda utilizar la mitad de la
dosis estandarizada, por su metabolito activo (la norfluoxetina),
cuando se emplea en combinación
con la zidovudina (ZDV), por el
riesgo de que desencadene un síndrome serotoninergico y acatisia por
acumulación del metabolito activo.
Se destaca en el grupo de los IRRS
la sertralina y la paroxetina, con
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Depresión como entidad médico-psiquiátrica
un buen perfil de tolerancia y sin
ningún impacto significativo en la
función inmunitaria (4,5,11).
Endocrinológicas
Las primeras descripciones clínicas de la enfermedad de Cushing
y del hipotiroidismo plantearon una
posible relación entre hormonas y
estados afectivos. Los ejes que se
encuentran involucrados son: el
hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA),
el hipotálamo-hipófisis-tiroideo
(HHT), el hipotálamo-hipófisis-hormona de crecimiento (HHHC) y el
factor liberador de corticotropina
(12). La movilización excesiva o
insuficiente de neurotrasmisores,
como la noradrenalina, frente al
estrés continuo y repetido, reflejada
en la modificación patológica de la
función del receptor noradrenérgico, sea quizás la vía neuroquímica
común final de la disfunción psicoendocrina (13-16).
El eje HHA
Está bien documentado en la
literatura médica que los pacientes
con TD presentan una hipersecreción de cortisol, la cual se revierte
a los límites normales después de
la remisión clínica del cuadro. La
prueba de supresión con dexametasona (PSD) fue introducida por
primera vez en 1960, para estudiar
la enfermedad de Cushing. A finales
de esta misma década dos grupos
de investigadores diferentes la
aplicaron a pacientes deprimidos y
encontraron ausencia de la supre-
sión en las depresiones endógenas
(13-17). La PSD es sencilla: consiste
en administrar 2 miligramos de esta
en la noche del día anterior a la
toma de la muestra y medir al día
siguiente las concentraciones de
cortisol plasmático a las 8:00 de la
mañana y a las 4:00 de la tarde. Es
un método óptimo no invasivo y su
especificidad es del 96% si se respetan ciertos criterios de exclusión
como lo son (18):
•
Falso positivos: diabetes, obesidad, Cushing, insuficiencia
renal y cardiaca, enfermedades
crónicas, uso de medicamentos
como la carbamacepina, el alcohol y el fenobarbital.
•
Falsos negativos: embarazo,
insuficiencia adrenal (Adisson),
desnutrición, anorexia, medicamentos: glucocorticoides,
analgésicos, benzodiacepinas,
litio, tricíclicos e IMAO.
La prueba es positiva si con la
dosis administrada se logra una
supresión del eje. Los pacientes con
depresión mayor con síntomas psicóticos y en los depresivo-unipolares
no se logra la supresión del eje, al
igual que los pacientes depresivos
ancianos. Las anomalías de la PSD
parece ser estable durante el episodio depresivo, suele remitir con la
recuperación clínica y en ocasiones
la precede. La normalización de manera incompleta independiente de la
sintomatología sugiere una remisión
incompleta del proceso depresivo,
por lo cual es necesario continuar
con el tratamiento aunque el paciente este asintomático (18-20).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
225
Meza T.
Insuficiencia suprarrenal
Los hallazgos clínicos de esta
entidad médica son inespecíficos y
se caracterizan por anorexia, náuseas, vómitos, hiperpigmentación,
pérdida de peso, debilidad y fatiga,
acompañada de síntomas depresivos. En los exámenes de laboratorio encontramos: hiponatriemia o
hiperpotasiemia, y dependiendo si
es primaria o secundaria, hay un
aumento o déficit de la adrenocorticotropa (ACTH). Todos los síntomas anteriores son causados por
el déficit de cortisol y aldosterona
(5,18,21).
El eje HHT
En 1938 se reportó que algunos
pacientes con catatonia periódica
mejoraban con extracto tiroideo.
Cuarenta años después se observó
que dosis pequeñas de triyodotironina (T3) potenciaban los efectos de
los antidepresivos tricíclicos. Los
sujetos que presentan un hipo o
hipertiroidismo, clínico o subclínico,
cursan con síntomas depresivos o
ansiosos, los cuales suelen revertir
con la normalización del estado
tiroideo (13).
En la patología psiquiátrica es
posible encontrar: un hipotiroidismo leve persistente detectado por
elevación de la TRH en la depresión
unipolar y presencia de anticuerpos antimicrosomales tiroideos en
las depresiones de los trastornos
bipolares. Se describe también un
hipotiroidismo manifiesto o subclínico en los cicladores rápidos.
226
Estos pacientes mejoran con dosis
hipermetabólicas de la hormona
tiroidea. El beneficio de la hormona
en los trastornos afectivos se debe,
en parte, a la modulación tiroidea
de los receptores adrenérgicos
(22).
La prueba con estimulación de
TRH es útil en psiquiatría para examinar el eje HHT en pacientes con
trastorno anímico, pero con función
tiroidea normal. El procedimiento
es el siguiente: tras una noche de
ayuno, se coloca al paciente en
decúbito dorsal, se inserta una vía
intravenosa por la mañana y se
extrae una muestra para determinar la TSH basal. A continuación
se inyecta TRH y se extraen varias
muestras durante los siguientes 90
minutos, para medir TSH.
Es probable encontrar en la
depresión concentraciones bajas
de TSH. La atenuación de esta
última se relaciona con cronicidad
y conductas suicidas violentas.
Sólo entre un 25% y un 30% de
los pacientes con trastorno afectivo
unipolar tienen una TSH disminuida. Cuanto más grave es el cuadro
depresivo, mayor es la disminución
de la TSH. El valor clínico de la
prueba es de tipo evolutivo y pronóstico (18,23).
La prueba puede arrojar falsos
positivos en los casos de desnutrición, insuficiencia renal crónica,
síndrome de Klinefelter, pruebas
repetidas con TRH y administración
de somatostatina, neurotensina,
dopamina, hormona tiroidea o glucocorticoides (18,23).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
Hipotiroidismo
Los pacientes con hipotiroidismo
tienen una gran sensibilidad a los
efectos sedantes y anticolinérgicos de
los antidepresivos con acción dual y
mayor susceptibilidad de inducir fase
maniaca con los antidepresivos en el
caso de los cicladores rápidos.
La patología se caracteriza por
somnolencia, desánimo, déficit
de memoria, intolerancia al frío,
mialgias, piel seca, edema sin fobia
(mixedema), hiperlipidemia, hipercolesterolemia e hiponatriemia. Se
confirma el diagnóstico con una
determinación de TSH plasmática.
Un valor normal lo descarta y un
valor notablemente alto lo confirma
(>20 U/ML). En el caso del hipotiroidismo subclínico, encontramos un
aumento de TSH con una T4 normal
(22,24,25).
Hipertiroidismo
Los síntomas y los signos de la
enfermedad son más compatibles
con los trastorno de ansiedad. Los
pacientes presentan palpitaciones,
intolerancia al frío, temblor, debilidad, oligomenorrea. Hay una
disminución de TSH con una T4 y
T3 elevada. Su tratamiento es con
yodo 131, que puede desencadenar
cuadros similares al TD mayor sin
síntomas psicóticos (26,27).
Factor liberador de
corticotropina
Los reportes de la literatura
médica informan que existe un
aumento del 50% de la hormona
liberadora de corticotropina en
pacientes deprimidos unipolares
y bipolares, pero no con depresión
menor. Otro grupo de investigadores
no encontró ninguna alteración, por
lo cual aún no está claro el origen
de los diferentes hallazgos descritos
en la depresión y se requieren más
estudios (13,25,28).
Aminas biógenas
Serotonina
Los cuerpos de las neuronas
serotoninérgicas están localizados
en el núcleo del rafe y en el núcleo
central superior. Sus axones se
proyectan a todo el sistema nervioso
central (neocorteza, corteza olfatoria, tálamo, hipotálamo, estructuras límbicas, formación reticular,
locus cerúleos, cerebelo y médula
espinal).
Las concentraciones de 5-HIAA
metabolito de la serotonina están
reducidas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes deprimidos, que cursan con mayor
incidencia e intentos de suicidio o
actos impulsivos agresivos. Esto sugiere una deficiencia de serotonina
en ellos (29-31). La serotonina es
difícil de ser medida, ya que el 95%
es excretada por las vías gástricointestinales.
Una vía confiable, pero menos
práctica y más cruenta es medir a
través del LCR el ácido 5-hidroxiindol acético (A-5-HIA), posterior
a la administración de probenecid.
Su disminución está asociada con
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
227
Meza T.
cuadros mixtos ansioso-depresivos,
fóbicos y trastornos obsesivos compulsivos. Aparentemente, la hipoactividad serotoninérgica se asocia
con conductas impulsivo-agresivas
(17, 29, 32).
Dopamina
El papel de la dopamina en la
depresión se basa en que las concentraciones de ácido homovanílico
(AHV), el principal metabolito de la
dopamina, está disminuido en el
LCR en pacientes deprimidos con
retraso psicomotor y riesgo de suicidio. Además, está elevado en las
depresiones no psicóticas, debido
a un incremento del recambio de la
dopamina, en respuesta a la mayor
producción de corticoides (33-35).
Esta se puede medir de manera
indirecta través del ácido homovanílico, presente en la orina. Algunos
autores señalan su disminución en
las depresiones inhibidas como en
la hipodopaminérgica del Parkinson y su aumento en la manía o en
depresiones delirantes psicóticas
con movimientos anormales (hiperdopaminérgica de las psicosis)
(18,30,36).
Catecolaminas
Muchos hallazgos sugieren anomalías fisiológicas o metabólicas de
las catecolaminas en algunos pacientes depresivos, como el 3-metoxi4hidroxifenilglicol (MHPG), principal
metabolito de la noradrenalina central (medido en orina con la técnica
de Bigelow), que está disminuido en
228
los pacientes bipolares, más que en
los unipolares.
Su excreción urinaria es elevada en la manía o en los cuadros de
hipomanía. Su disminución orienta
hacia la elección de antidepresivos
noradrenérgicos. Las concentraciones del ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico, otro metabolito, están
disminuidas en la depresión bipolar
y unipolar (18,37-41).
Alteraciones
neuroanatómicas
Los investigadores han postulado la importancia de las conexiones
limbiconeocorticales en los comportamientos emocionales (42). Con la
tomografía por emisión de positrones (PET) se demostró que tanto la
tristeza normal como la depresión
patológica producen una activación
límbica (cíngulo e ínsula anterior)
y la desactivación cortical (corteza
prefrontal derecha y parietal inferior) (43,44).
Más importante aún: los pacientes deprimidos en tratamiento
exhiben cambios en las áreas cerebrales involucradas —incremento de la actividad en la corteza y
disminución de la actividad en la
región límbica— (45). Los autores
postularon que los tratamientos que
tienen como blanco cualquiera de
las áreas afectadas, como la psicoterapia cognitivo-conductual (corteza)
y los antidepresivos (áreas límbica/cortical), mejoran la actividad
funcional, lo cual está demostrado
por la PET (46).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
Otros hallazgos
•
Disminución de la actividad
neuronal en la corteza prefrontal lateral izquierda (47).
•
Disminución de la actividad
neuronal en los ganglios basales, especialmente caudado y
putamen. Este hallazgo también se correlaciona con las
anomalías morfológicas de los
ganglios basales encontradas
en la resonancia magnética,
como reducción del tamaño e
incremento de su hiperdensidad (48).
•
Reducción global del metabolismo cerebral en los deprimidos
añosos (49).
Las áreas involucradas en los
trastornos depresivos son la corteza prefrontal, el núcleo estriado, la
amígdala y el hipotálamo. Se cree
que la neocorteza y el hipocampo
están implicados en los aspectos
cognitivos de la depresión, es decir, en las ideas o sentimientos de
culpa, de falta de autoestima, de
desesperanza, autolíticas y en las
alteraciones de memoria (50).
Lo anterior se relaciona con
el aumento significativo del riesgo
de depresiones, en pacientes con
antecedentes de lesiones tumorales
o vasculares en el lóbulo frontal.
Algunos autores defienden la existencia de una especificidad regional,
argumentando la existencia de mayor riesgo de depresión en aquellos
pacientes con infartos corticales
pequeños o localizados en la región
frontal izquierda (51,52).
La denominada depresión vascular se define como aquella depresión que se debe a múltiples infartos
cerebrales “silentes”, es decir, sin
síntomas neurológicos (53). Parece
ser que este nuevo concepto tiene
implicaciones etiológicas, clínicas,
terapéuticas (tratamiento de los
factores de riesgo vascular) y de
pronósticos (curso crónico y recurrente) que difieren del resto de
depresiones (53).
Existen dos técnicas utilizadas
para el estudio de la depresión: la
PET y la resonancia magnética funcional (54). Otra área de gran interés
en la fisiopatología de la emoción es
la amígdala, donde se ha observado
un incremento anormal del flujo
sanguíneo vascular y del metabolismo de la glucosa en pacientes
con depresión y trastornos afectivos
bipolares (TAB) tipo I y tipo II, sin
síntomas psicóticos.
El tratamiento con antidepresivos disminuye el metabolismo de
la amígdala a cantidades normales. Por todo ello se postula que la
actividad anómala de la amígdala
se correlaciona con la gravedad de
los episodios depresivos mayores y
con una susceptibilidad hacia su
recurrencia (55).
A diferencia de las enfermedades neurodegenerativas en las que
se observa el fenómeno de la gliosis
(proliferación e hipertrofia de la
glía), en los trastornos del humor
no hay un proceso degenerativo
convencional, sino una disminución
de la glía, en especial de los astrocitos, con disminución del tamaño
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
229
Meza T.
o número de algunas poblaciones
neuronales (56).
Se conoce que los astrocitos
están implicados en la migración
neuronal, sinaptogenia, neurotransmisión, plasticidad sináptica
y mantenimiento de la estructura
neuronal.
Tanto la glía como la morfología y el número de neuronas están
influenciados por factores ambientales y por la expresión genética,
pero hasta la fecha se desconoce si
las alteraciones neuroanatómicas
descritas son consecuencia de la
enfermedad o son sus causantes.
Tampoco si son estables, reversibles
o progresivas.
Otras enfermedades a descartar
en la evaluación de los TD
Diabetes
Un alto porcentaje de los pacientes diabéticos cursa con sintomatología depresiva. Se sugiere
tener presentes las siguientes
acotaciones: el uso de IMAO puede
inducir hipoglucemia y aumento
de peso. Los tricíclicos inducen
hiperglucemia (por efecto sobre la
dopamina y la norepinefrina). La
amitriptilina aumenta la apetencia
por el consumo de carbohidratos.
Los IRSS inducen hipoglucemia
(13,18,57).
Hipoglucemia
Las hipoglucemias leves se
caracterizan por palpitaciones,
temblor, sudoración, hiperfagia,
230
visión borrosa, sensación de letargo, irritabilidad y disminución de
la concentración. Como signos encontramos parestesias, taquicardia,
hipertensión y diplopía.
Por lo anterior, se debería incluir una curva de tolerancia a la
glucosa con insulina basal en pacientes con antecedentes previos,
antes de comenzar el tratamiento
con antidepresivos, debido a que los
IMAO tienden a producir hipoglucemias, al igual que la mirtazapina, la
mianserina y los IRSS (13,57).
Enfermedades neurológicas
Los trastornos afectivos son
frecuentes en las siguientes patologías: epilepsia (55%), enfermedad
de Parkinson (40%), enfermedad de
Huntington (35%), esclerosis múltiple, TU frontales, entre otras. Antes
de prescribir hay que tomar en
cuenta que los ADT y el bupropion
disminuyen el umbral convulsivo.
El ácido valproico aumenta las
concentraciones plasmáticas de los
ADT y, por ende, su cardiotoxicidad.
Las cefaleas de tipo migrañosa son
desencadenadas y exacerbadas
con el uso de IRSS y bupropion
(13,57,58).
Patología oncológica
Es frecuente encontrar cuadros
depresivos en el cáncer de páncreas
(50% de los casos). El antecedente de
alcoholismo y unos rayos x simples
de abdomen, donde se aprecian calcificaciones pancreáticas, con una
hiperglucemia típicamente lábil,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Depresión como entidad médico-psiquiátrica
hacen el diagnóstico. Otros: orofaringe (22%-44%), mama (13%-26%),
colon (25%), útero (23%) y estómago
(11%) cursan también con sintomatología depresiva (13,57,58).
En líneas generales, en los pacientes oncológicos se recomienda
usar antidepresivos en dosis más
bajas que las utilizadas para la
población general, así como mantener el cuidado en la interacciones
derivadas con el sistema enzimático
del citocromo p450 y el uso de los
agentes quimioterapéuticos (58).
Pautas de evaluación
1.
2.
Enfermedades respiratorias
En los pacientes con enfermedades respiratorias y cuadro depresivo es recomendable tener en
cuenta que los tricíclicos pueden
mejorar los síntomas de la apnea
del sueño. La fluvoxamina inhibe
el metabolismo hepático de la teofilina e incrementa sus concentraciones plasmáticas; en este caso
debe suspenderse o cambiarse a
otro antidepresivo. Con respecto a
las benzodiacepinas es aconsejable
evitar las de larga duración si existe
hipercapnea (13,57).
3.
Fármacos
Hay algunos fármcos de uso frecuente, que son depresógenos. Entre
ellos tenemos: reserpina, betabloqueantes, alfa-metil-dopa, levodopa,
estrógeno, corticoides, colinérgicos,
benzodiacepinas, barbitúricos, ranitidina, calcio antagonistas, alcohol,
sedantes hipnóticos, cocaína y psicoestimulantes (4,13).
4.
Una adecuada anamnesis psiquiátrica; historia médica general; historia personal, biopsicosocial, profesional y familiar;
abuso de sustancias; historia
farmacológica; examen funcional, y examen mental y físico.
