Download Ana Guerra_200801151 - Universidade do Porto

Farmácia Cardoso
Ana Margarida Carvalho Guerra
i
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Cardoso
Maio de 2014 a Agosto de 2014
Ana Margarida Carvalho Guerra
Orientadora: Dra. Isabel Maria Pintado Miranda
__________________________________
Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Glória Queiróz
__________ ________________________
Setembro de 2014
ii
Declaração de Integridade
Eu, Ana Margarida Carvalho Guerra, abaixo assinado, nº 200801151, aluna do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,
declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro
que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram
referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte
bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
iii
Agradecimentos
Este estágio de três meses na farmácia Cardoso revelou-se uma experiência
bastante enriquecedora, contribuindo imenso para o meu crescimento profissional e
pessoal.
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Dr.ª Isabel pela partilha de
experiência e profissionalismo, por todo o apoio e disponibilidade demonstrados e pela
oportunidade que me concedeu.
Um agradecimento especial ao Nuno, ao Carlos e ao Sr. José pela vontade de
ensinar, pelo companheirismo e pela boa-disposição que possibilitaram uma ótima
integração na equipa.
Agradeço também à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto por tornarem possível o estágio curricular e pela disponibilidade
em esclarecer as dúvidas dos estudantes.
Por fim, um grande obrigado ao meu namorado e à minha família pela paciência,
pelo incentivo e por estarem sempre presentes.
ii
Resumo
A realização do estágio curricular é essencial para a consolidação dos
conhecimentos teóricos adquiridos ao longo dos 5 anos do curso, permitindo que haja
uma interligação entre os estudos e a prática profissional. O meu estágio decorreu ao
longo de 3 meses (de 12 de Maio a 15 de Agosto de 2014) na Farmácia Cardoso, em
Lamego, sob orientação da Dra. Isabel Miranda.
Este relatório é composto por duas partes, descrevendo sucintamente a minha
experiência durante o período de estágio na farmácia comunitária. A primeira parte
descreve as atividades realizadas diariamente e a segunda aborda dois temas em que
prestei aconselhamento farmacêutico: Hipercolesterolemia e Obstipação na gravidez.
A grande prevalência de hipercolesterolemias, a sua associação com as
doenças cardiovasculares e a grande dispensa de fármacos antidislipidémicos foram
fatores que me incentivaram a proporcionar um maior aconselhamento farmacêutico
nesta área, com o objetivo de sensibilizar a população para evitar os fatores de risco
associados. Com dados estatísticos obtidos da Farmácia Cardoso, realizei ainda uma
comparação do consumo dos fármacos antidislipidémicos, nomeadamente das
estatinas, com os dados nacionais disponíveis.
Um caso prático de obstipação numa mulher grávida alertou-me para a escassez
de informação nesta área, o que tornou relevante efetuar uma ação de aconselhamento
farmacêutico, visto a importância que este serviço tem hoje em dia na farmácia
comunitária.
Todas as atividades realizadas durante o estágio curricular contribuíram para a
melhoria da minha formação, para a consolidação dos conhecimentos científicos
adquiridos durante estes últimos 5 anos e também para o meu crescimento intelectual
e pessoal.
iii
Índice
1.
Introdução.............................................................................................................. 1
2. Farmácia Cardoso .................................................................................................... 2
2.1 Localização e espaço .......................................................................................... 2
2.2 Recursos humanos e horário............................................................................... 2
2.3 Fontes de informação .......................................................................................... 3
3. Gestão da farmácia................................................................................................... 3
3.1 Sistema Informático ............................................................................................. 3
3.2 Encomendas e Armazenamento ......................................................................... 3
3.2.1 Fornecedores ................................................................................................... 3
3.2.2 Rotação de stock.............................................................................................. 4
3.2.3 Receção e Conferência .................................................................................... 4
3.2.4 Armazenamento ............................................................................................... 5
3.2.5 Controlo dos prazos de validade e conferência física dos stocks ..................... 5
3.2.6 Devoluções ...................................................................................................... 6
3.2.7 Matérias-primas e reagentes ............................................................................ 6
4. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica .............................................. 6
4.1 Receita médica.................................................................................................... 6
4.2 Dispensa ............................................................................................................. 7
4.3 Aconselhamento farmacêutico. Informação oral e escrita .................................... 8
4.4 Medicamentos genéricos ..................................................................................... 8
4.5 Regimes de comparticipação .............................................................................. 9
4.6 Medicamentos sujeitos a receita médica especial ............................................... 9
4.7 Faturação e conferência de receituário ............................................................. 10
5. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e Automedicação ...... 10
6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ........................................................... 11
6.1 Medicamentos veterinários ................................................................................ 11
6.2 Produtos cosméticos e de higiene corporal ....................................................... 12
6.3 Produtos homeopáticos e fitoterapêuticos ......................................................... 12
6.4 Alimentação especial; Suplementos alimentares e vitamínicos ......................... 12
6.5 Produtos de puericultura e de obstetrícia .......................................................... 13
6.6 Produtos de higiene bucal ................................................................................. 13
6.7 Dispositivos médicos ......................................................................................... 14
6.8 Medicamentos manipulados .............................................................................. 14
iv
7. Cuidados Farmacêuticos e Serviços de Saúde ....................................................... 15
7.1 Pressão arterial ................................................................................................. 15
7.2 Parâmetros bioquímicos .................................................................................... 16
7.3 Administração de vacinas e medicamentos injetáveis ....................................... 16
7.4 VALORMED e recolha de radiografias .............................................................. 17
8. Avaliação do consumo de antidislipidémicos e a Importância do Aconselhamento
Farmacêutico na Hipercolesterolemia ......................................................................... 19
8.1 Introdução ......................................................................................................... 19
8.2 Lipoproteínas plasmáticas ................................................................................. 20
8.3 Tipos de dislipidemias ....................................................................................... 22
8.4 Relação entre dislipidemias e risco cardiovascular ............................................ 22
8.5 Tratamento farmacológico das dislipidemias ..................................................... 25
8.5.1 Estatinas ................................................................................................... 25
8.5.2 Ácido nicotínico ......................................................................................... 26
8.5.3 Fibratos ..................................................................................................... 27
8.5.4 Resinas sequestradoras dos ácidos biliares .............................................. 27
8.5.5 Inibidores seletivos da absorção do colesterol........................................... 27
8.6 Consumo dos fármacos antidislipidémicos na Farmácia Cardoso ......................... 28
8.7 Importância do aconselhamento farmacêutico ...................................................... 30
8.8 Discussão ............................................................................................................. 32
8.9 Conclusão ............................................................................................................. 33
9. Caso Prático: Obstipação na gravidez .................................................................... 33
9.1 Introdução ......................................................................................................... 33
9.2 Etiologia ............................................................................................................ 34
9.3 Prevenção e tratamento não farmacológico ...................................................... 34
9.4 Tratamento farmacológico ................................................................................. 34
9.5 Conclusão ......................................................................................................... 35
10. Considerações finais............................................................................................. 36
11. Referências........................................................................................................... 37
12. Anexos.................................................................................................................. 44
v
Lista de abreviaturas
FFUP
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
FC
Farmácia Cardoso
INFARMED
Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
DCI
Denominação Comum Internacional
HTA
Hipertensão Arterial
LDL
Low Density Lipoprotein
HDL
High Density Lipoprotein
vi
Índice de figuras
Figura 1- Zona de atendimento ao público da FC ........................................................ 2
Figura 2 - Principais causas de morte em Portugal (1988-2011) ............................... 19
Figura 3 - Evolução da utilização de medicamentos do aparelho cardiovascular ....... 20
Figura 4 – Constituiçao de uma lipoproteína ............................................................. 21
Figura 5 – Acumulação de gordura e bloqueio da artéria coronária .......................... 23
Figura 6 - Evolução do consumo dos fármacos antidislipidémicos na FC ................. 28
Figura 7 - Evolução do consumo de estatinas na FC (2012-2013) ............................. 29
Figura 8 - Evolução do consumo de estatinas por substância ativa em Portugal ...... 29
Figura 9 - Consumo das classes de estatinas em 2012 e 2013 na FC ....................... 30
Índice de tabelas
Tabela 1 - Constituição da equipa profissional da FC ................................................... 3
Tabela 2 - Valores de referência na medição da pressão arterial 27............................ 16
Tabela 3 - Valores de referência de glicemia e de colesterol total .............................. 16
Tabela 4 - Classificação das lipoproteínas e propriedades físicas 37,38 ....................... 21
Tabela 5 - Classificação fenotípica de Frederickson 40 ............................................... 22
Tabela 6 - Determinação do colesterol LDL pela fórmula de Friedewald 42 ................. 24
Tabela 7 - Valores terapêuticos de colesterol e triglicerídeos 46 ................................. 24
Tabela 8 - Fármacos antidislipidémicos e respetivos efeitos no perfil lipídico 47 ......... 25
Índice de anexos
Anexo 1 - Grelha SCORE para países de baixo risco cardiovascular ....................... 45
Anexo 2 - Biossíntese do colesterol pela via do mevalonato50 ................................... 44
Anexo 3 - Folheto informativo sobre a hipercolesterolemia ........................................ 46
Anexo 4- Folheto informativo sobre a obstipação na gravidez ................................... 47
vii
viii
1. Introdução
O farmacêutico exerce várias atividades de promoção da saúde para além da
dispensa
dos
medicamentos
aos
utentes,
nomeadamente
a
prestação
de
aconselhamento e a promoção da utilização segura e racional dos medicamentos aos
utentes1.
Na sociedade atual, o farmacêutico é um profissional de saúde de acesso mais
imediato e mais fácil, pelo que os utentes recorrem frequentemente à farmácia
comunitária para receber aconselhamento antes de procurarem auxílio médico. Por este
motivo, a atividade farmacêutica deve ser exercida com um elevado grau de
responsabilidade e competência, zelando sempre para a saúde da população.
O estágio curricular inserido no Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
(MICF) da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP) constitui uma
importante vertente de formação, proporcionando um contato direto com o utente e a
consolidação dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso no seio de uma equipa
de profissionais de saúde.
O meu estágio decorreu durante 3 meses na Farmácia Cardoso, onde me foi
possível praticar as seguintes atividades: armazenamento de produtos, receção e
conferência de encomendas, controlo do prazo de validade e verificação física de
stocks, conferência de receituário, aferição da pressão arterial e de parâmetros
bioquímicos e atendimento ao público.
Foi-me ainda possibilitada a participação numa ação de sensibilização
promovida pela Unidade de Farmacovigilância do Norte, o que contribuiu para rever e
aprofundar a importância da Farmacovigilância no sistema de saúde português.
1
2. Farmácia Cardoso
2.1 Localização e espaço
A Farmácia Cardoso está localizada na Rua Macário de Castro, em Lamego, no centro
da cidade e próxima do hospital, o que lhe confere grande afluência de doentes. Como está
situada perto de zonas monumentais é também muito frequente a passagem de turistas de
diversas nacionalidades.
A Farmácia é composta por vários espaços: a zona de atendimento ao público, a zona
de receção de encomendas, o armazém, a sala da direção técnica onde é também realizada
a conferência de receituário, o laboratório onde se preparam manipulados e efetuam os testes
bioquímicos aos utentes, uma pequena zona de convívio e uma casa de banho.
Figura 1- Zona de atendimento ao público da FC
2.2 Recursos humanos e horário
A equipa da farmácia Cardoso é formada por vários profissionais de saúde (Tabela 1).
O horário de funcionamento decorre entre as 8h30 e as 19h30 nos dias úteis e entre as 9h e
as13h aos sábados.
2
Tabela 1 - Constituição da equipa profissional da FC
Diretora Técnica / Proprietária
Dr.ª Isabel Pintado Miranda
Técnico de Farmácia
José Mota
Técnico Auxiliar de Farmácia
Nuno Moreira
Técnico Auxiliar de Farmácia
Carlos Azevedo
Auxiliar de Limpeza
Isabel Ferreira
2.3 Fontes de informação
A Farmácia Cardoso possui uma vasta bibliografia, composta por exemplares da
Farmacopeia Portuguesa e do Prontuário Terapêutico (ambas as obras obrigatórias) e
por outros livros, tais como o Índice Merk, o Formulário Galénico Português ou o Manual
de Antibióticos Antibacterianos.
Há também o acesso livre à internet, podendo assim efetuar-se a consulta de
sites como a Ordem dos Farmacêuticos ou o Infomed.
Durante o meu estágio tive, por vezes, a necessidade de recorrer a estas fontes
de informação, especialmente à leitura do Resumo das Características do Medicamento
(RCM), tornando-se uma ferramenta muito útil para uma melhor aprendizagem.
3. Gestão da farmácia
3.1 Sistema Informático
O sistema informático utilizado pela FC é o Sifarma 2000, sendo uma ferramenta
valiosa para os farmacêuticos, visto permitir efetuar uma gestão de stocks e um controlo
administrativo mais completo.
Durante o meu estágio pude explorar este sistema, estando neste momento
perfeitamente familiarizada com o seu uso, nomeadamente nas áreas de criação e
receção de encomendas, verificação de stocks e de prazos de validade, consulta de
informação científica, dispensa de medicamentos, faturação mensal e consulta de
vendas.
3.2 Encomendas e Armazenamento
3.2.1 Fornecedores
Há duas formas de adquisição dos produtos na farmácia: a encomenda diária
aos armazenistas e a encomenda direta aos laboratórios.
3
A farmácia Cardoso colabora atualmente com dois fornecedores, a Alliance
Healthcare e a OCP Portugal, consoante a disponibilidade e o preço dos produtos. É
realizada uma encomenda diária ao final da manhã e ao final da tarde dos dias úteis,
que visa repor os artigos que foram vendidos ao longo do dia.
A encomenda direta realiza-se mediante visitas periódicas dos representantes
dos variados laboratórios, sendo adquiridas normalmente grandes quantidades de
medicamentos genéricos, medicamentos de elevada rotação, acessórios e produtos de
dermocosmética. Em regra estas encomendas vêm associadas a benefícios
económicos, pelo que se torna vantajoso adquirir estes produtos para manter stocks a
longo prazo.
3.2.2 Rotação de stock
A utilização do sistema informático Sifarma 2000 permite uma rápida
visualização do estado de vendas de um produto e da sua rotação. Para cada produto
é definido um valor de stock mínimo e máximo, pelo que ao ser atingido o valor mínimo,
o dito produto entra automaticamente na encomenda diária.
O conhecimento da rotação de um produto e a estimativa do número de unidades
vendidas mensalmente é um grande auxílio no momento de realizar uma encomenda
direta a um laboratório.
3.2.3 Receção e Conferência
A receção de encomendas foi das primeiras atividades que realizei durante o
meu estágio, o que me permitiu uma maior familiarização dos nomes comerciais dos
medicamentos e um maior conhecimento dos variados produtos que estão à venda na
farmácia.
A receção e a posterior conferência das encomendas é um processo que deve
ser realizado com a máxima atenção, uma vez que é necessário ter em conta as
unidades de produtos que chegam à farmácia, os prazos de validade e os preços
praticáveis em cada um, nomeadamente na determinação das margens dos produtos
de venda livre2,3. Finalizada a receção, é conferido o preço de venda à farmácia (PVF)
de cada produto, de modo a obter o valor apresentado na fatura enviada pelo
fornecedor. Esta fatura identifica cada produto entregue na farmácia, a quantidade que
foi pedida e a que foi enviada e os correspondentes preços de venda autorizado (PVA),
preço de venda ao público (PVP) e preço de venda à farmácia (PVF). Os produtos que
4
foram pedidos mas que não foram entregues também constam na fatura,
acompanhados da situação em que se encontram (esgotados, em falta ou sob consulta).
3.2.4 Armazenamento
Após a receção dos produtos é necessário proceder ao seu armazenamento.
Esta tarefa também tem a sua importância, uma vez que um armazenamento correto
permite uma maior segurança e rapidez na dispensa. Durante o meu período de estágio
efetuei por diversas vezes esta atividade, o que também contribuiu para o maior
conhecimento dos produtos existentes na farmácia e sua localização.
Os medicamentos da FC são armazenados num armário de gavetas, separadas
de acordo com a forma farmacêutica (comprimidos, supositórios, cremes e pomadas,
gotas, pós, líquidos e emplastros), havendo também distinção para os medicamentos
de uso veterinário, para os repelentes e para os produtos de uso capilar. Dentro desta
organização, segue-se o armazenamento seguindo a ordem alfabética por nome
comercial ou por DCI (no caso de medicamentos genéricos) e seguidamente por
dosagem e número de unidades. Os dispositivos médicos, os chás e os xaropes são
