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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor
torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Kisely S, Campbell LA, Skerritt P
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................8
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9
RESULTADOS.............................................................................................................................................................9
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................12
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................20
Table 01 Search strategy for MEDLINE..............................................................................................................21
Table 02 Search strategy for EMBASE...............................................................................................................21
Table 03 Search strategy for CINAHL.................................................................................................................22
Table 04 Search strategy for PsycLIT.................................................................................................................22
Table 05 Search strategy for BIOSIS..................................................................................................................23
CARÁTULA................................................................................................................................................................23
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26
01 Intervención psicológica versus sin terapia...................................................................................................26
01 Cualquier dolor torácico hasta tres meses después de la intervención..................................................26
02 Cualquier dolor torácico de tres a nueve meses después de la intervención ........................................26
03 Hasta tres meses sin dolor torácico........................................................................................................26
04 Frecuencia del dolor torácico hasta tres meses después de la intervención.........................................27
05 Frecuencia del dolor torácico de tres a nueve meses después de la intervención.................................27
06 Calidad de vida - funcionamiento social hasta tres meses después de la intervención.........................27
07 Calidad de vida - funcionamiento social hasta tres a nueve meses después de la intervención...........28
08 Funcionalidad física................................................................................................................................28
09 Deficiencia social hasta tres meses después de la intervención............................................................28
10 Deficiencia social hasta tres a nueve meses después de la intervención..............................................28
11 Caso psiquiátrico hasta tres meses después de la intervención............................................................29
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Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
i
ÍNDICE DE MATERIAS
12 Síntomas psicológicos hasta tres meses después de la intervención (depresión y en general)............29
13 Síntomas psicológico hasta tres meses después de la intervención (ansiedad y en general)...............29
14 Síntomas psicológicos hasta tres a nueve meses después de la intervención......................................29
ii
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor
torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Kisely S, Campbell LA, Skerritt P
Esta revisión debería citarse como:
Kisely S, Campbell LA, Skerritt P. Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico
en pacientes con anatomía coronaria normal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue
4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 07 de enero de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de enero de 2004
RESUMEN
Antecedentes
El dolor torácico recurrente ante la ausencia de arteriopatía coronaria es un problema común que muchas veces provoca la
necesidad excesiva de atención médica. A pesar de que muchos estudios examinan las causas de dolor en estos pacientes, unos
pocos ensayos clínicos evaluaron el tratamiento. Los estudios revisados en este trabajo proporcionan información acerca de la
efectividad de las intervenciones psicológicas para este grupo de pacientes.
Objetivos
Investigar las intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico (TSDTI) en pacientes
con anatomía coronaria normal.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(CENTRAL) (2002, número 3), MEDLINE (1966 a 2002), CINAHL (1982 a 2002) EMBASE (1980 a 2002), PSYCH Info (1887
a 2002), la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) y Biological Abstracts (enero 1980 a 2002). Además se
realizaron búsquedas en las listas de referencias y se estableció contacto con los autores.
Criterios de selección
ECA con metodología de resultado estandarizada que probaron cualquier forma de intervención psicológica para el dolor torácico
con anatomía normal. Los diagnósticos incluyeron dolor torácico no específico, dolor torácico atípico, síndrome X, o dolor
torácico con anatomía coronaria normal (en pacientes hospitalizados o ambulatorios).
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de forma independiente seleccionaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de
los estudios. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información acerca de los ECA incluidos.
Resultados principales
Se incluyen ocho estudios con más de 403 pacientes asignados al azar. Hubo una reducción significativa del dolor en los informes
de dolor torácico en los primeros tres meses después de la intervención; efectos fijos riesgo relativo = 0,68 (IC del 95%: 0,57 a
0,81). Esto se mantuvo entre los tres y los nueve meses posteriores; riesgo relativo = 0,58 (IC del 95%: 0,45 a 0,76). También
hubo un incremento significativo en el número de días sin dolor torácico hasta los tres meses después de la intervención; diferencia
de medias estandarizada = 0,85 (IC del 95%: 0,38 a 1,31). Sin embargo, hubo una alta heterogeneidad para esta prueba. La amplia
variabilidad en las medidas de resultado hizo que la integración de los estudios para medidas de resultado secundarias fuera difícil.
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Conclusiones de los autores
La revisión sugirió un beneficio modesto a moderado para las intervenciones psicológicas, particularmente aquellas que utilizaron
un marco del manejo cognitivo conductual, que estuvo en gran medida restringido a los tres meses después de la intervención.
Las pruebas para las intervenciones cortas fueron menos claras. Se necesitan intervenciones psicológicas adicionales para el
TSDTI con períodos de seguimiento de al menos 12 meses.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Los tratamientos cognitivos conductuales son beneficiosos para tratar el dolor torácico no cardíaco
El dolor torácico sin arteriopatía coronaria, es un problema común, difícil de tratar que a veces provoca un exceso de atención
médica. Un número considerable de pacientes no se tranquilizan tras la evaluación médica negativa, informan dolor persistente
y limitaciones. Los factores psicológicos parecen ser de gran importancia para el tratamiento. Esta revisión incluye todos los
estudios de psicoterapia para tratar el dolor torácico no cardíaco. Debido al número reducido de estudios, los revisores sólo
pudieron establecer conclusiones sobre la terapia cognitivo-conductual. Esta revisión halló que probablemente los tratamientos
conductuales cognitivos sean efectivos, a corto plazo, para el tratamiento del dolor torácico no cardíaco.
✦
ANTECEDENTES
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta
a los servicios de urgencias. De los pacientes que ingresaron al
servicio de urgencias (SU) por dolor torácico, más de la mitad
recibieron el alta hospitalaria con un diagnóstico de dolor
torácico no cardíaco o de dolor torácico por causas desconocidas
(Capewell 2000; Knockaert 2002). El dolor torácico no
específico representa el 2-5% de los ingresos al Servicio de
urgencias (Eslick 2003; Knockaert 2002). Se halló que
aproximadamente el 50% de las nuevas derivaciones a las
clínicas cardíacas de consultorios externos que presentaban
dolor torácico en el pecho no tenían una base cardíaca para el
dolor (Mayou 1997). La prevalencia informada de dolor torácico
no cardíaco en la comunidad varía entre el 23% y el 33% (Eslick
2002; Eslick 2003). A pesar de que se propusieron varias causas,
entre las que se incluyen arteriopatía coronaria microvascular,
espasmo coronario, dolor en las paredes del tórax, dismotilidad
esofágica o reflujo, hiperventilación, trastornos de pánico, y
ansiedad en general, a muchos pacientes no se les proporcionó
un diagnóstico específico. (Mayou 1997). En todos los grupos
de pacientes existe alguna asociación con trastornos
psiquiátricos, aunque su importancia varía de acuerdo con el
diagnóstico.
Se utilizaron varios términos para describir al dolor torácico
con anatomía coronaria normal (dolor torácico sin causa física
clara), entre ellos se encuentran dolor torácico no específico,
dolor torácico atípico, síndrome X, o dolor torácico con
anatomía coronaria normal. Esta revisión utilizará el término
dolor torácico no específico (DTNE). La mayoría de los estudios
sobre el dolor torácico no específico se centran en pacientes
ambulatorios con angiografías coronarias normales con dolor
torácico crónico. En un estudio, el 61% de los pacientes con
DTNE presentaron síntomas psiquiátricos en una entrevista
estructurada (the Clinical Interview Schedule), en comparación
con el 23% de los pacientes con arterias coronarias anormales.
(Bass 1984) Los valores respectivos para el dolor torácico no
específico y la cardiopatía coronaria en otro estudio en el que
se utilizó el programa de entrevista clínico fueron del 43% y
6,5% para el trastorno del pánico, del 36% y 4% para la
depresión mayor, y del 36% y 15% para las fobias. (Katon
1988). Estas proporciones son mucho más elevadas que en los
pacientes con cardiopatía coronaria, aunque un posible factor
de confusión pueda ser la naturaleza crónica del dolor torácico
no específico.
Existieron hallazgos similares en pacientes hospitalizados. En
un estudio de ingresos consecutivos a la unidad coronaria de
cuidados intensivos, el 55% de los pacientes con dolor torácico
no específico (n=27) presentó trastornos de pánico en
comparación con el 11% de los pacientes con cardiopatía
coronaria. (Carter 1992a). Hubo una asociación similar pero
no significativa entre los pacientes con depresión mayor y dolor
torácico no específico (22%) en contraposición con la
cardiopatía coronaria (11%).
El pronóstico de los pacientes con DTNE varía con la medida
de resultado. A diferencia de los pacientes con enfermedad
coronaria, la incidencia del infarto de miocardio o muerte en
pacientes con DTNE es cero en la mayoría de los estudios a
largo plazo. (Chambers 1990). Con respecto a la discapacidad
funcional, aproximadamente el 75% de los pacientes continua
concurriendo al médico, el 50% sigue desempleado o se
convierte en desempleado, y el 50% considera sus vidas
significativamente discapacitadas. Menos del 50% de los
pacientes con DTNE parece afirmar que no presenta una
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
cardiopatía grave. La mayoría presenta dolor torácico residual
durante el seguimiento. (Chambers 1990).
Se sugirieron varios mecanismos posibles para el DTNE. Ellos
incluyen hiperventilación (DeGuire 1992; DeGuire 1996) o
trastorno de pánico (Mayou 1989) y una asociación con el
alcohol y el cigarrillo. (Kisely 1997), posiblemente mediada
con respecto a los cambios en la motilidad esofágica (Kahrilas
1990; Matsuguchi 1984). Otros posibles mecanismos son menos
claros. Debe existir una interacción en la que los factores
psicológicos afectan la interpretación de las percepciones
fisiológicas, que a su vez, empeoran el estado mental (Chambers
1990). Además, se identificó que los eventos recientes de la
vida evaluados por una entrevista estructurada o los factores
de personalidad como por ejemplo un exceso Tipo A en la
conducta (conducta competitiva y difícil de manejar, posibilidad
de hostilidad, impaciencia pronunciada, y discurso estilístico
enérgico ( Hemingway 1999)) ocurren más frecuentemente en
pacientes con dolor torácico no específico en comparación con
los grupos control físicamente sanos según la edad y el sexo.
(Roll 1987). Además la presencia de dolor se asocia al aumento
de la morbilidad psiquiátrica, con síntomas psicofisiológicos
además del dolor, por lo tanto exacerba el problema. (Von Korff
1988).