Laboratorio de rutina: hematología completa, funcionalismo
hepático (TGO, TGP, lipidograma, colesterol, triglicéridos,
hepatitis B), curva de tolerancia a la glucosa (60- 90-120
minutos con insulina basal),
eje tiroideo (TSH, T3, T4), eje
adrenal (cortisol 8 a. m. y 4
p. m.) y test de supresión con
dexametasona.
Escalas: (i) Inventario de Pensamientos Suicidas (Indexo f
Potencial Suicide, elaborada por
Zung en 1974). (ii) Escala de
Pensamientos Suicidas (Scale
for Suicide Ideation [SSI] elaborada por Beck, en 1974). (iii)
Escala de Acontecimientos Vitales (Social Readjustment Rating
Scale, elaborada por Colmes
y Rahe, en 1967). (iv) Escala
de Hamilton para Depresión
o HAM-D (Hamilton Depresión
Rating Scale, de 1960). (v) Escala Global de Funcionamiento
(GAF) (59).
Pruebas especiales si son requeridas: electroencefalograma
(EEG), tomografía computada
(TAC) o resonancia magnética
nuclear (RMN).
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231
Meza T.
Conclusión
Efectivamente, múltiples estudios han demostrado que los sistemas neuroquímicos, monoamínicos
y neuroanatómicos desempeñan un
rol significativo en la etiología y el
curso de la depresión. Entre estos
sistemas están: los neurotransmisores y los neuropéptidos, como el
factor liberador de corticotrofina
(CRF), la hormona liberadora de
tirotrofina (TRH), la somatostatina
y el factor liberador de la hormona
de crecimiento (GHRF).
El concepto de puente farmacológico implica un tránsito en dos direcciones: las alteraciones químicas
postuladas pueden ser primarias o
responder a una inducción biológica. Los acontecimientos psicológicos que sirven como precipitantes
de la depresión podrían iniciar o
inducir un desequilibrio neuroquímico/biológico en el individuo, y
viceversa.
Al tiempo de estos avances en la
comprensión de las bases biológicas
de la depresión; la investigación se
ha centrado no sólo en las alteraciones cerebrales, sino en la patogenia,
que incluye factores ambientales
(por ejemplo, experiencia vital adversa), diátesis genética (constitución) y fisiopatológicos (33).
Por lo anterior, quizás la psiquiatría, en un futuro próximo,
podría estar guiada por pruebas
clínicas especializadas, al igual que
cualquier otra especialidad, a fin de
diagnosticar a partir de datos clínicos y pruebas de laboratorio, para
232
aumentar de esta forma la eficacia
terapéutica.
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Recibido para evaluación: 28 de septiembre de 2007
Aceptado para publicación: 18 de febrero de 2008
Correspondencia
Teraiza E. Meza Rodríguez
Avda. Libertador entre 31 y 32
Guanare, Venezuela
teraizamesa@hotmail.com
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
235
Flores M., Ontiveros M.
Hormonas gonadales y depresión
en la perimenopausia
Mónica Flores Ramos1
Martha Ontiveros Uribe2
Resumen
Introducción: La perimenopausia es el intervalo de irregularidades menstruales que precede
directamente a la menopausia; también es llamada “transición a la menopausia”. Se caracteriza por cambios biológicos y psicosociales. Durante este período se presentan síntomas
vasomotores, pérdida de densidad ósea, alteraciones sexuales, deterioro en la función cognoscitiva y síntomas psiquiátricos como ansiedad y depresión. El papel de las hormonas
gonadales en la ocurrencia de estos síntomas se encuentra bien documentado a partir de
estudios en animales y en humanos. Objetivo: Revisar la literatura en relación con la depresión
en la perimenopausia y la influencia de las hormonas gonadales en ella. Método: Revisión
de bases de datos en PubMed, Medscape y Ovid, usando las palabras clave: menopausia,
perimenopausia, depresión y hormonas gonadales. Resultados: Se encontraron estudios que
sustentan la relación existente entre los síntomas depresivos y la perimenopausia, así como
entre la depresión en la perimenopausia y la depresión en el posparto y el período premenstrual; el efecto de las hormonas gonadales en el cerebro y el uso de terapia hormonal de
reemplazo en la depresión perimenopáusica. Conclusión: La relación entre cambios hormonales y síntomas depresivos está bien documentada, pero aún no se conoce el mecanismo
fisiopatológico que subyace a este fenómeno.
Palabras clave: perimenopausia, menopausia, depresión, hormonas gonadales.
Title: Gonadal Hormones and Perimenopausal Depression
Abstract
Introduction: Perimenopause is the interval of irregular menstrual activity which directly
precedes menopause, it is also called “menopausal transition”. It is characterized by biological and psychosocial changes. A spectrum of symptoms is present during perimenopause
including vasomotor symptoms, loss of bone density, sexual dysfunction, a decline in cognitive
function and psychiatric symptoms. The role of gonadal hormones in these symptoms is well
documented in animal and human research. Objective: To review the literature focusing on
perimenopause and gonadal hormones. Methods: Search of PubMed, Medscape, and Ovid databases using the key words perimenopause, menopause, depression and gonadal hormones.
1
2
Maestra en Ciencias. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM), México.
Jefa de Hospitalización, Instituto Nacional de Psiquiatría, Ramón de la Fuente, México.
236
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia
Results: The findings support the relationship between perimenopause and depressive
symptoms, also between perimenopause
depression and postpartum/premenstrual
period depressive symptoms, the influence of
gonadal hormones in the brain and usefulness of hormonal therapy for perimenopausal
depression. Conclusions: The relationship
between hormonal changes and depressive
symptoms is well documented, however the
physiopathologic process that causes this
phenomenon is unknown.
Key words: Perimenopause, menopause,
depression, gonadal hormones.
Introducción
La relación entre el ciclo vital
de la mujer y los padecimientos psiquiátricos se ha estudiado ampliamente. Se sabe, por ejemplo, que la
menarca coincide con la emergencia
de síntomas afectivos en la mujer
y que existe una proporción mayor
de mujeres que de hombres que
sufren depresión durante su vida
fértil. Así mismo, es bien sabido que
el posparto es un período de riesgo
para presentar cuadros depresivos.
En este artículo revisamos los cambios hormonales que se presentan
durante la perimenopausia y su
relación con síntomas y trastornos
afectivos. Inicialmente trataremos
de aclarar el término perimenopausia, para poder después resaltar la
importancia de este período en la
psicopatología de la mujer.
Conceptos generales
El uso de múltiples términos
que se refieren al período que cir-
cunda la última menstruación de
la mujer se presta a confusión. En
general, existe un acuerdo en que
la última menstruación es la menopausia; sin embargo, solamente es
posible evaluarla de forma retrospectiva, una vez que ha pasado un
año del último período menstrual.
Anteriormente se consideraba
que la menopausia marcaba un
aumento en los síntomas depresivos
en la mujer, incluso se hablaba de
una “melancolía involutiva”, caracterizada por agitación, insomnio,
ideas de culpa y preocupaciones
somáticas. Sin embargo, el término
fue removido del Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM), debido a que estudios
posteriores demostraron que la
menopausia no incrementa el riesgo
de sufrir depresión. Al parecer, el
período conocido como perimenopausia es el factor que dispara los
cuadros depresivos (1,2).
La perimenopausia es el tiempo
comprendido entre el cese total de
la menstruación (menopausia) y el
período en que la mujer presenta
ciclos menstruales regulares (premenopausia). Dicho de otra manera,
es el intervalo de períodos menstruales irregulares que antecede a
la menopausia, por lo que también
es nombrada como transición a la
menopausia.
Para la Organización Mundial
de la Salud (OMS), la perimenopausia es el período que precede la
menopausia; que inicia con cambios
biológicos, endocrinos y clínicos,
y que finaliza un año después del
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
237
Flores M., Ontiveros M.
último período menstrual. Los criterios aceptados actualmente para
el diagnóstico de la perimenopausia
son: un cambio en la duración del
ciclo menstrual de más de 7 días, un
incremento notable en el flujo menstrual o un cambio en la duración de
la menstruación (3). Otros autores
(4,5) han validado la definición de
perimenopausia en estudios longitudinales, como un período de 3 a
11 meses de amenorrea o cambios
en la regularidad menstrual en los
12 meses previos, en mujeres de 45
a 55 años de edad.
Algunas pruebas de laboratorio
pueden ser útiles para hacer diagnóstico de perimenopausia. Por ejemplo,
se sugiere que una sola medición
de la hormona foliculoestimulante
(FSH) ≥14 UI/litro es diagnóstica de
perimenopausia (6). Sin embargo, debido a que durante esta etapa existen
variaciones en las concentraciones
de esta hormona (7), no podemos
considerar que una medición de esta
sirva de marcador para la mencionada entidad. Hasta el momento se
acepta que la edad y la regularidad
de los ciclos, conjuntamente con la
sintomatología, constituyen la base
del diagnóstico (8).
Generalmente la perimenopausia ocurre entre los 45 y los 50 años
de edad. Los períodos irregulares
en mujeres entre 45 y 55 años son
predictivos de menopausia dentro
de los siguientes 3 años, con una
sensibilidad del 72% y una especificidad del 76%. En el Massachusetts
Women’s Health Study (9) se observó que la media de presentación
238
de la perimenopausia es de 47,5
años, con una duración media de
3,8 años. A la edad de 45 años el
40% de todas las mujeres han comenzado o terminado su transición
perimenopáusica, y a los 55 años
sólo el 2% de las mujeres son premenopáusicas.
Perimenopausia y síntomas
clínicos
Durante la perimenopausia, la
mujer puede cursar con sintomatología propia de esta etapa, como
síntomas vasomotores, alteraciones
del sueño, alteraciones de la sexualidad, pérdida de la densidad ósea y
disminución en las funciones cognitivas. Todas estas manifestaciones
se han estudiado en relación con los
cambios hormonales propios de este
período; sin embargo, la fisiopatología que subyace a los síntomas no
se conoce del todo. En cuanto a los
síntomas psiquiátricos, se tienen
aún menos datos científicos que
ayuden a comprender su relación
con las fluctuaciones hormonales.
Un 23,6% de las mujeres entre
45 y 49 años de edad reporta dificultades para dormir y un 39,7% sufre
este problema alrededor de los 50
años (10). Los problemas reportados
incluyen dificultad para iniciar el
sueño, sueño inquieto y despertares frecuentes. Las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas
reportan problemas del sueño con
mayor frecuencia que las mujeres
premenopáusicas. La presencia de
cuadros de ansiedad y depresión en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia
la perimenopausia pueden también
ser la causa y no la consecuencia de
las alteraciones del sueño.
Otra característica importante
de la perimenopausia es la presencia de síntomas vasomotores,
como oleadas de calor y sudoración
nocturna. Se ha observado que
cuando se presentan estos síntomas, el riesgo de sufrir depresión
aumenta considerablemente (11).
Se ha propuesto que la depresión
ocurre debido a que los síntomas
vasomotores interrumpen el sueño
de forma repetida; por lo tanto,
causan alteraciones en el ánimo
de forma indirecta (12). En contraparte, se propone que la depresión
en la perimenopausia puede no ser
causada por los efectos de los síntomas vasomotores sobre el sueño.
En cambio, podría ocurrir que tanto
los síntomas vasomotores como la
depresión sean marcadores de la
sensibilidad a los cambios en las
cantidades de estrógenos (13).
Endocrinología de la
perimenopausia
La perimenopausia se caracteriza por una serie de cambios en las
concentraciones de las hormonas
gonadales, que refleja la disfunción
en los ovarios y el cese próximo de la
función reproductiva. A medida que
el número de folículos contenidos
en los ovarios decrece, se disminuye la respuesta a la FSH secretada
por la pituitaria. Esto conlleva un
aumento en las cantidades de FSH
como consecuencia de un intento de
la glándula pituitaria por estimular
los folículos resistentes (14). Sin
embargo, debido a que el desarrollo
folicular es errático durante esta
etapa, las concentraciones séricas
de FSH pueden fluctuar ampliamente en cada ciclo ovárico.
El perfil de producción de estrógenos y sus cantidades también se
ven alterados durante el período perimenopáusico. Las concentraciones
de estradiol permanecen relativamente estables o tienden a aumentar con
la edad, hasta el inicio de la perimenopausia, y a permanecer así hasta
la perimenopausia tardía, al parecer
como consecuencia de las cantidades
elevadas de FSH (7). El 17-β-estradiol, producido en las células de la
granulosa de los ovarios, disminuye
de forma importante; mientras la
estrona (que se produce por la conversión de testosterona y androstendiona) se convierte en el principal tipo
de estrógeno circulante.
En consecuencia, se observa
un incremento en el índice estrona/
estradiol (15). Al igual que ocurre
con la FSH, las concentraciones
circulantes de estrógenos varían
durante esta transición, con una
caída más precipitada cercana al
último período menstrual. Se debe
hacer hincapié en que la perimenopausia es un proceso dinámico, con
cambios paulatinos y no un evento
que ocurre de forma abrupta.
Depresión y perimenopausia
La transición a la menopausia
se ha relacionado con la presencia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
239
Flores M., Ontiveros M.
de síntomas afectivos. En un estudio de cohorte de cuatro años de
duración, Freeman y cols. (2) encontraron que los síntomas depresivos
aumentan durante la transición
a la menopausia y disminuyen en
mujeres posmenopáusicas. Así
mismo, en un estudio longitudinal
con 2.103 mujeres, Maartens y cols.
(16) también encontraron un incremento de los síntomas depresivos
en la transición de pre a perimenopausia y de perimenopausia a
menopausia.
Otro estudio llevado a cabo por
Harlow y cols. (17) reportó que de
todas las mujeres inicialmente premenopáusicas, aquellas que pasaron
a la perimenopausia presentaron un
primer episodio depresivo en una proporción tres veces mayor que aquellas
mujeres de edad similar que permanecieron en la premenopausia.
Debido al incremento de los
síntomas depresivos durante este
período de la vida de la mujer, diversos autores han sugerido que las
fluctuaciones en las cantidades de
las hormonas gonadales podrían ser
responsables de los cambios anímicos en la mujer (18). Además, existen otros factores que apoyan esta
teoría, como la mejoría observada de
pacientes que presentan síntomas
depresivos en la perimenopausia
cuando se administran estrógenos
(19,20) y la relación existente entre
depresión en la perimenopausia
y depresión en otros períodos de
fluctuaciones hormonales como el
posparto y el período premenstrual
(21-23).
240
Sin embargo, también se sabe
que durante el período perimenopáusico existen cambios psicosociales que pueden influir en la
presencia de síntomas psiquiátricos. Schmidt, Haq y Rubinow
(24) sostienen que los eventos que
ocurren durante la perimenopausia
tardía causan el incremento de la
depresión en este período, ya que
no observaron diferencias en las
mediciones hormonales en relación
con las mujeres perimenopáusicas
sin depresión.
Una teoría integradora, propuesta por Rasgon y cols. (14), dice
que en el período perimenopáusico
existe un incremento en la susceptibilidad a los síntomas psiquiátricos,
que puede deberse a los efectos
neuroendocrinos de la disminución
de las concentraciones de estrógenos, a la experiencia subjetiva de
síntomas somáticos resultantes
de esta disminución hormonal o
a la ocurrencia de eventos en esta
etapa de la vida de la mujer. Los
autores sugieren que se requieren
más estudios para aclarar esta controversia. Además, es importante
seguir ciertos lineamientos en la
evaluación clínica de mujeres en la
perimenopausia para poder llegar a
conclusiones certeras (25).
Efecto de las hormonas
gonadales en el cerebro
El conocimiento actual sostiene
que los esteroides gonadales pueden
afectar los sistemas cerebrales, y
mediar en la presencia de ansiedad
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia
o depresión en múltiples partes de
este. Los estudios en animales han
demostrado que en las fases de
proestro (caracterizadas por la liberación de estrógenos y el inicio de la
secreción de progesterona), las ratas
muestran mucho menor ansiedad
que las ratas en otras etapas del
ciclo. De la misma manera, la desesperanza (en un modelo de nado
forzado) es menor en el proestro y
el estro (26).
También en animales se observa un aumento del recambio de
norepinefrina y dopamina inducida
por estrógenos durante el proestro
(27). En ratas castradas aumenta la
liberación de noradrenalina y disminuye la liberación de dopamina, con
efectos contrarios al administrar
estrógenos exógenos (28). El sistema serotoninérgico, igualmente, es
afectado por los esteroides gonadales (29), y la administración tanto
de estrógenos como de progesterona
en ratas castradas afecta de forma
positiva el sistema serotoninérgico
(30). Por otro lado, se sabe que los
estrógenos modifican la concentración y disponibilidad de serotonina,
a través del aumento en la degradación de la monoamino oxidasa
(31).
Los datos reportados en animales sugieren que en el humano
los cambios en las concentraciones
de hormonas gonadales pueden
afectar el estado de ánimo; sin embargo, no es sencillo realizar estudios experimentales en humanos y
confirmar esta teoría. Pese a esto,
existen muchos indicios indirectos
sobre el efecto de las hormonas en
los cambios del ánimo en la mujer,
como son los estudios de reto con
D-fenfluramina y los hallazgos de
mejoría en los síntomas depresivos
con el tratamiento con terapia hormonal de reemplazo.
Hormonas gonadales y cambios
en el estado de ánimo
Se considera que la deficiencia
de estrógenos puede desempeñar un
papel importante en la depresión en
la mujer (32). En un estudio comparativo, Young y cols. (33) observaron
que, en general, las concentraciones
séricas de hormonas reproductivas
eran normales en mujeres premenopáusicas con depresión o sin esta;
sin embargo, las concentraciones
de estradiol eran significativamente
menores en mujeres deprimidas,
en comparación con mujeres sin
depresión, de la misma edad.
Los mismos autores reportan
una vida media menor de la hormona luteinizante (LH) en mujeres con
depresión, tanto en la fase folicular
como en la fase lútea. Schmidt y
cols. (34), quienes evaluaron específicamente a mujeres en la perimenopausia, no concuerdan con
los resultados anteriores, ya que
no encontraron diferencias significativas en las cantidades basales
de hormonas gonadales en mujeres
deprimidas, en comparación con
mujeres sin depresión. Es de gran
importancia que en este trabajo
las mujeres deprimidas fueron
seleccionadas de tal modo que se
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
241
Flores M., Ontiveros M.
encontraban en su primer episodio
depresivo.
