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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LOS
SERVICIOS DE CLINICA MEDICA Y EMERGENCIAS EN EL
HOSPITAL ESCUELA “Gral. José Francisco de San Martín” EN LA
CIUDAD DE CORRIENTES
Patricia Rossana Moreira, Yanina Paola Rahm, Alejandra Valeria Erro,
Dra. Isabel Hartman. Jeje de Trabajos Prácticos. Cátedra de Farmacología.
RESUMEN
Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta anualmente al 1% de la población. El tratamiento inicial es empírico y debe iniciarse precozmente. Objetivos: analizar la frecuencia de NAC en pacientes internados en los servicios de Clínica Médica y Emergencias del Hospital
Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” en el año 2007, determinar las diferencias de sexo en
estos grupos e identificar los antibióticos utilizados en el tratamiento de los mismos. Materiales y
métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo mediante revisión de historias clínicas. Se
incluyeron pacientes con diagnóstico de NAC desde los 14 años de edad divididos en dos grupos
poblacionales: menores de 65 años, sin comorbilidades (grupo A) y con comorbilidades y/o de 65
años o más (grupo B), Resultados: de los 34 pacientes con NAC, 8 (23,5 %) pertenecían al grupo A
y 26 (76,5 %) al grupo B. El grupo A estuvo integrado por 3 mujeres (37,5%) y 5 hombres (62,5%) y
el grupo B por 9 mujeres (34.6%) y 17 hombres (65.4%). Los antibióticos utilizados fueron Ampicilina/
sulbactam asociado a Azitromicina en un 50% de los casos en el grupo A y un 42,3% en el grupo B;
Ampicilina/ sulbactam en un 50% en el grupo A y 46,2% en el grupo B; Ceftriaxona en un 11,5% en
el grupo B. Conclusión: en nuestro estudio hemos observado una mayor frecuencia de NAC en pacientes de mayor edad o con comorbilidades.
Palabras claves: neumonía, tratamiento, antibióticos.
ABSTRACT
Introduction: community acquired pneumonia (NAC) annually affects 1% of the population. The initial treatment is empirical and must begin precociously. Objectives: to analyze the frequency of NAC
in patients committed in clinic and emergency services of School Hospital “Gral. José Francisco de
San Martín” in 2007, to determine the differences of sex in these groups and to identify antibiotics
used in their treatment. Materials and methods: we performed a retrospective and descriptive study
by means of revision of clinical histories. Were included patients with NAC diagnosis from 14 years
old in future divided in two population groups: minors of 65 years, without comorbidities (group A)
and with comorbidities and/or of 65 years or more (group B). Results: Of the 34 patients with NAC, 8
(23.5%) belonged to group A, and 26 (76.5%) to group B. The group A was integrated by 3 women
(37.5%) and 5 men (62.5%) and group B by 9 women (34,6%) and 17 men (65,4%). The antibiotics
used were Ampicilline sulbactam associated to Azitromicina in a 50% of the cases in the group A
and a 42.3% in group B; Ampicilline sulbactam 50% in group A and 46.2% in group B; Ceftriaxona
11.5% in group B. Conclusions: in our study we have observed a greater frequency of NAC in patients of greater age or with comorbidities.
Key words: pneumonia, treatment, antibiotics.
INTRODUCCION
La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es una infección aguda del parénquima
pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados
a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax
producido por dicha infección y, se presenta en
pacientes no hospitalizados durante los 14 días
1
previos .
Afecta anualmente al 1% de la población y,
representa la 6ª causa de muerte en Argentina
2
y la 5ª causa en mayores de 60 años . Estadísticas de otros países muestran una incidencia global de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, con mayor frecuencia en niños y ancianos durante los meses de invierno. Las tasas de neumonías son mayores en los varones
que en las mujeres y en la raza negra que en
3
la blanca .
El diagnóstico se realiza mediante un correcto interrogatorio y examen físico, la radiografía de tórax y el laboratorio.
Clínicamente se caracteriza por presentar
fiebre, nueva tos o secreciones purulentas y,
en el examen físico, anomalías respiratorias
focales. Los pacientes con comorbilidades o de
edad avanzada, pueden presentar formas clí4
nicas oligosintomáticas .
Los métodos complementarios permiten
confirmar el diagnóstico, conocer su extensión,
identificar la etiología, categorizar la gravedad
y reconocer la presencia de complicaciones.
La confirmación etiológica depende de
exámenes microbiológicos, que desafortuna-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
1
damente tienen sensibilidad y especificidad ba1
jas .
Cuando un paciente con NAC presenta dos
o más predictores de mala evolución (edad >
65 años, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes,
insuficiencia cardiaca y antecedente de internación por NAC el año anterior) o si presenta
alteraciones significativas al examen físico o en
radiografía de tórax, corresponde su interna1,5
ción .
El tratamiento antibiótico apropiado reduce
la duración de la sintomatología, el riesgo de
desarrollar complicaciones y su mortalidad.
El patógeno rara vez se conoce al momento
de iniciar la terapia antimicrobiana y por ende,
el tratamiento inicial es empírico. Es recomendable que el esquema inicial sea efectivo frente
a infecciones causadas por Streptococo pneumoniae, responsable del 60% de las neumoní6
as bacterianas .
Siendo la neumonía un problema importante de salud pública, los objetivos del presente
trabajo son: analizar la frecuencia de NAC en
pacientes internados en los servicios de clínica médica y emergencias del Hospital Escuela
“Gral. José Francisco de San Martín” en el año
2007, determinar las diferencias de sexo en
estos grupos e identificar los antibióticos utilizados en el tratamiento de los mismos.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas
del año 2007 (desde el 1º de enero hasta el 31
de diciembre) en el Hospital Escuela “Gral. José Francisco de San Martín” de la ciudad de
Corrientes, Argentina.
Criterios de inclusión: fueron incluidos todos
los pacientes con diagnóstico de NAC de 14 y
más años de edad, atendidos en los servicios
de Clínica Médica y Emergencia del mencionado hospital, dividiendo a la población en dos
grupos: pacientes menores de 65 años, sin
comorbilidades (grupo A) y pacientes con comorbilidades y/o de 65 años o más (grupo B).
Unidades de análisis: las unidades de análisis fueron las historias clínicas facilitadas por el
Servicio de Estadística del hospital, tras la presentación de una nota de autorización para acceder a las mismas.
Variables: las variables tenidas en cuenta
para este estudio fueron: sexo, edad, comorbilidades y tratamiento antibiótico utilizado.
Valores: los valores considerados para cada
una de estas variables fueron:
• Sexo: femenino o masculino.
• Edad: expresada en años cumplidos al
momento de la confección de la historia
clínica.
2
• Comorbilidades: se tuvo en cuanta la ausencia o presencia de las siguientes comorbilidades: neoplasia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes
mellitus, hepatopatía crónica, alcoholismo, accidente cerebrovascular, desnutrición, esplenectomía previa, antecedente
de hospitalización por NAC en el último
año y el antecedente de hábito tabáquico
1
de acuerdo a la Guía práctica de NAC
de nuestro país.
• Tratamiento antibiótico utilizado: se utilizó
la denominación común internacional de
los medicamentos.
Los datos fueron registrados y procesados
en una base confeccionada con el programa
Microsoft Excel 2003.
RESULTADOS
De los 34 pacientes con NAC, 8 (23,5 %)
pertenecían al grupo A y 26 (76,5 %) al grupo
B. En este último grupo la totalidad presentaban comorbilidades (Figura 1).
El grupo A estuvo integrado por 3 mujeres
(37,5%) y 5 hombres (62,5%) y el grupo B por
9 mujeres (34.6%) y 17 hombres (65.4%). (Figura 2)
Los antibióticos utilizados fueron Ampicilina/
sulbactam asociado a Azitromicina en un 50%
de los casos en el grupo A y un 42,3% en el
grupo B; Ampicilina/ sulbactam en un 50% en
el grupo A y 46,2% en el grupo B; Ceftriaxona
en un 11,5% únicamente en el grupo B (Figura
3).
Figura 1: Frecuencia de NAC en 2 grupos poblacionales: menores de 65 años sin comorbilidades (Grupo A) y con comorbilidades y/o de 65 años o más
(Grupo B)
FRECUENCIA DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
24%
76%
Grupo A
Grupo B
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Figura 2: Distribución por sexo en los Grupos A y B.
DISTRIBUCION POR SEXO
17
18
16
14
12
9
10
8
6
5
3
4
2
0
Grupo A
Hombres
Grupo B
Mujeres
Figura 3: Antibióticos utilizados en el tratamiento de
la NAC en 2 grupos poblacionales: menores de 65
años sin comorbilidades (Grupo A) y con comorbilidades y/o de 65 años o más (Grupo B)
ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
50%
50%
45%
50%
46,20%
42,30%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
11,50%
10%
5%
0%
Ampi/sulbactam
+ Azitromicina
Grupo A
Ceftriaxona
Grupo B
DISCUSION
La elevada frecuencia de pacientes con
comorbilidades y/o de 65 o más años, observada en nuestro estudio, coincide con los da1
tos aportados por la Guía práctica de NAC antes citada.
