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Volumen
29 - Nº1
Marzo 2010 - ISSN 0716-4173
Revisión Bibliográfica
La propiocepción en el proceso formativo juvenil de un club
profesional de fútbol chileno
Revisión Bibliográfica
Terapias Corporales
Trabajo original
Estudio exploratorio acerca de la utilidad del cociente
respiratorio en la determinación del umbral anaeróbico en
pacientes con insuficiencia renal crónica.
Panoramas
La relación entre inmovilizado y movilizador:
Una aproximación desde la Bioética.
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Volumen 29 - Nº1
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Marzo 2010 - ISSN 0716-4173
Editorial
La Kinesiología y el Control Motor.
Rony Silvestre Aguirre.
Revisión Bibliográfica
La propiocepción en el proceso formativo juvenil de un club
profesional de fútbol chileno
Cristian Díaz E., Rodrigo Arroyo M., Marco Cornez D.
Terapias Corporales
Klgo. Erwin Huaiquil N.
Trabajo original
Estudio exploratorio acerca de la utilidad del cociente respiratorio
en la determinación del umbral anaeróbico en pacientes con
insuficiencia renal crónica.
Cano, Marcelo; Negroni, Oscar; White, Allan; Leppe, Jaime; Sanhueza, María Eugenia; Torres, Rubén; Pacheco, Alejandro.
27
Panoramas
La relación entre inmovilizado y movilizador:
Una aproximación desde la Bioética.
Máximo Escobar Cabello
Representante Legal: Eduardo Ramírez Carrasco, Presidente Colegio de Kinesiólogos de Chile / Comité Ejecutivo: Verónica Vargas S., Ana
María Rojas S., Tomás Hernández / Venta de Avisos: Sandra Fuentes J., / F: 2226943/ Miguel Angel Valencia: F: 5545775 / Diagramación
e Impresión: EdiPrint / Ediciones Corporativas Ltda. F.: 5545775 / Oficina Editorial en Santiago: Joaquín Díaz Garcés 090, Providencia / F:
2226943 / F./Fax: 6344096, Casilla 9317, Correo Central, Santiago, Chile / www.colegiodekinesiologos.cl / Email: /colkine@ctcinternet.cl
Revista Kinesiología perteneciente al Colegio de Kinesiólogos de Chile, es la publicación oficial de los kinesiólogos de Chile. Su carácter de publicación científico-técnica
contribuye a documentar e informar las bases, evolución y expansión del cuerpo de conocimientos de la kinesiología, tanto en el ambiente científico como profesional.
Las instrucciones a los autores y el reglamento de publicación, para el envío de manuscritos aparece en cada número. El índice temático anual aparece en la última
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responsabilidades sobre cualquier injuria a personas o propiedades resultante de cualquier idea o producto referido a los artículos, productos o servicios ofrecidos.
Editorial
La Kinesiología y el Control Motor.
Últimamente en todas las jornadas,
conferencias, charlas, exposición de alumnos,
exámenes de grado que he asistido, he
escuchado con frecuencia las siguientes frases
o sentencias: “Mejoraremos el control motor,
entrenamos el control motor, realizamos
ejercicios de propiocepción, entrenamos las
cualidades sensorio-motoras, estudiamos el
control motor” y varios conceptos más. Todas
relacionadas, de alguna manera, al control
motor humano. Sin embargo la pregunta que
debiéramos hacernos es la siguiente: ¿Cómo
es posible que en todas estas instancias el
“control motor” sea considerada la panacea para
todo y el centro de la discusión en Kinesiología
y rehabilitación?, siendo que nosotros los
Kinesiólogos no tenemos formación, de manera
formal, en control motor humano. Esto último
puede sonar y parecer violento en un principio
para la mayoría de mis colegas y alumnos, pero
pasaré a fundamentar tal afirmación:
1. El control motor humano tiene cerca de
100 años de desarrollo en el mundo moderno,
sin embargo sólo hasta hace dos años, ninguna
malla curricular de las escuelas de Kinesiología
de nuestro país contemplaba el control motor
como una asignatura y muchas veces se remitían
a un par de clases dentro de otra asignatura.
2. Siempre hemos sido formados en el
control motor a través del entendimiento de la
neuro-fisiología del movimiento, que se explica
perfectamente a partir de la neuroanatomía
del sistema nervioso central y periférico,
relacionados al movimiento. Esto se puede hallar
en el maravilloso texto de Kandel & Schwartz en
todas las escuelas de Medicina y Kinesiología.
3. Las escuelas de Kinesiología, que
dicen enseñar control motor, generalmente lo
4
Editorial
incorporan dentro de otra asignatura. Por ejemplo
neurofisiología del movimiento o fisiología del
movimiento, cuyo principal fundador fue el gran
científico Ingles Sir Charles Sherrington y su
contribución al entendimiento del movimiento
humano sobre la base de que la “coordinación
de la inervación recíproca entre los reflejos”,
explicaría el control del movimiento humano.
Posteriormente en los años 1950 se plantea
una de las primeras hipótesis sobre el control
motor basada en el mecanismo de servo-control
propuesto por Merton y que ha sido la base en
la enseñanza en las escuelas de medicina y
Kinesiología de nuestro país. Lamentablemente
esta elegante e interesante hipótesis fue
descartada a partir de los experimentos del
Vallbo en 1974, (Control of Human Movement,
1993. Mark Latash. Human Kinetics, pp. 2223) quien demostró que era imposible que esta
hipótesis explicase el control motor humano
debido a la limitación intrínseca que tienen los
potenciales de acción en cuanto a su velocidad de
propagación, Esta teoría, que debe ser expuesta
en las escuelas, como parte de la historia, no
debiera ser parte fundamental en la enseñanza
de pre y post grado para entender el movimiento
humano.
El control motor se ha desarrollado desde
sus inicios en la antigua Unión Soviética, a partir
de las secuelas de la primera guerra mundial
y los primeros trabajos publicados por Nicolai
Bernstein (en ruso), sobre la famosa observación
del “Cortador de Metal” y se ha expandido por el
mundo. Es en este hito histórico, donde podríamos
decir que nace la historia del control motor
humano moderno. Estas publicaciones fueron
dadas a conocer mucho tiempo después, una
vez traducidas al inglés. Desde ahí en adelante
el control motor sigue siendo controversia sobre
si el movimiento es “activo o reactivo”. Por otro
lado, el término “control” es lo que hace diferente
esta disciplina, ya que la pregunta fundamental
y que ha focalizado el interés por los últimos 100
años es ¿Cómo el SNC controla los 708 músculos,
100 articulaciones y todos los grados de libertad
durante el movimiento humano?. Gran discusión
e hipótesis se han planteado durante las últimas
décadas, dando paso a visiones distintas sobre el
movimiento humano y sin embargo el problema
sigue siendo la manera de cómo controlamos las
distintas partes de nuestro cuerpo en función de
los estímulos del ambiente.
Actualmente
el
control
motor
es
multidisciplinario, donde hemos vistos a otros
profesionales en un nivel muy avanzado,
ingenieros,
sicólogos,
físicos,
expertos
en sistemas dinámicos, matemáticos y
donde lamentablemente hemos visto muy
pocos Kinesiólogos, (Terapistas Físicos). El
carácter múltiple hace que esta disciplina
deba contemplar un fuerte énfasis en la
biomecánica, las matemáticas, sicología y la
física. Afortunadamente todas las carreras
de pregrado de Kinesiología contemplan
estas asignaturas de ciencias básicas. Por lo
tanto, ¿por qué no estamos preparados para
entender el control motor humano?. Aquí una
posible respuesta: En general los especialistas
en la kinesióloga neurológica, ya sean Neurodesarrollo, Vojta, Bobath, Kabat, RPG y otras
fundamentan el control motor a través de
las terapias y entienden el control motor en
función de su accionar terapéutico. Esto último
a mi modesto parecer, podría ser el error de
porque no estemos preparados para entender
el control motor. Creo que esto debiera ser a la
inversa, primero entiendo como controlamos el
movimiento y luego veo como este se adapta
a nuestras terapias. Esto último también se
podría explicar, porque esta disciplina, como ya
lo mencioné arriba, requiere un fuerte dominio
de las disciplinas básicas como la biofísica y
no biofísica para kinesiólogos, ni física para
kinesiólogos, ni sicología para Kinesiólogos,
ni matemáticas para Kinesiólogos, si no el
entendimiento con detalle de estas asignaturas
y ver como estas se engarzan en el movimiento
humano. Sólo creo que así avanzaremos en
esta fascinante disciplina. Por último, el control
motor se ha desarrollado fuertemente en
EEUU, Europa y Asia, donde se pueden ver los
diferentes tópicos, honestamente muchas veces
inentendibles para nosotros, en el congreso
bianual sobre esta disciplina. www.i-s-m-c.org.
Los invito a participar y podrán corroborar estas
líneas.
Finalmente, esperemos poder desarrollar
esta disciplina en nuestro país de manera seria,
responsable, incorporando a otros profesionales
y con visión de futuro, para lograr un avance
cualitativo sustancial sobre las bases del
movimiento humano. No esta demás el recordar
las antiguas palabras de San Agustín: “La
forma en el cual el alma se adhiere al cuerpo
es completamente maravillosa y no podría ser
entendido por el hombre”. Motor Control: The
Heart of Kinesiology. Quest, 2008, 60, pgs 1930. Espero que este pensamiento sea superado
por el bien de nuestros pacientes.
Rony Silvestre Aguirre
Lic. Kinesiología
Magíster Biofísica Médica
Revisión Bibliográfica
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La propiocepción en el proceso
formativo juvenil de un club profesional
de fútbol chileno
Título resumido: Propiocepción en el fútbol
Cristian Díaz E.*, Rodrigo Arroyo M.**, Marco Cornez D.**
*Kinesiólogo área cadetes del Club Profesional de Fútbol Chileno Audax Italiano.
Profesor de Educación Física y Licenciado en Educación Física de la UMCE.
Kinesiólogo y Licenciado en Kinesiología de la UMCE.
Docente Clínico de la Universidad Católica del Maule.
Correo electrónico: lao_cristian@yahoo.es
**Alumnos de pre-grado en kinesiología de la Universidad Católica del Maule
RESUMEN
Propósito: El fútbol está clasificado como deporte con alto riesgo de lesión. La injuria en un futbolista puede generar complicaciones personales, grupales e institucionales, por lo que su rehabilitación es un objetivo prioritario
y una de las variables en este proceso es la propiocepción. El propósito del estudio, consistió en investigar las
lesiones deportivas en este deporte y el abordaje propioceptivo en ellas, considerando la medición específica de
la propiocepción, su relación con la terapia deportiva y los abordajes preventivos en el fútbol; orientados especialmente al proceder kinésico en el proceso formativo de divisiones menores de un club profesional de fútbol
chileno. Conclusiones: La propiocepción es un factor importante en la rehabilitación deportiva. Si bien existe controversia en su medición y grado de participación en el control motor, permanentemente debe estar considerada
en las intervenciones terapéuticas. La prevención de lesiones deportivas está relacionada con el uso de elementos
profilácticos y actualmente se está aplicando como alternativa viable el trabajo propioceptivo en pretemporadas
y entrenamientos regulares. El abordaje kinésico en divisiones menores de un club, además de concentrarse en
la rehabilitación deportiva, debiese siempre considerar el componente educativo implícito en la formación integral
de un futuro futbolista profesional.
ABSTRACT
Purpose: Football is classified as a sport with a high risk of injury. The injury in a football player can generate
personal, grupal and institutional complications for what his rehabilitation is a priority objective and one of the
variables in this process is the propiocepcion. The purpose of the study was to investigate the injuries in football
and the propioceptive boarding in them, considering the specific measurement of propiocepcion, its relation with
the sports therapy and the preventive boarding in this sport, specially orientated on the physical therapy procedure in the formative process in the minor divisions of a professional Chilean football club
Conclusions: Propiocepcion is an important factor in sports rehabilitation. Though controversy exists in its measurement and degree of participation in the motor control, it should permanently be considered in therapeutic
interventions. The prevention of sports injuries is related to the use of prophylactic elements and nowadays
propioception is been used as viable alternative during pre-seasons and regular trainings. The physical therapy
boarding in minor divisions, beside focusing in sports rehabilitation, should always think in the implicit educational component in the integral formation of a future professional football player.