La cuantificación basal de
hormonas gonadales en mujeres
perimenopáusicas deprimidas ha
mostrado resultados contradictorios; sin embargo, la evaluación de
los cambios en las concentraciones
circulantes de hormonas podría ser
de mayor importancia en relación
con los síntomas afectivos. Existe
un estudio (2) donde se registra que
las concentraciones crecientes de
FSH se asocian con disminución en
los síntomas depresivos y donde los
cambios en las cantidades de estradiol se relacionan con un incremento de los síntomas depresivos.
De los mismos autores, un estudio reciente (35) encuentra que
en las mujeres en transición a la
menopausia, las concentraciones
incrementados de FSH y LH, y
la variabilidad aumentada de las
concentraciones de estradiol, FSH
y LH se asocian significativamente
con un aumento en los síntomas
depresivos. Lo anterior, de acuerdo
con las puntuaciones en la Escala
del Centro de Estudios Epidemiológicos de Depresión (CES-D).
Un estudio que evaluó la actividad de las hormonas gonadales y
el sistema serotoninérgico, llevado
a cabo por Rajewska y cols. (36),
encontró que en mujeres en edades
entre 38 y 46 años los síntomas menopáusicos eran de mayor intensidad en mujeres deprimidas, al compararse con mujeres no deprimidas;
así mismo, las pacientes deprimidas
tenían menores concentraciones de
242
estradiol y más de FSH. Ante el reto
con D-fenfluramina, se observó un
incremento significativo de prolactina y el cortisol en mujeres sanas, y
un decremento de estos en mujeres
deprimidas; además, una relación
entre las concentraciones basales
de estradiol y FSH con la magnitud
de la respuesta de prolactina y cortisol a D-fenfluramina.
Relación entre depresión en
la perimenopausia y otros
trastornos afectivos
La ocurrencia de episodios depresivos y otros trastornos psiquiátricos durante etapas específicas del
ciclo reproductivo de la mujer, como
el período premenstrual, el posparto
y la perimenopausia, han llevado a
diversos autores a postular que dichos trastornos podrían tener una
base fisiopatológica común (37). Se
sugiere que las fluctuaciones hormonales en estos períodos podrían ser
los disparadores de síntomas afectivos (38). Pese a que esto aún es controvertido, algunos estudios apoyan
el hecho de que cambios hormonales
pueden subyacer a problemas como
el trastorno disfórico premenstrual y
la depresión posparto.
En poblaciones clínicas se ha
observado que las mujeres que reportan síntomas afectivos durante
la perimenopausia también refieren
síntomas premenstruales (22,23,39).
Además, en mujeres que sufren trastorno disfórico premenstrual se ha
visto que la supresión ovárica con
leuprolide (un agonista de la hor-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Hormonas gonadales y depresión en la perimenopausia
mona liberadora de gonadotropinas)
puede reducir los síntomas.
Un estudio aleatorizado, doble
ciego, que comparó la eficacia del
leuprolide contra el placebo en mujeres con síndrome premenstrual
encontró una disminución significativa de los síntomas (25). En ese
mismo estudio se añadió posteriormente de forma aleatorizada estradiol o progesterona a 10 pacientes, y
se observó una significativa recaída
en los síntomas premenstruales.
Los autores concluyen que las mujeres con síndrome premenstrual
tienen una respuesta anormal a los
cambios hormonales.
Un estudio similar al anterior,
en mujeres con antecedentes de
depresión en el posparto, afirmó
que la supresión de las hormonas
gonadales incrementa de forma significativa los síntomas depresivos en
mujeres con antecedentes de depresión posparto; pero no en aquellas
sin dichos antecedentes (28). Por
otro lado, también se han observado
concentraciones basales disminuidas de estradiol sérico en pacientes
crónicamente deprimidas en el posparto. Dichas pacientes responden
de forma adecuada al tratamiento
con 17-β-estradiol (40,41).
Terapia hormonal de reemplazo
y depresión
Existen diversos estudios que
han tratado de evaluar la eficacia
del tratamiento de los síntomas depresivos con la terapia hormonal de
reemplazo (THR). Estos estudios tie-
nen diversa metodología, definiciones
diferentes en cuanto a menopausia,
métodos diferentes en la medición y
definición del estado hormonal, falta
de instrumentos diagnósticos y de
medición estandarizados y diferencias en las dosis y vías de administración de las hormonas (15). Sin
embargo, los datos apuntan a que un
uso adecuado de hormonas puede llevar a la mejoría de síntomas afectivos
durante la perimenopausia.
Se ha observado que la THR
tiene un efecto antidepresivo, al
usarse como monoterapia o como
tratamiento coadyuvante en mujeres perimenopáusicas (42,43).
Por su parte, Soares (20) realizó un
estudio aleatorizado, doble ciego,
donde comparó el estradiol transdérmico con el placebo en pacientes
perimenopáusicas con depresión
mayor, distimia o depresión menor.
El autor encontró una remisión
de la depresión en el 68% de las
pacientes tratadas con estradiol,
mientras solamente el 20% de las
pacientes tratadas con placebo
responde. Schmidt y cols. (19) hallaron resultados similares, lo que
corrobora la eficacia de la THR en el
tratamiento de los síntomas depresivos. Sin embargo, debido a que las
bases neurobiológicas de la interacción estrógenos/antidepresivos aún
no son claras, es necesario realizar
más estudios al respecto (44).
Conclusiones
El aumento en los síntomas
afectivos durante el período peri-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
243
Flores M., Ontiveros M.
menopáusico ha sido documentado
ampliamente en los últimos años.
Se cree que esto puede deberse a
los cambios en las concentraciones circulantes de las hormonas
gonadales. Pese a que el fenómeno
es muy complejo y a que los factores socioculturales tienen un gran
peso en este período de transición,
existen diversos hallazgos que respaldan la hipótesis hormonal.
Los estudios tanto en animales
como en humanos han mostrado
que los cambios en las concentraciones hormonales influyen en
el comportamiento; sin embargo,
aún no comprendemos el fenómeno
fisiopatológico que lleva al aumento
en la incidencia de síntomas depresivos durante el período perimenopáusico. Es necesario realizar más
estudios al respecto, para poder
incidir en la prevención y el tratamiento adecuado de pacientes que
padecen depresión durante este
período de la vida.
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Recibido para evaluación: 27 de noviembre de 2007
Aceptado para publicación: 20 de mayo de 2008
Correspondencia
Mónica Flores Ramos
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Universidad Nacional Autónoma de México
Montecito 38, piso 29, oficina 33
Col. Nápoles, C. P. 03810
México, D. F., México
flores_ramos@hotmail.com
246
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Zelta® 5 y 10 Tabletas. Antipsicótico. COMPOSICIÓN: Cada TABLETA de ZELTA® 5 contiene: 5 mg de olanzapina. Cada TABLETA de ZELTA® 10
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INDICACIONES: Antipsicótico, alternativo para el tratamiento de la esquizofrenia. Para el tratamiento alternativo de pacientes con manía bipolar,
que no han respondido a la terapéutica tradicional. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la olanzapina. Pacientes con glaucoma de
ángulo estrecho. ADVERTENCIAS: En presencia de fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adicionales de síndrome neuroléptico
maligno, se debe descontinuar olanzapina. El riesgo de disquinesia tardía aumenta con la exposición a largo plazo; si aparecen signos y síntomas
de disquinesia tardía se debe reducir la dosis o descontinuar el medicamento. PRECAUCIONES: Cuando se administre en combinación con otros
medicamentos de acción central, alcohol, en pacientes con antecedentes convulsivos. En ancianos se recomienda ajustar la dosis, controlar cifras
de presión arterial. En menores de 18 años no se ha determinado su seguridad de uso. Se deben monitorear los niveles de glicemia en pacientes
diabéticos o con historia de diabetes, evaluar riesgo/beneficio en pacientes con hiperglicemia o diabetes. Cuadro hemático y pruebas de función
hepática, periódicas durante el tratamiento. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: Como antipsicótico: (Desorden psicótico de la esquizofrenia).
Dosis efectiva 10 mg/día. Administrarse vía oral con o sin alimentos, iniciar con una dosis oral de 5 o 10 mg/día e incrementarse a intervalos de
una semana en 5 mg. Máxima dosis de 20 mg. (Uso a largo término mayor a 8 semanas). En pacientes con deterioro hepático o con factores
que resulten en disminución del metabolismo de olanzapina como mujeres fumadoras y pacientes > 65 años o pacientes con predisposición a la
hipotensión es aconsejable iniciar con dosis de 5 mg/día. Trastorno Bipolar: Dosis efectiva de 5-20 mg. -el efecto antimaniaco se ha demostrado
en uso a corto término 3-4 semanas. PRESENTACIONES: ZELTA® 5 Tableta por 5 mg. Caja por 14 tabletas, Reg. INVIMA 2001M-0000304. ZELTA ® 10
Tableta por 10 mg. Caja po 7 tabletas, Reg. INVIMA M-0000369.
Epistemología
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
filosofía de la mente y bioética
Bioética y derechos humanos
en psiquiatría*
Juan Carlos Tealdi1
Resumen
Introducción: Este trabajo considera el alcance crítico y normativo que la bioética y los
derechos humanos tienen en el campo específico de la psiquiatría. Método: Se analizan de
modo general la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, la perspectiva
de la Declaración de Madrid, los Principios para la protección de los enfermos mentales y el
mejoramiento de la atención de la salud mental, la Declaración de Hawai y la Declaración
sobre los Derechos y Salvaguardas Legales de los Enfermos Mentales, entre otras normativas.
Conclusión: para avanzar desde la teoría a la práctica en bioética y derechos humanos en
psiquiatría es necesario tener en cuenta seis valores: la salud, el bienestar, la integridad, la
libertad, la vida y la identidad tanto personal como comunitaria.
Palabras clave: bioética, psiquiatría, derechos humanos.
Title: Bioethics and Human Rights in Psychiatry
Abstract
Introduction: This paper considers the critical and normative scope that bioethics and human rights have in the specific field of psychiatry. Method: The Universal Declaration on
Bioethics and Human Rights, the Declaration of Madrid, the Principles for the protection of
the mentally ill and the improvement of mental health services, the Declaration of Hawaii and
the Declaration of Rights and Legal Safeguards of the Mentally Ill are analyzed in a general
way. Conclusion: In order to move from theory to practice in bioethics and human rights in
psychiatry, six values must be taken into account: Health, Welfare, Integrity, Liberty, Life,
and Identity of both the person and the community.
Key words: bioethics, psychiatry, human rights.
* Conferencia presentada en el Congreso Colombiano de Psiquiatría, Cartagena de
Indias, Colombia, 12 de octubre de 2007.
1
Médico bioeticista. Director del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas
de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Asesor de la Secretaría de Derechos
Humanos de la Nación, Argentina.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
247
Tealdi J.
Introducción
En este trabajo considero el
alcance crítico y normativo que la
bioética y los derechos humanos
tienen en el campo específico de la
psiquiatría. La Declaración Universal
sobre Bioética y Derechos Humanos,
aprobada por la UNESCO en octubre
de 2005, dice que la bioética:
… trata de las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias
de la vida y las tecnologías conexas
aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones
sociales, jurídicas y ambientales.
Y las entiende de modo compatible con el derecho relativo a los
derechos humanos. No cabe duda
de que con ese alcance amplio, la
Declaración, al ser aplicable a la
medicina, ya relaciona a la bioética y los derechos humanos con
la psiquiatría. Sin embargo, hoy
en día, de lo que se trata es de ir
desarrollando conceptualmente el
modo de vinculación particular que
la bioética y los derechos humanos
tienen con este campo.
Vinculación normativa
entre psiquiatría, bioética
y derechos humanos
Aun cuando todo término admite, en general, más de una definición, para explicitar en un sentido
amplio el uso que doy a la palabra
psiquiatría, señalo que la he considerado como:
248
... aquel ámbito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que se ocupa de las
consideradas alteraciones psíquicas
(mentales o de la conducta) cualquiera sea su génesis, en lo que concierne
a la interpretación de las mismas y a
su posible terapéutica. (1)
También considero la perspectiva adoptada por la Declaración de
Madrid, de la Asociación Mundial
de Psiquiatría (AMP), cuando afirma
que “la Psiquiatría es una disciplina
médica orientada a proporcionar
el mejor tratamiento posible a los
trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de
enfermedad mental y a la promoción
de la salud mental” (2).
Obviamente, cada uno de los
términos utilizados en esas definiciones pueden, a su vez, no sólo precisarse sino también someterse a la
crítica. Cabe distinguir, por ejemplo,
la relación entre psiquiatría y salud
mental. En los Principios para la
protección de los enfermos mentales
y el mejoramiento de la atención de
la salud mental, adoptados por las
Naciones Unidas, en 1991, se define
una institución psiquiátrica como todo
establecimiento o dependencia de
un establecimiento que tenga como
función primaria la atención de la
salud mental, pero se entiende como
“profesional de la salud mental” a un
médico, psicólogo clínico, profesional
de enfermería, trabajador social u
otra persona debidamente capacitada
en una especialidad relacionada con
la atención de la salud mental (3).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
En este sentido, la expresión
profesional de la salud mental contiene al término psiquiatra, pero a
la vez es más amplio. Sin embargo,
y aunque puedan postularse definiciones más exactas y rigurosas, el
significado extenso del término psiquiatría que hemos presentado nos
resulta suficiente para emprender la
tarea de relacionarla con la bioética
y los derechos humanos.
Para comenzar a hacerlo, podemos atender a los documentos
normativos enunciados por la AMP.
Desde una perspectiva general, en
la Declaración de Hawai se afirma:
... ante la posibilidad de abusar
de los conceptos psiquiátricos, del
conocimiento y de la tecnología en
acciones contrarias a las leyes de
la humanidad [se] hacen más necesarios que nunca altos estándares
éticos para aquellos que practican
el arte y la ciencia de la psiquiatría
[… y que] El psiquiatra, como practicante de la medicina y miembro
de la sociedad, tiene que considerar
las implicancias éticas específicas
de la psiquiatría al igual que las
exigencias éticas comunes a todos
los médicos y los deberes sociales
de cada hombre y mujer. (4)
Entre esas exigencias generales se enuncian el respeto de la
dignidad humana y la autonomía
personal, la prohibición del maltrato
y los tratamientos compulsivos, la
promoción de la salud y los mejores
intereses de los pacientes, así como
la preocupación por el bien común
y la justicia distributiva. Igualmente
importantes como instrumentos de
alcance general de la Asociación
son la ya mencionada Declaración
de Madrid, que señala los requisitos éticos para la práctica de la
psiquiatría, y la Declaración sobre
los derechos y salvaguardas legales
de los enfermos mentales (5).
A su vez, el Comité de Ética de
la AMP también se pronunció en el
anexo a la Declaración de Madrid,
respecto a situaciones específicas
para la psiquiatría, como la pena
de muerte, la selección de sexo, la
tortura, los trasplantes de órganos
y la eutanasia. Y en modo puntual
ya había elaborado una declaración
particular sobre la participación
de los psiquiatras en la pena de
muerte (6).
Así mismo, la Federación Mundial para la Salud Mental ha afirmado la vinculación entre psiquiatría
y derechos humanos, con su Declaración de los derechos humanos
y la salud mental (7). Entre tanto,
la Asociación Médica Mundial se
pronunció con su Declaración sobre
los problemas éticos de pacientes
con enfermedades mentales (8). De
manera tal que tanto en sentido
general como en diversas situaciones específicas, en la perspectiva
internacional de instituciones de
la medicina, la psiquiatría y la
salud mental, las relaciones entre
psiquiatría, ética y derechos humanos aparecen con una necesaria
e imprescindible vinculación para
sostener una teoría y una práctica
en el campo psiquiátrico que sea a
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
249
Tealdi J.
la vez científicamente verdadera,
técnicamente eficaz y éticamente
legítima y responsable.
La vinculación entre psiquiatría, ética y derechos humanos
también ha quedado firmemente
establecida por otros documentos
internacionales. Algunos fueron
adoptados por las Naciones Unidas,
como la Declaración de los derechos
del retrasado mental, la Declaración
de los derechos de los impedidos y
los ya mencionados Principios para
la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención
de la salud mental (9,10).
Otros fueron establecidos por la
Organización Mundial de la Salud
(OMS), como la Declaración de Caracas —sobre atención psiquiátrica y
sistemas locales de salud—, los Diez
principios básicos de las normas
para la atención de la salud mental,
la Declaración de Montreal sobre la
discapacidad intelectual, las Guías
para la prevención primaria de los
trastornos mentales, neurológicos y
psicosociales y el módulo “Legislación sobre salud mental y derechos
humanos”, del Conjunto de Guías
sobre servicios y políticas de salud
mental (11-15).
También contamos con importantes documentos normativos
regionales. El Consejo de Europa
se ha pronunciado en el Convenio
de Asturias de bioética y en la Recomendación sobre psiquiatría y
derechos humanos, de la Asamblea
Parlamentaria, entre otras normas (16-19). En nuestra región de
América del Sur, contamos de igual
250
modo con varios instrumentos relevantes. El marco general del sistema
regional de derechos humanos que
sirve a la protección de los derechos
civiles y políticos, económicos, sociales y culturales es la Convención
americana sobre derechos humanos
o Pacto de San José de Costa Rica,
que establece como órganos competentes a la Comisión Interamericana
de Derechos Humanos (CIDH) y a la
Corte Interamericana de Derechos
Humanos, y su Protocolo Adicional
en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (20,21).
Sin embargo, más específicamente aplicable a las personas con
alteraciones mentales resulta la
Convención interamericana para la
eliminación de todas las formas de
discriminación contra las personas
con discapacidad (22). Todos los
instrumentos mencionados y su
interrelación armónica con todos los
que forman parte del derecho internacional de los derechos humanos
constituyen normativamente una
relación indisociable entre bioética,
derechos humanos y psiquiatría.
