Download dolor abdominal funcional - Foro Pediátrico de Cartagena

DOLOR ABDOMINAL
Actualización de Evidencias
24 Septiembre 2009
Juan José Benavente
Pedro Cortés Mora
C. Ext.Gastroenterologia Pediátrica
HUSM Rosell. Cartagena
Protocolo derivación D.A.
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Realidades y Objetivos
Definición
Prevalencia
Clasificación
Aproximación Inicial
P. Complementarias
DAC Orgánico
DAC Somatización
DAC Funcional
Tratamientos / Cochrane
Pronóstico
Formulario de Derivación
REALIDAD ACTUAL
• La elaboración y divulgación de los protocolos derivación esta motivada
por la necesidad de mejorar la comunicación AP-AE y con ello la
asistencia de nuestros pacientes.
• Establecer un punto de encuentro físico para plantear y resolver
problemas comunes. Aprendizaje bidireccional.
• Trabajar conociendo las condiciones reales y dificultades de los otros
profesionales implicados en la atención al niño.
ATENCIÓN PRIMARA
-Tiempo insuf. por paciente
-Cupos elevados (sobresaturados)
-Familiares muy demandantes
-Difícil acceso P.Complementarias
-Circuito propuestas engorroso
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
-Crecimiento exponencial deriv.
-Imposibilidad atender demanda.
-Inicio de demoras (lista espera)
-Necesidad de priorizar pacientes.
-Información útil para priorizar
OBJETIVOS
• Establecer criterios de derivación estandarizados.
• Ayudar al enfoque inicial del paciente.
• Iniciar el estudio de pruebas complementarias en AP.
• Priorizar pacientes no demorables.
• Reducir los tiempos de demora.
• Generar una herramienta informatizada.
CONCEPTOS
DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO
Dolor referido al abdomen de duración superior a 4 - 6 semanas.
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Al menos 3 episodios de dolor abdominal en un periodo no inferior a 3
meses con la suficiente intensidad como para interferir en la actividad
diaria.
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
Dolor abdominal que ocurre en ausencia de alteración anatómica,
inflamatoria o daño tisular.
1. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child
1958;33:165-70
2. Rasquin A, di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A et al. Childhood funcional
gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37
3. AAP. American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Subcommittee on
Chronic Abdominal Pain. Pediatrics 2005;115:e370–e381
PREVALENCIA
La prevalencia exacta es desconocida.
Se estima que el Dolor Abdominal Recurrente afecta a:
• 2-4 % Todas las consultas de Pediatría en Atención Primaria.
• 13% Escolares de Educación Primaria tienen 1 episodio / sem.
• 17% Escolares de Educación Secundaria tienen 1episodio / sem.
Estudio reciente de prevalencia DAC*
• 2 años. 3.8%,
• 3 años 6.9%
• 6 años. 11.8%.
El coste económico del DAC en niños no esta calculado. En adultos el Sind.
Intestino Irritable (IBS) genera un coste anual en EEUU de entre 8 - 30
billones de dólares.
* Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A, ALSPAC Study Team. The epidemiology of recurrent
abdminal pain from 2 to 6 years of age: results of a large, population-based study.Pediatrics 2005;116:46-50
CLASIFICACIÓN
DOLOR ABDOMINAL CRONICO (RECURRENTE)
• ORGÁNICO (5-10%)
• SOMATIZACIÓN
• FUNCIONAL
- Dispepsia funcional
- Síndrome de intestino irritable
- Migraña abdominal
- Dolor abdominal funcional
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Historia clínica y examen físico.
• Confianza / compartir preocupación.
• Historia psicosocial.
–
–
–
–
Eventos estresantes. Dinámica familiar.
Síntomas emocionales-conductuales.
Antecedentes familiares (fibromialgia, migraña, colon irritable…)
Niños muy autoexigentes. Poca tolerancia al fracaso.
• Encuesta nutricional.
– Exceso de bebidas gaseosa, excitantes, picantes o grasas.
– Exceso de zumos industriales y/o golosinas (Sorbitol, Xilitol…)
– Deficit de ingesta de fruta y verduras
• Explicación sencilla de actitud y exámenes
complementarios escalonados
DAC APROXIMACIÓN INICIAL
Signos de alarma en historia clínica
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Localización lejos de zona periumbilical o su irradiación a miembros o espalda.
Dolor persistente en los cuadrantes sup e inf derechos.
Cambio en ritmo o características de las deposiciones.