Palabras claves: propiocepción, cinestesia, lesión, fútbol joven
Introducción
El fútbol es el deporte más masivo en todo el
orbe, con un fuerte acervo económico, social y
cultural, consignándolo como uno de los iconos
más relevantes de la sociedad actual. Cuando un
jugador se lesiona, pueden generarse complicaciones para el club y el propio afectado (1,2),
situación no poco ocasional, considerando que
esta actividad está clasificada como deporte de
alto riesgo por su importante incidencia de lesio-
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Revisión Bibliográfica
nes (3,4). En los procesos de rehabilitación deportiva, la propiocepción es uno de los ejes que
generalmente está considerado al estructurar
pautas de intervención terapéutica. Sin embargo, el cómo lograr medir específicamente ésta
condición, cómo se está trabajando en el ámbito
deportivo y cómo orientar el quehacer kinésico
en los procesos formativos de jóvenes de un club
profesional de fútbol en Chile, son algunos de los
objetivos considerados en el presente estudio.
Lesiones en el fútbol
Las lesiones en el fútbol implican una alteración del normal desempeño del deportista y en
general de la institución que representa (1,2),
clasificándose como una disciplina con alto riesgo
de lesión (3,4). Tema que no ha sido sólo estudiado a nivel de clubes profesionales (3-5), también en clubes amateurs (6,7) y en jóvenes (8).
El mayor porcentaje de lesiones en el fútbol
se presenta en los miembros inferiores (1-3,8,9),
afectando principalmente en lo muscular a isquiotibiales y cuádriceps (1,10); y en lo articular,
la zona del tobillo y rodilla (1,8). Los criterios de
clasificación de estas injurias, implican tiempo de
detención de actividades por parte del jugador
(1,2,4) y/o la severidad de la lesión (2-4,11), en
ambas clasificaciones los días de interrupción de
la actividad normal y por lógica tiempo de tratamiento terapéutico, pueden fluctuar desde 1 día
sin contar el día de la lesión (4) hasta lesiones
que involucran meses (2,11).
Heidt y col. (12) plantean que las lesiones en
el fútbol se generan por diversos factores intrínsecos como extrínsecos. En lo intrínseco, mencionan la inestabilidad articular, rigidez muscular,
condición física y nivel de rehabilitación. En lo
extrínseco y en concordancia con otros autores,
influirían el tipo de equipamiento como calzado (12,13), uso de protecciones externas (12),
también las superficies de juego (pasto natural
v/s sintético) (12,13), en divisiones menores a
nivel nacional en ocasiones se utilizan superficies
de tierra. Otros factores mencionados, son el correcto control del reglamento de juego (12,14),
minimizar el innecesario o azaroso contacto con
otros jugadores (3,13) y la adecuada preparación por parte del cuerpo técnico (13). En consecuencia, situaciones que terminan influyendo
en el tipo de lesión y grado de severidad para el
deportista.
Lesión deportiva
La lesión deportiva, según Aparicio (15), ocurre cuando se produce una demanda biomecánica sin la adecuada respuesta neurofisiológica,
con lo cual los tejidos carentes de protección no
pueden resistir y se injurian. Tras una lesión, especialmente en alta competencia, se comprometen variables tanto deportivas como económicas,
para el sujeto y la institución (2). Sin embargo, la
premura en los procesos de rehabilitación puede
generar efectos negativos aun mayores como la
inestabilidad funcional articular (IFA) (13,16-21)
provocando reincidencia dentro de los deportistas, especialmente en el tobillo, zona anatómica
ampliamente estudiada (7,13,14,16-23).
Noronha y col. (21) indican que las personas que sufren reiterados esguinces de tobillos
pueden derivar en disfuncionalidad a largo plazo,
en el caso de la IFA se describen síntomas como
inseguridad, debilidad, dolor y dificultad para desarrollar tareas funcionales. En esta disfuncionalidad, Willems y col. (16), al igual que otros autores, determinan como potenciales causas: un
déficit, tanto en el sentido de posición de la articulación, como en la fuerza muscular (18,20,21)
y en el balance (18,21), retraso en el tiempo de
reacción de músculos protectores (18), alteración de la función nerviosa, como el nervio peroneo común afectando tobillo y disminución de los
rangos de movimiento (20), como la dorsiflexión
en la articulación mencionada (18).
En base a lo anterior, una condición potencialmente afectada en las injurias deportivas
(13,16,18,20,21), es la información aferente que
contribuye en la sensación conciente (sensación
muscular), postura total (equilibrio postural) y
postura segmentaria (estabilidad articular) conceptualizada como propiocepción (24). Stefanini
y col. (13) definen la propiocepción como una
modalidad compleja e importante, que permite
regular la motricidad fina, la calidad del movimiento y/o movimientos oportunos en respuesta
a perturbaciones. Sin embargo, posterior a una
lesión podría generarse una disminución de los
imputs sensoriales producto del daño producido
en los mecanorreceptores articulares alterando
el control motor, derivando en una condición clínica de inestabilidad funcional (20). Por lo que
la reincidencia de lesiones ocurriría por el cese
o anormal funcionamiento de los propioceptores
articulares, que fueron injuriados o destruidos
por un sobrestiramiento agudo o repetitivo, tal
como ocurre en la lesión de tobillo por inversión
constante (13,16). Esta deficiencia o daño articular, incluso podría llegar a romper los mecanismos propioceptivos articulares, a tal punto de
generar cambios en los patrones motores locales,
afectando la habilidad de la persona en respuestas efectivas frente a alguna incidencia. Stefanini
y col. terminan indicando, que esta condición generaría en otras articulaciones sobrecarga y tensiones anormales en algunas zonas (13).
Medición de la propiocepción
Lentell y col. (20) concluyeron que las evaluaciones cinestésicas debían ser regulares en
pacientes con inestabilidad de tobillo. Willems y
col. (16) indicaron que si bien existía una variedad de métodos de medición alusivos a la propiocepción, como las plataformas de equilibrio,
resultaba complejo poder aislar factores influyentes, como el sistema visual, el vestibular o
Revisión Bibliográfica
7
la ingerencia de articulaciones adyacentes, para
establecer las verdaderas causas o efectos de la
inestabilidad articular, específicamente en tobillo.
Puesto que en sus resultados, los sujetos estudiados frente a una misma prueba variaban su
apreciación ya fuera sobrevalorándola o lo inverso. Por su parte, Ashton-Miller y col. (25) indicaron que involucrar la propiocepción o cinestesia
en mediciones orientadas a habilidades en tareas
motoras, como el balance, sería inadecuado.
Para dichos autores, si lo medido era el balance
y se comprobaba una mejoría a través de una
intervención, lo correcto era especificar que el
beneficio estaba en el balance y no en la propiocepción, ya que para medir específicamente ésta
última, eran necesario estudios que determinaran una mejoría en la exactitud del sentido de la
posición articular y/o el umbral para detectar el
movimiento articular, consideradas modalidades
clásicas de la propiocepción (25).
Willems y col. (16) concluyeron que la propiocepción estaba condicionada a distintos factores.
Considerando eso sí, que los mecanoreceptores
periféricos (cutáneos, musculares y articulares)
eran los de mayor importancia y que los desórdenes neuromusculares involucraban tanto la propiocepción como la debilidad muscular (16).
La propiocepción en terapia
deportiva
En rehabilitación deportiva, el abordaje propioceptivo es recurrente y efectivo tanto en lo
terapéutico como preventivo (12-17,22,25-28).
En lo preventivo, Heidt y col. (12) estudiaron la
incidencia de lesiones en jugadoras de fútbol,
presentando un menor porcentaje de lesiones el
grupo intervenido durante la pre-temporada, con
un programa específico de entrenamiento, combinando acondicionamiento cardiovascular específico, ejercicios pliométricos, fuerza, flexibilidad,
velocidad y agilidad. Actividades orientadas a las
características de cada persona con respecto a
su posición de juego, fortalezas y debilidades,
logrando potenciar en las deportistas habilidades que les permitieran reconocer y evitar movimientos tendientes a la generación de una posible lesión. Por su parte, Soberman y col. (26)
utilizaron plataformas de equilibrio en futbolistas
suecas, donde el grupo intervenido ejercitaba a
diario durante cierto periodo de tiempo, además
del entrenamiento normal. En este estudio se
dieron 2 situaciones, el grupo intervenido presentó mayor incidencia de lesiones graves a nivel
de rodilla, siendo indicado por los autores que
este trabajo preventivo no influiría en la prevención de lesiones severas. La otra consideración,
8
Revisión Bibliográfica
tiene relación con las jugadoras que habían cursado con lesiones antes de realizarse el estudio,
en un lapso de 3 meses, en base a ésta condición
la incidencia de lesiones fue más significativas en
el grupo control (26).
En lo terapéutico, Aparicio (15) indica que en
una lesión produce alteración de la información
aferente, siendo la verdadera patología neurológica necesaria de corregir previo al reintegro de
un deportista y que la neuroadaptación ha dado
cabida al término propiocepción, por tratarse de
una sensibilidad especial, estática y dinámica.
Plantea la existencia de variadas formas de definirla, pero él comprende que la mejor manera
de describirla es como una intrincada red de mecanorreceptores específicos localizados en distintos tejidos como huesos, tendones, sinovial,
ligamentos, piel (15) y músculos, los cuales por
vía centrípeta informan hacia los centros superiores sobre la situación espacial del organismo,
complementada por sistemas como el visual y
vestibular (15). Aparicio termina infiriendo que
la propiocepción es un sentido adquirido, entrenable y rehabilitable (15).
Caraffa y col. (27) también han indicado que
la propiocepción es entrenable y reduce la incidencia de esguinces de tobillo en diferentes deportes, así como la incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en futbolistas. En
pacientes con inestabilidad de tobillo, Richie (18)
plantea que los afectados no tienen hipermovilidad articular, más bien una pérdida de control
neuromuscular, en la cual se ve incluida la propiocepción, fuerza muscular, tiempo de reacción
muscular y el control postural, los cuales pueden
ser restaurados mediante el entrenamiento. Por
su parte, Kristen y col., sugieren que lo esencial en programas de rehabilitación, comprende
el entrenamiento de la propiocepción, fuerza y
flexibilidad (22).
Hewett y col. se enfocaron en atletas mujeres, específicamente en LCA, determinando que
mediante un entrenamiento neuromuscular, no
sólo se disminuían los factores de riesgo biomecánico en lesiones de este ligamento, también se
podían inducir cambios neuromusculares y un potencial efecto en la prevención de estas lesiones,
en base a trabajos pliométricos, análisis biomecánicos y técnicos, entrenamiento de la fuerza,
balance y estabilidad. No obstante, no pudieron
determinar cuál de estos componentes podía ser
el más efectivo o si éste beneficio era el efecto de
una combinatoria de estas variables (28).