Características de las normas
bioéticas y de los derechos
humanos
Reconocer como un hecho la
vinculación normativa establecida
institucionalmente entre psiquiatría, bioética y derechos humanos
nada nos dice sobre las características propias que una norma tiene
en bioética y en derechos humanos.
Las normas son enunciados de de-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
ber respecto a la conducta humana,
pero hay diversos tipos de ellas al
considerar su agente creador, su
criterio de evaluación y la respuesta
a su inobservancia.
Hay normas técnicas o instrumentales, por ejemplo, en psiquiatría y otros campos especializados
del saber, establecidas por una
comunidad de expertos en la materia, dirigidas a regular una práctica
profesional particular, evaluadas
por el grado de eficacia en lograr
los resultados buscados, y de cuyo
incumplimiento se deriva una sanción primaria, dada por los propios
profesionales.
Las normas jurídicas, por otro
lado, son establecidas por la autoridad legislativa, están dirigidas a
todos los miembros de una comunidad jurídicamente vinculada, se
evalúan según su coherencia con
la totalidad del corpus jurídico y se
sancionan coercitivamente por la
autoridad de los jueces.
Las normas éticas o comunicativas, a su vez, son establecidas
por la conciencia compartida de una
comunidad particular o universal de
individuos, se dirigen a regular la
conducta de toda esa comunidad,
se evalúan por el grado de entendimiento basado en definiciones
compartidas de esa situación y su
incumplimiento es sancionado por
la conciencia subjetiva individual o
de la comunidad de entendimiento, pero no por coerción externa
(23,24).
Al poder distinguir con estas
primeras consideraciones entre
normas técnicas, jurídicas y éticas, comenzamos a explicarnos
preliminarmente las características
de la vinculación normativa entre
psiquiatría, bioética y derechos humanos; sin embargo, también pueden distinguirse otras normas de
alcance siempre particular, según la
comunidad de origen y aplicación,
como son las normas religiosas,
culturales y sociales. Por lo tanto,
es necesario precisar aún más estas características normativas que
estudiamos.
Una cuestión que se debe señalar es si ética y moral y, en consecuencia, normas éticas y normas
morales son equivalentes o no.
Aunque en el lenguaje usual y en
el ámbito cultural angloparlante,
muy particularmente en el Reino
Unido, muchas veces se consideran
los términos ética y moral en modo
indistinto, la tradición filosófica
europeo-continental y la filosofía
actual distingue entre uno y otro
vocablo.
De este modo, ante el fenómeno
humano de establecer normas o
enunciados de deber acerca de lo
bueno y de lo malo, o de lo correcto
y lo incorrecto, esto es, frente al
fenómeno general de la moralidad
humana, se considera la moral
particularmente como el ámbito de
los hechos o de la realidad empírica
y prerreflexiva concerniente a las
creencias, actitudes, costumbres
y códigos morales, incluidas las
normas sociales y culturales, en
el que todos los seres racionales
participamos de uno u otro modo y
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
251
Tealdi J.
que una comunidad más o menos
amplia de personas comparte.
Se considera ética, en cambio,
el proceso de reflexión crítica y
fundamentación de las normas y de
su lenguaje valorativo y normativo.
Algunos autores consideran que la
ética, en cuanto reflexión filosófica,
y la moral, como reflexión no filosófica, aunque distintas, son dos partes de una totalidad llamada ethos,
que alude “al conjunto de actitudes,
convicciones, creencias morales y
formas de conducta, ya sea de una
persona individual o de un grupo
social, o étnico, etc.” (25).
Así, para comprender las características normativas de la bioética y los derechos humanos es
importante entender análogamente
que, aunque son campos distintos,
forman parte de una totalidad en
la cual están asociados. Los derechos humanos son hechos morales,
en cuanto expresan enunciados
prescriptivos de alcance universal,
establecidos por un consenso moral
más amplio, logrado a través del
compromiso de los Estados miembro de las Naciones Unidas, y cuyo
incumplimiento es sancionado por
los órganos internacionales o regionales competentes.
La bioética, en cambio, en
cuanto reflexión crítica y fundamentación normativa en el campo
de la medicina y las ciencias de la
vida, necesita del filosofar para su
incesante tarea de tematización
de problemas éticos. Y aunque
una concepción filosófica como el
neopragmatismo y algunos autores
252
en bioética han querido disociar
en modo confuso la bioética de los
derechos humanos (26), su vinculación es no sólo clara, sino también
imprescindiblemente necesaria.
Así es como en el campo de
la psiquiatría, en particular, y en
el de la medicina y las ciencias de
la vida, en general, cuando hablamos de ética, aspiramos, tácita o
explícitamente, a cumplir con dos
postulados. El primero es el de
universalidad o el de procurar que
las normas estén dirigidas a todo
sujeto racional posible. De ahí que
sea necesario no sólo un alto grado
de coherencia racional por parte de
quienes las formulan, sino que también sean de alcance prescriptivo
para quienes la reciben.
El segundo postulado es el de
universalización o de progreso, es
decir, el de procurar que toda norma
ética sea formulada desde el grado
más amplio posible de acuerdo, consenso y entendimiento fáctico, para
que se dirija a extender al máximo
ese acuerdo, pues toda norma nueva
sólo puede introducirse para mejorar
las normas ya existentes, y no para
un retroceso moral.
Para que la reflexión crítico-filosófica de la bioética pueda tener
el mayor grado de universalidad y
universalización posible en el mundo
actual, no puede disociarse de los derechos humanos, porque estos han
logrado el mayor contenido universalista y la mayor universalización
normativa, pese a las limitaciones
que el mundo de la razón interesada
y de la inmoralidad le imponen.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
La bioética, en cuanto disciplina
filosófica, está impedida para progresar por sí misma, porque la filosofía no consiste en resultados, sino
en un proceso. En consecuencia, no
hay progreso filosófico, porque los
grandes sistemas no son superados
unos por otros. La ética aristotélica no fue superada por la ética
kantiana, sino que ambas éticas
siempre seguirán formando parte
de la filosofía, y a ellas habremos de
volver una y otra vez en el proceso
del filosofar. Sin embargo, la moral
puede progresar o regresar.
Los derechos humanos han
significado un progreso para la moralidad humana, porque, al desbordar las morales nacionales, se han
enunciado de un modo prescriptivo
universalista para constituir a toda
persona como sujeto de derechos.
Son muchos los ejemplos del mundo
actual en los cuales se quiere retroceder moralmente, al reintroducir la
tortura, la guerra sin justificación,
el doble estándar moral para ricos
y para pobres, la violación de la
privacidad, entre otros. Es necesario comprender que el carácter
normativo de la bioética y el de los
derechos humanos, al ser distintos,
están asociados en una dinámica
permanente.
El mundo de la moral establecida de los derechos humanos necesita la reflexión crítico-normativa
de la bioética para alumbrar nuevas
normas y esclarecer más las ya existentes, porque el consenso político
y jurídico, aun cuando es racional
y amplio, no basta por sí solo para
una legitimación ética. Por eso el
mundo de la crítica bioética necesita
reflexionar sobre el contenido universalista de los derechos humanos,
en cuanto moral mayor de nuestro
tiempo, para ser una reflexión concreta y poder progresar.
La condición humana:
dignidad y violencia
La psiquiatría, como saber teórico y práctico de unas personas
que actúan sobre otras personas,
tiene en la bioética y en los derechos
humanos una estructura normativa
dinámica para su moralidad. Pero:
¿cuáles son los conceptos mayores
comunes a la bioética y los derechos
humanos que pueden articular el
sistema de valores, principios y virtudes éticas para las conductas en
psiquiatría? Kant creyó resumir el
interés de la razón en tres preguntas
básicas: ¿qué puedo saber?, ¿qué
debo hacer?, y ¿qué me cabe esperar? Más tarde le sumó una cuarta:
¿qué es el hombre?, y consideró que
las primeras podían ser reducidas
a esta.
Si el saber de la epistemología,
el deber de la ética y el esperar de
la antropología pueden condensarse
en la pregunta sobre el hombre, podemos afirmar que la razón se reduce al interrogante sobre la condición
humana. Y a esta pregunta tanto
Kant como el derecho internacional
de los derechos humanos han respondido afirmando que la condición
humana es la de la dignidad, aquello que sabemos intuitivamente, que
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
253
Tealdi J.
debemos respetar normativamente
y que nos merecemos universalmente por el solo hecho de ser seres
humanos.
La dignidad como atributo
constitutivo de nuestra condición de
seres humanos es aquel valor trascendente del cual nadie nos puede
privar por ninguna razón, porque
es inalienable. Como todo valor,
lo reconocemos con su contrario;
sabemos lo que es digno, porque
reconocemos lo que es indigno; del
mismo modo sabemos lo que es la
justicia, porque reconocemos lo injusto, y sabemos lo que es la salud,
porque reconocemos la enfermedad.
Pero por ser un valor, es absoluto
porque no reconoce ninguna instancia de subordinación última. No
es negociable porque su cualidad
no permite más que su reconocimiento desinteresado, y frente a su
disvalor, que es la indignidad, es
universalizable, porque su validez
conduce al grado más amplio de reconocimiento fáctico posible. Así, la
dignidad, como condición humana,
es el valor fundamental que constituye con sus características a cada
uno de los derechos humanos.
Pero si la dignidad y su respeto
es un primer concepto que modula
en modo positivo toda conducta ética del psiquiatra ante sus pacientes,
el disvalor que representa la falta de
respeto a la dignidad humana será
la expresión mayor de una conducta no ética. Si tenemos en cuenta
que el respeto de la dignidad es el
respeto del Otro, entendido como
aquel que da sentido a nuestra pro-
254
pia dignidad, entenderemos que la
violación de la dignidad del Otro es
el mayor contrario del valor constitutivo de la condición humana.
El Otro da sentido a nuestra
dignidad, porque al afirmar que
poseemos en modo inalienable una
cualidad o valor por el solo hecho de
ser personas, necesariamente hablamos de la familia humana o de un
conjunto universal de seres humanos
que nos desborda en cuanto individuos aislados, pero que a la vez nos
afirma en la posibilidad de nuestras
diferencias. Al partir desde la dignidad que nos une en la universalidad
como seres humanos, podemos trazar los fines que cada uno de nosotros
proyecta para su vida y que da lugar
a la diversidad en la familia humana.
Con el concepto de dignidad humana
negamos así el individualismo, pero
afirmamos la individualidad. Por esto
a la negatividad de la conducta no
ética, que supone la violación de la
dignidad humana, le damos el nombre de violencia.
La violencia es toda acción
comunicativa o instrumental que
se dirige a negar algún aspecto de
la dignidad humana. Y así como
podemos decir que el respeto de la
dignidad humana como conducta
es una virtud ética, de la violencia
podemos decir que en cuanto conducta que viola la dignidad humana
es un vicio moral. La violencia en
sus diversas clases (física, mental,
intelectual, política, económica y
social) condensa los diversos modos
en que puede violarse la dignidad
humana.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
Desde la perspectiva moral, la
violencia es injustificable en sí misma; sin embargo, se ha discutido
extensamente si se justifica para
defender un orden pacífico. En el
plano personal, aunque el matar
arbitrariamente recibe una condena
unánime, el matar en defensa propia
no suele ser sancionado. Pero desde
su origen, las Naciones Unidas y su
lenguaje de los derechos humanos
han procurado responder a la mayor
conducta violenta, que es la guerra
con el concepto de paz, aunque los
Estados mismos han violado luego
esos acuerdos. El Preámbulo a la
Declaración universal de derechos
humanos dice: “Considerando que
la libertad, la justicia y la paz en el
mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y
de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la
familia humana”.
Hasta aquí, hemos introducido
la dignidad como un valor trascendente y constitutivo de la condición
humana, y a su respeto como un
deber y una virtud. También hemos
opuesto a ello la indignidad como
disvalor, y a la violación de la dignidad, como una prohibición y un
vicio. Debemos decir algo más de las
diferencias entre valores, deberes y
virtudes para comprender cómo se
construye la posibilidad de un sistema ético y de derechos humanos
para la psiquiatría tomando como
punto de partida al respeto de la
dignidad humana como su afirmación, y a la indignidad y la violencia
como su negación.
Los valores son cualidades o
propiedades de las personas, como
la bondad o la mencionada dignidad
humana, o propiedades de los objetos, como la belleza, que captamos
por las emociones y distinguimos
de disvalores como la maldad, la
indignidad y la fealdad; les damos
preferencia o jerarquía en una tabla de valores, y al apreciarlos nos
impulsan a hacerlos realidad en
el mundo por nuestras acciones o
conducta, como ser justos o lograr
la paz.
Los deberes o normas éticas
—por ejemplo, decir la verdad, respetar la dignidad de las personas
o actuar responsablemente— son
enunciados que nos dicen cuál debe
ser nuestra conducta en relación
con los valores, y por eso los deberes
también se enuncian. Y las virtudes
—como la fidelidad a la verdad, la
fortaleza o la prudencia—, finalmente, son la disposición y el hábito de
obrar bien haciendo que nuestra
acción realice los valores y respete
los deberes, y por eso las virtudes
se muestran.
El Ethos, como totalidad del
fenómeno de la moralidad en dinámica incesante, nos muestra la
presencia simultánea de valores,
deberes y virtudes como realidad y
nos convoca a una reflexión crítica
para su progreso. Al volver a las
tres preguntas kantianas, podemos
decir que la dignidad, como valor
constitutivo de la condición humana, es lo que podemos saber; que
la justicia, como principio o deber
mayor, es lo que debemos hacer, y
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
255
Tealdi J.
que la paz, como virtud máxima, es
lo que nos cabe esperar. Con base
en estos tres fundamentos generales de tipo metaético, porque hacen
al propio lenguaje moral, podemos
describir un conjunto de seis valores, deberes y virtudes, que tematizan las relaciones entre bioética y
derechos humanos en psiquiatría.
Estos valores son la vida y la identidad, la integridad y la libertad, la
salud y el bienestar.
Vida (valor primario) e identidad
(personal y comunitaria)
La vida es el valor que primero
expresa la dignidad humana, y nos
resulta inalienable de modo primario. Sobre ella se hacen realidad los
otros valores que forman parte del
vivir humano. El privar de la vida
al Otro es el máximo atentado de
violencia contra su dignidad. Y el
valor vida se problematiza éticamente en diversas situaciones de la
práctica psiquiátrica ante pacientes
con padecimiento mental: el aborto,
el homicidio, la suspensión y retiro
de tratamientos de sostén vital,
el suicidio y la eutanasia, como
ejemplos de problematización en
la práctica clínica. Entre tanto, la
guerra, la pena de muerte, el genocidio, la mortalidad materno-infantil
y de los grupos vulnerables, como
ejemplos de la problematización en
la práctica social.
Para los derechos humanos, todo
individuo tiene derecho a la vida, y
si bien el enunciado de esta norma
no agota todas las situaciones en
256
las que debe ponderarse este deber,
como sucede con todos los demás
derechos, estos han de ser vistos
no sólo en la literalidad de su texto,
sino también en su interpretación y
su contexto. Los derechos humanos
son, en primer lugar, deberes para el
Estado, y para los funcionarios que
en uno u otro modo lo representan
administrativamente.
Los psiquiatras tienen que participar muchas veces como funcionarios públicos y, por lo tanto, recae
en ellos, en modo primario, el deber
de proteger la vida. La Declaración
de Madrid, en las guías de su anexo
sobre situaciones específicas, prohíbe a los psiquiatras el participar en
ejecuciones legalmente autorizadas
o en el asesoramiento sobre la competencia mental para ser ejecutado.
La pena de muerte no forma parte
del derecho internacional y, por
ende, de la protección de los derechos humanos, porque cuando estos
surgieron, una mayoría de países la
practicaban para delitos militares
o comunes. Pero desde entonces el
movimiento de los derechos humanos ha defendido fuertemente una
tendencia abolicionista, que ha llevado a que sólo seis países fueran los
responsables del 90% de las 1.591
ejecuciones llevadas a cabo en 2006:
China, Estados Unidos, Iraq, Irán,
Sudán y Pakistán.
Respecto a la eutanasia, las
mismas guías declaran que los psiquiatras deben ser especialmente
cuidadosos de las acciones que
puedan llevar a la muerte de un
paciente incapacitado para cuidarse
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
por sí mismo. En tales situaciones,
el psiquiatra debe tener conciencia
de que algunas condiciones como la
depresión pueden alterar el juicio de
sus pacientes y saber que su deber
es tratarlas. La bioética y los derechos humanos ayudan al psiquiatra, por su parte, a poder analizar
críticamente los muchos casos que
se problematizan con respecto al
valor vida.
La identidad (personal, comunitaria y cultural), a su vez, es un
valor que se apoya en la vida. Toda
persona tiene derecho a su personalidad jurídica, esto es, a ser un
sujeto de derechos y a ver protegidos su nacionalidad y su nombre,
su sexo y su pertenencia cultural,
su conciencia y su religión, y todas
las características que haya recibido como legado familiar o social y
aquellas con las cuales se ha identificado.
En el Preámbulo de la Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos quedó presente
que la identidad de una persona
comprende dimensiones biológicas,
psicológicas, sociales, culturales
y espirituales. Este enunciado fue
propuesto por la representación
argentina ante la reunión de elaboración del documento. Y es que en
Argentina, el terrorismo de Estado
produjo una expresión mayor del
mal radical y de la violencia atroz
en la figura de los desaparecidos,
personas privadas de su vida y su
2
identidad, de su integridad y su libertad, de su salud y su bienestar;
convertidos a la nada por sus verdugos, en la negación más siniestra,
que fuera definida de modo macabro
por el dictador Videla, al decir:
... en tanto esté como tal, es una
incógnita el desaparecido, si el hombre apareciera, bueno, tendrá un
tratamiento X, y si la desaparición se
convirtiera en certeza de su fallecimiento, tiene un tratamiento Z, pero
mientras sea un desaparecido no
puede tener ningún trato especial,
es incógnita, es un desaparecido, no
tiene entidad, no está, ni muerto ni
vivo, está desaparecido2.