La mayor incidencia de NAC en pacientes
mayores de 65 años, se debe a la coexistencia
de múltiples factores, entre ellos, la presencia
de comorbilidades, especialmente las neurológicas ya que determinan un mayor riesgo de
broncoaspiración; la disminución de las defensas contra infecciones propia de la población
anciana o, el retraso del diagnóstico o del inicio
del tratamiento. Estudios a nivel mundial, han
demostrado que los pacientes ancianos tienen
mayor incidencia de neumonía, como así tam7,8,9
bién de mortalidad asociada a la misma .
Se observó un claro predominio del sexo
masculino, lo que concuerda con la bibliografía
3
existente . Siendo éste un factor independiente
de riesgo para la forma invasora de la enfermedad, además del sexo masculino, la raza
negra, la coexistencia de enfermedades crónicas, el tabaquismo intenso y la exposición pasiva al humo de tabaco.
Los antibióticos utilizados en el grupo A de
nuestro estudio, fueron betalactámicos combinados a dosis fijas con inhibidores de betalactamasas, asociados a un macrólido en un 50%
de los casos, y únicamente betalactámicos
combinados a dosis fijas con inhibidores de
betalactamasas en el 50% restante.
Estos datos difieren con la Guía práctica de
1
NAC , la cual recomienda para este grupo de
pacientes, la utilización de un solo antibiótico,
un betalactámico (ampicilina), como primera alternativa. La guía considera que la cobertura
inicial de gérmenes atípicos en este grupo es
discutida y, por ello sugiere que podría no ser
necesario el uso rutinario de antibióticos con
actividad frente a bacterias intracelulares en
1,10
muchos de estos pacientes .
Los antibióticos utilizados en el grupo B de
nuestro estudio, fueron betalactámicos combinados a dosis fijas con inhibidores de betalactamasas, asociados a un macrólido en un
42,3% de los casos, betalactámicos combinados a dosis fijas con inhibidores de betalactamasas en un 46,2% y cefalosporinas de tercera generación en el 11,5% de los casos restantes.
Estos hallazgos coinciden con la Guía prác1
tica de NAC que recomienda para este grupo
poblacional, la asociación de un betalactámico
más un inhibidor de betalactamasas o una cefalosporina de tercera generación, considerando que el agregado de macrólidos podría resul1,11,12
tar adecuado en algunos casos
.
Los antibióticos utilizados en la población
estudiada coinciden con la antibioticoterapia
inicial empírica recomendada por Kasper y
3,13
col. , en Estados Unidos para el pabellón
hospitalario. También se hallaron similitudes
en países latinoamericanos, como Chile, aunque el tratamiento de elección son las cefalosporinas de tercera generación y, como régimen
alternativo, los betalactámicos combinados
14
con inhibidores de betalactamasas .
CONCLUSION
En nuestro estudio hemos observado una
mayor frecuencia en pacientes de mayor edad
o con comorbilidades, las cuales y, de acuerdo
a la bibliografía revisada, tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones o muertes, por lo que queremos hacer hincapié en la
importancia de su reconocimiento temprano,
como así también en el inicio del tratamiento
antimicrobiano adecuado.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
3
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12- Lorenzo P, Moreno A, Leza J, Lizasoain I, Moro M.
Velásquez Farmacología básica y clínica. 17º edición.
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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
PROCESO DE IMPLEMENTACION DE LA POLITICA DE
PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS GENERICOS EN
ARGENTINA
Diego Emmanuel Moreno, Cyntia Roxana Zimmermann
Dra. Silvana Alejandra Scheidegger
Resumen:
La crisis económica y social en Argentina alcanzada en el año 2002, provocó la reducción del suministro de medicamentos que obligó a tomar medidas de abastecimiento. El objetivo es conocer
cómo fue el proceso de implementación de la política de prescripción de medicamentos genéricos en
Argentina y bajo qué circunstancias se llevó a cabo.
Se realizó una revisión bibliográfica vía web utilizando los buscadores Google y Bireme recopilándose artículos y boletines en formato electrónico.
Para asegurar la accesibilidad de la población a los medicamentos, se declaró la emergencia sanitaria a través del decreto 486/02 el que se basó en las siguientes medidas: Uso del nombre genérico determinada por la resolución nº 326/02 en la que se establece la obligatoriedad del profesional
de consignar el nombre genérico en la receta; financiación selectiva (resolución 201/02) mediante la
implementación del programa medico obligatorio de emergencia; y la provisión pública a través del
programa remediar para el abastecimiento a los centros de atención primaria.
En conclusión, la política de prescripción de genéricos ha mejorado la accesibilidad de la población a los medicamentos. A consecuencia de estas medidas el uso del nombre genérico se está instalando en la población, y como mayor indicador se comprueba la disminución de los márgenes de
dispersión de precios entre diferentes presentaciones de un mismo producto.
Palabras claves: Medicamentos genéricos; prescripción; Políticas de salud en Argentina; Repercusión social.
Summary:
The economic and social crisis in Argentina reached in the year 2002, provoked the reduction of
the supply of medicines that forced to take measurements of supply. The lens is to know how it was
the process of implementation of the politics of prescription of generic medicines in Argentina and under what circumstances it was carried out.
A bibliographical review realized route web using the seekers Google and Bireme articles and bulletins being compiled in electronic format.
To assure the accessibility of the population to the medicines, one declared the sanitary emergency across the decree 486/02 that it was based on the following measures: Use of the generic name
determined by the resolution n º 326/02 in that there is established the obligatiry nature of the professional to record the generic name in the recipe; selective funding (resolution 201/02) by means of the
implementation of the medical obligatory program of emergency; and the public provision across the
program to remedy for the supply to the centers of primary care.
In conclusion, the politics of prescription of generic has improved the accessibility of the population
to the medicines. As a result of these measures the use of the generic name is establishing itself in
the population, and as major indicator there is verified the decrease of the margins of dispersion of
prices between different presentations of the same product.
Key words: generic Medicines; prescription; Policies of health in Argentina; social Repercussion.
INTRODUCCION
Después de la crisis del año 2002 el gasto
en medicamentos en la Argentina casi se duplicó, y el consumo ha disminuido notablemente. Esta paradoja es la consecuencia de una
distribución no regulada. La determinación de
los precios de los medicamentos, no parece
tener relación con los costos de producción y
márgenes de utilidad aceptables, sino que se
fijan a los niveles que el mercado pueda soportar. No obstante, la salud y el acceso a los medicamentos son un derecho del hombre, acorde con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva. El Estado tiene la
obligación moral y política de garantizar esto, y
así llegar a la eficiencia en el uso de los medicamentos. Es el Estado el que debe garantizar
el mismo, afirmación que es correcto pero parcial, dado que se toma al Estado en su concepción reducida de gobierno, y no se analiza
que como tal es sólo gestor y que la lógica de
la gestión es la de lo posible. Esto está dado
por dos razones fundamentales: por un lado la
distribución del poder en la sociedad que permitirá o impedirá ciertas acciones, y por el otro
por los recursos económicos con que se cuen1
te.
La expansión del uso de medicamentos, por
un lado ha mejorado de forma impresionante la
cantidad y calidad de vida de la población. Los
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5
medicamentos ayudan a paliar, tratar e incluso
prevenir la mayoría de las enfermedades, y por
otro lado el creciente uso de medicamentos en
un mercado desregulado introduce inflación e
inequidad en el sector salud. Constituyen el
procedimiento terapéutico mas utilizado por los
médicos, quienes lo valoran al igual que los
pacientes como parte crucial de la estrategia
2
curadora.
El objetivo es conocer como fue el proceso
de implementación de la política de prescripción de medicamentos genéricos en la Argentina y bajo que circunstancias fue tomada esta
medida.
Teniendo en cuenta que la utilización de los
medicamentos constituye una necesidad que
en general no puede ser postergada, el gasto
de un individuo en estos productos de características tan particulares, se convierten en un
gasto fijo regresivo, tendiendo una incidencia
proporcionalmente mayor, a medida que cae el
3
nivel de ingresos.
MATERIALES Y METODOS
Se utilizaron artículos de revistas y publicaciones en formato electrónico e informes científicos recolectados de Internet a través de los
buscadores Google y Bireme, consultando las
bibliotecas virtuales SciELO y BVS entre otras
con las siguientes palabras claves: medicamentos genéricos, políticas de salud en Argentina, prescripción de medicamentos genéricos,
repercusión social.
DESARROLLO
¿Que es el medicamento genérico?
El nombre genérico o DCI (Denominación
Común Internacional) es el nombre correcto de
todos los medicamentos. Es la denominación
con que se conoce y divulga en los medios
científicos y académicos. Es la denominación
que recomienda la OMS para favorecer el uso
racional de medicamentos. Hace referencia al
principio activo contenido por la especialidad.
