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Dolor abdominal crónico
Rossana Faúndez Herrera
Gastroenteróloga infantil
Generalidades
• Apley en 1958,
“tres o más episodios de dolor abdominal
severo que interfieren con la actividad
normal del niño durante un periodo mayor de
tres meses”
• Más bien es una descripción que un
diagnóstico
DAC
Actualmente, 2005, se define como dolor abdominal
CRONICO (constante o intermitente), de larga
duración, funcional u orgánico (por enfermedad
específica)
No representa una única enfermedad, sino que
agrupa múltiples problemas clínicos
Puede clasificarse como desorden orgánico (33%) o
funcional (la mayoría, 67%)
DAC
• Es una causa frecuente de consulta en
pediatría general (2-4%) y gastroenterología
infantil, en particular en adolescentes (7-25%)
• Se estima que 10-15% de población en edad
escolar lo presenta y sobre los 9 años es más
frecuente en las mujeres.
DAC funcional
• Es la causa más frecuente de DAC.
• Roma II (1999), “a lo menos 12 semanas no
consecutivas de dolor abdominal que interfiere la
actividad normal, sin relación o relación muy ocasional
con eventos fisiológicos”.
• Roma III (2005), disminuye el tiempo de presentación de
3 meses a 2 meses para los desórdenes no cíclicos (no
para vómitos cíclicos ni para migraña abdominal).
3 patrones clínicos
• Dolor con dispepsia (náuseas, vómitos, saciedad) =
“Síndrome dispéptico”
• Dolor con alteración de consistencia de deposiciones
o de la frecuencia de los movimientos intestinales =
“Síndrome de intestino irritable”
• Dolor episódico paroxístico peri umbilical =
“Síndrome periódico o dolor abdominal recurrente
funcional clásico”
Fisiopatología, modelo biopsicosocial
Factores
psicosociales
SNC
Eje cerebro
intestinal
SNE
Alteración de
motilidad
Percepción
visceral anormal
Desórdenes gastrointestinales funcionales de niños y adolescentes
Gastroenterology 2006; 130: 1527-1537
H1. Vómitos y aerofagia
H1a. Síndrome de rumiación del adolescente
H1b. Síndrome de vómitos cíclicos
H1c. Aerofagia
H2. Desórdenes GI funcionales asociados a dolor abdominal
H2a. Dispepsia funcional
H2b. Síndrome de intestino irritable
H2c. Migraña abdominal
H2d. Dolor abdominal funcional del niño
H2d1. Síndrome de dolor abdominal funcional del niño
H3. Constipación y Incontinencia
H3a. Constipación funcional
H3b. Incontinencia fecal no retentiva
Historia y examen físico en diagnóstico diferencial de DAC
• Historia dirigida y examen físico completo
• Intentar clasificar con la historia en alguno de los 3 patrones clínicos
conocidos
• Antecedentes dietéticos: dolor relacionado a alimentos ofensores (lactosa,
fructosa, sorbitol)
• Antecedentes medicamentosos: identificar aquellos que exacerban o
alivian dolor (antiinflamatorios no esteroidales, bloqueadores de
receptores de histamina, inhibidores de bomba de protones, etc.)
• Historia familiar de DAC funcional o orgánico (como colon irritable,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcero péptica, etc.)
• Sobre todo en adolescentes con DAC es fundamental: una historia social
pertinente (en búsqueda de embarazo, enfermedades de trasmisión
sexual, procesos inflamatorios pélvicos, etc.)
Caracterización del dolor
•
Localización. La del dolor funcional con frecuencia es peri umbilical o difusa; la del dolor orgánico es más precisa,
dependiendo del órgano afectado, o la enfermedad en sí misma.
•
Irradiación.
•
Periodicidad. La del dolor originado en vísceras, transmitido por vía del SNA, es generalmente intermitente,
mientras que la del dolor de cualquier origen, trasmitido por vía somática (nervios espinales) es generalmente de
carácter continuo.
•
Ritmo, horario. Ritmo diurno: no tiene gran significado en ausencia de una relación digestiva evidente. Aparición
nocturna: sugiere enfermedad orgánica.
•
Relación con la ingestión de alimentos: postprandial precoz, tardío, o sin relación prandial aparente.
•
Intensidad.
•
Calidad y carácter (cómo sienten el dolor): quemante ardoroso, penetrante, lancinante, constrictivo, sordo o
pulsátil; calambre, pesantez, etc.