Ashton-Miller y col.(25), indican que el desarrollo de funciones sensitivas como motoras y la
adquisición de distintas estrategias de comportamiento podrían ser alternativas viables en el
entrenamiento de la propiocepción. Sin embargo,
no pudieron determinar la contribución específica
de cada variable en la mejoría de ésta como tal,
pero tampoco lograron refutarlo. Lo que plantean,
es que en situaciones del diario vivir se generan
variados cambios a nivel neuromuscular, producto de fuerzas tanto internas como externas, que
se relacionan con la protección del sistema óseo,
articular y ligamentoso frente a una posible lesión. Estas fuerzas pueden generarse a velocidades variables, definiéndose como tareas lentas,
moderadas y rápidas. De esto último dependería
la posibilidad de que se pudiera prevenir una lesión, ya que a tareas lentas las vías aferentes
podrían informar de la posibilidad de una lesión y
activar los mecanismos de protección, no así en
tareas de alta velocidad como sucede en caídas
de deportistas, especialmente en superficies duras, donde el sistema neuromuscular no tiene el
tiempo de reacción suficiente para la respuesta
protectora adecuada, por lo que en esta situación los programas de intervención propioceptiva
no serían efectivos. No obstante, lo que infieren
estos autores (25), con respecto al entrenamiento deportivo, es que el deportista podría mejorar
la probabilidad de detectar movimientos articulares no dependientes del tiempo, a través de
un mecanismo de aprendizaje frente a acciones
significativas inherentes a su disciplina. En sí, el
atleta lograría una atención más selectiva de los
movimientos y con ello mayor experticia en la
captación de señales sensoriales importantes,
permitiéndole realizar ajustes durante la acción
con menor atención para desarrollar la habilidad
a diferencia de alguien sin entrenamiento. De
acuerdo a esto, el deportista pasaría de una fase
cognitiva a una de aprendizaje, que a través del
tiempo (meses quizás años) le permitiría llegar a
un proceso de aprendizaje autónomo, en el cual
los ajustes se realizarían de manera automática
debido a un mayor nivel de atención frente al
funcionamiento global de la actividad (25). Algo
similar planteó Aparicio, al comprobarse en un
estudio neurofisiológico, que al estimular el LCA,
éste desencadenaba una respuesta protectora
por parte de los isquiotibiales. Lo destacable fue
que el valor de la respuesta dependía del entrenamiento (15). Esto se debería a que el movimiento involuntario útil denominado engrama
motor, se desarrollaría a través del entrenamiento, con o sin participación de la conciencia, dependiendo de un acto repetitivo; lo que facilitaría
la acción sináptica y con ello se modificarían las
velocidades de reacción. En base a lo anterior, se
estaría demostrando la existencia de una íntima
relación entre el entrenamiento (prealimentación), la prevención (retroalimentación) y la rehabilitación posterior de las lesiones (15).
Elementos terapéuticos y
propiocepción
En las fases de rehabilitación, son variados
los mecanismos diseñados para lograr en los pacientes un alto nivel de funcionalidad (23). Dentro de esta gama se encuentran el uso de superficies irregulares (25), plataformas de equilibrio
en las cuales se va graduando la complejidad de
las acciones cambiando la base de sustentación
(25), como el paso de un apoyo bilateral al unipodal o privando al paciente del sentido de la vista (23). Ashton-Miller y col. determinaron que
este tipo de ejercicios en tobillo, lograba estimular respuestas durante movimientos posturales
relativamente lentos, no alcanzando el nivel de
estrategias reactivas protectoras necesarias para
evitar lesiones de alta carga, como acontece en
deportes de alto rendimiento. No obstante, argumentan que esta modalidad de ejercicios permitiría alcanzar umbrales frente a rotaciones excesivas indeseadas de la articulación, mejorando
la respuesta neuromuscular protectora frente a
este tipo de situaciones (25).
El taping o vendaje funcional, es uno de los
métodos más utilizados por los deportistas en la
prevención de lesiones (22,29), especialmente
esguinces de tobillo, sobre todo en deportes de
colaboración-oposición donde se realizan grandes
saltos y continuos cambios de dirección a máxima velocidad (29). Stephen y col. (14) asocian
este vendaje con un incremento de la propiocepción en el tobillo, permitiendo a los músculos
peroneos reaccionar de manera más eficiente a
fin de inhibir la inversión extrema. Para Willems
y col. (16), el uso de este elemento en sujetos
con inestabilidad permite contrarrestar el déficit,
al incrementar el feedback aferente de los receptores cutáneos, generando posiciones más apropiadas del tobillo, protegiéndolo de la reincidencia. En el caso de los esguinces simples, Wright
y col. (17) indican que el taping aportaría en la
reducción de la incidencia de éstos, posiblemente
mejorando la respuesta propioceptiva al aplicar
cierto torque directo en la zona y previniendo la
generación de torques mayores.
En síntesis, y como lo plantea Aparicio, a los
pacientes y en este caso a los deportistas, se les
debe indicar específicamente las distintas variables de ejercicios y métodos de intervención, con
sus distintos modos de aplicación, en el momento justo y en las dosis adecuadas. De tal manera
que la vuelta al deporte sea con la recuperación
de todos los aspectos involucrados, obteniéndose
una mejor concentración, coordinación, elegancia de juego y principalmente, prevención de la
reincidencia (15).
Revisión Bibliográfica
9
Propiocepción y fútbol joven
En un programa de rehabilitación, Prentice
indica que el componente propioceptivo debe ir
acorde a la progresión funcional del deportista
y las actividades pueden iniciarse incluso antes
de que el lesionado pueda soportar peso en la
zona, por ejemplo, a través de reposición articular (30). Posteriormente las plataformas de
equilibrio son una alternativa eficiente como
parte del entrenamiento cinestésico y en fases
finales, la rehabilitación funcional, debe orientarse al control neuromuscular de la articulación en
base al tipo de disciplina deportiva (30). En la
rehabilitación funcional, debemos considerar que
el fútbol es un deporte que requiere desplazamientos en distintas direcciones, velocidades y
distancias, con y sin control del balón; con un
importante componente técnico-táctico de índole
ofensivo y defensivo, tanto terrestre como aéreo,
con una fuerte demanda física por su alta intensidad y tiempo de juego. Tales aspectos debieran
ser abordados de forma individual en primera
instancia y posteriormente estructurar trabajos
con oposición, acercando paulatinamente al futbolista a su real condición de juego. Es evidente que durante las terapias, la mayoría de las
actividades son controladas tanto en intensidad
como volumen de trabajo, por lo que el riesgo
de reincidencia u otra lesión debiera ser bajo. Situación contraria a lo que acontece durante un
partido oficial, donde las condiciones son totalmente distintas, existiendo un alto porcentaje de
contacto (3,6,32,33); lo que le ha dado al fútbol,
la categoría de deporte con alta incidencia de lesiones (3,4).
En niveles de alta competencia existen factores económicos e institucionales importantes,
como premios por metas cumplidas, contratos
comerciales, oportunidades de ventas a clubes
extranjeros, nominaciones a selecciones nacionales, entre otras alternativas. Una lesión, cualquiera sea su magnitud, genera diversas complicaciones para el plantel y la institución (1,2),
requiriéndose en ocasiones que el jugador se
recupere lo antes posible debido a las presiones
ambientales que lo circunscriben, comprometiendo en mayor o menor medida los procesos
normales de recuperación de una lesión. Las divisiones menores de Audax Italiano, en su proceso
formativo tiene como proceder recuperar no sólo
la indemnidad total de la zona afectada, también
la confianza y seguridad por parte del jugador de
que todo ha vuelto a la normalidad, incluyendo un
rendimiento físico similar al presentado antes de
lesionarse, con el propósito de aminorar la posibilidad de reincidencia. Este planteamiento tiene
relación con el desarrollo integral del deportista,
10
Revisión Bibliográfica
instaurado en la institución, con lo cual no sólo
se enfoca el trabajo en el futbolista, también en
la persona, a fin de que quienes logren a futuro
conformar parte de un plantel profesional, lo realicen como deportistas íntegros. Bajo esta premisa, el objetivo para la unidad médico kinésica de
cadetes es que ningún jugador debe presentar
secuelas físicas posteriores a una lesión, por lo
que los tiempos de rehabilitación se establecen
de acuerdo al nivel de la lesión y características
personales del jugador, no apurando su retorno a
la competencia a fin de evitar injurias de mayor
relevancia, que afecten su posibilidad de promoción a un escalafón mayor, como un primer equipo o participación en la selección nacional.
En toda rehabilitación deportiva se ha establecido que la propiocepción es un factor relevante (12-17,22,25-28), pero ¿Cómo medir la propiocepción durante este proceso?; Sekir y col.,
establecen que los programas de rehabilitación
disminuyen el dolor, mejoran la capacidad funcional y la función sensorio motriz. Sin embargo,
cuestionan la posibilidad de aplicación de los instrumentos utilizados para medir específicamente
la propiocepción en ciertas comunidades, debido
al alto nivel de sofisticación y costo de éstos, presentados en algunos estudios (31). Si a lo anterior, se considera lo planteado por Willems y col.,
quienes cuestionan el cómo realmente disociar
las distintas variables que componen el control
motor, para considerar que lo medido durante un
ejercicio terapéutico, en este caso deportivo, es
específicamente propiocepción (16) y lo ya establecido por Ashton-Miller y col.; quienes no cuestionaron los beneficios que pueden presentar los
ejercicios de rehabilitación, pero que éstos no
debieran considerarse exclusivos en la mejoría
de la propiocepción o la cinestesia, sino parte de
una condición más global, como la mejoría del
balance postural (25). En base a lo expuesto, podemos inferir que si bien la unidad clínica de cadetes del club no cuenta con los recursos económicos para utilizar este tipo de tecnología y pese
a la dificultad que implica disociar la propiocepción de otros factores del control motor durante
una medición. La propiocepción de todas formas,
durante un proceso de rehabilitación, está siendo
abordada y también recuperada.
En cada una de las actividades terapéuticas,
la propiocepción está siempre implícita. En un
jugador, rehabilitándose de una lesión de tobillo,
con ejercicios de tipo aéreo defensivo-ofensivo
sobre el terreno de juego no sólo está siendo
evaluada la respuesta de su zona injuriada, también se pueden adicionar factores técnico-tácticos, capacidades físicas como fuerza, velocidad,
resistencia; valoraciones de umbrales de toleran-
cia al esfuerzo o dolor; incluso a la frustración
o ansiedad. Componentes que en su globalidad
conforman el desarrollo integral de un deportista y que están presentes en el desarrollo de
estos jugadores, tanto sanos como lesionados y
en cada situación la propiocepción está implícita,
informando sobre las sensaciones que constantemente están generando los distintos estímulos.
Noronha y col., reafirmarían esto, al indicar que
las pequeñas alteraciones de la propiocepción no
están dentro de las principales causas de pérdida
del control motor (21). Por lo tanto la propiocepción formaría parte de un conjunto de factores
involucrados en una lesión y cada variable física, psicológica, afectiva, incluso social debe ser
atendible en todas las fases de recuperación. En
este caso, considerándose siempre como factor principal de este proceso al joven futbolista,
como persona con sus sensaciones y emociones,
y no sólo como deportista de elite, área en donde
prima principalmente el rendimiento.
Con respecto a esto último, una de las constantes herramientas de apreciación, utilizada en
las lesiones de estos deportistas, es su sensación
y descripción de lo que les acontece durante la
recuperación. Expresiones como “siento rara la
zona”, “no me siento seguro al correr, saltar o
golpear el balón”, “no me siento como antes”,
“me duele en ciertos movimiento o posiciones al
golpear el balón y después se pasa”, e incluso
“siento miedo de volverme a lesionar”. Son algunas de las frases que permiten ir orientando el
proceder terapéutico. Condición establecida por
Lentell y col. (20), al indicar que las evaluaciones
cinestésicas deben ser regulares. Sin embargo,
un factor relevante en este planteamiento debiera ser la confianza clínico-paciente, premisa importante en la unidad de salud de cadetes. Considerando que el jugador desea principalmente
jugar, incluso en algunos casos queriendo anteponer su integridad física frente a otros objetivos
como mantener la titularidad o jugar un partido trascendente denominado clásico, y tanto la
evaluación de dolor como sensación cinestésica
dependen exclusivamente de lo que exprese el
deportista, por lo que la relación clínico-paciente
se convierte en un factor primordial al momento
de evitar que una lesión no informada o no rehabilitada adecuadamente derive en consecuencias
más graves. En este contexto el factor afectivo
emocional también adquiere un rol importante,
en la consolidación de una confianza sólida entre
los entes involucrados, evitando que las rehabilitaciones puedan tornarse complicadas, prolongadas y además, con una mayor probabilidad de
reincidencia.