El principio activo es la parte principal de la especialidad farmacéutica, y es responsable por
4-7
la acción terapéutica de la misma.
Ley 25.649 Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico. La ley
persigue la defensa del consumidor de medicamentos y drogas farmacéuticas, favoreciendo el acceso a los medicamentos y permitiendo
a la población optar libremente por las distintas
especialidades medicinales existente en el
6
mercado.
Hacia principios del año 2002, la situación
económica, financiera y social de Argentina
había alcanzado una crisis extrema. El fuerte
deterioro de la coyuntura que, claramente, se
reflejaba en una pérdida de bienestar de la población, tras la marcada caída del producto
6
bruto, los elevados niveles de pobreza y de
desempleo, el desfinanciamiento de todos los
agentes del sistema, las dificultades crecientes
para afrontar los compromisos asumidos con el
exterior, y como consecuencia ello, el severo
desbalance de las cuentas fiscales, inevitablemente desencadenó una profunda crisis social,
que acentuaba, a tasas exponenciales, el surgimiento de conflictos. Argentina había entrado
en un círculo vicioso donde la gravedad de tal
escenario parecía irreversible; la crisis política
era cada vez más preocupante y la ausencia
de soluciones inmediatas realimentaba el esta3
do crítico del país.
En tal contexto, la salud de la población fue
una de las áreas más perjudicadas. El sistema
de provisión de medicamentos se encontraba
en franco deterioro. Los centros asistenciales
enfrentaban serios problemas con el suministro
de medicamentos e insumos básicos, tras los
cambios de precios relativos resultantes de la
liberalización del tipo de cambio. La retracción
de los ingresos del sistema de seguridad social, originada en la caída significativa de los
empleos formales, el incremento de la tasa de
desocupación y la baja de los salarios, imposibilitaba el cumplimiento adecuado de las prestaciones obligatorias hacia sus beneficiarios, al
tiempo que lo aproximaba al quebranto financiero y al colapso institucional. A su vez, la
disminución de la población con cobertura (bajo algún modelo de aseguramiento) se reflejaba en un desplazamiento constante de la demanda de servicios y medicamentos hacia el
8
sector público.
Paralelamente, el empeoramiento de la distribución del ingreso nacional tornaba el gasto
en salud cada vez más regresivo, como consecuencia de la caída del poder adquisitivo doméstico, el fuerte encarecimiento de los medicamentos y la menor cantidad de personas con
3
cobertura.
Así, sin poder evitarlo, los efectos negativos
de la crisis se habían plasmado en un importante deterioro del acceso de la población a los
servicios de salud, y especialmente a los medicamentos, lo cual obligó al gobierno a plantear
medidas de política con carácter urgente, que
permitieran de un modo u otro paliar los perjuicios que, el cambio fundamental en las condiciones económicas domésticas ocurrido en ese
momento, generó sobre la sociedad. Por ello,
en el marco de la Ley Nacional 25.561 de
Emergencia Pública y Reforma del Régimen
Cambiario de diciembre de 2001 que declara la
emergencia en materia social, económica, administrativa, financiera y cambiaria a nivel nacional, se establece la Emergencia Sanitaria
Nacional, mediante el Decreto Nacional Nº 486
en marzo de 2002, cuyo objetivo fundamental
era garantizar a la población argentina el acce-
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so a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud, a partir de:
- Restablecer el suministro de medicamentos e insumos a las instituciones públicas con servicios de internación
- Garantizar el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios a pacientes en condiciones de alta vulnerabilidad social
- Garantizar el acceso a medicamentos e
insumos esenciales para la prevención y
el tratamiento de enfermedades infecciosas
- Asegurar a los beneficiarios del sistema
de seguridad social (incluido el sistema
de servicios sociales para jubilados y
pensionados –PAMI, el acceso a las
prestaciones médicas esenciales.
El cumplimiento de ese conjunto de objetivos implicaba, frente a la crítica situación económica y social, la implementación de medidas
que, en el corto plazo, lograran alcanzar un
elevado nivel de efectividad y mejorar el bienestar de la población, cuidando al mismo tiempo de no alterar el funcionamiento y la transparencia del sistema de salud en general. Específicamente, el Ministerio de Salud ha dictado
normas complementarias destinadas a implementar los siguientes instrumentos en tres
frentes:
1. Acceso a los medicamentos para todos
2. Disponibilidad de medicamentos e insumos críticos en centros asistenciales
3. Fortalecer el Sistema de Seguridad So3
cial en el área medicamentos.
Políticas para mejorar el acceso a los medicamentos en Argentina:
Los aspectos que más inciden sobre el acceso se relacionan con las condiciones sociales generales, las respuestas de los sistemas
de salud (cobertura y financiación), y el mercado de medicamentos. Durante los últimos años
estas dimensiones han sido afectadas en forma importante en los países en desarrollo.
Prácticamente todos los sistemas de salud
han ensayado diferentes medidas para contener la inflación de los medicamentos y mejorar
el acceso de la población de los mismos. Durante la década de los noventa muchos países
han iniciado procesos de reforma económica
que entre otros factores incluían la apertura y
desregulación de los mercados. En el ámbito
de salud, se ha asumido que la desregulación,
la introducción de patentes y la gradual privatización del financiamiento de los mercados junto a la libertad de elección de los consumidores
permitirían al mismo tiempo aumentar la eficiencia macroeconómica, la eficacia prestacional y el acceso a los bienes y servicios de sa9
lud.
Sin embargo, la evidencia empírica demuestra que en el ámbito farmacéutico la eliminación de control de precios ha estado asociada al crecimiento de los mismos. Por este
motivo, los países desarrollados han intensificado su rol en el control y regulación de los
medicamentos, mientras los países en desarrollo continuaron por los caminos de la desregulación16. En un intento de cambio, algunos
países en desarrollo han instituido nuevos organismos gubernamentales, cuya área de incumbencia involucra la certificación orientada
mas a una sólida regulación del mercado de
medicamentos y en especial de sus precios
(Ejemplo: ANMAT; Agencia Nacional de Medi2
camentos, Alimento y Tecnología).
También se han ensayado a nivel internacional una serie de alternativas de política para
resguardar o mejorar el acceso de la población
a los medicamentos. En primer lugar, se encuentran las acciones de provisión pública que,
como ha sido mencionado, constituyen el mecanismo más efectivo para garantizar el acceso a medicamentos esenciales pero por su alto
costo son más difíciles de sustentar que las
2
medidas reguladoras.
Entre las medidas reguladoras es convencional distinguir las que actúan sobre la oferta
de las que lo hacen sobre la demanda. En el
primer grupo se inscriben los controles directos
de precios; las licencias obligatorias de patentes, la reducción de la carga impositiva, la disminución de las barreras de entradas a la importación tales como aranceles y registros.
Dentro del segundo se encuentran la política
de promoción de genéricos vía prescripción o
habilitando las sustitución; el listado de medicamentos esenciales; la utilización del poder
de demanda a nivel país o a nivel institución
para la negociación de mejores precios; y la
2,9
utilización de precios de referencia.
La Política Nacional de Medicamentos:
El mayor objetivo de la gestión encabezada
por el Ministro de Salud González García era
promover el acceso de la población a los medicamentos esenciales. La terapéutica prescripta
podría ser descripta a través de tres medidas
políticas: uso del nombre genérico, financiación
10
selectiva y provisión pública.
En el Decreto 486/02 que declara la emergencia sanitaria en el territorio nacional se encuentran delineados los contenidos de esta política.
Uso del nombre genérico: La Resolución N°
326/02 establece la obligación para el profesional prescriptor (médicos y odontólogos) de
consignar el nombre genérico del medicamento
en la receta y habilita al profesional farmacéutico (y sólo a éste) a dispensar la alternativa
comercial escogida por el paciente siempre
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7
que contenga el mismo principio activo, concentración, forma farmacéutica y cantidad de
unidades por envase.
No obstante estar obligado a consignar el
nombre genérico, el prescriptor puede igualmente sugerir una marca comercial, e incluso
imponer tal elección siempre que consigne una
justificación científica de esta decisión.
Esta medida incentiva una mayor competencia por precio entre las distintas alternativas
comerciales de un mismo medicamento genérico, favoreciendo el acceso de la población a
los mismos. No hay ninguna forma de contener
el alza de los precios más poderosa que esta.
La única excepción sería la fijación unilateral
de precios por parte del Estado (desindexación
compulsiva), medida que ya ha sido implementada en épocas pasadas y que ha demostrado
presentar
numerosas
contraindicaciones.
También involucra una mejora de la calidad de
la prescripción al desincentivar las estrategias
de promoción de la marca comercial de los la10
boratorios sobre el medico u odontólogo.
