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HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO PROVINCIAL
POSGRADO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y SALUD MENTAL
TRABAJO FINAL SALUD MENTAL I
Aportes a la comprensión de la representación social
de la peligrosidad del enfermo mental y las medidas de seguridad
Autores:
Lic. Allevi Evangelina
Lic. Chilo Javier
Lic. Montaldo Ana
Lic. Toledo Paola
Docente a cargo: Lic. Rodríguez, Alicia
Córdoba, Julio de 2003
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INTRODUCCIÓN
El Hospital Neuropsiquiátrico Provincial es el referente para toda el área capital y algunos
sectores del interior provincial. Atiende patologías mentales agudas y/o agudización de patologías
crónicas. Presta servicios desde consultorio externo, servicio de guardia, área de internado, área de
rehabilitación, hospital de día, servicio social, servicio de psicología, servicio de enfermería, servicio de
psiquiatría, entre otros. Respecto de la internación, el hospital establece entre sus criterios, admitir a
pacientes en crisis por patologías psiquiátricas y/o que presenten riesgo de vida para sí o para terceros;
personas traídas por la policía sin orden judicial que serán internados sólo si el equipo de guardia lo
considera necesario; internaciones judiciales con el visto bueno de la Dirección del hospital,
internaciones cuando no hay instituciones judiciales que realicen el tratamiento específico.
Desde el ámbito de la Justicia se producen frecuentemente pedidos de internación en el hospital
a fin de dar cumplimiento a medidas de seguridad por inimputabilidad; esto es, medidas curativas
impuestas al autor de un delito al establecerse que el mismo padecía una enfermedad mental
permanente o transitoria, habiéndose o no alcanzado probar en forma acabada su autoría en el hecho
que se le imputa, y por ello declarado inimputable, atendiendo a su peligrosidad, para evitar que se
dañe a sí mismo o a los demás.
El tratamiento de sujetos con estas características incluye entre otros agentes (jueces, abogados,
etc.), a profesionales de la salud que trabajan en distintas instituciones. Nos interrogamos acerca de lo
que sucede cuando estas instituciones, justicia y salud, confluyen en el tratamiento de un sujeto en la
medida en que suponemos que es posible repensar la asistencia desde el conocimiento de aquello que
da sentido a la praxis, determina esquemas de pensamiento, estructura ideologías, significa la
experiencia, define dimensiones de pertenencia, pone en juego la interacción entre grupos, revela
valores, ideas y conceptos que permiten re-producir sentido.
A partir de esto es que nos preguntamos cuales son las representaciones sociales en juego en lo
referido a la peligrosidad, y la medida de seguridad en los profesionales de salud que se desempeñan en
los Servicios Forenses del Poder Judicial, y en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial.
Para ello realizamos un estudio exploratorio que nos permitió lograr un acercamiento al tema y
un avance en el conocimiento de aspectos de la problemática, con los siguientes objetivos:
-
Indagar sobre la representación social de la peligrosidad del enfermo mental, y la aplicación de
la medida de seguridad, en el ámbito de la justicia y en el del Hospital Neuropsiquiátrico
Provincial
-
Investigar sobre la concepción de peligrosidad y la medida de seguridad en la legislación actual
-
Indagar sobre el concepto de sujeto en los dos ámbitos; y la ética y modo de abordaje que se
derivan
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-
Recabar información a través de la entrevista a profesionales que se desempeñan en los
Servicios Forenses del Poder Judicial y en el Hospital Neuropsiquiátrico
A través del presente estudio nos interesa hacer un aporte para la reflexión, el cuestionamiento y
la producción de conocimiento a fin de potenciar el análisis crítico.
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Diseño metodológico
Técnicas utilizadas
Se realizó una revisión bibliográfica. Utilizamos técnicas cualitativas, que permiten encontrar
explicaciones plausibles, no probatorias, que sirven para constituir hipótesis que puedan servir a futuras
investigaciones.
Revisión bibliográfica
Consistió en la lectura de textos relacionados con la problemática en estudio.
Realizamos una breve exposición del marco legal vigente en nuestro país conforme al cual se
pueden disponer las medidas de seguridad, las facultades y obligaciones que le asisten a las autoridades
judiciales y a los profesionales de salud de los centros de internación. A continuación presentamos
algunos lineamientos propuestos desde la orientación psicoanalítica para el tratamiento del sujeto,
intentando dar cuenta del concepto de sujeto del que se trata y de la ética que se deriva de ello.
Técnicas cualitativas
Entrevista semi estructurada
Este instrumento permite centrar la atención sobre algunos aspectos o temas predeterminados.
El entrevistador sabe de antemano qué puntos deben ser indagados. La dirección de la entrevista está
en manos del entrevistador. Este tipo de entrevista está dirigida a la comprensión de las perspectivas
que tienen los entrevistados respecto a experiencias y situaciones, tal como lo expresan en sus palabras.
(Taylor y Bogdan. 1993. pag. 101)
Se entrevistó a profesionales que se desempeñan en los Servicios Forenses del Poder Judicial de
Córdoba, y en los equipos de salud del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, que accedieron
voluntariamente a la entrevista. Se intentó recabar información sobre la representación social de la
peligrosidad y la aplicación de las medidas de seguridad a partir de la entrevista a profesionales con
experiencia en la valoración y asistencia a pacientes judicializados.
Entrevista
Las siguientes preguntas guiaron la entrevista:
1- Qué entiende Ud. por medidas de seguridad? Cuándo se aplican?
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2- Qué diferencia hay entre pena y medida de seguridad?
3- Cómo establecería el estado de peligrosidad de un sujeto?
4- Conoce los criterios de internación del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, cuales son?
5- Qué efectos cree que tiene la medida de seguridad sobre el tratamiento?
Análisis de datos
Matrices descriptivas
Se realizó siguiendo las pautas de análisis cualitativo de José A. Yuni – Claudio Urbano (2000).
Se definieron categorías y se identificaron las respuestas de las entrevistas relacionadas con ellas. A
esas respuestas se las copió textualmente en una tabla, matriz descriptiva, que consigna número de
entrevista, categorías y respuestas. Todas las respuestas a una misma categoría ubicadas en el mismo
cuadro, identificadas con su número de entrevista.
Codificación
A continuación se realizó otra tabla en la que se codificaron las respuestas que también fueron
identificadas por su número de entrevista, categorías y respuestas, que esta vez no fueron textuales
sino inferencias de las respuestas anteriores.
Conclusión
Se resumieron las conclusiones de los datos obtenidos de las entrevistas. Se realizó una
articulación teórico – práctica, para responder a la pregunta que guió nuestro estudio, esto es, cual es la
representación social de la peligrosidad del enfermo mental y la aplicación de las medidas de seguridad
en el ámbito judicial y en el de la salud mental?
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MARCO JURÍDICO
En primer lugar se explicará brevemente el marco legal vigente en nuestro país conforme al cual
se pueden disponer las medidas de seguridad, las facultades y obligaciones que le asisten a las
autoridades judiciales y a los profesionales de salud de los centros de internación. Luego se incluirán las
recomendaciones prescriptas por las principales normativas internacionales que regulan la problemática
de las internaciones judiciales involuntarias en general y por decisión de jueces penales en particular.
Cabe mencionar que en los anexos se agregaron las normas nacionales e internacionales antes
mencionadas.
Derecho Penal:
El delito es un concepto jurídico, es una construcción cultural, un acto de valoración realizado por
el legislador mediante el cual ha desvalorado conductas, previendo consecuencias para quienes las
realicen. La pena es la consecuencia por antonomasia para el delito, sin embargo no es la única, la ley
penal prevé la aplicación de “medidas de seguridad” a aquellas personas que al momento de la comisión
del hecho eran inimputables. (G. D. Taranto. “Medidas de Seguridad. Análisis de Situación de los
Internos en el Hospital Dr. Emilio Vidal Abal”. )
Conforme los requerimientos del Art. 34º inciso 1º del Código Penal: “no son punibles, el que no
ha podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones
morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no punible,
comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En caso de enajenación, el tribunal podrá
ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con
audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de
que el enfermo se dañe a si mismo o a los demás. En los demás casos en que se absolviere a un
procesado por las causales del presente inciso, el tribunal ordenará la reclusión del mismo en un
establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparición de las condiciones que le hicieron
peligroso”
Imputabilidad:
La imputabilidad según el diccionario jurídico es la capacidad para responder, aptitud para serle
atribuida a una persona una acción u omisión que constituye delito o falta. La relación de causalidad
moral entre el agente y el hecho punible (G. Cabanellas de Torres 1984).
También "Se dice que un individuo considerado como capaz ante la ley es imputable, siempre
que pueda probarse que obró con plena comprensión del alcance de su acto, así como de las
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consecuencias de este. La penalidad que corresponde al delito es, en principio, un ente abstracto, que
se concreta considerando en primer término la imputabilidad o responsabilidad del agente" (M. Ossorio.
1996.).
Cuando se hace alusión al término imputabilidad, se refiere a que un sujeto es capaz de haber
actuado culpablemente, o sea que puede atribuírsele responsabilidad en el caso que se compruebe su
culpabilidad.
Fue considerada también la imputabilidad como: "la condición del delincuente que lo hace capaz
de actuar culpablemente, vale decir, con dolo o culpa. La imputabilidad presupone la existencia de
madurez, salud mental y conciencia. Según Ricardo Nuñez las causas de la inimputabilidad son (Tratado
de derecho penal. 1988.):

La menor edad.

La alteración morbosa de las facultades mentales y la insuficiencia de las mismas.

El estado de inconsciencia no imputable en virtud de los cuales el autor no haya podido, en el
momento del hecho, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
Entonces, para que una pena pueda ser aplicada al autor de un delito la ley requiere: un mínimo
de edad, salud mental y conciencia de sus actos, y exige como presupuesto de la actuación culpable, la
imputabilidad del mismo (Tratado de derecho penal. 1988.)
Bajo estas condiciones puede ser declarada la responsabilidad penal, pero de no cumplir alguno
de los requisitos anteriormente mencionados, es inimputable, no puede ser reprochado moralmente
frente a la comisión de un hecho considerado como delito, por tal motivo tampoco puede ser reprochado
por la sociedad con una pena. Sin perjuicio de que el juez pueda establecer diversas medidas que no
tendrán un carácter de castigo sino más bien protector, correctivo o terapéutico. Así en el caso de los
enfermos mentales como ya se expresó anteriormente pueden ser internados en un manicomio, o en el
caso de un menor puede ser internado en un establecimiento especial.
Siguiendo esta concepción no son imputables, los sujetos que connoten una alteración morbosa
de sus facultades, la insuficiencia de las mismas, o un estado de inconsciencia no imputable, en virtud
de los cuales el autor no haya podido, en el momento del hecho, comprender la criminalidad del acto o
dirigir sus acciones.
El estado mental al que se refiere la ley como uno de los causales de la inimputabilidad solo
excluye la imputabilidad si por su gravedad produjo el efecto psicológico de no permitirle al autor
comprender en el caso concreto la criminalidad del acto o dirigir sus acciones (Tratado de derecho
penal. 1988.).
Respecto a la inimputabilidad por alteración morbosa de las facultades mentales se sostiene que
cualquier alteración de las capacidades, puede constituir una alteración mental representativa del estado
de inimputabilidad, entendiendo la ley por facultades mentales: La potencia intelectual del alma llamada
mente, integrada por un conjunto de capacidades que poseen los individuos, como la percepción, la
combinación, el pensamiento, el raciocinio, el juicio, la memoria, la afectividad; que desenvuelve el
mecanismo psicológico que gobierna las acciones humanas en su preparación y determinación (Tratado
de derecho penal. 1988.)
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Respecto al estado de inconsciencia no imputable se da cuando en el momento del hecho
delictivo, el autor obra con una profunda perturbación de la conciencia de sí mismo o del mundo
exterior, que afecta su inteligencia o su voluntad, impidiéndole la comprensión de la criminalidad del
acto o la capacidad de dirigir las acciones. Este estado de inconsciencia puede haber sido culposamente
contraído o haber sido accidental o fortuito.
En resumen, siguiendo a G. Taranto, la ley ha reconocido solo dos posibilidades frente al delito y
en relación a la salud mental, o es imputable o es inimputable, estableciéndose el límite en las
capacidades de comprender la criminalidad del acto y dirigir las acciones, todo lo que, como afirma S.
Soler: ...los límites entre la imputabilidad y la inimputabilidad, o sea entre la salud y la enfermedad, no
son matemáticos o si quiera discretamente fijos, ni para el jurista ni para el psiquiatra. (Derecho Penal
Argentino. Pag. 67.).
Medidas de Seguridad:
Conforme lo expresado, para quienes cometan un delito y en el momento de la realización de la
conducta padecía insuficiencia de sus facultades, alteración morbosa de las mismas o un estado de
inconsciencia, la ley prevé la posibilidad de imposición de una medida de seguridad, a saber: reclusión
del sujeto en un manicomio para los casos de enajenación (y para los restantes casos en instituciones
especializadas), desde donde saldrá previo dictamen de un perito que declare desaparecido el peligro de
que se dañe a sí mismo o a los demás.
G. Taranto plantea tres planos de análisis en relación a las medidas de seguridad:
Un aspecto “formal - jurídico”, donde han sido y es profunda la discusión en la doctrina,
dividiéndose las posiciones entre aquellos que afirman que entre pena y medidas no existe diferencia
cualitativa y los que sostienen que sí en base a que ambas medidas tienen en común los siguientes
puntos:
-
a)- consisten en disminuir un bien jurídico (libertad);
-
b)- son proporcionales a la peligrosidad;
-
c)- tienden a readaptar o inoculizar;
-
d)- serían judicialmente impuestas.
Un aspecto “material - operativo” en relación al funcionamiento de las medidas, donde reflexiona
el Dr. Zaffaroni: “La naturaleza materialmente administrativa de estas medidas no pueden llevarnos a
pasar por alto que en la practica puedan experimentarse con penas (dada la gravísima limitación a la
libertad que implican). (Propuesta de reforma parcial al art. 34 del Código Penal Argentino. Semanario
Jurídico año 7. 1987.)
Y un tercer aspecto, extraño a las ciencias jurídicas, relacionado a las transformaciones sociales y
la evolución de las disciplinas asistenciales, a los aportes que realizaron la Psicología, Medicina,
Psiquiatría y Sociología, que han producido transformaciones de importancia en conceptos como
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“peligrosidad”, “demencia”, etc. Por ejemplo, partiendo de un análisis histórico la locura es uno de los
conceptos con mayor transformación en la Historia.
Por su parte, el Código Penal establece que para ordenar una medida de seguridad:
- a) Se tiene que acreditar la existencia de un hecho típico y antijurídico (delito)
- b) Se debe probar la participación de la persona en el hecho
- c) La persona tiene que ser declarada inimputable por enajenación mental
Si se dan estas 3 condiciones o presupuestos, la ley le otorga la facultad al juez para ordenar la
reclusión en un manicomio. En cambio para ordenar el cese de la medida, observamos que el legislador
ha sido mas cuidadoso:
- a) Pronunciamiento judicial con audiencia del MP Fiscal.
- b) Dictamen previo de los peritos que declaran desaparecido el peligro de que le enfermo se dañe a sí
mismo o a los demás (ya que no son obligatorios al tribunal para la internación).
Pero la doctrina ha interpretado que los requisitos para el cese son los mismos que deben
cumplirse para la reclusión y su fundamento: “la peligrosidad del enfermo”. Entonces, la jurisprudencia
ha ido ajustando la letra de la norma, entendiendo que el tiempo de duración de la medida es
indeterminada, condicionada a la desaparición de la situación de “peligro”.
En relación a este punto, Taranto reflexiona sobre la propuesta que formulara la “Comisión mixta
(Ministerio de Salud – Poder Judicial) para la elaboración de un proyecto de ley de salud mental, en
relación a la reforma parcial al art. 34 del Código Penal1; donde se establece la falta de adecuación de
los términos empleados por la ley a los notables avances de la ciencia, citando la opinión del Profesor
Emérito Exequias Bringas Núñez, quien expresa: “El concepto de peligrosidad cabalga en un conjunto de
factores: biológicos, vivenciales, interpersonales, situacionales, conflictivos, reaccionales, etc. que por
proyectarse en el futuro del comportamiento del enfermo, nadie está en condiciones éticas, científicas
para aseverar responsablemente fuera del marco de las presunciones y de las fantasías, si tal o cual
enfermo cometerá en el futuro un acto delictivo. La presunción implica duda y la duda no puede
constituirse en fundamente de la privación individual de la libertad”, también se consideró inapropiado el
término reclusión, y aun cuando reconocen la posibilidad de interpretar la norma con el sentido de
sometimiento a tratamientos adecuados, recomendaron su modificación.
En efecto, Zaffaroni morigeró el término “reclusión”, entendiendo o interpretando el mismo como
“sometimiento” al régimen institucional del tratamiento psiquiátrico (incluyendo las salidas periódicas y
toda otra norma terapéutica que las pautas contemporáneas al arte medico aconsejen y que
corresponde imponer un límite temporal a la medida). Agrega que al surgir de un hecho penal, hay un
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límite para la medida de la cual se torna irracional. Ej.: hurto (inimputable) sometido a una medida (que
si la patología no cesa) perdurare toda la vida.
Pero su parte, Taranto menciona que los procedimientos derivados de los códigos
procedimentales (provincial y nacional) respecto a las medidas de seguridad, podrían estar violando
derechos individuales de los agentes, según los análisis efectuados por numerosos especialistas del
derecho penal.
Agregando además, que los Tribunales no solamente violan derechos en sus aspectos
sustanciales, sino que también lo hacen en lo formal, puesto que prácticamente en ningún caso se
cumplen las exigencias del Código de Procedimientos de Córdoba que le imponen al Tribunal la
obligación de designar un curador o el Asesor de Pobres a fin de que ejerza la representación del
mismo, restándole de esta manera un requerimiento elemental en todo proceso, el de ser oído en el
mismo. Este tipo de omisiones determina la ilegitimidad de la internación, puesto que el proceso que
resolvió la medida queda viciado de nulidad absoluta (A. Velez Mariconde. Pag. 346)
En este estado, Taranto se pregunta ¿quién representa a estos enfermos mentales?. Si es
evidente que el legislador ha previsto la figura del curador a tales fines, sin embargo, en general no se
realiza esta designación y de producirse, tiene un carácter estrictamente formal.
