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Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública SITUACIÓN Y ABORDAJE DE LISTA DE ESPERA EN EL CENTRO DE REFERENCIA DE SALUD MAIPÚ. Trabajo de Tesis para optar al Grado de Magíster en Salud Pública Autor : ALEJANDRO LETELIER SANZANA Director de tesis : GUSTAVO CIFUENTES RIVAS Santiago - Chile Junio 2013 AGRADECIMIENTOS Le doy gracias a Dios mi Padre, por todas sus bendiciones y mano fuerte con que ha dirigido mi vida. A mi familia que mi Padre me ha dado (mi esposa e hijos), infinitamente gracias por su paciencia, compañía, consejos y continuo amor. A mi Escuela de Salud Pública, que con sus profesionales, me recibió y permitió crecer como profesional y persona, dándome herramientas para aportar con mi grano de arena, hacia una mejor Salud Pública, abierta y cercana a todos. II TABLA CONTENIDOS AGRADECIMIENTOS ......................................................................................................... II TABLA CONTENIDOS ....................................................................................................... III ÍNDICE ILUSTRACIONES Y TABLAS ............................................................................. V RESUMEN .......................................................................................................................... VII 1 2 3 ANTECEDENTES ........................................................................................................ 1 1.1 Marco Teórico ........................................................................................................ 1 1.2 Declaración del problema .................................................................................... 3 1.3 Pregunta de Investigación ................................................................................... 3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 4 2.1 Objetivo general .................................................................................................... 4 2.2 Objetivos específicos ............................................................................................ 4 METODOLOGÍA ........................................................................................................... 4 3.1 Diseño ..................................................................................................................... 4 3.2 Unidad de análisis ................................................................................................. 6 3.3 Población de estudio ............................................................................................ 6 3.4 Muestra y participantes del estudio.................................................................... 6 3.5 Variables en Estudio ............................................................................................. 7 3.5.1 Variables independientes ............................................................................. 7 3.5.2 Variables dependientes ................................................................................ 7 3.5.3 Otras variables ............................................................................................... 7 3.6 Definición Operacional de las variables ............................................................ 8 3.7 Criterios de exclusión ........................................................................................... 8 III 3.8 Variables a controlar ............................................................................................. 9 3.9 Posibles sesgos y limitaciones del estudio ....................................................... 9 3.10 Fuente de datos................................................................................................... 10 3.11 Instrumentos de recolección de datos ............................................................. 10 3.12 Tabulación y análisis de la información ........................................................... 10 4 RESULTADOS ............................................................................................................ 11 4.1 Caracterización descriptiva de lista espera .................................................... 11 4.2 Caracterización de variables a controlar ......................................................... 15 4.3 Medición de los distintos tramos de tiempos de espera e indicadores según norma técnica ..................................................................................................... 17 4.4 Componentes del modelo de gestión de la lista de espera ......................... 21 5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ............................................................................ 26 6 Recomendaciones ...................................................................................................... 31 7 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................. 35 8 ANEXOS ...................................................................................................................... 39 8.1 ANEXO 1 – Formulario levantamiento de procesos ...................................... 40 8.2 ANEXO 2 – EJEMPLO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA ................ 41 IV ÍNDICE ILUSTRACIONES Y TABLAS Tabla N°1: Indicadores según norma técnica……………………… ………………….6 Tabla N°2, Frecuencia total para el período de estu dio de envió solicitudes de interconsultas desde establecimientos (centro de salud: CES) de atención primaria al CRS de Maipú…………………………………………………………………………16 Tabla N°3: Número de médicos especialistas disponib les mensualmente por especialidad médica y horas disponibles en total aproximado, en el Centro de Referencia de Salud de Maipú…………………………………………..