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Dolor en el paciente
pediátrico
MªJesús Barbeito Vilariño
FEA. CHUJC. H.Teresa Herrera
H. Abente y Lago. 27 de Marzo 2008
1
Factores afectan la
percepción del dolor
•
•
•
•
•
•
•
Edad y desarrollo del niño
Género
Experiencias previas de dolor
Apoyo socio-cultural
Nivel cognitivo
Factores conductuales
Factores emocionales
2
Factores afectan la
percepción del dolor
sensorial
socio
cultural
ambiental
conductual
dolor
de
desarrollo
emocional
contexto
cognitivo
3
Barreras para el tratamiento
del dolor
1.
2.
3.
4.
5.
“Los niños no sienten dolor”
“No lo recordarán”
Dificultades para la valoración
Miedo a los efectos 2os
Falta de conocimientos
4
Efectos del dolor agudo
Catecolaminas
GH
corticoides
glucagón
insulina
Vasoconstricción esplácnica
Hiperactividad simpática
producción CO2
consumo O2
Acidosis metabólica
Hipoxia hística
Peor cicatrización
Complicaciones infecciosas
Más morbilidad
5
Factores favorecedores
hiperalgesia
•
•
•
•
•
Neonatos y lactantes
Hiperalgesia aguda tras quemaduras
Hiperalgesia aguda tras politraumatismo
Antecedentes cirugía dolorosa
Hiperalgesia crónica por enfermedades
oncológicas, reumatológicas o neurológicas
• Sometidos a exploraciones repetidas
frecuentes
6
Escala de dolor ideal
•
•
•
•
Sencilla y práctica
Reproducible
Válida y fiable
Sensible a los cambios en la
intensidad del dolor
• Registrada regularmente
• Valore eficazmente cambios en tto
7
Métodos de valoración
•
•
•
•
Escalas de autovaloración
Escalas fisiológicas
Escalas conductuales
Escalas observcionales o
combinadas
Etapa
preverbal
8
Escalas autovaloración
•
•
•
•
•
Preguntas directas
Verbalización
Escalas numéricas
Escalas pictóricas
Escalas analógicas de color
• Inconvenientes:
– Variables con la edad
– El niño no puede relacionar la cara con su
experiencia
– Los niños aprenden de las experiencias
previas
9
Escalas autovaloración
10
Escalas fisiológicas
• Cambios en la FC, FR, PA, color cutáneo,
SaO2
• Sudoración palmar
• Presión transcutánea O2
• Niveles hormonales
• Niveles de endorfinas
• Inconvenientes:
–
–
–
–
No son específicos
Respuesta afectada por hipovolemia, sepsis…
Responden más a medidas de estrés
11
Poca información sobre el curso del dolor
Escalas conductuales
•
•
•
•
•
Llanto
Expresión facial
Posición corporal
Movimientos
Insomnio
12
Escalas observacionales
• Combinación de varios parámetros
fisiológicos y/o conductuales
• Múltiples escalas
• Ninguna superior
• Inconvenientes:
– Algunas están diseñadas para medir la
respuesta a un proceso específico
– Algunas pueden sólo aplicarse a un grupo
limitado de edad
13
Escalas observacionales
•
•
•
•
•
•
•
•
CRIES
OPS
FLACC
COMFORT
PIPP
NIPS
NFCS
LLANTO
14
Escalas observacionales
ESCALA OBJETIVA DE DOLOR "LLANTO“
Herreras JL, Reinoso-Barbero F. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999
•
•
•
•
•
Llanto:
No
Consolable o intermitente
Inconsolable o continuo
Actitud psicológica: Dormido o tranquilo
Vigilante o inquieto
Agitado o Histérico
Normorrespiración: Ritmica y pausada
Rápida y superficial
Arritmica
Tono postural:
Relajado
Indiferent
Contraido
Observación Facial: Contento o dormido
Serio
Triste
total:
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
15
Elección escala
• > 6 años: similar al adulto
• 3-6 años: escalas adaptadas a niños:
dibujos, colores, fruta…
• < 3 años: etapa preverbal. Escalas
conductules, observacionales o
fisiológicas.