Recomendaciones de las Doctrinas Internacionales:
Luego del análisis efectuado sobre la normativa legal de nuestro país, del cual surgen múltiples
cuestionamientos, avanzamos sobre los presupuestos existentes en las normativas de orden
internacional, entre los que se destacan:
1) Naciones Unidas: “Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la
Atención de la Salud Mental”. (Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, del 17 de
diciembre de 1991). (Naciones Unidas “Internaciones Hospitalarias Involuntarias por Discapacidad
Mental”: Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. 2003.)
2) Comisión Interamericana de Derechos Humanos: “Recomendación de la Comisión Interamericana de
Derechos Humanos sobre la promoción y protección de los derechos de las personas con discapacidad
mental”. (Idem)
De la lectura de las recomendaciones antes mencionadas, se advierte claramente que se ha
optado por el cumplimiento por parte de los Tribunales de su tarea de control tanto de la forma como
de los efectos en el cumplimiento de la medida, requiriendo los informes periódicos y si es el caso
impartiendo las instrucciones que puedan corresponder.
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Se establece que las autoridades de los nosocomios, no solo tienen la responsabilidad del
tratamiento, también la obligación de informar sobre el estado de los pacientes, necesidad de terapias
alternativas y condiciones de egreso, aún sino existiera requerimiento judicial, ya que ellos se han
constituido en responsables del cuidado de la salud de los internos. Ante el supuesto de una denegatoria
o falta de respuesta por parte del Tribunal o Fiscalía, las autoridades del hospital podrán dar cuenta al
Sr. Fiscal General de la Provincia y comunicar a quien hubiera sido designado curador, quien tiene la
obligación legal de ejercer su representación y constituirse en responsable de la salud del interno ante el
Tribunal.
Resulta importante destacar que en ambos documentos internacionales se pone especial énfasis
en las garantías de representación del paciente, incluso se recomienda la implementación de audiencias
previas a la resolución de internación judicial, donde el mismo o su representante podrán presentar
argumentos y pruebas que contradigan las oficiales que recomiendan su internación, garantizándose así
un correcto derecho de defensa que debe consagrase en todo proceso legal para que tenga estatus de
tal.
Respecto a los criterios de internación, la normativa internacional en ningún punto establece
como criterio válido a tener en cuenta el grado de “peligrosidad” del paciente, como está establecido en
la legislación de nuestro país. En cambio, se mencionan los términos “Factores de Riesgo”.
Por último es importante mencionar que la ley 22.914 regula y establece obligaciones y
facultades de la dirección del establecimiento, entre las que se cuenta la de producir informes periódicos
(cada 4 meses) sobre las novedades que se produzcan, autorizar salidas o paseos de prueba, requerir
autorización judicial para disponer el alta provisoria o su externación definitiva, todo esto cualquiera sea
el origen de la internación.
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PSICOANÁLISIS
En el presente capítulo se introduce la cuestión del sujeto y su malestar desde la teoría
psicoanalítica. A continuación se presentan algunos lineamientos propuestos desde esta orientación para
el tratamiento del sujeto, para dar cuenta del concepto de sujeto del que se trata y de una ética que se
deriva de ello.
En su texto Malestar en la cultura, de 1930, Sigmund Freud señala que lo que los hombres
esperan de la vida, a lo que aspiran, es a la felicidad, pero que por su propia disposición sólo es posible
gozar del contraste, las facultades de felicidad de los hombres están limitadas por su propia
constitución, por lo que es mucho menos difícil experimentar la desgracia. El sufrimiento, dice, amenaza
al hombre por tres lados, desde el propio cuerpo, desde el mundo exterior, y desde las relaciones con
otros seres humanos; éste último es más doloroso que las otras fuentes de sufrimiento.
Freud hablaba de un “natural instinto humano de agresión ..., descendiente y principal
representante del instinto de muerte, ... que genera la hostilidad de uno contra todos, y de todos contra
uno, y se opone al designio de cultura” (Pag. 3052). Se refería a "una porción de la indomable
naturaleza ... de nuestra propia constitución psíquica...” (Pag. 3031). El conflicto, decía Freud, se
encuentra entre las “reivindicaciones individuales y las colectivas, culturales; en si el equilibrio puede ser
alcanzado en determinada cultura o ... si es inconciliable” (Pag. 3037). En esta frustración cultural regiría
“el vasto dominio de las relaciones sociales entre los seres humanos” , y allí está “la causa de la
hostilidad opuesta a toda cultura” (Pag. 3038)
“Jacques Lacan señala ... que el inconsciente está constituido por esta huella de la cual el sujeto
no logra desembarazarse. Lo que comprueba Freud es que hay algo en el sujeto que es
fundamentalmente inadaptable”. (J. A. Miller. 1984. Pag. 17). Entonces aquello que Freud dilucidó es
que el hombre se puede sentir bien en el mal.
Lo que el psicoanálisis descubre es que el lenguaje transforma al individuo humano en lo más
profundo de sí mismo, lo fundamental para el psicoanálisis es que el hombre es un viviente que habla, y
que esto tiene consecuencias; el sujeto del psicoanálisis es un efecto del lenguaje y se encuentra
capturado en él, algo ha perdido en ello, ha renunciado a ser todo. La causa de su padecer se encuentra
en su misma estructura. El que habla dice siempre otra cosa que lo que quiere decir, y pide ser
entendido más allá de lo que dice; en cuanto habla dice siempre más de lo que quiere y al mismo
tiempo dice otra cosa.
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El quehacer del analista es escuchar al sujeto más allá de eso que dice, es el aporte de Freud al
señalar que hay que escuchar los momentos en que el discurso del sujeto desfallece, donde se olvida
(lapsus, actos fallidos, olvidos, etc.)
El sujeto del psicoanálisis es el sujeto que habla, vehiculizado por el significante, de allí la regla
fundamental, que el sujeto hable, y la función del analista será garantizar que el sujeto no hable en pura
pérdida, esto es, que cualquier cosa que diga siempre querrá decir algo.
Freud señalaba que la posición del analista era la de rehusarse “decididamente (a) adueñarnos
del paciente que se pone en nuestras manos y estructurar su destino, imponerle nuestros ideales y
formarle con orgullo creador a nuestra imagen y semejanza”. (S. Freud. Obras completas. Los caminos
de la terapia analítica. 1918. Pag. 2460). Recalcaba la necesidad de actuar siempre con máxima
prudencia, tendiendo a “robustecer la personalidad del paciente en lugar de imponerle las directrices de
la nuestra propia”. (Pag. 2460). Lacan retoma esto diciendo que “el analista tiene la función de
garantizar la experiencia analítica”, interviniendo como amo, maestro en cuanto “se trata de mantener el
marco de la relación analítica” (J. A. Miller. 1985. Pag. 99), desde el planteo de que todo tiene una
causa; el trabajo y la producción están del lado del paciente. El deseo del analista es el de no
identificarse al Otro, respetar la singularidad del paciente, no ser ideal, modelo ni educador.
Miller (1993. Pag. 122) señala que quien entra por primera vez entra en el consultorio de un
analista, no hay palabra que le quepa mejor que la de inocente. Inocente, dice, porque no sabe qué le
espera (lo que él espera). Inocente, lo es primero porque los verdaderos culpables no vienen al análisis;
el cleptómano viene, no el ladrón; puede ser que el asesino casual o el suicida, asesino de sí mismo, si,
pero no el verdadero asesino, aunque el analista, él pueda ir a su encuentro.
La ética en psicoanálisis implica que en la experiencia misma inaugurada por el acto analítico se
suspenda, se ponga entre paréntesis a los valores; toda ética como doctrina de valores puede parecer
superflua o traída, importada, del discurso corriente. De qué ética se trata en psicoanálisis? Dice Miller,
...para Lacan no se trata de la ética como tal sino solamente de la ética del psicoanálisis; ... ética del
psicoanálisis quiere decir ética relativa al discurso del analista, que debe entenderse igual que en deseo
del analista, o sea de ninguna persona. Pues,... no hay ética más que relativa, es decir, especial al
discurso: la ética del Amo no es la del analista. ...¿ Podemos desconocer en ésta última que el sujeto, en
el punto mismo de máxima virulencia de su síntoma, se plantea, se impone, se anuncia, protesta, se
agita o se hunde en la dimensión de la ética? En la dimensión de la ética, es decir, en nombre de los
derechos del deseo. (Pag. 125)
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Si el psicoanálisis procede por la vía de la palabra en el campo del lenguaje, si hay ética en ésta
práctica, no puede ser más que la del bien decir. Señala Miller que allí se juega –lo sepa o no, lo quiera
o no- el deseo del analista en la cura, deseo que no tiene nada que ver con la transferencia. El deseo
del analista es entonces una categoría ética. ...hay ética donde hay elección. Y allí donde eso era,
querer venir ahí, advenir ahí, incluso renacer ahí, ponerlo en claro, es una elección. (p. 129)
Para Miller, el analista no recibe casos clínicos, es él quien los transforma, por su elaboración de
saber, en casos clínicos; si el psicoanalista recibe casos, no son más que casos éticos.
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CONCLUSIÓN
El presente análisis se sirve de los datos obtenidos de las entrevistas realizadas a algunos de los
profesionales que se desempeñan en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial y peritos psiquiatras y
psicólogos del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Se resume el análisis descriptivo y el análisis
interpretativo, y las conclusiones de los datos obtenidos de las entrevistas. Se hace referencia a lo que
era esperable encontrar como respuesta, y se proporciona una posible explicación a las respuestas que
efectivamente se obtienen.
Los profesionales que se entrevistaron pertenecen a dos equipos de los cinco que desarrollan su
tarea en la guardia, internado y consultorio externo en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, dos
psicólogos y cuatro psiquiatras, y a cinco peritos psiquiatras forenses de los siete que se desempeñan en
el Poder Judicial. Se decidió entrevistar a los psiquiatras de Poder Judicial ya que entendíamos que las
pericias eran llevadas a cabo mayormente por los psiquiatras del servicio, aunque posteriormente
pudimos constatar que los psicólogos también las realizan, razón por la cual entrevistamos a una
psicóloga del Servicio. Se encontró que cuatro de los peritos entrevistados habían desempeñado tareas
asistenciales en el Hospital Neuropsiquiátrico.
Se entrevistaron en ambos servicios a profesionales con cargos directivos.
Datos obtenidos del análisis descriptivo e interpretativo
Justicia
Sobre el concepto de peligrosidad, encontramos que la mayoría de los entrevistados señala que
a la peligrosidad la determina un estado patológico, efecto de una enfermedad mental. El sujeto que
transgrede la ley está enfermo y por lo tanto necesita asistencia. También aparece asociado a la
potencialidad de causar daño, de poner en riesgo la propia integridad física o la de los demás, a
transgredir la ley.
En la valoración de la peligrosidad, la mitad de los entrevistados refieren que se tiene en cuenta
en general, la conciencia de enfermedad del sujeto, (la capacidad de insight), el estadío de la
enfermedad, el entorno social, económico y familiar. Dos entrevistados valoran además, la gravedad del
hecho.
Un entrevistado manifestó que la cuestión de la peligrosidad es eminentemente política y que ha
ido variando de acuerdo a las políticas de salud mental. También señala que en la sociedad actual la
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agresión es parte de la conducta normal, por lo que a la interpretación de la peligrosidad hay que abrirla
a la discusión y aporte de otras disciplinas.
Hubo una referencia a la peligrosidad definida desde tres concepciones diferentes, la médica, la
psiquiátrica y la jurídica y de acuerdo a la acepción, será el objetivo del tratamiento que se le brinda al
paciente; evitar que el sujeto se dañe, su rehabilitación, y proteger a la sociedad, respectivamente. En
este sentido, encontramos una respuesta que reúne dos de estas concepciones, señalando que el sujeto
tiene que cumplir con la ley, además de curarse.
En cuanto al concepto de medida de seguridad, la mitad de los entrevistados señalan que las
medidas de seguridad no son penas. Una gran parte manifiesta que la medida de seguridad se aplica
para instalar un tratamiento.
Algunos señalan que la internación es la única medida de seguridad posible, aunque entre ellos
encontramos a quienes acuerdan en que puede haber otras medidas de seguridad además de la
internación (por ejemplo la domiciliaria, o la que el equipo tratante considere oportuna) y además otro
entrevistado dice que se debe valorar caso por caso.
Un entrevistado advierte que sobre la medida de seguridad no hay que opinar porque es
competencia de los jueces.
Otro entrevistado establece una diferencia del concepto medida de seguridad de origen jurídico y
medida de contención terapéutica de origen clínico.
Sobre el concepto de internación por la vía judicial, la mayoría de los entrevistados refieren
que desde el ámbito judicial se opera con criterios de internación internacionales para hospital cerrado.
La mayoría desconoce los criterios de internación del hospital.
Para algunos entrevistados, en el Hospital Neuropsiquiátrico se rotula al paciente judicializado, se
lo etiqueta hasta que llega a ser atendido; se violan sus derechos humanos. La mayoría coincide en que
los criterios de internación del hospital, son de exclusión, de no atención.
Dos entrevistados señalan que cada vez hay mas internaciones judiciales que no debieran
hacerse, que es el sistema de salud quien genera la internación judicial por su propio déficit; el sistema
falla porque no está preparado. Si alguien acude a la justicia es porque se han agotado todas las
instancias. Uno de ellos explica esta falla del sistema de salud por los cambios en la realidad social; el
paso de la asistencia desde al ámbito privado al público; desaparición de la red de salud y consiguiente
dificultad en el acceso a la salud, lo que hace que se termine judicializando algo que no debe estarlo.
La mitad de los consultados, dice que la responsabilidad del tratamiento es del profesional
tratante del sector salud, mientras que dos de ellos manifiestan que el diagnóstico y el alta es
responsabilidad de los profesionales del sector justicia. Un entrevistado señala que la responsabilidad
última es del juez por tener la tutela del paciente.
Dos entrevistados proponen la creación de un hospital o el cierre de un pabellón del hospital
Neuropsiquiátrico para pacientes peligrosos con propias medidas de seguridad. En la misma línea, otro
17
entrevistado refiere que hay un proyecto de creación de un Centro Asistencial Médico-Forense que
debiera estar en un contexto asistencial y no carcelario.
Por último algunos entrevistados piensan que la solución para conciliar o aceitar el trabajo de
salud con el de justicia debe pasar por consensuar los criterios de internación, el profesional de salud
debe operar con la justicia para no quedar en riesgo de juicio de mala praxis o desobediencia y para que
no parezca que no quiere asistir al paciente.
Un entrevistado opina que en la inmediatez parece no tener solución esta problemática.
Solo un entrevistado concibe a la medida de seguridad como ponerle a un sujeto peligroso un
guardia para evitar que esté con el resto de los pacientes; para procurar que no se escape y cometa el
mismo hecho, señala además que hay países que tienen servicios para que el paciente pueda pasar toda
su vida.
Salud
En relación al concepto de peligrosidad, la mayoría de los entrevistados diferencian riesgo de
peligrosidad, refieren que en las personas no habría peligrosidad, sino factores de riesgo: riesgo de vida,
agresión física o psicológica, conductas violentas.
La mitad de los entrevistados asociaron la peligrosidad a un estado de evolución de una
patología psiquiátrica transitorio.
En tres respuestas encontramos que los consultados consideran que el concepto de peligrosidad
es discriminatorio para un paciente psiquiátrico, escandaloso y debiera ser superado.
Uno de ellos explica que este término se utiliza para sostener el funcionamiento de un sistema de
poder.
Un entrevistado manifiesta que cuando una persona está en riesgo, han fracasado las redes de
contención propias y de su entorno social.
Por último dos entrevistados señalan que la valoración del riesgo de un paciente se debe hacer
caso por caso.
En relación a las medidas de seguridad, la mayoría de los entrevistados, diferencian medida
de seguridad de medida de contención, dicen que es un concepto jurídico y que en el ámbito de la salud
se habla de medida de contención; considera que son medidas de protección, de cuidado, de
prevención, terapéuticas; señala que no habría diferencia entre los conceptos de medida de seguridad y
pena, en la medida en que los dos apuntan al castigo y a la punición.
Un entrevistado refiere que son medidas de carácter transitorio con el fin de hacer posible otro
tipo de abordajes que permitan recuperar las redes propias del sujeto.
Cuatro entrevistados señalan que las medidas de seguridad pueden o no ser penas en la praxis,
dependiendo ello del accionar de los efectores de salud.
18
Un entrevistado opina que la medida de seguridad puede ser violatoria de los derechos humanos,
dependiendo del tiempo, las condiciones y los objetivos con que se las aplique y que es obligación ética
de los profesionales intervinientes impedir que esto ocurra. Señala además que hay violación de los
derechos humanos cuando a una persona se la condena a tratamiento por tiempo indefinido hasta que
no sea peligrosa en tanto si es imputable se le condena a una pena que tiene un tiempo prefijado y un
régimen de cumplimiento. Por ello refiere que sería mas justo aplicarle la pena correspondiente sea o no
imputable.
Respecto a la internación por la vía judicial, todos los entrevistados manejan los criterios de
internación del hospital, aunque dos de ellos manifestaron desconocer que existan por escrito.
La mitad de los entrevistados refieren que la responsabilidad del tratamiento de un paciente
judicializado, es del profesional de salud tratante. Tres entrevistados coinciden en formular que ante una
internación judicial, debe prevalecer el criterio médico-clínico. Por oposición, dos entrevistados dicen que
los profesionales se encuentran obligados a responder o aceptar los dictámenes de los organismos de
control.
Dos de los profesionales consultados opinan que en algunos casos está justificada y es a veces
necesaria la judicialización de la asistencia, esto cuando un sujeto no cumple con su tratamiento o por
falta de recursos para la asistencia. Un entrevistado manifestó que la internación es un recurso
terapéutico que desafortunadamente es respuesta a problemáticas de otro orden, sociales, y que ello
desvirtúa la razón de ser la institución y la hace inoperante.
Un entrevistado considera que en ningún paciente judicial es posible su tratamiento ya que en
estos sujetos no hay demanda de tratamiento. En este sentido encontramos que un profesional asegura
que es deber profesional mas allá de que exista o no la demanda del paciente, el hacer del sujeto el
destinatario del trabajo y no las circunstancias que originaron su entrada en tratamiento.
Dos entrevistados señalan que la internación por la vía judicial condiciona la estrategia
terapéutica e implica un doble trabajo para el personal del hospital.