Si bien, se ha establecido que pautas de en-
trenamientos con componentes propioceptivos
aplicados en futbolistas sanos, disminuye la incidencia de lesiones (12,25,26), en cadetes la
propiocepción sólo se consideraba como alternativa en los procesos de rehabilitación. Frente a
los antecedentes del presente estudio y en respuesta a lo expresado por Hewett y col., quienes
proponen que a futuro se sigan estudiando cada
uno de los factores preventivos o la combinación
de estos, con el propósito de establecer protocolos que puedan utilizarse tempranamente en
atletas jóvenes, aumentando la posibilidad de
alejarlos de las lesiones a lo largo de su carrera
(28), se está considerando por parte del cuerpo
técnico integrar pautas de ejercicios de orientación propioceptiva en jugadores indemnes, tanto
en pretemporada como entrenamientos regulares, a fin de generar antecedentes que permitan
determinar trascendencia de estos abordajes en
los niveles de incidencia de lesión, en este grupo
específico.
Otro factor preventivo, tiene relación con
los elementos profilácticos. El taping deportivo
en tobillo, permite disminuir apreciablemente su
movilidad medio-lateral, disminuyendo la incidencia de esguinces recurrentes, por lo que se
ha recomendado como una estrategia preventiva
apropiada, especialmente en quienes presentan
funcionalidad inestable (20). La realidad económica en divisiones menores, nos aleja por el momento de la posibilidad de contar con este tipo de
vendaje para uso regular, limitándose sólo como
medio preventivo en jugadores con alta médica
que vuelven a la competencia oficial. Sin embargo y con el objetivo de generar conciencia y costumbre en los jugadores, sobre la importancia
del uso de elementos que resguarden su integridad y en reemplazo del taping deportivo, se exige la obligatoriedad del uso de vendas inelásticas
en tobillo, tanto en entrenamientos como partidos oficiales. Además de canilleras (protectores
del segmento pierna) de densidad y dimensiones
acordes a las características del jugador.
El quehacer kinésico en cadetes de un club
profesional de fútbol, está inmerso en un proceso
formativo, con un importante componente educativo, que no sólo compete al técnico o preparador físico, también al kinesiólogo. Ashton-Miller y
col., indicaron que una intervención educativa y
ejercicios específicos, influían en la tasa de lesiones de tobillo por actividad deportiva, basando
su quehacer en consejos profilácticos y actividades orientadas al desarrollo de la fuerza muscular como la propiocepción (25). Por su parte,
tanto Stephen y col. (14) como Demorest y col.
(34), también enfatizan que los atletas deben tener una enseñanza básica relacionada con prinRevisión Bibliográfica
11
cipios preventivos, un buen acondicionamiento
físico, basado en propiocepción, fortalecimiento
y flexibilidad; calentamiento adecuado antes de
la competencia y por parte del cuerpo técnico
estar siempre atentos a signos de fatiga que pudieran presentar los deportistas. Con respecto a
este último punto, Stephen además indica que al
deportista se le debe hacer comprender que al
estar cansado y no informar de su real condición,
aumenta su riesgo de lesión (14). Otro factor a
mencionar, dado por Demorest y col., apunta a
generar mayor conciencia social sobre las lesiones y su prevención (34), lo destacable es que
esta indicación involucra no sólo el cuidado personal, también el de sus pares, considerando su
equipo y planteles rivales. Bajo esta premisa, no
se puede olvidar que en lo medular esto es un
juego, en donde debiera promocionarse siempre
la competencia sin mala intención, lo que se ha
denominado “Fair Play”. Concepto que debiera
estar constantemente siendo integrado en los jugadores jóvenes, especialmente por quienes trabajan en el área de salud de los clubes, puesto
que en ellos recae el velar por la salud e integridad de quienes participan en esta actividad.
En este ámbito educativo, también está implícita la propiocepción. Como lo planteó Aparicio,
siempre debemos estar indicando a nuestros pacientes los objetivos de la intervención terapéutica (15). En el área formativa, además de indicar
se debe enseñar, para qué sirven los elementos
de fisioterapia y los ejercicios terapéuticos, el
tiempo de reparación de los tejidos injuriados de
acuerdo al nivel de lesión, imagenología requerida y su por qué; y en todo este contexto, la propiocepción y cinestesia también deben ser consideradas. Puesto que “Quien conoce, comprende
y analiza posibles resultados de una acción, tiene
mayor probabilidad de ejecutar una respuesta
más efectiva”, bajo este concepto el objetivo último es que el deportista genere un compromiso
mayor con los procesos de rehabilitación y por
qué no afirmarlo, una mayor valoración personal
con respecto al proceder terapéutico en el ámbito
deportivo.
Conclusiones
La propiocepción es un factor importante en
la rehabilitación deportiva, si bien existe controversia en su medición y grado de participación en
el control motor, siempre debe estar considerada
en las intervenciones terapéuticas.
La prevención en lesiones deportivas, está
relacionada con el uso de elementos profilácticos
y actualmente se está aplicando como alternativa
viable el trabajo propioceptivo en pretemporadas
y entrenamientos regulares.
El abordaje kinésico en divisiones menores
de un club, además de concentrarse en la rehabilitación deportiva, debiese siempre considerar el
componente educativo implícito en la formación
integral de un futuro futbolista profesional.
Agradecimientos: Al Club profesional de
fútbol Audax Italiano y a la kinesióloga Claudia
Astroza por su constante colaboración
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ANEXOS
Ejemplo de alternativas de intervención terapéutica
frente a un esguince de tobillo, lesión más recurrente en jugadores de fútbol.
Fig01:
Trabajo propioceptivo sobre una plataforma de equilibrio,
modificando apoyo bilateral o unilateral; descalzo o con calzado
deportivo, con uso o bloqueo del sentido de la vista. Dependiendo
de la progresión de la terapia.
Revisión Bibliográfica
13
ANEXOS
Fig02:
Trabajo propioceptivo sobre plataforma de equilibrio con estímulos
externos, en este caso lanzamiento de un balón.
Fig03:
Fig04:
Ejercicio con balón, consiste en dominar el
implemento deportivo controlando que no
toque el suelo, estímulo que puede ser variado
constantemente, alternando el pie, cambiando
la superficie de contacto, control en el puesto o
cambiando de posición con avances y/o retrocesos,
por dar algunos ejemplos.
Conducción del balón, estímulo que puede variar en
cuanto a dirección, velocidad, superficie de contacto,
etc.
14
Revisión Bibliográfica
ANEXOS
Fig05:
Ejercicios asistidos con balón, permitiendo al jugador, tener contacto con el balón a
distintas alturas, distancias y superficies de contacto.
Fig06:
Ejercicios asistidos con balón, que inician el proceso de acercamiento a la realidad de
juego, como en este caso el cabezazo, requerido tanto en situaciones defensivas como
ofensivas. Derivando posteriormente a ejercicios con oposición real de jugadores y
trabajos de integración con el plantel, hasta el alta definitiva.
Revisión Bibliográfica
15
Terapias Corporales
Klgo. Erwin Huaiquil N.
Email: kinerwin@yahoo.com
08-3931199
RESUMEN
El siguiente artículo tiene como propósito el presentarles en forma descriptiva lo que son en la actualidad un
grupo de disciplinas que se ocupan de la relación cuerpo-mente llamadas terapias corporales.
Su difusión se realiza de forma diversa, ya sea como terapias de reeducación somática, psicosomáticas entre
otras, siendo denominadas también como terapias cuerpo mente.
Estas disciplinas han presentado cada vez mayor difusión e interés por parte de muchos colegas, tal vez por ser
disciplinas que abordan el tema del cuerpo y el movimiento o debido a su propuesta de integrar los aspectos
somáticos con los psíquicos.
Más allá de la variada difusión de este tipo de disciplinas, utilizo para esta descripción una de las clasificaciones más difundidas, estableciendo según esta dos grupos de disciplinas: las psicosomáticas y somatopsíquicas.
Agrego a estas dos grupos aquellas disciplinas corporales que presentan influencias de filosofías Orientales y que
presentan importante difusión desde hace bastante tiempo en nuestro país.
En este artículo quisiera a través de la breve descripción de ellas dar luces de cuáles de estas tienen una más
directa incidencia en nuestro quehacer como kinesiólogos en terapia.
ABSTRACT
Corporal Therapies
The following article has as intention present them in descriptive form what it are at present a group of disciplines
that deal with the relation body - mind called corporal therapies.
His diffusion is realized of diverse form, already it is like therapies of somatic reeducation, psicomatic reeducation
among others, being named also as body-mind therapies.
These disciplines have presented every time major diffusion and interest on the part of many colleagues, maybe
for being disciplines that approach the topic of the body and the movement or due to his offer to integrate the
somatic aspects with the psychic ones.
Beyond the varied diffusion of this type of disciplines, I use for this description one of the most spread classifications, establishing in this one two groups of disciplines: the psycosomatic ones and somatopsíquicas. I add
to these two groups those corporal disciplines that present influences of Oriental philosophies and that present
important diffusion for enough time in our country.
In this article it wanted across the brief description of them to give lights of which of these they have a more direct
incident in our occupation as Physical therapists in therapy.
El propósito de este artículo es presentar
una revisión principalmente descriptiva de lo que
son en la actualidad un grupo de disciplinas que
abordan la temática del cuerpo y el movimiento
denominadas terapias corporales.
Estas son difundidas en nuestro país de forma diversa, desde disciplinas de educación corporal, reeducación somática o psicosomática,
de integración cuerpo-mente, hasta disciplinas
o terapias que promueven la obtención de beneficios de distinta índole (reducción del estrés,
desarrollo de técnicas marciales, modelar la figura, relajación, mejorar la coordinación para la
danza, etc.), haciendo notar, además, que varias
de ellas son difundidas como terapéuticas, ya sea
16
Revisión Bibliográfica
como apoyo a tratamientos médicos o psicológicos o para el manejo de trastornos del sistema
músculo esquelético y trastornos del movimiento
entre otros.
Estas disciplinas ponen el acento en el cuerpo, ya sea por manipulación directa como por
solicitación de posturas o movimientos determinados y donde actualmente existe un interés
creciente de muchos colegas por ellas, ya sea tal
vez porque son disciplinas cuyo campo de acción
es el cuerpo y el movimiento y/o tal vez porque su enfoque de tipo holístico representa un
área de cada vez mayor interés, especialmente
para aquellos profesionales que se desempeñan
en campos ligados a la relación terapéutica con
otros seres humanos y donde por ejemplo enfoques como el biopsicosocial, el sistémico u otros
enfoques “integradores” empiezan a asentarse,
tanto conceptualmente como en la práctica, cada
vez más en el trabajo en salud.
Hay un elemento que es central como propuesta en cada una de estas disciplinas, esto es
el relacionar el aspecto somático, concreto, físico con aquellos elementos que no son evidentes
a simple vista como lo son el plano cognitivo,
emocional o incluso dependiendo del enfoque,
espiritual. De ahí entonces una de sus denominaciones: terapias cuerpo-mente.
En nuestro país, no existe una entidad que
agrupe a la amplia gama de escuelas de este tipo
de disciplinas y si bien es cierto existe una cierta
clasificación que se emplea en otros países (1, 9)
(mucho más desarrolladas estas disciplinas fuera
de nuestras fronteras, especialmente en países
europeos), al parecer en nuestro país en muchas
ocasiones se tiende a utilizar la denominación de
Terapias Corporales en forma genérica para muchas de ellas.
Con el fin de describir en forma más ordenada este grupo de disciplinas, considerando en
que aspecto (mente o cuerpo) se ponga el acento, vamos a tomar como base una de las clasificaciones más usuales de ellas (11), según esta,
las terapias corporales pueden ser divididas en
dos grupos:
1) Las que trabajan con el cuerpo desde una
perspectiva principalmente psicosomática. Esta
línea de abordaje, trabaja con la historia personal inscrita en el cuerpo y con zonas de bloqueo
corporal que dan cuenta de algún conflicto psicológico-emocional. A este grupo también se le
denomina como psicoterapias corporales.