……………..17 Tabla N°4: Indicadores de acceso………………………………………………… …..18 Tabla N°5: Indicadores de tiempo de espera……………………… …………………18 Tablas N°6: Distribución o frecuencias de solicitud es de interconsultas en espera de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por especialidad destino, indicado en A, B y C……………………………………..19 y 20 Gráfico N°1: Acumulado mensual de Solicitudes de In terconsultas ingresadas….12 Gráfico N°2: Frecuencia de solicitudes ingresadas p or especialidad destino…….........................................................................................................13 Gráfico N°3: Porcentaje de solicitudes sin atención por especialidad destino en relación al total de solicitudes ingresadas…………………………………………….14 V Gráfico N°4: Frecuencia acumulada por tramo de días de espera para solicitudes resultas o con primera cita de especialidades Médicas, con porcentaje en relación de solicitudes interconsultas resueltas………………………………………………...21 Figura N°1: Identificación de Macros procesos en la gestión de Lista de Espera del Establecimiento receptor………………………………………………………………..22 Figura N°2: Movimiento de las solicitudes de interc onsultas entre unidades en el Centro de Referencia de Salud de Maipú…………………………………………….23 Figura N°3: Ejes internos centrales de trabajo en l a Unidad de Gestión respecto a Lista de espera…………………………………………………………………………...24 Figura N°4: Proceso para derivación de solicitudes de interconsultas desde los establecimientos de atención primaria al Centro de referencia de Salud de Maipú……………………………………………………………………………………...25 Figura N°5: Modelo teórico de gestión lista de espe ra en CRS Maipú……………28 VI RESUMEN Antecedentes: Es conocido que el problema de las listas de espera es común en los sistemas sanitarios de financiamiento público en distintas partes del mundo, por ejemplo, Inglaterra en el año 2000 tenía un millón aproximadamente de personas en lista de espera para tratamientos electivos hospitalarios4, o en España contaba con más de 360 mil pacientes en lista de espera quirúrgica el año 20077. En Chile se ha trabajado, además, en aplicar tiempos de atención garantizados con el Plan de Garantías explicitas en Salud (GES) impulsado por el Gobierno en el año 2005, junto con el término de la lista de espera GES durante el 2011, el cual estaba en 380 mil pacientes en espera de atención por patologías del plan GES al comienzo del 20108. Si bien a nivel internacional existen diversos estudios descriptivos de las listas de espera que abordan diferentes variables, principalmente enfocados en tiempos de espera y número de pacientes en espera4, en Chile estos estudios son claramente escasos. Desde abril del 2011 el Centro de Referencia de Salud de Maipú, se ha hecho cargo del manejo y centralización de la información de las interconsultas de la Red de Atención Primaria de Salud y Secundaria del Polo Maipú-Cerrillos, tanto de la lista de espera de atención de consultas de morbilidad en atención médica de especialista como de cirugía electiva ambulatoria, por lo que este estudio se centra en revisar la situación y abordaje de esta forma de trabajo en este Centro de Salud Experimental. Objetivos: Caracterizar las listas de esperas de atención ambulatoria médica de especialidades Médicas, desde abril hasta octubre del VII 2011, identificar y caracterizar los componentes del modelo de gestión de lista de espera en CRS Maipú, realizar medición y análisis de los distintos tramos de tiempos de espera de los usuarios derivados del CRS Maipú desde APS. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de corte transversal, con un enfoque cuantitativo de la situación de la lista de espera de consultas nuevas de especialidades médicas donde se caracterizó el listado de pacientes derivados, junto a un levantamiento de indicadores de acceso y tiempo de espera, realizado entre los meses de abril y octubre 2011, considerándose cada ingreso o derivación de paciente nuevo que fue aumentando la lista de espera, conjuntamente se revisó los componentes del modelo de gestión del CRS Maipú en esta materia. Resultados: 15935 ingresos, 5717 ingresos atendidos, 8544 ingresos sin atender, correspondiente al 54% del total ingresado, 498 días promedio de espera para ingresos sin atender y 141 días promedio de espera para ingresos atendidos. Las especialidades médicas con mayor demanda fueron Traumatología y oftalmología. Los macros procesos del modelo interno de gestión en la lista de espera fueron: Derivación y recepción de la solicitud, contacto y Agendamiento del usuario, atención médica del usuario. Discusión y Conclusiones: Un bajo nivel de resolución de la lista de espera, fue resuelto el 35% del total de solicitudes interconsultas ingresadas. Definición de procesos administrativos incompletos, alto tiempo de espera en pacientes finalmente atendidos para su primera cita (hasta 150 días). Los pacientes sin atención promediaron 500 días de espera aprox., es decir, más de un año en la lista de espera. Modelo de Gestión insuficiente, para el periodo evaluado, por parte del VIII Centro Asistencial, ya que no se observó oportunidad en la resolución, ni aumento de recursos humanos, ni estandarización de procesos, ni priorización biomédica efectiva y constante. Palabras Claves: Lista de Espera, Estudio Descriptivo, Gestión, Salud Pública. IX 1 1.1 ANTECEDENTES MARCO TEÓRICO Es conocido que el problema de las listas de espera es común en los sistemas sanitarios de financiamiento público en distintas partes del mundo, por ejemplo en Inglaterra en el año 2000 tenía un millón aproximadamente de personas en lista de espera para tratamientos electivos hospitalarios4, o en España constaba con más de 360 mil pacientes en lista de espera quirúrgica el año 20077, sin embargo, estos sistemas sanitarios buscan garantizar un acceso de equidad a los servicios de salud, con los inconvenientes de los tiempos de espera de los usuarios para acceder a dicho sistema, dificultades que no tienen los servicios privados, a los que no pueden acceder los ciudadanos económicamente debiles6. Actualmente dentro del pool de dificultades que deben enfrentar los sistemas de salud en los países, claramente están las listas de espera las cuales constituyen un procedimiento o estrategia habitual en los servicios de salud para permitir una planificación de la asistencia sanitaria5. Si bien en Chile se ha trabajado en aplicar tiempos de atención garantizados con el Plan de Garantías explicitas en Salud (GES) impulsado por el Gobierno el año 2005, así como centralización de la información en Repositorios de listas de espera el 