A modo de propuesta, un entrevistado refiere que los funcionarios y profesionales de la justicia,
debieran concurrir para interiorizarse del estado del paciente y que debiera existir una responsabilidad
compartida respecto a las consecuencias del tratamiento.
Un entrevistado refirió que quien determine un tratamiento debe hacerse cargo de proveer los
recursos asistenciales necesarios y ser dueño de la decisión y responsabilidad sobre las condiciones en
que se realizan.
Por último un entrevistado opinó que debieran existir hospitales en las cárceles y no cárceles en
los hospitales.
En conclusión
19
Encontramos que la mayoría de los profesionales que se desempeñan en el sector forense señala
respecto del concepto de peligrosidad que es efecto de la enfermedad mental, un sujeto enfermo
transgrede la ley, y está asociado a cierta potencialidad de causar daño, a sí mismo o a terceros, y a
transgredir la ley.
Los profesionales de salud opinaron que el concepto de peligrosidad es inadecuado; señalan que
en el sujeto hay riesgo y no peligrosidad, y que pueden aparecer en un momento agudo de una
patología, siendo transitorios.
Un entrevistado del sector forense refirió que la peligrosidad está ligada a las políticas de salud
mental, fluctuando el interés puesto en las libertades individuales o en la seguridad social.
En salud encontramos que un entrevistado señala que el término peligrosidad se utiliza para
sostener el funcionamiento de un sistema de poder, de lo que se puede inferir que este término sería un
efecto de cuando las disciplinas de salud mental están al servicio de las políticas de control social. La
evolución del concepto de peligrosidad ha respondido a ideologías más que a parámetros científicos.
Desde el área forense se halló una respuesta referida a que el término peligrosidad no debe ser
terreno de análisis y valoración solo de la salud mental sino que se debiera abrir a la discusión de otras
disciplinas. Al respecto, vemos que desde salud la mitad de los entrevistados se expresan en otro
sentido, manifestando que el término peligrosidad es discriminatorio, escandaloso y debiera ser
superado.
Sustentan sus respuestas, en el primer caso, la idea de que en la sociedad actual, la agresividad
es una conducta normal. Lo que subyace a los dichos de los segundos entrevistados es que la
agresividad ha estado en otro momento asociada a la locura; seguir sosteniendo la discusión sobre la
agresividad en torno a la enfermedad mental es inapropiado porque no es una conducta propia de la
patología mental.
El Dr. Exequías Bringas Nuñez decía que, enfermedad mental, peligrosidad, delincuencia, policía,
justicia, represión y castigo, van de la mano en la historia de la psiquiatría. Esta asociación pervive en
ciertas mentalidades como resabio de prejuicios medievales, donde se codificaba a las personas de
acuerdo a sus conductas como normal y anormal, peligroso y manso, bueno y malo, el que debía sufrir
castigo de encierro por rebeldía y el premio de la libertad al sumiso.
Coincidimos en que hoy podemos decir que las disciplinas de salud mental pueden proveer al
enfermo mental de los recursos necesarios con objeto de colocar al paciente en las mejores condiciones
posibles para su recuperación, independientemente del interés de protegerlo a sí mismo o terceros, es
decir, sin necesidad de tener que invocar el concepto de peligrosidad.
Encontramos que la mayoría de los profesionales forenses establece una diferencia entre medida
de seguridad y pena, señalando que la medida de seguridad no es una pena, y que se aplica para
instalar un tratamiento.
20
Para la mayoría de los profesionales de salud, la medida de seguridad apunta al castigo y a la
punición al igual que la pena. Opinan que del accionar de los agentes de salud depende el que sea una
cosa o la otra. En el área de salud no se habla de medida de seguridad, sino de medida de contención.
Un entrevistado del cuerpo forense también hizo esta distinción.
Como dato no esperable, encontramos que un perito advirtió que sobre medida de seguridad no
hay que opinar porque es competencia de los jueces.
Dentro de la legislación se introduce el concepto de inimputabilidad que contiene dos variables
psicológicas como son, la capacidad de comprensión de la criminalidad del acto (una función cognitiva),
y la capacidad de dirigir las acciones (función volitiva), las que determinan las medidas de seguridad y
precisamente en éste ámbito es pertinente la opinión de los psicólogos y psiquiatras, y no de los juristas.
Esperábamos que los peritos tuvieran una actitud conservadora en relación a como está
establecido el sistema legal.
Era esperable que desde la justicia se expresara en ese sentido porque responden acabadamente
al sistema legal. Esperábamos que no hubiera un cuestionamiento del concepto.
Igualmente lo obtenido desde salud era esperable en virtud que desde éste ámbito se habla de
medida de contención, lo que desde el vamos implica dejar de lado la idea del castigo, el objetivo es la
asistencia y como funciona el concepto de medida de seguridad, se acerca más al castigo moral que al
tratamiento terapéutico.
Respecto a las internaciones judiciales, constituyen la manera en que generalmente se ejecutan
las medidas de seguridad ordenadas por los organismos jurisdiccionales o judiciales. De las entrevistas
efectuadas se desprendieron diferentes aspectos que por su riqueza conceptual, nos llevaron a
analizarlos en distintas categorías, a saber; criterios de internación, tratamiento del paciente judicial,
responsabilidad profesional, factores que inciden en las internaciones judiciales, propuestas.
Encontramos que desde la justicia se desconocen los criterios de internación del Hospital
Neuropsiquiátrico porque se manejan con criterios de internación internacionales para hospitales
cerrados. Consideran que los criterios de internación del hospital no son de internación sino de
exclusión.
Desde el hospital, todos los profesionales manejan los criterios de internación. La mitad de los
entrevistados dicen además, que ante una internación judicial debe prevalecer el criterio médico clínico.
Esperábamos que los profesionales del Cuerpo Forense desconocieran los criterios de internación
del hospital y que los de salud los manejaran.
Lo que sorprende es que desde el cuerpo forense se utilicen criterios de internación para hospital
cerrado, siendo que el hospital Neuropsiquiátrico es un hospital de puertas abiertas. Más allá de la
validez de los criterios internacionales, la realidad del hospital es otra, por lo tanto se trabaja desde el
no reconocimiento de la política del hospital.
21
Respecto del hospital, esperábamos que se conocieran formalmente como norma y se usaran
como tal a la hora de determinar la internación, hallando además que en general lo que vale es el
criterio clínico; prevalece en esta circunstancia, la valoración del caso por caso.
Se constata aquello que esperábamos en este caso, ya que se encuentra que hay alto grado de
diversidad entre los criterios clínicos de internación.
Sobre el tratamiento del paciente judicial, se observa diferencia de criterios entre los
profesionales de salud y unicidad de criterios entre los forenses. En su mayoría, los segundos consideran
que la internación apunta al tratamiento. Entre los “criterios internacionales” que manejan los peritos
para indicar la internación involuntaria se encuentra la “falta de conciencia de enfermedad”. En relación
a ello, uno de los profesionales del sector refiere que por definición los sujetos que llegan al servicio
forense no desean tratamiento, agregando inmediatamente que esto no significa que no lo necesiten.
Por su parte, en el sector salud encontramos disparidad de posturas en este punto. Mientras algunos
entrevistados coinciden en que en el paciente judicial no es posible su tratamiento ya que en estos
sujetos no hay demanda, otros opinan que mas allá de esta circunstancia es deber del profesional hacer
del sujeto el destinatario del trabajo y no su condición de judicial.
En relación a este punto considerábamos esperable que existiera diferencia de criterios entre los
profesionales de ambos sectores, pero no que existiera esta diferencia entre los profesionales del sector
salud. Esto nos permite inferir que existe la posibilidad de que algunos de los pacientes sometidos a este
tipo de medidas, finalmente puedan recibir un beneficio terapéutico, dependiendo quizás esto de sus
propias características (caso por caso) pero también de la postura del profesional tratante. Con respecto
a los profesionales forenses, mas allá de la función en el diagnóstico y no en la asistencia que la mayoría
define como su tarea en la justicia, nos sorprende que en su mayoría, no surgiera de los datos obtenidos
en la entrevista, la idea de que el paciente judicial puede desear (además de necesitar) un tratamiento,
y ello porque, más allá de su particular función en el Cuerpo Forense, son profesionales de la salud
mental.
Sobre la responsabilidad profesional en las internaciones judiciales, encontramos que de la
mayoría de las entrevistas efectuadas (en ambas áreas) se desprende que la misma le corresponde
exclusivamente al profesional tratante en la institución hospitalaria. Además, la mayoría de los
profesionales del sector forense que se refirieron a ello, coincidieron en que al perito solo le compete la
responsabilidad sobre el diagnóstico y el alta. Aunque en una entrevista del sector forense, se remarcó
que la responsabilidad última es del magistrado, ya que es a éste a quien le compete la tutela del
paciente. En este sentido coincide la consideración vertida por una profesional del sector salud, quien
refiere que las responsabilidades debieran ser compartidas recíprocamente entre los efectores de ambos
sectores en lo que respecta al tratamiento. En otro sentido, un referente del sector salud opina que
quien determine el tratamiento debiera asumir la responsabilidad en el mismo y ser dueño de las
decisiones. En este sentido otros profesionales de salud manifiestan que ellos se encuentran obligados a
aceptar los dictámenes de los organismos de control y que esto condiciona la estrategia terapéutica. Al
22
respecto un entrevistado forense refirió que los profesionales de salud deben operar con la justicia para
no quedar en riesgo de mala praxis o desobediencia.
En relación a este punto, no sorprende encontrar diferencias de posturas entre los profesionales
de ambos sectores, fundamentalmente teniendo en cuenta la naturaleza y objetivos de las
intervenciones que reviste cada sector. Sin embargo, lo que no esperábamos hallar son las
representaciones coincidentes de profesionales de ambos sectores respecto a la necesidad de repartir
las responsabilidades del tratamiento, haciendo esto extensivo inclusive a los magistrados como
máximos responsables sobre las consecuencias de la aplicación de las medidas de seguridad en el
paciente, resultando este último dato de gran valor estratégico para pensar en la solicitud de
modificaciones en las medidas judiciales cuando sea necesario para el tratamiento (permisos de salida,
tratamiento ambulatorio, etc.).
Sobre los factores que inciden en las internaciones judiciales, en el sector forense se
circunscriben las causas a los trastornos psicosociales que pueda presentar cada sujeto, mientras que en
el sector salud prevalece la idea que las internaciones judiciales obedecen fundamentalmente a una
lógica de control social ejercida desde el Poder Judicial. No obstante hubo una minoría en ambos
sectores que avanzaron sobre el particular, que coincidió en explicar que desde hace un tiempo existe
un notable incremento en la frecuencia de las internaciones judiciales, fundamentalmente porque las
condiciones sociales determinaron un aumento de la demanda asistencial y simultáneamente se redujo
sensiblemente la oferta pública y privada “provocándose la judicialización de algo que no debería
estarlo”. En particular se destacan las consideraciones contrarias evidenciadas por dos profesionales del
sector salud, pues mientras uno ve justificada y a veces necesaria la judicialización de la asistencia en
función al incumplimiento del sujeto a un tratamiento o a la falta de recursos para su asistencia, el otro
profesional considera lamentable la utilización de la internación en respuesta a problemáticas de orden
social, “que desvirtúa la razón de ser de la institución y la hace inoperante”.
Con relación a las propuestas, resulta pertinente destacar que la mayoría de los entrevistados en
ambos sectores (salud y justicia) coincidieron en señalar la existencia de inconvenientes en la asistencia
a los pacientes sometidos a estas medidas judiciales, fundamentalmente por falencias estructurales que
permitan conciliar las necesidades de contención y tratamiento clínico. Pero fueron pocos los
entrevistados (de ambos sectores) que plantearon alguna vía de solución al respecto. Desde el sector
forense señalaron que se debiera lograr una mejor infraestructura para las medidas de contención de los
sujetos, con propuestas que van desde la creación de un hospital cerrado en el ámbito de salud, hasta la
implementación de un pabellón cerrado en el Hospital Neuropsiquiátrico, e incluso cerrar las puertas del
hospital. Desde el sector salud encontramos que un entrevistado también se plantea la necesidad de
contar con un hospital específico pero inserto en el sistema penitenciario. Los forenses refieren que
salud debe hacerse cargo porque el sistema penitenciario no es adecuado para estos sujetos en función
que “no son delincuentes sino enfermos” y que el poder judicial no tiene facultades para la asistencia
(solo para diagnosticar y juzgar).
23
Aunque en relación a este punto también considerábamos esperable que existieran diferencias
entre los profesionales de ambos sectores, resulta inquietante que se considere una solución al encierro,
siendo que si de lo que se trata es de un paciente y no de un delincuente, no es el castigo ni la privación
de la libertad lo que se busca, sino el tratamiento, la asistencia. Esto no sorprende si se piensa que la
ley es de la época de los manicomios, y que al hablar de peligrosidad, como ya se señaló, se asocia a la
enfermedad mental la idea de la potencialidad de causar daño. Lo que, una vez mas, resulta asombroso,
es que son efectores de salud quienes efectúan esas propuestas.
Debemos decir que no deja de llamar la atención la dificultad de los profesionales efectores a la
hora de articular acciones y colaborar en la búsqueda de soluciones conjuntas (en los diferentes niveles:
clínico, sanitario y legislativo) tendientes a brindar una mejoría en la asistencia a los sujetos sometidos a
estas medidas, independientemente de las posturas teóricas y sectoriales.
Para finalizar
Retomando la pregunta inicial que guío nuestro estudio, acerca de lo que sucede cuando justicia
y salud confluyen en el tratamiento de un sujeto y a partir de los datos obtenidos en el presente estudio,
finalmente podemos concluir que no hay coincidencia en la representación social de la peligrosidad ni de
la medida de seguridad en ambos sectores, lo que produciría efectos en el tratamiento de un paciente
judicializado.
A nuestro parecer, de lo que se trata en ambos sectores es de la posición que asume quien está
frente al paciente; considerar el delito, o considerar al paciente. De esto, se deduce una posición frente
al paciente que puede fluctuar entre ser “un analista” para ese paciente, esto es, desear analizar, asistir,
y de allí ofertar demanda; o ubicarse del lado del control social, opinar sobre el bien de ese sujeto desde
un lugar de saber que lo excluye y “rehabilitarlo”, encerrarlo y de ese modo asegurarse de que al menos
en ese lugar no alterará el orden social.
La pregunta que surge es, ¿es verdaderamente la medida de seguridad una oportunidad para
este sujeto?, ¿De qué depende que lo sea?.
En la medida en que prima la mirada del acto cometido por el paciente por encima de su
condición de sujeto, con derecho a preguntarse por su existencia, se aborta la posibilidad de que el
paciente pueda o no tomar una decisión ética, es decir, pueda “pensar que preocuparse en lo que le
concierne, aunque sea minúsculo, merece la pena” (Miller, J. A. Introducción al método psicoanalítico.
Pag. 68). Si, siguiendo a Lacan, el acto analítico consiste en implicar al sujeto en aquello de lo que se
24
queja, la responsabilidad del analista, o del agente de salud del que se trate, es crear un nivel propio al
sujeto, esto es un efecto de una decisión del terapeuta, de su deseo.
Coincidimos con aquello que señalaba un entrevistado de que es deber del profesional más allá
de que exista o no la demanda del paciente, el hacer del sujeto el destinatario del trabajo, y no las
circunstancias que originaron su entrada en tratamiento y consideramos que se puede hacer extensivo a
todos los profesionales que reciben a los sujetos, les corresponda o no a ellos la asistencia, dado que el
deseo de brindarle la oportunidad a un sujeto de ocuparse e implicarse en aquello que le concierne
debiera existir en todo profesional de la salud mental que así se denomine, y no estar condicionado por
el sector desde el que se opere.
Trabajar desde esta postura implica considerar a todo paciente como un candidato, esto es, que
el objetivo en palabras de E. Laurent, “no es conseguir la cura analítica para todos, sino que sea posible
para los sujetos uno por uno” (Psicoanálisis y salud mental. Pag. 138), y el profesional tiene que
responder con un espíritu de responsabilidad muy profundo.
Por todas las consideraciones anteriores y estas reflexiones aún no acabadas, coincidimos en que
el término “peligrosidad” empleado por la ley en el art. 34 inc. 1° del Código Penal, es inadecuado ya
que como decía el Dr. Exequias Bringas Núñez, este concepto estigmatiza al paciente ya que se inspira
en un mito social y jurídico resabio de prejuicios medievales. Consideramos que la peligrosidad en sí
misma no debe ser el fundamento de una internación psiquiátrica sino que la misma debe estar fundada
en la valoración integral del sujeto, los múltiples factores que pudieran haber determinado su conducta.
En este sentido, habría que repensar la utilización del término, y en reformular lo establecido por
la ley. Creemos que los profesionales de la salud mental y de los diferentes sectores intervinientes
debemos implicarnos en ello. Este compromiso consistiría en normatizar y legislar promoviendo y
consolidando una transformación dignificadora del hombre y nuestra sociedad (Bringas Núñez. E.
Seminario Nacional de Salud Mental.1986).
Por último, desde nuestra opinión, las pautas establecidas en la doctrina internacional, no solo
tienden a respetar y proteger la integridad física del paciente, sino que contribuyen también a mejorar
las posibilidades de tratamiento terapéutico y no la simple “reclusión” del paciente, como establece el
Art. 34º Inc. 1º del Código Penal Argentino, lo que abona aún mas la idea y necesidad de reformar el
mismo. En definitiva los derechos humanos del paciente.
25
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Yuni J. y Urbano C. (2000): Investigación etnográfica e investigación. Editorial Brujas. 2da
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27
ANEXO
ENTREVISTAS
ENTREVISTA N°: 1
PSIQUIATRA FORENSE.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA FORENSE DE LA DIRECCION DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 12:45 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 14:15 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIO EN SU OFICINA, HUBO ALGUNAS INTERRUPCIONES
Le explicamos el objetivo de nuestra visita, los objetivos del trabajo y las preguntas que le queremos formular.
Las lee y comienza a hablar.
....Con los cambios de administración en salud, cuando comenzamos a entendernos, cambian las personas y de
nuevo el problema, de nuevo el planteo de que los peritos no entienden, entonces de nuevo empezamos a
entendernos con los nuevos profesionales y vuelve a cambiar el gobierno y entonces de nuevo la misma historia.
En relación a los criterios de internación, me pregunto si los médicos los conocen...
Me interesa el tema por la gravedad del asunto. Yo realicé una investigación sobre la relación entre psicosis y
delito. Resultó que a la cabeza iba el alcoholismo y las adicciones, después el retraso mental y luego las psicosis.