2) Las que trabajan sobre la estructura orgánica o de enfoque somatopsíquico. Estas
ponen el acento en la sensación, en la postura,
en el tono muscular, en la respiración, en el movimiento, la propiocepción y en la sensibilización
corporal como metodologías de acercamiento a
la denominada unidad psicofísica. También se
puede encontrar a este grupo con el nombre de
somatoterapias.
A estos dos grupos quisiera sumar un conjunto de disciplinas que también trabaja con el cuerpo y con movimientos determinados, y que son
bastante difundidas en nuestro medio nacional,
estas también en muchas ocasiones son rotuladas como terapias corporales. Estas son:
3) Las que trabajan principalmente con el
concepto de energía y que tienen intrínseco algunos principios filosóficos o de pensamiento de
países del Oriente.
Comenzaré haciendo una breve descripción
de este último grupo, siguiendo por las psicosomáticas para ahondar un poco más en las somatopsíquicas que son un poco más cercanas a
nuestro ámbito debido a su énfasis en el aspecto
somático.
a) Las que trabajan con el cuerpo desde
una perspectiva “energética”.
Las terapias corporales que se enmarcan en
este grupo tienen muchas de ellas sus raíces
en filosofías que nacieron en países del oriente,
principalmente, China, Japón y la India.
Dentro de los conceptos centrales que se
encuentran en este tipo de disciplinas está el
concepto de energía, denominada según las distintas culturas como chi, ki o prana que circula
por el cuerpo a través de canales o meridianos,
con centros de canalización y distribución de esta
energía denominados chakras.
Desde el marco de lo que son las terapias
corporales, entre las disciplinas que trabajan con
posturas y movimientos determinados podemos
encontrar el yoga y el chikung entre otras.
Yoga: Esta disciplina cuya raíz etimológica
proviene del verbo jugit o juntar, busca en su
concepción original el unir la nuestra voluntad
con la voluntad de Dios (2)
Como disciplina fue sistematizada por el pensador hindú Patanjali en el año III a.c., siendo
en la actualidad los aspectos más conocidos por
nosotros como “la práctica del yoga” principalmente los aspectos físicos de esta disciplina, correspondientes a las asanas o posturas y al pranayama o “ejercicios respiratorios”, además de
la meditación. A nivel físico la práctica del yoga
tiene efectos en el sistema cardiovascular, respiratorio, sistema nervioso y osteomuscular (3),
esto a través de sus distintas variantes o tipos:
hatha, karma, Kundalini, mantra y astanga yoga
entre otros.
Chikung: Definida como la ciencia que cultiva la energía interna del cuerpo (4), teniendo
como objetivo el aumentar esta energía interna,
mejorar la salud, curar enfermedades, además
de otros objetivos de índole espiritual. Esto se
realiza a través de una serie de suaves movimientos corporales sincronizados con la respiración, también pudiendo realizarse con el cuerpo
quieto (chikung estático). Del chikung derivan
otras disciplinas como el taichi y el kunfu.
b) Las que trabajan con el cuerpo desde
una perspectiva psicosomática
También denominas como Psicoterapias Corporales, estas disciplinas ponen el acento en el
Revisión Bibliográfica
17
aspecto psíquico, siendo uno de sus precursores
el Dr. Wilhelm Reich, médico psiquiatra contemporáneo de Sigmund Freud quién fue uno de los
primeros en utilizar en psicoterapia como instrumento terapéutico el cuerpo del paciente.
De acuerdo con Reich, el carácter de una
persona está compuesto por sus actitudes psicológicas habituales y por un patrón permanente
de respuestas físicas a diferentes situaciones, a
modo de sistema de defensa (5).
Reich describe que toda actitud del carácter
tiene su correspondiente actitud física y que este
carácter en general en nuestra sociedad encuentra su expresión corporal en términos de rigidez muscular o de lo que el llamó como coraza
muscular. Empezó a abordar entonces dentro
de su trabajo terapéutico simultáneamente la relajación de la coraza muscular y los trabajos de
análisis psicológicos.
Para él, la psique de una persona y su musculatura son funcionalmente equivalentes, esto
quiere decir que determinados bloqueos psíquicos se corresponden a determinadas contracciones musculares crónicas (6).
Muchos aspectos de su enfoque, sirven como
base a muchas de las terapias psicocorporales
que se conocen hoy, existiendo seguidores de
esta línea como Alexander Lowen, quién desarrolló lo que se denomina análisis Bioenergético
o posteriormente el británico David Boadella que
desarrolló lo que el denominaría como Biosíntesis, este y otros enfoques relacionados con los de
Reich son denominados actualmente como métodos Neoreichianos.
Biodanza: Otra disciplina que puede ser incluida en el grupo de psicosomáticas es la Biodanza. Creada por el chileno Rolando Toro, es
definida como un sistema de integración afectiva, renovación orgánica y reaprendizaje de las
funciones originales de vida, basada en vivencias
inducidas por la danza, música y situaciones de
encuentro en grupo (7).
Busca la integración y el estímulo de lo que
se denomina como “potencial humano”.
Este potencial es dividido en 5 áreas, denominadas líneas de Vivencia y que son en la práctica en las que enfocan la sesiones, estas son:
vitalidad, sexualidad, afectividad, creatividad y
trascendencia.
Son sesiones grupales, de duración variable,
donde en general se abordan alguna de las líneas
de vivencia o alguna de las aplicaciones específicas de Biodanza.
En Biodanza se trabaja a través de la vivencia
(experiencia) del movimiento humano y en las
sensaciones corporales inducidas por la música
(12).
18
Revisión Bibliográfica
La Biodanza es una disciplina donde en cada
una de las sesiones hay mucho contacto físico,
abrazos, baile, movimientos expresivos, de contención, de enraizamiento, de fluidez, etc. Existen extensiones específicas de la Biodanza como
complemento a tratamientos médicos específicos, denominándose a esta área como Biodanza
Clínica (13).
Existen otras disciplinas que se pueden en
marcar en este grupo (psicosomáticas) entre
las que podemos encontrar la Musicoterapia, la
Danzaterapia y el Psicodrama.
c) Las que trabajan sobre la estructura
física o enfoque somatopsíquico.
Estas son disciplinas desarrolladas aproximadamente entre los años 1910 al 1970, relacionado a los años en que vivieron sus creadores. Se
enfocan en la relación cuerpo-mente, pero con
un interés mayor en lo que respecta al aspecto
somático y en cuanto a sistemas como el sistema
nervioso y sistema músculo esquelético. A este
grupo también se les conoce como disciplinas de
educación somática
Los enfoques somáticos tienen como objeto
formas concretas de explorar las experiencias
sensoriales, centran la atención en la calidad de
nuestras sensaciones internas inherentes a procesos corporales como respirar, comer, moverse
y enraizarse a la tierra, con el objetivo de activar
mecanismos autorreguladores del organismo,
ayudando a desarrollar una movilidad más adecuada además y, en algunas de ellas, de otros
efectos en el plano psicológico (7, 9, 10).
Dentro de las disciplinas que trabajan tanto con manipulaciones como con movimientos
o posturas determinadas se encuentran entre
otras:
Técnica Alexander: Es definida como un
sistema de reeducación postural, busca una mejora general en la utilización del cuerpo gracias
a una corrección de los defectos individuales y
cambiar los patrones de respuesta estereotipados por la inhibición de ciertas posturas. (8)
Prioriza la denominada área de control primario, esto es, la relación dinámica entre cabeza, cuello y columna.
Matías Alexander (1869-1955) actor Australiano, quién a mitad de sus espectáculos sufría
pérdida de la voz, teniendo por orden médica que
descansar su voz cada vez por tiempos más prolongados, hasta que decidió experimentar consigo mismo, pensando que, si su voz estaba bien
al comienzo de los espectáculos y empezaba a
fallar en la mitad, podía ser algo que estaba ha-
ciendo lo que provocaba el problema. Recitando,
mirándose frente a un espejo se dio cuenta que
cuando comenzaba la parte más álgida de su rutina se producían tres fenómenos: se tensaba su
cuello, su cabeza se inclinaba hacia atrás y se
estiraban los músculos del cuello.
Con un trabajo consciente se propuso cambiar esta manera de hacer lo que hacía frente al
espejo, mejorando con esto la condición de su
voz en sus espectáculos. Esto fue solo el inicio
de una serie de experimentaciones consigo mismo y a posterior con sus pacientes que a través
de los años dejaron entre otros postulados que:
nuestras opciones relativas a lo que hacemos
con nosotros mismos determinan en gran media nuestra calidad de vida, que el mecanismo
vocal no solo está influido por factores locales,
sino también por una pauta de tensión en todo
el cuerpo; que la relación dinámica entre cabeza,
cuello y torso es el factor primario en la organización del movimiento humano, denominado a
este factor como control primario; y que cobra
gran importancia el prestar atención a la calidad
de la acción motriz (como proceso), más que al
objetivo específico (8). Así fue que empezó a desarrollar su técnica, donde un punto importante
para él es que el control subconsciente del cuerpo pase al control consciente de mente y cuerpo.
Bajo estas premisas fundo en 1923 su primer estudio en Londres.
Actualmente es una técnica utilizada entre
otros por cantantes, bailarines y músicos para
mejorar la performance, inhibiendo aquellas
pautas motoras habituales que alteran la ejecución de una acción determinada.
En 1996 la técnica fue incluida como tratamiento para el dolor en la Seguridad Social Británica (NHS).
Eutonia: La eutonía es una disciplina corporal creada por Gerda Alexander basada en la experiencia del propio cuerpo. Busca conducir a la
persona hacia una toma de conciencia de sí misma y propone un aprendizaje para la regulación
del tono muscular, adecuándolo a los cambiantes
estímulos tanto interiores como exteriores, en
lugar de la fijación a un tono particular al que estamos sometidos sin darnos cuenta. A nivel psicológico busca a través de la conciencia corporal
el contacto consigo mismo y, a través de ello,
el autoconocimiento (9). Específicamente esto se
logra a través de los trabajos de ampliación de la
percepción corporal.
Desde el punto metodológico para lograr esto
la Eutonia trabaja en forma sucesiva la conciencia de la piel, el espacio interno, conciencia de los
huesos, hasta trabajos de microestiramientos sobre articulaciones y tejidos circundantes, el de-
nominado contacto conciente y los denominados
movimientos eutónicos.
Hay que hacer hincapié que lo que se busca
no es el conocimiento intelectual de los segmentos sino el sensorial, del como uno vivencia el
cuerpo, haciendo notar esta diferencia.
Actualmente es una técnica muy usada en
escuelas de danza y en disciplinas que requieren
una mayor conciencia corporal con fines expresivos o terapéuticos entre otros.
Feldenkrais: Dentro de estas disciplinas,
esta es una que se ha introducido con mucho
más fuerza en ámbitos ligados ha la recuperación funcional de pacientes con trastornos del
movimiento, incluso el colegio de Kinesiólogos
ha organizado talleres con profesores formados
en el método.
El método Feldenkrais es un sistema de educación somática, que explora nuevos patrones de
movimientos y acrecienta la facilidad y el placer
de moverse al expandir la autoconciencia corporal. (14)
Busca de alguna forma reprogramar el sistema nervioso, haciendo que cada movimiento
sea más eficiente y económico, mediante manipulaciones suaves o por ejercicios “simples”, que
persiguen ampliar los límites a los que nos circunscribimos.
Este método fue desarrollado por Moshé Feldenkrais ingeniero y doctor en física de la Universidad de la Sorbona, fue el primer europeo en
obtener un cinturón negro en Judo con el profesor Kano, su creador.
Uno de los “lemas” de su método es: “Hacer
de lo imposible, posible, de lo posible fácil y de lo
fácil, elegante”.
El método se realiza a través de dos variantes: una es la conciencia a través del movimiento® y otra es la integración funcional®.
Las clases de conciencia a través del movimiento® son clases grupales, aquí el profesor
guía verbalmente al grupo a través de secuencias
de movimientos, explorando posibles variaciones
y separándolo en sus componentes más pequeños para ir creando nuevas conexiones entre las
distintas partes del cuerpo que participan en el
movimiento.