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Farmacología
• Inmadurez sistemas enzimáticos
hepáticos
• Tasa Filtración Glomerular ↓
• Menor concentración α1-GP y alb
• Mayor % Agua Corporal Total
• Inmadurez reflejos ventilatorios
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Opioides
• Dolor moderado-severo
• Efecto más prolongado
• Mayor riesgo depresión respiratoria.
Vigilancia.
• Morfina: más utilizado.
• Bolos 50-150 mcg/kg
• Fentanilo: 0.5-2 mcg/kg
• Meperidina: normeperidina
• Dosis 0.5-2 mg/kg/8h
• Tramadol: 1-2 mg/kg/8h
• Codeína: 1-1.5 mg/kg/6h
18
AINEs
• Dolor leve-moderado
• Controversia uso
• Ojo: trombocitopenia, coagulopatía,
UGD
• Restringidos en < 6m
• Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6-8h
• Ketorolaco: 0.5 mg/kg/6-8h
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Paracetamol y metamizol
Paracetamol
•
•
•
•
•
Analgésico
Antipirético
Dolor leve-moderado
Ojo: hepatopatía, RN.
Dosis: Neonatos: 40-60 mg/kg/día
Mayores: 120 mg/kg/día
Metamizol
• Dolor leve-moderado
• Dosis: 20-40 mg/kg/6-8h
• Ojo: agranulocitosis
20
Otros fármacos
•
•
•
•
•
EMLA
Ketamina
Clonidina
Antidepresivos tricíclicos
Anticomiciales
21
Bloqueos regionales
•
•
•
•
•
En todos los casos
Dosis única/continuos
Realizados bajo A.General
Uso: A.locales igual adultos
Ej: ilioinguinal-iliohipogástrico,
de pene, caudal…
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Control no farmacológico
• Presencia de los padres, informar al
paciente…
• Técnicas distractivas
• Fisioterapia, relajación, masajes
• Evitar manipulación brusca, disminuir
nº punciones, monitorización no
invasiva…
• Sacarosa
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Tratamiento analgésico escalonado
3 factores:
– Tipo cirugía:
• Poco agresivo: cutánea-anejos-craneotomías
• Moderadamente agresivo: orofacial, articular,
mínimas cavidades
• Muy agresivo: grandes cavidades, artrodesis
– Tipo de anestesia:
• Técnica hipnótica-inhalatoria
• Técnica con altas dosis de remifentanilo
• Técnica con bloqueo locorregional fallido
– Tipo de paciente:
• Patología crónica
• Pacientes quemados
• Variabilidad interindividual
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Tratamiento multimodal
•
•
•
•
BNP + “AINES like” iv
“AINES like” iv + Opiodes iv
“AINES like” iv + Opiodes epidurales
Opiodes epidurales + A.L. epidurales
• Coadyuvantes !
* Si VAS-LLANTO mantenido >3
Si inflamación: ketorolaco-ibuprofeno
Si agitación: midazolam
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Escalones terapéuticos
Escalón
Tipo cirugía
Analgesia
pautada
Analgesia de
rescate *
Primero
Poco agresiva
Bloqueos“AINES like”
Opiáceos
débiles
Segundo
Moderada
agresiva
“AINES like” +
opiáceos
débiles
Opiáceos
potentes
Analgesia
epidural
Tercero
Muy agresiva
“AINES-like” + Subir dosis
Opiáceos
Subir
Analgesia
concentración
epidural
Si VAS-LLANTO mantenido >3
Si inflamación ketorolaco-ibuprofeno
Si agitación midazolam
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Conclusiones
• Los niños tienen dolor
• Emplear la escala adecuada
• Elaborar un plan terapéutico:
abordaje multimodal
• Dolor mal tratado dolor crónico
• Diferencias RN y prematuros
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