En relación a la primera pregunta, las medidas de seguridad no son penas, es una medida cuando la justicia
determina que una persona no comprendió el delito que cometió, y se lo declara inimputable (los psiquiatras y los
psicólogos hablamos de si comprendió o no comprendió). Invocando el artículo 34, inciso 1°, si la persona reviste
peligrosidad, deberá ser recluida en un nosocomio, hasta tanto hayan desaparecido las condiciones.......la letra de
la ley es de terror.... (suena el teléfono)
De ahí que si el juez se pega a la letra ....
- es frecuente eso?
No, no es frecuente, se trata de que sea una medida curativa. Tendríamos que hablar de las definiciones de
peligrosidad, desde una posición operativa...no existe una definición uniforme, las definiciones fluctúan entre las
libertades individuales y la seguridad social; son cuestiones eminentemente políticas......
(suena el teléfono)
- decía que las definiciones de peligrosidad tienen que ver con...
Con las políticas de seguridad social y el mayor o menor respeto de las libertades individuales; no hay una
definición uniforme de peligrosidad desde las políticas de salud mental.
En los comienzos de la historia de la psiquiatría no existía el concepto, en un segundo momento todos eran
peligrosos, en el tercer momento, el romántico, el de la psicologización de la psiquiatría....
28
Han habido distintos períodos, desde una sobreestimación de la peligrosidad, a una subestimación de la
peligrosidad, hasta una verdadera estimación de peligrosidad, es decir, algunos pacientes son peligrosos.
Las medidas de seguridad no son esas medidas de sujeción, atarlo a la cama es una barbaridad, con un policía...
no tiene nada que ver con la opinión psiquiátrica; la medida de seguridad es la internación. Ha habido un fallo de
un juez que amplió la medida de seguridad al tratamiento ambulatorio.
(Nos lee el fallo)
Interrupción. Entra alguien.
Las medidas de seguridad se aplican cuando hay peligrosidad, inimputabilidad.
La situación actual del hospital es producto de que el juez internaba un paciente, a los diez minutos se fugaba, en
vez de decirle “cierren las puertas”, les mandaron a la policía. Esto lo consiguió el hospital, la provincia no tiene
instituciones de puertas cerradas.
Si yo hiciera un trabajo como éste que están haciendo Uds., mi objetivo sería sacar a la policía del hospital.
La diferencia entre pena y medida de seguridad, es que la medida de seguridad no es un castigo, es una medida
curativa. Es una absoluta mentira esto que se repite que los pacientes quedan de por vida. Eso fue histórico, fue
cierto. Hoy no pasa, hoy nos viene el pedido de alta y lo valoramos.
La pena implica que la persona entiende, la pena tiene una cantidad de años. Ustedes tienen que definir en el
trabajo el concepto de delito. El delito es un acto humano, es antijurídico, es típico (tiene características propias de
ese delito), es punible; por definición el delito es punible. Que sea punible implica que a la persona se la puede
hacer responsable, si no se lo puede hacer responsable entonces no es delincuente, es enfermo.
Sobre si conozco los criterios de internación del Neuro, yo conozco los criterios de internación en hospital cerrado,
los criterios de carácter internacional. Para mí un paciente es internable o no internable, reúne o no los criterios de
internación. Leí los criterios de internación de Oliva en el diario y veo que los pacientes no pueden ser mayores a
70 años, ni menores de 18, ni antisociales, ni tampoco los que vienen por su propia voluntad, entonces quienes
quedan? Ah, tampoco los retrasados mentales.
Para mí salud debiera tener hospitales cerrados, a nosotros nos tachan de los nazis de la película.
Tiene en sus manos un resumen del Manual Kaplan, y nos lee algunos de los criterios de internación para hospital
cerrado:
-
Pacientes con escaso insight o sin conciencia de enfermedad
-
Peligroso para sí o para los otros.
-
Actividades cotidianas muy deterioradas o contaminada.
-
Conducta anormal e incontrolable.
-
Hogar o entorno desfavorable o ausente o que represente fuente de stress.
29
Yo le agregaría: 1) “gravedad del delito” como criterio forense, 2) “momento evolutivo de la patología”, 3)
“personalidad del autor” (diagnóstico), 3) “condiciones del medio”; estos son criterios forenses de Cabello (otro
autor).
Pero yo les quería hablar de lo que llamo los criterios de exclusión de los indeseables, que se traduce en
frases como “este paciente no es de acá”; esta frase abunda en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial, donde lo
que no sobran son camas.
- En relación a la última pregunta, algo nos ha dicho ya de esto, me interesa saber cual efecto cree que debería
tener la medida de seguridad.
Debería ser una medida de tratamiento, cuando no existe la voluntad del paciente, en la justicia por definición no
la tenés, es una medida de protección para sí: para la vida y salud del paciente, pero también es protección para la
sociedad. No es privación de la libertad, no es ni debe ser un castigo.
La internación psiquiátrica puede funcionar como un dispositivo de tratamiento, curiosamente en algunos pacientes
funciona como ley, como encuadre (cuenta el caso de un paranoico, que depuso las amenazas con la internación
psiquiátrica); qué efectos tiene... está bien que es compulsivo, pero que no quiera tratamiento, no significa que no
lo necesite.
Interrupción. Entra alguien.
Lo que pasa es que es visto como un judicial y no como un paciente; es “alguien a quien va a ser difícil darlo de
alta”. Más allá del efecto que tienen las medidas, a veces se demora el alta, entre que van y vuelven los informes.
Sería interesante ver hoy un diagnóstico de problemas. Hoy hay una diferencia entre la gente que necesita
internación y no tiene cama, esto hace que todas las internaciones sean por vía judicial.
Mi propuesta ante esta situación es hacer estadísticas, despojar de ideologías el fenómeno, pensarlo desde la
salud; identificar el problema (hay una real demanda que supera la oferta), hacer prevención, hacer estadísticas de
las redes y las camas de que se disponen, de las patologías, dar una múltiple respuesta, si pensamos en que la
enfermedad mental es producto de múltiples causas, crear instituciones de medio camino, instituciones cerradas,
además de las abiertas, dispensarios; la idea sería diversificar, por ejemplo, dentro de una institución abierta cerrar
un pabellón, e instruir a personal policial.
En definitiva, se debiera dar una respuesta con el mismo parámetro del paradigma: a causa múltiple le
corresponde una respuesta múltiple.
- No cree que habría un choque de criterios?
No. Me parece que el absurdo hoy es que estamos en un extremo, por qué no pensar en un equipo que se
preocupe de la seguridad de un pabellón para pacientes con “perfil delictual, antisocial”, pacientes que necesitan
límites y la cárcel no les brinda solución, porque el enfermo no debe ir a la cárcel, pero sí necesita límites.
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Interrupción. Entra alguien.
La representación social de esto, es que tenemos al hospital así por culpa de los peritos. Acá te pregunta el juez
“doctor, que es lo que se debe hacer”, entonces apelas al consenso internacional; ante la justicia uno se vuelve
más estricto, más protocolar. Si mandamos pacientes es porque cumplen los criterios, yo no doy el alta si el
paciente no tiene adonde ir, si va debajo del puente.
.....Me interesaría saber cuantas internaciones hay, cual es la relación entre las internaciones civiles y las judiciales,
me juego a decir que son mas las judiciales.
- No es mi experiencia de la guardia....
Ah si?, Cuando se demuestra que un paciente no cometió un delito porque está enfermo, es de salud, es un
paciente y salud ya no lo quiere porque cometió un delito, esos son los que yo llamo los indeseables......Si llega un
paciente y reúne criterios de internación, tenés que comunicarle a un juez, toda internación que es en contra de la
voluntad del paciente debería hacerla un juez. La burocracia no debe ir por encima de un acto médico, no hay que
pedirle la pericia, hay que internar y luego judicializar. En un sistema socializado, el médico quiere tratar al
paciente, no sacárselo de encima.
Creo que hoy, el problema de la “peligrosidad psiquiátrica” ya no está instalada en la sociedad, eso fue en otras
épocas; pero el debate sí persiste en los profesionales de salud........es que......en el médico se deposita el cálculo
preciso, en este campo forense, aunque valoramos de forma integral, lo que hacemos es ver si hay alguna
enfermedad que determine el hecho, a veces la representación social de los jueces, es un cálculo preciso, quieren
hacer un cálculo preciso y eso es imposible. El Dr. Follino dice que en la actual sociedad, la conducta agresiva es
normal. En nuestra cultura la agresión es parte de la conducta normal. Pero al médico solo le compete intervenir
cuando hay una patología condicionante. Entonces, ¿porqué tiene que ser la peligrosidad un problema
exclusivamente psiquiátrico?..... La evaluación de la peligrosidad ¿es un juicio diagnóstico o un juicio
pronóstico?.....a la interpretación de la peligrosidad hay que abrirla al aporte de psicólogos, antropólogos,
sociólogos, juristas, los hombres de derecho.....
Interrupción. Entra alguien.
.......aunque desde el punto de vista legal.....¿en qué medida habilita la ley al psicólogo para diagnosticar y tratar
la peligrosidad?. Habría que ver la ley de ejercicio profesional del psicólogo.
El entrevistado nos pide la ley de ejercicio profesional del psicólogo con las incumbencias.
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 2
PSIQUIATRA FORENSE.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA FORENSE DE LA DIRECCION DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA INICIO: 10:00 HS
TÉRMINO: 10:35 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIÓ EN SU OFICINA, HUBO ALGUNAS INTERRUPCIONES.
Le explicamos el objetivo de nuestra visita, los objetivos del trabajo y las preguntas que le queremos formular.
Las lee.
1) En relación a la primera pregunta, para mí es la decisión de poner en resguardo a un sujeto que por su estado
de salud, que por su estado reviste peligrosidad para sí u otros. La medida como atención de esta situación. El
tratamiento de ese estado patológico que origina un estado de peligrosidad. Una medida de seguridad “per-se” es
una internación, que sería terapéutico también. Comienza con una cuestión de prevención o resguardo pero con
fines terapéuticos.
2) La pena es el dolo penal, el sujeto responsable de sus actos. Un castigo por infringir leyes siendo responsable
de hacerlo o no. Se entiende que por su estado patológico no están en condiciones de elegir, de discernir, de
entender.
Al imputable le corresponde la pena, el castigo, al inimputable la medida de seguridad, el tratamiento.
Interrupción. Entra alguien.
3) Estado de peligrosidad. Cuando vos evalúas que un sujeto está cursando un estado patológico y no está
protegido, abordado, no está en tratamiento, no hay contención familiar o institucional, o hay insuficiencia en eso.
Cuando no existe un marco familiar suficiente que lo contenga.
Es la evaluación de la potencialidad por su patología de causar daño, o meterse en situaciones sociales, culturales
no “incluidas”.
- no es solamente por el estado patológico?
No, por eso que les decía, lo social... No... no... marco fliar...
Interrupción. Entra alguien.
La peligrosidad es un juicio diagnóstico, a lo mejor un sujeto no ha cometido un hecho delictivo, puede que haya
alguien que inicia un pedido y sin necesidad de haber cometido un delito....
- Que valorás?
Valoramos lo que está en función de que la persona está enferma. Eso es un poco confuso en el ámbito judicial. Si
el código no los sanciona, entonces que sea libre. Valoramos la potencialidad de cometer delitos, el riesgo, la
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integridad propia (da como ejemplos a un paranoico que se encierra o una persona mayor demenciada y
desorientada), es una valoración clínica pensando en cuáles pueden ser las consecuencias. La potencialidad en
donde se ponga en riesgo la propia persona y la de los otros, es lo que se valora clínicamente. No se trata solo de
la conducta antisocial, podemos pensar en un tipo con riesgo de suicidio, en estado de abandono.
4) No los conozco. Nos manejamos con los criterios del Kaplan, de hospital cerrado.
En determinadas condiciones, la persona puede quedar en su domicilio, medida de seguridad domiciliaria. De este
tipo es una excepción.
(El entrevistado juega con el mouse de la PC, busca algo...)
Del HNP, no, sinceramente... se usan los criterios de internación en hospital cerrado del Kaplan... es el marco
teórico (lee algunos)
(Uno de nosotros lee algunos criterios de internación del hospital)
Pero esos son los criterios formales
Muchas veces nos pasa con el alta.....
La conciencia de enfermedad (criterio de internación del manual Kaplan) es un criterio pronóstico, que esté
rodeado por su familia, que tenga acceso a la atención, por mas que en ese momento no tenga un estado franco
de peligrosidad.
Otros criterios, la disposición a cooperar con el tratamiento, es importante que el medio sea “consciente”; la
inconveniencia de asumir riesgos; aquel que requiere de control y supervisión, se lo puede dar una institución.
Interrupción. Entra alguien.
Continúa
...conducta normal incontrolable, entorno estresante...
5) La medida de seguridad es -o debiera ser- la puerta de entrada a un tratamiento. A partir de la medida de
seguridad se reinicia, se instaura un tratamiento, el efecto de la medida de seguridad sería precisamente incluir a
un sujeto en un marco terapéutico. Muchas veces vuelve a funcionar la maquinaria. Es una instancia dentro del
tratamiento, aunque el tratamiento a veces no es suficiente.
- Uds. se ocupan de iniciar o reiniciar un tratamiento.?
Para el alta se nos pide otra pericia.
Interrupción. Entra alguien.
Para el alta nos piden otra pericia. Si ha remitido el estado de peligrosidad...si esa medida de seguridad ha sido
terapéutica, si existe la posibilidad de que esa persona sea reinsertada en la sociedad, se nos consulta para la
internación y para el alta.
- existe un plazo...?
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No. Eso queda en manos del profesional tratante. Quien evaluará las posibilidades de reinserción del sujeto para
que no se repita el hecho que ha ocasionado su judicialización y la reinternación.
- Hay seguimiento del paciente?
Nos elevan informes, no hay seguimiento, el tratamiento no está en manos de la justicia. Nosotros evaluamos
cuales son los efectos del retorno al medio, y que no se reinstaure la enfermedad que dió origen al estado de
peligrosidad, qué vamos a hacer para que esa situación no se repita, es responsabilidad nuestra que las altas sean
en las mejores condiciones posibles.
...Con un tratamiento, se está disminuyendo la potencial peligrosidad.
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 3
PSIQUIATRA FORENSE.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA FORENSE DE LA DIRECCION DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 10:40 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 11:30 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIO EN SU OFICINA, HUBO ALGUNAS INTERRUPCIONES
Toma las preguntas de la entrevista, y los objetivos, los lee y comienza a hablar.
1) A las medidas de seguridad no las aplica el psiquiatra. El juez determina o implementa la aplicación de la
medida de seguridad, ¿saben eso ustedes?. La medida de seguridad es la contención. El informe psiquiátrico solo
es un elemento más para evaluar el hecho.
Interrupción. Llamado telefónico.
Los médicos (del hospital) se equivocan al pedir el cese de la medida de seguridad al perito, ( luego dice al juez). El
cese es puramente jurídico, como funcionario de salud le pide al funcionario de justicia.
Carecemos de hospital médico forense, en el Borda están....Existe un proyecto del Sr. Mestre, yo participé junto
con varios jueces e Hilda Marchiori, donde se evalúa todo esto, los derechos humanos, la rapidez de la atención;
es decir, todo el maltrato que se da hasta que el paciente llega a ser atendido.... Se diseñó toda una planificación
donde se concluye con la creación de un centro asistencial......tanto para personas que transgreden la ley y los
que no.
El actual gobernador lo quiere poner en marcha, financiado por España, pero el proyecto es hacer el hospital
psiquiátrico forense, al lado de una nueva cárcel, es decir, en un contexto carcelario y no asistencial. Un hospital
psiquiátrico pegado a la cárcel....
- Dependería de quien?
No sé, un proyecto mixto supongo. Me gustaría que dependa de salud, pero a su vez, salud quiere que lo haga
justicia, es una cosa muy loca. La justicia no puede tener a su cargo la asistencia. Nosotros somos
diagnosticadores. El Servicio Forense no es un espacio asistencial ni terapéutico.
Lee la siguiente pregunta y dice:
2) No tengo nada que ver. Pregúntenle a un juez.
Le aclaramos que al personal de los equipos de guardia del Hospital Neuropsiquiátrico le vamos a hacer las mismas
preguntas.
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3) Sobre la peligrosidad, Uds. saben mucho de eso. Mi concepto es que una persona que transgrede la ley está
enfermo, necesita asistencia.
Interrupción. Entra alguien.
Lo peor que se está haciendo es etiquetar y rotular al paciente judicial. El propio sistema genera la judicialización
(por déficit). No sólo el déficit de la salud pública, sino también el sistema privado. Sólo hay que ver cual es el
circuito que termina en la internación judicial. Es atroz, habría que prevenir la judicialización del paciente. Es muy
claro, cada vez hay mas internaciones judiciales por las fallas del sistema. Hay fallas en los criterios de formación y
mas con el criterio legal.
Cuando el paciente rompe algo, agrede, amenace, se fugue.... resulta que el paciente ha tenido consultas
anteriores con claros criterios de internación y aún así....( habla sobre la internación voluntaria
e
involuntaria).....nosotros tenemos que prever, prevenir la judicialización del paciente. Es una falla del sistema,
cada vez tenemos más pacientes judiciales que no debieran estar judicializados.
Lee las preguntas.
5) -Sobre el 5) no voy a opinar.
Una persona enferma que transgrede la ley. Qué hacemos con un esquizofrénico que mata a la madre,...me
acuerdo de un caso, en una alucinación ve al tío, en lugar de la madre, y la mata. Causa: homicidio calificado. ....
Hay dos tipos de peligrosidad, la jurídica, psiquiátrica, la que nosotros determinamos. La peligrosidad jurídica y
social la hace el juez.
.... Yo creo que el sistema de salud le propone un tratamiento inhumano al paciente judicial.
- Por qué?
Porque el sistema no está preparado. Hay una estigmatización del mismo sistema contra el paciente judicializado,
con la animosidad del sistema de salud que no lo ve como paciente y sí como un judicial. Hay una especie de
contratransferencia negativa de parte de los efectores hacia el paciente rotulado judicialmente.
El tipo que ha transgredido la ley es el que más ha sufrido y el que más va a tener .... Debiera ser al revés. Son de
alto riesgo y más cuidado debiera recibir.
- Qué lo haría sufrir más que al resto?
El sistema este del que les hablaba.
