Download arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire: meaw) ¿por

aporte
a la clínica
arco de canto multiansas
(multiloop edgewise archwire: meaw)
¿por qué multiloop?
aspectos clínicos y biomecánica
> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss*
70
*Profesor titular (j)
de Ortodoncia y
Ortopedia
Dentomaxilar,
Universidad de
Valparaíso, Chile Internacional
member Meaw
Foundation Miembro Honorario
de la Sociedad de
Ortodoncia de
Chile.
resumen
summary
La utilización del loop en los tratamientos con aparatolo-
The use of the loop in treatments with fixed appliances,
gía fija, usando alambres rectangulares, en el contexto de
using rectangular wires, in the context of a diagnostic
una filosofía de diagnóstico y tratamiento basada en el
philosophy and treatment based on the dynamic growth
crecimiento dinámico del complejo maxilofacial, ha pro-
of the maxillary facial complex, has caused a growing
vocado un creciente interés entre los clínicos y los investi-
interest among clinics and researchers. Professor Youg
gadores. Se destacan en este campo, el profesor Youg Kim,
Kim, the president of the Meaw Foundation, whose main
presidente de Meaw Foundation con sede en Boston
office is located in Boston, USA and Professor Sadao Sato
(USA), y el profesor Sadao Sato de la Universidad de
from the Universtiy of Kanagawa in Japon are the leading
Kanagawa (Japón). En el presente artículo se discute su
academics in this field. This article discusses biomecha-
biomecánica, y su uso clínico en diferentes tipos de malo-
nics and its clinical use with different types of malocclu-
clusiones, especialmente en el tratamiento de mordidas
sions, especially in the treatment of open bite and Classes
abiertas y Clases II y III, a través del manejo eficiente del
II and III, through efficient management of the occlusal
plano oclusal.
plane.
PALABRAS CLAVE: MULTILOOP, EDGEWISE, LOOP, MEAW.
INTRODUCCIÓN
La técnica Arco de Canto multiansas (multiloop
edgewise archwire), fue desarrollada en los años 60
por Young H. Kim, quien enseña Ortodoncia Clínica en
las Universidades de Boston, Tufts, y Harvard, en
Massachusetts (USA). La técnica MEAW ha tenido un
fuerte desarrollo en los países de Asia, especialmente
en Japón y Corea, y su inserción internacional se ha producido a través de la Fundación MEAW (MEAW
Foundation), cuyo presidente es el Prof. Young Kim. 1 Por
otro lado, se ha destacado la labor de investigación y la
impresionante casuística expuesta por el Prof. Sadao
Sato de la Universidad de Kanagawa, Japón. Autor de
dos importantes libros, el doctor Sato ha revolucionado
las bases científicas del diagnóstico en Ortodoncia, con
sus demostraciones acerca de la importancia del plano
oclusal en la etiopatogenia de las maloclusiones. 2,3 El
objetivo de este artículo es presentar las bases biomecánicas y las aplicaciones clínicas de MEAW.
FILOSOFÍA MEAW
La filosofía de tratamiento de la Fundación, incluye un
proceso de diagnóstico integral, en el que se destaca el
diagnóstico cefalométrico desarrollado por Kim, con
especial énfasis en la determinación de los patrones de
crecimiento vertical y anteroposterior y su relación con
el plano oclusal. El ODI (overbite deep indicator) indicador de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI
(anteroposterior dysplasia indicator) indicador de la displasia anteroposterior, conjugados a través del CF
(combination factor) factor de combinación,proporcionan
valores muy importantes para la planificación del tratamiento, especialmente en lo concerniente a la necesidad o no de realizar extracciones, o a la posibilidad de
plantear un tratamiento quirúrgico 4, 5, 6 (Fig. 1).
Las medidas mencionadas son complementadas con el
análisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales.
El contexto de diagnóstico integral de la filosofía MEAW
incluye, cuando es necesario, el montaje en articulador,
el uso de splints de reposición, la reconstrucción oclusal,
una axiografía de ATM, etc.