Por otro lado está la Integración Funcional®:
en esta modalidad se trabaja en forma individual.
El profesor guía los movimientos del alumno con
sus manos, comunicándose con sus patrones habituales de movimiento, sugiriendo variaciones
y mejoras a estos patrones para ir logrando un
aprendizaje orgánico a partir de la forma particular de moverse de cada alumno. Las lecciones se
adaptan a las necesidades específicas del alumno
Revisión Bibliográfica
19
ampliando la atención y la habilidad de moverse
de una manera más funcional. Esta rama del método ofrece la oportunidad de darse cuenta del
modo en que uno organiza sus movimientos y de
cuán limitados son.
Al empezar, las lecciones suelen realizarse estirados en el suelo, en la posición prona o supina,
para facilitar la ruptura con el patrón muscular
Las lecciones se practican tan lenta y placenteramente como se pueda, sin presión ni dolor
en absoluto. El objeto principal no es recibir una
formación del modo conocido, sino descubrir reacciones desconocidas y así aprender una mejor
y más agradable forma de actuar.
Pilates: Es un sistema de acondicionamiento
físico donde mediante un sistema de ejercicios
integrados y controlados en que se trabaja el
cuerpo como un todo, desde la musculatura más
profunda hasta la superficial, busca conseguir un
perfecto equilibrio muscular, reforzando los músculos débiles y alargando los acortados. Apuesta
por un enfoque donde se le da gran importancia
a la alineación y la postura corporal (10)
Josehp Pilates, su creador en un comienzo
llamó a su método como Contrología que definió
como la ciencia y el arte del desarrollo coordinado del conjunto cuerpo-mente-espíritu a través
de movimientos naturales bajo estricto control
de la conciencia (15). Para desarrollar su disciplina utilizó su preparación en yoga, artes marciales, fisicoculturismo y danza.
Uno de los conceptos principales de su método es el denominado Power House o “centro
de poder” correspondiente principalmente a la
zona abdominal, zona lumbar y glúteos, siendo
precisamente la clave de todo el método su fortalecimiento, lo que habilita al cuerpo a moverse
libre y equilibradamente, evitando movimientos
y compensaciones perjudiciales. Todos los movimientos se inician y se sostienen desde esta
zona, cuya utilización debe estar siempre presente durante la práctica de los ejercicios.
Joseph Pilates expuso los 6 principios fundamentales sobre los que se construye su método:
estabilización, control, concentración, fluidez de
movimiento, respiración y precisión.
El método se realiza principalmente en dos
modalidades que son el Pilates suelo realizado en
colchoneta con o sin la ayuda de otros implementos (aros, balones, banda elástica entre otros) y
el Pilates máquina realizado en máquinas diseñadas en un inicio por Pilates (Cadillac, Reformer,
barril, entre otras)
Actualmente se han derivado del Pilates tendencias tanto hacia la recuperación funcional de
pacientes con trastornos músculo esquelético
20
Revisión Bibliográfica
como al fitness.
Existen otras disciplinas que pueden ser incluidas en este grupo como el Rolfing, la Antigimnasia y la Gimnasia conciente.
Hasta aquí he hecho una descripción, bastante somera por lo demás, de este grupo de disciplinas que comparten conceptos básicos como
el abordar la relación cuerpo-mente, el mirar al
ser humano de una forma holística o integral, el
estimular en el paciente-alumno su capacidad de
darse cuenta, de ser consciente de sus movimientos, del como hace lo que hace, entre otros.
Sin embargo hoy es posible darse cuenta a
través de avisos publicitarios ya sea en medios
escritos y principalmente por la televisión de que
estos objetivos y elementos iniciales se han perdido en gran parte: “vea y luzca bien, obtenga
un abdomen plano y sexy, pierda centímetros de
cintura, aumente su rendimiento físico, sea el
mejor, siéntase seguro de si mismo, conozca el
secreto de las grandes estrellas”, etc.
Deseo destacar este hecho puesto que alguna de estas disciplinas pueden caer en cierta
tergiversación de sus planteamientos originales
en la actualidad, en cuanto a los objetivos y la
forma de trabajo, lo que implica el omitir, tergiversar o generalizar tanto aspectos teóricos
como prácticos, siendo esta modificación desde
afuera hacia adentro, desde la copia y no desde
el fundamento original, desde la moda imperante
más que de procesos internos y apuntando en
algunas ocasiones solo al objetivo final, más que
al proceso.
Tal vez sea por esto que muchas de estas
disciplinas son consideradas a priori hoy en día
simplemente como alguna especie de “gimnasia
entretenida” o alguna otra alternativa para bajar
de peso o encasilladas como alguna terapia solo
para relajarse, un tanto alejado de la noción original de quiénes la desarrollaron.
Me gustaría destacar, como reflexión final, el
hecho de que varias de estas disciplinas o terapias corporales en cuanto a formas de abordar el
cuerpo, están relacionadas con las personas que
las desarrollaron.
Así como algunas disciplinas corporales
originadas en Oriente tal vez tenían objetivos
bastantes definidos, visiones o técnicas ya sea
con un fin más menos espiritual, las disciplinas
desarrolladas o redescubiertas en el siglo veinte
son el resultado de una búsqueda, una búsqueda
de respuestas a algún tipo de interrogante,
impulsados muchas veces por una percepción de
que lo que había no servía del todo o podía ser
perfeccionado, de que hacía falta un cambio en
la forma de pensar, sentir y moverse. De una
actitud pasiva a una activa, de emprendimiento,
un viaje de descubrimiento, y muchas veces de
descubrimiento personal, ya sea en una bailarina
y profesora de Educación física Gerda Alexander
(Eutonía) buscando una forma más eficiente
de moverse debido a la artritis reumatoide y
endocarditis que la aquejaba o un físico nuclear
Moshé Feldenkrais (Feldenkrais®) buscando
alguna solución al determinista diagnóstico que
sus médicos le dieron y que era que iba a tener
que operarse y andar con bastones el resto de
su vida por una lesión en una de sus rodillas, un
actor Matías Alexander (Técnica Alexander)
que buscaba mejorar su rendimiento como actor
en cuanto a la expresión de su voz debido a la
pérdida de esta en la mitad de sus actos, o un
Joseph Pilates (Técnica Pilates) que estando
recluido en Inglaterra por ser alemán en plena I
guerra mundial buscó un método para mantener
en buen estado su cuerpo y su salud, además
de ayudar a recuperar físicamente a compañeros
heridos.
Así, muchas de las disciplinas que pueden
ser incluidas bajo el rótulo de Terapias Corporales son reflejo del pensamiento o enfoque de
quiénes las desarrollaron y cuyos descubrimientos realizados en aquella época (a comienzos y
mediados del siglo XX en su mayoría) eran empíricos, basados principalmente en la sistemática
observación personal y posteriormente de sus
pacientes, siendo alguno de esos “descubrimientos” o principios nuevamente considerados en la
actualidad.
Estas terapias, creo que en su aspecto esencial (tanto en su origen como en sus fundamentos), pueden representar una “nueva” alternativa
de ver, analizar, de percibir y de como abordar
el cuerpo y el movimiento dándole un enfoque,
ya sea educativo, ya sea terapéutico, ya sea de
crecimiento personal.
Agradecimientos
¿Conocen la estrategia de Waltt Disney?
Hay veces en la vida que le agradezco a mi niño
soñador……
y en otras a mi crítico interno……………
pues en esta ocasión le agradezco a mi ser realista……
porque sin él mis sueños serían solo castillos en
el aire……
y mis comentarios perfeccionistas serían solo
promesas
de un mundo perfecto……
y de una vida que nunca he de vivir……
BIBLIOGRAFIA
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Somática: cuerpo, género y emociones”, Dra.
Liliana Acero, Universidad Diego Portales, Abril
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Corporal de Santiago” www.terapiacorporal.cl.
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biocéntrico: http://www.biodanza.org.
13) Aplicaciones y extensiones de la Biodanza, web:
www.biodanza.cl/index.php?option=com_content
&view=article&id=63&Itemid=61
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Feldenkrais Barcelona, http://feldenkraisbcn.
wordpress.com/2007/09/26/aprendiendo-a-seruno-mismo
15) Filosofía e Historia del Método Pilates, http://www.
publispain.com/metodo-pilates/filosofiaehistoria.
html.
Revisión Bibliográfica
21
Estudio exploratorio acerca de la
utilidad del cociente respiratorio en la
determinación del umbral anaeróbico en
pacientes con insuficiencia renal crónica.
Título abreviado: Cociente respiratorio en IRCT
1, 2
Cano, Marcelo
2
; Negroni, Oscar ; White, Allan2; Leppe, Jaime3; Sanhueza, María Eugenia4;
Torres, Rubén4; Pacheco, Alejandro4.
1. Grupo Effects 262, Universidad de Granada.
2. Laboratorio de Fisiología del Ejercicio, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
3. Departamento de Salud Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile.
4. Sección de Nefrología, Depto. de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile
Correo electrónico: mcano@med.uchile.cl
RESUMEN
Fundamento y Objetivo: Debido a las alteraciones observadas en la condición física de pacientes con insuficiencia
renal crónica se ha demostrado la utilidad de someter a estos pacientes a un entrenamiento físico. El cociente
respiratorio es utilizado normalmente como un medio no invasivo para estimar el umbral anaeróbico en sujetos
sometidos a entrenamiento físico. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la utilidad del cociente respiratorio
como método indirecto para estimar el umbral anaeróbico y como indicador de detención en una ergometría en
pacientes con insuficiencia renal crónica.
Pacientes y método: Se realizó una cicloergometría con análisis de gases espirados en un grupo de pacientes con
insuficiencia renal crónica (n=17) y en un grupo de sujetos sanos (n=18). Los cocientes respiratorios en reposo
y con 30, 60 y 100 W fueron comparados entre ambos grupos.
Resultados: No se observaron diferencias entre individuos sanos y pacientes en el cociente respiratorio en reposo;
sin embargo, durante la prueba con diferentes intensidades de trabajo se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos.
Conclusiones: En el caso de los nefrópatas, las diferencias observadas en el cociente respiratorio pueden atribuirse a exceso de producción de CO2. Por esta razón, la utilización del cociente respiratorio como un medio no invasivo para estimar el umbral anaeróbico parece ser no recomendable en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Palabras Clave: Enfermedad renal crónica, Ergometría, Fisiología respiratoria.
ABSTRACT
Exploratory study about the utility of the respiratory quotient on the determination of anaerobic
threshold on chronic kidney disease patients
Abstract:
Background and Objective: Due to changes observed in the physical condition of patients with chronic renal failure it has been demonstrated the usefulness of the physical training on these patients. The respiratory quotient is
normally used as a non-invasive method for estimating the anaerobic threshold in subjects undergoing physical
training. This study aimed to evaluate the usefulness of the respiratory quotient as an indirect method to estimate
the anaerobic threshold and as an indicator to stop the ergometry in patients with chronic renal failure.
Patients and Methods: We conducted a cycle-ergometry with expired gas analysis in patients with chronic renal
failure (n = 17) and in a group of healthy subjects (n= 18). The respiratory quotients at rest and with 30, 60 and
100 W were compared between groups.
Results: No differences in the respiratory quotient were observed between healthy subjects and patients at rest,
however, statistically significant differences were found between groups with different intensities of work.
Conclusions: Because the observed differences in respiratory quotients could be attributed to an excess on
production of CO2 in chronic renal failure patients, the use of respiratory quotient as a non-invasive method for
estimating the anaerobic threshold seems to be not recommended in these patients.
Key words: ESRD, Ergometry, Respiratory physiology.