Se sabe que el tratamiento es difícil (Klimes 1990). Algunos
pacientes se tranquilizan con una evaluación médica negativa,
pero un número considerable informa dolor persistente y
limitaciones. Se utilizó una variedad de fármacos entre los que
se incluyen fármacos antisecretores, ansiolíticos, antidepresivos,
nitratos y bloqueantes de los canales de calcio. (Bennett 2001).
Debido a que las cogniciones son de importancia etiológica en
el DTNE y con niveles altos de comorbilidad psiquiátrica, se
sugirieron enfoques psicológicos como las intervenciones
apropiadas (Bass 1984; Klimes 1990; Ockene 1908) como
intervención temprana puede ayudar a prevenir que el dolor se
vuelva crónico. Generalmente, tales enfoques utilizan un marco
conductual e incluyen una explicación de la naturaleza del dolor,
el tratamiento de la ansiedad o la depresión, y una psicoterapia
cognitiva conductual.
Se desconocen las contribuciones exactas para un resultado
exitoso. Dado el amplio rango de tratamientos conductuales
que se utilizan, cualquier revisión sistemática tendrá que incluir
un análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad
identificará cualquier dilución de los hallazgos en el metanálisis.
Tanto la terapia conductual cognitiva (TCC) como la terapia
psicodinámica son efectivas para el tratamiento de la depresión
y los trastornos de ansiedad (Shapiro 1994). La TCC también
demostró ser efectiva en el tratamiento de pacientes con
síntomas físicos inexplicados (Speckens 1995) y síndrome de
fatiga crónica (Price 2004; Sharpe 1996). En una búsqueda
preliminar en MEDLINE, se identificó un ensayo controlado
aleatorio de 34 pacientes con dolor torácico no específico. Los
pacientes a los que se les asignó un máximo de 11 sesiones de
psicoterapia conductual cognitiva con un psicólogo clínico
mostraron reducciones significativas de síntomas autonómicos,
de dolor torácico, de trastornos en la vida diaria, de síntomas
autonómicos, de angustia y de actividad psicológica (Klimes
1990). En comparación, el grupo control no cambió.
Posteriormente, los grupos control mostraron mejorías
comparables cuando se ofreció el mismo ciclo de tratamiento.
Este efecto se mantuvo en la evaluación entre cuatro a seis
meses más tarde.
Dado el gran número de personas que viven con dolor torácico
y la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, es importante
identificar intervenciones psicológicas que puedan aliviar tales
síntomas.
OBJETIVOS
Evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas para el
dolor torácico, la calidad de vida, y los parámetros psicológicos
en las personas con dolor torácico no específico.
Las intervenciones psicológicas incluidas en esta revisión son:
(1) Terapia cognitivo-conductual;
(2) Terapia de relajación;
(3) Controles de hiperventilación;
(4) Otras psicoterapias/ terapia hablada o de asesoramiento;
(5) Cuidado convencional, placebo de "atención", controles en
la lista de espera, o ninguna intervención como las condiciones
de control.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA).
Tipos de participantes
Personas con dolor torácico que presentan una anatomía normal
de acuerdo a la historia clínica, las enzimas cardíacas, los
electrocardiogramas de esfuerzo o la angiografía coronaria. Los
diagnósticos incluyeron dolor torácico no específico, dolor
torácico atípico, síndrome X, o dolor torácico con anatomía
coronaria normal (en pacientes hospitalizados o ambulatorios).
Se incluyó la comorbilidad psiquiátrica, a pesar de que se
excluyeron los pacientes que recibían tratamiento farmacológico
por trastornos psiquiátricos.
Tipos de intervención
Terapia conductual cognitiva
A los fines de esta revisión, la terapia cognitiva conductual se
basa en:
la definición que empleó Cormac y cols. (Cormac 2001). Para
poder clasificarse como "bien definida", la intervención debe
demostrar claramente los siguientes componentes
(1) debe incluir el establecimiento de relaciones entre
pensamientos, sentimientos y acciones de la persona con
respecto al síntoma en cuestión;
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(2) debe incluir la corrección de las percepciones falsas, las
creencias irracionales y los sesgos de razonamiento de la
persona en relación con el síntoma en cuestión;
(3) debe incluir al menos una de las siguientes opciones:
(a) un control por parte del paciente de sus pensamientos,
sentimientos y conductas relacionadas con el síntoma en
cuestión;
(b) la promoción de alternativas para afrontar el síntoma en
cuestión.
también incluye "grupos control en lista de espera" donde los
pacientes reciben tratamiento farmacológico u otras
intervenciones.
Todas las terapias que no cumplen estos criterios de inclusión
y se describen como "terapias cognitivo-conductuales" o como
"terapias cognitivas", se incluyeron como terapias
cognitivo-conductuales "definidas con menor precisión". La
naturaleza exacta de las terapias "definidas con menor precisión"
se determinó a través del contacto con los autores del estudio.
Tipos de medidas de resultado
La medida de resultado primaria produjo una reducción
significativa del dolor torácico (como se define en los estudios
individuales) después de la intervención.
(1) la intensidad del dolor se midió con escalas categóricas o
escalas analógicas visuales (EAV);
(2) dolor diario (diferencia de medias en las escalas de dolor o
registro de la frecuencia de exacerbación del dolor)
Se realizó un análisis de sensibilidad en los resultados primarios
(ver tipo de resultados) que se emplearon en esta revisión para
determinar si existió una diferencia en función de la
clasificación de las terapias cognitivo conductuales definidas
como "bien definidas" o "menos definidas"
Tratamiento de relajación
El tratamiento de relajación consiste en alternar la tensión y la
relajación de varios grupos musculares. (Woolfolk 1983).
Algunos estudios agregaron visualización a la relajación
(Borkovec 1982).
Controles de hiperventilación
Las técnicas de control de hiperventilación consisten en explicar
cómo puede contribuir la hiperventilación con los síntomas
(DeGuire 1992). El control de hiperventilación se puede lograr
si se mantiene el aire por 20 segundos y luego se respira en un
ciclo de seis segundos (10 respiraciones por minuto) Las
respiraciones deben ser lo más suave posibles y preferentemente
diafragmáticas. Se puede obtener un alivio adicional si se respira
dentro de las manos ahuecadas o con una bolsa de respiración
por uno o dos minutos cada cinco minutos hasta que disminuyan
los síntomas (QAP 1982).
Otras psicoterapias/ terapia hablada o de asesoramiento
Cualquier intervención psicológica descrita como terapia
conductual como por ejemplo intervenciones psicológicas como
la terapia de asesoramiento no directiva y de apoyo y otras
"terapias habladas".
Intervenciones de control
Se pueden comparar cualquiera de las intervenciones
mencionadas anteriormente:
Atención convencional
El tratamiento que una persona recibe normalmente, si no se
incluye en el ensayo de investigación. Se consideró que el
cuidado convencional no incluye cambios en las actividades
diarias normales, y ningún cuidado en el contexto de estudio,
pero los pacientes son libres de utilizar cualquier agencia de
salud (como por ejemplo su MG o especialista médico) por
iniciativa propia. La categoría de "cuidado convencional"
Placebo de "atención"
Intervenciones en las que los pacientes participan en la
educación.
Ninguna intervención
Grupo de control sin tratamiento.
Las medidas de resultado secundarias de interés fueron:
(1) Síntomas psicológicos determinados por un instrumento
psiquiátrico estandarizado o criterios como los del cuestionario
de salud general (General Health Questionnaire). Inventario de
depresión de Beck (Beck Depression Inventory), escala de
depresión de Zung (Zung Depression Scale), Escalas de
ansiedad y depresión de Hamilton (Hamilton Anxiety and
Depression Scales). Escalas de ansiedad hospitalaria y de
depresión (Hospital Anxiety and Depression Scales), Examen
del estado actual (Present State Examination) y Entrevista del
diagnóstico internacional compuesto (Composite International
Diagnostic Interview);
(2) Calidad de vida por ejemplo puntuaciones del cuestionario
Short Form 36;
(3) Utilización de servicios sanitarios por ejemplo reingreso
hospitalario por dolor torácico, contactos ambulatorios, visitas
de atención primaria;
(4) Eventos cardiovasculares no mortales (accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio, angina de pecho,
embolismo pulmonar, embolismo arterial periférico, embolismo
GI);
(5) Reducción de los factores de riesgo conductuales cardíacos
(por ejemplo tabaquismo, ejercicio, consumo de alcohol);
(6) Muerte (mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas
las causas).
(7) Creencias sobre la salud.
Los resultados se agruparon en terapia a corto plazo (dentro de
las 12 semanas del inicio de la terapia), a mediano plazo (entre
13 y 24 semanas después del comienzo de la terapia) y a largo
plazo (más de 24 semanas después del inicio de la terapia) para
asegurar la coherencia con el protocolo del Grupo Cochrane de
Corazón (Cochrane Heart Group) (Lip 2001).
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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Inicialmente, se verificaron los registros especializados del
Grupo de Revisión Cochrane (Cochrane Review Group
Specialised registers) para identificar estudios elegibles (la
última búsqueda se realizó en noviembre de 2002);
Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas de
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(CENTRAL) y en la Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness (DARE) (en La Cochrane Library número 3,
2002), MEDLINE (1966 a 2002) (Tabla 01, EMBASE (1980
a 2002) (Tabla 02), CINAHL (1982 a 2002) (Tabla 03),
PsychLIT(1887 a 2002) (Tabla 04) y Biological Abstracts
BIOSIS (enero de 1980 a 2002) (Tabla 05) para identificar
estudios potencialmente elegibles y artículos de revisión. Se
utilizaron filtros metodológicos para identificar los ECA en
MEDLINE (Dickersin 1994) y EMBASE (Lefebvre 1996).