Desde luego, de todo esto surge la necesidad de cambiar el sistema de atención. En los países desarrollados, en
los servicios de psiquiatría forense se hacen tratamientos.
Además, se le hace saber al paciente que cometió un delito y se le comunica la pena, pero en vez de cumplirla, va
a un hospital hasta que se cure. El paciente tiene la posibilidad (72 horas) para demostrar su salud y que no es
peligroso.
Con el tratamiento el tipo incorpora la ley.
Acá, al no haber condena, no haber delito, no se puede demostrar su estado. No tiene el derecho.
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Interrupción.
4) Yo creo que el primer criterio de internación del Neuro es “no internar judiciales”.
Estos no son temas médicos. No hay que opinar. El problema de los argentinos es ése, somos grandes opinadores.
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 4
PSICÓLOGA FORENSE.
SERVICIO DE PSICOLOGIA FORENSE DE LA DIRECCIÓN DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 11:45 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 13:00 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIÓ EN SU OFICINA, HUBO ALGUNAS INTERRUPCIONES
Toma las preguntas de la entrevista y comienza a hablar.
....Hay muchas medidas de seguridad. Desde distintas escuelas se planteaban distintas medidas. Otro día los voy a
citar y les voy a contar esto.
Los psiquiatras forenses no ordenan, solo aconsejan. El que ordena la medida de seguridad es el Juez de Control o
los camaristas. No el fiscal.
Hace poco se formó una comisión de Salud – Justicia, entre ellos participaron miembros del Tribunal Superior de
Justicia y funcionarios del Ministerio de Salud, donde se ordena consensuar criterios de internación con el Hospital
Neuropsiquiátrico.
El problema es como articular entre el derecho y la clínica. En estos casos de necesidad de internación
involuntaria, de no operar una respuesta de la justicia, el profesional queda en riesgo de tener un juicio de mala
praxis o desobediencia.
Lo que hace al sentido de la pena tiene que ver con la responsabilidad penal. En la época clásica el que robaba,
respondía. Todo estaba en relación causa efecto. Durante el cristianismo la responsabilidad penal era subjetiva,
estaba basada en el libre albedrío. La responsabilidad la tiene la sociedad. La sociedad corrompe. Se reemplaza la
pena por la medida curativa (manicomio).
No siempre hoy por hoy, hay que internar. Porque está en función..., hay que ver como está en el momento en
que uno plantea la internación.
No es equiparable al concepto de enfermedad mental con el de peligrosidad, la peligrosidad puede ser efecto de la
enfermedad mental. La enfermedad es una causa, la peligrosidad es un efecto y no deben confundirse.
Como concibo la medida de seguridad? Si me preguntan que pienso del policía que está ahí... el hospital no se
puede hacer cargo de la huída de un sujeto. El Poder Judicial y el Gobierno de Córdoba deben pensar en un
hospital para sujetos considerados peligrosos con propias medidas de seguridad para que los síntomas remitan o
desaparezcan.
Interrupción. Suena el teléfono.
...que sería lo mejor para que cumpla con la ley, pero lo primero es que se cure. La realidad es que el paciente
judicial ha cometido un delito, y se escapan.
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Yo considero positivo el Open Door. No se puede tener pacientes judicializados con los otros. Lo mejor es que
tenga su propio hospital. En la inmediatez parece no tener solución. La ley dice una cosa, el punto de vista
psiquiátrico es otro.
Eso que llaman medida de seguridad es ponerle a alguien. Hagan una sala aparte. En el mundo no existe esto,
pacientes judicializados sin ningún tipo de guardia y a los otros...
Para mí es un paciente mental, este es el punto, lo trato como un paciente y no por el hecho cometido, pero qué
pasa si va y comete el mismo hecho? Si el director del hospital dice que con la contención psiquiátrica clínica es
suficiente, y el paciente se le dispara, qué va a decir la justicia, que el hospital, su director, el director de Salud
Mental, ministro de salud, gobernador, todos ellos son imputables.
Yo no sé cual es la solución, hasta que no cambien los códigos.... La idea es consensuar, hablar el mismo idioma,
que sean los mismos índices de internación. Además, hay otros recursos además de la internación.
En Cuba, por ejemplo, existen todos los servicios y talleres protegidos que te puedas imaginar. Y allí los pacientes
pueden pasar toda su vida.
En fin, tenemos por un lado la ley y por otro la salud y a veces son contradictorias, pero la Ley existe, cómo hacer.
La cuestión está en la concepción de enfermedad mental, desde la ley se lo considera como un enfermo mas allá
del hecho cometido. Pero qué pasa si se escapa y vá y comete el mismo hecho.
Agradecimiento. Despedida.
39
ENTREVISTA N°: 5
PSIQUIATRA FORENSE.
SERVICIO DE PSIQUIATRIA FORENSE DE LA DIRECCION DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 16:45 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 17:40 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIO EN SU OFICINA, NO HUBO INTERRUPCIONES.
1)
Medida de seguridad, supongo que han hablado de esto. Se aplican cuando alguien es evaluado como
inimputable. El código penal hace una diferencia en cuanto a la responsabilidad penal del autor, inimputable o no,
por razones que hacen a la enfermedad mental; en esos casos no se aplica la pena, se aplica la medida de
seguridad.
Hay tres medidas de seguridad. Con menores, medidas curativas. Tiene que ver con hechos reiterados, lo manejan
los abogados. Nosotros manejamos la medida de seguridad curativa, íntimamente ligado al tema de la
inimputablidad y la peligrosidad. Hay un supuesto, un enfermo mental que comete un delito sin tener la conciencia
absoluta (alteración del juicio), sin que rija el principio moral, que es el que rige la autoría del hecho.
- Pero hay criterios para evaluar la cuestión moral?
El código penal se basa en la autoría moral, quiere decir que comprendió lo que hacía y que puso su voluntad al
servicio de la acción que realiza.
Si vemos que hay alguien que comete un delito pero que no pudo comprender el alcance, era algo ilegítimo, o si lo
comprendió pero no pudo evitar hacerlo (como los impulsivos), hay un juicio crítico parcial (algo que no está bien
pero no puede dejar de hacerlo)
Hay criterios para evaluar la peligrosidad, no son rígidos, son como grandes ítems a tener en cuenta, por ejemplo,
la peligrosidad del enfermo, la enfermedad que padece, el estadío de la enfermedad, el delito (hurto simple,
homicidio), las condiciones ambientales que tiene que hace que la familia pueda contener la enfermedad que tiene,
contener la conducta, que puede apoyarlo en un tratamiento; condiciones ambientales económicas (alejado de la
ciudad, sin dinero y la familia no reconoce la enfermedad que tiene, eso es común). Hay familias por ejemplo muy
poco tolerantes ante la enfermedad mental, y hay otras que no. Por ejemplo, los débiles mentales. Implica que esa
persona pueda tener determinados aprendizajes, desarrollar habilidades sociales, condiciones adaptadas. A lo
mejor otro deambula por la calle, lo agarra una patota...
2) Son cuestiones diferentes, la pena se aplica cuando hay un sujeto que se ha probado que es un autor material o
moral, de algo. En el caso de la medida de seguridad vemos que la autoría es muy relativa, por el trastorno
mental.
3) De cuando yo estaba en el Neuro, es un hospital de agudos, pacientes con trastornos mentales agudos o
crónicos reagudizados, hasta los 65 años, desde los 24, no atendía debilidad mental, ni adictos, ni alcohólicos. Esos
criterios no sé si están en la actualidad. Yo creo en los criterios de asistencia en general. A veces de internación, a
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veces de asistencia en general. Hay que hacer la diferencia. Una cosa es que no se atiendan para la internación y
otra es que no se atiendan. Yo creo que deben estar en continua formación, hay criterios sociales, sanitarios
diferentes, no hay obras sociales, hay mas población sin atención, siempre el que queda peor en la historia es el
que menos tiene.
En función de la realidad social, política, que influye en la realidad sanitaria hay que reevaluar criterios
asistenciales. El Hospital Neuropsiquiátrico Provincial es el único hospital monovalente, que tiene influencia de
provincias vecinas y departamentos que la rodean, y también la patología va variando. La patología que tratamos
en general es crónica, la gran población del Neuro es la de la psicosis, no hay otro lugar en Córdoba.
En otro momento había servicios de salud mental en hospitales generales, en el 80-90, había profesionales, había
una red, ahora no hay nada, los centros están devastados y la gente no tiene adonde ir. Por eso las internaciones
son más, han aumentado, me gustaría que figure eso. El problema de la internación involuntaria es un problema
de salud. La internación involuntaria es la internación por orden judicial, es la que se conoce en el Neuro.
En las internaciones psiquiátricas el paciente se niega a realizar tratamiento, son involuntarias, hay un nivel cierto
de peligrosidad para él o los demás. Esto no es nuevo. Si hay un sistema de salud, en el que el paciente estaba
internado, salía, se lo iba a ver, se llevaba el medicamento, la trabajadora social trabajaba con los vecinos, iglesia,
etc. En esa época los internaciones eran menores. El problema del aumento de las internaciones involuntarias por
orden judicial es un problema de salud, porque se llega a esa instancia no por un problema jurídico. El Neuro no
da abasto. Cómo hacés cuando un paciente hace m..... la casa y el Neuro no tiene camas? Si alguien va a la
justicia y hace una presentación es porque se agotaron todas las instancias, como hacés con la demanda? La gran
dificultad es cuando es involuntaria la consulta. Además la situación llega a crisis mucho más floridas, tenés en los
criterios de peligrosidad el momento de la patología más grave, el paciente está mas loco, la familia sensibilizada.
Y eso es lo que hay que revertir, las internaciones civiles son un problema de salud, estamos judicializando algo
que no debiera estarlo. Yo sería feliz si todos los pedidos de tratamiento fueran ambulatorios. La problemática de
salud está inserta en una realidad social, el tema salud tiene que tener una relación a los problemas actuales y a
las modificaciones que sufren los sistemas de salud. El tema de las internaciones es como la punta de un iceberg.
Va metido ahí la pobreza, falta de trabajo, políticas económicas.
5) Yo no tengo ni idea, supongo que eso es caso por caso. Hay casos en que es contraproducente y otras veces es
proteger a alguien contra sus propios impulsos. En la medida en que conocés al paciente, trabajás con él, podés
pedir el levantamiento, yo creo que hay que evaluar en cada tratamiento, caso por caso. Yo cuando estaba del
lado del Neuro era fóbica a la cuestión judicial. Yo creo que al paciente ayuda mucho una relación más fluída con
la justicia. Mientras el paciente está internado al Juzgado no le importa, mientras está afuera el Juzgado se pone
loco. Entonces hay que romper las b...., y fundamentarlo, para que del otro lado no se escuche que te lo querés
sacar de encima al paciente.
- Cuando el paciente está internado se acaba la responsabilidad de la justicia?
La responsabilidad del tratamiento es de salud, pero es un paciente judicial y la justicia sí tiene responsabilidad, el
juez se siente más relajado, está en el Neuro, está cuidado, está tratado. Yo creo que la responsabilidad última es
del Juez, porque tiene como la tutela del paciente, sin lugar a dudas el Juez tiene la obligación de recabar
información, pedir informes, pedir cuentas.
A mí me encantaría un trabajo más aceitado con el Neuro, por el paciente.
41
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 6
PSIQUIATRA FORENSE.
SERVICIO DE PSIQUIATRIA FORENSE DE LA DIRECCION DE SERVICIOS JUDICIALES.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 09:30 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 10:40 HS
CONTEXTO: NOS RECIBIO EN SU OFICINA, NO HUBO INTERRUPCIONES.
1) Soy médico psiquiatra y no me corresponde hablar de las medidas de seguridad, pues se trata de un
procedimiento jurídico; pueden ser aplicadas solo por los jueces. Como médico yo solo puedo hablar de medidas
de contención terapéutica. Todo inicio de un tratamiento es una medida de contención terapéutica.
Hay que diferenciar las medidas de seguridad de las medidas de contención terapéuticas.
Las medidas de contención pueden ser:
-
Farmacológicas.
-
Terapéuticas.
-
Abordaje Familiar.
-
Ambulatorio.
-
Abierto o Cerrado, etc.
Nuestra función como forenses, se basa en el art. 34°. Frente a un hecho criminal, al perito le corresponde
establecer si el sujeto que lo cometió es imputable o inimputable.
Si el sujeto no comprendió y/o dirigió su conducta, es porque tiene un problema de salud y entonces necesita un
abordaje médico. En ese caso se necesita un tratamiento. Entonces, para que no se dañe a sí mismo o a terceros,
se requiere de un tratamiento. Pero se trata de una peligrosidad médica.
2) La pena es una acción que se dirige hacia un sujeto al que se le adjudica responsabilidad por algo. Es punitiva,
se advierte que hay dolo y por ello recibe una pena. Cuando hay dolo.
Mientras que la medida de seguridad es un término jurídico. No entra en el proceso de juzgamiento, pero en
cambio, se adopta una medida de contención.
3) Hay que diferenciar las diferentes acepciones del concepto. Hay una acepción que no implica enfermedad, se
trata de una peligrosidad de tipo social y otra acepción deviene de la enfermedad. Donde el sujeto reviste
peligrosidad para sí mismo o para un tercero.
Estamos diciendo que desde un punto de vista de la salud, un sujeto puede revestir peligrosidad para sí mismo o
terceros.
- Pero cómo semiologizamos esto, cuáles serían los indicadores para medir la peligrosidad psiquiátrica?.
El Dr. Cabello nos da algunas respuestas a esa pregunta (lee de la pantalla de su computadora):
-
43
Pacientes con escaso o ausencia de insight (discernimiento súbito) sobre su enfermedad, donde hay una
limitada o ausente disposición a colaborar con un tratamiento.
-
Probabilidad de peligro para sí mismo o de otros: Aquí se evalúa la personalidad previa del sujeto; cuadros
psicóticos; situación del momento (ej. bipolares). Casos donde se percibe la inconveniencia de asumir
riesgos para el sujeto y para otros; donde la supervisión y el control sobre el paciente, es esencial.
-
Actividades cotidianas muy deterioradas o contaminadas por cuadros psicóticos o psicopáticos,
francamente descompensados.
-
Cuadros donde la conducta del paciente es anormal e incontrolable desde sí mismo.
-
Donde el hogar o entorno residencial es desfavorable o ausente, constituyendo fuentes de stress para el
sujeto.
-
También se debe evaluar las características del hecho, la gravedad del mismo y la existencia de
antecedentes previos.
En realidad, existen muchas clasificaciones sobre indicadores para medir la peligrosidad, pero las del Dr. Cabello
son las mas usadas.
4) Sí conozco algunos:
-
Hospital que es de pacientes agudos, el margen de internación no puede superar los 30 días.
-
Hay criterios con respecto a la edad: Chicos no, viejos tampoco.
-
Hay criterios con respecto a las patologías: Adicciones y alcohol, no.
-
Hay criterios por zonas geográficas: trabajo en redes.
-
Hay criterios inherentes al momento evolutivo de la patología, entre otros.
5) Efectos sobre las medidas de seguridad. Acá viene el punto. Yo había dicho que: La contención es tratamiento,
entonces los efectos que debe tener la medida de seguridad son exactamente los mismos.....es decir, según la
aplicación del método de contención, pueden ser los resultados, mejor o peor. Hay que hacer referencia al qué y al
cómo.
Por ejemplo en crisis de excitación psicomotríz, el tratamiento se trata de contener y para ello, puedo alojar al
sujeto en un lugar para que no se golpee. Pero puede ser también que haya violencia. Por eso, el tratamiento y
sus resultados, dependerá siempre de la definición ideológica que devienen de diferentes disciplinas.
Las medidas de seguridad las aplica el juez o la policía. Yo soy médico y aplico medidas de contención. Yo no
puedo ordenar una medida de internación, yo solo sugiero la internación y el que la aplica es el juez.
Hay un convenio donde el director de Salud Mental, Dr. Navarro, ha planteado que se derive al Hospital
Neuropsiquiátrico o Santa María, o en su defecto a otros sanatorios que determine el Ministerio de Salud.
El Juez manda un paciente y Derivación de pacientes puede alojar de acuerdo a su patología.
Desde el momento que hablo de pacientes, hablo de medidas de contención y no solo de medidas de seguridad.
En conclusión, debemos advertir que el paciente judicializado, se encuentra abordado desde dos ámbitos: 1) el
jurídico (medida de seguridad = juez, policía, etc.) y 2) el médico (donde el profesional puede solicitar medida de
contención, tratamiento ambulatorio, etc.).
Pero desde el punto de vista jurídico, existe una respuesta jurídica pensada en la seguridad del paciente, pero
también de la seguridad del resto de la sociedad.
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Pero a los sistemas se le plantean serios problemas al no existir instituciones intermedias. Porque allí directamente
se vendría la solución.
El ejercicio de la clínica es muy importante, porque permite no encasillarse en algo muy específico. Cuanto más
experiencia clínica, mejor criterio tendrá el diagnóstico.
Además, debemos aclarar que pueden darse casos de personas que aunque no hayan cometido delitos, pueden
dictársele medidas de contención-seguridad, por falta de conciencia de enfermedad, etc. porque para las medidas
de seguridad también es importante tener en cuenta los recursos del lugar.
El entrevistado agrega finalmente, que en la ley sueca, una vez cometido un hecho delictivo, en primer lugar se
debe determinar la responsabilidad de su autor y se dicta el castigo – pena correspondiente. Luego, si el sujeto es
imputable, va a la cárcel para su tratamiento de rehabilitación social. Y si es inimputable, igual se dicta la pena –
castigo, pero queda en suspenso y en cambio se ejecuta un tratamiento de rehabilitación clínico en un hospital
especializado.
- Quién es el responsable sobre los resultados del tratamiento y evolución de la salud del paciente?
Sobre los resultados del tratamiento, siempre la responsabilidad es del médico psiquiatra que lleva adelante el
tratamiento clínico.
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 7
MEDICO PSIQUIATRA.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIATRICO PROVINCIAL.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 14:25 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 15:30 HS
CONTEXTO: LA ENTREVISTA SE EFECTUO EN LA HABITACION DE LA GUARDIA, HUBO ALGUNAS
INTERRUPCIONES
1) En 1° lugar proviene de la institución judicial y por ende es un término impregnado por una terminología
jurídica carcelaria.
Apuntaría a evitar que el paciente o detenido, en este caso la figura del detenido sería la que denotaría el efecto
de evitar la fuga.