Introducción
El umbral anaeróbico (UA) es un indicador
de la intensidad del trabajo físico, el cual es
usualmente medido en la sangre a través de la
concentración de lactato durante una prueba de
esfuerzo. El UA también puede ser estimado a
22
Trabajo Original
través de una forma no invasiva mediante la determinación de una serie de índices derivados del
análisis de los gases espirados durante una ergometría incremental, entre éstos se ha propuesto
la utilización del cociente respiratorio (CR), el
cual además es utilizado como uno de los crite-
rios para detener una prueba de evaluación del
consumo de oxígeno (1, 2, 3, 4) y es considerado
como un determinante para la programación de
las cargas de entrenamiento a las que se someterá a diferentes poblaciones (5, 6).
El CR se define como la razón entre la producción de CO2 y el consumo de oxígeno (VCO2/
VO2), y se ha planteado que al superar el valor
1,0 durante una ergometría, se habría alcanzado
el UA (7). En este momento del ejercicio realizado
con una intensidad incremental se rompe el balance ácido-base y el pH plasmático comienza a
descender, ya que los sistemas de amortiguación
no son capaces de tamponar los H+ producidos
en la disociación del ácido láctico, lo que se denomina acidosis metabólica originada por el ejercicio (8, 9). Como consecuencia de lo anterior, se
produce un aumento en la ventilación pulmonar
con la finalidad de eliminar el CO2, disminuyendo
la presión parcial de este gas en la sangre, lo que
se conoce como compensación respiratoria de la
acidosis metabólica (10, 11). Por otra parte se ha
determinado que el valor alcanzado en el CR durante una ergometría posee un valor pronóstico
para la sobrevida de pacientes con insuficiencia
cardiaca (12).
Los pacientes hemodializados se caracterizan
por una disminución de la capacidad de realizar
trabajo físico en aproximadamente un 50% al
compararlos con sujetos sanos, ello conlleva a un
deterioro en la calidad de vida, asociándose además a diversas enfermedades cardiovasculares
(8, 13 - 15). Se ha comprobado que el ejercicio
durante la hemodiálisis (HD) mejora la condición
cardiovascular, atenúa las neuropatías y miopatías urémicas, reduce la presión sanguínea, aumenta la capacidad de trabajo físico y mejora
la eficiencia de la diálisis, todo lo cual mejora la
calidad de vida de estos pacientes, razón por la
cual es necesario entrenar a estos pacientes para
mejorar su condición física (16 - 23).
En un estudio previo (24), se publicaron valores elevados de CR durante la realización de una
ergometría submáxima en pacientes nefrópatas,
observándose valores cercanos a 1,3 en las fases
finales de la evaluación.
El propósito del presente estudio fue evaluar
la utilidad del CR como método indirecto para estimar el UA y como indicador de detención en
una ergometría con análisis de gases espirados
en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Materiales y Método
Pacientes: Este es un estudio descriptivo en
el cual participaron 35 sujetos (17 pacientes con
IRC, y 18 controles sanos) entre 22 y 49 años,
(33,8 + 6,7 y 30,6 + 7,7, respectivamente), de
ambos sexos, con un índice de masa corporal de
24,3 + 3,6 Kg/m2 para los pacientes y de 24,3 +
4,2 Kg/m2 en los voluntarios sanos. Los pacientes tenían el diagnóstico de insuficiencia renal
crónica terminal, diagnosticada a lo menos tres
meses antes de la realización de la ergometría
y estaban sometidos a hemodiálisis tres veces
por semana con una dosis dialítica (Kt/V) ≥ 1,2
durante ese periodo. Se excluyó a los portadores
de diabetes mellitus, EPOC, patología coronaria
conocida, anemia con hematocrito < 25% e IMC
> 30. Este estudio fue aprobado por el Comité
de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, y cada participante firmó un consentimiento informado en el que se le indicaban los objetivos de la investigación y se les explicaba que
ellos podían retirarse del estudio en cualquier
momento.
Medición de la capacidad física: Todos los
sujetos fueron sometidos a una prueba de evaluación de su condición física, siendo los pacientes evaluados en días interdialíticos. La prueba
consistió en un protocolo uniforme de ejercicio
en un cicloergómetro calibrado eléctricamente
(Ergoline 800; SensorMedics Corporation; Yorba
Linda, Ca, Estados Unidos) en el cual, bajo supervisón médica, monitoreo electrocardiográfico
y de presión arterial continuos, fueron sometidos
a incrementos de carga de 15 Watt cada minuto,
de manera progresiva, hasta alcanzar 100 Watt
de trabajo. La ventilación (VE) y el intercambio
gaseoso (consumo de O2 y producción de CO2)
fueron registrados a través del método de “respiración por respiración” (breath by breath),
consistente en el análisis del contenido gaseoso
en cada ciclo respiratorio (Vmax Spectra, SensorMedics Corporation; Yorba Linda, Ca, Estados
Unidos). Los valores de las variables fueron promediados cada 20 segundos para su análisis. Los
criterios de detención de la prueba fueron: alcanzar la carga de trabajo definida (100W), alcanzar
el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (calculada mediante la fórmula 220 – edad
(años)), alcanzar un cociente respiratorio (CR)
de 1,3 (o mayor), o que el sujeto manifestara
fatiga muscular que le impidiera mantener la frecuencia de pedaleo definida (entre 50 y 60 revoluciones por minuto) a pesar de la estimulación
verbal de los investigadores, o que manifestara
alteraciones electrocardiográficas que hicieran
aconsejable detener la prueba. Bastaba que el
paciente presentase uno de estos criterios de detención para que la prueba finalizara.
Variables analizadas: Las variables que dan
cuenta de la condición física de los pacientes fueron: la frecuencia cardiaca máxima alcanzada
durante la evaluación (FC máx), expresada en
Trabajo Original
23
latidos/minuto; el consumo de O2 (VO2), expresado en mL x Kg-1 x min-1, el cociente respiratorio (CR), que es la razón entre la producción
de CO2/minuto y el consumo de O2/minuto; y la
carga de trabajo (en Watts).
Análisis de datos y estadística: Los resultados
se expresan como media y desviación estándar.
Para comprobar la distribución normal de los valores se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y para la comparación entre grupos se utilizó ANOVA utilizándose el programa estadístico
SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).
Se consideró que los valores presentaban diferencias estadísticamente significativas si el valor
de p < 0,05.
Resultados
Los valores de CR en las diferentes condiciones medidas presentaron una distribución normal en ambos grupos de estudio.
El CR fue calculado en base a los valores obtenidos por los pacientes que pudieron alcanzar
las cargas de trabajo preestablecidas y que fueron 17 pacientes a los 30W, 15 pacientes a los
60W y sólo 8 pacientes fueron capaces de alcanzar la carga de 100W antes que presentaran alguna causa de detención de la prueba. En el caso
del grupo control sólo uno de ellos no fue capaz
de alcanzar la carga de 100W.
El CR observado en todas las condiciones
evaluadas fue mayor en el grupo de pacientes
con IRC, sin embargo no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la condición
de reposo (p=0,174). En la tabla 1 se presentan
los valores de CR de ambos grupos estudiados.
En todas las condiciones evaluadas, los valores de los pacientes con IRC presentaron un CR
mayor a 1,0.
Discusión
La suministración de bicarbonato durante el
proceso de hemodiálisis, asociado a la acidosis
metabólica permanente que se observa en estos
pacientes, provocaría un aumento en el CO2 espirado al compararse con sujetos sanos, por lo
24
Trabajo Original
tanto los valores de CR estarán elevados (25) y
en consecuencia esta variable no podría ser utilizada como un indicador de umbral anaeróbico ni
tampoco como una causal de detención de una
prueba de evaluación de consumo de oxígeno
(26).
Los valores de CR mayores a 1,0 observados en los pacientes con IRC indicarían que están
constantemente sobre el UA y, por lo tanto, en
una constante acidosis metabólica, situación que
no se observa en los sujetos del grupo control
incluso con la carga máxima de trabajo aplicada
durante este estudio. El comportamiento del CR
observado en el grupo de pacientes evaluados difiere considerablemente de los valores menores
que se han publicado previamente (11), los cuales son similares a los encontrados en este trabajo en sujetos sanos. Es interesante destacar que
los pacientes con IRC superan el valor 1,0 de CR
antes que los sujetos sanos y con cargas de trabajo mucho menores, razón por la cual se postula que la utilización de esta metodología para determinar el UA en los pacientes con IRC no sería
válida, argumento que ya fue presentado en un
grupo de pacientes pediátricos con anterioridad
(25); esto se contrapone a lo propuesto por otros
autores (7, 27, 28) quienes resaltan la utilidad
del cociente respiratorio y de otros índices derivados del análisis de gases espirados para estimar el UA , especialmente al utilizar un sistema
de medición de gases espirados a través de la
medición respiración por respiración, presentándolo como una herramienta útil para poder programar el entrenamiento y evaluar el impacto de
éste en la condición física de un sujeto.
Conclusiones
El método de estimación del UA de forma
no invasiva través de CR, al igual que la utilización de este último como indicador de detención
durante una ergometría, no sería de utilidad en
pacientes con IRC, ya que éstos presentarían alteraciones por exceso en la producción de CO2
como un mecanismo de compensación a su acidosis metabólica.
TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1:
Figura 1:
Comparación de los valores de cociente respiratorio en reposo y
con diferentes cargas de trabajo.
CR grupo
IRC (n=17)
CR grupo
control
(n=18)
P
Reposo
1,01 (0,18)
0,94 (0,10)
0,174
30 W
1,01 (0,91)
0,90 (0,12)
0,004
60 W
1,06 (0,14)
0,90 (0,09)
<0,001
100 W
1,10 (0,07)
0,95 (0,13)
0,005
IRC: insuficiencia renal crónica. CR: cociente respiratorio. Todos los datos se
presentan como media (desviación estándar)
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LA RELACIÓN ENTRE INMOVILIZADO Y
MOVILIZADOR:
Una aproximación desde la Bioética.
Máximo Escobar Cabello
Programa de Magíster en Kinesiología ~ Universidad Católica del Maule
¿Es posible que los kinesiterapeutas de manera autónoma, asuman una posición particular
innovada respecto de sus intervenciones? Pareciera que la bioética mas de algún dilema nos
propone. En este ensayo intentaré formular la
cuestión desde los matices involucrados en las
relaciones que se dan periódicamente entre inmovilizados y movilizadores.
Is it possible for physiotherapists in an autonomous way, assume a particular position of their
innovative approach? It seems that bioethics dilemma over a proposed. This essay will try to
make the issue from the nuances involved in relationships that occur between regularly detained
and mobilizers.
El entorno
A la luz de la pregunta sostenida resulta interesante discutir el cuestionamiento con la internalización del principio bioético de Autonomía. En
el contexto del quehacer profesional se activa un
gatillo demasiado tentador como para no considerarlo en la forma y en el fondo de este problema, permítanme comentar algunas ideas perturbadoras en principio. Deseo el fin de la relación
entre terapeutas y subsidiarios de movimiento,
de la manera ejercida por la tradición dominante,
a saber una relación de autoridad, asimétrica de
preferencia. Por tanto como primera aproximación, el “status-quo” no es alternativa, tampoco
será prudente soslayar los aspectos históricos
y evolutivos que se dan en la relación tratantepaciente, dado que el modelo de la profesión
matriarcal por muchos años ha establecido una
línea conductual, permeando a todo el entorno
que cohabita el nosocomio. Los terapeutas movilizadores, conciente y voluntariamente hemos
reproducido la estructura clásica, a través de una
práctica desvinculada del inmovilizado porque
entre otras razones, observamos menos compli-
caciones en el desempeño, o tal vez aceptemos
implícitamente un modelo funcional a nuestros
intereses. No es exagerado decir que en muchas
oportunidades este constructo nos ha descolocado y con alguna carraspera hemos tenido que
reconocer lo complejo que resulta compensar las
sesiones de terapia, con los tiempos acotados
exigidos por la regulación de la eficacia y la eficiencia de la tienda empleadora. A pesar de lo
existente, soterrado, sordo, lento y emergente el
proceso naciente promueve una alianza consistente en una forma diferente, una forma compatible con aquellas derivadas de nuestro origen
biológico cultural.