Financiación selectiva: Mediante la implementación del Programa Médico Obligatorio de
Emergencia (PMOE aprobado por Resolución
201/02), que obliga a las obras sociales "nacionales" y a las empresas de medicina prepaga, se implemento, en primer lugar, un listado
de 216 medicamentos ambulatorios que deben
ser cofinanciados obligatoriamente por estas
entidades. Estos medicamentos fueron seleccionados de entre aquellos con probada seguridad y eficacia, por su mayor costo efectividad
en base a la mejor evidencia médica disponible. La medida apunta no sólo a racionalizar la
financiación disponible, sino también a mejorar
la calidad de la prescripción.
Provisión pública: Las medidas anteriores alcanzan a aquellas personas que tienen acceso
a la farmacia para adquirir medicamentos y/o
cuentan con la cobertura de obras sociales o
prepagas. Sin embargo, amplios sectores de la
población, aquellos en situación socioeconómica más vulnerable, dependen casi exclusivamente del sistema público de salud para el ac11
ceso a los medicamentos esenciales.
Existen distintas medidas en este sentido
pero sin duda la de mayor envergadura está
constituida por el “Programa Remediar”. El
mismo proveerá un listado de medicamentos
esenciales a los cerca de 6.000 centros de
atención primaria de salud provinciales y municipales distribuidos en todo el país. Cuando el
programa esté en pleno funcionamiento recibirán medicamentos todos los centros públicos
de Atención Primaria de la Salud del país que
sean capaces de cumplir con los requisitos mínimos de operación. El listado está diseñado
de manera de poder brindar atención a entre el
8
70 y el 80% de las patologías más frecuentes
10, 11
en este nivel de atención.
La participación de cada provincia en el
Programa Remediar ha sido acordada en el
ámbito del Consejo Federal de Salud
(COFESA). Para ello se establecieron criterios
equitativos, automáticos y transparentes. Por
un lado, un modelo de distribución primaria que
determina la cantidad de cajas de medicamentos (botiquines) a ser entregados mensualmente en cada provincia. Por otro lado, un modelo
de distribución de los medicamentos entre los
11
diferentes efectores de cada provincia.
El criterio primario está definido por una
fórmula polinómica integrada por dos componentes uno relacionado con demanda y otro
con necesidad. Para dar cuenta de la demanda
se tomaron el total de consultas ambulatorias
notificadas por la provincia a la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud. Como indicador de necesidad se tomó población por debajo
de Línea de Pobreza relevada por el “Sistema
de Información, Monitoreo y Evaluación de
Programas Sociales” (SIEMPRO). Para la distribución secundaria se elaboró un listado de
los centros en condiciones de ser efectores del
programa, se remitió la información a las provincias solicitando que la corrijan y expandan.
Se solicitó, además, que cada provincia informe la producción de consultas de los centros y
se elaboró una primer propuesta de distribución secundaria considerando que cada botiquín abastece a 300 consultas. Luego esta
propuesta fue revisada y modificada por los
responsables provinciales. En algunas jurisdicciones se solicitó que haya botiquines móviles
9
para médicos radiantes.
Remediar también tiene efectos colaterales.
Por un lado, al incentivar la demanda directa
en los CAPS (Centros de Atención Primaria de
la Salud) fortalece la capacidad de los sistemas de salud provincial y municipal de dar respuesta a sus habitantes jerarquizando la red
asistencial. Por otro lado, Remediar promueve
una intensa participación de la sociedad civil
en diversas instancias del programa. Además,
Remediar refuerza la política de uso del nombre genérico ya que los medicamentos serán
prescriptos y suministrados a la población por
12,
su denominación común internacional (DCI).
13
Pero lo más destacable, es que Remediar
no sólo apunta a mejorar el acceso sino que
también asume objetivos muy ambiciosos en la
promoción del uso racional de los medicamentos. Esto se logrará:
- Suministrando a la población los medicamentos en las cantidades adecuadas
a los tratamientos integrales (minimizando discontinuidad y botiquines hogareños)
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
- Estableciendo y difundiendo guías clínicas de tratamiento
- Capacitando a los prescriptores sobre el
uso racional
- Monitoreando en los CAPS la adecuada
10
prescripción y suministro.
Reacción de la Industria farmacéutica:
Se puede identificar cuatro momentos de la
reacción de la industria a la política de medicamentos del Ministerio de Salud de la Nación.
En un primer momento la actitud fue cooperativa, durante el primer bimestre del 2002 los laboratorios no indexaron sus precios e incluso
se solidarizaron con la emergencia haciendo
una enorme donación que fueron distribuidos
en todos los hospitales policlínicos de las provincias argentinas. Para definir la participación
de cada provincia se estableció un índice que
contempla la cantidad de egresos y la cantidad
12
de pobres.
En un segundo momento, los laboratorios
argumentaron la imposibilidad de mantener los
precios vigentes antes de la devaluación e implementaron un conjunto sucesivo de actualizaciones de precios.
En contraparte, y en el marco de la convocatoria del gobierno nacional para evitar una
estampida inflacionaria, propusieron mantener
congelados los precios de una canasta de 250
medicamentos. Vale destacar que no se trata
de una medida del gobierno sino una medida
implementada por la propia industria, en parte
como forma de compensar los efectos de una
12, 14
suba generalizada de precios.
El tercer momento, es posterior a la declaración de Emergencia Sanitaria y la instrumentación por parte del Ministerio de Salud del uso
del nombre genérico. Como era de esperarse
la reacción de la industria fue contraria. Las
tres cámaras de laboratorios existentes se manifestaron a través de una solicitada publicada
en los periódicos de circulación nacional. Circuló incluso la versión de la contratación conjunta de una agencia de publicidad.
El cuarto momento se puede identificar a
partir de que algunos laboratorios líderes
anuncian públicamente la reducción de sus
precios de venta al público. Puede considerarse a esto un punto de inflexión en la historia de
la política ya que implica un gesto de aceptación de las reglas del juego que plantea la polí11
tica nacional de medicamentos.
Argentina integra el grupo de alto consumo.
Si bien su posición no es de las extremas, el
consumo por habitante promedio está disminuido por la gran cantidad de población que no
tiene cobertura de prestación farmacéutica y
por lo tanto el consumo es restringido, a diferencia de los países europeos que tienen prácticamente una cobertura universal de los medi-
camentos. Vale decir que aún cuando algo
más de dos tercios (2/3) de la población tiene
cobertura. Nuestra estimación es que un cuarto
de nuestra población no está teniendo acceso
a los mismos. Contrastando con lo anterior,
otro importante grupo de argentinos se encuentra en altísimos niveles de consumo que
se enmascara en el promedio por la situación
antedicha. Esto a nivel agregado significa ser
el país que más gasta de América Latina por
habitante, y tener no obstante un alto porcentaje de la población sin acceso asegurado a me12, 13
dicamentos esenciales.
En los países con mayor tradición de protección de patente de productos, como Estados Unidos, se denomina medicamento genérico a aquel que, establecida su equivalencia
con un medicamento innovador, entra al mercado una vez vencida la patente de éste. El
genérico puede comercializarse con un nombre
de fantasía o no. Pero, en todo caso, la marca
no es importante, el laboratorio productor del
genérico intentará obtener un lugar en el mercado en base a su mejor precio. En forma
opuesta, el laboratorio innovador intentará
mantener su posición privilegiada, anteriormente monopólica, en base al prestigio de su nombre comercial en el que estuvo y seguirá invirtiendo. En países como Argentina donde la patente de producto ha sido incorporada en forma
reciente, mal puede aplicarse la definición de
medicamento genérico como aquel que aparece una vez vencida ésta. Sin embargo, siempre
existieron medicamentos de múltiples fuentes
.Y también dos segmentos claramente diferentes: aquel en lo que lo importante es la marca y
la promoción del médico para imponerla; y
aquel donde lo importante es el precio, y el
nombre de fantasía no se utiliza o no es importante. Este último segmento, por cierto, tuvo un
desarrollo sumamente acotado en nuestro país. Por otro lado, se ha argumentado que Argentina no dispone de los mecanismos adecuados de control de calidad de los productos
(en especial de farmacovigilancia). Además, se
ha criticado que el uso del nombre genérico
restringe la libertad de prescripción por parte
5, 10, 15, 16
de los médicos.
CONCLUSION
Aunque la implementación de la política de
prescripción de medicamentos genéricos ha
sido llevadas a cabo con el objetivo primordial
de minimizar la grave situación social que atravesaba el país en ese momento. La política de
medicamentos que, en términos generales, ha
llevado el gobierno nacional en los últimos
años, significa un avance fundamental en términos de mejorar el bienestar de la población
en el largo plazo.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
9
La práctica de prescribir los medicamentos
por su nombre genérico revaloriza el papel del
médico y la utilidad de sus estudios farmacológicos y jerarquiza al mismo tiempo, la figura del
farmacéutico. La Ley refuerza el rol del Farmacéutico en cuanto a la debida dispensa de las
recetas, incluyendo dicha práctica el deber de
asesoramiento e información por parte del profesional al público como una tarea de gran relevancia, representando una oportunidad de
mayor acercamiento a la gente y la posibilidad
de colaborar activamente con el país dentro de
la Emergencia Sanitaria Nacional declarada
por Decreto N 486 del 12 de marzo de 2002.