•
Modo de comienzo.
•
Modo de alivio.
•
Variación con los cambios de posición.
•
Síntomas asociados.
•
Curso. Regular: generalmente asociados a afección orgánica. Irregular: más frecuentes en procesos funcionales.
DAC con DISPEPSIA
“Dolor o molestia epigástrica postprandial o no, asociada a náuseas y vómitos, o saciedad y plenitud gástrica”
Diagnóstico diferencial de DAC con dispepsia
World J Pediatr 2009;5(2):103-112
Inflamación intestinal
1.
Esofagitis: por RGE, Esofagitis eosinofílica
2.
Injuria mucosa gastro duodenal: H pylori, AINE, úlcera gastro duodenal
3.
EII: Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn
Dismotilidad
1.- Gastroparesia (diabetes, viral)
2.- Disquinesia biliar
Origen extraintestinal
1.- Hepatitis crónica B o C
2.- Pancreatitis (recurrente o crónica)
3.- Hidronefrosis
Puede adoptar 2 patrones clínicos: dispepsia tipo péptica o tipo ulcerosa (regurgitación, disfagia, pirosis,
náuseas, vómitos) y dispepsia tipo dismotilidad (saciedad precoz, hipo excesivo, eructos, arcadas)
“Dolor tipo cólico, difuso, periódico, que cursa con alteraciones del ritmo intestinal (diarrea,
estreñimiento)
“Intestino irritable del niño o adolescente”, cuando (según los criterios de Roma II) el dolor o
molestia cumple con 2 de los siguientes:
Se alivia con la defecación
Comienzo asociado con un cambio en frecuencia de deposiciones
Comienzo asociado con un cambio en la forma o apariencia de las heces
Con ausencia de alteraciones estructurales o bioquímicas que expliquen los síntomas.
Puede subclasificarse en: “con constipación predominante” o “con diarrea predominante”
Diagnóstico diferencial de DAC con movimientos intestinales alterados
World J Pediatr 2009;5(2):103-112
Inflamación
1.- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Colitis ulcerosa, Enfermedad
de Crohn
Infecciones
1.
Parásitos: giardia (50% sin diarrea), blastocystis hominis
2.
Bacterias: yersinia, campylobacter, clostridium difficile
Misceláneos
1.
Intolerancia a lactosa
2.
Diarrea inducida por drogas
DAC CON MOVIMIENTOS INTESTINALES ALTERADOS
DAC PAROXÍSTICO PERIUMBILICAL O SD. PERIÓDICO
“Episodios de dolor abdominal paroxístico periumbilical que se alternan con
periodos libres de síntomas”.
Interrumpe las actividades del niño o adolescente y dificulta su escolaridad o
actividad académica.
En su etiopatogenia destacan alteraciones de la conducta; como simulación,
conversión y somatización
Diagnóstico diferencial de DAC tipo DACR Periumbilical
World J Pediatr 2009;5(2):103-112
Funcional
1.
DAR Funcional
2.
Migraña abdominal
3.
Sd de vómitos cíclicos
Quirúrgica
1.
Vólvulo intermitente secundario a mal rotación
2.
Intususcepción recurrente
3.
Adherencias postquirúrgicas
Genitourinarias: dismenorrea, procesos inflamatorios pélvicos
Musculo esqueléticas: Sd de Tietze (costocondritis), discitis
Vasculíticas
1.- Periarteritis nodosa
2.- Lupus eritematoso sistémico
3.- Obstrucción de vena mesentérica
Otras: Porfiria abdominal
El DAPP que no se irradia, que no lo despierta durante el sueño y no induce pérdida de
peso o retraso en los parámetros de crecimiento, es típico de funcional.
Migraña abdominal
• Al menos 3 episodios paroxísticos de intenso dolor abdominal
dentro de los últimos 12 meses, de duración desde 2 horas a varios
días, con intervalos libres de síntomas desde semanas a meses.
• Para el diagnóstico se requiere:
•
•
Ausencia de evidencias de anomalías metabólicas, gastrointestinales y estructurales o
bioquímicas de SNC
Presencia de a lo menos 2 de las siguientes: cefalea durante los episodios, fotofobia durante
los episodios, historia familiar de migraña, cefalea confinada a un solo sitio, o un aura o
periodo prodrómico consistente en ya sea síntomas visuales (visión borrosa o restringida),
sensoriales o motores (hablar limitado o incapacidad para hablar, etc.)