Para CENTRAL se utilizaron los siguientes términos de
búsqueda y se adaptaron para su utilización en otras bases de
datos ver Tabla 01, Tabla 02, Tabla 03, Tabla 04 y Tabla 05):
#1 CHEST-PAIN*:ME
#2 (CHEST next PAIN)
#3 (THORAX next PAIN)
#4 (THORACIC next PAIN)
#5 SYNDROME-X*:ME
#6 (CARDIAC next SYNDROME*)
#7 (MICROVASCULAR next ANGINA)
#8 ((((((#1 or #2) or #3) or #4) or #5) or #6) or #7)
#9 ANGINA
#10 (NORMAL near CORONARY)
#11 (NORMAL near ANGIOGRAM*)
#12 (NORMAL near ANATOMY)
#13 ((#10 or #11) or #12)
#14 (#13 and #9)
#15 (#14 or #8)
#16 PSYCHOTHERAPY*:ME
#17 PSYCHOTHERAP*
#18 (COGNITIVE near THERAP*)
#19 (BEHAVIOUR* near THERAP*)
#20 (BEHAVIOR* near THERAP*)
#21 COUNSELING*:ME
#22 COUNSEL*
#23 PSYCHODYNAMIC*
#24 (RELAX* near THERAP*)
#25 PSYCHOLOGIC*
#26 HYPERVENTILATION
#27 (BREATH* near CONTROL*)
#28 (((((((((((#16 or #17) or #18) or #19) or #20) or #21) or
#22) or #23) or #24) or #25) or #26) or #27)
#29 (#15 and #28)
Se tradujeron todos los documentos relevantes escritos en lengua
extranjera;
(3) Se verificaron todas las listas de referencias de todas las
referencias que se recuperaron como documentos completos y
potencialmente relevantes, así como también revisiones
sistemáticas relevantes y revisiones de la literatura para
identificar otros artículos potencialmente relevantes. Esos
artículos se recuperaron y evaluaron para su posible inclusión
en la revisión.;
(4) Comunicaciones personales - Se estableció contacto por
escrito con el autor principal de todos los informes relevantes
identificados para ver si conocía algún estudio adicional
publicado o no que pudiera ser relevante para la revisión;
(5) Se analizaron resúmenes de cardiología nacional e
internacional, conferencias de psiquiatría y psicología para
identificar estudios no publicados. Estos incluyen reuniones
organizadas por colegios médicos nacionales e internacionales,
sociedades especializadas y organizaciones profesionales.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de estudios para su inclusión y exclusión
Dos revisores (SK, LAC) seleccionaron de manera
independiente los estudios adecuados para la inclusión en esta
revisión como se detalla debajo. Cuando los dos revisores no
estaban en acuerdo acerca de la inclusión de un estudio, los
desacuerdos se resolvieron por consenso de opinión, y se
consultó con un tercer revisor (PS) si no se podían resolver.
Cuando no fue posible la resolución se contactó al autor para
obtener más información y aclaración.
Se evaluaron los títulos y los resúmenes de los estudios que se
identificaron mediante una búsqueda electrónica en las bases
de datos para determinar si cada artículo cumplía con los
criterios de elegibilidad. Para prevenir cualquier sesgo, se
imprimió una lista de los títulos y resúmenes sin los nombres
de los autores, instituciones, y título de la revista. Si el título y
el resumen contenían información suficiente como para
determinar que el artículo no cumplía con los criterios de
inclusión, se rechazaba. Se documentó un registro de todos los
documentos rechazados y de las razones de su rechazo. Se
examinaron las listas de referencias de los informes relevantes
en busca de más informes publicados, resúmenes de congresos
y citas de investigaciones no publicadas;
Luego se obtuvieron las versiones completas de todos los
documentos y resúmenes restantes considerados relevantes.
Además, también se revisaron otros artículos potencialmente
relevantes identificados por las diversas estrategias de búsqueda
(verificación de referencias, comunicaciones personales, etc.).
Dos revisores revisaron de forma independiente todos los
artículos, completaron un formulario para cada estudio y
evaluaron la calidad de la investigación como se define más
abajo. Se documentaron las razones para la exclusión. Cuando
el mismo estudio tenía más de un artículo sobre los resultados,
los artículos se trataban como un estudio y los resultados se
presentaban solamente una vez.
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Valoración crítica de los estudios
La evaluación de calidad de determinado ensayo se realizó de
acuerdo con las guías del Manual Cochrane (Cochrane
Handbook) (Clarke 2000).
•
Evaluación del método y la adecuación de la asignación al
azar
Para prevenir el sesgo de selección, una persona no responsable
del reclutamiento de pacientes, p.ej. una oficina de ensayo
central o bien una persona que no participa del ensayo debe
dirigir la asignación al azar. Se dejó constancia del método de
asignación al azar en el formulario de extracción de datos.
•
•
Evaluación del grado de cegamiento (evaluación del
tratamiento y del resultado)
El ocultamiento de la asignación se evaluó como sigue según
lo descrito en el Manual del Revisor Cochrane (Cochrane
Reviewers Handbook) (Clarke 2000): (A) descripción adecuada
del procedimiento de asignación; (B) descripción incierta del
procedimiento de asignación; (C) descripción inadecuada del
procedimiento de asignación; y (D) no se utilizó ocultamiento
de la asignación. Si los revisores estuvieron en desacuerdo sobre
la categoría que le correspondía a un ensayo, se intentaba
resolverla mediante la discusión o mediante la obtención de
información adicional. Además, los revisores estuvieron cegados
respecto al nombre de los autores, instituciones y título de la
revista para prevenir cualquier sesgo.
•
•
•
Pérdidas durante el seguimiento
El trabajo debe proporcionar una descripción adecuada de la
pérdida de pacientes en términos del número de retiros,
abandonos y desviaciones del protocolo. Cuando se perdió en
el seguimiento más del 20% de los que originariamente se
asignaron al azar, los datos no se presentaron en esta revisión.
•
En el protocolo de esta revisión se estableció que sólo se
incluirían en la misma los ECA en los que menos del 20% de
los que originalmente se asignaron al azar se perdieron durante
el seguimiento. Debido al número limitado de ensayos, se
moderaron estos criterios para incluir los estudios que
combinaran ECA y diseños cruzados (cross-over), y que
presentaran pérdidas en el seguimiento. En cada caso, se realizó
un análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de la inclusión
de estos estudios.
Manejo del sesgo de publicación
Se ingresaron en un gráfico en embudo (funnel plot) (tamaño
del estudio versus tamaño del efecto) los datos de los ensayos
identificados y seleccionados (Egger 1997), para tratar de
detectar un posible sesgo de publicación.
Extracción de los datos
Dos revisores (SK, LAC) completaron un formulario de
extracción de datos para cada individuo, incluido el estudio
para obtener la siguiente información:
• Generales: Publicado/no publicado, título, autores, fuente,
dirección de contacto, país, idioma de la publicación, año
de la publicación, publicaciones duplicadas, financiación,
•
•
Los resultados se agruparon en terapia a corto plazo (dentro de
las 12 semanas del inicio de la terapia), a mediano plazo (entre
13 y 24 semanas después del comienzo de la terapia) y a largo
plazo (más de 24 semanas después del inicio de la terapia).
Debido a que la duración de las intervenciones varían, de una
sesión de tratamiento de tres meses, se utilizó el tiempo de
finalización de la misma para asegurar que la comparación entre
los tratamientos fuera apropiada (es decir una evaluación
realizada seis meses después de la evaluación inicial y un ciclo
de tratamiento de tres meses es el equivalente a tres meses
después del inicio del tratamiento para una intervención que
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ámbito (pacientes hospitalizados o ambulatorios, cuidados
primarios, comunidad);
Características del ensayo: diseño, duración, asignación
al azar y método, ocultamiento de la asignación y método,
cegamiento de los evaluadores de resultado, verificación
del cegamiento;
Intervenciones (frecuencia, momento), comparación de
las intervenciones, comedicaciones;
Ejemplo de las características de los pacientes, criterios
de exclusión número de pacientes, edad, sexo, origen
étnico, estado civil, estado educacional, duración de los
síntomas, número de complicaciones, modo de derivación
(por ejemplo autoderivado o a través de psiquiatras,
psicólogos u otros médicos), similitud de grupos al inicio
del estudio (se incluye cualquier comorbilidad),
abandonos/
pérdidas
durante
el
seguimiento
(razones/descripciones), antecedentes de infarto de
miocardio (IM);
Tipo de comorbilidad psiquiátrica - diagnóstico clínico o
sintomatología evaluada por un cuestionario;
Tipo de herramienta de evaluación utilizada para evaluar
la comorbilidad psiquiátrica - por ejemplo Inventario de
Depresión de Beck, Escala de depresión de Zung, Escala
hospitalaria de ansiedad y Depresión, Entrevista
estructurada, criterios DSM-IV.
Corte utilizado en la escala psiquiátrica, porcentaje de
personas definidas como casos psiquiátricos sobre esta
base: puntuación de los síntomas promedio (DE);
Tipo de intervención - terapia conductual cognitiva,
psicoterapia, terapia "hablada o de asesoramiento",
ninguna intervención versus intervención psicológica;
atención habitual versus intervención psicológica; y
placebo de "atención" versus intervención psicológica;
momento de la intervención (temprana versus tardía);
Tipo de resultados - nivel de dolor torácico al comienzo
del estudio y en los seguimientos posteriores, síntomas
psiquiátricos, calidad de vida, cantidad de reingresos
hospitalarios, eventos cardiovasculares no fatales,
reducción de los factores de riesgo cardiovasculares
conductuales, muerte (cardiovascular y por todas las
causas), y creencias sobre la salud;
La duración del seguimiento y el punto desde el cual se
calculó el seguimiento al principio o al final de la
intervención;
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
dura unos pocos días). Con la utilización de esta metodología
se descubrió que sólo era posible dividir los resultados de las
mismas dentro de los tres meses de la finalización de la
intervención (o el tiempo equivalente para los grupos control),
y los de tres a nueve meses después de la intervención (o el
tiempo equivalente para los grupos control). Sólo un estudio
informó los datos de diez pacientes al cabo de 36 meses de
seguimiento (DeGuire 1996).
• Evaluación de la calidad metodológica: método de
asignación al azar utilizado, si se mencionaba; método de
ocultamiento de la asignación (adecuado, incierto,
inadecuado o no se utilizó ocultamiento de la asignación);
cegamiento de los evaluadores de resultados (sí, no,
incierto); y pacientes perdidos durante el seguimiento
(valor de corte del 20% de deserción o mayor), análisis
por intención de tratar (intention-to-treat-analysis).
Análisis de los datos
Introducción de datos
SK ingresó los datos en RevMan y LAC los duplicó. Se informó
un resumen de los datos extraídos de los estudios incluidos. Si
los estudios disponibles eran lo suficientemente similares y de
suficiente calidad se combinaban aquellos que se podían agrupar
y se utilizaban las técnicas estadísticas de metanálisis. Los datos
se resumieron con un metanálisis con el programa informático
Cochrane Review Manager.
Tipos de datos
Los resultados se evaluaron mediante la utilización de medidas
continuas (por ejemplo, cambios en las escalas de depresión),
categóricas (por ejemplo, una de tres categorías en una escala
de calidad de vida, como "mejor", "peor" o "sin cambios") o
dicotómicas (por ejemplo, deprimido o no deprimido).