El uso del nombre genérico se está instalando en la población gracias a las leyes y la
propaganda, pero el mayor determinante es
que la población no puede pagar los altos precios de algunos de los medicamentos que hasta hace poco eran los más vendidos. Algunos
laboratorios ya aceptaron las nuevas reglas del
juego y están comenzando a competir por precios. El mayor indicador de esto no es la sen-
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sible reducción de los precios de algunos productos sino la impresionante disminución de
los márgenes de dispersión entre las diferentes
presentaciones comerciales de un mismo medicamento en igual dosis y cantidad de unidades.
Se está promoviendo la competencia de
precios y se está mejorando la calidad de
prescripción. También se está garantizando el
acceso a medicamentos esenciales a la población de mayor vulnerabilidad, con lo cual se
fortalece la capacidad asistencial de los sistemas de saludes tanto provinciales como municipales.
Se concluye por un lado diciendo que la política de prescripción de medicamentos genéricos ha mejorado en el contexto de la emergencia la accesibilidad de la población a los medicamentos. Por otro lado, se plantea la duda de
si podrá sustentarse en el tiempo como un
nuevo modelo de mercado que beneficie a toda la sociedad.
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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
11
PATOLOGIA NODULAR TIROIDEA: UTILIDAD DE SUS METODOS
DIAGNOSTICOS
Dra. Irene María Méndez Ayala, Dra. María de los Ángeles Sánchez Luthard
Dra. Viviane Martins Schmitz; Dra. Silvia Gómez
RESUMEN
La enfermedad nodular tiroidea se define por la presencia de nódulos de tiroides de consistencia
sólida, liquida o mixta, sean o no palpables. Se puede presentar en forma de Nódulo Tiroideo Solitario o Bocios difusos y multinodulares. El nódulo tiroideo es un problema clínico frecuente, la prevalencia clínica en población adulta es del 4%. Objetivo: realizar una revisión bibliográfica a cerca de la
utilidad de los distintos métodos disponibles para el diagnóstico de patología nodular tiroidea y determinar cuál de ellos resulta más específico para diferenciar benignidad de malignidad en los nódulos hallados. Materiales y Métodos: la búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos Medline
(Pubmed), en revistas científicas de la región y en libros de texto. Criterios de inclusión: se incluyeron
referencias bibliográficas pertenecientes a revistas médicas y a texto completo libre con una antigüedad no mayor a 8 años. Conclusión: la presencia de nódulos tiroideos constituye un motivo de consulta frecuente, el principal método diagnóstico actualmente es la citología aspirativa con aguja fina,
debido a su sencilla realización, bajo costo, no requiriendo la hospitalización del paciente, y siendo
fundamental en la toma de decisiones del médico. Este método diagnóstico es, además, el que con
mayor certeza permite diferenciar nódulos benignos de malignos.
Palabras claves: Nódulo Tiroideo, Diagnóstico, punción aspiración con aguja fina.
SUMMARY
The thyroid nodular desease is defined by the presence of nodules of thyroid of solid, liquid or
mixed consistency, they are or non concrete. Solitary nodule thyroid, diffuse and multinodular goiter
forms can be presented in. The thyroid nodule is a frequent clinical problem, the clinical prevalence in
adult population is of 4%. Objective: to make a bibliographical revision to near the utility of the different methods available for the thyroid nodular pathology diagnosis and determining which of them
turns out more specific to differentiate benignancy from malignancy in the found nodules. Materials
and Methods: the bibliographical search was made in the data base Medline (Pubmed), in scientific
magazines of the region and text books. Criteria of inclusion: bibliographical references pertaining to
medical magazines and free full text with an antiquity nongreater to 8 years were included. Conclusion: the presence of thyroid nodules constitutes a reason for frequent consultation, the main diagnostic method at the moment is the fine needle aspiration cytology, due to its simple accomplishment,
low cost, not requiring the hospitalization of the patient, and being fundamental in the decision making
of the doctor. This diagnostic method is, in addition, the one that with greater certainty allows to differentiate benign from malignant nodules.
Key words: thyroid nodule, diagnosis, fine needle aspiration cytology.
INTRODUCCION
La glándula tiroides (del griego Thyreos:
escudo y Leidos: forma) está situada en la región anterior del cuello por delante del cartílago cricoides y de la parte superior de la tráquea. Consta de dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la laringe,
que están unidos entre sí por una parte de la
estructura glandular situada sobre la tráquea y
denominada istmo. La glándula, que constituye una de las estructuras endócrinas de mayor
tamaño, pesa unos 20 gramos en el adulto
1
sano.
Su función es elaborar, almacenar y liberar
a la sangre hormonas tiroideas, las cuales intervienen en la regulación del metabolismo
basal, y a diferencia de otras glándulas ésta
posee un mecanismo altamente desarrollado
para almacenamiento extracelular de sus
1
hormonas. Se requiere un aporte constante
de ésta hormona para el crecimiento, el desa-
12
rrollo del encéfalo y para la conservación del
metabolismo y la actividad funcional de casi
2
todos los órganos.
La enfermedad nodular tiroidea se define
por la presencia de nódulos de tiroides de consistencia sólida, liquida o mixta, sean o no palpables. Se puede presentar en forma de Nódulo Tiroideo Solitario o Bocios difusos y multinodulares. El nódulo tiroideo es un problema
clínico frecuente, con una prevalencia muy variable en función del método usado para el
diagnóstico; así la prevalencia clínica en población adulta es del 4%, con una incidencia
de 100 casos/100.000 habitantes/año, en estudios ecográficos se detecta en el 17%-25%
en varones y el 20%-45% en mujeres, y en es3
tudios de autopsia hasta en un 40%.
Por lo general, los bocios difusos y multinodulares son benignos y pueden ser causados por numerosos trastornos: Bocio Multinodular Benigno, deficiencia de yodo (domicilio
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
en zona precordillerana, o en nuestra región
las localidades de Mburucuya, Caa Cati, Berón de Astrada), embarazo, Enfermedad de
Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis subaguda e infecciones. Con mucha frecuencia,
un nódulo solitario es un Adenoma benigno,
nódulo coloide o quiste, pero a veces puede
ser una neoplasia primaria o con menor fre4
cuencia metastasica.
El hallazgo de un nódulo tiroideo siempre
plantea la posibilidad de malignidad. Sin embargo, como el carcinoma de tiroides tiene una
incidencia baja (5% de los nódulos tiroideos) y
una supervivencia elevada, las técnicas diagnósticas empleadas deberán tener capacidad
para identificar los nódulos malignos, pero
también reconocer de forma fiable los nódulos
benignos y evitar los falsos positivos dadas las
3
implicaciones terapéuticas y pronósticas.
El objetivo de este trabajo es realizar una
revisión bibliográfica a cerca de la verdadera
utilidad de los distintos métodos disponibles
para el diagnóstico de patología nodular tiroidea y determinar cual de ellos resulta mas especifico para diferenciar benignidad de malignidad en los nódulos hallados.
MATERIALES Y METODOS
La búsqueda bibliográfica se realizó en la
base de datos Medline (Pubmed), utilizando
como palabras clave: nódulo tiroideo y diagnóstico, además se consultaron revistas
científicas de nuestra región como la Revista
de Posgrado de la VI cátedra. Así mismo, fueron consultados diversos libros de texto referentes al tema.
Criterios de inclusión: se incluyeron referencias bibliográficas pertenecientes a revistas médicas y a texto completo libre con una
antigüedad no mayor a 8 años.
DESARROLLO
Anamnesis y Examen Físico
La evaluación inicial del nódulo tiroideo
requiere una historia clínica y exploración física detalladas, que pueden aportar datos sugestivos, pero no definitivos de malignidad o
benignidad. La mayoría de los nódulos son
3
asintomáticos. A menudo su descubrimiento
se realiza como hallazgo incidental durante
inspecciones rutinarias del cuello o por palpación o al hacer estudios de imagen radiológi4
cos por otros motivos.
Otras veces, de acuerdo al trastorno que
los produzca, se manifiestan con síntomas de
hiper o hipotiroidismo.
Los nódulos demasiado grandes ocasionan molestia, ronquera o disfagia. Los grandes bocios multinodulares retroesternales
4
causan disnea por compresión de la traquea.
Es importante tener en cuenta en el interrogatorio los factores de riesgo asociados a
malignidad:
• Edad <14 y >60 años.
• Antecedentes familiares: cáncer de tiroides, Neoplasia endocrina múltiple.
• Sexo masculino.
• Domicilio/lugar de origen: zonas con déficit de yodo.
• Hábitos alimentarios: mandioca, nueces,
soja, repollo, brócoli, salvado.
• Fármacos: litio, amiodarona, bronceadores.
• Radiaciones en cuello.