Presencia de sangre en heces.
Estado nauseoso o de vómitos.
Dolor nocturno que despierte al niño por la noche.
Fiebre no justificada.
Sd miccional.
Pérdida de peso o detención de la talla.
Antecedentes familiares de EII. Inicio del dolor antes de 3 - 4 años.
Signos de alarma en el examen físico
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Evidencia de pérdida de peso o afectación de talla.
Dolor a la presión localizado en los cuadrantes superior e inferior derechos.
Distensión o efecto masa localizados.
Hepato y esplenomegalia.
Dolor a la presión en el ángulo costovertebral o en la columna vertebral
Anomalias perianales (úlceras perirrectales y/o fisuras perianales)
DAC APROXIMACIÓN INICIAL
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
Edad menor de 4 a
Edad mayor de 4 a
Edad mayor de 4 a
Hª Psicosocial
muy sugestiva
Signos de Alerta –
Hª Psicosocial +/-
Corta evolución
Desencadenante
Larga evolución
ORGÁNICO
SOMATIZACION
FUNCIONAL
Signos Alerta
Presentes
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Primer nivel
-
(Atención Primaria)
Hemograma
Bioquímica (Hep, Lip, Ren, Amilasa, Ac ATG IgA e IgA total)
VSG y PCR
Sedimento de orina / Urocultivo
Heces: Coprocultivo y parásitos. P. inmediatos. SOH y Calprotectina.
Segundo nivel (Atención Primaria ó Especializada)
-
Ecografía abdominal y pelviana
Radiografía abdominal (excepcional)
Test de H. Pylori.
Tercer nivel
-
(Atención Especializada)
Endoscopia +/- Biopsia
Ph metría de 24 h
Transito intestinal superior/enema opaco
Manometría
Gammagrafia. Test de H
CAUSAS ORGÁNICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Gastrointestinales
Esofagitis o Gastritis
Ulcera peptica
Malrotación o Duplicaciones
Pólipos
Hernias (diafragmatica, umbilical, inguinal)
EII
Estreñimiento
Enfermedades parasitarias
Bezoar o cuerpo extraño
Malabsorción de hidratos de carbono
Invaginación
Hepatobiliares pancreaticas
Colecistitis
Colelitiasis
Hepatitis crónica
Pancreatitis crónica
Quiste del colédoco
Seudoquiste pancreatico
Respiratorias
Infección, inflamación o tumor cerca del
diafragma
Genitourinarias
Obstrucción de la unión pieloureteral
Hidronefrosis
Nefrolitiasis
Pielonefritis de repetición
Hematocolpos
Metabólicas y hematológicas
Porfiria
Angioedema hereditario
Diabetes mellitus
Intoxicación por plomo
Enfermedad de células falciformes
Musculoesqueléticas
Traumatismos, tumores, infección de la
columna vertebral.
DAC ORGANICO. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Localización el trastorno
Exploraciones complementarias
Aparato digestivo
Estreñimiento crónico
Esofagitis y úlcera péptica
Reflujo gastroesofagico
Gastritis por Helicobacter pylori
Parasitosis intestinal
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Colelitiasis
Pancreatitis
Historia clínica. Tacto rectal
Endoscopia superior
PH metría y endoscopia superior
Test de aliento. Serología. Endoscopia y bx
Parasitos en heces
Colonoscopia y biopsia
Ecografía de vesícula biliar
Ecografía y TAC. Amilasa y lipasa.
Sistema genitourinario
Infección urinaria
Hidronefrosis
Urolitiasis
Quiste ovárico
Dismenorrea
Cultivo de orina
Ecografía renal
Sedimento de orina. Ecografía renal
Ecografía abdominal
Ecografía abdominal
DAC POR SOMATIZACIÓN
FACTORES FAVORECEDORES
Individuales (alexitimia, características temperamentales, amplificación
somatosensorial, ansiedad por separación)
Familiares (trastornos del vínculo, negación de conflictos, dificultad resolución
problemas, inadecuado aporte de afectos, sobreprotección excesiva)
FACTORES PRECIPITANTES
Acontecimientos vitales estresantes
FACTORES MANTENEDORES
-Ganancias
-Alteraciones perceptivas
-Comorbilidad
-Distorsiones cognitivas
-Factores iatrogénicos
ALTO INDICE DE SOSPECHA: DERIVACIÓN A PAIDOPSIQUIATRIA
Ochando G, Milán MC, Pereda A. Dolor abdominal de origen psicosomático. An Pediatr Contin
O
2006;4:
213-8
DAC POR SOMATIZACIÓN
Pediatra de atención primaria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Escuchar al niño-familia/contextualizar
Explorar zona afectada
Evitar decir “eso no es nada”, “es hereditario”
Animar a: no dramatizar, evitar alarmismo.
