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III JORNADA DE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
Madrid, 16 de junio de 2009
Compartiendo buenas prácticas en Seguridad de Medicamentos
Información/Formación a Profesionales
Comunicación 1
DISEÑO E IMPLANTACIÓN
DE UN PROCESO DE INFORMACIÓN DE
PREVENCIÓN DE ERRORES Y PRÁCTICAS ANTE SOBREDOSIFICACIÓN DE
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Autores: Raquel Fuentes Irigoyen; Mª José Machín Gil; Ildefonso González;
Hospital Central de La Cruz Roja. Servicio de Farmacia, Servicio de Anestesia, Servicio de Medicina
Preventiva, Comisión de Seguridad en la Asistencia Sanitaria.
Descripción de la Buena Práctica
Objetivo: Diseñar e implantar un proceso de prevención de errores, posología y
prácticas ante sobredosificación de medicamentos de alto riesgo.
Dada la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va
a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto
riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las
etapas que configuran el sistema de utilización de los medicamentos, por ello se
aconseja que se implanten prácticas específicas.
En este caso el acceso vía intranet a los principales medicamentos de alto riesgo
utilizados en el hospital con su posología, ajustes de dosis en situaciones
especiales, síntomas de intoxicación y medidas ante sobredosificación. En algunos
casos se hacen también recomendaciones específicas para la prevención de
errores.
Además, hay que tener en cuenta la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que
se debe tratar que sea fácilmente accesible a todos los actores que intervienen en el
mismo: médicos, farmacéuticos y personal de enfermería.
Resultados obtenidos
Como consecuencia de diferentes reuniones de los miembros de la Comisión de
Seguridad en la Asistencia Sanitaria del Hospital se llegó a un acuerdo en los
medicamentos incluidos en el protocolo:









Digoxina iv
Acenocumarol oral
Insulina rápida o regular sc, im, iv
Adrenalina iv
Dopamina iv
Morfina iv, epidural
Ropivacaína epidural
Cloruro potásico 2M iv
Cloruro sódico 20% iv
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Desde diciembre de 2008 se ha incluido en la intranet del Hospital el protocolo de
medicamentos de alto riesgo estando accesible a todos los trabajadores sanitarios.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un “riesgo” muy
elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en
el curso de su utilización.
Esta definición no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean más
frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los
pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo
han de ser objetivo prioritario en todos los programas de seguridad clínica que se
establezcan en los hospitales.
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) ha establecido, a partir de
determinados estudios, una lista de los medicamentos considerados de alto riesgo
en los hospitales que constituye la lista de referencia utilizada mundialmente.
A partir de su última actualización se han seleccionado determinados medicamentos
de uso más frecuente en nuestro hospital con el objetivo de establecer la posología
y forma de administración, el ajuste de dosis en situaciones especiales y las
prácticas a llevar a cabo en caso de sobredosificación.
Con la elaboración de este documento la Comisión de Seguridad tiene como
objetivo contribuir a mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos de alto
riesgo en nuestro Hospital.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
 Comisión de seguridad en la asistencia sanitaria
 Intranet
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Se extenderá al total de hospitalización y a las consultas que atienden a pacientes
externos.
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Comunicación 2
MEJORA DE LA COMUNICACÓN FARMACÉUTICO-MÉDICO
Autores: Mª Antonia Avelló Soria, Belén Jiménez Sedano, Cristina Alfonso Avelló.
Descripción de la Buena Práctica
Mejora de la comunicación farmacéutico-médico, principalmente para solucionar
problemas de medicación “en falta” o “dada de baja”.
Al paciente, muchas veces, le supone un problema tener que volver al médico.
Desde la farmacia, con una llamada de teléfono, podemos ponernos en contacto
con el médico prescripto y solucionarlo al instante.
También sería útil que los médicos tuviesen una base de datos actualizada.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Creemos que tiene que ver con la seguridad de los pacientes ya que algunos de
ellos, antes de volver al médico, optan por no tomar la medicación
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Coste telefónico
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Comunicación 3
ESCRIBIENDO BIEN, PRESCRIBIENDO BIEN: NORMA PARA UNA CORRECTA
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE
Autores: Olga Serrano Garrote, Ana Martínez Fernández, José Miguel Ferrari Piquero, Alberto
Herreros de Tejada.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Servicio de Farmacia y Unidad Funcional para la Gestión de
Riesgos.
Descripción de la Buena Práctica
Se ha elaborado por la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) y
aprobado por la Comisión de Dirección del Hospital una Norma (nº 37) para la
correcta prescripción de medicamentos.