2011, estas estrategias están aún en etapas de implementación o ajustes, donde el Ministerio de Salud busca el término de la lista de espera GES durante el 2011, el cual estaba en 380 mil pacientes en espera de atención por patologías del plan GES al comienzo del 20108. Si bien a nivel internacional existen diversos estudios descriptivos de las 1 listas de espera que abordan diferentes variables, principalmente enfocados en tiempos de espera y número de pacientes en espera4, en Chile de forma estructurada estos estudios son claramente escasos, a pesar de estar en la población chilena la clara necesidad de abordar la accesibilidad y la oportunidad de los usuarios con respecto a la red de salud. Por lo tanto, en concordancia con esa necesidad y a la política de Gobierno, desde abril del año 2011 el Centro de Referencia de Salud de Maipú, se ha hecho cargo del manejo y centralización de la información de las interconsultas de la Red Atención Primaria de Salud (APS) y Secundaria del Polo Maipú-Cerrillo, tanto de la lista de espera de atención de consultas de morbilidad en atención médica de especialista como de cirugía electiva ambulatoria, por lo que el CRS de Maipú se hace responsable de un Modelo de Gestión que involucra contactar a los pacientes junto con realizar alguna priorización interna de la demanda y reestructurar sus procesos internos, experiencia de la cual no existen antecedentes previos en la institución por ser nueva, que significa también asumir un desafío con costos a financiar con recursos propios principalmente, por lo tanto, se hace relevante una instancia en donde se revise la situación y abordaje de esta forma de trabajo en este Centro de Salud Experimental de la red de establecimientos del Ministerio de Salud, que permita establecer el modelo de gestión en el manejo de las Listas de Espera GES y no GES del establecimiento y cuáles han sido los resultados obtenidos desde la implementación de este modelo. 2 1.2 DECLARACIÓN DEL PROBLEMA Antiguamente, el manejo de las listas de espera, desde la concentración de la información, así como el Agendamiento y contacto de los usuarios estaba centralizado en los Establecimientos de atención primaria de la red MaipúCerrillos, pero desde abril del 2011 el Centro de Referencia de Salud de Maipú (CRS de Maipú), se ha hecho cargo de este sistema de trabajo que significa el manejo y centralización de la información de las interconsultas (SICs) de la Red Atención Primaria de salud y Secundaria del Polo Maipú-Cerrillo, tanto de la lista de espera de atención de consultas de morbilidad en atención médica de especialista, como de cirugía electiva ambulatoria, por lo que el CRS de Maipú deberá hacerse responsable de un Modelo de Gestión sin antecedentes en la institución y sin experiencia previa, asumiéndose como un desafío con costos a financiar con recursos propios y declarándose como una política institucional este trabajo, donde paralelamente, a nivel nacional existe la preocupación de estandarizar y tipificar el manejo de las listas de esperas, que permita la toma de decisiones y resolución de dichas listas, resguardando al máximo a los pacientes y las organizaciones. 1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cómo es el manejo de lista de espera para consultas nuevas de especialistas en el CRS Maipú en sus lineamientos operativos de ejecución y el estado de la lista de espera para atención ambulatoria médica de especialidades? 3 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Describir una situación de manejo de lista de espera ambulatoria para especialidades médicas de patologías GES y no GES, que permita conocer los lineamientos operativos y estandarizar el conocimiento periódico del estado de las listas de espera. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Caracterizar la lista de espera de atención ambulatoria médica de especialidades Médicas, desde abril hasta octubre del 2011. Identificar y caracterizar los componentes del modelo de gestión de lista de espera en CRS Maipú. Realizar medición y análisis de los distintos tramos de tiempos de espera de los usuarios derivados del CRS Maipú desde APS. 3 METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con un enfoque cuantitativo de la situación de las listas de espera de consultas nuevas de especialidades médicas donde se caracterizó los listados de solicitudes de interconsultas derivados desde APS al Centro de Referencia de Maipú (CRS Maipú) al comienzo y final del seguimiento del modelo de gestión del Centro de Referencia de Maipú junto al levantamiento de indicadores de seguimiento o monitoreo, para lo anterior 4 se estudió desde abril hasta octubre del año 2011, considerándose cada ingreso o derivación de paciente nuevo que fue aumentando la lista de espera y por lo tanto generando la nomina de pacientes en la lista obtenida en las revisiones mensuales, caracterizándose esta lista de pacientes en espera para su consulta de atención ambulatoria en especialidades, siendo esta considerada como nueva en el establecimientos para efectos de análisis. Conjuntamente se revisaron los componentes del modelo de gestión del Centro de Referencia de Salud Maipú, considerando los flujos y procesos que están involucrados permitiendo el entendimiento de las fases macros implicadas, esto a través de análisis de gestión por procesos. Para la revisión de los tramos de tiempo de la lista de espera se realizó una exhaustiva exploración de los fechas de las solicitudes de interconsultas con las fechas de atenciones de los pacientes desde la agenda electrónica de especialidades médicas, realizando los cruces de datos, junto con la base de datos de recepción y envío interconsultas al CRS Maipú. Se monitorizaron indicadores de acceso y de tiempo de espera según la norma, estableciéndose su cuantificación y descripción, junto a la descripción de los flujogramas de procesos. Se utilizó una pauta de recolección sobre los hitos de los procesos en terreno (Anexo N°1). 5 Tabla N°1: Indicadores según norma técnica 3.2 UNIDAD DE ANÁLISIS Solicitudes de interconsultas (SICs) o derivaciones de pacientes atendidos en APS de Maipú y Cerrillos enviados a CRS Maipú durante abril y octubre 2011, para consulta nueva de especialista. 