• Algunos niños no cumplen con los criterios clásicos, pero igual
responden a la terapia anti-migrañosa (“familias dolientes”, “niños
víctimas”, “niños abusados”, “fobias escolares”, etc.)
Síntomas de alarma en DAC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad: menor a 4 años
Dolor: localizado, excéntrico, irradiado a dorso-hombro
Ex físico: dolor en HD o FID, efecto de masa, hepato esplenomegalia, palpación
costo vertebral dolorosa, lesiones peri anales
Pérdida de peso, retraso de pubertad, mal crecimiento
Patrón intestinal alterado, sangrado gastrointestinal, hemorragia oculta
Síntomas extra intestinales: fiebre, rush, uveítis, artralgia, disuria, ictericia
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad ulcerosa,
migrañas
Antecedente de inmunocompromiso congénito o adquirido
Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroidales, esteroidales, ácido acetil
salicílico
Laboratorio básico anormal: anemia, VHS elevada, parásitos en deposiciones
Historia de viaje al exterior, exposición a agua o leche contaminada
Principios generales del enfrentamiento del DACF
• DACF puede ser diagnosticado por médicos de cuidado primario en niños,
sin requerir evaluación diagnóstica adicional.
•
Si por clínica (historia compatible y examen físico normal) cumple con
criterios de DAC funcional o Síndrome de intestino irritable: se aconseja
iniciar una terapia empírica más que embarcarse en una evaluación
extensa.
• Idealmente, el diagnóstico de funcional debe establecerse de entrada y no
a través de un pesado” ir y venir” para practicar exploraciones
complementarias costosas y engorrosas.
• El médico que atiende niños y adolescentes no debe alentar expectativas
diagnósticas en los padres u hospitalizar al niño o adolescente en forma
innecesaria, porque reforzaría el comportamiento ambiental al dolor y
perpetuaría el trastorno.
Laboratorio básico en DAC
• Sérico: recuento sanguíneo completo con fórmula diferencial y de
plaquetas; VHS; ALT, AST, GGT y albumina, amilasa y lipasa
• Deposiciones: leucocitos y eosinófilos; sangre oculta; huevos y parásitos;
ELISA para giardia
• Orina: orina completa, sedimento y cultivo
Se debe reservar estas pruebas para:
“aquellos que cumplen con síntomas de alarma” o “aquellos con síntomas específicos
que sugieran enfermedad orgánica”.
 para la seguridad de paciente-padre-médico de la ausencia de organicidad,
particularmente si dolor disminuye significativamente la calidad de vida del paciente
Procedimientos diagnósticos
• De las pruebas de imagen, en ausencia de síntomas de alarma es
discutible incluso el empleo sistemático de la radiografía de abdomen
simple y de la ecografía abdominal (hallazgos en < 1%).
• Cuando síntomas atípicos están presentes como ictericia, molestias
urinarias, dolor en flancos o fosas iliacas, la ecografía es más probable que
detecte anormalidades (10%).
• Otras pruebas invasivas, como endoscopías, sólo estarían indicadas en
sospecha clara de organicidad.
• En un % elevado de casos la endoscopía alta y baja (colonoscopía)
diagnostica anomalías histológicas inflamatorias de tubo digestivo alto y
bajo, sin que necesariamente ello implique una función patogénica de la
inflamación de la mucosa gastrointestinal en el DAC.
Referir al gastroenterólogo infantil?
•
Presencia de “síntomas de alarma”
•
Sospecha de causa orgánica gastrointestinal
•
Fracaso de terapia empírica (1-2 meses)
•
Síntomas inexplicados por más de tres meses
•
Si requiere endoscopía alta: fracaso de terapia supresora de ácido en DAC,
evidencias de laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de fierro, VHS
elevada, serología celiaca)
•
Si requiere endoscopía baja o colonoscopía: sangrado rectal, evidencias de
laboratorio de enfermedad (anemia por déficit de fierro, VHS elevada, serología
para enfermedad inflamatoria intestinal), fracaso de terapia antiespasmódica para
DAR.
DAC y Helicobacter Pylorii
•
Aunque existe relación confirmada entre infección por H pylori y presencia de
gastritis, la asociación de la misma con el DAC es muy débil, además la
mayoría de los niños infectados son asintomáticos.