Para su elaboración se ha llevado a cabo una revisión de las recomendaciones
disponibles actualmente:
 Instituto para el Uso Seguro del Medicamento (ISM España)
 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
de EEUU.
 Otros trabajos y normas hospitalarias relacionados con la prescripción de
medicamentos.
En esta Norma se hace referencia a la escritura de la prescripción y al contenido de
la misma, al nombre del medicamento prescrito y la dosis, a la prescripción de
medicamentos de “alto riesgo” y a las abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis
que pueden inducir a error y por consiguiente deben evitarse.
Resultados obtenidos
La Norma aprobada contiene 6 artículos y dos anexos:
Artículo 1.- ÁMBITO DE APLICACIÓN
La presente Norma será de aplicación a todos los facultativos que realicen
prescripciones médicas en el área 11 de Atención especializada
Artículo 2.- NORMAS DE ESCRITURA DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS
1. Se realizarán siempre con letra legible.
2. La prescripción se realizará siempre por escrito, no deberá aceptarse ninguna
orden médica verbal. Salvo en casos de extrema urgencia médica..
3. Se evitará el uso de expresiones como “medicación habitual” sin especificar cuál
es.
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4. Se revisará diariamente el tratamiento.
5. Se evitará utilizar abreviaturas que pueden inducir a errores ( ver anexo I)
Artículo 3.- CONTENIDO DE LA PRESCRIPCION
Toda prescripción deberá contener al menos:
1. La correcta identificación del paciente.
2. Fecha y hora de la prescripción.
3. Nombre del medicamento, dosis, forma farmacéutica, frecuencia y vía de
administración.
4. Duración prevista del tratamiento en días si procede, siendo particularmente
importante en los informes de alta.
5. Identificación del médico y su firma.
Artículo 4.- SOBRE EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO
1. Se anotará el principio activo preferentemente o, en su defecto, el nombre
comercial.
2. Se evitarán las abreviaturas, nombres químicos o de investigación.
3. Se escribirá el nombre completo de la presentación, sobre todo cuando existen
varias que pueden inducir a error (lidocaína al 1% en lugar de lidocaína).
Artículo 5.- SOBRE LAS DOSIS
 Se escribirán los decimales o fracciones (ej: 500 mg en lugar de 0,5 g)
 Se expresarán en cantidad de principio activo y no en número de unidades de
la forma farmacéutica (ej: diazepam 5 mg comprimidos en lugar de diazepam
1 comprimido)
 Se especificará la dosis exacta para cada administración en lugar de la dosis
diaria total
 No se utilizarán abreviaturas de unidades poco habituales (ej: 1 pulsación en
lugar de 1ps)
 Las dosis pediátricas y las de los medicamentos de alto riesgo siempre se
indicarán por Kg de peso del paciente
Anexo I: Relación de los “medicamentos de alto riesgo”
Anexo II: Listado de las abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis que pueden
inducir a error.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Como se ha evidenciado en numerosos estudios publicados, la prescripción
constituye la fase del proceso de utilización de medicamentos en la que se produce
el mayor número de errores de medicación.
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El objetivo de esta Norma es evitar las prescripciones erróneas, ilegibles e
incompletas, que den lugar a interpretaciones ambiguas con los consiguientes fallos
en la posterior transcripción, preparación, dispensación y administración del
tratamiento al paciente.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Para dar una mayor difusión a esta Norma se han llevado a cabo las siguientes
iniciativas:
1. Se ha remitido por la Dirección del Hospital a todos los Servicios.
2. Se ha publicado en el Boletín editado por el Servicio de Farmacia
(“Actualidad del Medicamento”).
La UFGR del Hospital, en sus sesiones informativas sobre prácticas relacionadas
con la seguridad del paciente, ha incluido una referencia explícita a dicha Norma.
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Entendemos que esta Norma podría ser asumida por otros Hospitales o bien servir
de base para la elaboración de la suya propia.
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Comunicación 4
GUIA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA PARENTERAL
Autores: Jesús Llorente; Belén García de Santiago; Cristina García Yubero; Juan Pablo Barro
Ordovás; Alicia Martínez Hernández.
Hospital Infanta Sofía.
Descripción de la Buena Práctica
El Servicio de Farmacia ha elaborado una guía de administración de fármacos por
vía parenteral con el objetivo de facilitar el trabajo al personal de enfermería del
centro y unificar las prácticas de trabajo en las Unidades de Enfermería.