Evitar iatrogenia y pruebas innecesarias
Enlazar síntomas-malestar general
Deshacer ideas erróneas de salud
Sensibilizar sobre aspectos emocionales
Derivación a Salud mental infantil:
- Comorbilidad
- Gravedad del proceso
- Alteraciones relaciones padre/hijo
- Dificultad relación con profesional sanitario
- Dificultad relación con profesional sanitario
- Dificultad de abordaje tras 3-4 semanas
Intervención terapéutica especializada
Psicoterapia
Individual
Familiar
Grupal
Apoyo psicosocial
Asociaciones de autoayuda
Actividades lúdicas y educativas
Visitas domiciliarias
Tratamiento farmacólogico
Ansiolíticos
Antidepresivos triciclícos
ISRS
DAC FUNCIONAL
•
Causa más frecuente de DAC
•
Sobre todo en > 4 años
•
Descartadas causas orgánicas y somatización.
•
Cuatro patrones (CRITERIOS ROMA III)
1.
2.
3.
4.
Dispepsia funcional
Síndrome de intestino irritable
Migraña abdominal
Dolor abdominal funcional
Rasquin A, di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A et al. Childhood funcional
gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37
CLASIFICACIÓN ROMA III
H. Trastornos funcionales: niños y adolescentes.
H1. Vómitos y aerofagia
H1a. Síndrome de rumiación del adolescente
H1b. Síndrome de vómitos cíclicos
H1c. Aerofagia
H2. Trastornos gastrointestinales con dolor abdominal
H2a. Dispepsia funcional
H2b. Síndrome de intestino irritable
H2c. Migraña abdominal
H2d. Dolor abdominal funcional
H3. Estreñimiento e incontinencia
H3a. Estreñimiento funcional
H3b. Incontinencia fecal no retentiva
DAC FUNCIONAL. TIPO DISPEPSIA FUNCIONAL
-
Dolor persistente o recurrente o molestias centradas en
el abdomen superior (sobre ombligo). Plenitud precoz.
- Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada
exclusivamente con la defecación o asociada con el
comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces o
en su forma.
-
Sin evidencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,
anatómica, metabólica neoplásica) que pudiera explicar
los síntomas.
DAC FUNCIONAL. SD. INTESTINO IRRITABLE
-
Molestia o dolor abdominal (localización infraumbilical)
asociado a dos o más de las siguientes características,
al menos el 25% del tiempo: mejora con la defecación,
comienza asociado con un cambio en la frecuencia de
las deposiciones, comienza asociado con un cambio en
la forma de las heces (diarrea o estreñimiento)
-
Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,
anatómica, metabólica o neoplásica) que pudiera
explicar los síntomas.
-
Síntomas que apoyan acumulativamente el SSI:
frecuencia anormal de las deposiciones, consistencia
anormal y anomalias en la defecación.
DAC FUNCIONAL. MIGRAÑA ABDOMINAL
-
Intensos episodios paroxísticos de dolor abdominal
agudo, de una hora o más de duración.
-
Intervalos libres de semanas a meses.
-
El dolor interfiere con la actividad habitual.
-
El dolor se asocia con dos o más de los siguientes
síntomas: anorexia, nauseas, vómitos, cefalea,
fotofobia y palidez.
-
Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,
anatómica, metabólica o neoplásica) que pudiera
explicar los síntomas
DAC TIPO DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
-
-
Dolor abdominal contínuo o episódico
Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros
trastornos gastrointestinales que puedan explicar el
dolor abdominal.
Interfiere en su quehacer diario.
-
Síntomas adicionales somàticos como cefalea, dolor de
miembros o dificultades para dormir.
-
Ausencia de enfermedad orgánica (inflamatoria,
anatómica, metabólica o neoplásica) que pudiera
explicar los síntomas.
DAC FUNCIONAL
Dispepsia
funcional
Sd. Intestino
Irritable
Migraña
Abdominal
Dolor abdominal
funcional
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
Tipo de dolor
Constante
Intermitente
Colico
Paroxístico (> 1h)
Intermitente o constante
Localización
Abdomen superior
Abdomen inferior
Cólico difuso
Difusa
Heces
Normales
Diarrea
estreñimiento
Normales
Normales
Síntomas
asociados
Plenitud
Tenesmo
Vasovagales,
Palidez, Vómitos.