3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO Pacientes atendidos en APS de Maipú y Cerrillos derivados a CRS Maipú durante abril y octubre 2011, para consulta nueva de especialista. 3.4 MUESTRA Y PARTICIPANTES DEL ESTUDIO Solicitudes de Interconsultas ingresados a la cohorte del estudio durante la investigación. 6 3.5 VARIABLES EN ESTUDIO 3.5.1 VARIABLES INDEPENDIENTES Números totales de Solicitudes de Interconsultas (SICs) recibidas en CRS Maipú Establecimientos de Atención primaria del Polo Maipú-Cerrillos Especialidades Médicas Ambulatorias Profesionales de Salud del CRS Maipú. Rut de pacientes Fechas de Atenciones de Especialistas en CRS Maipú. Fechas de creación de Solicitudes de Interconsulta (SIC) Fechas de ingreso de Solicitudes de Interconsulta (SIC) a CRS Maipú 3.5.2 VARIABLES DEPENDIENTES Solicitudes de interconsultas (SIC) con cita médica asignada Tiempos de espera Número total de SIC de pacientes sin atención médica 3.5.3 OTRAS VARIABLES Sexo 7 Previsión de salud Edad 3.6 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES Números totales de SIC recibidas en CRS Maipú; Corresponderá a la medición que se realizará de las SIC recibidas en CRS Maipú durante el tiempo del estudio. Establecimiento de Atención Primaria, Especialidades Médicas Ambulatorias, Profesionales de Salud, Rut de pacientes; estas variables permitirán caracterizar en aspectos generales a los pacientes con SIC, se obtendrá de las bases de datos del establecimiento, de las fichas clínicas y las Interconsultas de los pacientes derivados al CRS Maipú. Fechas de Atenciones de Especialistas, Fechas de creación de SIC, Fechas de ingreso de SIC a CRSM; variables que corresponden a los hitos de tiempo se obtendrá de las fichas clínicas, las Interconsultas de los pacientes derivados al CRS Maipú y nóminas entregadas por los Establecimientos de APS. 3.7 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Solicitudes de interconsultas de pacientes con indicación de Cirugías Solicitudes de interconsultas de pacientes con verificación de ya haber tenido la primera consulta de Especialista que fue solicitada, antes de la fecha de llegada al CRS Maipú. 8 3.8 VARIABLES A CONTROLAR Número de profesionales disponibles durante el estudio, que están abordando o resolviendo la lista de espera, esto se controló caracterizando periódicamente los profesionales disponibles, por especialidades, para identificar los tiempos en que ocurran los cambios. Establecimientos o consultorios que estén enviando efectivamente las SIC durante el estudio, esto se controló caracterizando periódicamente los CES1 el envió de las SIC al CRSM, por especialidades, para identificar los tiempos en que ocurran los cambios. 3.9 POSIBLES SESGOS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO De información: Datos en la base de datos incompletos o equivocados, se controlará en términos generales haciendo revisiones de las mismas y comparando o cotejando los distintos tipos de base de datos. Tiene como limitación el estudio, que pudiera haber cambios en personal, prioridades, recursos físicos o económicos que pudieran cambiar la tendencia que se alcanzará con respecto a la resolución de la lista de espera, tendencia que no será establecida necesariamente por este estudio. 1 CES; Centros de Salud 9 3.10 FUENTE DE DATOS Base de datos de Listas de Esperas de CRSM SIC físicas archivadas Nominas impresas y archivos Excel de SIC entregadas al CRSM generadas por cada CES Agenda electrónica de especialidades Médicas del CRSM Fichas Clínicas 3.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Planilla Excel de condensación y análisis de información Formulario levantamiento de procesos (Anexo 1) 3.12 TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Se realizaron análisis mensuales (abril a octubre del 2011) de las listas de espera generadas, considerando como fecha para el análisis, la fecha de creación de la SICs y la fecha de atención de la SIC en CRS Maipú, estas se revisaran en la base de datos de la agenda médica del CRS Maipú los estados de las atenciones. Se tabularon los datos en diferentes tablas, caracterizando por ejemplo tramos de tiempos definidos en la norma técnica de registro de tiempos de espera del Ministerio de Salud 2011, la cual señala 6 tramos: 0 a 60 días, 61 a 120 días, 121 a 180 días, 181 a 364 días, 365 a 730 días y 731 o más días, contados desde la 10 generación de las solicitudes de interconsultas hasta el día del corte o levantamiento de datos, junto a estadística descriptiva y gráficos de los datos y además el análisis de los datos de la variables Tiempo en lista de espera y número de pacientes en lista de espera se realizaron con la comparación de la media de los tiempos y número de solicitudes de interconsultas de la cohorte al inicio y al final de la investigación. Se utilizó el software SPSS 10. Se consideró para hacer el corte de las fechas de atención hasta el 31 de marzo del 2012. 4 RESULTADOS 4.1 CARACTERIZACIÓN DESCRIPTIVA DE LISTA ESPERA En el periodo del estudio para lo cual se levantaron los datos, comprendido entre abril y octubre del 2011, se recibieron en total 15935 solicitudes de interconsulta en el Centro de Referencia derivados desde Atención Primaria de Salud, que cumplieron los criterios de inclusión definidos para el estudio, en el Gráfico N°1 se observa el acumulado mensual, desde 10 Centros de Salud de la Red de atención local. Solicitudes de interconsultas validos finalmente para análisis 14261, correspondiente el 89% del total, por tanto, 1674 solicitudes de interconsultas no fueron posibles cursarse, por diferentes razones, entre estas, con datos de los pacientes incompletos; nombre, Rut, fecha de nacimiento, teléfonos de contacto, dirección. 