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INFORMACION DEL PACIENTE PARA MENORES DE 18 AÑOS
Fecha___________________
Nombre del Paciente __________________________________________________________________________________
Apellidos
Nombre
Medio
Dirección ___________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Apodo______________________ Fecha de Nacimiento _______________ Edad ______
Sexo ______
Escuela___________________________ Deportes/Pasatiempos _______________________________________________________
Nombre de Padre/Madre o Guardián _____________________________________________________________________________
¿A Quien podemos agradecer por referirlo a nuestra oficina? __________________________________________________________
INFORMACION DE PADRE/GUARDIAN RESPONSABLE
Nombre ____________________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Medio
Dirección __________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Dirección donde recibe correo __________________________________________________________________________________
Calle
¿El paciente vive con ambos padres? Si
No
Ciudad
Código postal
Si no, ¿con quien vive el paciente? ______________________________________
Teléfono de Casa_________________________ Tel. de Trabajo ____________________
Celular/Otro ______________________
Correo Electrónico ___________________________________________________________________________________________
Seguro Social _____________________________ Fecha de Nacimiento_________________ Relación al Paciente _______________
Empleador_____________________________________ Ocupación____________________ Años empleado ___________________
Nombre de Cónyuge_____________________________________________ Relación al Paciente ____________________________
Empleador _____________________________________ Ocupación ____________________ Años empleado __________________
Seguro Social __________________________________ Fecha de Nacimiento ___________ Tel. de Trabajo ___________________
INFORMACION DEL SEGURO DENTAL
Nombre del Asegurado___________________________________________ Seguro Social del Asegurado/ID # __________________
Nombre del Seguro_________________________________ Numero de Teléfono ________________________________________
Numero del Grupo ___________________________________
Tiene dos Seguros?
Si_____
No_____
Si tiene dos:
Nombre del Asegurado ________________________________________ Seguro Social del Asegurado/ID # ____________________
Nombre del Seguro _________________________________ Número de Teléfono _______________________________________
Numero del Grupo___________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre del familiar más cercano que no viva en su hogar ____________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Código postal
Numero de Teléfono __________________________________________________________________________________________
Yo entiendo que si es necesario reportes se obtendrán de la Oficina de Crédito.
Firma de Padre/Guardian _______________________________________________________________________________________
1830 Garner Station Blvd. Raleigh, NC 27603
Ph: 919.714.7570
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HISTORIA DE LA SALUD
Nombre del Medico _________________________________________ Fecha de Ultima Cita _________________________
Dirección _________________________________________________ Número de Teléfono __________________________
Por favor circule Si o No (Si la respuesta es sí, ponga más detalle)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
¿El paciente está tomando medicación? _____________________________________________________
¿El paciente tiene alergia a alguna medicación? _______________________________________________
¿Historia de enfermedad grave? ___________________________________________________________
¿El paciente ha tenido operaciones? ________________________________________________________
¿Ha sido envuelto en un accidente grave? ____________________________________________________
¿Ha visto un medico en los últimos 12 meses? ¿Por qué? _______________________________________
Para mujeres solamente:
¿Ha empezado su menstruación? __________________________________________________________
¿Está embarazada? _____________________________________________________________________
Circule cualquier condición médica que el paciente tiene o ha tenido.
Sangramientos anormales/Hemofilia
Anemia
Artritis
Asma o Fiebre del Heno
Problema con los Huesos
Defecto en el Corazón
Alergias:
Látex
Metal
Diabetes
Hepatitis/Problemas del Hígado
Mareos
Herpes
Epilepsia
Alta Presión
Problemas con el Estómago SIDA
Problema con el Corazón
Problema del Riñón
Soplos del Corazón
Trastornos Nerviosos
Otro: _________________________________________
Neumonía
Sangramiento Prolongado
Radio terapia/Quimioterapia
Fiebre Reumática
Tuberculosis
Tumores o Cáncer
¿Tiene alguna otra condición médica, cual le gustaría dejarnos saber? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
HISTORIA DENTAL
Nombre del Dentista ________________________________________ Fecha de la última cita ________________________
¿Qué le preocupa de sus dientes? ________________________________________________________________________
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿El paciente tiene dolor de los dientes? ______________________________________________________
¿Ha experimentado una reacción desfavorable a la odontología? __________________________________
¿El paciente a perdido o quebrado un diente? _________________________________________________
¿Ha tenido heridas en la cara, boca, o dientes? ________________________________________________
¿Alguna parte de su boca es sensible a la temperatura? ¿Dónde? _________________________________
¿Alguna parte de su boca es sensible a presión? ¿Dónde?_______________________________________
¿Al cepillarse, sangran sus encillas? ________________________________________________________
¿Tiene habito de chuparse el dedo o la lengua? _______________________________________________
¿Respira por la boca?____________________________________________________________________
¿El paciente ha consultado un Ortodontista antes? ¿Quién y Cuándo?______________________________
¿Cómo se siente el paciente, al recibir tratamiento de Ortodoncia? _________________________________
¿Algún familiar ha recibido tratamiento de Ortodoncia? __________________________________________
¿Qué les pareció el resultado? ____________________________________________________________
¿Los dientes o quijadas se sienten incómodos al amanecer? _____________________________________
¿Su quijada truena? _____________________________________________________________________
¿Rechina o aprieta los dientes? ____________________________________________________________
¿Le da dolor de cabeza de “tensión”? _______________________________________________________
¿Ha experimentado alguna vez zumbido crónico en los oídos? ___________________________________
¿El paciente necesita ayuda con instrucciones? _______________________________________________
¿Tiene pena o se siente cohibido sobre la apariencia de sus dientes? ______________________________
¿Estatura de los padres? Madre______ Padre______
¿Esta consiente que algunas citas serán durante la hora de escuela? ______________________________
BENEFICIOS
Beneficios de Ortodoncia: Estética, Salud, y Función. El tratamiento de Ortodoncia es un servicio que mejora la apariencia de sus
dientes, en general mejora la función y salud de sus dientes. Los dientes, las encillas, y la quijada a veces son dispuestos a no
responder a tratamiento. Si no practica buena higiene oral, le pueden salir caries y sus encillas se pueden hinchar. En algunos casos
las articulaciones pueden doler, o la raíz se puede reducir. Dientes cambian a lo largo de nuestra vida cual puede causar movimiento
de los dientes, aun después del tratamiento. He leído y entiendo este párrafo. También entiendo que mis registros y mi nombre pueden
ser utilizados con fines educativos y de promoción. He contestado con sinceridad a todas las preguntas anteriores y estoy de acuerdo
de informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o dental. Además, autorizo a Dr. Zhou y el Dr. Khara para realizar
una evaluación de ortodoncia completa.
Padre o Nombre de Guardián (Letra de Molde) _______________________________________________________________
Firma: _____________________________________________________________________ Fecha: ___________________
Padre o Gguardián
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Ph: 919.714.7570
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