guardados em estantes rotativas, devidamente identificadas. Em todos os casos, os
produtos com prazos de validade mais curtos são colocados à frente dos restantes, de
acordo com a regra First Expired, First Out (FEFO).
Os produtos excedentes são colocados no armazém, seguindo a mesma
organização por tipo de produto, ordem alfabética e prazo de validade.
A FC possui ainda um frigorífico para o armazenamento dos produtos que
requerem temperaturas mais frias, nomeadamente as vacinas e as insulinas,
possibilitando uma conservação segura destes produtos4.
3.2.5 Controlo dos prazos de validade e conferência física dos
stocks
A farmácia não pode fornecer produtos que excedam o prazo de validade, uma
vez que o teor de substância ativa vai sendo perdido, comprometendo a eficácia do
medicamento5.
Para além de um primeiro controlo realizado durante a receção das encomendas,
no início de cada mês é elaborada, a partir do sistema informático, uma lista dos
medicamentos com prazo de validade a expirar no mês seguinte, de modo a serem
recolhidos e devolvidos ao fornecedor.
5
Esta listagem também permite efetuar uma verificação física dos stocks, de
maneira a ver se coincidem com os stocks informáticos. Ao longo do meu estágio
deparei-me com várias discrepâncias neste campo, quer por defeito, quer por excesso,
procedendo imediatamente à correção dos stocks no Sifarma 2000.
3.2.6 Devoluções
Durante o meu estágio deparei-me com várias situações que exigem a devolução
dos produtos aos fornecedores, nomeadamente a existência de produtos com prazo de
validade expirado ou perto do fim, erros nas faturas (produtos trocados ou envio de
produtos não encomendados) e embalagens danificadas.
A devolução é realizada no sistema informático, que emite uma Guia de
Devolução. Caso os produtos sejam aceites pelo fornecedor, este envia uma Nota de
Crédito para a farmácia. Se a devolução não for aceite, os produtos voltam a ser
recebidos e são submetidos para Quebras.
3.2.7 Matérias-primas e reagentes
A preparação de manipulados na FC é uma atividade que apesar de existir não
é muito realizada, pelo que a aquisição de matérias-primas é apenas efetuada quando
surge uma receita por parte de um utente.
As matérias-primas são acompanhadas de um boletim de análises que comprova
que estas satisfazem as exigências da monografia respetiva. No ato da receção o
farmacêutico deverá verificar a concordância do boletim de análise com as
especificações previstas, garantindo a qualidade do produto. As matérias-primas são
armazenadas no laboratório, de acordo com as necessidades de conservação5.
4. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica
De acordo com a Legislação Farmacêutica, os medicamentos são classificados,
quanto à dispensa ao público, em: Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e
medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)6.
4.1 Receita médica
A receita médica é um documento essencial para a dispensa de MSRM, pelo
que a sua interpretação e conferência é uma atividade de elevada importância na
6
farmácia. Durante o meu estágio aprendi a verificar a presença dos elementos
necessários para que a receita seja válida: a) número da receita; b) identificação e
assinatura do médico prescritor; c) identificação do utente; d) entidade financeira
responsável; e) data de prescrição; f) DCI da substância ativa; g) Dosagem, forma
farmacêutica, tamanho e número de embalagens7.
Quanto à validade, as receitas podem ser classificadas em dois tipos. Uma
receita não renovável dispõe de 30 dias de validade, enquanto uma receita renovável é
acompanhada de mais duas vias, válidas por 6 meses a partir da data de emissão, de
forma a facilitar o acesso aos medicamentos de tratamento prolongado7.
Cada receita médica pode ter até quatro embalagens, até quatro medicamentos
distintos. Por cada medicamento apenas podem ser prescritas duas embalagens,
excetuando os medicamentos em forma unitária, que têm o limite de quatro embalagens
por receita7.
As receitas médicas são prescritas por Denominação Comum Internacional
(DCI), como incentivo à utilização de medicamentos genéricos e ao uso racional dos
medicamentos. A prescrição pode incluir a designação comercial do medicamento
quando não exista medicamento genérico comparticipado para a substância ativa em
questão ou quando haja justificação técnica do prescritor7.
As receitas eletrónicas são de carácter obrigatório, podendo excecionalmente
realizar-se por via manual, nas situações devidamente identificadas: a) Falência do
sistema informático; b) Inadaptação fundamentada do prescritor; c) Prescrição ao
domicílio e d) Outras situações até um máximo de 40 receitas por mês7.
4.2 Dispensa
A dispensa de medicamentos foi uma atividade que observei e realizei durante
o meu estágio e que considero uma das mais importantes no processo de
aprendizagem.
Após receber a receita médica e comprovar a sua validade, selecionava o
medicamento, de acordo com a preferência do utente ou indicação do prescritor,
tentando sempre dispensar o medicamento habitual em casos de tratamento crónico.
Na seleção do medicamento prestava especial atenção à dosagem e ao tamanho da
embalagem, de modo a evitar erros. Em caso de dúvida, a receita eletrónica permite a
leitura do código de barras, de forma a comprovar se o medicamento dispensado
corresponde ao prescrito. A dispensa de MSRM em receitas prescritas por via manual
tornava-se uma tarefa mais difícil, quer pela inexistência deste código, quer pela
7
caligrafia muitas vezes ilegível, pelo que por vezes tinha de recorrer à ajuda dos meus
colegas.
4.3 Aconselhamento farmacêutico. Informação oral e escrita
O aconselhamento é uma das principais responsabilidades do farmacêutico,
exercendo um papel importante no estabelecimento de uma relação de confiança com
o utente. Para além de trazer benefícios aos utentes, esta atividade proporciona também
um maior reconhecimento para a nossa profissão. De acordo com as Boas Práticas de
Farmácia, “o farmacêutico deve informar e aconselhar o utente sobre o uso correto dos
medicamentos, de modo a maximizar o resultado terapêutico”3. Deste modo, no
momento da dispensa da medicação é importante esclarecer qualquer dúvida do utente
quanto à terapêutica, no que concerne ao modo de utilização, posologia,
contraindicações ou aparecimento de efeitos adversos. Pode ser ainda cedida
informação relativa a cuidados de saúde ou de higiene, com vista a complementar a
terapêutica farmacológica ou prevenir complicações.
A linguagem adotada durante o diálogo deve ser simples, clara e adequada ao
nível sociocultural do utente3. Além da comunicação oral, a informação transmitida pelo
farmacêutico pode ser reforçada por escrito, método ao qual recorri várias vezes durante
o meu estágio, quer por pedido do utente, quer por reconhecimento de dificuldades de
compreensão.
4.4 Medicamentos genéricos
Os medicamentos genéricos são equivalentes terapêuticos de um medicamento
originador cujo direito de propriedade industrial caducou, possuindo a mesma
composição qualitativa, quantitativa e forma farmacêutica8. A comercialização destes
medicamentos genéricos torna-se mais económica por não ter de suportar os custos de
marca, que em geral expiram num período aproximadamente de vinte anos9.
A vantagem do preço mais acessível também traz desconfiança a vários utentes,
que julgam que “o medicamento não faz nada”. Durante o meu estágio deparei-me com
diversas situações em que o utente optou por um medicamento consideravelmente mais
caro, apesar dos esclarecimentos que lhe foram fornecidos por mim e pelos meus
colegas. Por outro lado, observei uma maior adesão aos medicamentos genéricos por
parte dos utentes mais idosos e polimedicados.
8
4.5 Regimes de comparticipação
A comparticipação dos medicamentos aos utentes do Sistema Nacional de
Saúde (SNS) realiza-se mediante um sistema de escalões predeterminados (A, B, C e
D), em que o Estado paga parte do preço do medicamento, consoante a sua
classificação farmacoterapêutica10,11. Para além do SNS, que abrange a maior parte dos
utentes, conheci durante o estágio outras entidades, como o Serviço de Assistência
Médico-Social (SAMS), Portugal Telecom (PT) ou Sãvida (Medicina Apoiada, EDP).
A existência de situações especiais, relacionadas com determinadas doenças ou
medicamentos levou à criação de um Regime Especial de Comparticipação, para
aqueles utentes que obtenham condições de doentes profissionais, doentes crónicos e
pensionistas. Para que haja uma comparticipação acrescida, é necessário que o médico
prescritor indique na receita o respetivo despacho, decreto-lei ou portaria.
Também pude contactar com protocolos de colaboração com o Ministério da
Saúde, como é o caso do Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes,
para uma melhoria da autovigilância do controlo metabólico e da administração da
insulina12.
4.6
Medicamentos
sujeitos
a
receita
médica
especial
–
Psicotrópicos e Estupefacientes
Devido à ação direta que exercem sobre o Sistema Nervoso Central, os
medicamentos
psicotrópicos
e
os
estupefacientes
desempenham
um
papel
extremamente importante na terapêutica de várias patologias, quando utilizados de
forma correta e seguindo as normas clínicas. De forma a combater o tráfego ilícito, ao
qual estão muito associados, constituem um dos grupos de substâncias mais
controlados do mundo.
Durante o meu estágio na FC pude assistir e realizar em diversas ocasiões a
receção e a dispensa deste género de medicamentos de controlo apertado. A aquisição
dos psicotrópicos e estupefacientes é realizada juntamente com os restantes produtos,
sendo enviada uma guia de requisição própria, que deve ser assinada e carimbada pelo
Diretor-Técnico. Uma cópia dos registos de entradas e saídas, assim como o balanço
de entradas/saídas deve ser enviado trimestralmente ao INFARMED. Anualmente é
enviado o registo de entradas de benzodiazepinas, juntamente com o mapa de balanço
de entrada e saída destes medicamentos13. No momento da dispensa é necessário
proceder ao preenchimento de um formulário disponibilizado pelo Sifarma 2000, no qual
9
consta a identificação do médico prescritor, do utente e do adquirente. No final são
emitidos dois documentos que devem ser anexados à cópia da receita14.
Devido ao controlo apertado exercido pelas autoridades competentes, a
aquisição e a dispensa destes medicamentos deve ser uma tarefa realizada com
elevado rigor e responsabilidade na farmácia comunitária.
4.7 Faturação e conferência de receituário
A conferência de receituário é uma atividade realizada para detetar quaisquer
erros que possam ter ocorrido no momento da dispensa dos medicamentos e que
invalidem o pagamento da comparticipação do Estado à farmácia.
No decorrer do meu estágio, procedi frequentemente à verificação do receituário
e à sua organização por organismos e em lotes de 30 receitas, seguida da emissão do
Verbete de Identificação do Lote. De forma a evitar uma acumulação de trabalho, o que
pode proporcionar uma menor deteção de erros e um maior número de receitas
devolvidas, tentei efetuar esta atividade diariamente, procedendo à correção imediata
dos problemas encontrados. Os responsáveis pela dispensa de receitas com erros eram
alertados de forma amigável, de maneira a estarem mais atentos para situações
semelhantes que pudessem surgir no futuro.
No final do mês procedíamos ao fecho dos vários organismos, para
posteriormente serem enviados para a Associação Nacional de Farmácias (ANF) e para
o Centro de Conferência de Faturação, onde é feita a verificação do receituário para
vias de reembolso.
As receitas devolvidas, ou seja, sem pagamento da comparticipação do Estado,
eram recebidas pela farmácia no início do mês seguinte ao correspondente, onde
procedíamos, caso se aplicasse, à sua correção para novo envio.
5. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e Automedicação
Os MNSRM são aqueles que, segundo o Estatuto do Medicamento, se destinam
ao tratamento ou prevenção de certas doenças que não requerem cuidados médicos,
podendo ser adquiridos sem receita, estando daqui excluídos os medicamentos por via
injetável6. Os MNSRM não são comparticipáveis (salvo em casos excecionais) e estão
sujeitos a um regime de preços livre após a autorização de venda destes medicamentos
fora das farmácias15,16.
Cada vez são mais os utentes que se dirigem à farmácia e que solicitam
especificamente um medicamento, quer oralmente, quer por apresentação da
10
embalagem, ou que procuram aconselhamento para a resolução de transtornos de
saúde menores. A prática crescente da automedicação, ou seja, a utilização de MNSRM
para alívio ou supressão de algumas queixas de saúde passageiras e sem gravidade,
pode às vezes originar o uso incorreto dos medicamentos17. Deste modo, o farmacêutico
deve inquirir o utente acerca da finalidade do medicamento, dos sintomas que apresenta
e respetiva duração, para poder decidir qual a melhor alternativa de tratamento ou se
há necessidade de recorrer ao médico.
Durante o atendimento ao balcão pude concluir que a maioria dos MNSRM
solicitados correspondia a medicamentos utilizados no tratamento de transtornos
ligeiros, como alergias, obstipação, diarreia ou tosse. Um dos casos ocorreu enquanto
atendia uma jovem que sofreu uma reação alérgica, na forma de prurido e vermelhidão
na pele, em consequência da toma de Buscopan® para aliviar as dores menstruais.
Após me ter informado sobre o ocorrido, aconselhei a toma de um anti-histamínico oral
e a aplicação de Fenistil® na zona da pele afetada, orientando-a para uma consulta
médica, em caso de persistência dos sintomas após a terapêutica. Noutra ocasião,
atendi um senhor que tinha acabado de ser mordido por um cão, encaminhando-o de
imediato para o hospital ou centro de saúde, visto que se tratava de uma situação de
maior gravidade.
6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos
6.1 Medicamentos veterinários
Um medicamento veterinário é “todo o medicamento destinado a animais” e
obedece aos mesmos requisitos de produção, introdução no mercado, distribuição e
armazenamento
dos
medicamentos
de
uso
humano,
não
sendo
alvo
de
comparticipação18.
Como a FC está situada no centro da cidade, a procura destes produtos destinase a animais domésticos, nomeadamente a cães e a gatos, sendo os antiparasitários os
produtos mais vendidos. Os medicamentos para uso veterinário estão armazenados
numa gaveta própria e devidamente identificada.
Durante o estágio deparei-me com um caso em que dispensei MNSRM
destinados a uma cadela que realizava ciclos de quimioterapia, por indicação do médico
veterinário.
11
6.2 Produtos cosméticos e de higiene corporal
Um produto cosmético é “qualquer substância ou preparação destinada a ser
posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,
designadamente epiderme, sistemas piloso, capilar, unhas, lábios e órgãos genitais
externos, ou com os dentes e as mucosas bicais, com a finalidade de, exclusiva ou,
principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom
estado ou de corrigir os odores corporais”19. Nesta classificação não se incluem os
produtos destinados ao tratamento de afeções dermatológicas, que podem ser
considerados por vezes MSRM.
Os produtos cosméticos e de higiene corporal são, na sua maioria, expostos de
forma visível, sendo as marcas mais trabalhadas a Avène, a Vichy, a Uriage, a ISDIN e
a Klorane.
No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de orientar os utentes que me
pediram aconselhamento na escolha de protetores solares, cremes hidratantes ou
cremes antirrugas, sendo este o tipo de produtos mais vendido nesta categoria.
6.3 Produtos homeopáticos e fitoterapêuticos
Um medicamento homeopático é “obtido a partir de substâncias ou matériasprimas homeopáticas”, cuja preparação envolve a utilização de quantidades mínimas de
substâncias ativas, obtidas através de diluições e dinamizações sucessivas6. Na FC os
medicamentos homeopáticos constituem uma porção mínima do stock de produtos
existentes, não sendo relevantes para as vendas da farmácia.
Os produtos fitoterapêuticos são preparados a partir de plantas medicinais e são
utilizados para o tratamento de patologias ou como complemento de outras terapêuticas.
A FC dispões de vários produtos fitoterapêuticos, sob a forma de chás ou infusões e de
suplementos alimentares, maioritariamente destinados à regulação do trânsito intestinal
ou ao emagrecimento. O chá Bekunis®, o chá Midro® e o Agiolax® foram, durante o
meu estágio, alguns dos produtos mais procurados pelos utentes.
6.4 Alimentação especial; Suplementos alimentares e vitamínicos
De acordo com a legislação em vigor, a alimentação especial é composta por
géneros alimentícios sujeitos a composição especial ou a processos especiais de fabrico
que são adequados ao objetivo nutricional pretendido20. Deste grupo faz parte a
alimentação para os lactentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde. Na
12
FC o leite especial é particularmente procurado pelas suas propriedades anti
regurgitantes, hipoalergénicas, anti obstipantes ou de transição. Também os produtos
hipercalóricos e hiperproteicos da gama Fortimel® são responsáveis por grande parte
das vendas deste grupo, destinando-se a situações de perda de peso, pós-operatório
ou gravidez.
Os suplementos alimentares são alvos de grande procura, nomeadamente os
multivitamínicos, como o Centrum®, o Cerebrum® ou o Memofante, normalmente para
fortalecer a memória em idosos ou jovens estudantes. Durante o estágio fui várias vezes
abordada por pessoas idosas que desejavam algo que lhe diminuísse o cansaço e
estimulasse a memória, tendo o meu aconselhamento passado por este tipo de
produtos.
6.5 Produtos de puericultura e de obstetrícia
A FC dispõe de vários produtos de puericultura, maioritariamente da marca
Chicco® e PlanetBaby®, como chupetas, tetinas, biberons, fraldas, escovas de cabelo
e brinquedos. Os cremes hidratantes para bebé da Mustela® e da Klorane® são
produtos também muito procurados pelos pais.
Quanto à obstetrícia, os soutiens de amamentação e as cintas de pré e pós parto
são os produtos sobre os quais recai uma maior procura, assim como os cremes para
estrias da marca Barral®.
Nesta área, o farmacêutico deve assegurar a segurança dos produtos para o
bebé e proporcionar um maior conforto e tranquilidade aos pais.
6.6 Produtos de higiene bucal
Muitas vezes os utentes dirigem-se à farmácia à procura de produtos de higiene
bucal ou para obter aconselhamento acerca de qualquer afeção bucal, como aftas ou
estomatites.
Os dentífricos para gengivas sensíveis ou prevenção de cáries da Elgydium®,
escovas de dentes para as crianças ou colutórios antibacterianos da marca Eludril® ou
Listerine® foram alguns dos produtos mais procurados pelos utentes durante o meu
estágio. Também os cremes fixadores de próteses da Corega® eram muito vendidos
aos utentes mais idosos, assim como os escovilhões para os portadores de aparelhos
ortodônticos.
13
Durante o meu estágio pude aconselhar por diversas ocasiões a escolha do
produto mais adequado, sendo muitas vezes os turistas de nacionalidade inglesa que
passavam pela farmácia os utentes que mais recorriam a estes artigos.
6.7 Dispositivos médicos
Um dispositivo médico é “qualquer instrumento, aparelho, equipamento,
software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação (…) a ser utilizado
em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou
atenuação de uma doença, de uma lesão ou de uma deficiência, estudo, substituição
ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção”21.
Na FC é possível encontrar variados dispositivos médicos, sendo os pulsos e
pés elásticos, as seringas, os sacos coletores de urina, as cintas de compressão
abdominal, as fraldas, as meias de compressão e o material de penso os produtos com
maior destaque.
Visto tratarem-se de importantes instrumentos de saúde, o farmacêutico deve ter
um bom conhecimento dos dispositivos médicos disponíveis e da sua correta utilização,
para que o utente possa beneficiar completamente deste mecanismo não
farmacológico.
6.8 Medicamentos manipulados
Um medicamento manipulado define-se como “qualquer fórmula magistral ou
preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”
22
. Atualmente ainda persistem razões para a prescrição e preparação de medicamentos
manipulados devido, quer à inadequação dos medicamentos produzidos industrialmente