11 Al momento del corte para el análisis de los datos, 8544 solicitudes de interconsultas no estaban resueltas o con su primera consulta médica, por tanto, el 54% del total quedo pendiente de atención, por tanto, considerando las solicitudes que no pudieron cursarse o incluirse en el análisis, 5717 solicitudes de interconsultas fueron resueltos o tuvieron su primera cita con el médico especialista, correspondiendo esto al 36% del total de solicitudes ingresadas. Se identificaron 1215 solicitudes de interconsultas sin indicación de especialidad destino, de estas 486 solicitudes de interconsulta fueron resueltas, quedando sin atención 729 al corte de levantamiento de datos. Gráfico N°1: Acumulado mensual de Solicitudes de In terconsultas ingresadas La frecuencia o total de solicitudes ingresadas por especialidad se observa en el Gráfico N°2, en el cual resaltan la existencia de m ás de 1000 solicitudes de 12 interconsultas sin la especialidad destino. Las solicitudes menos demandadas o ingresadas, con menos de 1000 solicitudes de interconsultas fue endocrinología, broncopulmonar infantil, neurología, urología broncopulmonar adulto y medicina interna, y se observa que se concentra un tercio de las solicitudes ingresadas en dos especialidades Médicas: traumatología y oftalmología. Gráfico N°2: Frecuencia de solicitudes ingresadas p or especialidad destino. En el Gráfico N°3, se informan la comparación entre las solicitudes ingresadas y los porcentajes para cada especialidad de solicitudes sin atención o en espera, donde 7 especialidades sobrepasan el 50% de estas sin atención: ginecología, dermatología, gastrología, cardiología, medicina interna, broncopulmonar adulto y neurología. En porcentaje se indica en la gráfica que la especialidad con menos 13 solicitudes de interconsultas sin resolver es urología con 17% pendientes de atención, en contraste, la especialidad con menos interconsultas ingresadas para su primera cita, es broncopulmonar adulto con 91% pendientes. Gráfico N°3: Porcentaje de solicitudes sin atención por especialidad destino en relación al total de solicitudes ingresadas Las especialidades destinos fueron 13, que se detallan a continuación: 1. Broncopulmonar Infantil 2. Medicina Interna 14 3. Broncopulmonar Adulto 4. Cardiología 5. Endocrinología 6. Gastroenterología 7. Dermatología 8. Neurología 9. Ginecología 10. Oftalmología 11. Otorrinolaringología 12. Traumatología 13. Urología 4.2 CARACTERIZACIÓN DE VARIABLES A CONTROLAR En la Tabla N°2, se muestra la frecuencia total de envió por parte de los Establecimientos de atención primaria pertenecientes a la red local, en la cual se identificaron 10 Centros que derivan periódicamente las solicitudes de interconsultas al Centro de Referencia de Salud de Maipú, se remetían mensualmente nominas con detalle de solicitudes de interconsultas, por tanto, 7 15 veces es el máximo de envío por Centro durante el periodo de estudio. Dos Centros de salud enviaron únicamente 3 veces, por tanto, en 3 meses diferentes. Tabla N°2, Frecuencia total para el periodo de estu dio de envió solicitudes de interconsultas desde establecimientos (centro de salud: CES) de atención primaria al CRS de Maipú. En la tabla N°3, se muestra el número de médicos es pecialistas disponibles mensual, para el periodo del presente estudio, se observa homogeneidad en general, a excepción de la especialidad de oftalmología, donde el rango fue de un mínimo de 5 hasta un máximo de 8 profesionales disponibles durante el mes para atención clínica. 16 Tabla N°3: Número de médicos especialistas disponib les mensualmente por especialidad médica y horas disponibles en total aproximado, en el Centro de Referencia de Salud de Maipú. 4.3 MEDICIÓN DE LOS DISTINTOS TRAMOS DE TIEMPOS DE ESPERA E INDICADORES SEGÚN NORMA TÉCNICA Para los indicadores de acceso, se obtuvieron en el estudio como total de ingresos para consulta nueva de especialidades 15935 solicitudes de interconsultas. Al momento del corte de levantamiento de datos había 8544 solicitudes de interconsultas pendientes o a la espera de la primera atención por el médico especialista. Respecto a los indicadores de tiempo de espera, el promedio de días 17 al momento del corte de las solicitudes de interconsultas pendientes o no resueltas fue de 498 días, por tanto, más de un año desde la fecha de creación o solicitud de evaluación para médico especialista. En contraste se obtuvo 141 días promedio de espera o para la primera consulta con médico especialista, aquellas solicitudes de interconsultas que fueron atendidas o resueltas durante el periodo de estudio. (Tabla N°4 y N°5) Tabla N°4: Indicadores de acceso Tabla N°5: Indicadores de tiempo de espera Referente a la distribución o frecuencias de solicitudes de interconsultas en espera de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por especialidad destino, se muestran en la tabla N°6 A y N°6 B, condensándose los totales de estas tablas por tramo en tabla N°6 C, a l 31 de marzo 2012, en la cual se observa que hay interconsultas con días de esperas menores a 121 días, es decir, 4 meses aproximadamente, para alrededor de 90 solicitudes, que 18 corresponden al 1% del total de solicitudes pendientes, por tanto, el 99% supera los 180 días de espera, además la especialidad médica con mayor cantidad de solicitudes de interconsultas pendientes fue oftalmología, luego ginecología, por otro lado, la especialidad médica con menos solicitudes es endocrinología, seguido por urología y broncopulmonar infantil. En la tabla N°6 C se observa que el tramo de días con mayor cantidad de interconsultas en espera fue de 365 a 730 días, el tramo con menor cantidad de interconsultas es 121 a a180 días (4 a 6 meses) de espera. Tablas N°6: Distribución o frecuencias de solicitud es de interconsultas en espera de atención o sin resolver al corte realizado, indicados por tramo de tiempo y por especialidad destino, indicado en A, B y C. Tabla N°6 A: Tabla N°6 B: 19 Tabla N°6 C: En la Tabla N°6 C, se muestra la sumatoria de la T abla N°6 A y N°6 B, que corresponden al total de solicitudes de interconsultas pendientes de de atención, en el que se evidencia que más del 80% tiene acumulado entre 181 dias a 730 días de espera, es decir, 6 a 24 meses. Frecuencias de interconsultas resueltas o atendidos por tramo de tiempo de espera se muestra en Gráfico N°4, donde del total d e solicitudes resueltas el 40% fue atendido antes de los 60 días, mostrándose una distribución que se encuentran alrededor de un 20% para los tramos de espera 61 a 120 días, 121 a 180 días y 181 a 364 días. 20 Gráfico N°4: Frecuencia acumulada por tramo de días de espera para solicitudes resultas o con primera cita de especialidades Médicas, con porcentaje en relación de solicitudes interconsultas resueltas. 