TEORÍAS Y FUNCIÓN OCLUSAL
Es destacable que, en la experiencia de la filosofía
MEAW, se ha dado particular importancia al tratamiento no quirúrgico de aquellas Clases III y mordidas abiertas esqueletales de tipo “borderline”, anomalías con
gran prevalencia en los países asiáticos.
De acuerdo con las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la ontogénesis del
humano moderno, el complejo maxilar crece, como se
sabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de la
misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupción
dentaria. De esta forma, el modo de erupción de los
dientes superiores va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en
erupción del maxilar inferior. Así, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual puede
derivar en cualquier momento en una maloclusión
esqueletal, de acuerdo con la aparición de factores
ambientales potencialmente patogénicos, tales como
alteraciones de la erupción y / o el recambio dentario.Ya
en 1970, investigaciones desarrolladas por McNamara,
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> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <
Graber, Harvold, etc., demostraron que los cambios en la
cantidad de crecimiento mandibular debidos a la proliferación celular en el cóndilo de la mandíbula, estaban
estrechamente relacionados con los cambios en la función oclusal. 7
En este contexto, se está dando cada vez más importancia a la extracción preventiva de los terceros molares,
especialmente en los casos de discrepancia posterior,
cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones de
Clase III con mordida abierta ha sido fehacientemente
demostrada por Sato y colaboradores. 2, 3
Especial importancia ha adquirido en la filosofía MEAW,
la posibilidad de extracción de los segundos molares,
alternativa que fue ampliamente estudiada en los trabajos previos de Graber, y que reaparece con especial
fuerza en esta técnica y en varias otras, como en la filosofía MBT, según la orientación del grupo de Trevisi. 8, 9
De este modo, la meta principal de tratamiento de la
filosofía MEAW, es la reconstrucción del plano oclusal,
concepto nuevo cuyos alcances en Ortodoncia se presentan con una perspectiva revolucionaria en el marco
de los tradicionales conceptos occidentales de diagnóstico y tratamiento.
Desde la presentación de la filosofía MEAW, su uso ha
sido reportado desde diferentes lugares del mundo. El
extraordinario éxito que se ha obtenido a través de la
aplicación de los conceptos y mecánica de la técnica
multiloop edgewise archwire, ha sido publicado y presentado en foros internacionales, y en muchas ocasiones ha llevado a calificar sus resultados como mágicos o
increíbles, algo muy alejado de la realidad. 1 Según Kim,
los buenos resultados son producto de un adecuado
diagnóstico y de la correcta construcción de los arcos
multiansas.
Quizás lo que más llama la atención de los tratamientos
efectuados con la técnica MEAW, es la rapidez de los
resultados, sorprendentes en las mordidas abiertas (Caso
1), y los extraordinarios cambios que se producen en las
estructuras faciales apreciándose en toda su magnitud
en el aspecto extraoral de los pacientes, que en muchas
ocasiones semejan los resultados de la cirugía ortognática (Caso 4). Todo ello debido a la posibilidad de manejo
del plano oclusal, que se logra a través de los loops. 10, 11
Lamentablemente,existe en la actualidad una gran tendencia al uso de arcos preformados, y los ortodoncistas
han ido perdiendo la habilidad para doblar alambres, lo
que constituye una limitación importante para quienes
se interesen en MEAW. Los arcos multiansas son confeccionados individualmente para cada paciente y activados de acuerdo a los requerimientos que la planificación
del tratamiento amerite.
BIOMECÁNICA
La biomecánica de los loops tuvo un fuerte desarrollo
con la aparición de la técnica de Jarabak, en los años
50. 12 En la concepción mecánica de Jarabak y Fizzel, la
acción de las ansas, confeccionadas en alambre redondo, se realiza especialmente a través de movimientos
de inclinación y nivelación. La incorporación del loop en
la técnica de arco de canto con alambres rectangulares,
1
Fig. 1:
Análisis cefalométrico según
Young Kim
71
2
proporciona la posibilidad de acción por medio de
momentos de torque, de tal manera de movilizar el
diente en los tres sentidos del espacio.