às necessidades farmacoterapêuticas de doentes específicos, quer à inexistência de
certos produtos disponibilizados pela indústria farmacêutica. Os doentes alérgicos a
excipientes como conservantes ou antioxidantes, intolerantes à lactose, com
deficiências enzimáticas congénitas e os doentes pediátricos são os que mais
beneficiam da preparação e dispensa de medicamentos manipulados na farmácia, por
se adequarem ao seu perfil fisiopatológico individual. A manipulação na área de
Dermatologia também proporciona grandes vantagens, permitindo a personalização da
terapêutica para cada doente23.
A FC dispõe de um pequeno laboratório devidamente equipado para a
preparação de medicamentos manipulados. Como não é uma área com muita procura,
durante o meu estágio assisti apenas à preparação vaselina salicilada, destinada ao
14
tratamento de calosidades e calcanhares gretados. O preço de venda ao público é
calculado na farmácia, com base no valor dos honorários, das matérias-primas e dos
materiais de embalagem24. Após ser preparado, o medicamento é devidamente
acondicionado e rotulado.
Os medicamentos manipulados são comparticipados em 30% pelo SNS caso
constem da lista em vigor, aprovada pelo INFARMED, I.P25.
7. Cuidados Farmacêuticos e Serviços de Saúde
Os cuidados farmacêuticos são muitos e variados, desde ajudar os utentes a
compreender a importância da toma adequada dos medicamentos, incluindo o momento
mais indicado da toma e interações possíveis com alimentos, até à monitorização do
tratamento para verificar a sua efetividade e a ocorrência de reações adversas26. O
principal objetivo é auxiliar os utentes a obterem o máximo benefício da medicação e
melhorar a sua qualidade de vida, sendo particularmente importante nos doentes
crónicos polimedicados.
Os utentes procuram frequentemente este tipo de serviços farmacêuticos, pelo
que é muito importante que os farmacêuticos sejam aptos a responder a esta procura.
7.1 Pressão arterial
A hipertensão arterial (HTA) é um reconhecido fator de risco para as doenças
cardiovasculares e afeta grande parte da população portuguesa. A medição da pressão
arterial (PA) é uma ferramenta útil na sua monitorização e no diagnóstico, pelo que a
FC possui um tensiómetro de braço automático, a ser utilizado de forma gratuita.
Durante o estágio efetuei a medição da pressão arterial como autocontrolo em
utentes já diagnosticados como hipertensos e em situações de tonturas ou de um malestar de origem desconhecida (Tabela 2). Quando os valores eram ligeiramente mais
elevados do que os ideais aconselhava o utente a adotar uma alimentação mais
saudável e a praticar exercício físico e, caso se aplicasse, a tomar a medicação prescrita
de forma correta. Durante um atendimento na noite de serviço da FC, efetuei a medição
da pressão arterial a uma idosa que vinha acompanhada da família, queixando-se de
mal-estar. Os valores obtidos no tensiómetro foram tão elevados que optei por
encaminhar de imediato a doente para as urgências do hospital.
15
Tabela 2 - Valores de referência na medição da pressão arterial 27
Classificação
PA sistólica (mmHg)
PA diastólica (mmHg)
Normal
<120
<80
Normal elevado
120-139
80-89
Hipertensão arterial
≥ 140
≥ 90
130
80
Doente diabético ou com
insuficiência renal crónica
7.2 Parâmetros bioquímicos
Na FC é possível efetuar a medição da glicemia e do colesterol total,
recorrendo a um equipamento semiautomático e através de punção capilar. A maior
parte dos utentes utiliza este serviço como medida de controlo para casos já
diagnosticados, sendo poucos os que o utilizam como rastreio. A medição dos
parâmetros bioquímicos deve ser acompanhada de um aconselhamento farmacêutico,
incentivando uma alimentação saudável, a prática regular de exercício físico, o controlo
do peso corporal e a adesão à terapêutica instituída, de acordo com os valores obtidos
(Tabela 3).
Tabela 3 - Valores de referência de glicemia e de colesterol total
Valores de referência 28,29
Glicemia
Colesterol Total
Jejum: <126 mg/dL
Pós-prandial: <200 mg/dL
<190 mg/dL
7.3 Administração de vacinas e medicamentos injetáveis
Para uma maior promoção da saúde e do bem-estar dos utentes, a farmácia
pode administrar vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e outros
medicamentos injetáveis30. Durante o meu estágio verifiquei que são muitos os utentes
que recorrem a este serviço, por ter um acesso mais imediato e fácil do que o centro de
saúde, demonstrando a relação de confiança estabelecida com o farmacêutico como
profissional de saúde.
16
7.4 VALORMED e recolha de radiografias
A criação da VALORMED em 1999, resultante da colaboração entre a Industria
Farmacêutica, distribuidores e farmácias, veio responder ao desafio de implementar um
sistema autónomo para a recolha e tratamento dos resíduos dos medicamentos,
evitando que estes estejam "acessíveis" como qualquer outro resíduo urbano31.
A VALORMED recolhe resíduos de embalagens e medicamentos (SIGREM),
nomeadamente resíduos de medicamentos fora de prazo ou não utilizados e materiais
utilizados
no
acondicionamento e embalagem
(cartonagens vazias, folhetos
informativos, ampolas, etc) através de contentores instalados nas farmácias. Uma vez
cheios, os contentores são selados por um funcionário da farmácia e entregues aos
armazenistas, sendo mais tarde transportados para um Centro de Triagem. Por cada
contentor recolhido é entregue à farmácia uma ficha verde, que deve ficar arquivada
durante um período de dois anos32.
A farmácia Cardoso dispõe também de sacos de recolha de radiografias com
mais de 5 anos ou sem valor de diagnóstico no âmbito da campanha anual da AMI
(Assistência Médica Internacional). A prata extraída das radiografias é vendida para
obter fundos que auxiliam a AMI continue no seu trabalho humanitário em Portugal e no
estrangeiro33.
17
ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS
18
8. Avaliação do consumo de antidislipidémicos e a Importância do
Aconselhamento Farmacêutico na Hipercolesterolemia
8.1 Introdução
As doenças cardiovasculares constituem a causa de morte mais relevante na
Europa, incluindo em Portugal (Figura 3), sendo também responsáveis por elevada
morbilidade e invalidez. Destas doenças são de destacar a doença isquémica do
coração (DIC), manifestada pelo enfarte agudo do miocárdio (EAM) e a doença
cerebrovascular (DCV), que inclui o acidente vascular cerebral isquémico (AVC). A
elevada taxa de mortalidade é favorecida pela alta prevalência nacional dos fatores de
risco das doenças cardiovasculares, pelo que é necessária uma atenção especial à sua
efetiva prevenção, deteção e correção34,35.
O prevalecimento da HTA, o abuso de álcool, a ingestão de calorias excessivas
e a diabetes mellitus, acrescido da falta de atividade física da população criam um meio
propenso para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares que podem ser letais35.
Figura 2 - Principais causas de morte em Portugal (1988-2011)36
Nas últimas duas décadas tem havido uma diminuição progressiva das taxas de
mortalidade destas doenças, resultado da adoção de medidas preventivas e da melhoria
da correção dos fatores de risco modificáveis, bem como do diagnóstico e do tratamento
19
do AVC e do EAM36. Em Portugal o grupo terapêutico que apresenta maior nível de
consumo é o dos medicamentos cardiovasculares. Entre 2000 e 2011 ocorreu um
aumento significativo da utilização destes fármacos, especificamente no que toca ao
consumo de anti hipertensores e antidislipidémicos (Figura 3)34.
Figura 3 - Evolução da utilização de medicamentos do aparelho cardiovascular (2000-2011)34
Há uma relação cientificamente comprovada entre as hiperlipidemias e as várias
manifestações clínicas da doença aterosclerótica, assim como o seu agravamento
acelerado pela associação com o tabagismo, diabetes mellitus ou HTA. No entanto, a
redução e controlo das dislipidemias são capazes de promover a regressão ou a
estabilização das placas ateroscleróticas, contribuindo para a redução da morbilidade e
da mortalidade cardiovascular nestes doentes35.
Apesar de, hoje em dia, grande parte da população reconhecer a necessidade
de introduzir alterações nos seus comportamentos de risco, esta continua a recusar
fazer correções alimentares, a deixar de fumar ou reduzir o álcool, a não controlar os
níveis de colesterol e de glicemia no sangue e continua a não se submeter a exames
periódicos de saúde. Por este motivo cabe aos farmacêuticos e aos outros profissionais
de saúde a sensibilização permanente para a adoção de um estilo de vida mais saudável
e para a prevenção dos comportamentos de risco, com o objetivo de ajudar a reduzir a
incidência das doenças cardiovasculares35.
8.2 Lipoproteínas plasmáticas
As lipoproteínas (Figura 4) são conjuntos macromoleculares constituídos por
lípidos e proteínas. Os componentes lipídicos incluem o colesterol, os triglicerídeos (TG)
e os fosfolípidos, servindo como fontes de energia e como precursores para vários
20
compostos essenciais ao organismo. Os componentes proteicos, conhecidos como
apolipoproteínas ou apoproteínas, mantêm a integridade estrutural das lipoproteínas,
facilitam a solubilização dos lípidos e atuam como ligandos para os recetores37.
Figura 4 – Constituição de uma lipoproteína38
As lipoproteínas podem ser classificadas de acordo com a sua densidade em
cinco classes distintas, sendo o diâmetro da lipoproteína inversamente proporcional à
sua densidade (Tabela 4). Os diferentes tipos de lipoproteínas existentes são: os
quilomicra, as lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), as lipoproteínas de
densidade intermédia (IDL), as lipoproteínas de densidade baixa (LDL) e as
lipoproteínas de densidade alta (HDL)37. Estas classes de lipoproteínas diferem
relativamente ao diâmetro, à composição lipídica e em apolipoproteínas e às funções
que exercem no organismo humano.
Tabela 4 - Classificação das lipoproteínas e propriedades físicas37,38
Lipoproteína
Densidade (g/mL)
Diâmetro (nm)
Local de síntese
Quilomicra
<0,96
75-1200
Intestino
VLDL
0,96 – 1,006
30-80
Fígado
IDL
1,006 – 1,019
25-35
Catabolismo das VLDL
LDL
1,019 – 1,063
19-25
Catabolismo das IDL
HDL
1,063-1,21
5-12
Fígado, intestino
De forma simplificada, os quilomicra são responsáveis pela redistribuição dos
lípidos da dieta pela corrente sanguínea; as VLDL estão encarregues do transporte dos
TG do fígado para os tecidos extra-hepáticos; as LDL transportam o colesterol do fígado
para os tecidos periféricos e as HDL recolhem o excesso de colesterol destes tecidos e
transportam-no novamente para o fígado, onde pode ser excretado38.
21
8.3 Tipos de dislipidemias
De acordo com a Fundação Portuguesa de Cardiologia, dislipidemia é “um termo
usado para designar todas as anomalias quantitativas ou qualitativas dos lípidos no
sangue”39. As dislipidemias podem ser classificadas segundo os padrões de elevação
dos lípidos e das lipoproteínas através da classificação fenotípica de Frederickson
(Tabela 5). Dependendo do lípido que se encontra em nível elevado, podem ser
designadas
de
hipercolesterolemia
(aumento
do
nível
de
colesterol),
de
hipertrigliceridemia (aumento isolado de triglicerídeos) ou de hipercolesterolemia mista
(aumento de ambos os tipos de lípidos). De uma forma mais prática, as dislipidemias
podem ser classificadas em primárias ou secundárias, de acordo com a etiologia. As
primárias têm origem genética, como a hipercolesterolemia familiar, e as secundárias
resultam de comportamentos de risco ou de doenças crónicas, como a diabetes
mellitus40.
Tabela 5 - Classificação fenotípica de Frederickson40
Fenótipo
Lipoproteínas elevadas
Lípidos elevados
I
Quilomicra
TGs
IIa
LDL
Colesterol
IIb
LDL e VLDL
TGs e colesterol
III
VLDL e quilomicra remanescentes
TGs e colesterol
IV
VLDL
TGs
V
Quilomicra e VLDL
TGs e colesterol
As dislipidemias não provocam sintomas, mas estão diretamente associadas à
ocorrência de eventos cardiovasculares, pelo que o seu diagnóstico e controlo assumem
uma grande importância40.
8.4 Relação entre dislipidemias e risco cardiovascular
Fortes evidências científicas correlacionam a presença de dislipidemias e de
doença aterosclerótica com a ocorrência de doença cardíaca coronária (Figura 5)40-42.
Vários estudos epidemiológicos sugerem também a hipercolesterolemia e a
22
aterosclerose como fatores de risco para o desenvolvimento de acidentes vasculares
cerebrais41.
Figura 5 – Acumulação de gordura e bloqueio da artéria coronária43
A doença aterosclerótica pressupõe a deposição de colesterol da parede arterial,
no espaço subendotelial, pelo que a hipercolesterolemia pode ser encarada como o
principal fator de risco. Os triglicerídeos estão também relacionados com um maior risco
de doença coronária, apesar do mecanismo não estar ainda esclarecido42.
A entrada de colesterol nas células deve-se à presença de recetores LDL (LDLR) que provocam a endocitose das partículas de LDL. Quando há um excesso de
colesterol, a partícula mantém-se em circulação durante um período de tempo mais
longo, tornando-se vulnerável à oxidação. São estes lípidos oxidados que estão
relacionados com o desenvolvimento de aterogénese, pois levam à formação de células
foam (macrófagos carregados de lípidos), que participam em respostas inflamatórias44.
A associação das partículas de LDL com a formação das placas ateroscleróticas levou
a que o colesterol LDL ficasse conhecido como o “mau colesterol”.
Pelo contrário, vários estudos epidemiológicos demonstraram uma relação
inversa entre a concentração de HDL e a ocorrência de doença coronária. O HDL não
é reconhecido pelos LDL-R e não pode distribuir o colesterol pelos tecidos. Na verdade,
a sua função é remover o excesso de colesterol periférico e transportá-lo para o fígado,
onde sofre excreção biliar. Este processo, designado de transporte reverso do
colesterol, protege contra a formação de aterogénese, pelo que o HDL é conhecido
como o “bom colesterol”38, 45.
A avaliação do perfil lipídico é aconselhável em todos os adultos a partir dos vinte
anos e este deve incluir o doseamento do colesterol total, do C-HDL e dos triglicerídeos,
após um jejum de 12h. Com base nestes valores é possível a determinação do C-LDL
23
(Tabela 6) e do índice aterogénico (CT/C-HDL; se este for abaixo de 5, o indivíduo não
necessita de tratamento farmacológico)42.
Tabela 6 - Determinação do colesterol LDL pela fórmula de Friedewald42
Unidades
Fórmula
Convencional (mg/dL)
C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)
Sistema Internacional (mmol/l)
C-LDL = CT – C-HDL – (TG/2,2)
A Organização Mundial de Saúde constatou que mais de três quartos da
mortalidade por doenças cardiovasculares poderia ser evitada por alterações no estilo
de vida. Os valores de colesterol considerados atualmente como objetivos terapêuticos
estão definidos na Tabela 7. Para indivíduos com risco cardiovascular elevado, como
os portadores de diabetes mellitus, os valores devem ser mais baixos, não
ultrapassando os 175 mg/dL de colesterol total e os 100 mg/dL de colesterol LDL46. Não
foram definidos objetivos terapêuticos específicos para o colesterol HDL e para os
triglicerídeos, mas concentrações de C-HDL inferiores a 40mg/dL nos homens e a 45
mg/dL nas mulheres e níveis de triglicerídeos plasmáticos em jejum superiores a
150mg/dL são indicadores de risco cardiovascular aumentado47.
Tabela 7 - Valores terapêuticos de colesterol e triglicerídeos46
Valores terapêuticos (mg/dL)
Colesterol Total
<190
Colesterol LDL
<115
Colesterol HDL
Triglicerídeos
Homens: >40
Mulheres: >45
<150
A possibilidade de complicações cardiovasculares não depende apenas de um
elemento alterado, mas resulta da concomitância de outros fatores de risco que
potenciam esta eventualidade por efeito sinérgico. O risco de doença cardiovascular
resulta, portanto, do somatório do risco causado por cada um dos fatores de forma
isolada, acrescido dos sinergismos possíveis entre estes fatores. Atualmente recorre-se
à grelha desenvolvida no projeto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), sendo
possível calcular a probabilidade de ocorrência de um evento cardiovascular em função
do número e da intensidade dos fatores de risco apresentados pelo indivíduo (Anexo
1)42,46.
24
A análise da grelha SCORE torna evidente a necessidade do controlo dos fatores
de risco modificáveis como ferramenta imprescindível para reduzir o risco cardiovascular
e prevenir as complicações fatais e não fatais associadas a este tipo de doenças. Este
controlo pode ser feito por mudanças no estilo de vida (alimentação saudável,
interrupção dos hábitos tabágicos, exercício físico regular e controlo do peso corporal)
ou, caso não seja suficiente, por recurso a medidas farmacológicas48,49.
8.5 Tratamento farmacológico das dislipidemias
A prevalência dos fatores de risco das doenças cardiovasculares é bem
evidenciada pelo aumento do nível de consumo dos medicamentos antihipertensores e
antidislipidémicos que foi referido anteriormente. No âmbito deste trabalho irei apenas
abordar a terapêutica dislipidémica.
As intervenções farmacológicas reduzem o risco de eventos cardiovasculares e
permitem o prolongamento da vida, devendo a sua introdução ter por base a avaliação
do risco cardiovascular global47. A diminuição do colesterol, principalmente do LDL, é
um dos aspetos fundamentais na prevenção cardiovascular50.
Existem vários fármacos disponíveis para o tratamento das dislipidemias, que
exercem efeitos diferentes sobre o perfil lipídico, consoante o mecanismo de ação
praticado: as estatinas, o ácido nicotínico, os fibratos, as resinas sequestradores de
ácidos biliares e a ezetimiba47.
Tabela 8 - Fármacos antidislipidémicos e respetivos efeitos no perfil lipídico47
Fármaco
C-Total
C-LDL
C-HDL
TG
Estatinas
15-30%
18-55%
5-15%
7-30%
Ác. Nicotínico
25%
5-25%
15-35%
20-50%
Fibratos
15%
5-20%
10-20%
10-50%
Resinas
20%
15-30%
3-5%
ou
Ezetimiba
____
18%
1%
8%
8.5.1 Estatinas
O advento das estatinas revolucionou a terapêutica hipolipemiante, sendo um
dos grupos farmacológicos mais prescritos na atualidade50. A sua grande utilização
deve-se não só à segurança e eficácia na redução dos níveis de colesterol das LDL,
mas também na redução dos eventos cardiovasculares47.
25
O mecanismo de ação das estatinas envolve a inibição da redutase da HMGCoA (hidroximetilglutaril-CoA redutase), fundamental para a síntese de mevalonato,
provocando uma redução da formação de colesterol (Anexo 2)47,50. Por consequência,
há uma menor disponibilidade de colesterol para incorporação celular, resultando em
menor incorporação lipídica nos macrófagos e menor progressão das placas de
aterosclerose50.
As estatinas apresentam também vários efeitos pleiotrópicos, ou seja, ações que
divergem daquelas para que inicialmente foram desenvolvidas. Alguns destes efeitos
são dependentes da diminuição do colesterol mas há outros que não estão associados
à redução dos lípidos plasmáticos. Incluídas nas ações pleiotrópicas das estatinas
estão: a melhoria da disfunção endotelial, o aumento da biodisponibilidade do óxido
nítrico, propriedades antioxidantes, inibição da resposta inflamatória, efeitos
imunomoduladores, ação antitrombótica e estabilização das placas ateroscleróticas.
Estas propriedades assumem grande importância pelo sinergismo com o efeito de
redução do colesterol na proteção cardiovascular50.
A terapêutica com estatinas é geralmente bem tolerada e com poucos efeitos
adversos. Pode ocorrer disfunção hepática, mas de forma ocasional e reversível, sendo
dose dependente. Por serem fármacos de prescrição a longo prazo é extremamente
importante conhecer as interações medicamentosas que surgem entre as estatinas e
outros fármacos que partilhem a mesma via metabólica. As interações medicamentosas
mais importantes dão-se com: fibratos, ciclosporina, digoxina, antibióticos macrólidos,
antifúngicos azólidos, inibidores da protease e varfarina. Devido às diferenças
farmacocinéticas entre as várias estatinas comercializadas, o grau de interação
medicamentosa também difere entre os vários membros deste grupo farmacológico47.
8.5.2 Ácido nicotínico
A niacina é capaz de reduzir o colesterol total, os triglicerídeos, as VLDL e as
LDL, aumentando ainda os níveis plasmáticos de HDL. Utilizada de forma isolada ou
em combinação, é ainda responsável por benefícios angiográficos e clínicos em doentes
com doença coronária51.
Os mecanismos de ação são essencialmente dois: modulação da síntese
hepática dos triglicerídeos por inibição enzimática e modulação da lipólise dos