4.4 COMPONENTES DEL MODELO DE GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA Se identificaron procesos macros, procesos estratégicos, procesos operativos y procesos de apoyo, que se muestra en Figura N°1. 21 Figura N°1: Identificación de Macros procesos en la gestión de Lista de Espera del Establecimiento receptor. Respecto a los procesos del Establecimiento, se reconocieron primeramente el movimiento de las solicitudes de interconsultas entre unidades, que se muestra en la Figura N°2, donde la Unidad de Gestión del Usuar io, es la receptora de las nominas con las interconsultas, luego su sección interna de gestión de lista de espera, deriva a Servicio de Especialidades Médicas inicialmente, para la priorización biomédica, en la cual utilizan una marca en los documentos para categorizar, luego vuelven a la Unidad de Gestión del Usuario para el contacto y Agendamiento de los usuarios ocupando los cupos según la priorización biomédica generada por el Servicio clínico. La priorización biomédica es realizada por una profesional Matrona contratada por 44 hrs a la semana. 22 La categorización de priorizaciones clínicas o Biomédica, se utiliza 4 posibles siglas, P1, P2, P3 y N/P, donde P1, es los más urgente, P3 lo menos prioritario y N/P es no pertinente, en relación a la no pertinencia en la derivación, desde el punto de vista clínico y de la cartera de servicio del establecimiento. También se observó en los documentos otro criterio de clasificación o categorización, no definiéndose por el centro quien o quienes eran exactamente los responsables; Categorización de priorizaciones GES para el cual se utiliza 3 posibles siglas, P1, P2 y P3, donde P1; corresponde a garantías vencidas, P2; garantías con alerta roja o amarilla, P3; garantías vigentes. Figura N°2: Movimiento de las solicitudes de interc onsultas entre unidades en el Centro de Referencia de Salud de Maipú. En la Unidad de Gestión del Usuario se reconocieron ejes internos centrales de trabajo en la Unidad de Gestión respecto a Lista de espera (LE), unidad central en el manejo administrativo de la lista de espera, indicados en la figura N°3. 23 Figura N°3: Ejes internos centrales de trabajo en l a Unidad de Gestión respecto a Lista de espera EJES INTERNOS DE TRABAJO LE Recepción de SIC Archivo de SIC Revisión de SIC v/s Nomina Manejo de archivadores Devolución de SIC Referencia y contrareferencia de SIC en CRS y con APS Llamada de pacientes Ingreso de Datos en EXCEL Priorización de pacientes Protocolo de llamadas Recepción y condensación de excel desde APS Ingreso en agenda las citas Registro de llamadas en hitos Actualización de datos Manejo de Cupos Hay un proceso de derivación al establecimiento gestor de la solicitudes de interconsultas derivadas desde la red de atención primaria, como se señala en Figura N°4, en la cual se destaca la definiciones l ocales para el envió al CRS de Maipú y coordinaciones con Jefes del Centro. 24 Figura N°4: Proceso para derivación de solicitudes de interconsultas desde los establecimientos de atención primaria al Centro de referencia de Salud de Maipú. 25 5 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES No existió en el periodo del estudio aumento de los profesionales médicos, la cual se fuera ajustando a la verdadera demanda asistencial de cupos u horas Médicas de especialidades, sino mas bien respondía principalmente a lo factible de realizar por el establecimiento asistencial, posiblemente bajo criterio económico, esto congruente con lo observado por los datos de la lista de espera levantada durante el estudio el cual fue resuelto únicamente el 35% del total de solicitudes interconsultas ingresadas, además el 60% aproximadamente debió esperar mínimo 61 días o más, para su primera consulta con el médico, esta conocida en el establecimiento como consulta nueva. Respecto a la priorización indicada por el equipo de salud, se identificó que más del 80% de quienes al momento del corte, no se habían atendido llevaba esperando de 6 a 24 meses de estos, por otro lado, el 42% aproximadamente llevaba más de un año y menos de dos años a la espera de su cita, es decir, prácticamente el 50% de las personas pendientes, aumentando las probabilidades de agravamiento de su patología por la cual fueron derivados al especialista en el nivel secundario, cabe suponer que fueron resueltos en el extra sistema privado e incluso pueden haber fallecido, dato interesante a seguir, para un estudio posterior a este, el cual pueda aún mas reforzar las estrategias de la red local que permita disminuir los tiempos de espera de la población asignada, por tanto, la priorización del Centro. 26 No fue posible seguir en detalle o tabular frecuencia de la priorización realizada ya que se ingresa manualmente solamente en la hoja original de la solicitud de interconsulta, no condensándose la información en ningún registro digital, además estos documentos se mantenían en un flujo constante desde su llegada al centro hasta ser archivado en la ficha clínica del paciente, por ello, altamente complejo hubiera sido levantar este dato, posiblemente con riesgo de sesgo y para mayor abultamiento, fue un gran volumen de solicitudes de interconsultas ingresadas. La unidad principal en la gestión de la lista de espera estaba centrada en una unidad con funciones principalmente administrativos por ende con enfoque en este tipos de procesos como se observa en la figura n°3, que menciona ejes de trabajo, identificándose una brecha en la gestión clínico, ya que la persona encargada de priorizar los documentos o solicitudes de interconsultas médicas es una profesional matrona, quien por su formación académica no necesariamente podría estar capacitada para realizar una priorización biomédica eficiente que garantice la seguridad del paciente como uno de los objetivos posibles buscados. En la unidad administrativa, se evidenció constantemente una sobrecarga muy alta en el trabajo producto de cantidad de documentos recibidos y gestiónados por esta, hacia y desde unidades tales como Departamento de especialidades Médicas con el fin de la priorización biomédica, referenciándose los documentos y esperando la respuesta de la misma para realizar Agendamiento en sistema informático institucional con el correspondiente contacto telefónico y luego devueltos para atención en ese servicio clínico. 