En un estudio comparativo de los valores de carga
deflexión en diferentes diseños y tipos de arcos, se
determinó que los valores encontrados para los multiloops confeccionados en alambres de acero .016” x
.022”, eran muy similares a los de los alambres de titanio-molibdeno y níquel titanio, con la ventaja de permitir una mayor elasticidad individual en los segmentos interansas y, por consiguiente, la posibilidad de
efectuar movimientos individuales en cada diente. 13
Los arcos MEAW se confeccionan incorporando 10 u 8
loops, desde lateral hacia distal en cada arco, dependiendo de si se han considerado los segundos molares
o se ha hecho la extracción de los premolares. El diseño
de las ansas consiste en dos brazos verticales y dos
horizontales realizados en alambre de acero .016” x
.022” con forma de arco ideal (Fig. 2). El slot original recomendado por Kim, es de .018”. Los objetivos de esta
forma de loop son los siguientes:
• Las ansas entre los dientes disminuyen significativamente el rango de carga deflexión del alambre,
aumentando su elasticidad y permitiendo movimientos con fuerzas ligeras.
• Los componentes verticales, anteriores y posteriores
de cada loop, actúan como rompefuerzas entre los
dientes y permiten moverlos individualmente.
• Los componentes horizontales permiten el control de
las relaciones verticales de cada diente.
• El alambre rectangular facilita el control individual
del torque.
Fig. 2:
Diseño
estándar de
arcos Meaw
El tipo de activación de los arcos tiene como objetivo
final, aparte de los componentes de distalamiento que
se logran, modificar substancialmente los planos oclusales y el eje facial, de especial importancia en los vectores de crecimiento dólico facial, mordidas abiertas y
Clases III.
En la secuencia de tratamiento, los arcos MEAW se instalan a continuación de la fase de nivelación, y una vez
que están inactivos, se pueden retirar y reactivar para
continuar los movimientos planificados. Cumplido el
objetivo de esa fase, se colocan nuevos arcos de nivelación y término.
En un estudio a largo plazo realizado por Kim y colaboradores acerca de la estabilidad de los tratamientos
de mordidas abiertas, se concluyó que la recidiva
observable a través de la disminución del overbite,
había sido de un rango de 0,23 mm para los pacientes
en crecimiento y de 0,35 mm para aquellos con crecimiento terminado, lo que no tiene significancia estadística. 14
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CASO 1
Paciente de sexo femenino de 26 años de edad.
Diagnóstico
Clase III con severa mordida abierta.
En el examen facial se observa un aumento del tercio
inferior. En el examen intraoral se evidencia la severidad de la mordida abierta con oclusión únicamente a
nivel de primeros molares que se encuentran en relación de Clase III. La telerradiografía lateral de cráneo y
la ortopantomografía, muestran el plano oclusal
angulado y la presencia de terceros molares, con inclinación mesial de ejes de molares superiores e inferiores. Se debe destacar que el paciente se encontraba
además en un estado depresivo a consecuencia de su
aspecto y porque se le había informado que el tratamiento sólo sería quirúrgico.
Tratamiento
Se inicia con las exodoncias simultáneas de los cuatro
terceros molares. Plan conservador con técnica MEAW.
Bracket .022”, técnica MBT. Nivelación con arcos de
níquel titanio de .016” durante dos meses. Instalación
de arcos Meaw .016” x .022”, y elásticos frontales 3/16’’
(4,8 mm), 6,5 onzas (184 g), uno por lado, durante cuatro meses. Arcos rectangulares de acero trenzados
(tipo braided) .016” x 022” de término, durante dos
meses. Contención con aparatos termoformados.
Tiempo total de tratamiento activo: 8 meses.