Para realizar la guía se hizo una revisión de la evidencia disponible, en cuanto a
preparación, conservación, administración, compatibilidad, estabilidad de las
diferentes especialidades farmacéuticas incluidas en la guía farmacoterapéutica.
Resultados obtenidos
Se ha instaurado y difundido en formato papel durante el mes de marzo de 2009 y
se ha colgado en la carpeta Z de la red informática del hospital a la que pueden
acceder todos los usuarios con los correspondientes permisos.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Se trata de una estrategia de seguridad básica en el uso del medicamento.
Se pretende que un futuro, dicha guía pueda integrarse en la aplicación informática
(plataforma clínica de prescripción y administración) para su consulta.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica




fichas técnicas de medicamentos
bibliografía disponible sobre estabilidades, reconstitución dilución
Servicio de farmacia
Servicio de informática
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Sería interesante difundir una guía de administración de fármacos publicada por la
Consejería de Sanidad para intentar estandarizar las prácticas en todos los
hospitales de la Comunidad
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Comunicación 5
NORMAS DE PRESCRIPCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
HOSPITAL
Autores: Duro Martínez, Ana Mª; Bartolomé Rubial, Antonio; Sanz Márquez, Sira; Lorenzo Martínez,
Susana.
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Comisión Técnico Clínica Asistencial de Seguridad
Clínica.
Descripción de la Buena Práctica
Los errores de medicación son una de las principales causas de acontecimientos
adversos prevenibles en el ámbito hospitalario, y se estima que afectan a un 1.8%
(rango, 1.3-7.8%) de los pacientes ingresados.
La complejidad del sistema de utilización del medicamento, que incluye los procesos
de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento,
es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y
de que éstos, a su vez, causen acontecimientos adversos.
Tras un estudio realizado en el Servicio de Farmacia se detectó la prescripción
como una etapa de la cadena farmacoterapéutica susceptible de mejora. Por otro
lado, es de todos conocido que la administración de medicamentos es la de mayor
dificultad de detección pero a la vez la más importante por ser el último eslabón de
la cadena.
Por estos motivos desde la Comisión de Seguridad del Hospital se decidió, como
estrategia eficaz, elaborar unas normas básicas sobre prescripción y administración
de medicamentos para mejorar la calidad de la utilización de los medicamentos y
aumentar la seguridad de los pacientes.
Siguiendo las directrices del ISMP-España en cuanto a recomendaciones para el
uso seguro de los medicamentos, de aplicación fácil y rápida, cuyo objetivo no es
otro que la estandarización y simplificación del sistema de utilización de los
medicamentos en el hospital, incidiendo en la prescripción y administración.
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Resultados obtenidos
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Interés desde el punto de vista de la seguridad
Desarrollar, implementar y mantener una estrategia eficaz que mejore la calidad de
la utilización de los medicamentos, en la prescripción y administración, para intentar
disminuir los errores de medicación en dichas etapas y así aumentar la seguridad
de los pacientes.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Los póster fueron redactados en la Comisión Técnico Clínica de Seguridad Clínica.
Revisados y validados por la Dirección Asistencial y Dirección de Operaciones y
Enfermería.
Se elaboraron los póster utilizando los recursos materiales disponibles en el
hospital.
Fueron ubicados siguiendo las indicaciones de la Dirección Asistencial y de
Enfermería en las zonas dedicadas a la prescripción y administración de
medicamentos.
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Es un documento de fácil difusión por el tipo de formato elegido (póster), aceptado
bien por todos los profesionales, ya que se han distribuido por todas las unidades de
hospitalización, en las zonas dedicadas a la prescripción y dónde se prepara la
medicación, y que ha requerido escasos recursos tanto materiales como
económicos.
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Comunicación 6
PROGRAMA PARA FOMENTAR LA NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Y DE ERRORES DE
MEDICACIÓN EN EL ÁREA 7 DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID
Autores: Izquierdo Palomares, JM; Almodóvar Carretón, MJ; Siguín Gómez, R; Díaz López, Y.
Gerencia de Atención Primaria, Área 7
Descripción de la Buena Práctica
Las principales actividades y la fecha en que se realizaron fueron:
Actuaciones informativo-formativas dirigidas a los profesionales
 Presentación de sesiones en las reuniones con los Responsables de URM y
Responsables de Calidad de los EAP (febrero, abril, junio y octubre 2008). Los
temas tratados fueron:
 Cultura de seguridad. Se traslada el mensaje de que la seguridad es un
pilar básico en la calidad de la atención sanitaria a los pacientes.