Pero los desaparecidos fueron
restituidos en su identidad por la
fortaleza inclaudicable de las Madres de la Plaza de Mayo. Junto
con esos desaparecidos, fueron
expropiados centenares de niños,
muchos de ellos nacidos en cautiverio y entregados a veces a los
propios torturadores y asesinos
de sus padres, quienes los criaron
y pervirtieron sus orígenes y su
identidad. La recuperación de estos
niños y el largo proceso de restitución a sus familias de origen y de
reconstrucción de su identidad fue
realizado por las Abuelas de Plaza
de Mayo, con un importante apoyo
de muchos psiquiatras.
Por esos casos límite, podemos
sostener que la identidad personal es
Tomado de imágenes y audio de archivo con declaraciones de Videla a un medio
televisivo, Buenos Aires, s. f.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
257
Tealdi J.
aquella condición de un ser que donde
lo piensan es. Y esos casos forman
parte de la bioética y los derechos humanos de nuestros países y su gente.
Allí es donde debemos aprender bioética y derechos humanos. Hay casos
de niños expropiados, quienes al ser
recuperados, ya adultos, se negaban
a realizarse estudios genéticos de filiación para no comprometer legalmente
a quienes los habían criado. Hay otros
casos en que, por el contrario, las víctimas han repudiado a los verdugos
de sus padres. Pero en todos ellos la
tarea psiquiátrica se enfrenta a desafíos desconocidos.
La psiquiatría tiene en la identidad una problemática ética inmensa. Las migraciones o desplazamientos forzados, de las cuales
Colombia es, junto a Sudán, uno
de los países más afectados en ese
aspecto. Las cuestiones de identidad de sexo; la discriminación,
marginación y exclusión, como
determinantes sociales de la identidad; la producción incesante de
identidades lábiles por las corporaciones globales son ejemplos de esa
problemática. Por eso la captación
del valor de la identidad como parte
de la dignidad humana, el respeto
del deber de no violarla y la virtud
de procurar para cada paciente la
realización de sus propios fines son
parte de la bioética y los derechos
humanos en psiquiatría.
Integridad y libertad
Si la identidad queda ligada
indisolublemente a la vida y a su
258
contrario, la muerte, de tal modo
que los existencialistas pudieron
llegar a afirmar que el ser no es
más que ser para la muerte, el valor
integridad se asocia estrechamente
con la identidad. Pero es importante
señalar sus diferencias, así como
las que luego veremos entre integridad y libertad. Si la identidad
es aquella condición particular de
un individuo humano, que como
resultado de un conjunto de elementos concurrentes de diverso tipo
lo hacen único e irrepetible frente
a todos los demás, condición por
la cual predicamos que alguien es
quien es, y en su límite, que alguien
es donde es pensado, la integridad
en cambio se nos muestra como
aquella condición del ser que donde
se piensa, sigue siendo. Es decir, la
integridad supone la identidad, pero
se diferencia de ella en que puede
afirmarla o negarla.
Cuando mencionamos el ejemplo de las víctimas de expropiación
y sustracción de identidad, dijimos
que algunas de ellas repudiaban a
sus captores, quienes los habían
criado como padres, y que reconstruían su identidad desde esa negación. La integridad consiste en
la dinámica del proceso que puede
afirmar o negar elementos de la
identidad. Podría decirse también
que la integridad es una identidad
en movimiento o en continuo cambio y permanencia. Y podría decirse,
finalmente, que la integridad no es
más que el juego incesante que la
libertad ejerce sobre la identidad.
Porque la libertad se concibe como
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
la capacidad de establecer los fines
propios.
Pero es importante distinguir
unos conceptos de otros para poder
construir una reflexión ética-crítica
en psiquiatría. El punto débil de la
bioética liberal es su excesivo énfasis en la idea de libertad, al punto
de no distinguir sus diferencias con
otros valores. Y esto sucede aún
con autores de irrefutable compromiso social, como Amartya Sen.
Al hablar de las diversas clases de
identidades con las cuales estamos
involucrados, Sen nos dice que en
orden a decidir nuestra pertenencia
a uno u otro grupo particular de los
muchos posibles a los que pertenecemos, hay dos ejercicios por hacer:
uno es decidir cuáles son nuestras
identidades relevantes y otro es
sopesar la relativa importancia de
esas identidades diferentes (27).
Pese a señalar esas diferencias,
el concepto mayor al que va a regresar una y otra vez Sen es el de
libertad, y así como en otros textos
habla de libertad de bienestar, aquí
deja ver que nos habla de libertad
de identidad. Sin embargo, la tarea
evaluativa que implica el ponderar la importancia comparativa de
identidades existentes e identidades
posibles no puede reducirse a la
noción de libertad, aunque esta lo
incluya. La libertad tiene que ver
con la decisión, pero esta no se
desprende de la evaluación. Podemos evaluar como de poca calidad
la vida sin conciencia, pero de ello
no se desprende la libertad para
terminar con ella.
La Convención Americana sobre
Derechos Humanos establece en su
artículo 5 que toda persona tiene derecho a que se respete su integridad
física, psíquica y moral. De acuerdo
con lo que hemos dicho, este derecho
viene a proteger ese ámbito propio
de la dinámica de cambio personal
o comunitario en el que la libertad
interactúa con la identidad y que
debe quedar exento de la posibilidad
de ser restringido por la acción de
terceros. Y si la vida y la identidad
como valores universales sólo pueden ser pensados en relación con
un cuerpo físico, la integridad exige
aún más, porque supone también el
psiquismo y la moral.
De ahí que la representación
mayor de la integridad como valor
sea expresada por el requisito jurídico del hábeas corpus. Es en el
cuerpo donde se verifica nuestra
integridad; por lo tanto, debemos
exigir la presencia de ese cuerpo
para comprobar si se ha respetado
esta integridad.
La desaparición de personas es
un triste ejemplo de ello. El desaparecido, primero, es privado de su
libertad, al ser secuestrado; luego es
privado de su integridad, al ser recluido clandestinamente y ser torturado física, psíquica y moralmente;
a la vez, pierde su identidad y pasa
a tener un número o un código como
toda seña, y, finalmente, es privado
de su vida, al ser asesinado. Por
eso el reclamo de sus cuerpos es el
punto de partida para la reparación
en justicia de la violencia inmoral
ejercida sobre ellos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
259
Tealdi J.
El respeto de los valores de
la integridad y la libertad es una
parte fundamental en la práctica
psiquiátrica. Desde esos deberes y
virtudes, podemos comprender el
rol que los psiquiatras han de cumplir frente a numerosas situaciones
de la práctica cotidiana. El artículo
7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos establece que
“Nadie será sometido a torturas ni a
penas o tratos crueles, inhumanos
o degradantes. En particular, nadie
será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o
científicos”.
En ese sentido, el Protocolo de
Estambul de las Naciones Unidas,
como manual para la investigación
y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles,
inhumanos o degradantes, dedica
dos de sus capítulos al rol de los
profesionales de salud mental ante
la tortura: el dedicado a las entrevistas de las víctimas y el de la evaluación psicológica/psiquiátrica de los
signos indicativos de tortura.
La Declaración de Madrid de
la AMP prohíbe a los psiquiatras
tomar parte en ningún proceso
de tortura física o mental, aun
cuando las autoridades intenten
forzar su participación en ellas.
Y en cuanto a las investigaciones
biomédicas, la problematización
ética es creciente, no sólo porque el
psiquiatra es llamado a intervenir
una y otra vez para la ponderación
de la autonomía y competencia de
los participantes en general, sino
también por la particularidad de
260
investigaciones psiquiátricas que,
como en el caso de la enfermedad
de Alzheimer, vuelven dudosa la
capacidad de los pacientes para
otorgar un consentimiento libre e
informado y vuelven cuestionable la
legitimidad ética y legal de muchos
de esos estudios.
Entre tanto, la conducta moral
del psiquiatra ante la protección de
la integridad y la libertad también se
pone a prueba en otras situaciones
relativas a la veracidad y confidencialidad de la información, a las
intervenciones en casos de violencia
familiar y, muy especialmente, en
los casos de internación involuntaria, que constituyen un caso paradigmático de violación de esos deberes, cuando se han considerado los
intereses profesionales, familiares o
del Estado, en lugar de los mejores
intereses de los pacientes.
Salud y bienestar
Finalmente, sobre el respeto
de la dignidad humana en la vida
y la identidad, en la integridad y la
libertad, cabe reconocer los valores
de la salud y el bienestar, y respetar
los deberes de su protección y promoción. El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales establece que
“Los Estados Partes en el presente
Pacto reconocen el derecho de toda
persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental”.
Muchos otros documentos que
ya hemos mencionado, entre ellos
la Declaración de Caracas, sobre
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Bioética y derechos humanos en psiquiatría
atención primaria de salud, destacan diversos aspectos particulares
de la atención psiquiátrica y de las
conductas dirigidas a lograr el bienestar de los pacientes.
Salud y bienestar han sido asociados tan fuertemente en la definición de la OMS que por ello ha sido
criticada. Es razonable objetar la
noción de completo estado de bienestar, en la medida en que resulta una
finalidad utópica. Sin embargo, la
proximidad entre ambos conceptos, y
la consideración de la salud como un
estado antes que como una estructura, no resulta tan cuestionable.
La noción de bienestar en bioética ha sido asociada muchas veces
con calidad de vida y no pocas veces
con sus instrumentos de medición.
Sin embargo, el concepto de bienestar en los derechos humanos, tal
como hemos mencionado, tiene un
significado muy amplio, que abarca
en general la noción de superación
de los determinantes sociales. La
pobreza y todos sus elementos aparecen así como uno de los mayores
determinantes múltiples de malestar individual y social. La salud pública, entendida como un conjunto
de saberes y de acciones dirigido a
modificar la situación de esos determinantes, en cuanto distinta de
la atención privada, se ubica en la
procura de una salud asociada al
bienestar o calidad de vida.
Pero si el derecho a la salud,
en general, y a la salud mental, en
particular, es importante y sobre el
mismo ha de reflexionar la bioética
en torno a la justicia en la asigna-
ción de recursos y la participación
ciudadana en el diseño de las políticas públicas, entre otras cuestiones, también ha de señalarse la importancia de establecer indicadores
del derecho a la salud por diferencia
con los indicadores tradicionales de
salud. Es necesario evaluar si los
países tienen estos indicadores para
el caso particular de los trastornos
psiquiátricos, si hay legislación
específica en el terreno de la salud
mental, si las políticas públicas
han sido diseñadas con pleno respeto de la no discriminación de los
enfermos mentales, si existe un
organismo nacional de seguimiento
de los resultados de las normas y
políticas en salud mental, si existe
acceso universal a medicamentos e
intervenciones básicas, etc.
Y en esta especial atención a la
atención de la salud y el bienestar en
salud mental terminamos de cerrar
el entramado de los seis valores que
hemos presentado para avanzar desde la teoría a la práctica en bioética y
derechos humanos en psiquiatría.
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Recibido para evaluación: 25 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 20 de mayo de 2008
Correspondencia
Juan Carlos Tealdi
Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires
Avenida Córdoba 2351, piso 11 - Programa de Bioética
Buenos Aires, Argentina
bioetica@hospitaldeclinicas.uba.ar
262
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Metodología
El análisis de datos en la investigación en psiquiatría y salud mental
de investigación y lectura crítica de estudios
El análisis de datos en la investigación
en psiquiatría y salud mental
Pedro Monterrey1
Carlos Gómez-Restrepo2
Resumen
El análisis estadístico de los datos es parte fundamental para una investigación. Está
constituido por diferentes componentes, que van desde la limpieza y validación de los datos
hasta la realización de inferencias en respuesta al problema de investigación. Este artículo
pretende mostrar de manera sistemática cada uno de estos componentes, resaltando sus
elementos constitutivos.
Palabras clave: estadística, análisis de los datos, investigación en psiquiatría, metodología
de investigación
Title: Data Analysis in Psychiatry and Mental Health Research
Abstract
Statistical analysis of data constitutes a crucial part in research. It has different components
ranking from cleaning and validating data to the realization of data inferences in response
to specific research problems. This article presents systematically the constitutive elements
of each of these components.
Key words: Statistics, data analyses, psychiatric research, research methodology
1
2
Matemático, PhD en matemáticas. Profesor asociado del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Médico psiquiatra. MSc en epidemiología clínica. Psicoanalista. Coordinador de la Especialidad en Psiquiatría de Enlace. Profesor asociado del Departamento de Epidemiología
Clínica y Bioestadística y del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
263
Monterrey P., Gómez-Restrepo C.
Introducción
“En 1903 H.G. Welles formuló
la hipótesis de que el pensamiento
estadístico algún día sería tan necesario, para ser buen ciudadano,
como la habilidad de leer y escribir”
(1). La afirmación ha llegado a ser
cierta, y lamentablemente el lenguaje estadístico domina en el campo de
las investigaciones, llegando a desvirtuar el proceso de investigación
al que debió potenciar (2,3). Muchos
investigadores pierden de vista el
problema que pretenden abordar,
y no logran formularlo bien porque
desde el momento de su identificación comienzan a pensar en
términos estadísticos, términos que
en ocasiones son superficialmente
comprendidos, y que se vuelven
equívocamente lo primordial al estructurar la pregunta de investigación. Lo que debía ser consecuencia
de la identificación del problema y
pregunta de investigación se vuelve
parte del mismo.
El mal uso y abuso de la estadística es complejo, y se presenta
tanto en el momento de identificar el
problema de investigación como al
analizar los datos e interpretarlos.
La cuestión ha llegado al punto de
que en muchas revistas científicas
de prestigio se desestimula el uso de
las pruebas de hipótesis en los artículos que publican, lo que es una
forma de prohibición (4). Las críticas
al dominio de la estadística en la
investigación, y el rechazo que se
desarrolla contra ella pueden resumirse en la afirmación de Rozeboom
264
“el folklorismo estadístico, herencia
de un pasado primitivo, continúa
dominando la escena local” (5).
Buena parte de esa situación
se deriva de los mecanismos de enseñanza de la estadística, es decir,
es responsabilidad de los propios
estadísticos, aunque en apariencia recae en los investigadores.
Los avances en computación y el
acceso a programas de análisis de
datos han puesto a disposición del
investigador técnicas de análisis,
en ocasiones complejas desde el
punto de vista matemático, que son
aplicadas sin mayor crítica. Así,
en muchos casos el investigador
se deja llevar por los sistemas de
computo, y su labor se reduce a
seleccionar una técnica estadística
“adecuada para su problema”, dentro de un recetario de opciones que
provee un mecanismo de entrada de
datos a una caja negra, de donde se
extraen “conclusiones” a partir de
algún esquema de análisis, por lo
general impersonal y basado en algún algoritmo mental que conduce
a una decisión.
En consecuencia, el análisis
estadístico se ha convertido en una
especie de ritual (6,7) en el que la
capacidad de análisis del investigador se suplanta por el uso de
algoritmos de decisión, derivados
de procedimientos estadísticos, que
hacen perder el contacto con los
datos y más gravemente aún, que
los sustituyen a los ojos de los investigadores. Esta es posiblemente
una de las causas para sugerir el
uso de intervalos de confianza, en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
El análisis de datos en la investigación en psiquiatría y salud mental
vez de las pruebas de hipótesis (8),
y posiblemente uno de los errores
que han conducido al rechazo de la
estadística en general y, en especial
de las pruebas de hipótesis.
Independientemente de las críticas, el beneficio y en muchas ocasiones la necesidad de la estadística
en la investigación es indiscutible. La
necesidad de criterios para el análisis de los datos que sean objetivos,
y que permitan estructurar adecuadamente las conclusiones de la investigación es un hecho. El problema
está en que el investigador debe ver
la estadística como un complemento
de su disciplina y, utilizar sus métodos y procedimientos adecuados a
su problema de investigación.
El objetivo del presente artículo
es presentar secuencialmente cómo
las diferentes componentes de la
estadística pueden ayudar al investigador en el diseño del estudio y el
análisis de sus datos, mostrando
de manera especial cómo obtener
y fundamentar sus conclusiones
de investigación, desmitificando
el exceso de fe en los intervalos de
confianza como alternativa a las
pruebas de hipótesis, y señalando
cómo deben ser aplicadas para
disminuir la posibilidad de errores,
haciendo énfasis en una mirada integral a los datos como única opción
de análisis.
La estadística en la
investigación
Lo primero a determinar es
el problema de investigación,
siendo éste “una brecha entre
una realidad observada y una
realidad esperada o deseable” (9),
cuya estructuración metodológica no tiene nada que ver con la
estadística; en correspondencia,
tampoco tiene sentido pensar en
términos estadísticos al determinar la pregunta de investigación,
los objetivos y las hipótesis. Estos
componentes sólo se derivan del
problema, siendo necesario ubicarse en el marco que brinda el
área del conocimiento en que el
problema se inscribe y, seguir las
reglas derivadas de la metodología
de la investigación.
Una vez estructurado el problema de investigación se piensa
cómo utilizar la estadística para
abordarlo; concretamente, el primer
momento debe ser determinar qué
tipo de estudio resuelve la pregunta
que se tiene, para posteriormente
evaluar el muestreo y cuántos individuos se requieren para responder
la pregunta (poder del estudio).
Esta decisión no es inmediata, y
es consecuencia de la obtención
y estructuración de la siguiente
información:
•
Determinación de las variables
(mediciones) involucradas en el
problema.
•
Identificación del tipo de medidas estadísticas que representan los efectos que se deseen
estudiar.
•
Establecer los rangos de normalidad y los criterios de relevancia clínica de las mediciones.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
265
Monterrey P., Gómez-Restrepo C.
Determinación de las variables
involucradas en el problema
El logro de los objetivos demanda la realización de un conjunto
de mediciones o determinaciones.