27 En la Figura N°5, se muestra el modelo buscado por el Centro referente a la gestión de lista de espera, el cual, si bien se indicó en las entrevistas realizadas a los funcionarios, en la operatividad del mismo no se observó la priorización GES indicada ni la evidente disminución de pacientes en la lista de espera buscada, sin embargo, los pasos macros si fueron posible identificar. Figura N°5: Modelo teórico de gestión lista de espe ra en CRS Maipú. Se observa en el cuerpo de esta tesis particularmente en los resultados la descripción del manejo de la lista de espera ambulatoria para especialidades Médicas en este establecimiento en estudio, que abordó aspecto operacionales, con interrelación de unidades o departamentos de trabajo en la línea administrativa, y coordinación con la red de establecimientos de atención primaria quienes eran o son los generadores de las solicitudes de interconsultas por sus atenciones de medicina general locales, es por ello que se les identifica como un 28 paso previo al ingreso de la interconsultas al Centro de referencia de Salud de Maipú, luego la recepción de este y la gestión misma del documento que claramente finalmente se traducía como resultado, en la atención medica con profesional especialista en el nivel secundario de atención de salud, entendiéndose la necesidad de ser realizado por el especialista ya que la patología supera el poder de resolutividad del Centro de Salud de Atención Primaria. Se constató, a medida del avance del tiempo del estudio, la coordinación de información con unidades estadísticas quienes si bien no intervenían directamente en la resolución de la solicitud de interconsulta, participaban en el envió a centros condensadores del gobierno de la información de la lista de espera local, ocupando una página web no analizada por no ser objeto de este estudio, esto significaba generar por parte de las unidades gestoras o encargadas estandarización en el conocimiento o agrupación de la información para entregar al centro informador de la pagina web, según los parámetros solicitados en esta página web de tipo gubernamental, en este contexto, quien suscribe, colaboró en el manejo de la base de datos, apoyando con datos estadísticos, mostrados en este documento, colaborando en la estandarización periódica del estado de la lista de espera con indicadores de acceso y tiempo de espera, mostrados en sección resultados. Durante el estudio se evidenció que los Centros o Establecimientos derivadores de solicitudes de interconsulta al Centro gestor, es decir, el Centro de Referencia 29 de Salud de Maipú, mantuvieron su conducta de envío de nominas con los documentos de referencia, pero no fueron homogéneos o todos iguales en el numero de envíos al establecimiento gestor, sin embargo, todos mantuvieron el envió, pero con conductas locales, que pueden obedecer a características propias de cada Centro de Salud, por ejemplo, fluctuaciones importantes en el número total de profesionales generadores de interconsultas, campañas preventivas propias (screening) disminución o aumento de personal administrativo para gestión documental de las interconsultas, entre otras. Referente a la característica propia del establecimiento gestor de nivel secundario de salud pública, los resultados muestran una conducta homogénea en la cantidad de profesionales contratados con 10 de las 11 especialidades Médicas disponibles para responder a su cartera de prestaciones, pudiendo sesgar en un nivel bajo la resolutividad observada en la especialidad de oftalmología, sin desmedro de lo anterior, pudiese responder esta mayor número total de profesionales en esta especialidad así como su la fluctuación entre su mínimo y máximo disponible mensual, a las dificultades de la contratación de profesionales de esta área por parte de un establecimiento público más los posibles esfuerzos directivos de aumentar la dotación, producto de revisiones internas que pueden haber evidenciado la mayor demanda de esta especialidad cuantificada en este estudio. Por tanto, se considera que en términos generales estas variables no aumentaron el sesgo para el análisis y levantamiento de los datos obtenidos por el presente trabajo. 30 Dentro de los resultados, no se evidenció que los equipos gestores encargados de resolver la lista de espera, trabajaran desde la oportunidad que les significada el conocer la lista de espera (demanda) de su red local cliente, por tanto, el resultado en el manejo fue hasta el término del estudio insuficiente al considerar como parte de uno de sus objetivos principales, tender a cero el número de pacientes en lista de espera. Es claro un bajo nivel de resolución de la lista de espera, donde fue resuelto el 35% del total de solicitudes interconsultas ingresadas. La definición de procesos administrativos fue incompletos con un alto tiempo de espera en pacientes finalmente atendidos para su primera cita (casi 150 días). Los pacientes sin atención promediaron 500 días de espera aproximadamente, es decir, más de un año en la lista de espera, con un modelo de gestión local de la lista de espera insuficiente, para el periodo evaluado, ya que no se observó oportunidad en la resolución, ni aumento de recursos humanos, ni estandarización de procesos, ni priorización biomédica efectiva y constante, por tanto, existe brecha entre la demanda y lo finalmente resuelto, esto no es aislado en el medio chileno, donde un estudio muestra en otro servicio de salud, la alta demanda y baja resolutividad de los Centros asistenciales públicos.22 6 RECOMENDACIONES Se deben adecuan los recursos para cumplir con el objetivo de buscar cero paciente en lista de espera. En esta línea es importante conocer las expectativas 31 de los usuarios ya que no necesariamente la oportunidad en la atención es relevante para ellos, por ejemplo un trato correcto por el equipo de