 Presentación del Portal sobre Uso Seguro de Medicamentos y Productos
Sanitarios de la Comunidad de Madrid.
 Definición de los conceptos de reacción adversa a medicamentos (RAM) y
error de medicación (EM).
 Cómo notificar sospechas de RAM y EM.
 Resultados obtenidos.
 Presentación de sesiones en todos los Centros de Salud para intentar llegar a
la mayoría de los médicos de los EAP, tratando los temas anteriores (marzo-abril
2009).
 Entrega de un dossier informativo sobre Seguridad, realizado por el Servicio
de Farmacia, a los profesionales de nueva incorporación y a los Coordinadores
Médicos en sus rotaciones periódicas por los departamentos de la gerencia.
 Incluir una sección en el “Vistazo Farmacoterapéutico” sobre seguridad.
Publicación mensual editada por el Servicio de farmacia que da a conocer
nuevos ensayos, guías de práctica clínica u otros estudios relacionados con la
utilización de los medicamentos y su seguridad (Junio08 – abril09).
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Información/Formación a Profesionales
Actuaciones dirigidas a facilitar la notificación
 Incorporar en el Portal Web del Área 7 una sección dedicada a la gestión del
riesgo sanitario que permite cumplimentar la tarjeta amarilla online e imprimir el
formulario de notificación de EM, contando con instrucciones sobre cómo
notificar cada una de ellas. También enlaza con las fichas de seguridad emitidas
por la Consejería de Sanidad y las Alertas sobre medicamentos de la Agencia
Española del Medicamento (diciembre 2008).
 Implantación de un circuito por el cual el Servicio de Farmacia ofrece la
posibilidad de recibir las notificaciones de sospechas de RAM realizadas por
los médicos del Área y su posterior remisión al Servicio de Farmacovigilancia.
Con este circuito, se colabora con el médico en la parte administrativa de su
envío y además permite conocer los efectos adversos notificados que pueden
derivar en acciones formativas (enero 2008).
Resultados obtenidos
La siguiente tabla muestra la comparación del número de notificaciones de
sospechas de RAM graves, de notificadores de RAM y de EM en 2007 y 2008 del
Área 7 de Atención Primaria.
2007 2008
Nº Notificaciones RAM graves
Profesionales notificadores RAM
Nº Notificaciones EM
5
20
3
13
41
50
Dif.
08-07
8
21
47
Incremento 08-07
160%
100%
1567%
En el Área 7 de Atención Primaria, tanto el número de notificaciones de sospechas
de RAM graves como el número de notificadores de RAM aumentó
considerablemente en 2008 respecto a 2007 (160% y 100%, respectivamente).
La notificación de EM se incremento espectacularmente, logrando un aumento del
1567%.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
El perfil de seguridad de los medicamentos hallado tras los ensayos clínicos está
limitado porque son estudios a corto plazo, en un reducido número de personas
(rara vez superan las 5000) y cuidadosamente seleccionadas.
La notificación de sospechas de RAM y de EM permite conocer, prevenir y reducir
los efectos nocivos para el paciente que presentan los medicamentos en
condiciones reales, una vez puestos a la venta.
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Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
 Farmacéuticos de Atención Primaria con formación específica en seguridad
de medicamentos.
 Responsable de Calidad para involucrar a los Responsables de Calidad de
los EAP.
 Portal Web de Área y técnicos informáticos para incorporar la sección
dedicada a la gestión del riesgo sanitario.
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
La aplicación de las actividades realizadas en el Área 7 en el resto de áreas
sanitarias es factible. Todas cuentan con farmacéuticos formados y motivados y
ante la ausencia de portal Web de Área, podría centralizarse en el Portal sobre Uso
Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid.
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Comunicación 7
CAMPAÑA DE PROMOCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES EN
SEGURIDAD
Autores: M. Sanjurjo, A. Santos, S. Grande, ME. Durán, AB. Jiménez, JA. Andueza, J. Anguita, JL.
Cantarero, A. del Castillo, A. Iriarte, S. Mateos, A. Meca, C. Mencia, MA. de Miguel, A. Muiño, MA.
Oller, MD. Puente, I. Seoane, S. Villar.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Unidad Funcional para la Gestión de Riesgos.
Descripción de la Buena Práctica
El Grupo para el Uso Seguro de los Medicamentos fue constituido en el año 2001.