Datos continuos:
Existen muchas escalas de calificación disponibles para medir
los resultados de ensayos psicológicos. Estas escalas varían de
acuerdo a la calidad de su validez y fiabilidad. Por lo tanto, si
no se publicó la validación de las escala de calificación en la
revista revisada por pares, los datos no se incluyeron en esta
revisión. Además, un observador independiente o un familiar
deben informar o completar la escala de calificación. Cuando
fue posible, los ensayos que utilizaron el mismo instrumento
para medir los resultados específicos se utilizaron en
comparaciones directas. Cuando se presentaron los datos
continuos en diferentes escalas que evaluaban el mismo efecto,
se presentaron ambos grupos de datos y se examinó la dirección
general del efecto. Se informó el promedio y la desviación
estándar. Cuando el trabajo no mencionó las desviaciones
estándar, se intentó establecer contacto con los autores para
obtenerlas o calcularlas mediante otras medidas de variación
informadas, como los intervalos de confianza. Cuando fue
posible se combinaron los datos de diferentes escalas que
presentaron el mismo efecto mediante la utilización de
diferencia de medias estandarizada.
Cuando fue necesario, las medidas de resultado continuas se
convirtieron en datos dicotómicos. Si los autores del estudio
utilizaron un punto de corte determinado para establecer la
efectividad clínica, los revisores lo utilizaron cuando fue
apropiado. Por otra parte, se identificaron los puntos de corte
de las escalas de calificación y se dividieron los pacientes en
base a si habían "mejorado clínicamente" o "no habían mejorado
clínicamente". Para los resultados dicotómicos, se calculó un
odds-ratio de Mantel-Haenszel con sus intervalos de confianza
(IC) del 95% asociados. Cuando fue posible, también se calculó,
la estadística del número necesario a tratar (NNT) como
resumen de medida de efectividad.
Inicialmente se comparó cualquier intervención psicológica
con cualquier control. Se comparó cada categoría de
intervención (uno a cuatro) con cualquier control, y también
subgrupos de acuerdo con el tipo de control, según el número
de estudios incluidos. Se investigó el efecto de los diferentes
enfoques mediante la utilización de un análisis de sensibilidad
(ver abajo).
Heterogeneidad
Se examinaron las representaciones gráficas de los datos; si los
intervalos de confianza para los resultados del estudio no se
superponen, esto sugiere que es probable que las diferencias
sean estadísticamente significativas (Walker 1988). Además,
las diferencias entre los resultados de cada ensayo incluido se
evaluaron mediante una prueba de heterogeneidad. Dado que
estas pruebas tienen habitualmente un bajo poder estadístico,
se utilizó un nivel de 0,10 para el error tipo I y en lugar del
valor habitual de 0,05 para rechazar la hipótesis nula de
homogeneidad. Si había heterogeneidad estadísticamente
significativa, los datos se presentaban por separado en lugar de
combinados. Los resultados se analizaron mediante un modelo
de efectos fijos y un modelo de efectos aleatorios. Sin embargo,
cuando hubo heterogeneidad significativa, se utilizó un modelo
de efectos aleatorios y los revisores intentaron examinar las
razones de esta heterogeneidad en el análisis post hoc.
Análisis de sensibilidad
Los factores que pudieron causar diferencias entre los resultados
de estudios individuales se investigaron mediante análisis de
sensibilidad. Esta revisión investigó las diferencias entre:
Datos dicotómicos
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• los ensayos que definieron los síntomas psiquiátricos
operacionalmente, como los diagnósticos clínicos o
cuestionarios validados y si el cuestionario se validó en
esa población específica o en otros grupos;
• los tipos de intervenciones psicológicas y los tipos de
controles;
• la vía de derivación de una intervención para su
tratamiento, por ejemplo derivación a un psiquiatra, a un
psicólogo clínico, o a otros profesionales de la salud;
• los pacientes con o sin antecedentes familiares de
cardiopatías;
• los estudios que utilizan informe de dolor por el sujeto o
evaluaciones realizadas por los médicos o cuidadores;
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
• las diferencias en las intervenciones psicológicas bien
definidas y definidas con menor precisión;
• los análisis que incluyeron todos los estudios y que
excluyeron ensayos de baja calidad metodológica;
• los análisis que incluyen todos los estudios y los que
excluyeron trastornos psiquiátricos de comorbilidad;
• los pacientes con o sin antecedentes de infarto de
miocardio;
• los pacientes con o sin angiografía coronaria; y
• los autoderivados y derivados por un médico.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver "Tabla de estudios excluidos" y "Tabla de estudios
incluidos".
Estudios excluidos
Se consideraron 32 estudios para la inclusión. De éstos, se
excluyeron 24 estudios. La mayoría eran revisiones que no
presentaban datos primarios o no eran estudios de intervención.
Se excluyeron cuatro estudios de intervención; dos fueron
ensayos sobre medicamentos antidepresivos (Cox 1998; Handa
1999), y otro fue un ensayo no controlado sobre terapia
conductual (Hegel 1989). Los cuatro ensayos combinaron datos
de 90 pacientes que presentaron prolapso de válvula mitral con
datos de 14 pacientes con DTNE (Cott 1992). Se trató de
establecer contacto con los autores de este estudio para
determinar si existieron datos restringidos a los pacientes con
DTNE. Dos documentos realizados por Oosterbaan informaron
diferentes aspectos del mismo estudio. Uno de ellos
(VP-Oosterbaan 1999a) se excluyó por que contenía datos que
no están relacionados con los resultados en esta revisión. Se
excluyó un estudio final (Mayou 1999) debido a que informó
una muestra consecutiva de 133 pacientes ambulatorios
derivados a clínicas cardíacas ambulatorias, y debido a que no
era un ensayo controlado aleatorio.
Estudios Incluidos
Se identificaron ocho ensayos controlados aleatorios relevantes
(ECA) (DeGuire 1996; Esler 2001; Klimes 1990; Mayou 1997;
Potts
1999;
Sanders
1997;
Tyni-Lenne
2002;
VP-Oosterbaan1999b).
Informe de los datos
Dos estudios combinaron los resultados de los ECA y de los
diseños cruzados (cross-over) (Mayou 1997; Potts 1999). Tres
estudios no informaron las desviaciones estándar (Klimes 1990;
Potts 1999; Tyni-Lenne 2002). Los autores de Potts 1999
gentilmente proporcionaron las desviaciones estándar restantes
para el componente del ECA de sus estudios, que incluye
episodios de dolor y días sin dolor durante dos semanas.
Intervenciones y análisis
Comparaciones de intervenciones psicológicas que incluyen
terapia cognitiva conductual, breve intervención por una
enfermera, entrenamiento de relajación y reentrenamiento
respiratorio. Sólo un estudio (Potts 1999) evaluó una
intervención grupal. Dos estudios (Klimes 1990; Potts 1999)
utilizaron un diseño aleatorio combinado controlado y un diseño
cruzado (cross-over) cuando se ofrecieron controles de
tratamiento activo después del ensayo controlado inicial. En un
estudio, los grupos control recibieron una explicación
conductual inicial de los síntomas antes de colocarlos en la lista
de espera. A pesar de que ambos estudios informaron algunos
datos del componente de los ECA, muchos de los resultados
informados combinan los resultados de diseños de ECA y
diseños cruzados (cross-over). Cuando no fue posible encontrar
sólo datos de ECA, se realizaron análisis de sensibilidad que
incluyen o excluyen los datos combinados. En otro de los
estudios, se evaluó a los grupos control combinados solamente
con atención habitual (Tyni-Lenne 2002; VP-Oosterbaan1999b)
o ninguna atención. (DeGuire 1996; Mayou 1997). En el primer
caso, no se brindó información sobre los detalles de la atención
habitual que recibieron los controles. Sólo dos estudios
presentaron más de dos grupos (DeGuire 1996; Tyni-Lenne
2002) - sólo se utilizó un tratamiento activo que permitió la
comparación con otros estudios. Para DeGuire se utilizó un
reentrenamiento respiratorio guiado sin monitoreo psicológico
de la respiración diafragmática o del CO2 al final de la
espiración. Para Tyni-Lenne se utilizó la relajación en oposición
al entrenamiento físico. No fue posible examinar las diferencias
en el momento de las intervenciones. En seis de los ocho
estudios no se describió el momento de las intervenciones
(temprana versus tardía). Un estudio examinó las diferencias
entre intervenciones "inmediatas" y " diferidas", pero para los
criterios de inclusión, los pacientes deben haber presentado una
angiografía en los últimos años (Potts 1999). De forma similar,
Esler 2001 realizó la intervención mientras el paciente se
encontraba en el servicio de urgencias, sin embargo, no
proporcionó información sobre antecedentes de dolor torácico.
Por lo tanto, no queda claro si los pacientes se presentaron por
primera vez o no. No se observó entrenamiento de los terapeutas
en cuatro estudios. Se describió en siete de los estudios el
cumplimiento de un manual o plan de tratamiento.
Participantes
Un estudio se restringió a las mujeres (Tyni-Lenne 2002). Todos
los estudios fueron de pacientes ambulatorios derivados por un
médico encargado del tratamiento o MG, o sometidos a
angiografía coronaria. Un estudio (DeGuire 1996) incluyó
pacientes que respondieron a un anuncio en el diario. Un análisis
de sensibilidad que excluyó este estudio no produjo diferencias
en los resultados. Todos los pacientes incluidos cuyo síntoma
principal fue el dolor torácico y que habían sido investigados
en cierto grado para excluir las explicaciones cardíacas de su
dolor. Sólo un estudio excluyó pacientes que presentaron otros
trastornos médicos de comorbilidad como diabetes. Solamente
tres estudios (Klimes 1990; Mayou 1997; VP-Oosterbaan1999b)
excluyó a los pacientes con trastornos psiquiátricos de
comorbilidad como depresión mayor. Se realizó un análisis de
sensibilidad entre los estudios que utilizaron y los que no
utilizaron tales criterios de exclusión.
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Tasas de realización
Las tasas de realización variaron ampliamente. Sólo cuatro
estudios informaron el número de sujetos elegibles para la
inclusión que estuvieron de acuerdo en participar. (Klimes 1990;
Mayou 1997; Sanders 1997; VP-Oosterbaan1999b). En todos
los casos, sólo del 40% al 60% estuvieron de acuerdo en
participar. Generalmente, se aceptaron las tasas de realización
después de la asignación al azar (aproximadamente el 80%),
salvo en el caso de dos (DeGuire 1996; Mayou 1997) más del
35% se perdieron durante el seguimiento. Se realizó un análisis
de sensibilidad de los estudios en los que las tasas de realización
fueron menos del 80%.