La intersección y el cruce entre el discurso jurídico y la psiquiatría no es algo nuevo. En 1836, Riviere muestra los
buenos oficios que ofrece el discurso médico con el nacimiento de la psiquiatría.
La psiquiatría nace con la psiquiatría legal, se funda con Pinel, el poner la medicina al servicio de la punición. Dos
siglos mas tarde los efectos de esa alianza impregnaron nuestra práctica con un término mas moderno mas
aceptable de medidas de seguridad.....que apenas ocultan las cadenas.
En lo que conozco, se aplica en los pacientes que tienen procesos penales o cuando los médicos solicitan una
medida de seguridad, que son infrecuentes, absolutamente infrecuentes.
2) Es una sustitución que evidencia la alianza psiquiátrica – psicológica con la institución jurídica – penal.
Los buenos oficios, la buena predisposición médica en ofrecer un espacio para alojar aquellos casos en el que el
código jurídico parece flaquear con la transformación que sufrieron los punitivos, la cárcel como idea de
rehabilitación, el encierro apunta a una rehabilitación diferente a las detenciones.
Antes del siglo XVIII, al cometerse un delito correspondía una pena.
Pero las cárceles modernas se sostienen ya no por la aplicación de la ley, sino por la idea de rehabilitación.
No hay diferencia. En ambos casos está la privación de la libertad.
El beneficio de la detención es la cuestión del castigo. De todos modos no todas las personas pueden ser
condenados.
La criminología para Foucault, sería un invento para sanar la culpa de los jueces.
3) ...(risas)..... Para establecer algo hay que definir la invención del mismo. La peligrosidad es una idea de la
criminología. Criminología y psiquiatría casi van de la mano.
Efectivamente en la idea de peligrosidad para sí y para 3°, existe una asociación entre locura y agresividad. O que
la destrucción del sí mismo y de otros estaría ligada a la locura, cosa que en relación a los inimputables no son.
En la Oposición “razón – sin razón”, se podría citar en 1944 a Max Ohaimer, donde hace una crítica a la razón pura
de Kant; donde encuentra el fracaso de la razón iluminista en su máxima expresión en la 2° guerra mundial, donde
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los conocimientos científicos, una de las formas de expresión de la razón, son utilizados para aniquilar a personas.
Es algo discutible.
La idea de destrucción de sí mismo sería un peligro, pensar el suicidio como un acto loco fuera de razón, es un
enorme problema. Podríamos citar a los griegos o a Lacan, donde no veía el suicidio como un acto sin razón, sino
por el contrario, sería un acto entendido como cuidado de sí mismo.
No siempre tienen que ser vistos como una gran tragedia, sino como un acto de libertad.
En mi consideración, el término peligrosidad es efectivamente un escándalo teórico, barbarie teórica pero que
mantiene sus plenos efectos en torno a necesidades de funcionamiento de un sistema.
No resiste crítica.
Si se pudiera preguntar cuáles son los parámetros, no hay parámetros científicos, solo hay siempre la idea de
alguien sobre el concepto.
No hay construcción teórica al respecto, por lo menos que yo conozca.
Es una transpolación de la idea del entrevistador de lo que puede ser peligroso.
No quita de que el encierro pueda ser necesario, se puede indicar un encierro sin peligrosidad.
A ciertas personas las paredes le sirven para límite de sí mismo.
El encierro produce un doble beneficio: aislar a aquellos que no producían (locos, mendigos, criminales) y por otro
lado producía efectos sobre ellos.
4) Sí.
Criterios de edad de 15 a 65 años, ahora de 18 a 65 años. Los criterios estarían en términos negativos. No se
internan demencias; alcoholismo; adicciones; débiles mentales, etc., pero siempre se filtran de esos casos. En la
práctica siempre hay algún caso de los que están excluidos.........a veces vienen sin familiares...
La idea de responsabilidad médica es la que integraría al discurso médico; psicológico; enfermería; trabajadora
social; en los aparatos del control del estado. Porque si no cumplen son pasibles de punición.
El poder es algo que se encuentra diseminado. Cuanto mas diseminado está, las razones de las instituciones
médicas sería hacer una microfísica del poder, entonces la responsabilidad médica sería una microfísica de poder.
La idea de normalidad viene como anillo al dedo.
La idea de considerar la homosexualidad una perversión, es porque no habría familia, ni orden.
Aceptada por todos la idea y por eso eficiente. El poder es eficiente sino no es nada.
5) ...(risas)....
Cuál tratamiento?.
La pregunta es: ¿Se podría hablar de tratamiento donde la indicación es forzada?. Habría que preguntar en todo
caso qué tipo de tratamiento.
Se podría hablar de tratamiento carcelario?
A qué apuntaría un tratamiento? A curar qué?.
Si respondiéramos esas dos preguntas podríamos saber un poco más.
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N°: 8
PSICÓLOGA
SERVICIO DE PSICOLOGÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIATRICO PROVINCIAL
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 17:50 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 18:00 HS
CONTEXTO:
LA
ENTREVISTA
SE
EFECTUO
EN
LA
GUARDIA
DEL
HOSPITAL,
NO
HUBO
INTERRUPCIONES
1) No es un término de la salud mental. Yo lo asocio a la Justicia; acá se usa más el término “cuidado” del
paciente, no medida de seguridad. Tomamos medidas para cuidarlo al paciente, de que se autoagreda o se fugue.
Se aplican medidas de cuidado cuando hay riesgo para sí, para terceros, debido al cuadro patológico (pacientes
desorganizados, disgregados) se interviene con una medida especifica. Sobretodo cuando hay riesgo de fuga.
2) No me acuerdo
3) De la entrevista, de los antecedentes, de la valoración; tenemos en cuenta. Los antecedentes, ante todo.
Sondeamos los antecedentes, si es irracional, irreflexivo, si hubo pasaje al acto, los aspectos de la clínica. Pero
bueno, eso uno lo saca ante todo de la entrevista.
4) Sí. Hay criterios que tienen que ver con la edad (24 a 65), con el tipo de patología. Se excluyen (criterios de
exclusión): pacientes oligofrénicos (ahora se llaman con retraso mental); orgánicos (por Ej. ACV, cuadros
confusionales, epilepsias); adicciones y alcoholismo (se derivan al IPAD) demencias; bueno, las neurosis y
psicosis... y tengo dudas al respecto, pero los trastornos de personalidad... no sé bien este último.
Igualmente, lo anteriormente citado (crit. de exclusión) sí se internan ante un episodio agudo, más allá de la
patología de base.
5) Depende del caso. Los impone la justicia, no depende de nosotros (HNP).
Puede causar un efecto “ordenador”; depende de la patología, el efecto de la medida de seguridad, hay pacientes
a los que esto los tranquiliza, los pacifica. Algunos incluso piden la presencia de un custodio...
Los aspectos burocráticos condicionarán la estrategia terapéutica.
Agradecimiento. Despedida.
48
ENTREVISTA N°: 9
PSIQUIATRA
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIATRICO PROVINCIAL.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 14:15 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 14:35 HS
CONTEXTO: LA ENTREVISTA SE EFECTUO EN LA HABITACION DE LA GUARDIA.
1) Medida de seguridad no es un término sanitario, según mi entender hace referencia a políticas o
procedimientos de tipo represivo que pertenecen al ámbito jurídico o policial.
Los objetivos que se plantean en el ámbito de la salud o en las políticas sanitarias se relacionan con abordajes
terapéuticos que prevean la posibilidad de utilizar medidas de contención y protección ante situaciones de alto
riesgo, en las que han fracasado las redes de contención propias del individuo y su entorno social, entendiendo
estas medidas como circunstanciales, con la finalidad de hacer posibles otros abordajes y recuperar las redes
propias.
- Las situaciones de alto riesgo cuales serían? De alto riesgo para quien?
Las situaciones de alto riesgo deben ser evaluadas en cada caso en particular, por ejemplo los casos de intentos
previos de suicidio o la idea de la muerte como única alternativa en la melancolía, también cuando existen
menores, ancianos o minusválidos a cargo del paciente siempre que no existan posibilidades de contención social o
familiar, en general se trata de evaluar el riesgo del paciente y su entorno como así mismo las posibilidades y
alternativas que se tienen de abordaje.
2) Supongo que las medidas de seguridad son aquellos procedimientos que hacen posible el cumplimiento de una
pena o condena en aquellas personas que han sido declaradas por la justicia culpables de un delito.
- Entonces cree que no habría diferencia entre las dos?
Creo que ambas corresponden al ámbito judicial, si una persona ha sido "condenada a tratamiento" o un
condenado debe ser asistido por una patología deberá implementarse el tratamiento en el ámbito que lo
determina, en otras palabras considero que la justicia debe hacerse cargo de proveer los recursos asistenciales
necesario para esas situaciones. De lo contrario si la esfera de salud se hace cargo debería tener decisión y
responsabilidad para determinar el tipo de tratamiento y las condiciones en que se realiza.
3) Desde el ámbito de la salud mental se ha trabajado intensamente en distintas esferas (judicial, legislativa,
otras) con el objetivo de reformular el término y el concepto jurídico de peligrosidad.
Considero que el actual concepto de peligrosidad es altamente discriminador con personas que cursan alguna
patología psiquiátrica. Suponer que la enfermedad mental es peligrosa, es sostener una hipótesis que ha sido
descartada en incontables oportunidades en diversos lugares del mundo. Nadie puede prever el grado de
peligrosidad de un sujeto de manera aislada y permanente, podemos en todo caso, hablar de factores de riesgo y
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deben ser analizados en cada caso particular, teniendo en cuenta las características de personalidad, la historia
previa, la situación sociofamiliar y situacional.
4) El H.N.P. es un hospital monovalente en salud mental, de alta complejidad que ofrece prestaciones en los tres
niveles de prevención con énfasis en el segundo nivel. La institución está en condiciones de ofrecer internación
para patologías agudas o reagudización de patologías crónicas, por un período en lo posible no mayor a 30 o 45
días, a personas mayores de 18 años. Considero que la internación es un recurso terapéutico que debe utilizarse
en el contexto de un tratamiento integral formulado por profesionales competentes y que en lo posible debe
evitarse. Desafortunadamente es frecuente que la internación sea la respuesta a problemáticas de otro orden, por
ejemplo sociales, lo que desvirtúa la razón de ser de la institución y la hace inoperante.
5) Considero que el tratamiento debe formularse teniendo en cuenta todas las variables que inciden sobre el
sujeto. Si debo atender, por ejemplo, a una persona que está presa o detenida, tendré que considerar esa
situación para interpretar su sintomatología, captar su demanda y elaborar un abordaje terapéutico. Es mi
obligación ética y mi responsabilidad profesional informar y denunciar ante quien corresponda, cualquier situación
que considere violatoria de los derechos del sujeto, esté en una cárcel, comisaría, institución de salud o su
domicilio.
- La medida de seguridad sería violatoria de los derechos del paciente?
Depende del tipo, el tiempo, las condiciones y los objetivos con los que estas se implementen.
- Podríamos decir que Ud. cree que más allá de que el sujeto esté preso o detenido o se le haya dictado una
medida de seguridad a cambio de la pena, lo importante es si existe la demanda del sujeto de realizar un
tratamiento, a fin de elaborar una estrategia de trabajo? Qué pasa si no existe tal demanda? Es posible un
tratamiento?
Entiendo que existen situaciones en que la demanda del paciente no es clara, que el tratamiento es posible en
tanto considere al sujeto como destinatario de mi trabajo y no a las circunstancias que originaron su entrada en
tratamiento. Es decir mi función es atender al sujeto, responder a la justicia es una contingencia que nunca
debería ser más importante que mi función específica.
- Por último, en virtud de su experiencia de trabajo en este hospital, qué piensa que podría contribuir a un mejor
trabajo con la justicia, en beneficio del paciente?
Creo que existe violación de los derechos humanos cuando una persona que ha cometido un delito y es declarada
inimputable, se le condena a tratamiento por tiempo indefinido hasta que "no sea peligrosa" en tanto, si es
imputable se le condena a una pena que tiene un tiempo prefijado y un régimen de cumplimiento. Es decir para la
justicia ser convertido en paciente implica que "nunca puedo pagar mi deuda con la sociedad", cosa que cualquier
delincuente puede hacer si cumple con la condena. Creo que sería más justo que se le aplicara la misma condena
sea o no imputable y se tuvieran en cuenta sus necesidades de tratamiento específico. Siempre hemos sostenido
que debería haber "hospitales en las cárceles y no cárceles en los hospitales".
Agradecimiento. Despedida.
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ENTREVISTA N° 10:
MÉDICO CIRUJANO.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO PROVINCIAL
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 15:50 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 16:15 HS
CONTEXTO: HABITACIÓN DE GUARDIA, SIN INTERRUPCIONES
1) Como concepto amplio, son todas aquellas medidas tendientes a resguardar la integridad de alguien. Pueden
ser, en un auto un cinturón de seguridad, en la industria, casco y botas, en la parte sanitaria guantes, barbijo, son
herramientas o procedimientos tendientes a resguardarse, aplicado a cualquier campo. Se deben aplicar en forma
preventiva, antes de que suceda lo que la medida de seguridad quiere prevenir, si te ponés el barbijo después que
le tosiste al paciente encima, no sirve.
2) Pena es el castigo, punición de alguna falta. Las medidas de seguridad son acciones preventivas para evitar
daños a una persona.
3) Del análisis de ciertos elementos en los momentos previos a la evaluación, a través de anamnesis indirecta
vería si la persona ha sido violenta para sí o para otros. De la observación del sujeto durante la entrevista, su
manera de hablar, verbalizar espontáneamente, insultos, agresiones, amenazas. Si no es espontánea, se escucha
el discurso, sino indagaría directamente riesgo para sí, ideas suicidas, ideas heteroagresivas. Trataría de
semiografiar la cronografía de estos síntomas, si los hubiese (fecha de inicio, contínuo o episódico, si está asociado
a algún factor desencadenante, y si ha sido necesario un tratamiento pero que terminó o ha sido espontáneo)
También anamnesis indirecta a la familia para que comunique si ha habido verbalizaciones o acciones violentas
previas hacia sí u otros.
4) Tengo entendido que existen los criterios pero no los conozco. Personas que trabajan hace más tiempo me han
comentado de su existencia, a partir de allí verbalmente me he enterado de algunos pero no he tenido material por
escrito a pesar de que lo solicito y nadie lo tiene.
En realidad conozco criterios de exclusión, menores de 18 años, mayores de 65 años, demencias, adicciones a
sustancias, alcohol.
Para valorar, es importante saber si hay tratamiento previo, ideas suicidas frecuentes y continuas, ideas homicidas
frecuentes y continuas. Si hay antecedentes de intentos previos graves con método específico letal (armas de
fuego, auto en movimiento prendido, cortaduras en zonas vitales, venenos, etc) Métodos con grado de letalidad
real, métodos con bajo grado de letalidad, ideas suicidas persistentes sin encontrar el método adecuado.
El grado de desorganización en cuadros psicóticos (esquizofrenia, bipolares, depresiones con síntomas psicóticos)
que por su desorganización pongan en riesgo al paciente y su familia. No alimentarse / líquidos, ruptura de
objetos, mantener la familia despierta varias noches, agresiones. Todo lo que pueda surgir en la clínica que indique
que la estrategia de tratamiento ambulatorio no puede ser ampliada. Esto contando con apoyo familiar y/o del
paciente, su consentimiento.
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Criterios de internación en otra institución, en caso de que los tenga en otra institución, se plantea la necesidad de
derivación para evaluación, ejemplo, cuadros orgánicos, delirium, cuadros traumáticos, paciente con criterios de
internación en esta institución, pero con antecedentes de internación clínica, por ejemplo, intento de suicidio,
alcoholismo, menores de 18 años. Es importante una evaluación adecuada, un informe de la evaluación más
completa posible y una articulación con la institución receptora por vía telefónica o por derivación de pacientes, e
informar simple, correcta y concretamente a los familiares si estuvieran presentes.
5) Qué efectos creés que tiene la medida de seguridad sobre el tratamiento?
Ah, vos hablás de la medida de seguridad por motivos legales.... Medida de seguridad legal, el que impone la
medida de seguridad, el juez, debería concurrir con una frecuencia no menor a seis meses o el personal judicial
enviado por él a mantener una entrevista en conjunto con peritos y profesionales actuantes para contar con
información de primera mano sobre la evolución del caso. Considero que el que impone la medida debe ser
responsable de la misma, no sólo el que la ejecuta. Los jueces, secretarios no vienen a los hospitales, no caminan,
no vienen, no se entrevistan con la persona del paciente.
Los peritajes debieran ser realizados en el lugar de internación para contar con la mayor información posible sobre
la evolución del caso. En ciertos casos la judicialización es necesaria, cuando el paciente no cumple con el
tratamiento tanto desde el punto de vista psiquiátrico como clínico y esto lo pone en riesgo. (pacientes con
patología clínica, un infarto, joven, padre de familia con cuatro chicos, se quiere retirar contra la indicación médica,
en riesgo él y su familia, paciente con anorexia grave que pesara 29 kg., midiese 1.70 m., y tuviese 35 años de
edad y sus familiares se niegan a internarla, esto atenta contra su vida)
Agradecimiento. Despedida.
52
ENTREVISTA N° 11:
PSICÓLOGA.
SERVICIO DE PSICOLOGÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO PROVINCIAL.
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 13:15 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 13:30 HS
CONTEXTO: BAR. SIN INTERRUPCIONES.
1) Todas aquellas medidas que tienden a cuidar y proteger al paciente y a los profesionales. Por ej. con los
profesionales, bioseguridad, en medida de seguridad.
- Y con relación a las internaciones judiciales?
Serían cuando hay necesidad de cuidar al paciente y a su familia. Para mi seguridad significa protección; para el
paciente o para su familia- Ej: en un caso de brote psicótico como caso puntual, la internación judicial es una
medida de protección. Como una medida para acotar el goce, para limitar la crisis.
2) Hay mucha diferencia. Me parece que son dos conceptos distintos. La medida de seguridad no debe ser pena.
La pena le corresponde al juez y no a los profesionales del hospital. Pero acá se da una conjunción o encuentro
entre la salud y justicia, cuando se realiza un tratamiento con una persona que ha cometido un delito y que está
con un policía; ahí parece que fuéramos parte de la ejecución de una pena. Pero creo que es inviable que la
justicia pene a un inimputable y acá la medida de seguridad viene a sustituir a la pena. En el fondo la medida de
seguridad pasa a ser una pena, por lo menos por un tiempo. Hasta que nosotros logramos que llegue a ser un
tratamiento. Cuando hablamos con el policía custodio, vemos que consideran al paciente como a un preso.