Ellas serán las variables a analizar
en el proyecto; tienen diferentes
funciones en la investigación, y en
términos generales se corresponden con las denominadas variables
dependientes, independientes y de
confusión (9).
Un ejemplo sería la determinación de factores de riesgo para la
presencia o no de trastorno distímico. Para ello se podría iniciar con
un grupo de pacientes con distimia
(casos) y otros sin este trastorno
(controles), e indagar sí variables
como género, edad, tipo de crianza,
antecedentes familiares de depresión, etc., son factores de riesgo o
protección para esta entidad. Otro
problema sería la determinación de
dosis óptima de un antipsicótico
atípico para pacientes con esquizofrenia crónica.
Identificación del tipo de medidas
estadísticas que representan los
efectos que se desee estudiar
Derivados del problema existen
parámetros o valores poblacionales
que representan las relaciones del
problema a estudiar; su estimación y
análisis constituyen interés central de
la investigación que se diseña. Para
la determinación de esos parámetros
es importante traducir el problema de
investigación al lenguaje estadístico.
Por ejemplo, en la Encuesta Nacional
266
de Salud Mental se podría pretender
conocer el promedio de edad para el
inicio de trastornos fóbicos; en este
caso el promedio poblacional sería el
parámetro de interés. Un estudio de
casos y controles pretendería establecer la estimación del valor poblacional del OR (odds ratio o razón de
disparidad) como medida de asociación entre desarrollo de esquizofrenia
en la adolescencia e influenza de la
madre durante el embarazo.
Establecimiento de los rangos
de normalidad y los criterios
de relevancia clínica de las
mediciones
Una vez determinadas las variables se debe buscar la siguiente
información:
•
Unidades de medición (por
ejemplo, puntajes de una escala, peso en kilogramos, etc.).
•
Rango de valores que caracterizan su comportamiento y
la normalidad (por ejemplo,
puntaje por encima del cual se
identifica depresión en la escala
de Hamilton o de Zung, etc.).
•
Rango de valores que pudieran
caracterizar la relevancia y/o
irrelevancia clínica de los resultados.
Respecto al punto segundo (rango de valores que caracterizan su
comportamiento y la normalidad) podríamos evaluar una nueva molécula
antidepresiva (medicamento P), cuyo
costo es dos veces más que el mejor
medicamento usado (medicamento
X), y tiene los mismos efectos secun-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
El análisis de datos en la investigación en psiquiatría y salud mental
darios y de seguridad que éste. ¿Cuál
debería ser la mínima diferencia
clínicamente relevante para evaluar
la eficacia del nuevo antidepresivo,
si conocemos que el antidepresivo
X utilizado (medicamento control)
recupera al 70% de los pacientes
que lo toman? Una diferencia por
debajo del 5% podría ser irrelevante
clínicamente, porque el beneficio no
superaría los costos.
El problema de investigación
determina el tipo de estudio y éste,
la estrategia de muestreo; de aquí
se obtiene el tamaño de muestra o
la cantidad de individuos a evaluar.
Para esta determinación se tiene
en cuenta: la diferencia que se pretende encontrar, el tipo de estudio
y el procesamiento estadístico que
se va a realizar, es decir, no hay un
tamaño de muestra único; cada tipo
de análisis estadístico demanda su
tamaño de muestra adecuado.
Ejemplos de ello serían para el
estudio de caso y controles sobre
distimia y factores de riesgo: buscar
OR mayores de 1,5; o en un ensayo
clínico de antidepresivos buscar
diferencias mayores de 5 puntos en
la escala de Hamilton.
Son múltiples los criterios que
se pueden emplear para determinar
el tamaño de la muestra; pudiera
haber tantos como criterios de análisis, pero hay dos de uso bastante
generalizado: construir un intervalo
de confianza, o hacer una prueba
de hipótesis con ciertos patrones de
calidad (4,10).
Los intervalos de confianza se
construyen mediante un procedi-
miento que con una probabilidad
dada asegura disponer de una estimación adecuada. Un intervalo de
confianza con una confiabilidad del
95% es un rango de valores obtenidos a partir de la aplicación de un
procedimiento de cálculo, en el que
en el 95% de los casos se pueden
obtener rangos de valores entre los
que se encuentra el parámetro.
El concepto es simple, pero su
sustento es poco natural para el investigador y por ello, en muchos casos, existen malas interpretaciones
de lo que es el intervalo. Lo interesante en los intervalos de confianza
es que el diámetro del intervalo (la
diferencia entre el mayor y el menor
valor) es directamente proporcional
a la incertidumbre con la que los
datos permiten obtener buenas
informaciones sobre el parámetro
que se estima.
La última información es consecuencia de que el diámetro es directamente proporcional a la variabilidad
en el problema; por ello, al determinar
el tamaño de muestra adecuado para
utilizar los intervalos de confianza el
problema sería: ¿cuál es el tamaño
de muestra necesario para disponer
de un intervalo de confianza con un
diámetro determinado?
Por ejemplo, para estimar el
OR entre la presencia de distimia
y los antecedentes familiares de
depresión mayor se pudiera desear
construir un intervalo de confianza del 95%, cuya amplitud no sea
mayor que 1,5. Otro ejemplo podría
ser la estimación de la prevalencia
de agorafobia con un intervalo de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
267
Monterrey P., Gómez-Restrepo C.
confianza del 95% y una amplitud
menor del 5%.
Las pruebas de hipótesis tan
cuestionadas en los últimos tiempos
tienen un entorno teórico confuso. Existe una profusa literatura
explicando sus ventajas y, sobre
todo sus problemas; los detalles no
serán abordados en este trabajo,
pero pueden ser vistos en otros
(4). Partiendo de dos hipótesis: la
denominada hipótesis nula, H0, y
su alternativa, HA, se identifican
los dos errores en el problema; el
error de tipo I o rechazar H0 siendo
cierta y el error de tipo II o aceptar
H0 siendo falsa. La cuantía del error
de tipo I se identifica con la letra α.
El error de tipo II es más complejo
de manejar, pues normalmente es
una familia de errores. El tamaño
de muestra se calcula estableciendo
los dos errores y, un valor a partir
del cual es grave cometer el error
de tipo II.
Imagine en un estudio de caso y
controles para medir si el buen trato
(controles) y mal trato (casos) de los
hijos se relacionan con el maltrato
del padre durante su infancia. En
ese caso la hipótesis H0 sería que
la diferencia de proporciones en
maltrato del padre durante su infancia en los dos grupos fuera igual
a cero, pero la alternativa sería HA:
p1 – p2 > 0 . Para la determinación
del tamaño de muestra se prefija el
error de tipo I (por ejemplo, 0,05), el
error de tipo II (por ejemplo, 0,20),
y se determina un valor de la diferencia entre las proporciones que
se comparan, a partir del cual ese
268
error de tipo II tenga consecuencias
muy desfavorables, lo que es determinado en general por la diferencia
clínicamente relevante.
El análisis de los datos
El análisis de los datos debe
permitir determinar los niveles de
evidencia que ellos contienen a
favor o en contra de la validez de
la pregunta de investigación. Este
ejercicio de análisis no debe ser
hecho siguiendo esquemas rígidos, sino que debe adaptarse a las
características de las mediciones.
Algunos pasos que pudieran ayudar a organizar un análisis de tipo
estándar son:
•
Limpieza de los datos.
•
Descripción de los datos.
•
Identificación de las hipótesis
estadísticas y realización de las
inferencias.
Limpieza de los datos
Limpiar los datos, en primera
instancia es estar seguros de que
no hay inconsistencias en ellos. El
primer punto debe ser chequear la
digitación; hay que evitar trabajar
con datos en los que hay problemas
de digitación.
Un segundo momento en la
validación es la búsqueda de consistencia entre respuestas a preguntas
o determinaciones diferentes. Para
ello se deben elaborar criterios de
consistencia entre los valores de
las variables; se listan los individuos con valores discordantes, y
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
El análisis de datos en la investigación en psiquiatría y salud mental
se procede a analizar si son errores
en la toma de la información, en la
digitación o si es que los individuos
son así, es decir, individuos con
atributos poco usuales o extremos.
Por ejemplo, un individuo con un
peso extremo en un estudio descriptivo de la asociación de sobrepeso
con depresión mayor.
Un tercer momento es la identificación de individuos con valores
extremos o valores aberrantes, los
denominados outliers. Esos individuos pudieran representar patrones
poblacionales interesantes, y necesitan criterios de análisis especiales;
en el caso de que sus datos tengan
esta característica debe auxiliarse
de un especialista en estadística,
para decidir la mejor forma de proceder.
Descripción de los datos
Esta parte complementa la
visión de los datos que comenzó a
obtener en el punto anterior; acá
debe usar medidas de resumen y
de dispersión, así como gráficos
que le permitan conocer cómo se
comportan sus datos, cuál es el
efecto de los individuos extremos,
determinar las características de la
variabilidad que tuvieron sus datos,
identificar cuáles son las causas y
cómo se entiende esa variabilidad.
Las nociones fundamentales de la
estadística descriptiva son útiles en
este punto, pero es recomendable
utilizar también criterios del análisis de datos exploratorio, por la
potencia de esas técnicas para res-
ponder a las preguntas anteriores, y
su capacidad de permitir construir
hipótesis secundarias a partir de
los datos (11).
Identificación de las hipótesis
estadísticas y realización
de las inferencias
Como están identificados los
parámetros y las medidas de efecto,
el primer paso debe ser construir los
intervalos de confianza, con ellos se
tiene una estimación de cuáles son
sus valores y, calculando el diámetro del intervalo se pueden saber
los niveles de incertidumbre o de
calidad de esas estimaciones.
Aunque algunas publicaciones
están en contra de las pruebas de
hipótesis estas no deben ser desechadas por su características de
objetividad y porque no siempre
existen intervalos de confianza adecuados para el análisis (12,13). Por
otra parte proponer la alternativa de
los intervalos de confianza no es la
solución al problema si éstos no se
utilizan adecuadamente (14) pues
son parte de la teoría de la pruebas
de hipótesis (13).
Para hacer que las pruebas
de hipótesis sean útiles y también
que el análisis con los intervalos
de confianza sea relevante es necesario tener en cuenta la relevancia
clínica de los resultados, tal y como
fue analizado en el punto “rango de
valores que pudieran caracterizar la
relevancia y/o irrelevancia clínica
de los resultados”; por ejemplo, un
medicamento nuevo puede intere-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
269
Monterrey P., Gómez-Restrepo C.
Tabla 1. Criterios para la interpretación de los valores P
Valor P
Criterio de análisis del valor P
0,1 < P < 1,0
Débil evidencia contra la hipótesis nula
0,01 < P <0,1
A medida que P disminuye aumenta la evidencia
contra la hipótesis nula
0,001 < P < 0,01
0,0001 < P < 0,001
A medida que P disminuye hay fuerte evidencia
contra la hipótesis nula
sar solamente si es mejor que otro.
Por tanto las hipótesis sería: H0: p1
– p2 ≤ 0 y la hipótesis alternativa
H0: p1 – p2 > 0. Sin embargo, si por
razones de costo y eficiencia el nuevo
producto sólo es recomendable si el
porcentaje de éxitos aumenta en un
15%, entonces las hipótesis deberían
ser H0: p1 – p2 ≤ 0,15 y la hipótesis
alternativa H0: p1 – p2 > 0,15.
Es recomendable calcular el
valor P, que se debe publicar explícitamente; para su interpretación
puede fijar un umbral con el fin de
identificar valores pequeños, pero
no debe utilizar universalmente
0,05, pues los niveles de riesgo
varían. Es más aconsejable utilizar
las consideraciones de Sterne y
Smith (15), y emplear el criterio que
aparece en la Tabla 1, para interpretar el valor P. No es conveniente
ni aceptable publicar expresiones
como NS, *, **, P<0,05, etc.; se
debe publicar el valor obtenido e
interpretarlo. Presentando el valor
P en la publicación, el lector puede
apreciar la evidencia que se obtuvo,
pues el valor P es una medida de
la evidencia que arrojan los datos
contra H0.
270
Es muy importante tener en
cuenta los resultados que indiquen
efecto como aquellos que no son
relevantes, pues todos los estudios
finalmente podrían integrarse en un
metaanálisis y ser analizados en el
contexto de los resultados de otros
estudios. El punto es, que aunque
no haya efectos, es decir, cuando H0
sea cierta, por efectos del azar se va
a cumplir que un 5% de los estudios
que se realicen tendrán valor P por
debajo de 0,05 aun cuando no existan diferencias, y no existan sesgos
en su conducción.
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
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Recibido para evaluación: 2 de febrero de 2008
Aceptado para publicación: 7 de abril de 2008
Correspondencia
Pedro Monterrey
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Hospital Universitario San Ignacio
Carrera 7 No. 40 -62, piso 2
Bogotá, Colombia
pmonterrey@javeriana.edu.co
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
271
Reporte
Sarmiento M., Caballero A.
de caso
Pesticidas como método suicida:
un reporte de caso con Chlorfenapyr
María José Sarmiento Suárez1
Andrea Caballero Duque2
Resumen
Introducción: La intoxicación con pesticidas es uno de los tres métodos más utilizados actualmente con fines suicidas debido a su fácil acceso. Objetivo: Discutir el curso clínico de
la intoxicación con Chlorfenapyr y el uso de pesticidas con fines suicidas. Método: Reporte
de caso. Resultados: Se reporta el caso de una mujer de 42 años, trabajadora en un cultivo
de flores, quien ingresa a un hospital por intoxicación exógena con Chlorfenapyr con fines
suicidas. Inicialmente presenta diaforesis, cefalea y tos seca. Se instaura manejo sintomático, pero al séptimo día de la ingesta presenta rápido deterioro neurológico y del patrón
respiratorio, lo cual lleva a la muerte de la paciente. Discusión y conclusiones: Los pesticidas
son una causa frecuente de las muertes por suicidio en el personal que trabaja en cultivos;
teniendo en cuenta que aún no existe un antídoto contra el Chlorfenapyr, es prioritario enfatizar en el establecimiento de programas de salud pública y ocupacional encaminados a
evaluar la salud mental del personal que trabaja en estas áreas y de este modo brindar un
tratamiento adecuado y oportuno, que disminuya las tasas de suicidio y mejore la calidad
de vida de estos trabajadores.
Palabras clave: Chlorfenapyr, pesticidas, suicidio.
Title: Use of Pesticides as a Suicide Method: A Case Report with Chlorphenapyr
Abstract
Introduction: One of the three most used methods with suicidal purposes is the intoxication
with pesticides, due to its easy access. Objective: To discuss the clinical course of intoxication
with Chlorphenapyr and the use of pesticides with suicidal purposes. Method: Case report.
Results: The case of a 42 year old female flower plantation worker is reported. She enters the
hospital due to exogenous intoxication with Chlorphenapyr with suicidal purposes, initially
presenting diaphoresis, headache and cough. Symptomatic management is initiated, but
after seven days she presents neurological and respiratory deterioration, causing her death.
1
2
Médica residente de tercer año de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Médica residente de segundo año de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
272
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Pesticidas como método suicida: un reporte de caso con Chlorfenapyr
Discussion and conclusions: Pesticides are
a common cause of suicide in plantation
workers. Taking into account that there is no
antidote for Chlorphenapyr it is imperative
to establish public health and occupational
programs and to assess the mental health of
staff working in this area providing adequate
and timely treatment, in order to diminish
suicide rates and improve the quality of life
of these workers.
Key words: Chlorfenapyr, pesticides, suicide, poisoning.
Introducción
Los pesticidas son sustancias
creadas para interferir, destruir
o controlar plagas que afectan el
procesamiento, el almacenamiento,
el transporte o la comercialización
de artículos agrícolas de consumo
(1); sin embargo, pese al beneficio
que ofrecen a la agricultura y la
horticultura, representan un riesgo
para la salud (2). Al ser sustancias
químicas deliberadamente tóxicas,
estas no sólo interfieren los sistemas biológicos para los cuales
han sido creadas, sino que afectan
simultáneamente, en mayor o menor grado, tanto a la especie blanco
como a otros seres vivos, en especial
al ser humano (3).
Según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), aproximadamente tres millones de personas sufren
de intoxicación aguda con pesticidas, lo que causa 200.000 muertes
al año (4). Estas intoxicaciones
pueden presentarse por exposición
ocupacional, mal manejo o uso inadecuado de dichas sustancias (5).
En la actualidad, la intoxicación
con pesticidas es uno de los métodos suicidas más utilizados en el
mundo y representa un tercio de
todos los suicidios, con una tasa
de letalidad elevada, sobre todo en
áreas rurales. De ahí que constituya
un verdadero problema de salud
pública (6).
Los pesticidas son elegidos
como método suicida, debido a su
fácil acceso (6). En el mercado existen miles de productos, con diferentes grados de toxicidad, que pueden
ser adquiridos casi sin ninguna
restricción. Dentro de los pesticidas
más utilizados se encuentran los
clasificados, según su estructura
química, como organofosforados,
organoclorados, carbamatos y pyretroides (3).
Al ser ampliamente utilizados
en la agricultura y la horticultura,
algunas especies han desarrollado
resistencia a estas sustancias, lo
que ha llevado a sintetizar nuevos
compuestos químicos, entre los que
se encuentran los clasificados como
pyrroles (7). El primer pesticida
(insecticida-acaricida) en comercializarse, derivado de los pyrroles,
fue el Chlorfenapyr, eficaz contra un
grupo importante de artrópodos que
afectan la agricultura (8). Actualmente está registrado en 19 países
para el control de una variedad de
insectos y plagas en los cultivos de
algodón, plantas ornamentales y
algunos vegetales (9).
El Chlorfenapyr fue desarrollado por el American Cyanamid, como
un sólido cristalino blanquecino,
cuya estructura química es 4-bro-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
273
Sarmiento M., Caballero A.
mo-2-(4-chlorofenil)-1-etoximetil-5(trifluorometil) pyrrol-3-carbonitrilo
(Figura 1). Es un proinsecticida que
se convierte en un metabolito activo
por la acción enzimática en el intestino de los insectos y los ácaros (7).
