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ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA CASO DE LISTERIOSIS
DATOS DEL PACIENTE
CODIGO
NOMBRE
APELLIDOS
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCION
COMUNA
TELEFONOS
ACTIVIDAD
DATOS CLINICOS Y DE DIAGNOSTICO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE CONSULTO
FECHA CONSULTA
FECHA COMIENZO DE PRIMEROS SINTOMAS
FECHA DE DIAGNOSTICO
SINTOMATOLOGIA
FORMA CLINICA
DIAGNOSTICO
FECHA
CONFIRMADO POR LABORATORIO
FECHA DE CULTIVO
TIPO DE MUESTRA
RESULTADO
SEROGRUPO
1
FACTORES PREDISPONENTES
SI
NO
RECIEN NACIDO
INMUNOSUPRIMIDO
GESTANTE
ADULTO MAYOR
OTRA PATOLOGIA (CUAL)
EVOLUCION
PACIENTE
RECIEN NACIDO
RELACION CON OTROS CASOS
CASO AISLADO O ESPORADICO
CONOCE A ALGUIEN CON LA MISMA ENFERMEDAD
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
¿QUÉ TIPO DE LECHE HA CONSUMIDO
LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
SÍNTOMAS? (EN SU DOMICILIO)
SI
NO
MARCA
LECHE FRESCA DIRECTA DEL ANIMAL (DONDE)
LECHE CONDENSADA
LECHE FRESCA ENVASADA
LECHE EN POLVO
LECHE EN BOLSA
LECHE EN CAJA (TETRAPACK)
LECHE EN BOTELLA PLASTICA
NO CONSUME LECHE
2
OTRAS MARCAS COMERCIALES
DONDE HA COMPRADO LA LECHE
(DIRECCIÓN)
¿QUÉ TIPO DE QUESO HA CONSUMIDO EN SU DOMICILIO
LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
SÍNTOMAS
SI
NO
MARCA
QUESILLO O QUESO FRESCO
QUESO LAMINADO
QUESO CHANCO
QUESO GAUDA
QUESO DE CABRA
QUESO BRIE
QUESO CAMEMBERT
PASTAS DE QUESO
QUESO ROQUEFORT
OTRO TIPO DE QUESO (CUAL)
QUESO AZULES
NO CONSUME QUESO
OTRAS MARCAS COMERCIALES
DONDE HA COMPRADO EL O LOS QUESOS
3
¿HA CONSUMIDO OTROS PRODUCTOS LÁCTEOS
LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
SÍNTOMAS?
SI
NO
MARCA
YOGHURT
RICOTA
MANTEQUILLA
MARGARINA
HELADOS DE LECHE (CUAL)
CREMA FRESCA
OTROS (ESPECIFICAR)
QUE MARCA COMERCIAL
DONDE HA COMPRADO (DIRECCION)
¿QUÉ TIPO DE CARNE HA CONSUMIDO
LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
SÍNTOMAS?
COCIDA
SEMICOCIDA
CRUDA
OTRO
VACUNO
CERDO
CORDERO
POLLO
PAVO
LONGANIZAS
CHORIZO
CHORICILLO
PRIETAS
VIENNESAS
NO CONSUME CARNE
OTRO TIPO
(ESPECIFICAR)
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DONDE HA COMPRADO LAS CARNES (DIRECCION)
¿QUÉ TIPO DE PESCADO Y/O MARISCOS
HA CONSUMIDO LAS TRES SEMANAS ANTERIORES
AL COMIENZO DE LOS SINTOMAS?
CRUDO (SUSHI, CEVICHE OTRO)
COCIDO
AHUMADO
SALADO
OTRO ESPECIFICAR
MARISCOS ESPECIFICAR:
CRUDO
COCIDO
CONGELADO
AHUMADO
OTRO ESPECIFICAR
QUE MARCA COMERCIAL
DONDE HA COMPRADO (DIRECCION)
5
¿QUÉ TIPO DE VERDURAS NO ENLATADAS HA
CONSUMIDO
LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
SÍNTOMAS?
COCIDA
SEMICOCIDA
CRUDA
MARCA
RUCULA
POROTOS VERDES
ESPINACAS
COLIFLOR
ARVEJAS
PIMIENTO MORRON
POROTOS EN ENSALADA
ACELGAS
LECHUGA
ZANAHORIA
ZANAHORIA EN BOLSA
TOMATES
REPOLLO
CHAMPIÑONES
CEBOLLA
ENSALADA PREPARADA
VERDURAS CONGELADAS
VERDURAS EN BOLSA DE SUPERMERCADO
VERDURAS EN BOLSA DE FERIA
VERDURAS EN BOLSA DE LA CALLE
OTROS ESPECIFICAR
OTRAS MARCAS COMERCIALES
DONDE HA COMPRADO (DIRECCION)
6
¿QUÉ TIPO DE EMBUTIDOS, FIAMBRES Y PATÉS HA
CONSUMIDO LAS TRES SEMANAS ANTERIORES AL
COMIENZO DE SÍNTOMAS?
SI
NO
MARCA
MORTADELA
SALAMES
SALCHICHON
JAMON (QUE TIPO)
ARROLLADO
ROAST BEEF
JAMON SERRANO O CRUDO
NO CONSUME
PATE (CUAL)
OTROS ESPECIFICAR
OTRAS MARCAS COMERCIALES
DONDE HA COMPRADO (DIRECCION)
¿SUELE LAVAR LOS ALIMENTOS CRUDOS
ANTES DE INGERIRLOS O PREPARARLOS?
CONSUME ALIMENTOS PREPARADOS?
CUALES O CUAL
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HA COMIDO FUERA DE SU DOMICILIO LAS TRES
SEMANAS ANTERIORES AL COMIENZO DE
LOS SINTOMAS
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
¿ HA VIAJADO LAS TRES SEMANAS VIAJE ANTERIORES A
ENFERMAR?
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
LUGAR, FECHA, ALIMENTO
¿ CONSUMIO ALIMENTOS COMPRADOS EN ESE VIAJE
LOS DÍAS ANTERIORES A ENFERMAR?
¿QUÉ TIPO DE ALIMENTOS Y DONDE LOS COMPRO?
ALGUN PROFESIONAL DE LA SALUD LE MENCIONO LA
LISTERIOSIS ANTES DE QUE UD ENFERMARA:
NO
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CON QUE FRECUENCIA LIMPIA SU REFRIGERADOR
(SEMANAL, MENSUAL, SOLO CUANDO LO DESCONGELA)
A VISITADO ALGUN CENTRO DE SALUD LAS 3 SEMANAS
ANTES DE ENFERMAR (CUAL) Y PORQUE (ATENCION O
VISITA) CONSUMIO ALIMENTOS AHÍ? (CUAL)
DATOS DEL DECLARANTE:
FECHA DE DECLARACION DEL CASO
MEDICO QUE DECLARA
CENTRO DE SALUD
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