3) Cuando hay riesgo de vida o agresión física o psicológica. Pero eso hay que verlo en cada caso particular. Hay
elementos que hacen que se evalúe que en un momento determinado el paciente puede estar pasando
transitoriamente por un episodio que lo torna peligroso. Pero esto es caso por caso, mas allá de las características
nosológicas de la psicosis.
4) Mas allá de la norma del HNP, nosotros siempre decimos que el criterio clínico prevalece para determinar la
internación. Mas allá que las normas dejen afuera a la psicopatía, orgánicos, adictos, alcohólicos, etc.5) Esto depende de cada caso, en algunos puede ser parte de su evolución y otro puede ser iatrogénico A veces el
limite propuesto por el juez puede tener un efecto positivo mas allá de su intención.
- Quién es el responsable del tratamiento?
Mientras esté en el HNP, el terapeuta es el responsable del tratamiento. Parte del ejercicio de esta responsabilidad
asesorando al Juez, pero no tiene posibilidad de controlar el caso. Para nosotros es un doble trabajo. Si bien desde
mi experiencia, el trabajo con la justicia es posible, la verdad es que hay que fundamentar muy bien el pedido
clínico y los tiempos de la justicia no son los mismos que los de la clínica.
53
La practica hospitalaria hoy tiene la cultura de accionar judicialmente, antes hacíamos visitas domiciliarias. Había
muchos recursos para trabajos sociales estratégicos. Teníamos móviles trabajadores sociales, teníamos muchas
opciones. Ahora estamos muy limitados, entonces, estas falencias llevan a la judicialización de la asistencia.
Agradecimiento. Despedida.
54
ENTREVISTA N° 12:
MÉDICO PSIQUIATRA.
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA. HOSPITAL NEUROPSIQUIÁTRICO PROVINCIAL
HORA DE INICIO DE LA ENTREVISTA: 14:20 HS
HORA DE CULMINACIÓN: 14:55 HS
CONTEXTO: HABITACIÓN DE GUARDIA, HUBO ALGUNAS INTERRUPCIONES.
Al inicio, dos interrupciones
1) Hay dos puntos ambiguos: primero, el concepto de peligrosidad, en una persona hay riesgo y no peligrosidad.
Lo primero, la peligrosidad, es evaluar cuanto, es a priori, se esta prejuzgando. No concuerda con el eje de
trabajo. El otro, es una persona que como cualquiera, puede entrar en riesgo él u otra persona. Hay riesgo, hay
que evaluar el riesgo. Si hablamos de peligrosidad, de antemano, se dice que la persona es peligrosa. La otra, la
medida de seguridad, es el objetivo, es una medida, es una acción a cargo de una persona que ejerce
responsabilidad sobre el paciente. Una medida responsable, para minimizar el riesgo de que se haga daño o haga
daño a los demás. Las medidas de seguridad en psiquiatría... hablamos de medidas de contención física. No hay
medidas de seguridad en psiquiatría, está en función de este prejuzgamiento de peligrosidad. La persona que está
en riesgo, medidas de contención (hambre, comida). Son medidas contradictorias, contrasentido, tenemos
contención y puertas abiertas. Estamos llenos de estas contradicciones (no hay comida pero si medicación).
Cuando hay una necesidad de aplicar las medidas de contención.
2) La medida de seguridad entendida como una medida de contención, no tiene nada que ver con la pena. La pena
es de tipo moral, no implica un resarcimiento de nada.
3) Clínicamente hablando, es bastante complejo. Excitación psicomotriz, auto agresividad y heteroagresividad,
estricta evaluación en los furores maníacos, catatónicos, epilépticos; en los casos también de confusión mental con
excitación, y en todos los grados de obnubilación de la conciencia, cuando no se pueden medir las consecuencias
Cuando hay un trastorno de realidad en la apreciación, en el sentido y en el juicio. En los casos graves de
trastornos en el sentido y en los de juicio de realidad.
Medidas en función del cuidado del paciente.
4) Si, a veces no los respeto; antes esta el criterio médico; yo creo que no están escritos en ningún lado, hay
cierto consenso generalizado, hay ciertas normas. El personal es tan heterogéneo que siempre hay alguien que lo
recibe. Hay diversidad de criterios, de posturas.
5) Tomando la medida de seguridad como medida de contención como instrumento terapéutico. Esto puede incluir
ataduras, chaleco de fuerza, chaleco químico y otras medidas siempre que se justifiquen. Pero la medida de
seguridad restrictiva de la libertad, se acerca más al castigo, a la pena. Aquí hay que aclarar que cuando se
necesita una medida de contención, aunque restringe en su movilidad y su capacidad de decidir o hacer, no es
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castigo, no hay privación de libertad. Pero aquí, el profesional asume la responsabilidad del paciente y en donde
entra en juego el criterio del profesional que reemplaza el criterio del paciente que no puede ejercer. Por ej., el
tema del suicidio, ...... parece mejor respetar el derecho a morir del paciente. Todo esto habla de algo de mayor
complejidad.
Agradecimiento. Despedida.
56
CONCLUSIONES:
El que va a ver a un analista no es un sujeto, es alguien a quien le gustaría ser un paciente.
El paciente en la práctica psiquiátrica puede ser designado por otros, por familiares, médicos, sociedad, por las
instancias sociales que dicen que debe tratarse. Éste no es el caso en la práctica analítica.
Podemos decir que el pedido en la experiencia analítica es la demanda de ser admitido como paciente. Esta
demanda tiene una precedencia sobre las demás. (1998. Miller. Introducción al método psicoanalítico. Pag. 16-17)
Todo aquel que quiere ser un paciente es considerado como un candidato y el analista tiene que responder con un
espíritu de responsabilidad muy profundo.
En este sentido las entrevistas preliminares constituyen un acto analítico e implican una ética. A través de las
entrevistas el analista debe poder concluir algo respecto a la estructura clínica del paciente, esto es, si es psicótico,
neurótico o perverso.
En psicoanálisis no se puede pertenecer a dos estructuras.
Refiere Miller en Introducción... un relato de Masud Khan, un analista norteamericano alumno de Winnicott. Este
analista relata que los jesuitas le preguntaron a Winnicott cuándo debían enviar a un paciente al hospital
psiquiátrico y cuándo podían conservarlo, a lo que Winnicott respondió: “es fácil, si aborrece al paciente, envíelo al
hospital psiquiátrico, en caso contrario, consérvelo”.
Esta respuesta es la consecuencia de una posición ética. Hace referencia a la contratransferencia en la experiencia
analítica, es decir, el analista toma en cuenta sus propias reacciones para conocer la estructura del paciente.
Podríamos pensar este relato en relación a lo que sucede con un paciente judicializado?
Encontramos que de las entrevistas se desprende la representación de que el paciente judicializado no debiera
asistirse en el Hospital Neuropsiquiátrico, podemos pensar que este paciente que no viene a demandar ser un
paciente, no es recibido entonces como tal?
A qué responde esta afirmación general? Tiene consecuencias en el tratamiento recibido por el paciente? Tiene
consecuencias en el efecto de la medida de seguridad?
La pregunta que surge es qué deseo en relación a un sujeto que ha cometido un delito pero que no pudo al
momento de cometerlo comprender la criminalidad del acto.
Es verdaderamente la medida de seguridad una oportunidad para este sujeto? Qué es lo que se busca con la
medida de seguridad?
Volviendo al relato expuesto, podríamos pensar que la idea de que el paciente judicializado no debe asistirse en el
hospital podría ser leída como una respuesta contratransferencial en la medida en que prima la mirada del acto
cometido por el paciente por encima de su condición de sujeto, con derecho a preguntarse por su existencia.
La responsabilidad del analista es crear un nivel propio al sujeto, esto es un efecto de una decisión del analista,
cuestión ética del psicoanálisis (67).
El sujeto se constituye, decimos, solamente a nivel ético. Esto quiere decir, que el paciente puede o no tomar una
decisión ética, es decir, puede pensar que preocuparse en lo que le concierne, aunque sea minúsculo, merece la
pena. (68).
El acto analítico consiste en implicar al sujeto en aquello de lo que se queja.... Es un error pensar, en el análisis,
que el inconsciente sea el responsable de las cosas por las cuales alguien sufre. Si así fuese, destituiríamos al
sujeto de su responsabilidad. (70)
57
MATRICES DESCRIPTIVAS
MATRICES DESCRIPTIVAS
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE
VISTA
SEGURIDAD
1
Me interesa el tema por ...las
medidas
de
la gravedad del asunto.
seguridad no son penas,
Yo
realicé
una
...cuando...una persona no
investigación sobre la
comprendió el delito que
relación entre psicosis y
cometió, y se lo declara
delito. Resultó que a la
inimputable
(los
cabeza
iba
el
psiquiatras
y
los
alcoholismo
y
las
psicólogos hablamos de si
adicciones, después el
comprendió
o
no
retraso mental y luego
comprendió). ... si la
las psicosis.
persona
reviste
peligrosidad, deberá ser
recluida en un nosocomio,
Tendríamos que hablar
hasta
tanto
hayan
de las definiciones de
desaparecido
las
peligrosidad, desde una
condiciones.......la letra de
posición operativa...no
la ley es de terror....
existe una definición
uniforme,
las
definiciones
fluctúan ...desde
una
posición
entre
las
libertades
operativa...no existe una
individuales
y
la
definición uniforme, las
seguridad social; son
definiciones
fluctúan
cuestiones
entre
las
libertades
eminentemente
individuales y la seguridad
políticas......
social;
son cuestiones
eminentemente
políticas......
... no hay una definición
uniforme
de
peligrosidad desde las Las medidas de seguridad
políticas
de
salud
no son esas medidas de
mental.
sujeción, atarlo a la cama
es una barbaridad, con un
policía... no tiene nada
Han habido distintos
que ver con la opinión
períodos, desde una
psiquiátrica; la medida de
sobreestimación de la
seguridad
es
la
peligrosidad, a una
internación. Ha habido un
subestimación de la
fallo de un juez que
peligrosidad, hasta una
amplió la medida de
verdadera
estimación
seguridad al tratamiento
de
peligrosidad,
es
ambulatorio.
decir, algunos pacientes
son peligrosos.
La diferencia entre pena y
medida de seguridad, es
Las
medidas
de
que
la
medida
de
seguridad no son esas
seguridad no es un
medidas de sujeción,
castigo, es una medida
atarlo a la cama es una
curativa. Es una absoluta
barbaridad, con un
mentira esto que se repite
policía...
que los pacientes quedan
de por vida. Eso fue
La situación actual del
histórico, fue cierto. Hoy
hospital es producto de
no pasa, hoy nos viene el
que el juez ... en vez de
pedido de alta y lo
decirle
“cierren
las
valoramos.
puertas”, les mandaron
a la policía. Esto lo
Debería ser una medida
consiguió el hospital, la de tratamiento, cuando
provincia
no
tiene
no existe la voluntad del
instituciones de puertas
paciente, ... es una medida
cerradas.
de protección para sí: para
la vida y salud del
...si no se lo puede
paciente, pero también es
hacer
responsable
protección
para
la
entonces
no
es
sociedad. No es privación
delincuente,
es
de la libertad, no es ni
enfermo.
debe ser un castigo.
...está bien que es
La internación psiquiátrica
compulsivo, pero que puede funcionar como un
no quiera tratamiento,
dispositivo
de
no significa que no lo
tratamiento, curiosamente
necesite.
en
algunos
pacientes
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
....Con los cambios de administración en salud, cuando comenzamos a
de nuevo el problema, de nuevo el planteo de que los peritos no entiend
entendernos con los nuevos profesionales y vuelve a cambiar el gob
historia. En relación a los criterios de internación, me pregunto si los mé
-
...las definiciones de peligrosidad tienen que ver con...Con las políticas d
respeto de las libertades individuales; no hay una definición uniforme
salud mental.
-
Las medidas de seguridad no son esas medidas de sujeción, atarlo a
policía... no tiene nada que ver con la opinión psiquiátrica; la medid
habido un fallo de un juez que amplió la medida de seguridad al tratami
-
La situación actual del hospital es producto de que el juez internaba
fugaba, en vez de decirle “cierren las puertas”, les mandaron a la po
provincia no tiene instituciones de puertas cerradas.
-
Si yo hiciera un trabajo como éste que están haciendo Uds., mi objetivo s
-
La diferencia entre pena y medida de seguridad, es que la medida de
medida curativa. Es una absoluta mentira esto que se repite que los p
histórico, fue cierto. Hoy no pasa, hoy nos viene el pedido de alta y lo va
-
Sobre si conozco los criterios de internación del Neuro, yo conozco lo
cerrado, los criterios de carácter internacional. Leí los criterios de intern
los pacientes no pueden ser mayores a 70 años, ni menores de 18, ni an
por su propia voluntad, entonces quienes quedan? Ah, tampoco los retr
-
Para mí salud debiera tener hospitales cerrados, a nosotros nos tachan d
-
Pero yo les quería hablar de lo que llamo los criterios de exclusión de los
como “este paciente no es de acá”; esta frase abunda en el Hospital N
que no sobran son camas.
-
Debería ser una medida de tratamiento, cuando no existe la volun
definición no la tenés, es una medida de protección para sí: para la vida
protección para la sociedad. No es privación de la libertad, no es ni debe
-
La internación psiquiátrica puede funcionar como un dispositivo de tr
pacientes funciona como ley, como encuadre ... qué efectos tiene... está
quiera tratamiento, no significa que no lo necesite.
-
Lo que pasa es que es visto como un judicial y no como un paciente; es
de alta”. Más allá del efecto que tienen las medidas, a veces se demor
informes.
-
Mi propuesta ante esta situación es hacer estadísticas, despojar de ideo
salud; identificar el problema ... hacer prevención, hacer estadísticas
disponen, de las patologías, dar una múltiple respuesta, ... crear instituc
cerradas, además de las abiertas, dispensarios; la idea sería diversificar, p
abierta cerrar un pabellón, e instruir a personal policial.
-
... el absurdo hoy es que estamos en un extremo, por qué no pensar
seguridad de un pabellón para pacientes con “perfil delictual, antisocia
cárcel no les brinda solución, porque el enfermo no debe ir a la cárcel, pe
-
La representación social de esto, es que tenemos al hospital así por cu
juez “doctor, que es lo que se debe hacer”, entonces apelas al consenso
vuelve más estricto, más protocolar. Si mandamos pacientes es porque c
si el paciente no tiene adonde ir, si va debajo del puente.
-
Cuando se demuestra que un paciente no cometió un delito porque está
y salud ya no lo quiere porque cometió un delito, esos son los que yo
socializado, el médico quiere tratar al paciente, no sacárselo de encima.
58
-
...crear instituciones de
medio
camino,
instituciones cerradas,
además de las abiertas,
...;
la
idea
sería
diversificar,
por
ejemplo, dentro de una
institución
abierta
cerrar un pabellón, e
instruir
a
personal
policial.
-
...por qué no pensar en
un equipo que se
preocupe
de
la
seguridad
de
un
pabellón para pacientes
con “perfil delictual,
antisocial”,
pacientes
que necesitan límites y
la cárcel no les brinda
solución, porque el
enfermo no debe ir a la
cárcel, pero sí necesita
límites.
-
...el problema de la
“peligrosidad
psiquiátrica” ya no está
instalada
en
la
sociedad, eso fue en
otras épocas; pero el
debate sí persiste en los
profesionales
de
salud........ en la actual
sociedad, la conducta
agresiva es normal. En
nuestra
cultura
la
agresión es parte de la
conducta normal. .....a la
interpretación de la
peligrosidad hay que
abrirla al aporte de
psicólogos,
antropólogos,
sociólogos, juristas, los
hombres de derecho.....
funciona como ley, como
encuadre ... qué efectos
tiene... está bien que es
compulsivo, pero que no
quiera tratamiento, no
significa
que
no
lo
necesite.
59
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
2
El tratamiento de ese estado ...es la decisión de poner en resguardo a
patológico que origina un
un sujeto que por su estado de salud, ...
estado de peligrosidad.
su estado reviste peligrosidad para sí u
otros. La medida como atención de esta
situación. El tratamiento de ese estado
Se entiende que por su
patológico que origina un estado de
estado patológico no están
peligrosidad. Una medida ... “per-se” es
en condiciones de elegir, de
una internación, que sería terapéutico
discernir, de entender.
también. Comienza con una cuestión de
prevención o resguardo pero con fines
Cuando vos evalúas que un
terapéuticos.
sujeto está cursando un
estado patológico y no está
Al imputable le corresponde la pena, el
protegido, abordado, no castigo, al inimputable la medida de
está en tratamiento, no hay
seguridad, el tratamiento.
contención
familiar
o
institucional,
o
hay
insuficiencia en eso. Cuando La medida de seguridad es -o debiera
no existe un marco familiar
ser- la puerta de entrada a un
suficiente que lo contenga.
tratamiento. A partir de la medida de
seguridad se reinicia, se instaura un
tratamiento,
el
efecto
...
sería
Es la evaluación de la
precisamente incluir a un sujeto en un
potencialidad
por
su
marco terapéutico.... Es una instancia
patología de causar daño, o
dentro del tratamiento, aunque el
meterse
en
situaciones
tratamiento a veces no es suficiente.
sociales,
culturales
no
“incluidas”.
En determinadas condiciones la persona
puede quedar en su domicilio, medida
La peligrosidad es un juicio
de seguridad domiciliaria. De este tipo es
diagnóstico, a lo mejor un
una excepción.
sujeto no ha cometido un
hecho delictivo, puede que
haya alguien que inicia un
pedido y sin necesidad de
haber cometido un delito....
-
Valoramos lo que está en
función de que la persona
está enferma. Eso es un poco
confuso
en
el
ámbito
judicial. ... Valoramos la
potencialidad de cometer
delitos,
el
riesgo,
la
integridad propia ... es una
valoración clínica pensando
en cuáles pueden ser las
consecuencias.
La
potencialidad en donde se
ponga en riesgo la propia
persona y la de los otros, es
lo
que
se
valora
clínicamente. No se trata
solo
de
la
conducta
antisocial, podemos pensar
en un tipo con riesgo de
suicidio, en estado de
abandono.