Es de justicia señalar que han existido numerosos y tozudos esfuerzos por cultivar las terapias del movilizador en el inmovilizado, ello por
la obligación empática del movilizador en tanto
profesional formado para este evento, otras veces las menos, instintivamente por las características intrínsecas que constituyen nuestra experticia manual. Tal vez esta última, ha sido la mejor
garantía para incorporar la autonomía del inmovilizado. Así los ritos galénicos de la entrega de
información relevante con un lenguaje adaptado,
la escucha de la entrevista dirigida, la comprensión aséptica de las emociones, la consideración
de las expectativas y los deseos del inmovilizado, asumiendo efectivamente sus preferencias
en lo propio de su postrada enfermedad, mal que
mal se han respetado.
Sin embargo, me sorprendo aún empaquetado en los conceptos heredados de la mentada enfermedad y precozmente en el conflicto
de señalar que la autonomía conceptual de una
relación horizontal entre inmovilizados y movilizadores, es un paso necesario y estratégico para
conquistar la autonomía real, puesto que la calificación de enfermo, paciente, discapacitado o
cliente seguirá actuando de manera sectaria y
Panoramas
27
discriminatoria, manteniendo el secuestro definitivo de la relación.
Contrariamente a este acontecimiento la dignidad del enfermo transformado en movilizado,
no se recupera con sólo la participación de los
movilizadores. Sino que permanece y reside en
mantener libremente la voluntad autónoma de
ser movilizado. Por otra parte la autonomía del
movilizador a su vez, radica en la oferta de los
mejores servicios profesionales que cualitativamente puedan beneficiar al inmovilizado. Loable
es la acción del movilizador en principio, pero
para decirlo sencillo y claro “ Con su deber no
mas cumple ”.
Las acciones sanitarias de antipostración
ofrecidas por el movilizador, son y deben ser el
producto mas depurado del estado de su arte. No
existe en nuestros tiempos globalizados y de redes computarizadas excusas para evitar la cuenta de ello. Asumidas así las cosas, de que asimetría, de que autoridad o posición de privilegio se
puede hablar. La acción movilizadora es tan frágil
y delicada que la fuente de error es potencial y
perentoriamente una certeza. Entonces, ¿cabría
al experto movilizador, la remota posibilidad de
una actitud relacional que no sea la horizontal?
No se trata de convertir a los terapeutas en monjes, hablo simplemente de que el movilizador en
su función mas básica garantice la autonomía del
inmovilizado… , tal vez la pregunta clave podría
ser exagerada, pero al menos entrega luz procedimental ¿Qué haría yo inmovilizado?
Los movilizadores están en condiciones de
desarrollar su actividad de acuerdo al concepto
bioético de autonomía y cumplir con sus responsabilidades profesionales en el mundo de la
enfermedad. El entorno es quien podría impedir
tales roles, entonces promover explícita y deliberadamente este principio no es sólo legítimo, sino
que se presenta como un deber estético de las
formas asistenciales inherentes al movilizador.
El movilizador
Las competencias para promover los efectos
del movimiento en los seres humanos no son
colaterales o apéndices del paradigma salud-enfermedad, su motivación real no está en la sanación, en aliviar el sufrimiento estrictamente como
metódica operativa. Incluso en muchas de las intervenciones hacia el inmovilizado navegamos en
el contrasentido de la oferta terapéutica, generando molestias, esfuerzo y exigente disciplina.
Frente a esta realidad, es comprensible entonces
que los espacios proporcionados por la autonomía exploren las consecuencias y sus alcances.
28
Proyecciones
La oferta de una posibilidad para moverse, en la
complicidad de la relación del enfermo - inmovilizado con el terapeuta –movilizador, ¿ Es una
variante posible ?
El movilizador en rigor debe ser autorizado
explícitamente por el inmovilizado para actuar,
no le puede inducir movimiento por potestad.
Esta condición gobernada por la libertad es el hilo
conductor de un consenso entre inmovilizado y
movilizador. Nadie pone en duda que un movilizador se debe formar y actuar con los mejores
estándares a los que pueda aspirar, esa es su
entrega sacerdotal. En este sentido podríamos
argumentar que él, durante su ejercicio profesional podría con frecuencia prescindir de estos grados extremos de experticia, sin embargo bastaría
que un sólo inmovilizado existiera o lo necesitara,
para que este mandato bioético se justificara.
Los estudiosos del movimiento comprenden
cómo un inmovilizado, en una situación de disfunción ha perdido las posibilidades de permanecer autónomo, esta condición símil de nuestra
historia ontogénica se retrotrae a la mas prematura de nuestras etapas: La respiración, la succión, la deglución, todos ellos actos profundamente motores. Posteriormente el control de la
cabeza, los giros a decúbitos y el desplazamiento
a través del gateo, la bipedestación y la marcha,
categóricamente confirman que en esa etapa somos subsidiados, nos seduce hacerlo en dependencia. Pero, esta condición vital exige a otro ser
humano que asista, estimule y guíe las conductas en búsqueda de la libertad que otorga el movimiento. Pues bien, cada vez que uno de nosotros cae en disfunción motora involuciona a esos
años de maravillosa subordinación, sin embargo,
la gran diferencia es que una vez experimentada
la autonomía es inevitable su internalización, por
contradicción entonces ya vivida la libertad del
movimiento, la postración y la dependencia se
transforman en un acto prisionero.
La etapa subsiguiente será asumir esta ausencia temporal o permanente con el consiguiente duelo, llegando a saber que la experiencia de
un inmóvil, o de cualquier evento de postración,
involucra la problemática global de su existencia,
encontrándose de frente con la pérdida de autonomía. En este punto de inflexión reconocemos
que la sociedad progresa en la cobertura asistencial, todos hacen su trabajo para restablecer, reparar, reacondicionar y potenciar las capacidades
remanentes del inmovilizado, pero el que devela
el mecanismo de este vía crucis, es quien conoce y dialoga en la posibilidad de movimiento del
inmovilizado.
El Inmovilizado
Comprender el significado de la asistencia
para la libertad de desplazamiento es una acto
que sólo se vive / asume en el inmovilizado. En
su lucha íntima por moverse percibe la pérdida,
el riesgo y la vulnerabilidad en su mas cruda posición de inferioridad frente al entorno. La mantención del estado estacionario, produce un dependiente, un postrado, pero no un movilizado.
En éste cuadro la jerarquía, es anómala, por muy
correcta que sea en la relación tratante-paciente,
el poder atomiza al requirente de movimiento.
Otorgar asistencia para la libertad del movimiento es una asociación cómplice entre movilizador
e inmovilizado, es una relación de simetría, de
compañerismo, de solidaridad, estructuralmente
por que en la acción movilizadora, el inmovilizado es demandado y sin su apoyo no es posible el
movimiento.
Concluyendo que la Autonomía es uno de los
principios bioéticos que le otorgan valor a la acción responsable y procedimental del estudioso
del movimiento en las disfunciones motoras. La
formación de un conocedor de las leyes que rigen el movimiento humano desde una perspectiva sistémica, dan un marco sustentable para la
comprensión que un ser humano tiene respecto
de la tendencia instintiva a ser capaz de moverse
permanentemente y en forma individual. Cuando
en la práctica profesional observamos que este
principio de acción es inviable debemos reflexionar y tras ello generar los diagnósticos, estrategias y asistencias necesarias para que un sujeto
se movilice en forma íntegra y digna.
Nada mas reconocible / estimable en un ser
humano que su autonomía de movimiento y si
ello le faltare cualquier recurso es ínfimo con
tal de que, ése ser humano, se desplace, así no
posea piernas, así no presente las conecciones
vitales. Comenzar moviendo el tronco en dos mitades, active la circulación de las extremidades
en principio, mueva las manos y acaricie, mueva
la lengua y sus verdades. Imposibilitado aún y
por la biología condenado, nos queda la física del
postrado.
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Fe de Erratas:
En el Número anterior de la Revista N° 2 Junio de 2009 del Vol 28, se produjo un error involuntario
en el nombre de uno de los autores del trabajo “Técnica de levantamiento manual de carga: actualización de algunos conceptos biomecánicos y fisiológicos”,
Se publicó a los sres.: Cristian Díaz y Víctor Córdova, debiendo decir:
Autores
Víctor Córdova.
Ingeniero Civil Industrial. Máster en Ergonomía.
Jefe Departamento de Ergonomía ACHS
Asociación Chilena de Seguridad.
Av. Vicuña Mackenna 152.
vcordova@achs.cl
Rodrigo Pinto.
Kinesiólogo. Diplomado en Ergonomía.
Ergónomo del Departamento de Ergonomía.
Asociación Chilena de Seguridad.
Av. Vicuña Mackenna 152.
rpinto@achs.cl
Agradecemos a los autores su aclaración y comprensión.
Proyecciones
29
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30
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internacional: apellidos seguidos de las iniciales
de los nombres de los autores, título del artículo, título abreviado de la publicación, año, volumen y página inicial y final, según se señala en
el ejemplo:
Alonso C., Díaz R. Consumo del tabaco en un
grupo de médicos de la V Región. Rev Méd Chile
1989; 117;867-71.
En el caso de textos, éstos serán citados en la
siguiente forma: apellidos, iniciales del nombre
del autor, título del texto, editorial, ciudad, estado, país y año de la publicación. Ejemplo: West J
B. Pulmonary Phisiology. The Essentials. Williams
and Wilkings Co. Baltimore, Md, USA, 1978.
Si el número de autores es mayor de 6, coloque los 6 primeros autores seguidos de la frase
“et al”.
En el caso de capítulos en textos: Apellidos
e iniciales de el o los autores del capítulo. Título
del capítulo; y, después de la preposición “en”,
apellido del editor, título del libro (edición si es
otra de la primera), ciudad; casa editorial, año
y páginas.
Ejemplo: Woolcock A. The pathology of asthma.
En: Weiss E B, Segal M S and Stein Meds.
Bronchial asthma, mechanisms and therapeutics.
Boston Toronto. Little Brown and Co. 1985; 18092.
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to biomedical journals. Ann Intern Med 1979;90:95–
9.
2.- International Committee of Medical Journal Editors.
Uniform requirements or manuscripts submitted to
biomedical journals. Ann Intern Med 1988;108:25865.
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Dirección: Estoril 585 Oficina 4
Las Condes - Santiago
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Fax: (+56 2) 215 31 40
Mail: ventas@ccamusv.cl
Somos provedores de Equipos Médicos,
representantes para Chile de las más
prestigiosas compañías internacionales.
Disponemos de una amplia gama de
equipos y accesorios para:
Evaluación y Rehabilitación:
-Equipos de Evaluación
Isocinética
-Movimiento Pasivo Continuo
-Terapia de Compresión
-Elevadores de Pacientes
-Bicicletas Ergonométricas
-Treadmill
-Equipos de Ejercicio Terapéutico
-Apoyos y Dispositivos de
Posicionamiento
-Mesas Quiroprácticas
-Mesas de Tratamiento
-Bandas Elásticas
-Pelotas para Trabajo
Propioceptivo (balón suizo)
Electroterpia:
-Utrasonido, Terapia
Combinada
-Ultratermia Onda Corta
-Láser
-TENS
-Electrodos Conductivos
Hidroterapia y Termoterapia:
-Turbiones
-Terapia Caliente Hydrocollator
-Compresas Húmedo
Calientes
-Fluido Terapia
-Baño de Parafina
-Terapia Fría
LOKOMAT
BALONES DE
PROPIOCEPCION
PLATAFORMA DE
EJERCICIO MOVEO
ULTRASONIDO
TENS DIGITAL
ULTRATERMIA
ELECTRODOS
CALIPER
GONIOMETROS
FLUIDOTERAPIA
BAÑO DE PARAFINA
ERGO BASIC
BIO-STEP
COMPRESERO
Y todo lo que un
terapeuta requiere para el
ejercicio de su profesión.
TREADMILL DE REHAB.
SISTEMA DE SOPORTE
ANTIGRAVITACIONAL
UNIDAD DE EVALUACION Y
REHABILITACIÓN ISOKINETICA