Desde sus inicios ha gestionado un registro de incidentes relacionados con la
seguridad de los medicamentos. Posteriormente, en el mes de abril del año 2006 se
crea la Unidad funcional de Gestión de Riegos.
Uno de sus primeros objetivos fue crear un registro de incidentes en seguridad,
dado que estos registros han demostrado ser fundamentales para la vigilancia de
los riesgos sanitarios y un buen sistema para la mejora de la seguridad de los
pacientes.
Sin embargo, la notificación de incidentes por los profesionales ha tenido baja
respuesta, así en el año 2008 fueron comunicados al registro sólo 21 incidentes
relacionados con la medicación y 16 generales, números significativamente
menores a los que cabría esperar para un hospital de nuestras dimensiones.
Además en ocasiones se notificaba en formatos no adecuados e incumpliendo los
requisitos básicos de confidencialidad generando a la Unidad Funcional conflictos
éticos. Por ello, la Unidad Funcional, en colaboración con el Grupo para el Uso
Seguro de los Medicamentos, decide implementar alguna medida para fomentar la
notificación.
Se ha elaborado un cartel informativo en el que se fomenta la notificación y se
especifica el circuito para hacerlo, distinguiendo entre los incidentes relacionados
con la medicación y los relacionados con el resto de riesgo sanitarios.
Estos carteles han sido distribuidos por todos los controles de enfermería y
despachos médicos, y en áreas especificas como quirófanos y urgencias.
Con ellos esperamos conseguir un aumento significativo de las notificaciones de
incidentes y efectos adversos, y por lo tanto un aumento de la implantación de
medidas de seguridad para evitar o al menos reducir dichas alteraciones de la
seguridad tanto en relación con la medicación como con otras áreas de la practica
asistencial.
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Resultados obtenidos
En los tres primeros meses del año 2009, se ha conseguido un aumento en la
notificación de incidentes relacionados con la medicación, y además se prevé lograr
el objetivo marcado por la Comunidad de Madrid para nuestro hospital.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Se consigue un doble efecto:
 Sensibilizar acerca del tema de la seguridad en la práctica asistencial,
haciendo entender la notificación de los incidentes como una oportunidad
para aprender y mejorar.
 Aumentar la recolección de datos sobre incidentes y efectos adversos, de
cuyo análisis surgirán iniciativas que permitirán la implantación de otras
prácticas seguras
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Grupo de trabajo que diseña el cartel y la impresión del mismo, nuestra tirada inicial
ha sido de 200 carteles.
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Se podría extender, adaptando los formatos a cada gerencia.
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Comunicación 8
CAMPAÑA
DE
FORMACIÓN
SOBRE
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
NORMAS
DE
CORRECTA
Autores: Durán, ME; Izquierdo, I; Seriña, C; Pérez, E; Rodríguez, P; Jiménez, AB; Benito, MC; de
Barrio, M; Herrero, S; Muiño, A.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Grupo para el Uso Seguro de los medicamentos.
Descripción de la Buena Práctica
A partir de las notificaciones de incidentes relacionados con la medicación
aportados por los profesionales sanitarios de nuestro hospital en el año 2008, se
evidencia que un 43% de los incidentes notificados se producen en la etapa de
administración de medicamentos. Así mismo, el personal de enfermería está
concienciado con el problema, pues detectan el 71% de los errores notificados.
Como acción correctiva para mejorar la administración de medicamentos en nuestro
hospital se ha decidido elaborar un cartel y un tríptico formativo sobre los puntos
críticos para la seguridad en la administración de medicamentos.
En dicho material se dan pautas sobre qué aspectos son imprescindibles comprobar
a la hora de preparar la medicación y administrarla (identidad del paciente, alergias,
dosis, vía, horario, caducidad, material apropiado en función del tipo de
medicamento y vía).
También se establecen las situaciones de riesgo que son propicias para producir
errores, como las prescripciones ilegibles, dudas en la dosis pautada, prescripciones
verbales, efectos adversos no esperados y otras, y como actuar en cada caso para
evitar que los incidentes lleguen al paciente.
El material ya ha sido aprobado por la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Una
vez editados serán distribuidos por todos los controles de enfermería y los trípticos
serán repartidos como material de refuerzo en charlas informativas dirigidas al
personal de enfermería.
Resultados obtenidos
Aún no han sido distribuidos, con lo que no ha podido evaluarse el impacto que el
material formativo ha supuesto en la seguridad de la administración de
medicamentos.