• Antecedentes de tiroiditis.
La mejor manera de explorar la tiroides es
en una habitación bien iluminada. Al paciente
se le solicita que degluta y se observa la región
anterior del cuello. La tiroides se mueve hacia
arriba durante la deglución, se observa el cre4
cimiento o la asimetría de la glándula.
La mejor manera de palparla es desde atrás,
con la persona sentada, lateralizando primero
un lóbulo y luego el otro recorriendo ambos en
toda su extensión, se le pide al paciente que
degluta y se perciben los nódulos, su localización, tamaño, firmeza y dolor. También se buscan adenomegalias y mediante la auscultación
4
la presencia de soplos.
Pruebas de Laboratorio
La determinación de TSH (por la sigla inglesa Thyroid Stimulating Hormone o HET hormona estimulante de la tiroides) es la prueba bioquímica indicada de forma rutinaria en el estu3
dio del nódulo tiroideo. La determinación plasmática de esta hormona forma parte importante
del abordaje clínico del paciente con sospecha
de trastorno tiroideo. Su valor normal en adultos, en general, oscila entre 0,5 y 4,5 mUI/mL.
En presencia de HET elevada, es recomendada
la determinación de anticuerpos antitiroideos
(antitiroperoxidasa y antitiroglobulina) a fin de
5
descartar enfermedad autoinmune tiroidea.
Por otro lado, si existe HET suprimida (subnormal) está indicada la medición de hormonas
tiroideas en suero (T3 o triyodotironina, y T4 o
tiroxina), lo mismo que la realización de estudios de captación tiroidea con yodo o tecnecio
5
marcados (gamagrafía).
Un estudio prospectivo de cohorte realizado
en Estados Unidos con una población de 1500
pacientes sin disfunción tiroidea manifiesta y
que fueron evaluados por PAAF (punción aspiración con aguja fina) y dosaje de niveles sericos de TSH, concluyó que el riesgo de malignidad del nódulo tiroideo, se incrementa con niveles de TSH por encima del rango normal, por lo
que se considera un predictor independiente de
6
malignidad.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
13
Ecografía
La ecografía distingue nódulos sólidos,
quísticos y mixtos de 3-4 mm de tamaño, sin
embargo, con los ecógrafos de mayor resolución han permitido pesquisar nódulos de hasta
7
2 mm de diámetro. Permite obtener imágenes
independientemente del estado funcional de la
8
tiroides. No discrimina benignidad de malignidad, pero se usa de forma sistemática en muchos centros tras el diagnóstico clínico del nódulo, al ser una prueba muy sensible para definir la anatomía de la tiroides y la morfología,
número y tamaño nodular. Este hecho quedó
demostrado en un reciente estudio realizado
en la ciudad de Rosario, Republica Argentina,
donde fueron incluidos 201 pacientes sometidos a tiroidectomía en los cuales se registró la
presentación clínica y los caracteres ecográficos sospechosos de malignidad de los nódulos. En dicho estudio se observó que la capacidad diagnóstica de la ecografía bidimensional en la determinación prequirúrgica del riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos de
10 mm de diámetro estuvo limitado a los bocios uninodulares y al 50% de los multinodulares. Por lo que la indicación del tratamiento
quirúrgico de los nódulos con factores ecográficos sospechosos de malignidad siempre fue
7
ratificada con el diagnóstico citológico.
Punción Aspiración con Aguja Fina
La punción aspirativa con aguja fina (PAAF)
constituye en la actualidad la prueba diagnóstica clave en la evaluación del nódulo tiroideo.
La citología mediante PAAF permite la obtención de material para el estudio morfológico.
Es una técnica fundamental en el estudio de la
patología tiroidea por ser sencilla, segura, que
no muestra complicaciones importantes y que
no requiere hospitalización, con obtención de
8
resultados rápidos.
Está indicada en el estudio de malignidad del
nódulo tiroideo, en la selección de pacientes
para intervención quirúrgica y ante la sospecha
de tiroiditis. En caso de patología no palpable
podemos realizarla asociada a ecografía. En
caso de quistes tiroideos, se resuelven tras la
8
PAAF hasta en el 65% de los casos.
El diagnóstico citológico se divide en cuatro
categorías: benignas, malignas, indetermina8
das/sospechosas y no diagnóstica, que pueden reducirse repitiendo la PAAF. Esto se ha
demostrado en un estudio canadiense realizado
en un total de 268 pacientes, que concluyó que
la realización de PAAF secuencial en pacientes
con nódulos tiroideos, mejora la eficacia del
método en un 22.6%, la sensibilidad en un
13.8% y la especificidad en un 6.2%, con reducción de los resultados falsos positivos/negativos en un 14.2% y los resultados no
14
diagnósticos en un 100%. Sin embargo, también se demostró que la implementación de este método secuencial es desagradable para el
9
paciente y aumenta el costo de la prueba.
El análisis de los resultados de un estudio
de más de 18.000 biopsias de varios centros
revela que la PAAF tiene una sensibilidad del
83%, especificidad del 92%, falsos negativos
del 5%, falsos positivos del 3% y una rentabilidad global del 95%.
Las limitaciones de la técnica vienen dadas
por la dificultad de obtener un material válido
para estudio, ya que depende del tamaño de la
lesión, (nódulos entre 2 y 4 cm.) y de la experiencia del patólogo, siendo estos dos factores
8
los que condicionan los falsos positivos.
Los falsos negativos son el mayor problema
de la PAAF, entre otros motivos debido a la ausencia de una evaluación adecuada de los mismos. Esta evaluación depende, al menos parcialmente, del número de intervenciones realizadas a pacientes con citología benigna y de la
8
evaluación de las citologías sospechosas.
Centellograma
Se realiza tras la administración intravenosa
de un radiofármaco; puede ser Yodo o Tecnecio 99 (99mTc), el más usado actualmente es el
99mTc en forma de pertecnectato a dosis de 5
mCi, debido a que sus características físicas le
hacen más apropiado para su detección por
gammacámara. El 99mTc es captado por las
células tiroideas pero no utilizado por éstas.
Con este estudio visualizamos una imagen planar de las características morfofuncionales de
un volumen glandular. Proporciona información
morfológica, estructural y funcional de la glán8
dula.
Define nódulos fríos, isocaptantes y calientes. De uso rutinario en el estudio del nódulo tiroideo en las décadas previas, y de forma restringida en la actualidad, ya que no tiene capacidad para diferenciar benignidad de malignidad. No obstante contribuye a descartar o confirmar la presencia de un nódulo tiroideo hiperfuncionante.
Técnicas Radiológicas
La radiología, tomografía computarizada y la
resonancia magnética nuclear son técnicas cuya aplicación clínica se limita al bocio endotorácico o al estudio de extensión en casos de neo8
plasias.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Luego de revisar la bibliografía, hemos hallado un algoritmo sencillo y práctico que puede
implementarse para el diagnóstico de la patolo10
gía nodular tiroidea.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
Bx: biopsia. Dx: diagnóstico. PAAF: punción aspiración con aguja fina. Tc 99: Tecnecio 99. Trat.: tratamiento. USPAAF: ultrasonido-punción aspiración con aguja fina
CONCLUSION
La presencia de bocio o de nódulos tiroideos
constituye un motivo de consulta frecuente.
El principal método diagnóstico actualmente,
en casos de nódulo tiroideo, es la citología aspirativa con aguja fina, debido a su sencilla realización, bajo costo, no requiriendo la hospitalización del paciente, y siendo fundamental en la
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295
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malignos y de este modo seleccionar de manera mas eficaz a los pacientes que deben ser intervenidos quirúrgicamente.
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Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
15
CHAGAS CONGENITO REVISION DE UNA ENFERMEDAD
CURABLE Y SUBESTIMADA
Giselle Lillyan Piat, José Francisco Almirón, José René Romano
Dr. Martín Fidel Romano
RESUMEN
La enfermedad de Chagas es una patología propia de esta zona. La transmisión vertical de Trypanosoma cruzi ha ido aumentando su importancia a medida que la transmisión vectorial y transfusional
han sido y son crecientemente controladas. Su relación con el embarazo se manifiesta por medio de
diferentes síntomas, tanto en la madre como en el feto.
La técnica del microhematocrito es el método parasitológico de elección para el diagnóstico de la infección congénita. El serodiagnóstico rutinario que detecta IgG contra T. cruzi sólo es útil luego de
los 6 meses de edad del bebé. La detección de IgM específica mediante antígenos recombinantes y
la PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa) constituyen excelentes alternativas, pero resta considerar su factibilidad desde un punto de vista operacional y de costo-efectividad en las áreas endémicas afectadas.
La transmisión vertical de T. cruzi no puede ser prevenida, pero el diagnóstico y tratamiento oportuno
de la infección congénita alcanza curas cercanas al 100%.
Palabras Claves: Enfermedad de Chagas, Chagas Congénito, Trypanosoma cruzi.