Resultados obtenidos
Clínicamente se estableció el cierre de la mordida y un
correcto overbite y overjet, con una buena dinámica
oclusal.
Clase III mordida
abierta: fotos
intraorales,
iniciales, con
Meaw, y finales.
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Fotos
extraorales
e iniciales y
finales.
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Radiografías iniciales y finales.
CASO 2
Paciente de sexo femenino
de 16 años de edad.
Diagnóstico
Clase II División 2 severa.
Al realizar el examen extraoral se observa la disminución del tercio inferior y la distoposición
mandibular.
Intraoralmente se ve una exagerada mordida
cubierta y la retroinclinación de incisivos superiores. Hay una relación molar de distoclusión y
apiñamiento superior e inferior.
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Tratamiento
Técnica MEAW, combinada con el uso de Jasper
Jumper. Slot .022”, arco recto.
Se decide extraer los segundos molares superiores y los terceros inferiores.
La etapa inicial de nivelación se realizó con
arcos de níquel titanio durante cuatro meses.
Se coloca luego un arco MEAW superior .016” x
.022” de acero con angulación (tip) total de 15°,
y un arco inferior de acero .018” x .025” con torque coronario lingual. Se usan elásticos de
Clase II de 1/4” (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A los
dos meses y habiendo conseguido un importante distalamiento del arco superior, se coloca el
Jasper Jumper, en forma complementaria a la
acción del arco MEAW. Esta etapa tuvo una
duración de ocho meses. En la etapa de término,
se colocaron arcos de acero .018” x .025” durante
cuatro meses. La etapa de contención fue con
activador y arcos fijos en palatino y lingual.
Tiempo total de tratamiento: 18 meses.
Resultados obtenidos
Se estableció la relación de Clase I molar y canina, con correcto overbite y overjet y buena dinámica mandibular y oclusal. La erupción de los
terceros molares superiores ocurrió en forma
espontánea, ubicándose en la posición correcta
en su arco.
Se produjeron notables cambios extraorales
con armonía de los tercios en sentido vertical y
obtención de un perfil muy bien balanceado.
Fotos
extraorales
iniciales y
finales.
Fotos intraorales
iniciales,
con Meaw y
J. Jumper, y
finales.
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Radiografías
iniciales y
finales.
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CASO 3
Paciente de sexo femenino
de 13 años de edad.
Diagnóstico
Clase II división 1 subdivisión.
En el examen intraoral, presenta una desviación
de la línea media inferior a la izquierda sin componente funcional. y una relación molar y canina de neutroclusión derecha y distoclusión
izquierda.
Al examen extraoral, se observa perfil recto y al
examen frontal, leve asimetría facial.
La radiografía panorámica muestra la presencia
de solo tres terceros molares.
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Tratamiento
Técnica MEAW. Bracket .022”. Arco recto.
Nivelación con arcos de níquel titanio .016” x
.022” durante dos meses. Instalación de arco
MEAW de .016” x .022” en el arco superior, con
activación de asimetría y uso de elásticos de
acuerdo con la prescripción de la Escuela de
Kanagawa. El anclaje en el arco inferior se hizo
a través de un arco de acero .018” x .025”. Al término del período activo se cerraron los pequeños espacios remanentes mediante arcos MBT
.018” x .025” y retroligaduras.
Contención inferior lingual fija y placa superior
tipo Hawley.
Tiempo total de tratamiento: 16 meses.
Resultados obtenidos
Se estableció la relación molar de Clase I, con
correcto overbite y overjet, adecuada línea
media, buena dinámica mandibular y oclusal.
Extraoralmente se obtuvo un perfil armónico y
la corrección de la asimetría.
Es necesario destacar que en el diagnóstico inicial no existía ningún trastorno temporomandibular y que al final del tratamiento esa condición se mantenía.
Clase II División 1
Subdivisión,
fotos intraorales
iniciales, con
Meaw, y finales.
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Fotos
extraorales
e iniciales y
finales.