Resultados
Todos los estudios informaron cambios en la frecuencia y
gravedad del dolor torácico. Algunos también incluyeron el
número de días que los pacientes no presentaron dolor torácico.
Los estudios informaron un amplio rango de otros resultados
que cubren morbilidad psicológica, calidad de vida, creencias
sobre la salud y utilización del servicio. Se incluyeron las
medidas completadas por un observador y las autoinformadas.
Duración del seguimiento
Los períodos de seguimiento variaron de tres a 36 meses.
Generalmente, los estudios realizan el seguimiento desde las
intervenciones al inicio del estudio en lugar de al final de la
intervención. La duración de las intervenciones varía entre una
única sesión, algunos días o varios meses. Se calcula la duración
del seguimiento desde el final de la intervención. Por ejemplo
en un ensayo en el que se realizó un seguimiento de los
pacientes durante seis meses desde el inicio de la intervención,
con una duración de la intervención de tres meses donde se
clasificó con un seguimiento de tres meses.
En el resto no se proporcionó una descripción del método de
asignación al azar
Control de sesgo de selección después de la asignación al
tratamiento:
A - análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis);
B - análisis de acuerdo con el tratamiento recibido solamente.
Sólo un estudio (Mayou 1997) controló el sesgo de selección
mediante la utilización de un análisis por intención de tratar
(intention-to-treat-analysis).
Cegamiento - la calidad del cegamiento se calificará según la
siguiente escala:
A - cegamiento del evaluador de resultado y del paciente;
B - cegamiento sólo del evaluador de resultado;
C - no se realizó el cegamiento.
Todos los estudios utilizaron medidas de autoinforme por lo
menos para alguno de los resultados, que se autocegaron
efectivamente. Dos ensayos (Klimes 1990; Potts 1999)
utilizaron un diseño de ensayo cruzado (cross-over) y de ECA
combinados, lo que hizo imposible el cegamiento para los
grupos control que recibieron intervención posteriormente, sin
embargo en el caso de Klimes se cegó el evaluador de resultado
para el estadio de ECA. A otros tres estudios se los calificó
como B (Mayou 1997; Sanders 1997; Tyni-Lenne 2002) cuando
las medidas no se autoinformaron.
Intervención
En esos estudios que informaron el efecto de la TCC, la
intervención estaba bien definida. (Cormac 2001). Las
descripciones fueron menos claras en el caso de las otras
intervenciones. Ningún estudio informó si el tratamiento se
realizó a mano o si se intentó asegurar la fidelidad de la
intervención bajo estudio.
CALIDAD METODOLÓGICA
El ocultamiento de la asignación al azar:
A - indica un ocultamiento adecuado;
B - indica incertidumbre acerca del ocultamiento adecuado de
la asignación;
C - indica que, definitivamente, la asignación no se ocultó
adecuadamente;
D - indica que no se asignó la puntuación.
Con respecto al ocultamiento del método de asignación al azar,
todos los ensayos se calificaron como B.
La descripción del método de asignación al azar:
A - método correcto de asignación al azar descrito;
B - método de asignación al azar descrito pero incorrecto (por
ejemplo cada paciente alternado recibió el tratamiento de
control);
C - método de asignación al azar no descrito.
El método de asignación al azar correcto se describió en tres
estudios (Mayou 1997; Sanders 1997; VP-Oosterbaan1999b).
RESULTADOS
Los ocho estudios incluidos utilizan formas muy diferentes de
evaluar resultados. Por ese motivo, se analizaron algunos de
ellos por separado sin intentar una integración cuantitativa de
los datos (metanálisis).
Medidas de resultado primarias
Ausencia de dolor torácico
Los estudios informaron la ausencia de dolor torácico por una
semana (Klimes 1990; VP-Oosterbaan1999b) o un mes (Sanders
1997), o el número de días sin dolor torácico durante una
semana (Mayou 1997). Todos mostraron mejorías significativas
después de la intervención, además de la TCC breve en la que
las mejorías no alcanzaron significación estadística. En el caso
de Klimes, los resultados fueron de ECA combinado y ensayos
cruzados (cross-over). Klimes también informó el número de
días sin dolor torácico durante una semana al final del ECA
antes del estudio cruzado (cross-over), pero no incluyó
desviaciones estándar (Klimes 1990). Por lo tanto, sólo se
pudieron combinar los estudios de TCC que informaron la
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
ausencia de dolor torácico por un determinado período de
tiempo (Klimes 1990; VP-Oosterbaan1999b) o que incluyeron
desviaciones estándar cuando se informó el número de días sin
dolor torácico (Mayou 1997; Potts 1999). En el caso de la
ausencia de dolor torácico (Klimes 1990; VP-Oosterbaan1999b),
existió una reducción significativa en los informes sobre el
dolor torácico en los primeros tres meses después de la
intervención. El modelo de efectos fijos que estimó el riesgo
relativo fue 0,68 (intervalo de confianza del 95%: 0,57 a 0,81)
(Comparación 01 01), mientras que para el modelo de efectos
aleatorios, el riesgo relativo fue de 0,70 (intervalo de confianza
del 95%: 0,53 a 0,91). Esto se mantuvo entre los tres y los nueve
meses posteriores; el riesgo relativo fue de 0,58 (intervalo de
confianza del 95%: 0,45 a 0,76) (Comparación 01 02) para el
modelo de efectos fijos y el aleatorio. La exclusión del estudio
que informó la ausencia de dolor torácico durante un mes
después de la TCC breve (Sanders 1997) no produjo diferencias
significativas en los resultados. La exclusión de ECA
combinados y ensayos cruzados (cross-over) (Klimes 1990)
tampoco produjo diferencias significativas en los resultados.
También existió un aumento significativo en el número de días
sin dolor torácico hasta tres meses después de la intervención;
la diferencia de medias estandarizada fue 0,85 (intervalo de
confianza del 95%: 0,38 a 1,31) (Comparación 01 03), a pesar
de que se atribuyó principalmente al estudio que informó los
resultados de un grupo de intervención (Potts 1999).
Frecuencia del dolor torácico
Los estudios informaron la frecuencia de los episodios de dolor
torácico durante una semana (VP-Oosterbaan1999b), dos
semanas (DeGuire 1996; Potts 1999) o un mes (Esler 2001;
Mayou 1997 ). Todos los estudios informaron mejorías
significativas excepto uno sobre reentrenamiento respiratorio
guiado en el que los resultados no alcanzaron significación
estadística, y otro sobre TCC breve (Esler 2001). En el caso de
los cuatro estudios que informaron la frecuencia del dolor
torácico (DeGuire 1996; Esler 2001; Mayou 1997;
VP-Oosterbaan1999b) hubo una reducción significativa en los
pacientes que recibieron TCC o reentrenamiento respiratorio
guiado en comparación con los grupos control dentro de los
tres primeros meses del seguimiento en el modelo de efectos
fijos; la diferencia de medias estandarizada fue de -0,87
(intervalo de confianza del 95%: -1,18 a -0,57) (Comparación
01 04). Esto se mantuvo durante tres a nueve meses de
seguimiento; la diferencia de medias estandarizada fue de -0,43
(intervalo de confianza del 95%: -0,79 a -0,07) (Comparación
01 05). Sin embargo, la mejoría no alcanzó significación
estadística en el modelo de efectos aleatorios hasta los tres
meses; la diferencia de medias estandarizada fue de -0,83
(intervalo de confianza del 95%: -1,77 a 0,12) o a los tres o
nueve meses del seguimiento; la diferencia de medias
estandarizada total fue de -0,36 (intervalo de confianza del 95%:
-0,90 a 0,18). La restricción del análisis a los estudios que
informaron resultados del TCC no produjo diferencias en los
resultados.
Medidas de resultado secundarias
Calidad de vida
Los estudios informaron medidas de calidad de vida muy
diferentes, lo que hace difícil la integración cuantitativa de
datos. Dos (Potts 1999; Tyni-Lenne 2002) mostraron mejorías
significativas en la calidad de vida global después de la
intervención mediante la utilización de un instrumento
estandarizado y validado (el Sickness Impact Profile (SIP)) en
comparación con los grupos control, pero informó medianas y
rangos en lugar de promedios y desviaciones estándar. Mayou,
mediante la utilización de una medida de deficiencia social no
estandarizada, no informó mejorías significativas en
comparación con los grupos control hasta tres meses después
de la intervención; la diferencia de medias ponderada fue de
-0,33 (intervalo de confianza del 95%: -1,17 a 0,51) o posterior
entre los tres y nueve meses; la diferencia de medias ponderada
fue -0,43 (intervalo de confianza del 95%: 1,58 a 0,72)
(Comparaciones 01 06 y 01 07) (Mayou 1997). Otros tres
estudios informaron los resultados mediante la utilización de
cuatro escalas de Short Form 36 (limitaciones físicas, problemas
de trabajo, limitación en las actividades sociales y limitaciones
emocionales) (Esler 2001; Sanders 1997; VP-Oosterbaan1999b),
sin embargo Sanders y Esler no informaron desviaciones
estándar. En el caso de Oosterbaan, no existieron efectos a largo
plazo significativos en la SF36 aún en el área de limitaciones
físicas donde se encontraron la mayoría de las diferencias entre
los grupo control y de intervención. la diferencia de medias
ponderada fue de 7,00 (intervalo de confianza del 95%: -2,43
a 16,43) (Comparación 01 08) (VP-Oosterbaan1999b). Se trató
de integrar medidas de funcionalidad social y discapacidad
social mediante la inversión de la escala de deterioro social que
utilizó Mayou (Mayou 1997). Se encontraron resultados
similares hasta los tres meses; la diferencia de medias ponderada
fue de 0,33 (intervalo de confianza del 95%: -0,51 a 1,17)
(Comparación 01 09) y de tres a nueve meses; La diferencia de
medias ponderada fue de 0,43 (intervalo de confianza del 95%:
-0,72 a 1,58) (Comparación 01 10). La utilización de un modelo
de efectos fijos o aleatorios no produjo diferencias en los
resultados.
Medidas psicológicas
Nuevamente, se utilizó una amplia variedad de medidas para
medir el resultado global o la presencia de depresión o ansiedad.