triglicerídeos no tecido adiposo. Esta inibição da síntese dos triglicerídeos pode produzir
diminuição da concentração de partículas VLDL, resultando numa menor formação dos
produtos do seu catabolismo, as partículas LDL47.
26
Apesar de afetar favoravelmente todas as lipoproteínas e de prevenir a doença
cardiovascular, a niacina é subutilizada devido ao seu efeito adverso mais frequente, o
flush, caracterizado por calor, vermelhidão, prurido e/ou latejar, o que provoca uma
baixa adesão à terapêutica por parte dos doentes47.
8.5.3 Fibratos
O primeiro fibrato a ser introduzido no mercado foi o clofibrato, seguindo-se o
gemfibrozil, o bezafibrato, o fenofibrato e o ciprofibrato. O tratamento com fibratos
demonstra uma redução do risco de eventos cardiovasculares em prevenção primária e
secundária. São principalmente indicados no tratamento da hipertrigliceridemia e da
dislipidemia mista, visto que diminuem sobretudo a concentração de VLDL e aumentam
as concentrações de HDL47.
O mecanismo de ação envolve a estimulação dos recetores α ativados pelos
proliferadores peroxissomais (PPAR-α), resultando no aumento da β-oxidação dos
ácidos gordos no fígado e diminuição da produção de triglicerídeos e de VLDL52.
Apesar de serem compostos bem tolerados e com uma baixa incidência de
efeitos adversos, pode ocorrer miopatia e rabdomiólise, especialmente em associação
com estatinas47.
8.5.4 Resinas sequestradoras dos ácidos biliares
As resinas atuam no intestino delgado, impedindo a reabsorção dos ácidos
biliares e aumentando a sua excreção intestinal. A diminuição das reservas a nível
hepático vai provocar um aumento da conversão de colesterol em ácidos biliares53.
A colestiramina e o colestipol são os principais fármacos desta classe, utilizada
geralmente no tratamento das hipercolesterolemias em associação com as estatinas47.
Como não exercem uma ação sistémica, os efeitos adversos são limitados ao
trato gastrointestinal, o que os torna medicamentos de preferência no tratamento de
crianças e grávidas hipercolesterolemicas. Infelizmente estes efeitos que incluem
obstipação, diarreia, vómitos e flatulência são também responsáveis por uma fraca
adesão à terapêutica47.
8.5.5 Inibidores seletivos da absorção do colesterol
A ezetimiba inibe a absorção intestinal do colesterol e dos esteróis vegetais, por
ação direta sobre a bordadura em escova do enterócito. A redução da absorção
intestinal do colesterol leva a um decréscimo do seu aporte para o fígado, o que provoca
27
uma maior expressão dos recetores hepáticos das LDL, aumentando a depuração
destas partículas47.
Este fármaco não interfere com a absorção dos triglicerídeos e das vitaminas
lipossolúveis, sendo usado sobretudo em associação com as estatinas para
proporcionar uma maior redução dos níveis de LDL54.
Contrariamente às resinas, a ezetimiba é absorvida e entra na circulação enterohepática, podendo ter efeitos sistémicos. No entanto, é muito melhor tolerada do que as
resinas e de administração mais fácil47.
8.6 Consumo dos fármacos antidislipidémicos na Farmácia Cardoso
Como já foi referido anteriormente, as estatinas são os medicamentos mais
prescritos para o tratamento da hipercolesterolemia e o seu consumo tem aumentado
nos últimos anos. Durante o meu estágio na Farmácia Cardoso procedi à avaliação do
consumo dos fármacos antidislipidémicos, particularmente da classe das estatinas, nos
últimos dois anos. Para este fim recorri aos dados obtidos pelo sistema informático
Sifarma 2000, o que me possibilitou analisar a evolução do consumo destes
medicamentos.
A análise do número de embalagens vendidas dos vários fármacos
antidislipidémicos entre 2012 e 2013 (Figura 6) foi concordante com a evolução destes
medicamentos a nível nacional, tendo sido demonstrado o aumento esperado no
consumo, particularmente das estatinas. Em termos globais, o número de embalagens
vendidas dos fármacos antidislipidémicos foi também superior em 2013, com uma
diferença de 243 unidades do ano anterior.
Evolução do consumo de fármacos antidislipidémicos na
FC
2013
2012
0
500
1000
1500
2000
2500
Ezetimiba
Fibratos
Estatinas
3000
3500
Figura 6 - Evolução do consumo dos fármacos antidislipidémicos na FC (2012-2013)
28
Em relação às estatinas, a evolução do consumo foi positiva apesar da
diminuição de unidades vendidas de pravastatina e de rosuvastatina, contrabalançada
pelo aumento da sinvastatina, da atorvastatina e da pitavastatina (Figura 7).
Evolução do consumo de estatinas na FC
2000
1500
1000
500
0
Atorvastatina Fluvastatina
Jabastatina
Pitavastatina Pravastatina Rosuvastatina Sinvastatina
2012
2013
Figura 7 - Evolução do consumo de estatinas na FC (2012-2013)
Através dos dados estatísticos recolhidos pelo INFARMED, foi possível
comparar a evolução do consumo de várias estatinas disponíveis em Portugal, incluídas
na lista das cem substâncias ativas com maior número de embalagens vendidas (Figura
8)55. Daqui pode observar-se que as quatro estatinas mais prescritas em Portugal são:
a sinvastatina, a atorvastatina, a pravastatina e a rosuvastatina.
Evolução do consumo de estatinas por substância
ativa em Portugal (2005-2012)
4000000
3500000
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
2005
2006
Sinvastatina
2007
2008
Atorvastatina
2009
2010
Pravastatina
2011
2012
Rosuvastatina
Figura 8 - Evolução do consumo de estatinas por substância ativa em Portugal
entre 2005 e 2012
29
A sinvastatina foi largamente a substância ativa mais dispensada, com um
crescimento gradual bastante significativo. Na verdade, a sinvastatina tem sido, desde
2010, o medicamento mais vendido do SNS, sendo seguida pelo paracetamol55. Não
obstante o decréscimo observado em 2008, a atorvastatina ocupou o segundo lugar
relativamente ao número de embalagens dispensadas. A rosuvastatina tem expressado
um aumento gradual desde a sua introdução no mercado, tendo alcançado a segunda
posição no ranking das estatinas mais dispensadas entre 2009 e 2011. O consumo da
pravastatina,
apesar
de
crescente,
não
tem
sido
significativo,
ocupando
permanentemente a quarta posição no mercado nacional das estatinas.
À semelhança da análise nacional, a sinvastatina é também a estatina mais
vendida na FC (Figura 9). Os resultados do consumo de atorvastatina, rosuvastatina e
pravastatina estão também de acordo com o estudo realizado do mercado português.
Consumo das classes de estatinas em 2012 e 2013
Atorvastatina
Fluvastatina
Jabastatina
Pitavastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Figura 9 - Consumo das classes de estatinas em 2012 e 2013 na FC
8.7 Importância do aconselhamento farmacêutico
Dada a grande prevalência de hipercolesterolemia na população portuguesa e a
grande dispensa de fármacos antidislipidémicos, é importante manter os utentes
devidamente informados e esclarecidos. O farmacêutico assume um papel
preponderante no desenvolvimento de medidas educativas para aumentar o
conhecimento da população sobre esta patologia, para que esta fique mais
consciencializada para os fatores de risco que apresenta e que medidas preventivas
30
deve tomar. Devido ao crescente consumo das estatinas e à relevância que apresentam
na saúde pública, é também imperioso garantir o uso adequado destes fármacos,
explicando ao utente a importância da adesão à terapêutica e os riscos cardiovasculares
que podem advir de uma utilização imprópria.
Durante o meu estágio foram distribuídos panfletos elaborados por mim aos
utentes da FC, de maneira a proporcionar um maior aconselhamento e sensibilização
para o tema (Anexo 3). Seguidamente serão descritos os pontos abordados nesta ação
de consciencialização aos utentes:
a. O que é o colesterol?
O colesterol é uma gordura produzida pelo nosso organismo, essencial para a
produção de células saudáveis.
b. Tipos de colesterol
LDL: Chamado de “mau” colesterol. Transporta as partículas de colesterol pelo
organismo.
HDL: É o colesterol “bom”; transporta as partículas de colesterol de volta ao
fígado, removendo-o da circulação.
c. Hipercolesterolemia
Ocorre quando os níveis de colesterol estão demasiado altos. Formam-se
depósitos de gordura nos vasos sanguíneos, o que dificulta a passagem do sangue,
aumentando o risco de enfarte do miocárdio e de AVC.
d. Causas e fatores de risco
Tabaco: Deixar de fumar aumenta os níveis de HDL. Após 24h o risco
cardiovascular diminui. Dentro de um ano, risco é metade do de um fumador. Após 15
anos, o risco é idêntico a alguém que nunca fumou.
Obesidade: Um IMC superior a 30 contribui para o aumento dos níveis de
colesterol.
Dieta: Evitar gorduras trans e carnes vermelhas e preferir frutas, vegetais, peixe
e alimentos ricos em cereais integrais. Beber álcool apenas em moderação.
Sedentarismo: Praticar 30 minutos de exercício físico diariamente.
Diabetes: Níveis elevados de glicemia aumentam o colesterol das LDL e
diminuem o das HDL.
HTA: A pressão arterial elevada danifica as artérias, acelerando a acumulação
dos depósitos de gordura.
31
e. Sintomas e diagnóstico
A hipercolesterolemia não apresenta sintomas, pelo que uma análise sanguínea
é a única forma de detetar o nível de colesterol.
f.
Tratamento
Medidas não farmacológicas: Alteração dos hábitos de vida, pela prática de
exercício físico e de uma alimentação saudável.
Medidas farmacológicas: Estatinas e fibratos. As estatinas atuam ao bloquear
uma substância necessária para a produção do colesterol. Os fibratos podem ser
usados quando os níveis de triglicerídeos estão elevados.
g. Níveis desejáveis de colesterol
Colesterol Total: <190 mg/dL
Colesterol LDL: < 115 mg/dL
8.8 Discussão
Apesar dos dados estatísticos obtidos da farmácia Cardoso não incluírem um
largo período de tempo, devido à introdução do novo sistema informático em 2012, a
avaliação do consumo das estatinas e dos restantes fármacos hipolipemiantes foi de
encontro à avaliação nacional. O elevado aumento da utilização destes fármacos deveuse sobretudo ao grande incremento das estatinas, que são atualmente os fármacos de
primeira linha no tratamento farmacológico das dislipidemias, por terem revelado uma
grande eficácia tanto na prevenção primária como na secundária da doença
cardiovascular. Os efeitos pleiotrópicos demonstrados podem também estar na base do
aumento da sua utilização.
Este perfil de consumo crescente torna evidente a relevância que os
medicamentos hipolipemiantes têm na atualidade, demonstrando uma grande
prevalência de dislipidemias na população portuguesa. Este facto é preocupante pelo
risco de doenças cardiovasculares associado, pelo que se tentou consciencializar os
utentes da FC, com o objetivo de esclarecer as dúvidas existentes e levar a um maior
conhecimento dos fatores de risco a serem evitados.
32
8.9 Conclusão
Não obstante a grande bibliografia disponível sobre as hipercolesterolemias e o
risco cardiovascular, verifica-se ainda um grande desconhecimento ou indiferença por
parte da população portuguesa. Dada a elevada prevalência de hipercolesterolemia e a
sua estabelecida relação causal com várias patologias cardiovasculares, torna-se
impreterível incentivar estratégias de prevenção e de utilização adequada do regime
terapêutico.
A ação realizada na FC permitiu aos seus utentes ganharem um maior
conhecimento sobre esta patologia e sobre os riscos associados, caso mantenham
hábitos de vida pouco saudáveis. Deste modo, estes puderam encontrar um espaço de
aconselhamento e esclarecimento de dúvidas, tornando-se mais alertas e instruídos
sobre esta temática. Por tudo isto, considero ter sido uma ação de extrema importância
na promoção da saúde pública.
A nível pessoal, esta atividade deu-me a oportunidade de desenvolver o
aconselhamento farmacêutico, sendo este cada vez mais importante na farmácia
comunitária, e permitiu-me ainda alargar os meus conhecimentos sobre os problemas
dislipidemicos e cardiovasculares, que afetam extremamente a qualidade de vida de
toda a população.
9. Caso Prático: Obstipação na gravidez
9.1 Introdução
A obstipação ocorre quando há dor ou desconforto abdominal, associado a
movimentos intestinais pouco frequentes. Infelizmente trata-se de uma situação muito
comum durante a gravidez, que afeta cerca de metade das mulheres56.
Durante o meu estágio deparei-me precisamente com um caso destes, em que
uma mulher grávida recorreu à farmácia para que lhe fosse dispensado um laxante.
Atendendo ao estado da senhora, perguntei-lhe se tinha consultado a obstetra para
iniciar a terapêutica farmacológica, ao que me respondeu negativamente. Devido ao
conhecimento de que alguns fármacos não têm segurança comprovada na gravidez e
que alguns laxantes, em particular, podem ser perigosos para o feto, aconselhei-a a
pedir opinião médica especializada. Nesse mesmo dia, a senhora regressou à farmácia
para que lhe dispensasse Leite de Magnésia Phillips®, tendo sido recomendado pela
obstetra. A senhora apresentou-se menos ansiosa do que anteriormente, referindo que
estava “mais descansada” e que “tinha sido melhor assim”.
33
Foi este motivo, aliado à minha falta de conhecimento de laxantes seguros na
gravidez e à pouca informação existente nesta área, que incentivou a minha intervenção
através da elaboração de um panfleto, contendo conselhos úteis para esta patologia e
alertando para a necessidade da supervisão médica durante a toma de medicamentos
na gravidez (Anexo 4).
9.2 Etiologia
A obstipação na gravidez pode surgir devido ao aumento da concentração de
progesterona, que reduz as contrações do músculo intestinal, ou à pressão do útero
expandido sobre o intestino. A toma de suplementos de ferro também pode ser um fator
contribuidor56,57.
9.3 Prevenção e tratamento não farmacológico
A obstipação pode ser evitada por adoção de pequenas mudanças do estilo de
vida, tais como: a prática de exercício físico e a ingestão de grandes quantidades de
líquidos e de fibras56-58.
9.4 Tratamento farmacológico
A escolha do melhor tratamento para uma mulher grávida é problemática, sendo
importante evitar uma exposição fetal arriscada que pode conduzir a situações mais
graves. A Food and Drug Administration (FDA) definiu cinco categorias de
medicamentos (A, B, C, D e X) com base no risco de teratogenicidade apresentado59.
Os fármacos tomados durante a gravidez podem atravessar a placenta e afetar
o feto, pelo que a prescrição de qualquer medicamento só deverá ocorrer quando os
benefícios para a mãe forem superiores aos riscos para o feto60.
Os laxantes cuja constituição inclua cáscara-sagrada, psyllium e senne devem
ser teoricamente evitados pelo risco de estimulação uterina associado59. Recorrendo ao
Prontuário Terapêutico e ao Resumo das Características do Medicamento (RCM)
disponível no site do Infarmed, elaborei uma lista de laxantes com segurança
comprovada na gravidez: Microlax® (citrato de sódio e laurilsulfoacetato de sódio),
Bebegel® (glicerina), Dagragel® (gelatina e glicerina), Xarope de Maçãs Reineta®
(extrato de maçãs reineitas, manitol e extrato de sene), Laevolac® (lactulose e
Pursennide® (extrato de sene).
34
9.5 Conclusão
É essencial que o farmacêutico esteja consciencializado para os riscos da
utilização de fármacos durante a gravidez, de forma a poder dispensar um bom
aconselhamento à utente, evitando uma ansiedade desnecessária.
Este caso possibilitou-me um contato próximo com a utente, procurando a sua
tranquilização e bem-estar, ao mesmo tempo que aprofundei a temática dos riscos e
benefícios da medicação na gravidez, tornando-me conhecedora de alguns fármacos
que poderão ser dispensados em situações semelhantes.
35
10. Considerações finais
O estágio curricular é uma experiência fundamental na formação de um
farmacêutico, pois prepara-nos para o mercado de trabalho e permite o contato com o
público e com outros profissionais de saúde. A mudança de um ambiente teórico para
uma realidade prática exige de nós uma adaptação rápida e uma resposta para
situações com as quais nunca nos tínhamos deparado.
Estes três meses na Farmácia Cardoso foram repletos de experiências a nível
pessoal e profissional e proporcionaram-me uma enorme aprendizagem e crescimento.
O receio e a insegurança iniciais foram desaparecendo através da prática e com a ajuda
do resto da equipa e, neste momento, sinto-me preparada para exercer as funções de
farmacêutica nesta área.
As dificuldades que surgiram durante o período de estágio apenas contribuíram
para um maior desenvolvimento profissional, sempre com o apoio da extraordinária
equipa da FC, que me ensinou a melhor forma de agir e me deu confiança para resolver
situações mais complicadas.
Considero que a oportunidade de executar as tarefas que são da
responsabilidade de um farmacêutico durante este estágio foram fundamentais para a
minha aprendizagem e para o ganho de confiança e profissionalismo naquela que será
a minha profissão.
36
11. Referências
1) Ordem dos Farmacêuticos: Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos.
Acessível
em
http://www.ceic.pt/portal/page/portal/CEIC/UTILIDADES_INFORMACAO/NORMATIVO
/NACIONAL/CodigoDeontologico_OF.pdf [acedido em 10 de julho de 2014]
2) Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei nº 112/2011 de 29 de novembro: Regime
da formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos
não
sujeitos
a
receita
médica
comparticipados.
Acessível
em
http://www.dre.pt/pdf1s/2011/11/22900/0510405108.pdf [acedido em 10 de julho de
2014)
3) INFARMED: Decreto-Lei n.º 134/2005, de 16 de agosto: Estabelece o regime da
venda de medicamentos não sujeitos a receita médica fora das farmácias. Acessível em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITULO_VI/035B_DL_134_2005_1.%AAAlt.pdf [acedido em 10 de julho de 2014]
4) Ordem dos Farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária.
Acessível
em
http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc3082.pdf
[acedido em 12 de julho de 2014]
5) INFARMED: Portaria nº. 594/2004 de 2 de junho: Boas Práticas a observar na
preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/portaria_5942004.pdf [acedido em 15 de julho de 2014]
6) INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto: Estatuto do Medicamento.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/035E_DL_176_2006_VF.pdf [acedido em 15 de julho de 2014]
7) Diário da República Eletrónico: Portaria nº 137-A/2012 de 11 de maio: Regime jurídico
de
prescrição
e
dispensa
de
medicamentos.
Acessível
em
http://dre.pt/pdf1sdip/2012/05/09201/0000200007.pdf [acedido em 18 de julho de 2014]
37
8)
Associação
Portuguesa
dos
Medicamentos
Genéricos.
Acessível
em
http://www.apogen.pt/conteudos/SystemPages/page.asp?art_id=46 [acedido em 18 de
julho de 2014]
9) Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei nº 81/90 de 12 de março: Regula a
produção, autorização de introdução no mercado e distribuição de medicamentos
genéricos.
Acessível
em
http://www.apogen.pt/conteudos/uploads/Ficheiros/Medicamentos%20Gen%C3%A9ric
os/DLn819012demaro.pdf [acedido em 18 de julho de 2014]
10) Associação Portuguesa de Genéricos: Decreto-Lei nº 118/92 de 25 de junho:
Regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Acessível em
http://www.apogen.pt/conteudos/uploads/Ficheiros/Comparticipa%C3%A7%C3%A3o/
DLn.11892de25deJunho.pdf [acedido em 18 de julho de 2014]
11) INFARMED: Decreto-Lei nº 270/2002 de 2 de dezembro: Estabelece o sistema de
preços de referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos
medicamentos.
Acessível
em
https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_F
ARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_IV/107-A_DL_270_2002_2ALT_VF.pdf
[acedido em 18 de julho de 2014]
12) INFARMED: Portaria nº 364/2010 de 23 de junho: Define o regime de preços e
comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de
glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas
com
diabetes.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS/PRO
GRAMA_CONTROLO_DIABETES_MELLITUS/Portaria_diabetes.pdf [acedido em 19
de julho de 2014]
13) INFARMED: Decreto-lei nº 15/93 de 22 de janeiro: Regime jurídico do tráfico e
consumo
de
estupefacientes
e
psicotrópicos.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_III/068DL_15_93_VF.pdf [acedido em 19 de julho de 2014]
14) Diário da República Eletrónico: Portaria n.º 193/2011 de 13 de maio: Regula o
procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao
público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde
que não estejam abrangidos por nenhum subsistema ou que beneficiem de
38