salud perfectamente es una variable a manejar, sin desmedro de lo anterior, todo usuario tiene el derecho a conocer la evaluación del médico para su problema de salud, en el menor tiempo, independiente de su capacidad económica, brecha que se observa en la resolución de la lista de espera por parte de este Centro Asistencial. Se hace hincapié en los equipos gestores, más que en los equipos operativos, en la concepción de que los gestores líderes del establecimientos, son quienes deben conducir las acciones del Establecimiento, en pro de cumplir las metas o estrategias emanadas a nivel central, siendo facilitadores en el trabajo de los equipos de corte operativos, materia pospuesta en este Centro, ya que a modo de ejemplo, teniendo presente lo relevante de hacer una priorización biomédica en el mínimo de tiempo y eficaz, durante el estudio sumando el tiempo en terreno ascendiendo en al menos 10 meses. También fue evidente la falta de un trabajo coordinado en equipo, ya que a modo de ejemplo, no llegó o contrató un médico para apoyar o realizar concretamente la revisión con criterio biomédico de las solicitudes de interconsultas para priorizar los cupos limitados como parte de la gestión de la lista de espera en el Centro de Referencia de Salud de Maipú. El modelo de gestión instalado se debe cambiar para buscar efectivamente centralizarse en el usuario y no sólo perseguir el mantener en funcionamiento el establecimiento, por supuesto, que se resuelven en este Centro evaluado, muchas patologías, hay pacientes atendidos, las cirugías de su cartera son realizadas, y muy probablemente con un muy buen estándar de satisfacción 32 usuario de aquellos afortunados usuarios que por el azar en muchos casos, lograron acceder a la atención en salud, pero al no centralizar las gestiónes en un trabajo desde la demanda, se mantendrá la brecha de cumplimiento, evidenciada en este análisis de un 54%, en este contexto es evidente la falta de gestión cuando a la luz de los datos se observa que de 324 SICs ingresadas a la especialidad médica de broncopulmonar adulto en el periodo evaluado (8 meses), el cumplimiento o la resolución de esta fue únicamente del 91%, siendo cuestionable obviamente el modelo “instalado” en este Centro. La demanda, ahora conocida, no se resuelve únicamente aumentando la oferta, claramente es un paso muy importante el que se logra en este estudio al conocer cuantitativamente y periódicamente el número de pacientes o usuarios que aglutinan en una nomina o lista, ordenados por diferentes criterios, pero son necesarios complementariamente acciones de promoción de salud, capacitación permanente de los equipos en competencias de referencia y contrareferencia, en optimización de los recursos asignados, realizar estudios epidemiológicos de la población asignada, entre otros, en este Centro y coordinado con la red asistencial a la que pertenece, así como su cuantificación los cuales claramente permitirán trabajar desde la necesidad de los usuarios y evidenciar los avances y el impacto de estos en la salud de la población designada. Con enfoque en los nodos críticos evidentes, en todo el proceso de la gestión interna de este establecimiento conduciendo o manejando la lista de espera, es necesario protocolizar los procesos internos de tipo administrativos, 33 estandarizando los tiempo máximos de espera de la solicitud en cada etapa, con indicadores de seguimiento y resultados junto a alertas, aspectos monitorizados por el equipo de calidad local y/o de control de gestión, en esta línea se recomienda que dichos indicadores estén ingresados a las metas sanitarias o de gestión del establecimiento indicando expresamente unidades o departamentos y profesionales responsables, que permitan efectivamente movilizar las acciones diarias a la resolución efectiva de la lista de espera, junto con la motivación por parte de los equipos gestores hacia los equipos operativos tantos médicos como administrativos. Lo anterior relacionado con los Objetivos estratégicos del establecimiento, ocupando como herramienta de gestión el balanced scorecards o cuadro de mando integral por ejemplo y como herramienta de trabajo un software que permita manejar la base de dato de forma más expedita e idealmente en línea con los centros derivadores, el cual generé informes de gestión o al menos se utilice un software estadístico que permita la obtención más rápida de análisis descripticos de la base de datos, que permitan dirigir las tareas habitualmente. Es necesario una revisión periódica de las listas de espera, revisando la distribución de cupos disponibles versus la cantidad de solicitudes en espera de su primera cita, considerando variables previamente establecidas como el tiempo que lleva esperando el paciente y priorización biomédica, e incluyo evaluación social, último dato que puede venir ya informado desde el centro derivador (en esta caso atención primaria, el Consultorio o Centro de Salud), a través de un instrumento de simple llenado validado en la red, pero con variables relevantes para el gestor de lista de espera en el Establecimiento 34 Secundario. Se debe generar un comité interdisciplinario, liderados por un profesional de salud con dedicación exclusiva a la gestión integral de todo el proceso administrativo y clínico, generando y monitoreando indicadores tanto de proceso como de resultado, y por la tanto, con un claro plan de acción o de gestión, trabajando los nodos críticos mencionados, anticipándose a ellos y generando o solicitando oportunamente al equipo directivo las necesidades de mejora, por tanto, es muy complejo considerar la resolución efectiva de una lista de espera sin una planificación completa y previa de los procesos involucrados, así como la no inyección de recursos económicos y de recurso humano. 7 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 35 1. Rodríguez E., Álvarez B., Abad P. Racionamiento vía listas de espera: medidas de mejora y posibles implicaciones. Cad. Saúde Pública (Rio de Janeiro).2008; 24(3):702-07. 2. Council of Europa. Report on Criteria for the management of waiting lists and waiting times in health care. 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