Uno que combinó ECA y TCC (Kimes 1990) informó una
reducción significativa en los casos psiquiátricos en
comparación con los grupos control según lo determinó una
entrevista psiquiátrica estandarizada después de la intervención;
el riesgo relativo fue de 0,42 (intervalo de confianza del 95%:
0,22 a 0,8) (Comparación 01 11). Se analizaron
cuantitativamente dos estudios sobre depresión autoinformada
mediante la utilización de instrumentos estandarizados (Potts
1999; VP-Oosterbaan1999b), en combinación con un estudio
adicional que informó morbilidad general que incluye a la
depresión (Mayou 1997). Existió una diferencia significativa
entre la intervención y los controles hasta los tres meses después
de la intervención; la diferencia de medias estandarizada -0,50
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
(intervalo de confianza del 95%: -0,83 a -0,16) (Comparación
01 12). También se analizaron cuantitativamente dos estudios
sobre ansiedad autoinformada mediante la utilización de
instrumentos estandarizados (Potts 1999; VP-Oosterbaan1999b),
en combinación con un estudio adicional que informó
morbilidad general incluida la ansiedad (Mayou 1997). Un
estudio no informó promedios ni desviaciones estándar para
medir la morbilidad psicológica general, pero informó tres
subpuntuaciones de la escala específicas de la ansiedad cardíaca
que incluyen temor, elusión y atención de los síntomas (Esler
2001), en lugar de ansiedad generalizada. Esto impidió la
inclusión en análisis cuantitativos. No hubo diferencias
significativas entre los grupos de intervención y los controles
hasta tres meses después de la intervención; la diferencia de
medias estandarizada fue de -0,32 (intervalo de confianza del
95%: -0,65 a 0,01) (Comparación 01 13). Tampoco existieron
diferencias significativas entre los grupos de intervención y los
grupo control entre los tres y nueve meses posteriores; la
diferencia de medias estandarizada fue de -0,02 (intervalo de
confianza del 95%: -0,47 a 0,43) (Comparación 01 14). La
utilización de un modelo de efectos fijos o aleatorios no produjo
diferencias en los resultados.
Creencias en temas de salud
Los estudios utilizaron medidas de cambios en las creencias en
temas de salud muy diferentes, lo que produjo que la integración
cuantitativa de los datos fuera difícil. De los seis estudios que
examinaron las terapias cognitivo conductuales, dos no
informaron cambios en las creencias en temas de salud como
un resultado (Esler 2001; VP-Oosterbaan1999b). Klimes 1990
informó que antes de la intervención, todos los pacientes creían
que su dolor torácico se debía a causas físicas, mientras que
posteriormente el 69% atribuyó el dolor al estrés. Ellos no
informaron la diferencia entre grupos de intervención y control.
Dos estudios (Mayou 1997; Sanders 1997) no informaron
diferencias significativas en las creencias en temas de salud
después de la intervención. Sólo Potts 1999 informó que era
significativamente menos probable que los pacientes creyeran
que presentaban una cardiopatía después de la intervención
(11/56, 20%) que antes de la misma (25/56, 45%, p<0,05).
Heterogeneidad
Ninguna de las pruebas de heterogeneidad fue estadísticamente
significativa en el nivel de p < o = 0,1 excepto en el caso de la
frecuencia del dolor torácico. Además, las diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos de intervención
y control para esta variable mediante un modelo de efectos fijos
no se mantuvieron en el modelo de efectos aleatorios. A pesar
de que se informaron las diferencias de medias estandarizadas
para esta variable, los hallazgos para la reducción de la
frecuencia del dolor torácico se deben tratar con precaución.
Análisis de sensibilidad
Debido al pequeño número de ensayos en cada análisis, estos
resultados son limitados y deben interpretarse con precaución.
Otras cuestiones relacionadas con los análisis de sensibilidad
propuestos son las siguientes:
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• diferencias entre los estudios que definen síntomas
psiquiátricos operacionalmente (diagnóstico clínico o
cuestionario validado (y si se validó en esta población
específica o en otros grupos): Todos los estudios incluidos
en el metanálisis utilizaron instrumentos psiquiátricos
estandarizados;
• diferencias entre tipos de intervenciones psicológicas y
tipos de controles: No existieron cambios en los resultados
cuando los análisis se restringieron sólo a las TCC. Todos
los estudios excepto uno utilizaron un tratamiento
individual. El estudio que utilizó un grupo de intervención
(Potts) no se pudo incluir en el metanálisis debido a que
no se informaron los promedios y las desviaciones
estándar;
• diferencias entre las vías de derivación para la intervención
(derivación a psiquiatras, psicólogos clínicos, otros
profesionales de la salud mental, u otros clínicos para el
tratamiento): La mayoría de los estudios no informaron
vías de derivación. No existieron diferencias en los
resultados cuando los estudios se excluyeron debido a la
vía de derivación;
• diferencias entre los pacientes con o sin antecedentes
familiares de cardiopatías: No existieron estudios en los
que se incluyó esta información;
• diferencias entre los estudios que utilizan informes del
dolor por el sujeto o evaluaciones realizadas por los
médicos o cuidadores: No existieron estudios que
utilizaron evaluaciones realizadas por los médicos o
cuidadores;
• diferencias entre intervenciones psicológicas bien definidas
y definidas con menor precisión; No existieron cambios
en los resultados cuando los análisis se restringieron a la
TCC;
• diferencias entre los análisis que incluyeron todos los
estudios y que excluyeron ensayos de baja calidad
metodológica. Dos estudios combinaron los resultados de
los ECA y de los diseños cruzados (cross-over) (Klimes
1990; Potts 1999). Un estudio (Potts 1999) no se pudo
incluir en el metanálisis porque no se informaron los
promedios y las desviaciones estándar. No existieron
diferencias en los resultados cuando se excluyó el otro
estudio que combinó los resultados de un ECA y de
ensayos cruzados (cross-over) (Klimes 1990);
• diferencias entre los análisis que incluyen a todos los
estudios y a aquellos que excluyeron a los trastornos
psiquiátricos de comorbilidad: Todos los estudios incluidos
en el metanálisis, excepto uno (DeGuire 1996), excluyeron
los trastornos psiquiátricos de comorbilidad: No existieron
diferencias significativas en los resultados cuando se
excluyó este estudio del análisis;
• diferencias entre los pacientes con o sin antecedentes
familiares de infarto de miocardio: Los antecedentes de
infarto de miocardio se excluyeron en tres estudios, y no
se registraron en el resto;
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
• diferencias entre los pacientes con o sin angiografía
coronaria: No existieron diferencias en los resultados con
este análisis;
• diferencias entre autoderivaciones y derivaciones
realizadas por un médico clínico: Un estudio (DeGuire
1996) incluyó pacientes que respondieron a un anuncio
en el diario. La exclusión de este estudio no representó
diferencias significativas en los resultados.
DISCUSIÓN
El dolor torácico recurrente ante la ausencia de arteriopatía
coronaria es un problema común que muchas veces provoca la
necesidad excesiva de atención médica. A pesar de que muchos
estudios examinan las causas de dolor en estos pacientes, unos
pocos ensayos clínicos evaluaron el tratamiento. Los estudios
revisados en este trabajo proporcionan información acerca de
la efectividad de las intervenciones psicológicas para este grupo
de pacientes.
Se trató de establecer conclusiones modestas, basadas en la
evidencia disponible, y destacar las áreas que requieren mayor
investigación, en lugar de establecer conclusiones que pueden
no basarse en evidencia de alta calidad.
Esta revisión reveló pruebas limitadas para el tratamiento
psicológico efectivo del DTNE. Sólo se identificó un número
reducido de ECA, y dos combinaron datos de ECA y ensayos
cruzados (cross-over). Los estudios identificados fueron
heterogéneos con respecto al diseño, tipos e implementación
de intervenciones, medidas de resultado y períodos de
seguimiento. Todos presentaron un escaso número de pacientes
y dudas respecto de la calidad metodológica.
Existió un riesgo de sesgo en los resultados debido a la
utilización de datos de resultado que no se evaluaron de manera
cegada al estado de los grupos. Por ejemplo cuando los
participantes pertenecen al grupo control en lista de espera,
especialmente en los ECA combinados y los diseños cruzados
(cross-over), es imposible que el sujeto no conozca en qué grupo
se encuentra, y muchos estudios se basan en autoinformes de
las evaluaciones de los resultados provistos por los pacientes.
Además de estos problemas, fue posible agregar algunos datos
de resultados a corto y a largo plazo, y los datos agregados
apoyan un beneficio modesto a moderado para las
intervenciones psicológicas, especialmente las que utilizan un
marco conductual cognitivo. Las pruebas para otras
intervenciones, como por ejemplo un breve asesoramiento a
cargo de enfermeras, son menos precisas.
Existen algunas dificultades prácticas relacionadas con la
administración de intervenciones psicológicas para el DTNE.
Existen muy pocos psicólogos, y los cardiólogos no poseen ni
tiempo ni entrenamiento necesario para administrar el
tratamiento. Además, existe una variación considerable en la
manifestación de sintomatología física, dudas, necesidades,
creencias, y resultados entre los pacientes. Además, sugirió un
enfoque "gradual" para la implementación de intervenciones
psicológicas (Mayou 1999; Sanders 1997). Tal enfoque incluiría
una explicación más completa de la posibilidad y significado
de un resultado negativo de la angiografía como preparación
para el procedimiento, más oportunidades de discutir con los
cardiólogos antes del alta, y un seguimiento para revisar los
hallazgos y el refuerzo del plan para el tratamiento sintomático
y regresar a todas las actividades con el profesional de atención
primaria o una enfermera especializada en cardiología.
Uno de los objetivos fue comparar los diferentes tratamientos
psicológicos pero debido a al número reducido de estudios, sólo
se pudieron establecer conclusiones sobre la terapia cognitiva
conductual. También se trató de evaluar la asociación entre los
tamaños del efecto del tratamiento y las funciones
metodológicas pero fue imposible realizarlo debido al número
reducido de pacientes y de características metodológicas.
Un hallazgo de esta revisión es que sólo se pudieron identificar
ocho estudios. La falta de investigaciones en esta área y la
estandarización de los resultados podrían sugerir que se trata
de un campo relativamente nuevo. Por otra parte, los
investigadores pueden sentirse incómodos con la asignación al
azar y la utilización de controles. Otra posibilidad es que los
pacientes con DTNE sean renuentes a aceptar explicaciones
psicológicas e intervenciones para sus síntomas, lo que produce
que sean un grupo difícil para realizar tales estudios Las
elevadas tasas de deserción en muchos de los estudios respaldan
la explicación final.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Los tratamientos cognitivo conductuales probablemente sean
efectivos, a corto plazo, para el tratamiento del DTNE.
Las pruebas demuestran que si los pacientes con DTNE no
reciben tratamiento, presentan niveles de utilización del servicio
sanitario comparables con los pacientes con dolor torácico por
causas orgánicas (Kisely 1997). Además, es importante detectar
temprano el dolor torácico no cardíaco, identificar las
necesidades de los tratamientos individuales, e intervenir antes
de que se vuelva crónico. Los pacientes en los servicios de
urgencias o con aparición reciente de dolor torácico deben estar
preparados para una posibilidad y significado de hallazgos
negativos. Los pacientes con DTNE se pueden beneficiar con
las intervenciones psicológicas por especialistas.