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Radiografías
panorámicas
iniciales y
finales.
CASO 4
Paciente de sexo femenino de 13 años de edad.
Diagnóstico
Clase III subdivisión debida a la mandíbula, con
mordida abierta anterior.
Intraoralmente se observa una relación molar
de neutroclusión en el lado derecho y mesioclusión en el lado izquierdo. Leve desviación de
línea media inferior a la derecha. Overbite negativo y overjet disminuido.
En el examen extraoral frontal impresiona el
aumento del tercio inferior. Se observa además
asimetría de crecimiento y laterodesviación
mandibular en apertura. En el estudio del perfil
se denotan las características anteriores y un
mentón en el límite anterior del campo del perfil de los maxilares.
Las radiografías muestran lo descrito y la presencia de los terceros molares.
78
Tratamiento
Al momento de la consulta el paciente había
recibido opiniones de otros especialistas que
recomendaban cirugía ortognática. Se propone
un tratamiento con la técnica MEAW. Se indica
la extracción de los terceros molares inferiores.
Bracket .018”; arco recto. Nivelación con arcos de
níquel titanio de .016” x .022” durante tres
meses. Instalación de arcos MEAW .016” x .022”,
con angulación (tip) de 15° cada arco, elásticos
Clase III de 1/4” (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), y
anteriores de 3/16” (4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g),
durante ocho meses. A los cuatro meses se reactivó el tip de los arcos multiansas, y se indicó
sólo el uso de los elásticos frontales. La etapa de
término y consolidación fue con arcos de níquel
titanio y trenzados de acero rectangulares.
Contención con aparatos termoformados totales.
Tiempo total de tratamiento: 15 meses.
Resultados obtenidos
Se estableció un correcto overbite y overjet, con
buena dinámica mandibular y oclusal.
Se observaron notables cambios extraorales
con buena proporción de los tercios en sentido
vertical y obtención de un perfil armónico.
Nótese la reposición mandibular conseguida
con la reconstrucción de los planos oclusales, lo
que logró una correcta posición del mentón en
el campo del perfil de los maxilares, y la disminución del tercio inferior correspondiente a la
altura de la mandíbula. La línea de la sonrisa
mejoró en forma ostensible con la rotación del
plano oclusal superior en sentido horario.
Clase III División 1
Subdivisión,
fotos intraorales
iniciales, con
Meaw, y finales.
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Fotos
extraorales
e iniciales y
finales.
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Radiografías
iniciales y
finales.
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DISCUSIÓN
La filosofía y técnica MEAW constituyen un aporte
significativo y una verdadera revolución en los conceptos de diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones, especialmente en aquellos casos difíciles que
plantean al especialista serias dudas con respecto a
la modalidad terapéutica a implementar. De especial aplicación en el tratamiento de las Clases III y
mordidas abiertas, aparecen como una alternativa
para todos aquellos casos en los cuales la elección
quirúrgica no es del agrado del paciente y no convence totalmente al profesional. 10, 15
La técnica MEAW, a través del adecuado manejo de
las ansas (loops) logra la reconstrucción de los planos oclusales. Las fuerzas ejercidas por los elásticos
son compensatorias de los dobleces de activación de
los arcos y ayudan al enderezamiento, intrusión o
extrusión de los dientes posteriores.
Tal como lo ha demostrado Sato en innumerables
publicaciones, la aplicación temprana de los conceptos de reconstrucción del plano oclusal a través de
MEAW, y las modificaciones introducidas por el
MOAW (modiffied offset archwire), arco con doblez
de salida modificado y el DAW (double archwire),
doble arco, son capaces de modificar los patrones de
crecimiento, transformando futuras Clases III o
Clases II en patrones de crecimiento normofaciales.
La técnica MEAW, como cualquier otra tiene sus
indicaciones precisas. Su eficacia radica en el adecuado proceso de diagnóstico y en el correcto diseño
y aplicación de los loops.
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