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Interés desde el punto de vista de la seguridad
Con las campañas formativas se consigue difundir la cultura de seguridad en la
organización, imprescindible para la implicación de todos los profesionales en la
prevención de eventos adversos relacionados con la medicación
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Humanos:
 Grupo de trabajo para el diseño de los carteles y trípticos informativos
 Reuniones informativas con el personal médico y de enfermería
Materiales:
 Edición de los carteles y trípticos
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Se podría extender, adaptando los formatos a cada Gerencia.
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Comunicación 9
ESTRATEGIA DE MEJORA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
EN EL ÁREA 5 DE ATENCIÓN PRIMARIA DE MADRID
Autores: Ana Domínguez Castro, Inmaculada Mediavilla Herrera, Ascensión Pérez Redondo.
Gerencia De Atención Primaria, Área 5. Servicio de Farmacia.
Descripción de la Buena Práctica
Objetivo
Potenciar la notificación de errores de medicación entre los profesionales sanitarios
del Área 5 para mejorar la seguridad del paciente en Atención Primaria.
Diseño
Estudio de intervención de dos años de duración (2007- 2008) en el Área 5 de
Atención Primaria de Madrid.
Material y Métodos
Diseño de diferentes estrategias para potenciar la notificación de errores de
medicación, fundamentalmente orientadas a la formación en gestión de riesgos y
concretamente en seguridad de medicamentos. Para ello se han impartido talleres
de gestión de riesgos, sesiones de formación en los Equipos de Atención Primaria
del Área, se facilitaron los formularios de Notificación de Errores de Medicación en
formato papel y también en formato electrónico, se enviaron comunicaciones de
incidencias y Boletines de Errores de Medicación de la Red de Farmacias Centinela
de la Comunidad de Madrid a los profesionales sanitarios del Área referidas a
errores de medicación, se dio a conocer y se ha fomentado la utilización del portal
se Seguridad de Medicamentos de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de
Madrid.
Resultados obtenidos
Durante el año 2007 se notificó 1 error de medicación en Atención Primaria del
Área 5 y después de la intervención a lo largo del año 2008, se notificaron 88
errores de medicación por los profesionales sanitarios del Área.
El tipo de error más frecuente fue la selección inapropiada del medicamento
(19,32%) y el error en la dosis (19,32%).
Las causas que condujeron a error fueron falta de concordancia entre bases de
datos y medicamentos comercializados (32,95%) y especialidad farmacéutica que
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Madrid, 16 de junio de 2009
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daba lugar a confusión (19,32%). El 70% de los errores provenían de prescripción
informatizada y en el 30,68% de los casos el error llegó al paciente pero no se
produjo daño.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
Las estrategias para potenciar la notificación de errores de medicación llevadas a
cabo en el Área 5 de Atención Primaria han tenido un efecto positivo en el aumento
del número de notificaciones lo que podría suponer una mejora de la seguridad del
paciente.
El impulso dado a la notificación de estos errores de medicación, sugiere que se
está asentando entre los profesionales una cultura de seguridad del paciente.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
Para la implantación de esta buena práctica se necesitó:




4 talleres: 2 profesores (1 médico y 1 farmacéutico)
50 sesiones de formación: 2 farmacéuticos
Reparto de 1.000 formularios de Notificación de Errores de Medicación
Envío de 6 Boletines Red de Farmacias Centinela de la Comunidad de
Madrid
 Envío de 14 fichas de Comunicación de Incidencias a Profesionales del
SERMAS
 Difusión en la pagina web del Área de Seguridad de Medicamentos
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
La estrategia de potenciar la notificación de errores de medicación entre los
profesionales sanitarios del Área 5 puede mejorar la seguridad del paciente en
Atención Primaria.
Dicha estrategia llevada a cabo con los recursos descritos, puede extenderse
perfectamente a otras Áreas de Atención Primaria e incluso a otros niveles
asistenciales de nuestro sistema.
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III JORNADA DE SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
Madrid, 16 de junio de 2009
Compartiendo buenas prácticas en Seguridad de Medicamentos
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Comunicación 10
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES ALÉRGICOS
Autores: Macarena Pérez Castells, Liliana Hyat Inurrieta, Lourdes Arias Fernández, Mª José Marín
González, Beatriz Gómez Mayoral, Segundo Arnela Cuellar, Andrés Santiago Sáez, Juan Carlos
Martín Benítez, Rafael de la Morena, Leonor Laredo Velasco, Anabel Alguacil Pau, Javier Guerra
Aguirre.
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Unidad Funcional para la Gestión de Riesgos.