Implicaciones para la investigación
Se necesitan ECA de intervenciones psicológicas para el DTNE.
Éstas deben:
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• Incluir un gran número de pacientes e informar mediante
un tamaño de la muestra explícito y análisis de poder
estadístico;
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
• Presentar períodos de seguimiento de al menos 12 meses
y preferentemente más largos;
• Presentar un ocultamiento adecuado de la asignación,
análisis por intención de tratar (intention-to-treat-analyses)
y por lo menos una evaluación de los resultados de simple
ciego;
• Utilizar medidas de resultado estandarizadas;
• Utilizar intervenciones que estén descritas explícitamente,
en modo manual y monitoreadas para la proporcionar
fidelidad al tratamiento.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• La información sobre los recursos de apoyo no está
disponible
Recursos internos
• Health Outcomes Unit, Capital District Health Authority,
Halifax CANADA
• Dalhousie University, Halifax CANADA
• University of Western Australia AUSTRALIA
• Fremantle Hospital AUSTRALIA
AGRADECIMIENTOS
SK y LAC son empleados de la Dalhousie University y del
Health Outcomes Unit of Capital District Health Authority,
Halifax, Canada
✦
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
DeGuire 1996
Methods
RCT
Ratings of respiratory physiology & self-reports of cardiac symptoms
66 subjects referred/responded of whom 41 (63%) completed follow-up.
Participants
Referred from physicians or responded to newspaper advertisement
Inclusion criteria:
Seen by physician <= 1 year before recruitment who had excluded organic causes for
symptoms.
Symptoms occurred at least once/week and include chest pain, palpitations, tachycardia
and arrhythmias.
Interventions
4 groups:
3 active treatment groups with 6 individual sessions over 3 weeks Guided breathing
retraining and physiological monitoring of diaphragmatic breathing and end-tidal CO2
Guided breathing retraining and physiological monitoring of diaphragmatic breathing
Guided breathing retraining
No treatment (controls)
Outcomes
Chest pain: frequency & severity over 2/52
Respiratory rate and mean end-tidal CO2 using an Ohmeda 5200 CO2 monitor
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias -
Allocation concealment
B
Study
Esler 2001
Methods
RCT
Self-report ratings of cardiac symptoms,
94 subjects referred of whom 59 (63%) were randomised. 36 of the 59 subjects (56%)
completed all follow-up assessments
Participants
Referred by Accident & Emergency or observation ward physician
Inclusion criteria:
Chest pain as main presenting feature
Adequate medical work up & ready for d/c
Low suspicion for cardiac disease
Over 18 years old
Exclusion criteria
Known/documented hx of MI, CABG, PTCA, prior angiography or stress testing indicating
CAD
Other significant medical illness (eg CCF, PE, lung Discase) or cause of chest pain
(eg pneumonia, bronchiotis, trauma)
Interventions
One brief CBT intervention lasting 1 hr including psychoeducation, cognitive restructuring
& breathing exercises.
Controls received treatment as usual including information, instructions and medications
typically given by treating physicians to patients with -ve cardiac findings
Outcomes
Chest pain episodes over 1/12. Severity of episodes over 1/52 & 1/12 (chest pain visual
analogue scale)
QL: SF 36
PM: Cardiac Anxiety Questionnaire, Anx Sensitivity
Index, BSI
At 1/12 and 3/12 follow-up
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Characteristics of included studies
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias
Allocation concealment
A
Study
Klimes 1990
Methods
RCCT
Self-report & blind ratings
35 out of 56 assessed were recruited (63%) of whom 29(83%) completed follow-up
Undetermined if treatment manual was used
Participants
Referred by cardiologist or GP
Inclusion criteria:
Chest pain as main presenting feature
>= one episode weekly
Normal CVS (cardiology or equivalent opinion and investigation)
>= 3/12 duration
Exclusion criteria:
Depression on treatment
Multiple somatic symptoms
Investigations not completed
Interventions
Individual CBT: Max 11 sessions over 3/12 cognitive restructuring, problem solving,
relaxation, breathing exercises Controls: Behavioural explanation of symptoms and
offered CBT after 3/12 follow-up
Outcomes
Chest pain free days and pain episodes over 1/52
QL: 5-point activity avoidance scale, 8-point distress scale
8-point disruption of everyday life scale
PM: PSE, STAI-T, BDI, SRT
Autonomic symptoms
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias
Allocation concealment
B
Study
Mayou 1997
Methods
RCT
Self-report measures and observer ratings (?blinded)
Of 133 referrals, 90 (67%) reached baseline assessment., of whom 56 met inclusion
criteria.
Of these, 37 (66%) entered the study of whom 19 (64%) completed follow-up
Undetermined if treatment manual was used
CBT group rated chest pain as more severe than control group
Participants
Recruited from general hospital cardiology outpatient clinic
Inclusion criteria:
Persisting non-cardiac chest pain
>= one episode weekly for 1/12
Exclusion criteria:
Subsequent cardiac diagnosis
Current major depression
Living outside country
Unable to speak English
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Characteristics of included studies
Interventions
Individual CBT:
Max 12 sessions including
cognitive restructuring, problem solving, relaxation, breathing exercises
Controls: Assessment only
Outcomes
Chest pain: frequency, severity, distress over 1/12, and number of pain-free days over
1/52
QL: 4-point scales of avoidance,limitation and impairment (leisure, work, family, overall)
PM: BSI
Health beliefs: Whitely score
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias
Allocation concealment
A
Study
Potts 1999
Methods
RCCT
No information on number of subjects asked to participate
60 subjects randomised of whom 56 (93%) completed follow-up
Participants
Patients undergoing coronary angiography
Interventions
Group CBT: 6 sessions including education, cognitive restructuring, relaxation, breathing
exercises, graded exposure and light physical exercise
Outcomes
Chest pain free days and pain episodes over 1/52
HV score
GTN dose/week
Exercise duration (minutes)
QL: NHP, SIP
PM: HADS
Notes
Impossible to assess attrition rate as no information on number of subjects asked to
participate.
Allocation concealment
B
Study
Sanders 1997
Methods
RCT
Self-report measures & observer ratings (blinded)
Of 142 referrals who met inclusion criteria, 57 (40%)
entered the study of whom 50 (88%) completed follow-up, although only 41 (72%)
completed psychological assessments
Participants
Patients undergoing coronary angiography
Interventions
Brief CBT intervention by nurse consisting of a single hour-long session including
education, relaxation, breathing exercises, and graded exposure supplemented by a
booklet and cassette tape of breathing & relaxation exercises.
Outcomes
Chest pain: frequency, severity, distress, and number of pain-free days over 1/12
Associated sx i.e. palpitations and breathlessness
QL: SF36
PM: SCL, STAI-T, BDI
Health beliefs: Whitely score
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias
Allocation concealment
A
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Characteristics of included studies
Study
Tyni-Lenne 2002
Methods
Single-blind RCT with three groups: physical training, relaxation and control groups
No information on no. of subjects asked to participate. 24 subjects entered study of
whom 21 (88%) were followed-up
Measurement of exercise capacity, peak heart rate & distance walked during 6 minutes
Self-report measures of exertion & Quality of Life
Participants
Inclusion criteria: females only, limited by chest pain (Canadian Cardiovascular Society
functional class II)
Exclusion criteria: History of musculo-skeletal impairment, hypertension, DM or other
systemic illness
Interventions
Physical training: endurance training on a cycle ergometer three times/week for 8/52
Relaxation training twice/week for 8/52
Controls: normal daily activities
Outcomes
Peak oxygen uptake, peak work rate and distance walked during 6 minutes.
Rating of perceived exertion
QL: SOC, SCI-93, SIP
Notes
Allocation concealment
D
Study
VP-Oosterbaan1999b
Methods
RCT
Self-report measures some confirmed with treating doctor
Of 143 referrals who met inclusion criteria, 65 (44%) subjects entered study of whom
63 (43%) were followed-up @ 12/12
Participants
Inclusion criteria: 18-75 yrs old
Normal CVS according to a cardiologist
Exclusion criteria: Proven CAD of MI on coronary angiography, exercise test, laboratory
results, ECG of CXR, a hx of typical angina, insufficient fluency in Dutch, current
psychiatric treatment for noncardiac chest pain, current diagnosis of major depression,
bipolar disorder, psychoactive substance use (except nicotine) in previous 3/12
Interventions
Individual CBT:
Max 12 sessions including
cognitive restructuring, problem solving, relaxation, breathing exercises
Controls: Assessment only and usual care
Outcomes
Chest pain free days and pain episodes including severity over 1/52
PM: HADS
QL: SF-36
Health service use
Notes
High attrition rate leading to potential follow-up bias
Allocation concealment
A
Notas:
RCCT=randomised controlled cross-over trial
RCT=randomised controlled trial
QL= Quality of life
PM=Psychological Morbidity
PSE=Present State Examination
STAI-T=State-trait Anxity Inventory
BDI-Beck Bepression Inventory
SRT=Symptom Rating Test
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Characteristics of included studies
AS=Autonomic symptoms
BSI=Brief symptom Inventory
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Adler 2001
Review article - no primary data. Psychological interventions not covered.
Carter 1992a
Not an intervention study
Chambers 1998
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Cott 1992
An RCT that pooled data from 90 patients with mitral valve prolapse with only 14 subjects
with NSCP
Cox 1998
RCT of antidepressant medication
Fleet 1998
Not an intervention study
Goodacre 2001
Not an intervention study
Handa 1999
Non-randomised trial of antidepressant medication
Hegel 1989
Uncontrolled trial of behavioural therapy
Jeejeebhoy 2000
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Kaski 2001
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Katz 2000
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Looper 2002
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Mayou 1994
Not an intervention study
Mayou 1999
Reports the same data as Mayou 1997
Nezu 2001
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Romeo 1993
Not an intervention study
Serlie 1995
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
VP-Oosterbaan 1997 Uncontrolled trial of cognitive-behavioural therapy
VP-Oosterbaan 1999a Did not report the main outcomes of interest (i.e. pain and/ or function), rather, it reported
cognitive change.
Wu 2002
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Yehuda 1999
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
Zachariae 2001
Not an intervention study
Zaubler 1998
Review article - no primary data. Suggests that cognitive-behavioural therapy is effective for
noncardiac chest pain
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TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Search strategy for MEDLINE
1999 to week 5 2002
1 Chest Pain/
2 Syndrome X/
3 "syndrome x".tw.