SUMMARY
Chagas disease is a pathology characteristic of this zone. Vertical transmission of Trypanosoma cruzi
has been increasing importance as vector transmission and transfusion have been and are increasingly controlled. Its relation to pregnancy manifested by different symptoms, both the
mother and the fetus.
Microhematocrit technique is the method of choice for parasitologic diagnosis of congenital infection.
The routine serodiagnosis detecting IgG against T. cruzi is only useful after the 6 month old baby. Detection of IgM specific recombinant antigens by PCR are excellent alternatives, but it remains to consider their feasibility from an operational and cost-ffectiveness
in endemic areas affected.
Vertical transmission of T. cruzi can not be prevented, but the diagnosis and treatment of congenital
infection cures reaches close to 100%
Keywords: Chagas disease, congenital Chagas disease, Trypanosoma cruzi.
INTRODUCION
Casi un siglo después de su descubrimiento, la enfermedad de Chagas sigue siendo un
(1)
grave problema sanitario y económico , por
ello el Banco Mundial la clasificó como la enfermedad parasitaria más grave de las Améri(2)
cas.
La enfermedad de Chagas es una de las
enfermedades parasitarias endémicas más
(3)
importantes en América Latina,
extendiéndose desde el sur de los Estados Unidos has(4)
ta el sur de Argentina y Chile,
donde cerca
de 20 millones de personas están infectadas y
,(3)
60 millones están en riesgo de infección por
medio de mecanismos alternativos de transmisión de Trypanosoma cruzi, en particular a
(5)
través de la transmisión congénita.
Históricamente, la transmisión por vectores
triatominos ha sido la fuente más común de in(6)
fección.
La infección puede transmitirse
también a través de transfusiones de sangre y
trasplante de órganos, que es considerada la
segunda forma más común de transmisión de
T. cruzi. La tercera vía de transmisión es la in(7)
La cual es también epifección congénita.
demiológicamente relevante. Estudios recien-
16
tes en Argentina han indicado que la probabilidad de transmisión vertical de la infección varía
entre el 2,6% a 6,7%. A nivel de los hospitales
públicos, el número de mujeres embarazadas
chagásicas que reciben tratamiento en la Ar(8)
gentina es del 9%. Se estima que por cada
contagio de mal de Chagas debido a la transmisión vectorial, habría alrededor de 10 casos
congénitos, usualmente asintomáticos, y por
cada uno de estos casos congénitos que se detectan y notifican al Ministerio de Salud Pública,
habrían entre 6 y 12 que no se descubren ni se
(9)
tratan.
La transmisión vertical de T. cruzi no puede
ser prevenida, porque las drogas actualmente
disponibles para el tratamiento específico de las
mujeres embarazadas infectadas por T. cruzi,
como el Nifurtimox (LampitR, Bayer) y el Benznidazol (RadanilR, Roche), son tóxicas, y además se desconocen sus efectos en la mujer en
edad reproductiva o embarazada. Es así que la
transmisión vertical se plantea a futuro como
una fuente continua de recién nacidos infectados aún cuando se halla eliminado completamente al vector y la transmisión transfusional.
(10)
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
Objetivo: Esta Revisión Bibliográfica tiene por
objetivo revisar distintas publicaciones referentes a la enfermedad de Chagas en embarazadas teniendo en cuenta sus características más relevantes en epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico, evolución y tratamiento.
MATERIALES Y METODOS
Se utilizaron libros de texto específicos de
Medicina y se realizó la recopilación de artículos de Internet a través de buscadores como
el Servicio de la Editorial Elsevier, Secretaría
de Ciencia y Técnica de la Nación, LILACS,
MEDLINE con la asistencia del buscador específico PUBMED, IMBIOMED, La biblioteca
Cochrane, SciELO, y MDConsult. Se utilizó
bibliografía de hasta 10 años como máximo.
Para esta búsqueda utilizamos las siguientes
palabras claves: Chagas congénito, prevalencia de la enfermedad de Chagas en servicios
de perinatología y serologías de la enfermedad de Chagas.
DESARROLLO
Definición y Patogenia:
La tripanosomiasis americana (enfermedad
de Chagas) es una zoonosis parasitaria causada por Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi. El reservorio natural lo constituyen los armadillos, marsupiales (Didelphis sp o tlacuaches), roedores, murciélagos y primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso ratas (Rattus
rattus) y los cobayos. La enfermedad tiene
mayor prevalencia en las regiones rurales más
pobres de América Latina. La infección es
transmitida al hombre por los triatominos
hematófagos, por transfusión de sangre contaminada o verticalmente de la madre infecta(11)
da al feto.
En el caso de transmisión vectorial, los parásitos depositan sus heces en las heridas en
la piel o la mucosa y estimulan una reacción
inflamatoria local (inoculación chagoma o signo de Romaña), con una respuesta linforeticular. El tripomastigote circulante es envuelto
por macrófagos, son tomados por el hígado, el
bazo, los ganglios linfáticos, y los músculos
esquelético y cardíaco para formar pseudoquistes de amastigotes. Con la ruptura de los
pseudoquistes en el miocardio o plexos
mioentéricos, ocurre una miocarditis aguda
mediada por células TCD4 + y + TCD8 y las
interleucinas (principalmente la IL-2 e IL-4). La
reacción de la respuesta inflamatoria lleva a la
destrucción de las células musculares y neuronas, que se mantiene por la presencia de T.
cruzi o sus fragmentos y por el ADN del parásito, con una reacción de hipersensibilidad
tardía, produciendo la dilatación de la micro-
circulación y la fibrosis, por lo tanto, la inducción
de dilatación de las pupilas, la miocardiopatía
crónica, arritmia, trastornos de la peristalsis,
megaesófago, y megacolon.
La forma congénita de la enfermedad de
Chagas parece ocurrir únicamente en las mujeres embarazadas que tienen una lesión en el
placenta que favorece la penetración de T. cruzi
en lo que respecta a la vellosidades coriónicas,
donde las formas de amastigotes se multiplican
(probablemente en las células de Hofbauer) y,
posteriormente, invaden la circulación fetal.
Además la transmisión, puede tener lugar en el
nacimiento o durante el paso por el canal del
(12)
parto.
Estudios sugieren que la vivienda en las zonas de alta densidad vectorial, se asocia a una
mayor parasitemia materna y a un severo aumento del riesgo de casos graves y mortales de
(13)
enfermedad de Chagas congénita.
Es posible que las mujeres en la fase aguda
chagásica tengan mayores probabilidades de
transmitir la infección, teniendo en cuenta la in(14)
tensidad de la parasitemia en estos casos,
asociada a una reducción de la producción de
(4)
IFN-γ.
En la fase crónica, la baja parasitemia podría
reducir al mínimo las posibilidades de transmi(14)
sión transplacentaria.
Si bien el número de parásitos en madres infectadas, las cepas implicadas, factores placentarios, y / o la inmunidad materna podrá deter(15)
minar la transmisión congénita de T. cruzi;
no es clara la asociación de este modo de
transmisión con factores tales como la edad
materna, número partos anteriores, o el origen
(16)
geográfico.
Clínica:
Fase Aguda:
La infección aguda de Trypanosoma cruzi a
(17)
menudo no es percibida.
Los pacientes agudos sintomáticos presentan: fiebre, signos de
puerta de entrada, edema, adenopatías satélites, hepatomegalia y esplenomegalia. La fiebre
es frecuente, irregular, pero puede ser continua
y alta. Se acompaña de anorexia, astenia, mialgias, cefalea y ocasionalmente artralgias. El
cuadro febril suele persistir por un período de
dos a cuatro semanas. Los signos de puerta de
entrada o chagomas de inoculación, son lesiones cutáneas, más frecuentes en la cara y extremidades por ser los sitios más expuestos a
las vinchucas. El signo de Romaña-Mazza, se
presenta como edema bipalpebral, unilateral, de
color rosado violáceo claro, indoloro y duro.
(18)
Existen además, adenopatías satélites.
Fase Indeterminada:
En el período latente, la sintomatología se
apaga, hay multiplicación lenta de los parásitos
y presencia de anticuerpos circulantes específi-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
17
cos de la clase IgG. La curación, con eliminación del Trypanosoma, es rara. Esta fase puede durar toda la vida o pasar a la etapa cróni(11)
ca.
Fase Crónica:
Décadas después de la infección primaria,
el 30% de las personas pueden desarrollar
una forma de enfermedad inflamatoria crónica
conocida como la Cardiomiopatía Chagási(19)
ca. En sus primeras fases, la cardiomiopatía
crónica chagásica presenta anormalidades del
movimiento de la pared, que van desde hipoquinesias regionales hasta la formación de
aneurismas. Estudios clínicos han demostrado
que la presencia de esta lesión cardiaca es un
factor de riesgo independiente para accidente
cerebrovascular en pacientes con enfermedad
(20)
de Chagas.