Descripción de la Buena Práctica
Objetivo:
1. Establecer un sistema de identificación de pacientes con alergias conocidas a
medicamentos, alimentos y/o productos sanitarios, que constituyan un conjunto
de alarmas para prevenir posibles errores y en el que participen todos los
profesionales sanitarios con responsabilidades en el paciente.
2. Evitar al máximo posible la aparición de reacciones alérgicas por la
administración errónea del medicamento, alimento o producto sanitario y por
tanto, de consecuencias graves en los pacientes.
Metodología:
Elaboración por la UFGR de una “Instrucción de seguridad para la identificación de
pacientes alérgicos”:
1. Desde el primer contacto con el paciente se investigará la posibilidad de
alergias conocidas por el paciente.
2. Se registrará en el interior de la historia clínica tanto electrónica como en
papel y en lugar visible la condición de alérgico del paciente.
3. Se le colocará en la pulsera identificativa un punto adhesivo de color azul.
4. Todas las hojas de tratamiento serán de color azul para identificar claramente
en la historia clínica que se trata de un paciente alérgico.
5. La cama/cuna del paciente alérgico se identificará en lugar visible con una
tarjeta o etiqueta adhesiva removible de color azul.
6. En las unidades de hospitalización con unidosis, se comunicará al Servicio de
Farmacia la condición de alérgico del paciente y el medicamento/producto al
que el paciente es alérgico.
7. El cajetín de la unidosis con medicación del paciente alérgico vendrá
identificado con un punto adhesivo removible de color azul.
8. En caso de alergia al látex, el S. de Farmacia comprobará el tratamiento
completo para analizar si alguno de los medicamentos prescritos contiene
látex, en caso afirmativo lo notificará a la Unidad de Hospitalización
correspondiente.
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En cualquier caso, los profesionales sanitarios siempre harán una triple verificación
antes de administrar un medicamento: 1º lectura de la prescripción facultativa previa
a la preparación, 2º verificación previa a la dispensación y 3º confirmación con el
paciente, previa a la administración.
Resultados obtenidos
Tras la implantación de esta “Instrucción de seguridad” se llevó a cabo una auditoria
en una muestra de pacientes ingresados, eligiendo como muestra los pacientes en
cama con sistema de Dispensación en Dosis Unitaria.
El HCSC tenía en junio de 2008, 969 camas funcionantes, de las cuales 461 eran
camas con prescripción en unidosis (47,5%), lo que suponía una muestra
representativa del hospital (prevalencia esperada 50% y error previsto 5%).
En el periodo de estudio (5 días laborables) se notificaron al Servicio de Farmacia
118 pacientes con alergias conocidas.
El 0,8% (1/118) con alergia a productos sanitarios (esparadrapo), 6 con alergias a
alimentos (5%) y el resto (94,9%) con posibles alergias a medicamentos
El 12% de los pacientes con alergias referidas estaba identificado como alérgico en
la pulsera identificativa.
El 43% de los pacientes tenía la hoja de tratamiento médico o control de enfermería
en color azul.
El 93% de los pacientes con alergia referida a medicamentos tenía identificado con
punto azul el cajetín de unidosis.
Interés desde el punto de vista de la seguridad
La bibliografía consultada estima que una tercera parte de los ingresos anuales son
pacientes con alergias conocidas a medicamentos Por ello, es fundamental
establecer políticas de seguridad orientadas a establecer todas las medidas de
alerta posibles para identificar adecuadamente a estos pacientes y asi poder evitar
los problemas derivados de una administración del potencial alergeno a ésta
población.
Recursos necesarios (materiales y/o humanos) para implantar la buena
práctica
1. Elaboración por la UFGR de una “Instrucción de seguridad para la
identificación de pacientes alérgicos”.
2. Difusión de la “Instrucción de seguridad”: facultativos, personal de enfermería
y resto del personal del hospital.
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3. Sistemas identificativos de color: etiquetas, puntos adhesivos, hojas de
tratamiento.
4. Implicación de: Unidad Funcional de Riesgos, Servicio de Farmacia, Servicio
de Alergia, Servicio de Nutrición y Dietética.
Posibilidad de extender la buena práctica a la organización
Medida relativamente sencilla de implantar destinada a prevenir errores de
administración, que cuenta con varios elementos de alarma y la implicación de
distintos profesionales.
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ERRORES DE MEDICACIÓN CON DAÑO: PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
ENTRE EL PROGRAMA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN Y
EL PROGRAMA DE NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES
ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Autores: Ibáñez Ruiz, Carmen; Esteban Calvo; Carmen. Gil López-Oliva, Amparo.