4 microvascular angina.tw.
5 cardiac syndrome$.tw.
6 chest pain$.tw.
7 ((thorax or thoracic) adj1 pain$).tw.
8 or/1-7
9 Angina Pectoris/
10 angina.tw.
11 (normal adj5 coronary).tw.
12 (normal adj5 angiogram$).tw.
13 (normal adj5 anatomy).tw.
14 or/11-13
15 9 or 10
16 14 and 15
17 8 or 16
18 exp Psychotherapy/
19 exp Counseling/
20 psychotherap$.tw.
21 counsel$.tw.
22 psychodynamic$.tw.
23 (behavio$ adj3 therap$).tw.
24 (cognitiv$ adj3 therap$).tw.
25 psychologic$.tw.
26 exp "Mind-Body and Relaxation Techniques"/
27 (relaxation adj5 (treat$ or therap$ or technique$)).tw.
28 or/18-27
29 17 and 28
Table 02 Search strategy for EMBASE
1998 to week 46 2002
1 Thorax Pain/
2 Syndrome X/
3 "syndrome x".tw.
4 microvascular angina.tw.
5 cardiac syndrome$.tw.
6 chest pain$.tw.
7 ((thorax or thoracic) adj1 pain$).tw.
8 or/1-7
9 Angina Pectoris/
10 angina.tw.
11 (normal adj5 coronary).tw.
12 (normal adj5 angiogram$).tw.
13 (normal adj5 anatomy).tw.
14 or/11-13
15 9 or 10
16 14 and 15
17 8 or 16
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Table 02 Search strategy for EMBASE
18 exp Psychiatric treatment/
19 exp Counseling/
20 psychotherap$.tw.
21 counsel$.tw.
22 psychodynamic$.tw.
23 (behavio$ adj3 therap$).tw.
24 (cognitiv$ adj3 therap$).tw.
25 psychologic$.tw.
26 (relaxation adj5 (treat$ or therap$ or technique$)).tw.
27 or/18-26
28 17 and 27
Table 03 Search strategy for CINAHL
1982 to Week 2, 2002
1 Chest Pain/
2 "syndrome x".tw.
3 microvascular angina.tw.
4 cardiac syndrome$.tw.
5 chest pain$.tw.
6 ((thorax or thoracic) adj1 pain$).tw.
7 Angina Pectoris/
8 angina.tw.
9 (normal adj5 coronary).tw.
10 (normal adj5 angiogram$).tw.
11 (normal adj5 anatomy).tw.
12 or/9-11
13 7 or 8
14 12 and 13
15 exp Psychotherapy/
16 exp Counseling/
17 psychotherap$.tw.
18 counsel$.tw.
19 psychodynamic$.tw.
20 (behavio$ adj3 therap$).tw.
21 (cognitiv$ adj3 therap$).tw.
22 psychologic$.tw.
23 (relaxation adj5 (treat$ or therap$ or technique$)).tw.
24 or/1-6,14
25 or/15-23
26 24 and 25
Table 04 Search strategy for PsycLIT
From 1872 to 2002
#23 ((((thorax or thoracic) next pain) or (cardiac syndrome*) or (microvascular angina) or (chest pain)) or (((angina)
or (explode "Angina-Pectoris" in DE)) and ((normal near anatomy) or (normal near angiogram*) or (normal near
coronary)))) and ((relaxation) or (psychodynamic*) or (behavio?r* therap*) or (counsel*) or (psychotherap*) or
(explode "Counseling-" in DE) or (explode "Psychotherapy-" in DE))
#22 (relaxation) or (psychodynamic*) or (behavio?r* therap*) or (counsel*) or (psychotherap*) or (explode "Counseling-"
in DE) or (explode "Psychotherapy-" in DE)
#21 behavio?r* therap*
#20 relaxation
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Table 04 Search strategy for PsycLIT
#19 psychodynamic*
#18 counsel*
#17 psychotherap*
#16 explode "Counseling-" in DE
#15 explode "Psychotherapy-" in DE
#14 (((thorax or thoracic) next pain) or (cardiac syndrome*) or (microvascular angina) or (chest pain)) or (((angina)
or (explode "Angina-Pectoris" in DE)) and ((normal near anatomy) or (normal near angiogram*) or (normal near
coronary)))
#13 ((angina) or (explode "Angina-Pectoris" in DE)) and ((normal near anatomy) or (normal near angiogram*) or
(normal near coronary))
#12 (normal near anatomy) or (normal near angiogram*) or (normal near coronary)
#11 normal near anatomy
#10 normal near angiogram*
#9 normal near coronary
#8 (angina) or (explode "Angina-Pectoris" in DE)
#7 angina
#6 explode "Angina-Pectoris" in DE
#5 ((thorax or thoracic) next pain) or (cardiac syndrome*) or (microvascular angina) or (chest pain)
#4 (thorax or thoracic) next pain
#3 cardiac syndrome*
#2 microvascular angina
#1 chest pain
Table 05 Search strategy for BIOSIS
From 1985 to 2002
((al: (relaxation)) or (al: ((behavio* w therap*) or (cognitiv* w therap*) or psychotherap* or counsel* or psychologic*
or psychodynamic*))) and ((((al: ((normal w angiogram* ) or (normal with coronary) or (normal w anatomy))) and al:
(angina)) or (al: ((chest w pain) or (microvascula* w angina) or (cardiac w syndrome)))) and (al: ((clin* n3 trial*) or
random* or singl* or doubl* or blind* or mask* or placebo* or (clin* n3 study) or controlled)))
CARÁTULA
Titulo
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor
torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Autor(es)
Kisely S, Campbell LA, Skerritt P
Contribución de los autores
Dos revisores (SK, LAC) seleccionaron de manera independiente dos estudios
para su inclusión en esta revisión tal como se detalla más abajo. Cuando los
dos revisores no estaban en acuerdo acerca de la inclusión de un estudio, los
desacuerdos se resolvieron por consenso de opinión, y se consultó con un
tercer revisor (PS) si no se podían resolver. SK y LAC completaron la extracción
de datos de los documentos. SK ingresó los datos al software RevMan y LAC
los duplicó
Número de protocolo publicado
inicialmente
2003/1
Número de revisión publicada
inicialmente
2005/1
Página 23
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Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
Fecha de la modificación más
reciente"
07 enero 2003
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
01 enero 2004
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Steve Kisely
Professor of Health Outcomes
Department of Psychiatry
Dalhousie University
9th floor, Abbie J Lane Building, Queen Elizabeth II Centre
5909 Veteran's Memorial Lane
HALIFAX
B3H 2E2
Nova Scotia
CANADA
Télefono: +1 902 473 7356
E-mail: Stephen.Kisely@cdha.nshealth.ca
Facsimile: +1 902 473 4887
Número de la Cochrane Library
CD004101-ES
Grupo editorial
Cochrane Heart Group
Código del grupo editorial
HM-VASC
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Intervención psicológica versus sin terapia
Resultado
01 Cualquier dolor torácico hasta
tres meses después de la
intervención
Nº de
estudios
Nº de
participantes
3
172
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Método estadístico
Tamaño del efecto
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.68 [0.57, 0.81]
Intervenciones psicológicas para el tratamiento sintomático del dolor torácico inespecífico en pacientes con anatomía coronaria normal
01 Intervención psicológica versus sin terapia
02 Cualquier dolor torácico de tres
a nueve meses después de la
intervención
2
111
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.58 [0.45, 0.76]
03 Hasta tres meses sin dolor
torácico
2
81
Diferencia de medias
0.85 [0.38, 1.31]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
04 Frecuencia del dolor torácico
hasta tres meses después de la
intervención
5
201
Diferencia de medias
-0.87 [-1.18, -0.56]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
05 Frecuencia del dolor torácico
de tres a nueve meses después
de la intervención
3
124
Diferencia de medias
-0.43 [-0.79, -0.07]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
06 Calidad de vida funcionamiento social hasta tres
meses después de la intervención
2
89
Diferencia de medias
0.38 [-0.45, 1.22]
ponderada (Efectos fijos) IC
del 95%
07 Calidad de vida funcionamiento social hasta tres
a nueve meses después de la
intervención
2
80
Diferencia de medias
0.55 [-0.60, 1.69]
ponderada (Efectos fijos) IC
del 95%
08 Funcionalidad física
1
63
Diferencia de medias
7.00 [-2.38, 16.38]
ponderada (Efectos fijos) IC
del 95%
09 Deficiencia social hasta tres
meses después de la intervención
Diferencia de medias
Totales no
ponderada (Efectos fijos) IC seleccionados
del 95%
10 Deficiencia social hasta tres a
nueve meses después de la
intervención
Diferencia de medias
Totales no
ponderada (Efectos fijos) IC seleccionados
del 95%
11 Caso psiquiátrico hasta tres
meses después de la intervención
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
Totales no
seleccionados
12 Síntomas psicológicos hasta
tres meses después de la
intervención (depresión y en
general)
3
145
Diferencia de medias
-0.50 [-0.83, -0.16]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
13 Síntomas psicológico hasta
tres meses después de la
intervención (ansiedad y en
general)
3
145
Diferencia de medias
-0.32 [-0.65, 0.01]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
14 Síntomas psicológicos hasta
tres a nueve meses después de
la intervención
2
80
Diferencia de medias
-0.02 [-0.47, 0.42]
estandarizada (efectos fijos)
IC del 95%
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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Intervención psicológica versus sin terapia
01.01 Cualquier dolor torácico hasta tres meses después de la intervención
01.02 Cualquier dolor torácico de tres a nueve meses después de la intervención
01.03 Hasta tres meses sin dolor torácico
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01.04 Frecuencia del dolor torácico hasta tres meses después de la intervención
01.05 Frecuencia del dolor torácico de tres a nueve meses después de la intervención
01.06 Calidad de vida - funcionamiento social hasta tres meses después de la intervención
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01.07 Calidad de vida - funcionamiento social hasta tres a nueve meses después de la intervención
01.08 Funcionalidad física
01.09 Deficiencia social hasta tres meses después de la intervención
01.10 Deficiencia social hasta tres a nueve meses después de la intervención
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01.11 Caso psiquiátrico hasta tres meses después de la intervención
01.12 Síntomas psicológicos hasta tres meses después de la intervención (depresión y en general)
01.13 Síntomas psicológico hasta tres meses después de la intervención (ansiedad y en general)
01.14 Síntomas psicológicos hasta tres a nueve meses después de la intervención
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