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Parent/Guardian-Student Information Form
Student Information
Full Name of Student (First Middle Last):
Date of Birth:
Sex: ____M
Address:
Primary language(s) spoken at home?
____F
City, State, Zip:
Home phone:
Have you had a sibling or relative in the BUILD program?
____YES
Student Cell Phone (if applicable):
If yes, who?
____NO
Older/Younger Brother, Sister or Other Relation?
Are you currently participating in any other academic/college preparation or enrichment programs (such as College
Track or AVID)?
____NO
____YES, please list: _________________________________________
(Optional) Are you eligible for free or reduced lunch?
____YES
____NO
What Middle School did you attend last year?
____Not Sure
Ethnicity:
 Mexican American, Chicano
 African American, Black
 Native American, Alaska Native (tribal affiliation __________________)
 Asian American (country of family’s origin: ______________________)
 Asian, including Indian subcontinent (country: ___________________)
 Hispanic, Latino (country: ___________________________________)
 Native Hawaiian, Pacific Islander
 Puerto Rican
 White or Caucasian
 Other (specify: ________________________________)
Second Ethnicity (if applicable):
Parent/Guardian Information
Parent/Guardian Name:
Home Phone:
Relation to Student:
Work Phone:
Email address:
Cell Phone:
If address is different than student’s address above, list
here:
Are there other family members’ information we should have to send information home or contact in case of
emergency?
Name:
Daytime Phone:
Relation:
Información del estudiante y los padres
Información del estudiante
Nombre completo del estudiante (Primer, Medio,
Fecha del nacimiento:
Sexo: ____M
____F
Apellidos):
Dirección:
¿Qué idioma se habla en su casa?
Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono de Casa:
¿Tiene un hermano/a que participo en el programa
BUILD?
Numero de celular del estudiante (si aplica):
____Sí
____No
¿Si sí, quien?
Hermano o Hermana Mayor/Menor?
¿Esta participando en cualquier otro programa académico, enriquecimiento, o preparación para la universidad (por
ejemplo College Track o AVID)?
____NO
____SI, por favor liste: _____________________________
(Opcional) ¿Eres elegible para comida gratis o reducida?
____SI
____NO
¿A cual Middle School asististe?
____No esta seguro
Origen Étnico:
 Mexica Americano, Chicano
 Afroamericano
 Nativo de Hawai, Nativo de las Islas del Pacifico
 Nativo de American, Nativo de Alaska
 Puertorriqueño
(tribu afiliada________matriculada________)
 Americano Asiático (país de origen/familia: _____________________)
 Asiático, incluyendo subcontinente de India (país: _______________)
 White or Caucasian
 Otro: ________________________________)
 Hispano, Latino (país: _____________________)
Segundo origen étnico (si aplica):
Información del Padre/Guardián
Nombre del Padre/Guardián:
Teléfono de Casa:
Correo Electrónico:
Relacion al estudiante (Padre/Madre):
Teléfono del Trabajo:
Numero de Celular:
Si la dirección es diferente de la del estudiante, escríbala aquí:
¿Hay información de otros familiares a quien debemos mandar información a casa, o contactar en caso de una
emergencia?
Nombre:
Numero de Telefono:
Relacion al estudiante (Abuela/Abuelo):