Centro de Farmacovigilancia. Servicio de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios. Subdirección
General de Evaluación y Control. Dirección General de Inspección y Control. Consejería de Sanidad
de la Comunidad de Madrid.
Descripción de la Buena Práctica
Los errores de medicación (EM) que ocasionen un daño en el paciente deben ser
considerados a efectos de su notificación como reacciones adversas a
medicamentos (RAM), por lo que deben ser remitidos al Centro de
Farmacovigilancia.
Para simplificar la notificación a los profesionales sanitarios que trabajan en Centros
con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos que participan en el Programa de
notificación de EM, y para adaptarse a esta obligación recogida en el RD 1344/2007
de Farmacovigilancia, durante el año 2008 se ha elaborado un Procedimiento
Normalizado de Trabajo (conjuntamente con el Programa de notificación de EM de
la Comunidad de Madrid), en el que se establece el circuito a seguir en el caso de
que sea identificado un EM con daño.
1.- Cuando al cumplimentar el formulario on-line se señala en el apartado de
“evolución del paciente” las categorías F, G, H o I, se abre una ventana emergente
en la que se solicita información sobre fechas de administración del fármaco
implicado y fechas de inicio y fin del daño, con objeto de facilitar la evaluación de la
sospecha de reacción adversa. Estos campos no son obligatorios, por lo que se
puede remitir el EM aunque se desconozca esta información.
2.- Al completar y guardar la información del EM se abre un mensaje en el que
además de comunicarle que el alta de la notificación se ha realizado correctamente,
y el número asignado a la notificación, figura el texto: “Muchas gracias por participar
en el sistema de vigilancia de medicamentos y productos sanitarios de la
Comunidad de Madrid. Tal como regula el nuevo RD de Farmacovigilancia
(1344/2007), los errores de medicación que ocasionen un daño en el paciente,
serán considerados a efectos de su notificación como reacciones adversas a
medicamentos (RAM), por lo que se envía copia de esta notificación al Centro de
Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid”.
Por tanto, a estos notificadores no se les envía acuse de recibo convencional.
3.- Los técnicos del programa de notificación de EM identifican diariamente los que
en el apartado correspondiente a la “evolución del paciente” se codifiquen las
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categorías F,G, H o I y los casos de EM no codificados en las citadas categorías,
pero que consideren que deben ser notificados al Centro de Farmacovigilancia. Se
remite copia de la Notificación de estos EM por correo electrónico a
cfv.cm@salud.madrid.org indicando en asunto: Notificación RAM.
4.- La notificación de EM no tiene paciente identificable, ni notificador identificable.
Entra en el centro como fichero pdf adjunto a un correo electrónico. El documento se
imprime, y se elimina el archivo informático y a partir de este momento se procede
de manera similar que con las notificaciones recibidas por las demás vías, siguiendo
los Procedimientos Normalizados de Trabajo del Centro de Farmacovigilancia y del
Sistema Español de Farmacovigilancia.
Resultados obtenidos
En el año 2008 han sido remitidas desde el Programa de notificación de EM al
Centro de Farmacovigilancia 32 notificaciones correspondientes a errores de
medicación que han causado DAÑO en el paciente.
Siete notificaciones no han podido ser incorporadas a la base de Farmacovigilancia
Española, Datos de Reacciones Adversas (FEDRA).
Una, por ser una sospecha de RAM con un cosmético, se derivó al área de
productos sanitarios y cosméticos.
En tres EM porque el error consistió en omisión del tratamiento y el resultado del
error no alcanzar el objetivo terapéutico deseado, que según el RD 1344/2007 de
Farmacovigilancia no se deben notificar como sospechas de RAM.
Tres casos no se pudieron incorporar a FEDRA por falta de información mínima (no
edad ni sexo del paciente, o no descripción del daño).
Interés desde el punto de vista de la seguridad
La información de los dos Programas es complementaria. FEDRA es una base
nacional que recoge de forma detallada los signos/síntomas/síndromes que se
sospechan que están relacionados con la administración de los medicamentos y que
también puede recoger si esa RAM se ha producido en el contexto de un EM.
El Programa de EM no tiene cobertura nacional, pero recoge todos los EM, incluso
los potenciales, aunque no hayan producido daño en el paciente, con detalles en
cuando a las circunstancias del EM.
Combinando los dos Programas se aumenta la posibilidad de identificar nuevos
riesgos para los pacientes y por tanto su evaluación y en última instancia su
prevención.
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