comparticipação
em
regime
de
complementaridade.
Acessível
em
http://dre.pt/pdf1s/2011/05/09300/0271702722.pdf [acedido em 19 de julho de 2014]
15)
INFARMED:
Decreto-lei
nº
209/94
de
6
de
agosto.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/044_DL_209_94_
VF.pdf [acedido em 20 de julho de 2014]
16) INFARMED: Decreto-lei nº 134/2005 de 16 de agosto: Classificação de
medicamentos
quanto
à
dispensa
ao
público.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITULO_VI/035B_DL_134_2005_1.%AAAlt.pdf [acedido em 20 de julho de 2014]
17) INFARMED: Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho: Lista das situações de
automedicação.
Acessível
em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_I/011-D1_Desp_17690_2007.pdf [acedido a 20
de julho de 2014]
18) INFARMED: Decreto-Lei nº 184/97 de 26 de julho – Regime Jurídico dos
medicamentos
de
uso
veterinário
farmacológicos.
Acessível
em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_IV/075_DL_184_97.
pdf [acedido em 26 de julho de 2014]
19) Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 189/2008 de 24 de setembro:
Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal. Acessível
em http://www.dre.pt/pdf1s/2008/09/18500/0682606905.pdf [acedido em 26 de julho de
2014]
20) Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 74/2010 de 21 de junho: Estabelece
o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial. Acessível
em http://www.dre.pt/pdf1s/2010/06/11800/0219802201.pdf [acedido em 27 de julho de
2014]
21) Diário da República Eletrónico: Decreto-Lei n.º 145/2009 de 17 de junho: Regras a
que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço,
a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios. Acessível
em http://www.dre.pt/pdf1s/2009/06/11500/0370703765.pdf [acedido em 27 de julho de
2014]
39
22) Diário da República Eletrónico: Portaria n.º 594/2004 de 2 de junho: Aprova as boas
práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de
oficina e hospitalar. Acessível em: http://dre.pt/pdf1s/2004/06/129B00/34413445.pdf
[acedido a 27 de julho de 2014]
23) Barbosa, C. M., Pinto, S. (2001) Medicamentos Manipulados: Ponto da Situação.
Farmácia Portuguesa, 131, pp. 46-52.
24) INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho: Cálculo do preço de venda ao
público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias. Acessível em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_V/portaria_7692004.pdf [acedido a 27 de julho de 2014]
25) INFARMED: Despacho N.º 18694/2010 de 18 de novembro: Estabelece as
condições de comparticipação de medicamentos manipulados e aprova a respetiva lista.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FA
RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/067A01_Desp_18694_2010doc.pdf [acedido a 27 de julho de 2014]
26) Normas conjuntas FIP/OMS para as boas práticas de farmácia: Diretrizes para a
qualidade
dos
serviços
farmacêuticos,
setembro
2010.
Acessível
em
http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xfiles/sccontentdeployer_pt/docs/articlefile640.pdf
[acedido a 1 de agosto de 2014]
27) Direção Geral de Saúde: Circular Normativa N.º2/DGCG de 31 de março de 2004:
Diagnóstico,
Tratamento
e
Controlo
da
Hipertensão Arterial.
Acessível
em
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i006254.pdf [acedido a 1 de agosto de
2014]
28) Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal: Valores de referência. Acessível
em
http://www.apdp.pt/index.php/diabetes/a-pessoa-com-diabetes/valores-de-
referencia [acedido a 1 de agosto de 2014]
29)
Sociedade
Portuguesa
de
Cardiologia:
Dislipidemias.
Acessível
em:
http://www.spc.pt/FS/AreaCientifica/recomendacoes/dislipidemias_v2011.pdf [acedido
a 1 de agosto de 2014]
30) Diário da República Eletrónico: Portaria n.º 1429/2007 de 2 de novembro: Define os
serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. Acessível em
40
http://www.dre.pt/pdf1s/2007/11/21100/0799307993.pdf [acedido a 1 de agosto de
2014]
31)
VALORMED:
Quem
somos.
Acessível
em
http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/5 [acedido a 5 de agosto de 2014]
32)
VALORMED:
Como
fazemos.
Acessível
em
http://www.valormed.pt/pt/conteudos/conteudo/id/18 [acedido a 5 de agosto de 2014]
33)
AMI:
Reciclagem
de
radiografias.
Acessível
em
http://ami.org.pt/default.asp?id=p1p490p174&l=1 [acedido a 5 de agosto de 2014]
34) INFARMED: Infarmed conclui estudo sobre consumo de medicamentos na última
década; INFARMED Notícias Nº 44 novembro 2012, pp. 14. Acessível em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/INFARMED_NO
TICIAS/INFARMED_NOTICIAS_ARQUIVO/infarmed%20not%EDcias%20%20N.%BA%2044%20-novembro%202012%20-%20internet_0.pdf [acedido a 8 de
agosto de 2014]
35) Direção Geral da Saúde: Despacho n.º 16415/2003 (II série): Programa Nacional de
Prevenção
e
Controlo
das
Doenças
Cardiovasculares.
Acessível
em
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005644.pdf [acedido a 8 de agosto de
2014]
36) Direção Geral da Saúde: Portugal – Doenças Cérebro-Cardiovasculares em
números – 2013. Acessível em http://www.spc.pt/DL/Home/fm/i019350.pdf [acedido a 8
de agosto de 2014]
37) Brunton LL, Knollmann BC, Chabner BA (2012). As bases farmacológicas da
terapêutica de Goodman & Gillman. 12ª edição. McGraw Hill
38) Rensen, PCN et al (2001). Recombinant Lipoproteins: Lipoprotein-like lipid particles
for drug targeting. Advanced Drug Delivery Reviews 47, pp. 251-276
39)
Fundação
Portuguesa
de
Cardiologia:
Dislipidemia.
Acessível
em
http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/dislipidemia/ [acedido a
8 de agosto de 2014]
40)
Merck
Manuals:
Dyslipidemia.
Acessível
em
http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/lipid_
disorders/dyslipidemia.html#v989709 [acedido a 8 de agosto de 2014]
41) Jellinger, PS (2000). AACE Lipid Guidelines. Endocrine Practice, 6 (2) pp. 164-183
41
42) Sociedade Portuguesa de Aterosclerose: Recomendações portuguesas para a
prevenção primária e secundária da aterosclerose
43)
MedLinePlus:
Coronary
artery
blockage.
Acessível
em
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9377.htm [acedido a 9 de agosto
de 2014]
44) Navab M, Anantharamaiah GM, Reddy ST, Van Lenten BJ, Ansell BJ, Fogelman AM
(2006). Mechanisms of Disease: proatherogenic HDL – na evolving field. Natural Clinical
Practice Vol 2 No 9 pp. 504-511
45) Rader DJ (2004). Raising HDL in Clinical Practice: HDL Metabolism and Reverse
Cholesterol Transport. Medscape Cardiology; 8 (1)
46) Perk et al (2012). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice. European Heart Journal; 33, 1635-1701
47) Rato Q (2010). Terapêutica Farmacológica das Dislipidemias. Revista Portuguesa
de Cardiologia; 29 pp.49-66
48) Aguiar C (2010). Doença Cardiovascular:Prevenir ou Tratar? Revista Portuguesa de
Cardiologia; 29 pp.7-17
49) Mayo Clinic: High Cholesterol: Top 5 lifestyle changes to reduce cholesterol.
Acessível em: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/indepth/reduce-cholesterol/art-20045935?pg=2 [acedido a 15 de agosto de 2014]
50) Sousa JC (2006). Efeitos pleiotrópicos das estatinas: da fisiopatologia à clínica.
Revista Fatores de Risco; nº2 pp.48-54
51) Hochholzer W, Berg DD, Giugliano RP (2011) The facts behind niacin. Therapeutic
Advances in Cardiovascular Disease; 5(5) 227-240
52) Chapman MJ (2006) Fibrates: Therapeutic Review. Bristish Journal of Diabetes and
Vascular Disease; 6(1) 11-18,20
53)
WebMD:
Bile
Acid
Sequestrants
for
High
Cholesterol.
Acessível
em
http://www.webmd.com/cholesterol-management/bile-acid-sequestrants-for-highcholesterol [acedido em 15 de agosto de 2014]
54) Toth PP, Catapano A, Tomassini JE, Tershakovec AM (2010) Update on the efficacy
and safety of combination ezetimibe plus statin therapy. Clinical Lipidology; 5(5) 655-684
42
55)
INFARMED:
Estatística
do
medicamento
(2005-2012).
Acessível
em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCA
DO/OBSERVATORIO/ESTATISTICA_DO_MEDICAMENTO [acedido a 29 de agosto de
2014]
56) American Pregnancy Associaton: Pregnancy and Constipation. Acessível em
http://americanpregnancy.org/pregnancyhealth/constipation.html
[acedido
a
1
de
setembro de 2014]
57)
WebMD:
Health
&
Pregnancy.
Acessível
http://www.webmd.com/baby/guide/first-trimester-of-pregnancy [acedido
em
em
1 de
setembro de 2014]
58)
Mayo
Clinic:
Pregnancy
Constipation.
Acessível
em
http://www.mayoclinic.org/healthy-living/pregnancy-week-by-week/expertanswers/pregnancy-constipation/faq-20058550 [acedido em 1 de setembro de 2014]
59) INFARMED: Boletim de Farmacovigilância Volume 5 – Número 2 – 2º Trimestre de
2001.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/B
OLETIM_FARMACOVIGILANCIA/ANOS_ANTERIORES/bf5-2-2trim2001.pdf [acedido
em 2 de setembro de 2014]
60)
INFARMED:
Prontuário
Terapêutico
2013.
Acessível
em
http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/!PORTAL.wwpob_page.show?_docname=8944
263.PDF [acedido em 2 de setembro de 2014]
43
12. Anexos
Anexo 1 - Grelha SCORE para países de baixo cardiovascular, onde se inclui Portugal46
44
Anexo 2 - Biossíntese do colesterol pela via do mevalonato 50
45
Anexo 1 - Folheto informativo sobre a hipercolesterolemia
46
Anexo 2- Folheto informativo sobre a obstipação na gravidez
47
MEMORIA DE LAS PRÁCTICAS
“Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas”
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
Ana Margarida Carvalho Guerra
2014
Práctica de tres meses por el “Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas” de la
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.
Local: Hospital Universitário de San Cecílio, Granada.
Período de práticas: 27 de enero hasta 27 de abril
Memoria realizada por:
___________________________________________________________
(Ana Margarida Carvalho Guerra)
Firma del farmacéutico titular:
______________________________________________________
(Ana María Valle Díaz de la Guardia)
Sello del Hospital Universitario San Cecilio:
i
DECLARACIÓN DE INTEGRIDAD
Yo, Ana Margarida Carvalho Guerra, abajo firmante, nº080601067, estudiante do
“Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas de la Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto”, declaro que he actuado con absoluta integridad en la
preparación de esta memoria de la práctica.
En este sentido, confirmo que no he incurrido en plagio (acto por lo cual, aunque
por omisión, se asume la autoría de un determinado trabajo intelectual, integral o
parcialmente). Además, declaro que todas las frases tomadas de trabajos anteriores,
pertenecientes a otros autores, han sido citadas o redactadas con nuevas palabras, y en
este caso haciendo referencia a su fuente bibliográfica.
Granada, 24 de Abril de 2014
Firma: ___________________________________________________
ii
AGRADECIMIENTOS
En primero lugar, un agradecimiento a la Comisión de Erasmus de la “Faculdade
de Farmácia da Universidade do Porto” y al Dr. José Cabeza Barrera, que me han dado
la oportunidad de realizar las prácticas en un lugar tan maravilloso como esto.
Un agradecimiento muy especial a la Dra. Ana María Valle que me he recibido,
organizado mis prácticas y estuvo siempre disponible para cualquier duda o asunto.
A los restantes farmacéuticos y a los residentes que me enseñaron el
funcionamiento del Servicio de Farmacia y han estado disponibles para ayudarme
cuando me fue necesario.
A todos los técnicos y auxiliares de farmacia, enfermeros y administrativos que se
mostraron dispuestos a ayudarme y a responder a mis preguntas con buena disposición.
A mis compañeros de prácticas, Regina, Carlos, Laia, Luís, Rosa, Melisa, María
Gracia, Nieves, Laia R., Fabio, Álvaro, Lucia y Florence, que me ayudaron a mejorar
mi castellano y me hicieron compañía durante todo el tiempo.
Para terminar, agradecimientos a mi familia, que siempre me apoyó, y a mis
amigos de Erasmus que hicieron de esta una experiencia única.
iii
LISTA DE ABREVIATURAS
AEMPS – Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
CFT – Comisión de Farmacia y Terapéutica
DCI – Denominación Común Internacional
EC – Ensayo Clínico
FH – Farmacéutico hospitalario
HUSC – Hospital Universitario de San Cecilio
RAM – Reacción Adversa a Medicamentos
SDMDU – Sistema de Distribución de Medicamentos en Dosis Unitarias
UEC – Unidad de Ensayos Clínicos
UMI – Unidad de Mezclas Intravenosas
iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Exterior del hospital
Figura 2 – Almacén de productos sanitarios y nutrición
Figura 3 – Máquina reenvasadora
Figura 4 - Almacenamiento de medicamentos reenvasados en Unidosis
Figura 5 – Carros de Unidosisy Kardex vertical
Figura 6 - Talonario de vales para estupefacientes
v
INDICE
Declaración de integridad ......................................................................................................................... II
Agradecimientos ...................................................................................................................................... III
Lista de abreviaturas............................................................................................................................... IV
Lista de figuras .......................................................................................................................................... V
Indice ........................................................................................................................................................ VI
1.
Introducción ....................................................................................................................................... 1
2.
Organización del servicio de farmacia ............................................................................................. 2
2.1 FUENTES DE INFORMACIÓN ................................................................................................................. 3
2.2 RECURSOS HUMANOS .......................................................................................................................... 3
2.3 COMISIONES TÉCNICAS HOSPITALÁRIAS .............................................................................................. 4
3.
Circuito del medicamento ................................................................................................................. 4
4.
Adquisición, recepción y almacenamiento ....................................................................................... 5
4.1 ADQUISICIÓN ...................................................................................................................................... 5
4.2 RECEPCIÓN ......................................................................................................................................... 5
4.3 ALMACENAMIENTO ............................................................................................................................. 6
4.4 CONTROL DE CADUCIDADES................................................................................................................ 6
5.
Producción .......................................................................................................................................... 7
5.1 PREPARACIONES NO ESTERILES ........................................................................................................... 7
5.2 PREPARACIONES ESTERILES ................................................................................................................ 8
5.3 CITOSTÁTICOS..................................................................................................................................... 9
6.
Distribución ...................................................................................................................................... 11
6.1 DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA .................................................................... 11
6.2 DISTRIBUCIÓN A LOS PACIENTES EXTERNOS ..................................................................................... 14
7.
Estupefacientes................................................................................................................................. 15
7.1 ADQUISICIÓN .................................................................................................................................... 15
7.2 RECEPCIÓN ....................................................................................................................................... 15
7.3 CONSERVACIÓN ................................................................................................................................ 16
7.4 DISPENSACIÓN .................................................................................................................................. 16
7.5 GESTIÓN DE STOCKS Y DEVOLUCIONES ............................................................................................. 16
8.
Ensayos clínicos................................................................................................................................ 17
8.1 RECEPCIÓN ....................................................................................................................................... 17
8.2 CONSERVACIÓN ................................................................................................................................ 18
8.3 DISPENSACIÓN .................................................................................................................................. 18
8.4 DEVOLUCIONES................................................................................................................................. 18
9.
Farmacovigilancia............................................................................................................................ 19
10. Conciliacion de la terapeutica ......................................................................................................... 21
11. Sesiones bibliograficas...................................................................................................................... 23
12. Conclusión ......................................................................................................................................... 24
13. Bibliografia........................................................................................................................................ 25
14. Anexos ............................................................................................................................................... 26
vi
1. INTRODUCCIÓN
El Servicio de Farmacia Hospitalaria incluye las actividades farmacéuticas ejercidas
en organismos hospitalarios o servicios a ellos unidos. Son departamentos con
autonomía técnica y científica, sobre orientación general de los órganos de
administración de los hospitales. [1]
Los farmacéuticos hospitalarios tienen como funciones: [1]
1. Adquisición, custodia y distribución de medicamentos, productos farmacéuticos
y dispositivos médicos;
2. Preparación de medicamentos citostáticos, nutriciones parenterales, fórmulas
magistrales y mezclas intravenosas;
3. Análisis de materias primas y productos acabados;
4. Información de medicamentos para pacientes y profesionales de salud;
5. Participación en Comisiones Técnicas;
6. Farmacia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilancia e Atención Farmacéutica;
7. Participación en los Ensayos Clínicos;
8. Control de la prescripción médica en pacientes ingresados;
9. Dispensación de medicamentos de especial control (VIH, hormona de
crecimiento, etc.) a pacientes externos;
10. Notificación de reacciones adversas
11. Conciliación al ingreso y al alta.
Las prácticas en Hospital San Cecilio de Granada ocurrieron durante 13 semanas,
en los meses de enero, febrero, marzo y abril de 2014, bajo la supervisión de la
farmacéutica Dra. Ana Valle. Durante este período de tiempo se ha hecho una rotación
por cada uno de los siguientes programas:
-
Fórmulas Magistrales (3 semanas)
-
Sistema de Unidosis (2 semanas)
-
Conciliación del tratamiento al ingreso en el área quirúrgica (1 semana)
-
Conciliación del tratamiento en Medicina Interna (1 semana)
-
Ensayos clínicos (1 semana)
-
Nutrición parenteral (1 semana)
-
Citostáticos (1 semana)
-
Pacientes Externos (2 semanas)
-
Farmacovigilancia (1 semana)
1
Así, al finalizar el período de prácticas se deberán adquirir los siguientes
conocimientos:

Manejo de fuentes bibliográficas y documentales.

Legislación farmacéutica básica vigente.

Dispensación de medicamentos y productos sanitarios; criterios de
selección de medicamentos y validación de la prescripción.

Conservación y almacenamiento de medicamentos.

Programas de farmacovigilancia. Detección y comunicación de reacciones
adversas a medicamentos.

Formulación magistral. Elaboración y control de formas farmacéuticas.

Atención farmacéutica. Información farmacoterapéutica al paciente y a los
profesionales sanitarios. Problemas relacionados con los medicamentos en
pacientes concretos.

Importancia de la Nutrición Parenteral. Medicamentos de elaboración
estéril.

Control de citostáticos. Farmacia oncológica. Relevancia y elaboración.
2. ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA
El Hospital Universitario San Cecilio es un hospital público de especialidades
del Servicio Andaluz de Salud, ubicado en la avenida del Dr. Olóriz, número 16, de la
ciudad de Granada. En el año 2008, la población atendida por el Área Hospitalaria de
San Cecilio era de 278 999 ciudadanos. [2]
Figura 1 -Exterior del hospital
2
La entrada de la Farmacia está ubicada en la planta baja del hospital. En esta
planta están el área de Unidosis, el almacén de medicamentos, las salas de consulta para
pacientes externos, un área de estar y los aseos (sólo para los profesionales). El
laboratorio de citostáticos se encuentra en esta planta, pero está separado de las áreas
restantes. En la primera planta están los despachos administrativos, la zona de ensayos
clínicos y el laboratorio, con dos zonas, una para preparación de fórmulas magistrales y
otra para preparación de nutrición parenteral y mezclas intravenosas (Anexo I).
El Servicio de Farmacia abre todos los días, desde las 8:00 hasta las 22:00.
2.1 FUENTES DE INFORMACIÓN
Los FH del Servicio de Farmacia utilizan varias herramientas de información
para realizar sus funciones, como los websites www.ugcfarmaciagranada.com y
www.aemps.gob.es (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) o el
BotPlus, que permite buscar información sobre un medicamento o una enfermedad.
Además, se consultan libros como el Vademecum, Medimecum, la Real Farmacopeia
Española, el Index Merck o el Martindale.
Hay también aplicaciones informáticas del propio hospital, que permiten
consultar la historia clínica de un determinado paciente, saber cuáles son los
medicamentos que toma y el registro de dispensaciones.
2.2 RECURSOS HUMANOS
La dirección del Servicio de Farmacia es obligatoriamente
asegurada por un
farmacéutico hospitalario. El equipo del Servicio de Farmacia del HUSC es dirigida por
el farmacéutico Dr. José Cabeza Barrera y está compuesto por varios otros
profesionales:
o 5 farmacéuticos especialistas en Farmacia Hospitalaria
o 8 farmacéuticos internos residentes
o 3 enfermeros
o 8 técnicos de farmacia y 4
o 4 auxiliares de farmacia
o 3 administrativos
o 2 celadores
3
2.3 COMISIONES TÉCNICAS HOSPITALÁRIAS
Como se mencionó anteriormente, el FH participa en Comisiones Técnicas,
como en la Comisión de Farmacia y Terapéutica, en el Comité Ético de Ensayos
Clínicos y en la Comisión de Uso de Medicamentos en Situaciones Especiales.
La CFT se encarga de valorar la introducción de nuevos fármacos en la Guía
Farmacoterapéutica del Hospital. Esta guía es el resultado de un proceso de selección de
medicamentos estructurado, con el fin de poner a disposición de los clínicos los
fármacos más seguros, eficaces y eficientes posibles. La CFT establece también los
fármacos que a su juicio son sustituibles y cuáles no, así como las condiciones para ello,
a través del Programa de Equivalentes Terapéuticos (PET).
El Comité Ético de Ensayos Clínicos es esencial para aprobar o rechazar los
ensayos clínicos que se pueden desarrollar en el HUSC, en base a las características de
los fármacos, de los pacientes y de las condiciones físicas del hospital.
La Comisión del Uso de Medicamentos en Situaciones Especiales evalúa
solicitudes, por parte de los médicos, del uso de medicamentos para otras indicaciones
no descritas en la ficha técnica.
3. CIRCUITO DEL MEDICAMENTO
Los medicamentos y los otros productos farmacéuticos en ambiente hospitalario
siguen varias etapas bien definidas, desde su llegada hasta su dispensacion a los
pacientes.
Almacenamiento
Recepción
Distribución
Pacientes internos
Pacientes externos



Preparación




Estériles
No estériles
Citostáticos
Reenvasados
Clásica
Unitaria e individual
Ambulatoria
Esquema 1 – Circuito del medicamento hospitalario (adaptado de [1])
Sin embargo, hay medicamentos que tienen un circuito diferente y están sujetos
a mayor control, como los estupefacientes y psicotropos y los medicamentos de ensayo
clínico, que serán discutidos más adelante.
4
4. ADQUISICIÓN, RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO
4.1 ADQUISICIÓN
El Jefe del Servicio de Farmacia es el responsable de autorizar los medicamentos
que se adquieren para el HUSC. Para cada medicamento hay un valor de stock máximo,
mínimo y alerta (cantidad de existencias situada entre el stock máximo y el mínimo,
necesarias para hacer frente a la demanda durante el periodo de reposición). La
realización de los pedidos sigue la fórmula de “Aprovisionamiento por punto de
pedido”, es decir, el pedido se hace cuando el stock de producto llega al stock de alerta.
Semanalmente, la aplicación informática Kardex® facilita un listado de aquellos
productos con stock por debajo del stock de alerta y así se realiza el pedido
correspondiente.
El farmacéutico responsable del Área de Gestión realiza la emisión de los
pedidos, mediante el programa Gestión Económica. La cantidad a pedir suele ser fija y
es la diferencia entre la cantidad del stock máximo y el stock actual. Una vez generado
el pedido, se imprime la Hoja de pedido, donde figuran el número de pedido, el
producto, el número de envases, los descuentos aplicable, el precio final y la firma del
FH responsable.
4.2 RECEPCIÓN
Cuando el medicamento llega al Servicio de Farmacia, el celador recepciona los
bultos, sella el albarán al transportista y comprueba los productos y cantidades
entregados y reflejados en el albarán.
El albarán es entregado al personal administrativo, quien verifica que los
productos recepcionados coinciden con los pedidos (número de pedido, laboratorio,
código del producto, precio, cantidad, lote y caducidad). Después se realiza la entrada
del material mediante el programa Gestión Económica.
El albarán se une a la Hoja de pedido correspondiente y a la factura (firmada y
sellada), que serán enviados al Área de Contabilidad.
5
4.3 ALMACENAMIENTO
Los productos son ordenados de acuerdo con su DCI y por orden alfabético. Los
medicamentos se pueden almacenar en el Kardex® (horizontal, vertical o de frio), en la
cámara frigorífica y en las salas de consultas externas. Los medicamentos citostáticos se
almacenan en la UMI, debido a su riesgo biológico. Los productos sanitarios y para la
nutrición se guardan en una estantería en la planta baja del Servicio. Los estupefacientes
y psicotrópicos se almacenan en una sala de acceso restringido.
Figura 2 - Almacén de productos sanitarios y nutrición
4.4 CONTROL DE CADUCIDADES
Mensualmente se saca un listado de caducidades del Kardex® y de los
reenvasados. Para revisar, hacemos un pedido de una unidad de cada medicamento a
Intercambios. Hay que revisarlos todos, retirar los caducados y poner un cartelito a los
que vayan a caducar próximamente.
6
5. PRODUCCIÓN
Hay muchos medicamentos comercializados que no son adecuados para las
características fisiopatológicas de los pacientes y que necesitan de condiciones
especiales de manipulación o de reenvasado.
Además, hay otros que no son
comercializados o son descontinuados por motivos económicos. Estas brechas
terapéuticas afectan principalmente los niños y los ancianos, así como pacientes con
enfermedades raras. Los Servicios de Farmacia Hospitalaria intentan rectificar estas
brechas y responder a todas las necesidades existentes, mediante la preparación de
fórmulas estériles y no estériles. [3]
5.1 PREPARACIONES NO ESTERILES
La Unidad de Elaboración de Medicamentos dispone de un espacio dedicado a la
elaboración de formas farmacéuticas sólidas, semisólidas y líquidas no parenterales, es
decir, se preparan cápsulas, papelillos, jarabes, soluciones, pomadas y supositorios, en
las dosis y condiciones adecuadas para su correcta administración.
Este proceso se inicia con la prescripción, que se recibe en la Unidad mediante
tubo neumático, celador o paciente. Una vez recibida la prescripción, se comprueba que
contiene todos los datos precisos (nombre y firma del prescriptor, servicio, nombre del
paciente, nombre de la fórmula y si no contiene excipientes a los que el paciente sea
alérgico). Los pacientes sometidos a un tratamiento crónico pueden solicitar
directamente su medicación sin necesidad de presentar receta, previa comprobación de
los datos.
En el caso de que la prescripción esté adecuadamente cumplimentada, se genera
la guía de elaboración del medicamento solicitado (Anexo II) y las etiquetas para stock
y/o con nombre de paciente y médico. Una vez elaborado el medicamento se procede a
realizar los controles de calidad y al etiquetado del producto.
Por último, si el producto es una fórmula de stock se almacena en su
correspondiente lugar, pero si se trata de un producto de dispensación, la misma se
realiza a través de la unidad de pacientes externos.
En esta Unidad se preparan también los reenvasados, que deben quedar
debidamente registrados (cuantidad preparada, lote y caducidad). La caducidad es
normalmente de seis meses, con algunas excepciones.
7
Actividades realizadas en esta unidad:
 Elaboración de fórmulas magistrales y de reenvasados
 Etiquetación de los medicamentos elaborados
 Preparación de bolsas de medicación con información al paciente
 Conocimiento de la organización general del laboratorio
5.2 PREPARACIONES ESTERILES
La nutrición parenteral está indicada en aquellas situaciones en las que no pueda
usarse la vía enteral por falta de acceso o contraindicación de la misma y en las que ésta
no sea suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente. La
estimación de las necesidades energéticas se hace teniendo en cuenta el nivel de estrés,
que puede ser leve, moderado o grave (Anexo III). [4]
Todas las solicitudes de nutrición parenteral deben ser validadas por un
farmacéutico, que confirma si las cantidades de nutrientes son adecuadas para la edad,
el peso y las necesidades nutricionales del paciente, mediante un programa informático
(Anexo IV). [4]
La mezcla de componentes de nutrición parenteral se hace en cabina de flujo
laminar horizontal utilizando técnica aséptica.
Hay bolsas ya diseñadas con cantidades de macronutrientes fijas que poden
adaptarse a situaciones y pacientes en unas circunstancias determinadas. Estas bolsas
prediseñadas tienen dos o tres compartimentos, donde se encuentran los distintos
macronutrientes. A ellas se puede añadir tanto micronutrientes como iones o fármacos.
Como las vitaminas son poco estables y encarecen la preparación, antes de 20 días no se
añade ni vitaminas ni oligoelementos a las bolsas de NP. Después de 20 días se añade
alternativamente estos componentes. Sin embargo, en casos de pacientes con
insuficiencia renal o hepática, se hace adición diaria de vitaminas y oligoelementos. [4]
Para la nutrición individualizada, se prepara las bolsas de NP según un orden
establecido, para evitar problemas de precipitación y floculación. Así se recomienda
mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e introducir en último lugar las grasas,
para minimizar el efecto desestabilizante del pH ácido de la glucosa y por su opacidad
(que hace que no podamos ver si se forman precipitados en la bolsa). El fosfato y el
calcio son componentes incompatibles que originan fosfato de calcio. Para evitar esto,
8
se debe calcular su proporción, utilizar fuentes orgánicas de los mismos (gluconato de
calcio o glicerofosfato) y separar al máximo el momento de la adición entre ellos. [4]
Como control de calidad la Unidad de Microbiología hace mensualmente un
control microbiológico del aire del laboratorio, de la campana y de las bolsas de
nutrición parenteral.
Conocimientos adquiridos en esta unidad:
 Tipos de NP, indicaciones y componentes de la nutrición
 Local y utillaje
 Metodología de trabajo
 Control de calidad de la Nutrición Parenteral
 Protocolos de Nutrición Parenteral
5.3 CITOSTÁTICOS
El Área de Mezclas Intravenosas está ubicada en la planta baja del hospital,
cerca del Servicio de Farmacia pero fuera de este. Aquí se preparan también fármacos
no citostáticos, que son adyuvantes de la terapia, como las inmunoglobulinas, la
mitomicina y los antieméticos.
Las prescripciones de citostáticos son electrónicas y son validadas por un FH,
que debe confirmar la dosis, el diagnostico, los datos del paciente, el tiempo de
perfusión y los intervalos entre los ciclos de quimioterapia. Después se hace la emisión
del protocolo de preparación y se imprimen los rótulos para la medicación.
La elaboración de citostáticos se hace en una cabina de flujo laminar vertical,
por un enfermero. La preparación es rotulada, así como la bolsa utilizada para
envolverla.
Después del acondicionamiento, las mezclas se dispensan para que el celador las
reparta. Para el primer reparto, se colocan en el carro todas las mezclas preparadas para
ese mismo día por no tener suficiente estabilidad. Para el reparto de las 14h se colocan
en el carro las mezclas que van a ser administradas al día siguiente y tienen estabilidad,
de manera que estén disponibles a primera hora de la mañana en el Hospital de Día
Oncológico. En caso de que coexistan en un ciclo mezclas estables y no, se elaboran las
estables el día anterior y se conservan en frigorífico o en la campana (gemcitabina y
cisplatino), hasta que al día siguiente se elaboran las no estables.
9
Actividades realizadas en esta unidad:

Concepto de medicamentos citostáticos y medicamentos coadyuvantes

Conocimiento del local y utillaje

Preparación de medicamentos coadyuvantes

Entrega de medicación al hospital de día

Conocimiento de las normas de correcta elaboración
10
6. DISTRIBUCIÓN
La distribución es un proceso que asegura una utilización eficaz, segura y
racional de los medicamentos. Tiene como objectivos el cumplimiento del plano
terapéutico, la disminución de errores asociados a la administración, asegurar la
validación de la prescripción y garantizar una mejor adhesión del paciente a la terapia.
[5]
En el Servicio de Farmacia del HUSC se hace varios tipos de distribución: [5]
 Distribución a los pacientes ingresados (individual en dosis unitaria;
 Distribución a los pacientes en ambulatorio (pacientes externos);
 Medicamentos
sujetos
a
legislación
especial
(estupefacientes,
psicotrópicos y fármacos de ensayos clínicos).
La distribución en dosis unitaria tiene mayor seguridad y eficacia, pues permite
la intervención farmacéutica antes de la dispensación y de la administración de los
fármacos y así puede disminuir los errores de medicación, interacciones y reacciones
adversas. [5]
En la distribución a los pacientes externos, es importante que se haga
monitorización de la utilización de los medicamentos y que se presten cuidados
farmacéuticos, para que se mejore el cumplimiento y la adhesión a la terapéutica. [5]
6.1 DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA
En 1971 se inició la implantación del Sistema de Distribución de Medicamentos
en Dosis Unitarias (SDMDU), con el objetivo de aumentar la seguridad del paciente.
Este sistema de utilización de medicamentos está formado por un conjunto de procesos
interrelacionados (prescripción, validación farmacéutica, dispensación y administración)
y garantiza el cumplimiento de la prescripción médica y la correcta administración de
los medicamentos al enfermo, así como permite racionalizar la distribución. [5,6]
El Servicio de Farmacia es lo responsable de reenvasar y etiquetar todas las
dosis de medicamentos que se utilicen en el hospital, para que los medicamentos
suministrados mediante este sistema estén correctamente identificados (nombre
comercial, principio activo, dosis, unidades de la dosis, lote y caducidad) hasta el
momento de su administración. [7]
11
Figura 3 – Maquina reenvasadora
Figura 4 - Almacenamiento de medicamentos
reenvasados en Unidosis
El FH recibe la prescripción médica original y los medicamentos no se deben
dispensar hasta que el farmacéutico haya validado dicha prescripción. Una vez
validados, se procederá a preparar la medicación individualizada por paciente y que se
le debe administrar en las siguientes 24 horas (también al fin de semana).
La preparación de medicación se lleva a cabo utilizando un Kardex® vertical,
que se trata de un armario automatizado e informatizado, y la dispensación se realiza
utilizando los carros de Unidosis que se entregan en cada unidad de enfermería. El
personal de enfermería recibe la medicación y debe comprobar que se corresponde con
lo que se debe administrar al paciente. En caso de existir discrepancias, se debe aclarar
con el médico. Toda medicación no administrada al paciente debe ser devuelta en los
carros al Servicio de Farmacia. [7]
Figura 5 – Carros de Unidosis y Kardex® vertical
Debido a las visitas médicas, ocurren alteraciones a las prescripciones durante
toda la mañana. Al inicio del día, el farmacéutico valida los cambios de la noche
12
anterior y sigue validando los que van ocurriendo durante la mañana. Los carros de
Unidosis suben a las plantas a las 14h y después hay un técnico que sube dos veces por
la tarde para llevar la medicación que haga falta. Hay siempre un farmacéutico presente
en el Servicio de Unidosis hasta las 22h, pero se es necesario enviar medicación después
de esta hora, un supervisor con llave del Servicio tiene permiso para entrar.
En caso de ser necesario un antídoto, hay un técnico que va personalmente al
Servicio, ya que estos fármacos se almacenan apartados de los restantes medicamentos.
Para la validación de las prescripciones médicas se utiliza un programa
informático, donde se puede ver todos los medicamentos prescritos, actualmente en uso
o suspensos (estos últimos están escritos a rojo).
El farmacéutico se encarga de realizar varias intervenciones, como el control de
antibióticos. En caso de un paciente que está siendo tratado con antibiótico durante 6
días, se pone una notificación amarilla para que el médico tenga en cuenta que el
tratamiento no debe pasar los 7 días. Cuando se trata de antibióticos restringidos, se
informa también al grupo de control de antibióticos (PROA). Otras intervenciones que
el farmacéutico puede realizar incluyen: recomendación de pasaje de medicación de vía
IV para vía oral, cuando esta ya es tolerada, o en caso de antibióticos que disponen de
elevada biodisponibilidad (levofloxacino, linezolid, metronidazol, moxifloxacino,
ciprofloxacino e clindamicina) y reducción de la dosis de Zolpiden en pacientes con
más de 65 años. Todas las intervenciones realizadas por los farmacéuticos y aceptadas
por los médicos son contabilizadas para evaluar su significancia estadística.
Se realiza también el control de Sintrom (acenocumarol) evaluando el INR del
paciente, de modo a ajustar la dosis (cada comprimido se puede dividir en cuatro
partes). Cuando el paciente hace el control se comprueba que tiene suspendida toda la
medicación anticoagulante. También se controlan los niveles sanguíneos de
Vancomicina, que deben ser entre 10 y 20 µg/mL, ya que presenta nefrotoxicidad a
partir de los 25 µg/mL. Debido a esto se hace control de creatinina para comprobar la
función renal del paciente.
Actividades realizadas en esta unidad:

Conocimiento del soporte informático del sistema SDMDU;

Observación de validaciones de prescripciones médicas y de intervenciones
farmacéuticas;
13

Conocimiento de las ventajas y limitaciones del sistema SDMDU;

Manejo y colocación de medicamentos en Kardex®.
6.2 DISTRIBUCIÓN A LOS PACIENTES EXTERNOS
Los pacientes externos son aquellos que no generan estancia hospitalaria y
reciben la medicación y atención farmacéutica directamente en el Servicio de Farmacia.
El HUSC dispone de dos despachos para consulta de pacientes externos. Aquí se hace la
dispensación gratuita de medicamentos para ciertas patologías específicas que por sus
características requieren un seguimiento hospitalario, como es el caso de VIH, fibrosis
quística, esclerosis múltiple y hepatitis C. Estos medicamentos son de Uso Hospitalario,
es decir, pertenecen a las especialidades farmacéuticas que por ley deben ser prescritas
por un médico adscrito a algún Servicio del Hospital. En esta Unidad también se
dispensan medicamentos extranjeros de uso hospitalario, muestras para investigación
clínica, medicamentos de uso compasivo y formulaciones magistrales requeridas
excepcionalmente para determinadas patologías.
Este sistema tiene como objetivo racionalizar la dispensación de medicamentos,
facilitar información del tratamiento farmacológico a los pacientes y asegurar la
adherencia del paciente a su tratamiento.
La dispensación de los medicamentos es hecha en base a la fecha de la próxima
consulta médica y al lugar de residencia del paciente. Por norma, se dispensa la cantidad
de medicación necesaria para cubrir un mes de tratamiento, pero se puede dispensar
para dos o tres meses cuando el paciente lo requiera, en situaciones en que viva muy
lejos, que vaya a hacer una viaje o que no se pueda desplazar al hospital. La
dispensación se acompaña de información del tratamiento farmacológico a los
pacientes, verbal y/o escrita.
Para hacer la reposición de stock, se imprime una hoja con las unidades de
medicamentos dispensadas durante el día. Las administrativas informatizan esta hoja
para que se saque la medicación del Kardex o de la cámara de frio.
Actividades realizadas en esta unidad:
 Familiarización con la medicación dispensada y correspondientes patologías;
 Conocimiento de la estructura básica de la entrevista a los pacientes;
 Participación en la dispensación de medicamentos a los pacientes.
14
7. ESTUPEFACIENTES
Los psicótropos y estupefacientes son substancias muy importantes para la
medicina y sus propiedades pueden traer beneficios terapéuticos a un gran número de
enfermedades.
La potencial peligrosidad a la que puede conducir el abuso de
estupefacientes y de psicótropos y su tráfico ilícito hacen que sean dos de los tipos de
sustancias más controladas en todo el mundo. [8]
7.1 ADQUISICIÓN
La Unidad de Gestión Clínica dispone de un talonario de vales de petición de
estupefacientes que se pide a la Delegación de Salud. Cada vale está numerado y consta
de un cuerpo y de una matriz. Para realizar un pedido es necesario que el responsable de
la Unidad remita junto con el pedido informático un vale de estupefacientes donde
figuren los siguientes datos: centro sanitario, director técnico y domicilio, estupefaciente
solicitado, dosis y forma farmacéutica, proveedor, cantidad solicitada, fecha, firma y
sello de la Unidad. La matriz debe conservarse durante dos años. El vale y el pedido
informático se entregarán en mano al Servicio de Transporte que lo envía al laboratorio
correspondiente.
Figura 6 – Talonario de vales para estupefacientes
7.2 RECEPCIÓN
Al recepcionar el pedido se comprueba que la cantidad suministrada coincide
con la solicitada y se procede a darle entrada en el programa informático de Gestión y
en el Libro de Contabilidad de Estupefacientes informatizado.
15
7.3 CONSERVACIÓN
La Unidad de Gestión Clínica dispone de un armario independiente y seguro
para la custodia de los estupefacientes. La puerta está dotada de una cerradura
electrónica con control de apertura y cierre. Solo los facultativos de la Unidad tienen
permiso de acceso.
7.4 DISPENSACIÓN
La dispensación se realiza siempre por un farmacéutico. Para ello, el Servicio
que los solicite deberá hacerlo a través de una receta oficial de estupefacientes. El
horario programado de dispensación es de 13:00 a 15:00.
7.5 GESTIÓN DE STOCKS Y DEVOLUCIONES
Periódicamente se realiza un inventario del stock del que se dispone. De cada
estupefaciente se determina una existencia mínima y cuando se alcanza dicha existencia
se realiza un nuevo pedido.
Los estupefacientes caducados pueden devolverse al laboratorio a través de un
vale oficial de estupefacientes, o pueden destruirse con autorización de la inspección de
farmacia y en presencia del inspector.
16
8. ENSAYOS CLÍNICOS
Los Ensayos Clínicos en España son regulados por el Real Decreto 223/2004, de
6 de febrero. Esto define un ensayo clínico como “toda investigación efectuada en seres
humanos para determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás
efectos farmacodinámicos, y/o de detectar las reacciones adversas, y/o de estudiar la
absorción, distribución, metabolismo y excreción de uno o varios medicamentos en
investigación con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia”. [9]
El Comité Ético de Investigación Clínica del HUSC evalúa solicitudes y
protocolos de investigación clínica y analiza para su aceptación o rechazo todos los
planos de investigación presentados. Sólo se podrá iniciar un ensayo clínico cuando el
comité ético de investigación clínica que corresponda y la AEMPS hayan considerado
que los beneficios esperados para el sujeto del ensayo y para la sociedad justifican los
riesgos. [9]
Si un EC es aceptado, el promotor designa un monitor (miembro del laboratorio
investigador), que está encargado de hacer visitas de monitorización a la UEC, como la
visita inicial, las visitas de seguimiento (periódicamente) y la visita de cierre.
Actualmente hay aproximadamente 25 ensayos clínicos activos en el HUSC.
La UEC del Servicio Farmacéutico se encarga de la recepción, conservación,
dispensación individualizada, registro, devoluciones y gestión del stock de los
medicamentos experimentales. Hay una carpeta para cada ensayo clínico realizado, que
está compuesta por toda la información referente al ensayo, como los protocolos
cedidos por el promotor, diseño y objetivos del estudio, gestión de stock, hojas de
dispensación y registros de control de temperatura. De acuerdo con la ley española,
estos documentos tienen que estar guardados durante 10 años después de la visita de
cierre.
8.1 RECEPCIÓN
El farmacéutico responsable por la UEC abre la caja con los medicamentos y
hace la verificación de estos, comprobando la cuantidad, el lote y la caducidad, que la
medicación no tiene daños y el control de la temperatura. En caso de que la temperatura
no esté adecuada, se notifica al monitor y se deja el medicamento en cuarentena.
17
La confirmación de la recepción se hace a través del IVRS (Interactive Voice
Response System), que puede ser por teléfono o por internet (Clinphone o SClinica). Los
registros generados en papel deben ser guardados en la carpeta del ensayo clínico.
8.2 CONSERVACIÓN
Los medicamentos experimentales son almacenados en una sala de acceso
restringido con sondas calibradas que hacen el control de la temperatura ambiente y del
frigorífico. Los valores permitidos son entre 2 y 8 °C para los medicamentos de frio y
entre 20 y 25 °C para los restantes. Cuando el registro de temperatura indique valores
por encima o por debajo de los límites establecidos, se acciona una alarma por el
sistema eviSENSE que informa el farmacéutico del problema, que luego comunica esta
desviación a los monitores de todos los ensayos clínicos que están ocurriendo. Si un
medicamento es afectado por la variación de la temperatura, es colocado en cuarentena,
hasta que el monitor comunique que se puede utilizar o que sea destruido.
8.3 DISPENSACIÓN
La prescripción de los medicamentos experimentales se hace por el médico a
través de una hoja de prescripción especial (Anexo V). El farmacéutico valida esta
prescripción y selecciona el kit correspondiente antes de hacer la dispensación. Se
registra la cantidad, el lote, la caducidad, la fecha de dispensación y la identificación del
paciente en una hoja de dispensación, que se guarda en el dossier del estudio.
8.4 DEVOLUCIONES
Todas las cajas caducadas y sobrantes, además de las cajas vacías devueltas por
los pacientes son contabilizadas y registradas, para que sean devueltas al promotor del
EC o destruidas en el HUSC.
Actividades realizadas en esta unidad:

Conocimiento de los tipos de ensayos clínicos y objectivos;

Participación en visitas de inicio y de seguimiento;

Participación en la recepción de medicamentos de ensayos clínicos;

Observación de la dispensación de medicamentos de ensayos clínicos.
18
9. FARMACOVIGILANCIA
La Farmacovigilancia se define según la OMS como la ciencia y actividades
relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos
adversos o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos. [10]
Es muy importante mantener un sistema de detección precoz y el estudio de
cualquier nueva incidencia de salud asociada con la introducción de un medicamento en
el mercado, para poder definir con precisión el perfil de seguridad esperable del nuevo
fármaco y actuar eficazmente sobre situaciones de riesgo imprevistas.
Uno de los sistemas empleados por la Farmacovigilancia es el Programa de
Notificación Espontánea o “Tarjeta Amarilla”. Este sistema se basa en la recolección y
centralización de las sospechas de reacciones adversas detectadas por los profesionales
sanitarios durante su práctica habitual, y en su análisis centralizado para la detección de
nuevas señales de alerta.
Debemos notificar cuando tenemos la sospecha de una posible relación causal de
los signos y síntomas de una RAM en el paciente con el uso del medicamento. La
notificación de RAM comunes o aparentemente insignificantes, pueden ayudar a
identificar problemas de seguridad de los medicamentos. No es imprescindible disponer
de toda la información posible.
Se recomienda notificar principalmente todas las sospechas de RAM a los
nuevos medicamentos lanzados en los últimos 5 años, así como las RAM graves
asociadas con el resto de medicamentos, tales como las que: provoquen la muerte,
supongan una amenaza para la vida del paciente o provoquen o prolonguen la
hospitalización del paciente.
Asimismo, el trabajo del farmacéutico es notificar estas RAM al Centro Andaluz
de Farmacovigilancia, a través de las Notas Amarillas. La información más importante
es el fármaco causante de la RAM y en qué consistió la RAM (y las consecuencias que
ésta tuvo para el paciente). Esta información se obtén mediante varios programas:
Archinet, Bot Plus y Programa Unidosis.
Archinet es el sistema informático del Hospital Universitario San Cecilio donde se
recogen todos los datos clínicos de un paciente atendido en este hospital (consultas
externas, análisis de sangre, ingresos hospitalarios, cirugía, etc). El BotPlus es una base
de datos actualizada constantemente, basada en las fichas técnicas de todos los
medicamentos comercializados en España. Sirve para ver las indicaciones de un
19
fármaco, su mecanismo de acción y sus reacciones adversas. El Programa Unidosis
facilita información acerca de todas las prescripciones de un paciente durante su
ingreso.
Actividades realizadas en esta unidad:

Manejo de fuentes de información de farmacovigilancia en el hospital;

Familiarización con la literatura y documentación médica;

Conocimiento de la notificación al sistema español de farmacovigilancia:
sistema de la tarjeta amarilla;