Es un compuesto lipofílico, con baja
solubilidad en agua y relativamente
estable en la oscuridad. El proceso
de degradación en los sistemas
acuáticos es por fotólisis, con una
vida media entre 5 y 7 días y un
peso molecular de 407,6 (10).
El principal mecanismo de acción del Chlorfenapyr es el desacoplamiento en la mitocondria de la
fosforilación oxidativa (11). Una vez
convertido en su metabolito activo,
interrumpe el gradiente de protones
a través de la membrana mitocondrial, lo que afecta la habilidad de
las células para producir adenosín
trifosfato (ATP) a partir de adenosín difostato (ADP). Esto lleva a la
muerte celular y a la consecuente
muerte del organismo (12).
Según la clasificación de los
pesticidas que estableció la OMS en
1978 (Tabla 1), basada en el grado
de toxicidad aguda, el Chlorfenapyr
está clasificado como un pesticida
moderadamente peligroso (clase II).
Figura 1. Estructura química
del Chlorfenapyr
274
Tabla 1. Clasificación de la OMS de
los pesticidas según el grado de toxicidad
Clase
IA
IB
II
III
Toxicidad
Extremadamente peligrosos
Altamente peligrosos
Moderadamente peligrosos
Ligeramente peligrosos
Fuente: adaptado de Ramírez y cols. (3).
Está clasificación mide la toxicidad
de acuerdo con la dosis letal media
que se determina al realizar estudios
en animales de experimentación (3).
Para el Chlorfenapyr se estableció
una dosis letal de 45 a 50 mg/kg en
ratones. Los estudios de neurotoxicidad aguda realizados en ratones,
con dosis entre 90 y 180 mg/kg,
reportan que entre el 20% y el 30%
de los ratones presentan alteración
en la marcha y se vuelven letárgicos
desde el primer día de la ingesta.
En los estudios post mórtem el
principal hallazgo es mielinopatía
vacuolar, tanto en el cerebro como
en la médula espinal, lo que no se
relacionan con la dosis (13).
Algunos estudios reportan que
el Chlorfenapyr es altamente tóxico para peces, crustáceos, abejas
y muy tóxico para aves (14); sin
embargo, estos indicadores no dan
información respecto de la toxicidad
en humanos (3). Se infiere de los estudios en animales que los síntomas
de intoxicación en humanos pueden
ser debilidad, cefalea, diaforesis,
náusea y vómito (14). No se conoce
hasta el momento un antídoto específico, por lo que el tratamiento es
sintomático, teniendo en cuenta las
medidas generales recomendadas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Pesticidas como método suicida: un reporte de caso con Chlorfenapyr
en las intoxicaciones con pesticidas, como la descontaminación de
la piel, con el baño del paciente y
el cambio de ropa; la protección de
la vía aérea; la descontaminación
digestiva con lavado gástrico, uso
de carbón activado y de sustancias
emetizantes, y el control de las convulsiones, en caso de presentarse
(14,15).
En Japón, en el 2007, Hoshiko
y cols. (16) reportaron el caso de un
hombre de 55 años de edad, trabajador de un cultivo, quien estuvo
expuesto al vapor del Chlorfenapyr,
luego de lo cual presentó diaforesis
profusa, fatiga crónica, náuseas y
vómito. Al ingreso al hospital, se
encontraba deshidratado, por lo
que se inició el manejo con líquidos
endovenosos y soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Siete días después de la exposición
presentó un deterioro rápido del estado de la conciencia e hipertermia
hasta de 40 grados. Por lo tanto,
se iniciaron medidas de soporte y
tratamiento sintomático, pese a lo
cual el paciente fallece.
A continuación presentamos el
caso de una mujer, quien presentó
intoxicación exógena con Chlorfenapyr, con fines suicidas.
Caso
Mujer de 42 años de edad,
natural y procedente de Bogotá,
trabajadora de un cultivo de flores,
quien ingresó al servicio de urgencias de un hospital, remitida de
un centro de salud de las afueras
de la ciudad, 26 horas después de
haber ingerido una cantidad no especificada (“como medio vaso”) de
un insecticida que al momento del
ingreso la paciente desconocía. Posteriormente, se supo que el principio
activo era Chlorfenapyr.
La mujer refería un cuadro de
aproximadamente un año de evolución, de ánimo triste y llanto fácil,
asociado con anhedonia, insomnio
global, hiporexia (con pérdida de
diez kilogramos de peso) e ideas de
culpa, minusvalía, desesperanza,
muerte y suicidio, que la paciente
relacionaba con múltiples estresores familiares y económicos. Durante ese año había realizado otros tres
intentos de suicidio, que requirieron
atención médica en otras instituciones (relacionados con discusiones
o dificultades con su pareja actual
y que ella describía como “impulsivos”). La paciente no tenía ningún
antecedente médico relevante para
la enfermedad actual.
En el examen físico de ingreso
se encontró diaforética, con tensión arterial de 100/60, frecuencia
cardiaca de 95 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria de 18 por
minuto y saturación del 95%. En el
examen mental se encontró alerta,
orientada, con hipoproxesia, lenguaje de tono bajo, pensamiento
de origen lógico, con ideas sobrevaloradas de culpa, minusvalía,
desesperanza, muerte y suicidio y
afecto triste-resonante.
En el servicio de urgencias
se solicitó que se le realizaran a
la mujer exámenes paraclínicos:
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
275
Sarmiento M., Caballero A.
cuadro hemático, función renal y
hepática, tóxicos en orina, electrolitos, gases arteriales y parcial de
orina; así como interconsulta por
el servicio de medicina interna. Los
paraclínicos se encontraron dentro
de los límites normales, mientras
el servicio de medicina interna conceptuó que la paciente únicamente
requería hidratación con líquidos
endovenosos, ya que se encontraba hemodinámicamente estable y
que podía ser trasladada al piso de
psiquiatría. Por la sintomatología
depresiva y por el riesgo de autoagresión, se decidió hospitalizar a la
mujer en la unidad de salud mental,
con diagnóstico de episodio depresivo mayor sin síntomas psicóticos.
Durante su estancia en la unidad de salud mental, la paciente
permaneció estable, con signos
vitales dentro de los límites normales; sin embargo, presentaba
cefalea global, tos seca y diaforesis
profusa. En la esfera mental, no se
evidenció ningún cambio, pero se
decidió diferir el inicio de cualquier
medicación antidepresiva hasta
conocer la naturaleza del tóxico ingerido. Los exámenes paraclínicos
de control también se encontraron
dentro de los límites normales, al
igual que una radiografía de tórax
que se solicitó por la presencia de
tos seca continúa.
Al quinto día de la hospitalización, siete días después de la ingesta,
la paciente presentó un deterioro rápidamente progresivo, con taquipnea
(FR: 36x’), taquicardia (FC: 103x’),
fiebre (38,9°), desaturación (86%),
276
alteración del estado de conciencia,
cuadriparesia, ausencia de reflejos
en miembros inferiores y fasciculaciones en piernas. Se decidió iniciar
oxígeno por cánula nasal y aumentar
el aporte de líquidos endovenosos.
Dados estos hallazgos, fue valorada de forma prioritaria por los
servicios de medicina interna y neurología, que sugirieron el traslado
inmediato de la paciente a la UCI.
Sin embargo, antes de que esto fuera posible, y a pesar de los esfuerzos
médicos y de la reanimación cardiovascular, la paciente falleció.
Discusión
El caso descrito es el de una
mujer adulta, trabajadora de un
cultivo de flores, quien presentaba
un cuadro de un año de evolución
de síntomas depresivos, que ella
relacionaba con importantes estresores familiares y económicos, con
tres intentos de suicidio durante
el curso de la enfermedad, para lo
cual no había recibido tratamiento
psiquiátrico. Ingresó al hospital por
presentar intoxicación exógena con
Chlorfenapyr, con fines suicidas.
Durante la entrevista se encontraba deprimida. En principio
presentaba como manifestaciones
clínicas de la intoxicación cefalea
global, tos seca y diaforesis profusa,
y se estableció un manejo sintomático, pero siete días después de la
ingesta del pesticida, presentó un
rápido deterioro clínico, tanto respiratorio como neurológico, que la
llevó a la muerte.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Pesticidas como método suicida: un reporte de caso con Chlorfenapyr
La intoxicación con pesticidas,
por lo general, se presenta con signos y síntomas inespecíficos, que
podrían confundirse con entidades
clínicas comunes, por lo que el
conocimiento de la exposición ocupacional y las características de la
sustancia es un factor determinante
en el diagnóstico y el tratamiento del
paciente (15).
Tanto en el caso presentado
como en el reportado por Hoshiko
y cols. (16), los síntomas iniciales
eran tos seca, diaforesis profusa,
cefalea, náuseas, vómito y fatiga. El
diagnóstico diferencial debería establecerse con la intoxicación con organofosforados y carbamatos, cuyos
principales síntomas clínicos son
cefalea, náuseas, vómito, debilidad
muscular, diaforesis, tos productiva
(en el caso de los organofosforados),
salivación (en el caso de los carbamatos), diarrea, dolor abdominal
y, en casos más graves, depresión
respiratoria y del sistema nervioso
central. En el caso de los organofosforados, la miosis suele ser un
signo útil para el diagnóstico (15).
Como vemos, clínicamente estos
cuadros son casi indistinguibles,
por lo que el conocimiento del mecanismo de acción de la sustancia
a la cual fue expuesto el paciente es
fundamental.
Los organofosforados y los carbamatos actúan en las colinesterasas (17). Los primeros inhiben la
acetilcolinesterasa en las sinapsis,
lo que resulta en acumulación de
acetilcolina y sobrestimulación de
los receptores de acetilcolina en las
sinapsis del sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso central y
la unión neuromuscular (17). Por
su parte, los carbamatos causan
carbamilación reversible de la acetilcolinesterasa, lo que también se
traduce en acumulación de acetilcolina (15).
El manejo de estas intoxicaciones se realiza con la administración
de atropina para antagonizar los
efectos de la acumulación de acetilcolina en los receptores muscarínicos. En casos graves, donde se
presenta deterioro respiratorio, se
requiere la administración de un
reactivador de la acetilcolinesterasa,
tipo pralidoxima, que actúa en los
receptores tanto nicotínicos como
muscarínicos. Con este manejo,
además de un adecuado soporte
en la UCI, los cuadros clínicos se
revierten favorablemente (17).
En el caso de los pyrroles,
específicamente del Chlorfenapyr,
cuyo mecanismo de acción es en la
fosforilación oxidativa, que impide
la síntesis de ATP (11), la intoxicación parecería irreversible, y por ello
sería insuficiente el tratamiento sintomático, pues podría terminar en
la muerte del paciente cinco o siete
días después de la ingesta, como en
el caso de nuestra paciente. Este
tiempo de evolución, al parecer, estaría relacionado con la vida media
de la sustancia. En el momento no
se dispone de un antídoto específico
para este agente y los tratamientos
disponibles para la intoxicación con
organofosforados y carbamatos serían inútiles, ya que esta sustancia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
277
Sarmiento M., Caballero A.
no tiene efectos sobre las colinesterasas (13).
Teniendo en cuenta que la intoxicación con pesticidas es uno
de los tres métodos suicidas más
utilizados, el conocimiento de los
cuadros clínicos de intoxicación y
de su manejo adquiere una gran
importancia (6); sin embargo, en la
actualidad existe un sinnúmero de
pesticidas que pueden ser adquiridos y consumidos con fines suicidas, de los cuales desconocemos
su toxicidad en los seres humanos,
a pesar de conocer su naturaleza
química y de los esfuerzos de la
industria por etiquetar adecuadamente estos productos. Por lo tanto,
se debe promover la investigación
en este sentido, para mejorar los
tratamientos médicos (18).
Mientras esto es posible, la
atención está dirigida a la prevención y la atención primaria. Según
la OMS, el suicidio constituye uno
de los problemas de salud pública
más importantes y se calcula que
por cada muerte atribuible a suicidio se producen entre 10 y 20
intentos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones e
importantes consecuencias físicas
y psíquicas, por lo que se precisa
atención integral oportuna (19).
En la actualidad, la atención
se centra en evitar el acceso a los
pesticidas y las estrategias de prevención incluyen: el tratamiento
de los problemas que conducen a
los comportamientos suicidas, el
control del acceso a los pesticidas
calificados como peligrosos, el de-
278
sarrollo de prácticas de seguridad
para el uso de pesticidas, la búsqueda de cambios en las creencias,
el conocimiento y las actitudes
frente a estos y el mejoramiento
de los tratamientos médicos de la
intoxicación (6).
Conclusiones
Los pesticidas son una causa
frecuente de las muertes por suicidio en el personal que trabaja
en cultivos. Por ello, teniendo en
cuenta que aún no existe un antídoto contra el Chlorfenapyr, que
podría considerarse tóxico y letal,
es prioritario hacer hincapié en el
establecimiento de programas de
salud pública y ocupacional, encaminados a evaluar la salud mental
del personal que trabaja en estas
áreas y, de este modo, brindar un
tratamiento adecuado y oportuno,
que disminuya las tasas de suicidio
y mejore la calidad de vida de estos
trabajadores.
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Recibido para evaluación: 21 de enero de 2008
Aceptado para publicación: 30 de mayo de 2008
Correspondencia
María José Sarmiento
Hospital Universitario San Ignacio
Cr. 7 No. 40-62, piso 8
Bogotá, Colombia
majosar@gmail.com
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
279
León-Sarmiento F., Pradilla G., Calderón A., Duque J.
Dilación, dilatación e inclinación
en hidrocefalia de presión normal
Fidias E. León-Sarmiento1
Gustavo Pradilla Ardila2
Andrés Calderón3
José R. Duque4
Resumen
Introducción: La hidrocefalia idiopática de presión normal es una entidad conformada por
una triada de signos clínicos que incluyen alteraciones de la marcha, de la cognición y del
control de esfínteres urinarios, concomitantes con un aumento de líquido cefalorraquídeo
con presión normal, hidrocefalia y atrofia cortical, sin causa identificable. Métodos y resultados: Reporte de caso. Paciente colombiano, de género masculino y 26 años de edad,
con un cuadro clínico de tres años de evolución: presentaba los criterios clínicos descritos
anteriormente, además de una notoria afectación extrapiramidal, caracterizada por distonía focal, incluyendo pleurotonos. Sumado a lo anterior, presentó labilidad emocional,
alteraciones de memoria, personalidad que pasó de introvertida a compulsiva, trastornos
del sueño, aislamiento y disminución de la reacción al peligro. Inicialmente se diagnosticó
depresión, y luego, esquizofrenia paranoide. Recibió olanzapina sin mejoría de su cuadro
neuropsiquiátrico. Algunos de estos signos y síntomas mejoraron luego de punción lumbar,
la cual tuvo una presión normal, confirmándose así el diagnóstico clínico, con posibilidades
terapéuticas promisorias. Conclusión: La hidrocefalia de presión normal se debe considerar
en personas jóvenes, cuya sintomatología y exámenes de neurolaboratorio no cumplan con
los fundamentos de la psiquiatría basada en la evidencia.
Palabras clave: Hidrocefalia de presión normal, distonía, síndrome de Pisa, pleurotonus.
Title: Delay, Dilation, and Bending in Normal Pressure Hydrocephalus
1
2
3
4
Médico PhD. Miembro de la Unidad de Movimientos Anormales y Neuromagnetismo,
Sección de Neurología, Fundación Santa Fe, Bogota, Colombia. Uniciencia Research
Group, Universidad Nacional, Bogotá, Colombia.
Médico neurólogo. Profesor titular del Departamento de Medicina Interna, Universidad
Industrial de Santander (UIS), Bucaramanga, Colombia. Jefe de la Unidad de Neurología, Facultad de Salud, UIS. Director de Investigación de Neurotoxicología, UIS.
Bucaramanga, Colombia.
Médico. Miembro de Uniciencia Research Group, Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá, Colombia.
Médico. Miembro de Uniciencia Research Group, Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá, Colombia.
280
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Dilación, dilatación e inclinación en hidrocefalia de presión normal
Abstract
Introduction: Normal pressure hydrocephalus
is a clinical entity characterized by a triad of
clinical signs including gait abnormalities,
cognitive disorders and sphincter dysfunction. It parallels an increased cerebrospinal
fluid pressure, hydrocephalus and brain cortical atrophy. No detectable cause is a must.
Methods and results: Case report. This is a
Colombian male patient, 26 years-old, who
had the clinical findings commented above
starting three years before our evaluation.
He also presented notorious extrapyramidal
involvement, mostly focal dystonia including
pleorotonus. Besides this, mood lability,
memory disorders, personality changes turning from introverted to compulsive, sleep
disorders, isolation and fearlessness were
also present. Initially, depression was diagnosed and then paranoid schizophrenia was
considered. Olanzapine was given with no
benefits on his neuropsychiatric disorder.
Some of these signs and symptoms improved
after a lumbar puncture which had a normal
pressure. It confirmed the diagnosis and offered very promising therapeutic possibilities.
Conclusion: Normal pressure hydrocephalus
must be considered in young people who
have clinical symptoms and neurolaboratory
findings out of the range of those commonly
considered to be part of evidence-based
psychiatry.
Key words: Normal pressure hydrocephalus,
dystonia, Pisa syndrome, pleurotonus.
Introducción
Para el clínico aún son un reto
las enfermedades neurodegenerativas, a pesar de los avances clínicos
y los recursos tecnológicos existentes. Dicho reto aumenta cuando se
presentan alteraciones cognitivas,
motoras y sensitivas de manera simultánea, dadas por una afectación
simultánea de los sistemas piramidal
y extrapiramidal. En este artículo
presentamos el caso de un paciente,
cuyo trastorno orgánico poseía un
daño combinado de los sistemas
mencionados y quien fue evaluado
en, al menos, siete entidades médicas
colombianas durante aproximadamente tres años, sin haberse emitido
un diagnóstico certero durante este
lapso. El diagnóstico se dilató y, por
ende, el tratamiento de una patología,
cuyo componente básico es la dilatación ventricular crónica.