Somatización (cefalea,
insomnio …)
Característica
común
No enfermedad
orgánica
No enfermedad
orgánica
No enfermedad
orgánica
No enfermedad orgánica
Característica
diferencial
No se alivia con la
defecación
Mejora con la
defecación
Interrumpe la
actividad del niño
1 episodio por semana
> 3 meses
Duración
DAC ALGORITMO MANEJO.
DOLOR ABDOMINAL CRONICO
¿Orgánico?
Síntomas/signos de alarma
NO
SI
TTNO. SOMATOMORFO
Paidopsiquiatra
DAC orgánico
DAC funcional
ROMA III
Tratamiento
Sintomático
Psicosocial si precisa
Control evolutivo
Iniciar exámenes complement.
Mala Respuesta
Presión Familiar
Derivación A. Especializada
DAC FUNCIONAL. TRATAMIENTO COMUN
- Informar a los padres de que lo más probable es que su hijo
no tenga una enfermedad importante.
- Intentar normalizar la vida del niño.
- Modificar el comportamiento familiar o social que refuerce
los síntomas. MODELO ASISTENCIA BIOPSICOSOCIAL
- Revisiones periódicas.
TRATAMIENTO DISPEPSIA FUNCINAL
- Retirada de AINEs y alimentos que agraven los síntomas.
- Tto empírico con antiácidos o antisecretores
Ranitidina 5-10 mg/kg/día cada 12 horas
Omeprazol 1-2 mg/kg/día cada 12-24 horas
Lansoprazol 1 mg/kg/día cada 12-24 horas
- Procinético o antidepresivo tricíclico a dosis bajas
discreta eficacia.
Zeiter DK, Hyams JS, Dolor abdominal recurrente en niños. Clin Pediatr
North Am (Ed esp). 2002 (vol 1): 51-8
TRATAMIENTO SD INTESTINO IRRITABLE
- Modificaciones dietéticas.
- Aceite de esencia de menta.
- Anticolinérgicos en SII con predominio de diarrea.
- Inhibidores de recaptación de la serotonina (Pizotifen).
TRATAMIENTO DE MIGRAÑA ABDOMINAL
- Prevenir los episodios.
- Evitar desencadenantes
-Alimentícios
-Luminosos
-Emocionales
- Propanolol, ciproheptadina, sumatriptan, pizotifen.
TRATAMIENTO DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
- Ensayo con medidas dietéticas.
- Intervención sobre factores psicosociales asociado o no
a ciproheptadina y/o antidepresivos tricíclicos.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews Ene 2009
FARMACOLOGICO.
Pizotifen Vs Placebo en Migraña Abd. (Symon 1995.n=14)
Material Metodo.Pizotifeno 0,25mg/kg c12h. Doble ciego. Intervención Cruzada. 60dias.
Resultados: reducción de los días de dolor abdomial en 8,21 días CI 95% (2,93-13,48)
Sesgos: No hay periodo de “lavado”. n=baja. Significación débil.
El estudio se tubo que detener antes de completar los 60 dias en algunos pacientes
por caducidad del preparado de Pizotifeno.
No informan de los efectos secundarios de este fármaco.
La criterios de inclusión en Migraña Abdominal son laxos. Roma III.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
FARMACOLOGICO.
Aceite de Menta Vs Placebo en SII. (Kline 2001.n=42, 60% ♀)
Material Metodo.Menta cápsulas entericas c8h. Doble ciego. Grupo control. 15 días.
Selección de pacientes criterios Roma II.
Resultados: Mejoría subjetiva en ambos grupos. 15/21 Menta y 9/21 Placebo.
No diferencias en cuestionario de recogida de sintomas gastrointestinales.
No efectos secundarios en ninguno de los dos grupos.
Sesgos:
Dosis no ajustada a paciente. No especificada.
No cruzan los grupos.
No controlan variables dietéticas.
Mejoría sólo subjetiva. No se detecta mejoria en los test de síntomas GI.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
FARMACOLOGICO.
Famotidina Vs Placebo. Dispepsia Abdominal (See 2001. n=25)
Material Metodo. Famotidina solución 0,5mg/kg c12h. Doble ciego. Cruzado. 30 días.
Selección de pacientes criterios Roma II.