La cardiomiopatía es la más
frecuente y grave manifestación crónica de la
enfermedad de Chagas, por lo general produce arritmias auriculares y ventriculares, insuficiencia cardiaca, y fenómenos tromboembólicos resultantes en, al menos, 21 000 muertes
(1)
cada año.
Otra porción de los enfermos chagásicos
desarrollan los megasíndromes del esófago o
del colon. Al alterarse la motilidad del esófago,
se produce disfagia, dolor epigástrico o re(11)
troesternal y regurgitaciones.
Transmisión Congénita:
Los casos de transmisión congénita de T. cruzi son en su mayoría asintomáticos o monosintomáticos y afectan gravemente a la super(21)
vivencia del recién nacido.
El Tripanosoma
cruzi alcanza la circulación fetal por vía hematógena, como resultado de una placentitis,
donde se encuentran focos inflamatorios agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, presencia
de células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y de los macrófagos, constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis
de intensidad variable; también el parásito
puede penetrar en forma activa hacia la circulación fetal. No existe una correlación directa
entre el grado de parasitismo placentario e infección fetal.
Puede existir infección congénita en embarazos sucesivos, como así también en gemelos, incluso se ha descrito infección congénita
de segunda generación. En general, la mayoría de los recién nacidos infectados nacen
asintomáticos (70 a 80%). El recién nacido
sintomático presenta manifestaciones clínicas
similares a otras etiologías del síndrome de
TORCH y debe considerarse esta infección
dentro del diagnóstico diferencial de este síndrome.
El recién nacido puede ser prematuro o de
término, pequeño para la edad gestacional,
destacando en la signología: hepato-
18
esplenomegalia, ictericia, anemia, neumonía intersticial, compromiso variable del SNC (que
puede manifestarse incluso sólo por alteraciones histoquímicas en el LCR), miocarditis, compromiso del fondo de ojo y de la piel. La ausencia de síntomas al nacer no implica ausencia de
infección y de enfermedad a futuro; por el contrario, ese niño puede presentar, al igual que en
la forma adquirida vectorialmente, meses o
años después, manifestaciones de la etapa crónica de la enfermedad.
La posibilidad de una infección concomitante
por T. cruzi y VIH en recién nacidos hijos de
madres portadoras de ambas infecciones, agra(18)
va la evolución de estos pacientes.
Sin tratamiento específico, la tasa de mortalidad entre
estos niños es elevada.
La transmisión de T. cruzi durante el embarazo no se puede evitar; el diagnóstico precoz
en recién nacidos es indispensable para que se
proceda al tratamiento etiológico que puede ser
(4)
administrado, y ser 100% eficaz.
Sin embargo, como el screening de la enfermedad en las mujeres embarazadas y en los
recién nacidos no ha sido habitualmente realizado en la mayoría de los países endémicos, la
magnitud de la transmisión congénita de este
agente patógeno continúa siendo un problema
(21)
de salud pública.
Diagnóstico:
Puede ser realizado por diferentes técnicas.
El diagnóstico parasitológico directo, puede
ser a través de la Observación microscópica al
fresco, Gota gruesa, Método de concentración:
MicroStrout, Xenodiagnóstico, Reacción en ca(22)
dena de la polimerasa (PCR) y la Biopsia.
El diagnóstico serológico se realiza generalmente mediante pruebas convencionales:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), enzima inmuno ensayo (ELISA) y hemaglutinación indire(23)
cta (HAI).
Son utilizados 2 criterios para el diagnóstico:
• Historia compatible con la epidemiología
de la enfermedad.
(24)
• Estudios microbiológicos.
Al menos 2
de técnicas positivas diferentes (parasito(25)
lógicas directas y/o indirectas).
La infección materna por T. cruzi se evalúa
con hemaglutinación indirecta y/o inmunofluo(26)
rescencia.
Pero en la transmisión congénita,
la detección directa de T. cruzi en los recién nacidos es más eficaz por el microhematocrito (o
micro-Strout) técnica de concentración por el
examen de sangre fresca. El examen histopatológico de la placenta, el xenodiagnóstico y el
hemocultivo son más costosos y consumen ma(27)
yor tiempo que otros métodos directos.
El
diagnóstico serológico rutinario de T. cruzi en
recién nacidos de madres seroreactivas tiene
un bajo valor predictivo positivo porque la presencia de anticuerpos de tipo IgG contra T. cru-
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
zi en la mayoría de los casos se debe a la
transferencia pasiva de anticuerpos IgG de
origen maternal. En el bebé no infectado, estos anticuerpos normalmente desaparecen en(28)
tre los 5 y 7 meses de edad.
Por el contrario, la detección de anticuerpos IgM contra el parásito en el bebé se considera evidencia concluyente de una infección
por T. cruzi, a menos que dichos anticuerpos
se hallasen presentes en la madre con anterioridad.
Desafortunadamente, la detección de anticuerpos IgM contra T. cruzi en el bebé en ausencia de infección comprobada ocurre a menudo cuando se utilizan epimastigotes de T.
cruzi como antígeno, pero no cuando se usan
antígenos recombinantes. Los anticuerpos de
tipo IgM contra T. cruzi en el bebé no siempre
son detectables al nacimiento, quizás porque
la infección es muy reciente, o la transmisión
ocurrió en la primera parte del embarazo, o
existe un exceso de IgG materna que suprime
la síntesis fetal de IgM específica, o que el
bebé no tenga una respuesta inmune normal.
Por lo tanto, la falta de anticuerpos IgM contra
antígenos derivados de epimastigotes de T.
cruzi no excluye la posibilidad que el bebé se
halle cursando una infección. Recientemente
se han desarrollado pruebas que detectan IgA
contra T. cruzi en el bebé, pero su sensibilidad
(10)
necesita ser mejorada.
La técnica de PCR es una herramienta
muy útil combinada con las técnicas convencionales de diagnóstico a la hora de evaluar
parasitemia, pero esto depende en gran medida de que el parasito este en circulación sanguínea en el momento de la toma de muestra
destinada a la extracción de ADN para PCR,
lo cuál es más probable en pacientes con infecciones recientes o agudas o reinfecciones.
(29)
Aparenta tener ventajas sobre las técnicas
de diagnóstico de rutina y elevada sensibilidad, pero también es necesario considerar su
factibilidad desde un punto de vista operacional y de costo-efectividad en el área endémica
afectada. Aún se necesita desarrollar un método sencillo, sensible y específico que permita lograr un diagnóstico eficaz para el recién
(10)
nacido.
Tratamiento:
Las drogas comúnmente aceptadas para el
tratamiento de la enfermedad de Chagas son
Nifurtimox (Lampit®, Bayer) y el Benznidazol
(1)
(Radanil ®, Roche). Ambas tienen efecto tripanomicida, actuando contra las formas
amastigote y tripamastigote de T. cruzi. Han
demostrado ser efectivos en la fase aguda, crónica indeterminada y crónica determinada de la
enfermedad.
En Chagas congénito, se debe usar Nifurtimox en dosis de 8-10 mg/kg/día durante 60 días, fraccionado cada 8 ó 12 horas y Benznidazol en dosis de 5-7 mg/kg/día, durante 30 días.
(30)
Basados en principios y experiencias clínicas en enfermedad de Chagas congénito, éstas
drogas son conocidas por reducir la gravedad
de los síntomas y acortar el curso clínico y la
duración de la parasitemia detectable. La cura
parasitológica ocurre en el 60% a 85% de los
pacientes en la fase aguda y en más del 90%
de los lactantes infectados congénitamente tratados en el primer año de vida.
Como el Benznidazol y el Nifurtimox están
contraindicados en el embarazo y son bien tole(31)
rados en infantes,
el diagnóstico temprano
de la infección por T. cruzi en recién nacidos, es
de gran importancia para optimizar el tratamien(32)
Estudios sobre el Nifurtimox y Benznidato.
zol, muestran que la tasa de curación depende
de la rapidez con que se inicie el tratamiento.
(15)
La respuesta terapéutica es evaluada con
microhematocrito en los recién nacidos el cual
suele negativizarse en el 100% de los casos a
(33)
las tres semanas;
técnica muy útil, que puede contribuir a una mejor gestión de La enfermedad de Chagas congénita aun en las zonas
(34)
rurales de América Latina.
CONCLUSION
Si bien la Enfermedad de Chagas es considerada una de las parasitemias mas graves de
las Américas, es también una de las enfermedades mas subestimadas.
La falta de detección precoz de los casos de
Chagas congénito, lleva muchas veces a la evolución de los mismos a formas crónicas; con repercusiones económicas y sociales, y su consecuente deterioro en la calidad de vida, a las
que se suma el costo elevado del tratamiento
en esa fase.
Diagnosticada en el embarazo, la enfermedad de Chagas congénita, es fácilmente tratable
en recién nacidos, con tasas de curación de casi el 100%
Lo que justifica nuestro interés en abordar el
tema, más importante aún en nuestro sistema
político de salud dirigido a garantizar la salud
del hombre y elevar su calidad de vida.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 193 – Junio 2009
19
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