Identificación de Reacciones Adversas a Medicamentos.
20
10. CONCILIACION DE LA TERAPEUTICA
La falta de información precisa y completa sobre los medicamentos que toma un
paciente en las transiciones entre los distintos niveles de asistencia ocasionan un riesgo
de sufrir errores de medicación (EM), que son una de las principales causas de la gran
mayoría de acontecimientos adversos por medicamentos que afectan a los pacientes. Se
pueden producir distintos tipos de EM, siendo el error de omisión el más frecuente (no
se ha prescrito un medicamento necesario, sin justificación clínica para omitirlo). [11,12]
La conciliación de la medicación se define como un proceso formal consistente
en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de
una transición asistencial o de un traslado dentro del proprio nivel asistencial. La
finalidad de esta práctica será la de analizar y resolver las discrepancias
medicamentosas y así disminuir los errores de medicación a lo largo de toda la atención
sanitaria. [12]
La conciliación debería realizarse en todos los pacientes. Sin embargo, se trata
de un proceso complejo, por lo que se deben priorizar aquellos pacientes susceptibles de
un mayor beneficio de este proceso. Factores como la pluripatología, la polimedicación,
la automedicación, la situación clínica y personal del paciente en las transiciones
asistenciales, pueden condicionar la aparición de EM [12]. Asimismo, en el HUSC la
conciliación se centra en los pacientes mayores (> 65 años) o los que toman más
medicamentos (más que cinco).
El HUSC realiza conciliación en dos etapas distintas: la conciliación al ingreso y
la conciliación al alta. La primera es la más sencilla, ya que constituye una única
comparación entre las órdenes médicas activas al ingreso y la lista de medicación
domiciliaria previa. La otra es la más compleja e implica la obtención de una única lista
completa de toda la medicación, especificando la dosis, la pauta y la duración. Así se
obtén un Informe Farmacoterapéutico, que se facilitará al médico responsable y al
paciente. [11]
La conciliación de la medicación consta básicamente de tres fases: [12]
1. Obtención de la historia farmacoterapéutica del paciente, a través de su
historia clínica (informes de enfermaría o de alta, anamnesis, etc.) y de una
entrevista estructurada con el paciente, familiares y cuidadores.
2. Detección y resolución de discrepancias con la medicación activa del
paciente, comparando la HFT previamente obtenida con la medicación
21
prescrita tras la transición asistencial. Estas discrepancias se deben comentar
con el prescriptor y resolverlas.
3. Comunicación de los cambios de prescripción y medicación resultante al
mismo paciente y al siguiente responsable sanitario del paciente.
Actividades realizadas en esta unidad:
 Conocimiento del tipo de pacientes a los que se aplica el programa de
conciliación;
 Observación de la elaboración de la lista de medicación previa del paciente;
 Participación
en
las
entrevistas
farmacoterapéuticas
a
los
pacientes
hospitalizados o sus familiares;
 Observación de la mediación entre el médico y el farmacéutico.
22
11. SESIONES BIBLIOGRAFICAS
Durante las prácticas se realizaron varias sesiones bibliográficas, propuestas por la
Dr. Ana Valle, donde los estudiantes tenían que presentar la revisión de artículos
científicos de una revista ofrecida y también un caso clínico de un paciente del hospital.
El objetivo sería revisar los conocimientos adquiridos durante las clases y adquirir
nuevos conocimientos sobre temas relacionados con la práctica hospitalaria.
Los artículos científicos fueron elegidos de la revista Farmacia Hospitalaria de la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Las fuentes bibliográficas para la
elaboración del caso clínico fueron: el Archinet, el BotPlus y el website de la AEMPS.
El tema del caso clínico fue “Esclerosis Múltiple” y los artículos fueron:
“Intervención farmacéutica al alta hospitalaria para reforzar la comprensión y
cumplimiento del tratamiento farmacológico” y “Adherencia subóptima al tratamiento
en la esclerosis múltiple”. Los trabajos desarrollados se encuentran resumidos en anexo
(Anexos VI, VII y VIII).
23
12. CONCLUSIÓN
Las prácticas en el Hospital Universitario San Cecilio fueron muy
enriquecedoras, pues me posibilitaron contactar con una salida profesional de la carrera
que no se profundiza durante las clases.
La rotación por las distintas áreas constituyentes del Servicio de Farmacia me
permitió conocer el papel del farmacéutico hospitalario, no solamente en la
dispensación de la medicación o su preparación, sino que también en la conciliación de
la terapéutica y en farmacovigilancia. Fue destacada la importancia de la comunicación
entre los diversos profesionales, para mejorar la farmacoterapia de los pacientes.
Estas prácticas fueron el primer contacto con el ambiente hospitalario y me
permitieron conocer el funcionamiento del Servicio de Farmacia y el circuito del
medicamento en un hospital, posibilitando también el contacto con farmacéuticos
experimentados y especializados. Fue también la oportunidad de revisar y de aplicar mis
conocimientos teóricos, de conocer medicamentos de uso exclusivo hospitalario (y que
me eran desconocidos) y de contactar con los pacientes, tanto internos como externos al
hospital.
Esta fue una experiencia muy gratificante que me aproximó a la realidad
profesional, dándome nuevas aptitudes sociales y académicas y favoreciendo el
desarrollo de mi futuro trabajo en el ámbito de la salud.
24
13. BIBLIOGRAFIA
1. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). “Manual de Farmácia
Hospitalar”. Ministério da Saúde, pp. 11-15
2. Hospital
Universitario
San
Cecilio
de
Granada,
accesible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hsc/web/ [accedido en 10
de Marzo de 2014]
3. Lemos, Lisete (2011). “Manipulação de medicamentos na farmácia hospitalária”.
Centro de Informação do Medicamento
4. Abilés, J.; Moratalla Cecilia, G.; Hernández Álvarez, J.; Montesinos, I.; Rodríguez
Troyano, MJ. (2011). “Manual de bolsillo de Nutrición Parenteral” pp. 29-33
5. Crujeira, R.; Furtado, C.; Feio, J.; Falcão, F.; Carina, P.; Machado, F.; Ferreira, A.;
Figueiredo, A. e Lopes, J. M. (2007). “Programa do Medicamento Hospitalar”.
Ministério da Saúde, pp. 9-11
6. Planas, Mª Cinta (2002). “Farmacia Hospitalaria – Tomo I”, 3ª edición. Fundación
Española de Farmacia Hospitalaria, pp 389-411
7. Hospital
Regional
Universitario
Málaga,
accesible
en:
http://www.hospitalregionaldemalaga.es/InforCorporativa/UnidadesdeGesti%C3%
B3nCl%C3%ADnica/UGCFarmacia/AreaDosisUnitaria.aspx [accedido en 8 de
Abril de 2014]
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Estupefacientes y
Psicotrópicos,
accesible
en:
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/estupefacientesPsicotropos/ho
me.htm [accedido en 28 de Marzo de 2014]
9. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, Boletín Oficial del Estado, nº 33, de 7 de
febrero de 2004, pp. 5429-5443
10. World Health Organization. Dept. of Essential Drugs and Medicines Policy (2004).
“Pharmacovigilance : ensuring the safe use of medicines”. World Health
Organization
11. Guía de Conciliácion, UGC farmacia Granada, Servicios de Farmacia del HUSC
12. “Conciliación de la Medicación” (2013), Información Farmacoterapéutica de la
Comarca, volumen 21, nº 10
25
14. ANEXOS
ANEXO I – Plano del servicio de farmacia del husc
Primera planta – Laboratório, ensayos clínicos y despachos administrativos
Planta baja – Citostáticos, Unidosis, Almacén y Pacientes Externos
26
ANEXO II – Ejemplo de un protocolo de elaboración de fórmulas magistrales
27
ANEXO III – Hoja de prescripción de nutrición parenteral
28
ANEXO IV – Soporte informático para nutrición parenteral
29
ANEXO V – Hoja de prescripción de medicamentos para ensayos clínicos
30
ANEXO VI – Caso clínico desarrollado durante las prácticas
CASO CLÍNICO – ESCLEROSIS MULTIPLE
Introducción
La esclerosis múltiple es un trastorno del SNC, lentamente progresivo, caracterizado por
la pérdida de mielina en determinadas regiones del cerebro y la médula espinal. No se sabe
exactamente lo que provoca esto, pero se piensa que puede ser causado por un virus o un
defecto genético, aún que los factores ambientales puedan estar envueltos. Esta patología afecta
principalmente las mujeres jóvenes (18-35 años), de la Europa y América del Norte.
Los síntomas dependen de la zona del SN afectada, pero los más frecuentes incluyen:
astenia, ataxia, diplopía, dolor, incontinencia urinaria, estreñimiento, parestesia, vértigo,
alteraciones cognitivas y disartria. El diagnóstico se hace recurriendo a anamnesis con
exploración física y a RMN, que puede detectar lesiones desmielinizantes. Como métodos de
apoyo se usan pruebas de estimulación y análisis de LCR, ya que hay un aumento de albumina y
de inmunoglobulinas.
Datos de la paciente
Este caso clínico trata de una mujer de 48 años, paciente del HUSC. Presenta
hipotiroidismo, hemorroides, hernia crural (protrusión del contenido de la cavidad abdominal o
pelviana) y esclerosis múltiple remitente-recurrente (RR). Este tipo de esclerosis es lo más
frecuente y se caracteriza por episodios de recaídas seguidos por períodos variables de
estabilización o recuperación.
Tratamiento actual

Eutirox® 100mcg 1 comp/24h  Levotiroxina. Indicado para hipotiroidismo

Citalopram 20mg 1 comp/24h  Indicado para depresión, transtorno de pánico, etc.

Clorazepato dipotasico 5mg 1 capsula/24h  Benzodiazepina. Estados de ansiedad y
depresivos; trastornos del sueño.

Omeprazol 20mg 1 cápsula/24h  Protector gástrico.

Ibuprofeno 600  Tratamiento de procesos dolorosos de intensidad leve y moderada.

Avonex® semanal  Interferon b 1ª intramuscular. Tratamiento de 1ª línea para
esclerosis múltiple.
Fueran encontradas dos interacciones en esta medicación, entre el citalopram y
el omeprazol y otra entre el citalopram y el ibuprofeno. El omeprazol aumenta el nível
31
de efecto del citalopram, pelo que la dosis máxima recomendada es 20mg/día. Entre el
citalopram y el ibuprofeno hay aumento de la toxicidad por sinergismo
farmacodinámico y aumento del riesgo de sangramiento GI.
Historia Clínica:
La paciente presentó un episodio auto limitado a los 13 años de paresia de
miembros. Se consideró el diagnóstico de esclerosis múltiple pero al final se
diagnosticó como Síndrome de Guillain-Barré, que es un trastorno en el que el sistema
inmunológico del cuerpo ataca la parte del sistema nervioso periférico, desencadenado
por una infección viral o bacteriana.
A los 24 y a los 33 años sufrió de una sensación de acorchamiento y de
debilidad. Fueron detectadas en RM cerebral lesiones de desmielinización en grado leve
y en pequeña cuantía. Se trató con corticoides.
Presentó diplopía a los 41 y nuevamente los 43 años. RM mostró mayor
número de lesiones. Sin embargo, no ha recibido tratamiento.
A los 44 años sufrió de una sensación de cansancio fácil y torpeza en la marcha,
pelo que es tratada con corticoides. La RM cerebral mostró 14 lesiones
desmielinizantes, pelo que se decide empezar la terapia inmunomoduladora con
Interferon b 1ª intramuscular (Avonex®) semanalmente. Esta medicación le provoca
reacciones adversas, como escalofríos y mal cuerpo, pelo que se recomienda tomar
ibuprofeno 600 una hora antes del Interferon.
Un mes después tiene un episodio de torpeza para caminar, parestesias en pies y
urgencia miccional. Es tratada con 3 bolos de corticoides. Actualmente se presenta sin
cambios ni efectos adversos.
Conclusión
No se conoce cura para la esclerosis múltiple hasta el momento. Sin embargo,
hay tratamientos que puede retardar el progreso de la enfermedad, controlando los
síntomas y ayudando a mantener una calidad de vida normal.
En primera línea existe el interferón beta 1a o 1b, que es administrado vía SC,
IV o IM. Aunque disminuye el nº de brotes, presenta como efectos secundarios un
cuadro parecido al de la gripe, como fue visto en este caso clínico. Otro medicamento
de primera línea es el acetato de glatiramero, administrado vía SC diariamente.
Disminuye el número de brotes y la frecuencia de recaídas.
Se continúan habiendo brotes o signos de actividad, se administran los fármacos
de segunda línea, muy eficaces pero que pueden comportar mayores efectos
secundarios, el Natalizumab y el Fingolimob (este último en forma oral).
32
ANEXO VII – Revisión del artículo científico presentado oralmente durante las sesiones
bibliográficas
Intervención farmacéutica al alta hospitalaria para reforzar la comprensión y cumplimiento
del tratamiento farmacológico
Ulayar A., Lopez S., Llobet N., Sancho A., Bernadàs L., Mendez R. (2012)
Este artículo tiene dos objectivos: (1) conocer la efectividad de una intervención
farmacéutica en pacientes en el momento del alta hospitalaria para mejorar la comprensión de
los tratamientos farmacológicos y el cumplimento de las pautas prescritas, en su domicilio; (2)
conocer si esta intervención comporta una disminución de los reingresos, durante los 30 y 60
días posteriores.
El periodo de reclutamiento de sujetos fue de 2 meses. Como criterios de inclusión
teníamos pacientes polimedicados (5 o más medicamentos) ingresados en el área de medicina
interna. Criterios de exclusión serían los pacientes que se dirigían a residencias geriátricas o a
centros sociosanitarios y pacientes que dependían de un cuidador que no estaba presente en el
momento de la intervención.
Se criaran dos grupos: un controlo (no se realizó ninguna actividad complementaria) y
un de intervención (entrega de un plan de medicación personalizado que consistía en un
diagrama horario de los medicamentos prescritos; una serie de recomendaciones generales sobre
el uso correcto de los medicamentos; información verbal sobre la administración y la
importancia de seguir las pautas correctamente). Los pacientes fueron aleatorizados mediante el
método de los sobres cerrados que en su interior contenían una tarjeta que indicaba el grupo
asignado y que se había generado a partir de un listado de números aleatorios.
Siete días después todos los pacientes fueron entrevistados telefónicamente por un
farmacéutico. Se compararan las respuestas obtenidas con la prescripción médica al alta y se
registraran las discrepancias. Se clasificó a los pacientes como correctos (ninguna discrepancia)
o incorrectos (al menos una discrepancia) y también según el porcentaje de error detectado, es
decir, medicamentos incorrectos respecto el total de medicamentos pautados.
Como resultados, se verificó que en el grupo intervención, 70,7% de pacientes tomaba
toda la medicación correctamente, aunque que en el grupo control este porcentaje fue de 19,5%.
Del total de 772 medicamentos registrados, 67 se tomaban con una pauta distinta a la prescrita
en el grupo control y 11 en el grupo intervención. Las discrepancias afectaran en mayor medida
a fármacos de las enfermedades crónicas, como los antihipertensivos. El porcentaje de
reingresos durante el mes posterior se redujo un 70% en el grupo intervención comparado con el
grupo control. A los 2 meses esta reducción fue del 76,9%.
Se concluyó que una intervención farmacéutica con el paciente al alta hospitalaria evita
errores de administración, confusión de pautas y mejora la actitud del paciente frente a su
tratamiento. Esta intervención es muy importante ya que el medico puede ignorar la falta de
cumplimento de la medicación y puede aumentar las dosis o cambiar por otros más agresivos, lo
que conlleva un incremento de los riesgos para el paciente. Por eso, las instituciones sanitarias y
los profesionales deben redoblar esfuerzos para mejorar la información ofrecida al paciente al
alta hospitalaria.
33
ANEXO VIII – Revisión del artículo científico presentado oralmente durante las
sesiones bibliográficas
Adherencia subóptima al tratamiento en la esclerosis múltiple
Perrín R., Valdecasas M., Eguizabal L., Pérez I., Muñoz N., Barrueta O., Callejón G. (2012)
La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica, inflamatoria y progresiva, en que hay
pérdida de mielina. No se dispone de un tratamiento curativo. Los tratamientos están orientados
a modificar la evolución natural de la afección o a paliar la sintomatología para conseguir una
mejor calidad de vida. En este grupo de fármacos se encuentran el interferón beta y el acetato de
glatiramero, que disminuyen el número de brotes y el tiempo libre de recaída, siendo el coste de
adquisición elevado. La gratuidad del tratamiento o la atención mayoritaria a los pacientes en
consultas especializadas podrían favorecer a adherencia al tratamiento.
Este artículo tiene como objetivo conocer la adherencia al tratamiento con interferón
beta y acetato de glatiramero y determinar el porcentaje de discontinuación y sus causas.
Para esto fueran seleccionados consecutivamente todos los pacientes con EM que
acudieron a los servicios de farmacia hospitalaria para recoger interferón beta o acetato de
glatiramero. Los pacientes podían iniciar el tratamiento en aquello momento o haberlo iniciado
previamente. El período de inclusión fue de 6 meses y el tiempo de seguimiento de los pacientes
de un año.
En la primera visita se recogió datos de filiación y sociodemográficos, caracterización
de la patología, tratamiento farmacológico, pauta y cantidad de medicación remanente en casa y
unidades dispensadas. En las visitas de seguimiento se recogió las reacciones adveras, los
brotes, las causas de discontinuación de tratamiento, la medicación remanente en caso de
cambio de tratamiento, el medicamento dispensado y la cantidad. En la hoja de cierre se
registraran los pacientes que habían abandonado el tratamiento y la causa.
La variable principal de valoración fue el porcentaje de adherencia para cada fármaco
entre la visita inicial y la última dispensación. Se calculó teniendo en cuenta las dosis
dispensadas y el tiempo transcurrido.
Como resultados, se obtuvo una adherencia media del 61,5%. Las causas de
discontinuación fueron diversas pero la más frecuente fue el criterio médico y dentro de esta, la
principal razón fue la falta de respuesta.
Como hay un aumento significativo del riesgo de recidivas en pacientes con adherencia
inferior al 85%, una adherencia media como la obtenida en este estudio debe ser motivo para la
reflexión, por su repercusión clínica y económica.
34
1