Resultados: Mejoria subjetiva a favor de Famotidina en el 1er periodo. 8/12 vs 2/13.
OR 11.0 95% CI (1.6 - 75.5)
Pero la puntuación del cuestionario de síntomas gastrointestinales mejora
sustanciablemente en todos los niños con independencia del grupo.
No hay diferencias significativas al analizar los dos periodos juntos.
Sesgos:
Tamaño de los grupos. Periodo de lavado.
No controlan variables dietéticas.
Mejoría sólo subjetiva. No se detecta mejoría en los test de síntomas GI.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
FARMACOLOGICO. Conclusión.
• Esta revisión proporciona débil evidencia en el beneficio del
tratamiento farmacológico en niños con DAC.
• La carencia de clara evidencia sugiere que hay pocas
razones para usar estos fármacos fuera de estudios clínicos.
• Los clínicos pueden prescribir fármacos en niños con DAC
con síntomas severos. Pero si se usan como “prueba
terapeutica” deben ser conscientes que el DAC tiene
carácter fluctuante y la “respuesta” puede ser resultado de
la historia natural del dolor o del efecto placebo más que la
eficacia del propio fármaco.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
DIETETICO.
Fibra Vs Placebo. DAC (Christensen 1986. n=40)
Material Metodo. Cereales con fibra 250grs/ c12h. Doble ciego Cruzado. 6 sem.
Selección de pacientes hospitalizados por DAR en el momento del alta.
Resultados:
No diferencias significativas en el Nº de episodios de DAR entre grupos.
No diferencias siginficativas en el numero de días sin DAR entre grupos.
Lactosa Vs Placebo. En DA periumbilical (Dearlove 1983. n=21)
Material Metodo. Retirada de lactosa 2 sem. Grupo 2 sem Lactosa 2g/kg Control
Placebo. Doble Ciego. Cruzado. Recogida datos el 3er mes.
Resultados: No hubo diferencias en la aparición de malestar digestivo en el grupo con y
sin lactosa.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
DIETETICO.
Lactobacilos Plantarum 299V Vs Placebo. (Young 1997. n=8)
Material Metodo. Lactobacilo. Doble ciego. Cruzado. 4 sem.
Resultados: En primera fase.
Mejoria subjetiva en 50% de grupo Lactobacilo y 25% en grupo.
No aporta otros datos. No concluye la segunda fase.
Lactobacilo GC Vs Placebo. En SII (Bausserman 2005. n=50)
Material Metodo. Capsula de Lactobacilo GC c 12h. 6 sem. Doble ciego. Grupo control.
Pacientes criterios Roma II para SII.
Resultados: Mejoria de 11/25 grupo Lactobacilo y 10/25 grupo Placebo.
OR 1,17 (0,62-2,2). En ambos grupos en porcentaje pequeño y similar
aumenta el dolor abdominal.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
DIETETICO. Conclusiones.
No hay claras evidencias de la eficacia de alguna forma de
intervención dietética lo que hace imposible generar
recomendaciones para los clínicos o familias en el momento
actual.
TRATAMIENTO. Evidencias. Cochrane Reviews 2009
CONDUCTUAL O PSICOSOCIAL. Conclusiones
Los estudios revisados son pequeños, heterogéneos y poco
detallados. A pesar de toda esta debilidad metodológica y
heterogenicidad clínica, la consistencia y la magnitud de los
efectos recogidos proporciona cierta evidencia en cuanto a que
el tratamiento COGNITIVO CONDUCTUAL FAMILIAR puede
ser útil en niños con dolor abdominal recurrente.
DAC FUNCIONAL. PRONOSTICO
Revision 18 estudios DAR niños (Gieteling 2008. n=1747, x=5 años)
• 30-50% desaparece en los primeros 4 meses.
• 30% mantienen DA a los 5 años de seguimiento.
(23-49% si sumamos y restamos los pacientes pérdidos).
•7 pacientes (2%) fueron diagnosticados en el tiempo de seguimiento
–
–
–
–
3 Crohn
2 Apendiceptomias
1 Adherencia
1 Quiste de ovario
• FACTORES QUE INTERVIENEN EN MANTENIMIENTO DOLOR
– No influye si se usan metodos clinicos o clinicos y pruebas complementarias.
– Hospitalizados en el diagnostico 50% mantienen dolor a los 5 años
– Diagnosticados ambulatoriamente 25% mantiene dolor a los 5 años. p<0.01