•
Como no existe suficiente evidencia científica de que el tratamiento
erradicador en Gastritis H pylori sin úlcera sea beneficioso para la desaparición
de los síntomas, no está indicada la búsqueda rutinaria de la infección por H
pylori mediante métodos diagnósticos no invasivos.
•
Si durante el estudio endoscópico se identifica H pylori y el paciente presenta
una gastritis sin úlcera, debe considerarse ofrecer una terapia erradicadora,
explicando a la familia y al niño la insuficiencia actual de pruebas a favor o en
contra de que dicho tratamiento desaparezca la sintomatología.
SII y sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SIBO)
•
•
•
•
•
20 años, evidencias aumentadas respecto del rol de las bacterias en SII.
Excesiva fermentación y gas en intestino delgado de sujetos con SII.
Excesivas bacterias coliformes en el intestino delgado.
Test de aire espirado mas alterados en sujetos con SII.
El tipo de gas producido por la bacteria se asocia a subtipos: metano se
asocia a “predominio constipación” y hidrógeno se asocia a “predominio
diarrea”.
• Mejoría de síntomas de SII y del SIBO (75% global), con uso de AB no
absorbibles como Rifaximina.
• Respuesta sostenida, a lo menos hasta 12 semanas después de
suspensión del AB (impacto mecanismo fisiopatológico).
• Algunos probióticos han mostrado mejoría de síntomas de SII como
distensión, flatulencias y dolor abdominal.
David Yamini and Mark Pimentel, J Clin Gastroenterol 2010;44:672–675
Double-blind, Placebo-controlled Antibiotic Treatment Study of Small Intestinal
Bacterial Overgrowth in Children With Chronic Abdominal Pain
•
91% de Test de aire espirado (TAE) con lactulosa anormal (sugiriendo SIBO) en
niños con DAC, comparado con 35% de niños sanos.
•
Objetivo: “uso de AB no absorbibles (Rifaximina) reduce síntomas en niños con
DAC”.
•
75 niños (8-18 años), 3 veces al día Rifaximina (550 mg) (n°49) o placebo (n°26),
por 10 días.
TAE y cuestionario de síntomas, basal y a las 2 semanas post tratamiento.
•
•
No hubo diferencias significativas en la mejoría de los síntomas, y sólo un 20% de
los tratados con Rifaximina normalizó el TAE.
Brynie Slome Collins and y Henry C. Lin; JPGN Volume 52, Number 4, April 2011
Recursos terapéuticos
•
Se recomienda que el tratamiento debe estar menos centrado en la liberación del dolor y más
dirigido a recuperar la actividad normal del adolescente, y este objetivo debe ser tratado
claramente con los padres y con el adolescente.
•
Muy importante es confirmar a los padres y al adolescente que el dolor es real, aunque de
naturaleza funcional, y que la malignidad es rara en niños y adolescentes.
•
Muy importante es explicar y proporcionar ejemplos simples de hiperalgesia (como piel dañada), y
de manifestaciones de interacción entre cerebro y intestino (vómitos y diarrea frente a situaciones
de stress).
•
Es importante asegurar a los padres que una enfermedad seria que amenace la vida es poco
probable, y que el DAC Funcional es un diagnóstico válido y aceptado.
•
Si cumple cabalmente con los criterios de funcional, puede iniciarse tratamiento empírico según
patrón clínico predominante
Recursos terapéuticos
• Si cumple cabalmente con los criterios de funcional, puede iniciarse
tratamiento empírico según patrón clínico predominante:
 dieta rica en fibras, ablandadores de deposiciones (en Sd de intestino irritable (SII)
de predominio constipación)
 procinéticos (en Dispepsia tipo dismotilidad y Aerofagia)
 bloqueadores H 2, inhibidores de bomba de protones (en dispepsia tipo ulcerosa)
 antiespasmódicos, agentes antidiarreicos, relajantes de musculatura lisa,
anticolinérgicos (en SII de predominio diarrea)
 antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de
serotonina (citalopram), éstos dos últimos agentes supervisados por médico
psiquiatra.
 antagonistas de receptores H1 (ciproheptadina), antagonistas de receptores de
serotonina (pizotifen) y propranolol (en migraña abdominal).