Métodos y resultados
Este es el reporte de caso de
un hombre de 26 años de edad,
quien inició un cuadro clínico a los
23 años, mientras se desempeñaba
como ayudante de fotografía. Durante este período fueron notorios el
desenfoque en la toma de imágenes
y las imperfecciones al momento
de realizar el corte en el papel fotográfico; más evidente del lado
derecho del paciente. De manera
simultánea, aparecieron pápulas
que se ulceraban y cicatrizaban en
las piernas, la espalda y las manos,
sin episodios febriles.
Así mismo, la familia notó que
el paciente se “torcía hacia el lado
derecho” y que esto aumentaba
con la marcha. Al tiempo apareció
tristeza y llanto fácil, sin ideas suicidas, los cuales eran provocados
por problemas sentimentales del
paciente. Este último consultó a
un médico general, quien le diagnosticó depresión. Entonces inició
la toma de olanzapina, 10 mg/día.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
281
León-Sarmiento F., Pradilla G., Calderón A., Duque J.
Una semana después, presentó un
episodio convulsivo único tónicoclónico generalizado de tres minutos
de duración, sin pérdida del conocimiento. Luego se apreció pérdida de
la memoria, alteración del curso del
pensamiento y de personalidad, que
pasó de introvertida a compulsiva.
A los 24 años de edad, un psiquiatra le diagnosticó esquizofrenia
paranoide y le reajustó la olanzapina a 5 mg/día. Posterior a esto, disminuyó en el paciente la percepción
de señales auditivas y visuales, al
tiempo que se presentó aislamiento
e incapacidad para reaccionar ante
el peligro.
A los 25 años apareció la pérdida
del equilibrio en bipedestación, y se
hizo más notoria la marcha espástica, con lateralización del tronco a
la derecha (síndrome de Pisa). A los
26 años se incrementó el tropiezo
con los marcos de las puertas y las
paredes y las caídas de su altura, y
aparece una postura diatónica en
flexión de antebrazo izquierdo. El
antebrazo derecho permanecía adosado al muslo, en posición sentada,
y en las primeras horas de sueño.
Seis meses antes de la presente evaluación por parte de nuestro
grupo, era incapaz de iniciar deambulación y cambiar de posición
acostado, de manera voluntaria.
Hay disfagia para sólidos y líquidos, con “rumiación”; aumento
de la pérdida del equilibrio; incapacidad para iniciar movimientos
voluntarios; pérdida del control
de los esfínteres, especialmente el
urinario; alteraciones del sueño con
282
interrupciones frente a estímulos
mínimos, y temblor de reposo en la
mano izquierda.
En el examen físico se encontró
desorientado en tiempo, espacio y
lugar, así como con apraxia ideomotora. La frecuencia cardiaca fue de
100 por minuto, y la presión arterial,
de 140/82 mm Hg, sin cambios
significativos ante la evaluación
autonómica (1). Había ulceras múltiples con signos de cicatrización,
redondas, de bordes bien definidos
en la cara de las piernas, los brazos y
la espalda (Figura 1); impersistencia
motora oculobucal; disminución de
la respuesta dolorosa en el nervio
supraorbital izquierdo; paresia facial
izquierda y deltoidea derecha; signo
de rueda dentada en los miembros
superiores, principalmente distal,
y en el miembro inferior izquierdo;
laterocolis izquierda, y temblor
postural de reposo en el miembro
superior izquierdo, entre 8 y 12 Hz;
síndrome de Pisa con desviación del
tronco a la derecha; hiperreflexia
tendinomuscular generalizada; clono rotuliano bilateral; reflejo glabelar
presente y marinesco bilateral. Hubo
un aumento de la bradicinesia en los
miembros superiores con movilización pasiva contralateral.
La serología para VIH y para
sífilis (VDRL), el citoquímico de
líquido cefalorraquídeo (LCR) y la
determinación de actividad de enzimas lisosomales y ácidos grasos
de cadena larga (Iduronato-2 sulfatasa, arisulfatasa B, Alfa-L-Irudonidasa) fueron normales. Un electroencefalograma (EEG) de rutina
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Dilación, dilatación e inclinación en hidrocefalia de presión normal
fue inespecífico. La biopsia de piel
mostró dermatitis granulomatosa,
con células gigantes.
Se evalúo la integración sensorimotora del tallo cerebral mientras el sujeto estaba con los ojos
abiertos y cerrados. Se encontraron
latencias y amplitudes de las tres
respuestas reflejas registradas en el
músculo orbicular de los ojos dentro de los límites normales, cuando
se realizó la estimulación eléctrica
supraorbital derecha.
Con la estimulación supraorbital izquierda se evidenció la prolongación de la latencia de la respuesta
R2 (41,2 milisegundos) y ausencia de
la respuesta tardía R3 (2-4); además,
se encontró una respuesta contralatetral temprana llamada R1k, así
como inestabilidad de la respuesta
tardía R3 (2-4). El potencial evocado
motor compuesto del nervio facial
izquierdo y registrado en músculo
nasalis presentó una amplitud disminuida (1,2 mv) y prolongación de
la latencia (4,8 ms).
Los potenciales evocados somatosensoriales de los miembros
superiores se encontraron dentro de
los límites normales, mientras que
los obtenidos del miembro inferior izquierdo evidenciaron respuestas evocadas de baja amplitud en la corteza
somatosensorial contralateral. Así
mismo, se encontró impersistencia
de la onda F en hasta el 90% en los
miembros superiores e inferiores.
Un tomografía computada de
cráneo mostró hidrocefalia global
con atrofia del cuerpo calloso (Figura 1). Después de una punción
Figura 1. TAC de cráneo, sin contraste,
que muestra aumento del tamaño en
ventrículos laterales, marcada atrofia
cortical y de sustancia blanca, con leve
desviación de la línea media.
lumbar, realizada con fines diagnósticos, el paciente presentó desaparición del síndrome de Pisa, al
igual que mejoría en la deglución y
en los trastornos del sueño. Tuvo
una presión (110 mmHg) y citoquímico normales, se suspendió la
olanzapina y se recomendó iniciar
neurorrehabilitación (5).
Discusión
La hidrocefalia es el aumento
de la cantidad de LCR dentro de
la cavidad craneana, y cursa con
una presión normal (60-240 mm de
agua) o aumentada (6). Puede ser
idiopática de presión normal (HIPN)
o secundaria. La secundaria se origina por (i) síntesis aumentada de
la producción de LCR; (ii) limitación
en la circulación del LCR, por obs-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
283
León-Sarmiento F., Pradilla G., Calderón A., Duque J.
trucción del agujero interventricular;
(iii) obstrucción de los agujeros de
Luschka o Magandie, con dilatación
de los ventrículos tercero, cuarto y
laterales, y (iv) disminución en la absorción y recirculación del LCR por
exudados inflamatorios, obstrucción
de los senos venosos, trombosis
venosa o taponamiento de la vena
yugular interna (7). Una hidrocefalia
con presión normal, sin evidencia de
atrofia cortical, se denomina hidrocefalia ex vacuo (8-10).
La HIPN o crónica, descrita
por Hakim en 1965, se diagnostica
cuando no se presentan las causas
descritas (11-13). Se caracteriza por
la aparición progresiva y lenta de
signos y síntomas neurológicos, sin
una causa identificable en presencia de atrofia cerebral. La incidencia
y prevalencia en países europeos es
de 22 y 5,5/100.000 habitantes,
respectivamente (14). En nuestro
medio aún no se conocen datos
al respecto (15,16). El diagnóstico
debe tener en cuenta la historia clínica, el examen físico y estudios de
neuroimágenes, que cumplan con
los criterios de Relkin y cols. (8).
La HIPN se caracteriza por alteraciones de la marcha, trastornos
cognitivos e incontinencia urinaria,
que se presentan como consecuencia de la compresión y deformación
de las fibras nerviosas que pasan a
través de porción medial de la corona radiada, con posterior desintegración sensorimotora y disfunción
del tubo piramidal, que afecta el asa
córtico-gangliobasal (8,10), acompañada de disfunción frontal.
284
Las alteraciones en estos circuitos corticales-subcorticales
explicarían los signos y los síntomas extrapiramidales, cognitivos y
visuoespaciales que presentó este
paciente, quien cumplió con los
criterios de Relkin y cols. (11), entre estos el aumento del índice de
Evans que, en nuestro caso, fue de
0,36 (normal <0,30).
La hipotrofia/atrofia o desplazamiento del cuerpo calloso da cuenta
de las alteraciones de comunicación
interhemisférica, que mejoran posderivación de LCR (17). El aumento de
tamaño ventricular genera un efecto
de masa intracerebral que comprime
las estructuras subcorticales, demostradas en este caso por las alteraciones
trigeminofaciales y somatosensoriales
descritas arriba y evidentes en la tomografía craneana. Y aunque se considera que esta patología aparece en
mayores de 40 años, ya hay indicios
de que se presenta desde la niñez (18).
Nuestro caso, muy probablemente, es
el paciente más joven descrito hasta
la fecha en Colombia.
En el momento de elegir la
opción de tratamiento se debe considerar el riesgo-beneficio (19). El
drenaje lumbar produce beneficios
alrededor de 72 horas después de
la punción, algo que fue evidente
en nuestro caso. En ocasiones, la
comorbilidad y el deterioro clínico
previo a la derivación (19) no permiten ver dicha mejoría.
No todos los pacientes responden a la derivación (20). En caso de
practicarse, la ventrículo-peritoneal
y la ventrículo-atrial son las prefe-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Dilación, dilatación e inclinación en hidrocefalia de presión normal
ridas (8,19). La válvula ajustable o
programable permite el control del
sub o sobredrenaje de LCR de manera no quirúrgica. La acetazolamida y
las punciones lumbares a repetición
han tenido, en menor proporción,
resultados favorables (11,18).
Un hallazgo adicional en este
caso fue el pleurototono o síndrome
de Pisa. Este es un trastorno del
movimiento, que se presenta como
parte del abanico de alteraciones en
la desintegración sensorimotora que
se encuentra en la HIPN. Se caracteriza por una postura lateralizada
permanente, con flexión de la cabeza y leve rotación del eje corporal en
el tronco (21,22). Se ha asociado con
neurolépticos, como la olanzapina
y la clozapina, por bloqueo de la
transmisión dopaminérgica (22,23),
en hasta el 65% de los pacientes que
recibe de forma crónica este tipo
de antipsicóticos (24); así mismo,
en algunos pacientes que reciben
inhibidores de colinesterasa (25).
Las variantes alélicas que intervienen en el metabolismo de estos
fármacos podrían mediar diferentes
grados de detoxificación y posterior
aparición de este síndrome (26). El
síndrome de Pisa idiopático se ha
descrito en pacientes que no reciben
medicación alguna y en otros trastornos neurodegenerativos (24).
De acuerdo con nuestro conocimiento, no se había descrito en
la literatura científica mundial este
síndrome asociado con la HIPN
(27), el que pudo haber empeorado
por la administración incorrecta de
olanzapina.
La dermatitis granulomatosa de
células gigantes tampoco se había
asociado con la HIPN. Se considera
de muy rara aparición en procesos
autoinmunes, como la artritis reumatoidea (28), y su significancia en
el presente caso es desconocida.
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Recibido para evaluación: 31 de mayo de 2008
Aceptado para publicación: 20 de junio de 2008
Correspondencia
Fidias E. León-Sarmiento
Calle 74 No. 15-15, oficina 201
Bogotá, Colombia
feleones@gmail.com
286
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
Agenda
Agenda de eventos
de eventos
XX CONGRESO PERUANO DE PSIQUIATRÍA
Tema: Avances en Psiquiatría – Psiquiatría de enlace - Desastres
Lima, Perú: 29 a 31 de agosto de 2008
Inf.: Asociación Peruana de Psiquiatría
Tel.: 511 256 3549 Fax: 511 616 2706
Correo electrónico: app@speedy.com.pe
Página de internet: www.app.org.pe
II ENCUENTRO LATINOAMERICANO DE TDAH
Tema: El TDAH y sus comorbilidades en Latinoamérica
Mendoza, Argentina: 25 a 26 de septiembre de 2008
Inf.: Asociación Argentina de Psiquiatría Infanto Juvenil
Tel.: 5411 4951 8139 Fax: 5411 4952 4501
Correo electrónico: informes@tdah2008.com.ar
Página de internet: www.tdah2008.com.ar
XIV CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA DE LA WPA
Tema: Ciencia y humanismo: por una psiquiatría centrada en la persona
Praga, República Checa: 20 a 25 de septiembre de 2008
Inf.: Guarant International spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1
Tel.: 420 28400 1444 Fax: 420 28400 1448
Correo electrónico: wasp@guarant.cz
Página de internet: www.wpa-prague2008.cz
LX CONGRESO DEL INSTITUTO DE SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS
Tema: De paciente a socio: transformando los sistemas de atención
Chicago, USA: 2 a 5 de octubre de 2008
Inf.: Annual Meetings Department, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825,
Arlington, Va. 22209-3901
Tel.: 703 907 7300 Fax: 703 907 1090
Correo electrónico: apa@psych.org
Página de internet: www.psych.org
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Agenda de eventos
XLVII CONGRESO COLOMBIANO DE PSIQUIATRÍA
Tema: Psiquiatría más allá de la clínica, del individuo a las poblaciones
Bogotá, Colombia: 9 a 13 de octubre de 2008
Inf.: Asociación Colombiana de Psiquiatría
Tel.: 571 256 3549 Fax: 571 616 2706
Correo electrónico: congresoacp@psiquiatria.org.co
Página de internet: www.psiquiatria.org.co/congreso
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ESQUIZOFRENIA - 2008
Tema: Tendencias globales en la atención y la investigación en esquizofrenia
Chennai, India: 17 a19 de octubre de 2008
Inf.: Marundeshwara Enterpr. A2, Shanthi Apart, 18, TTK 1 ST Cross,
Alwarpet, Chennai 600018
Tel.: 91 44 2435 3079 Fax: 91 44 2432 0605
Correo electrónico: info@icons-scarf.org
Página de internet: www.icons-scarf.org/home.htm
X CONGRESO ANUAL DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE MEDICINA
DE ADICCIÓN
Tema: Entendiendo las adicciones y brindando una atención integral
Cape Town, Sudafrica: 16 a 20 de noviembre de 2008
Inf.: Londocor Public Relations & Event Management
Tel.: 27 11 768 1174 Fax: 27 11 768 6750
Correo electrónico: Sonja@londocor.co.za
Página de internet: www.isam2008.com
XXV CONGRESO DE LA APAL
Tema: La salud mental de nuestros pueblos: prioridad absoluta
Isla Margarita, Venezuela: 18 a 22 de noviembre de 2008
Inf.: TILESA OPC Londres, 17-28028 Madrid
Tel.: 34 91361 2600 Fax: 34 91355 9208
Correo electrónico: apal2008@tiesa.es
Página de internet: www.apal2008.org
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Reglamento
Reglamento de publicaciones
de publicaciones
Objetivos
La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación
Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y
su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran
el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras,
residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de
la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos
de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud
mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología
de investigación y lectura crítica.
Contenido y forma de presentación
Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.
Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el
director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.
Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los)
editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados
en el número.
Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación
cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee
pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben
tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y
métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes,
desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si
se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener
hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de
tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles
fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea
necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.
Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el
director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema,
esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores.
Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres,
planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y
referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000
palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras
no debe exceder de 5.
Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la
información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que
los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener
resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o
introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima:
4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las
referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.
Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada
en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta
el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas
aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en
español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión
del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben
contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es
necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron
para proteger la confidencialidad del(a) paciente.
Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar
controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos
sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
289
Reglamento de publicaciones
Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de
una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos
de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener
máximo 3.600 palabras de extensión.
Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades
de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.
Cómo enviar material a la RCP
Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos
al director de la RCP, por correo electrónico (cgomez_restrepo@yahoo.com) o por correo físico
(carrera 18 No. 84-87, oficina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos
uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997).
Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que
determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del
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Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación,
así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de
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que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares
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clínica.
Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del
comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir
lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas,
que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.
En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los
pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su
identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para
ello (p. ej. LatinRec, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben
añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación
en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).
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la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido
Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro
290
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
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Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto
incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores
e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.
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grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva
dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación
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cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda
o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se
debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado
en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de
los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker
del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.
La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con
una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave
(en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los
Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/
homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index
Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos
del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí
se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones
principales.
Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al
texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada
una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior.
Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de
inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original.
Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.
Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente
en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números
índices) dentro de paréntesis.
Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera
utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.
Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que
contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.
Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo
el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue
el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las
revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.
Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta
referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta
para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de
«Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura
crítica».
La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de
las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:
1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research
designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores:
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores
seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos
psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico.
Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.
4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J.
1994;84:15.
5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed.
Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008
291
Reglamento de publicaciones
6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de
rehabilitación. En: González R. Rehabilitación
Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p.
1-5.
7. Libros en que los editores son autores Norman IJ,
Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly
people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia deberán seguir las
indicaciones dadas en el documento del International
Committee of Medical Journal Editors (Grupo de
Vancouver), disponible en internet en http://www.
icmje.org.
El autor debe enviar los datos de correspondencia:
la dirección de su oficina o consultorio y la dirección
electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario
enviar los datos de uno de ellos.
Anualmente la RCP ofrece a los autores, como
estímulo a su participación, los premios (mención de
honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor
Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un
profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli
Quijano, al mejor artículo publicado por un residente
de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original.
El jurado calificador está integrado por un miembro del
Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité
Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos
premios serán entregados en el marco del Congreso de
nuestra asociación.
El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a
los colegas y otros profesionales a participar y permitir
así el desarrollo y crecimiento de la Revista.
Publicación trimestral de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría.
ISSN: 0034-7450.
Las opiniones expresadas en los artículos firmados
son de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los editores de la Revista Colombiana de
Psiquiatría.
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elección de productos, dosificación y método de
empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 2 / 2008