Recursos terapéuticos
• Debido a que las comorbilidades psicológicas tales como ansiedad (3377%) y depresión (9-40%), pueden impedir la recuperación médica y
psicológica, es necesario enfrentar estos problemas con la ayuda de
psicólogo y psiquiatra.
• Terapia conductual y cognitiva juega un importante rol en tratamiento de
DAC Funcional
• “Gatillantes ambientales de dolor” deben ser identificados y la “fobia
escolar” debe ser considerada. Como también deben ser considerados:
“estados de desadaptación”, “dinámica familiar alterada”, “niños o
adolescentes víctimas”, “niños o adolescentes abusados”, etc.
Pronóstico en DAC funcional
• DACF parece ser una condición crónica que acompaña a lo largo de la vida
y se inicia en la niñez:
 1/3 resuelven síntomas dentro de 2 meses del diagnóstico
 1/3 tienen desórdenes a largo plazo con similares quejas de adulto
 1/3 tiene otras quejas crónicas además de DACF como Jaqueca
• En promedio el 50% de los niños sigue con dolor después de 3 años de
seguimiento, y la aceptación del modelo biopsicosocial de enfermedad por
los padres se asocia fuertemente a recuperación.
• Apley encontró varios factores que predicen mal pronóstico a largo plazo:
sexo masculino, inicio precoz antes de los 6 años, retraso en el diagnóstico
(> a 6 meses) y la historia familiar de dolor somático.
Resumen
•
DAC es frecuente y su enfrentamiento constituye un desafío para pediatras y gastroenterólogos
infantiles.
•
El diagnóstico diferencial es extenso y en crecimiento, pero dominado por los desórdenes
funcionales.
•
Debido a que Dolor abdominal paroxístico peri umbilical funcional (DAPPF), Dispepsia funcional y
Síndrome de intestino irritable (SII) son frecuentes y definidos por criterios clínicos; esto hace
actualmente prudente iniciar una terapia empírica para el desorden funcional sospechado mientras
se concreta screening de laboratorio limitado para excluir causas orgánicas.
•
Síntomas de alarma ayudan a identificar a niños con riesgo mayor de causa orgánica específica
subyacente y estrechan el enfoque de evaluación diagnóstica.
•
Debido a la frecuencia de dinámica familiar alterada, a interacción con comorbilidad psicológica, y a
estados de desadaptación en el niño, el rol del psicólogo es crítico en muchos casos.
Flujogramas
DAC < 5 años
EX FÍS ANORMAL Y/0
SÍNT ALARMA
EX FÍSICO NORMAL Y
SÍNT ALARMA (-)
DERIVAR GEI
LABORATORIO BÁSICO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
ANORMAL
NORMAL
DAC > 5 años
EX FÍS ANORMAL Y/O
SÍNT DE ALARMA Y/O
LAB BÁS ANORMAL
DAC FUNCIONAL
PROPIAMENTE TAL
DERIVAR GEI
CONTROL
SIGUE C/DOLOR
ASINTOMÁTICO
SEGUIMIENTO
EX FÍSICO NORMAL Y
SÍNTOMAS DE ALARMA (-)
MANEJO EMPÍRICO
(según patrón clínico)
CONTROL A LOS 2 MESES
FRACASO A TTO.
RESPUESTA ADECUADA A TTO.
SEGUIMIENTO
MANEJO DE DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO FUNCIONAL
Mayor 5 años edad
Examen físico normal
Ausencia síntomas de alarma
Laboratorio básico normal
EVALUACIÓN Y MANEJO POR SALUD MENTAL
(comorbilidades psicológicas como ansiedad-depresión)
MANEJO EMPÍRICO SEGÚN PATRÓN CLINICO
DACPAROXÍSTICO PERIUMBILICAL
SD. DISPÉPTICO
SD. INTESTINO IRRITABLE
TIPO DISMOTILIDAD
Y AEROFAGIA
PREDOMINIO DIARREA
TIPO ULCEROSO
PROCINETICOS
ANTIAEROFAGICO
PREDOMINIO CONSTIPACIÓN
ANTIESPASMÓDICOS
ANTIDIARREICOS
RELAJANTES DE MUSCULATURA LISA
ANTICOLINÉRGICOS
IBP-BLOQUEADORES H 2
PSICOTERAPIA
Identificar desencadenantes
Técnicas de relajación
Terapia conductual y cognitiva
DIETA RICA EN FIBRAS
ABLANDADORES DE HECES
HABITOS
Gracias por invitación