-
La
conciencia
de
enfermedad es un criterio
pronóstico,
que
esté
rodeado por su familia, que
tenga acceso a la atención,
por mas que en ese
momento no tenga un
estado
franco
de
peligrosidad. Otros criterios,
la disposición a cooperar con
el tratamiento, ... que el
medio sea “consciente”; la
inconveniencia de asumir
riesgos; aquel que requiere
de control y supervisión, se
lo puede dar una institución.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
La medida de seguridad es -o debiera ser- la puerta
de la medida de seguridad se reinicia, se instaur
precisamente incluir a un sujeto en un marco terap
tratamiento, aunque el tratamiento a veces no es sufi
-
No los conozco (a los criterios de internación del H
del Kaplan, de hospital cerrado. En determinadas c
en su domicilio, medida de seguridad domiciliaria. De
-
Del HNP, no, sinceramente... se usan los criterios de
Kaplan... es el marco teórico (Uno de nosotros lee
hospital) Pero esos son los criterios formales.
-
...si esa medida de seguridad ha sido terapéutica
persona sea reinsertada en la sociedad, se nos consu
Eso queda en manos del profesional tratante. Q
reinserción del sujeto para que no se repita el hecho
y la reinternación. ... Nos elevan informes, no hay se
manos de la justicia. Nosotros evaluamos cuales son
no se reinstaure la enfermedad que dió origen al e
hacer para que esa situación no se repita, es respons
las mejores condiciones posibles.
60
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
VISTA
SEGURIDAD
3
Sobre la peligrosidad, Uds. saben La medida de seguridad es la El juez determina o implementa la aplicación de la m
mucho de eso. Mi concepto es
contención.
El
informe
psiquiátrico solo es un elemento más para evaluar el hech
que una persona que transgrede
psiquiátrico
solo
es
un
la ley está enfermo, necesita
elemento más para evaluar el Los médicos (del hospital) se equivocan al pedir el cese
asistencia.
hecho.
...(luego dice al juez)
-
-
-
-
Cuando el paciente rompe algo, agrede, amenace, se fugue....
resulta que el paciente ha tenido
consultas anteriores con claros criterios de internación y aún
así....
Una persona enferma que
transgrede la ley. Qué hacemos
con un esquizofrénico que mata
a la madre,...
Hay dos tipos de peligrosidad, la
jurídica, psiquiátrica, la que
nosotros
determinamos.
La
peligrosidad jurídica y social la
hace el juez.
El tipo que ha transgredido la ley
es el que más ha sufrido y el que
más va a tener .... Debiera ser al
revés. Son de alto riesgo y más
cuidado debiera recibir.
No tengo nada que
Pregúntenle a un juez.
ver. -
Sobre el 5) no voy a opinar.
Estos no son temas médicos.
No hay que opinar. El problema de los argentinos es
ése,
somos
grandes
opinadores.
-
Carecemos de hospital médico forense,....Existe un proye
todo esto, los derechos humanos, la rapidez de la atenció
hasta que el paciente llega a ser atendido.... Se diseñ
concluye con la creación de un centro asistencial......tanto
y los que no.
El actual gobernador lo quiere poner en marcha, ... p
psiquiátrico forense, al lado de una nueva cárcel, es d
asistencial. Un hospital psiquiátrico pegado a la cárcel....
Me gustaría que dependa de salud, pero a su vez, salud q
muy loca. La justicia no puede tener a su cargo la asistenc
El Servicio Forense no es un espacio asistencial ni terapéu
-
Lo peor que se está haciendo es etiquetar y rotular al paci
la judicialización (por déficit). No sólo el déficit de la sa
privado. Sólo hay que ver cual es el circuito que termin
habría que prevenir la judicialización del paciente. ... nos
judicialización del paciente. Es una falla del sistema, cada
que no debieran estar judicializados.
-
.... Yo creo que el sistema de salud le propone un tratam
...el sistema no está preparado. Hay una estigmatización
judicializado, ... no lo ve como paciente y sí como
contratransferencia negativa de parte de los efectores hac
-
El tipo que ha transgredido la ley es el que más ha sufrido
al revés. Son de alto riesgo y más cuidado debiera recibir.
-
... de todo esto surge la necesidad de cambiar el
desarrollados, en los servicios de psiquiatría forense se ha
-
Yo creo que el primer criterio de internación del Neuro es
61
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
4
No es equiparable al concepto de ....Hay muchas medidas de seguridad.
enfermedad mental con el de
Desde
distintas
escuelas
se
peligrosidad, la peligrosidad puede
planteaban distintas medidas.
ser efecto de la enfermedad mental.
La enfermedad es una causa, la No siempre hoy por hoy, hay que
peligrosidad es un efecto y no
internar. Porque está en función, hay
deben confundirse.
que ver como está en el momento en
que uno plantea la internación.
El Poder Judicial y el gobierno de
Córdoba deben pensar en un Cómo
concibo
la
medida
de
hospital para sujetos considerados
seguridad? Si me preguntan que
peligrosos con propias medidas de
pienso del policía que está ahí... el
seguridad para que los síntomas
hospital no se puede hacer cargo de la
remitan o desaparezcan. ...que sería
huída de un sujeto. El Poder Judicial y
lo mejor para que cumpla con la ley,
el gobierno de Córdoba deben pensar
pero lo primero es que se cure. La
en
un
hospital
para
sujetos
realidad es que el paciente judicial
considerados peligrosos con propias
ha cometido un delito, y se escapan.
medidas de seguridad para que los
síntomas remitan o desaparezcan.
No se puede tener pacientes
judicializados con los otros. Lo Eso que llaman medida de seguridad
mejor es que tenga su propio
es ponerle a alguien. Hagan una sala
hospital.
aparte. En el mundo no existe esto,
pacientes judicializados sin ningún
Hagan una sala aparte. En el
tipo de guardia y a los otros...
mundo no existe esto, pacientes
judicializados sin ningún tipo de ... hay otros recursos además de la
guardia y a los otros...
internación. En Cuba, por ejemplo,
existen todos los servicios y talleres
protegidos que te puedas imaginar. Y
Para mí es un paciente mental, este
es el punto, lo trato como un
allí los pacientes pueden pasar toda
paciente y no por el hecho
su vida.
cometido, pero qué pasa si va y
comete el mismo hecho?
...tenemos por un lado la ley y por otro
la salud y a veces son contradictorias,
pero la Ley existe, cómo hacer. La
La cuestión está en la concepción
de enfermedad mental, desde la ley
cuestión está en la concepción de
se lo considera como un enfermo
enfermedad mental, desde la ley se lo
mas allá del hecho cometido. Pero
considera como un enfermo mas allá
qué pasa si se escapa y vá y comete
del hecho cometido. Pero qué pasa si
el mismo hecho.
se escapa y vá y comete el mismo
hecho.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Hace poco se formó una comisión de Salud – Ju
criterios de internación con el Hospital Neuropsi
-
El problema es como articular entre el dere
necesidad de internación involuntaria, de no o
profesional queda en riesgo de tener un juicio d
-
...el hospital no se puede hacer cargo de la huíd
Gobierno de Córdoba deben pensar en un
peligrosos con propias medidas de seguridad
desaparezcan.
-
La realidad es que el paciente judicial ha cometid
-
Yo considero positivo el Open Door. No se pue
los otros. Lo mejor es que tenga su propio hosp
solución. La ley dice una cosa, el punto de vista p
-
Eso que llaman medida de seguridad es ponerle
el mundo no existe esto, pacientes judicializado
otros...
-
Para mí es un paciente mental, ... lo trato co
cometido, pero qué pasa si va y comete el mis
dice que con la contención psiquiátrica clínic
dispara, qué va a decir la justicia, que el hosp
Mental, ministro de salud, gobernador, todos ell
-
Yo no sé cual es la solución, hasta que no
consensuar, hablar el mismo idioma, que sean
Además, hay otros recursos además de la intern
todos los servicios y talleres protegidos que te
pueden pasar toda su vida.
-
En fin, tenemos por un lado la ley y por otro la
pero la Ley existe, cómo hacer. La cuestión es
mental, desde la ley se lo considera como un e
Pero qué pasa si se escapa y vá y comete el mism
62
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
VISTA
5
...
criterios
para
evaluar
la
peligrosidad, ... como
grandes ítems a tener
en cuenta, ... la
peligrosidad
del
enfermo,
la
enfermedad
que
padece, el estadío de
la enfermedad, el
delito (hurto simple,
homicidio),
las
condiciones
ambientales
que
tiene que hace que la
familia
pueda
contener
la
enfermedad
que
tiene, ... que puede
apoyarlo
en
un
tratamiento;
condiciones
ambientales
económicas ...
-
Tenés en los criterios
de peligrosidad, el
momento
de
la
patología más grave,
el paciente está loco,
la
familia
mas
sensible, y eso es lo
que
tenés
que
revertir.
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
-
-
-
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
Se aplican cuando alguien es evaluado como inimputable. El código penal
hace una diferencia en cuanto a la
responsabilidad penal del autor,
inimputable o no, por razones que
hacen a la enfermedad mental; en
esos casos no se aplica la pena, se aplica la medida de seguridad. Hay
tres medidas de seguridad. ... Nosotros
manejamos la medida de seguridad
curativa, íntimamente ligado al tema
de la inimputablidad y la peligrosidad.
Hay un supuesto, un enfermo mental que comete un delito sin tener la
conciencia absoluta (alteración del
juicio), sin que rija el principio moral,
que es el que rige la autoría del
hecho..
En el caso de la medida de seguridad
vemos que la autoría es muy relativa,
por el trastorno mental.
Yo creo en los criterios de asistencia en general. A veces de
general. Hay que hacer la diferencia. Una cosa es que no se a
que no se atiendan. Yo creo que deben estar en continua form
diferentes, no hay obras sociales, hay mas población sin atenc
historia es el que menos tiene.
Yo no tengo ni idea, supongo que eso es caso por caso. Hay casos en que es
contraproducente y otras veces es
proteger a alguien contra sus propios
impulsos.
Además la situación llega a crisis mucho más floridas, ... la pato
loco, la familia sensibilizada. Y eso es lo que hay que reve
problema de salud, estamos judicializando algo que no debi
pedidos de tratamiento fueran ambulatorios. La problemática
social, el tema salud tiene que tener una relación a los probl
que sufren los sistemas de salud. El tema de las internaciones
metido ahí la pobreza, falta de trabajo, políticas económicas.
-
Yo cuando estaba del lado del Neuro era fóbica a la cuestión j
mucho una relación más fluída con la justicia. Mientras el pac
importa, mientras está afuera el Juzgado se pone loco. E
fundamentarlo, para que del otro lado no se escuche que te lo
-
La responsabilidad del tratamiento es de salud, pero es un
responsabilidad, el juez se siente más relajado, está en el Neu
que la responsabilidad última es del Juez, porque tiene com
dudas el Juez tiene la obligación de recabar información, pedir
-
A mí me encantaría un trabajo más aceitado con el Neuro, por
En función de la realidad social, política, que influye en la
criterios asistenciales. El Hospital Neuropsiquiátrico Provincial
tiene influencia de provincias vecinas y departamentos que
variando. La patología que tratamos en general es crónica, la
psicosis, no hay otro lugar en Córdoba.
En otro momento había servicios de salud mental en hospita
había una red, ahora no hay nada, los centros están devastad
eso las internaciones son más, han aumentado, me gustarí
internación involuntaria es un problema de salud. ... es la inter
conoce en el Neuro.
El problema del aumento de las internaciones involuntarias p
salud, porque se llega a esa instancia no por un problema ju
hacés cuando un paciente hace m..... la casa y el Neuro no tie
hace una presentación es porque se agotaron todas las instanc
63
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE
VISTA
SEGURIDAD
6
Si el sujeto no comprendió Soy médico psiquiatra y no me
y/o dirigió su conducta, es
corresponde hablar de las
porque tiene un problema
medidas de seguridad, pues se
de salud y entonces necesita
trata de un procedimiento
un abordaje médico. En ese
jurídico; pueden ser aplicadas
caso
se
necesita
un
solo por los jueces. Como
tratamiento. Entonces, para
médico yo solo puedo hablar
que no se dañe a sí mismo o
de medidas de contención
a terceros, se requiere de un
terapéutica. Todo inicio de un
tratamiento. Pero se trata de
tratamiento es una medida de
una peligrosidad médica.
contención terapéutica. Hay
que
diferenciar(las).
Las
medidas
de
contención
Hay que diferenciar las
pueden ser: Farmacológicas,
diferentes acepciones del
Terapéuticas,
Abordaje
concepto. Hay una acepción
Familiar, Ambulatorio, Abierto
que no implica enfermedad,
o Cerrado, etc.
se trata de una peligrosidad
de tipo social y otra acepción
deviene de la enfermedad.... Yo había dicho que: La
desde un punto de vista de
contención es tratamiento,
la salud, un sujeto puede
entonces los efectos que debe
revertir peligrosidad para sí
tener la medida de seguridad
mismo o terceros.
son exactamente los mismos....
el tratamiento y sus resultados,
dependerá siempre de la
...indicadores para medir la
definición
ideológica
que
peligrosidad psiquiátrica?. El
deviene
de
diferentes
Dr. Cabello nos da algunas
disciplinas.
respuestas; Pacientes con
ausencia de insight ...donde
hay una limitada o ausente
disposición a colaborar con
un tratamiento, Probabilidad
de peligro para sí mismo o
de otros: ...personalidad
previa del sujeto; cuadros
psicóticos;
situación
del
momento (ej. bipolares);
Actividades cotidianas muy
deterioradas
o
contaminadas por cuadros
psicóticos o psicopáticos,
francamente
descompensados, Cuadros
donde la conducta del
paciente es anormal e
incontrolable; ... hogar o
entorno
residencial
desfavorable
o
ausente,
constituyendo fuentes de
stress
para
el
sujeto;
características del hecho, la
gravedad del mismo y la
existencia de antecedentes
previos.
-
...el paciente judicializado, se
encuentra abordado desde
dos ámbitos: 1) el jurídico
(medida de seguridad = juez,
policía, etc.) y 2) el médico
(donde el profesional puede
solicitar
medida
de
contención,
tratamiento
ambulatorio,
etc.).
Pero
desde el punto de vista
jurídico, existe una respuesta
jurídica pensada en la
seguridad del paciente, pero
también de la seguridad del
resto de la sociedad.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Nuestra función como forenses, se basa en el art. 34°. Fren
corresponde establecer si el sujeto que lo cometió es imputable
-
Sí conozco algunos (criterios de internación del HNP) : Hos
margen de internación no puede superar los 30 días, ... con
tampoco, ... con respecto a las patologías: Adicciones y alcohol
en redes; ... inherentes al momento evolutivo de la patología, e
-
Hay un convenio donde el director de Salud Mental, Dr. Na
Hospital Neuropsiquiátrico o Santa María, o en su defecto
Ministerio de Salud. El juez manda un paciente y Derivación de
su patología. Desde el momento que hablo de pacientes, habl
de medidas de seguridad.
-
...el paciente judicializado, se encuentra abordado desde do
seguridad = juez, policía, etc.) y 2) el médico (donde el pr
contención, tratamiento ambulatorio, etc.). ... existe una respu
del paciente, pero también de la seguridad del resto de la soc
serios problemas al no existir instituciones intermedias. ... allí d
ejercicio de la clínica es muy importante, porque permite no
Cuanto más experiencia clínica, mejor criterio tendrá el diagn
de personas que aunque no hayan cometido delitos, puede
seguridad, por falta de conciencia de enfermedad, etc. por
también es importante tener en cuenta los recursos del lugar.
-
Sobre los resultados del tratamiento, siempre la responsabilid
adelante el tratamiento clínico.
64
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
7
La peligrosidad es una idea En 1° lugar proviene de la
de
la
criminología.
institución judicial y por ende es un
Criminología y psiquiatría
término impregnado por una
casi van de la mano.
terminología jurídica carcelaria.
Apuntaría a evitar que el paciente o
detenido, ... denotaría el efecto de
...en la idea de peligrosidad
evitar la fuga. La psiquiatría nace
para sí y para terceros, existe
con la psiquiatría legal, se funda
una asociación entre locura
con Pinel, el poner la medicina al
y agresividad. O que la
servicio de la punición. Dos siglos
destrucción del sí mismo y
mas tarde los efectos de esa alianza
de otros estaría ligada a la
impregnaron nuestra práctica con
locura...
un término mas moderno mas
aceptable
de
medidas
de
En mi consideración, el
seguridad.....que apenas ocultan las
término peligrosidad es ...
cadenas.
un
escándalo
teórico,
barbarie teórica ... que
En lo que conozco, se aplica en los
mantiene sus plenos efectos pacientes que tienen procesos
en torno a necesidades de
penales o cuando los médicos
funcionamiento
de
un
solicitan una medida de seguridad,
sistema. No resiste crítica. ...
que
son
infrecuentes,
no
hay
parámetros
absolutamente infrecuentes.
científicos, solo hay siempre
la idea de alguien sobre el
concepto.
No
hay Es una sustitución que evidencia la
construcción
teórica
al
alianza psicológica-psiquiátrica con
respecto, ... que yo conozca.
la institución jurídico -penal.
Es una transpolación de la
idea del entrevistador de lo
que puede ser peligroso. No
quita que el encierro pueda
ser necesario, se puede
indicar un encierro sin
peligrosidad.
A
ciertas
personas las paredes le
sirven para límite de sí
mismo. El encierro produce
un doble beneficio: aislar a
aquellos que no producían
(locos, mendigos, criminales)
y por otro lado producía
efectos sobre ellos.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
...la buena predisposición médica en ofrecer un espacio p
código jurídico parece flaquear ... la cárcel como idea de
una rehabilitación diferente a las detenciones.
-
... las cárceles modernas se sostienen ya no por la apli
rehabilitación. No hay diferencia. En ambos casos está la
de la detención es la cuestión del castigo. De todos mod
condenadas.
-
En mi consideración, el término peligrosidad es ... un escá
mantiene sus plenos efectos en torno a necesidades de
resiste crítica. ... no hay parámetros científicos, solo hay
concepto. No hay construcción teórica al respecto, ... que
la idea del entrevistador de lo que puede ser peligroso.
necesario, se puede indicar un encierro sin peligrosida
sirven para límite de sí mismo. El encierro produce un dob
producían (locos, mendigos, criminales) y por otro lado pr
-
Criterios de edad de 15 a 65 años, ahora de 18 a 65 añ
negativos. No se internan demencias; alcoholismo; adi
siempre se filtran de esos casos. En la práctica siempr
excluidos.........a veces vienen sin familiares...La idea de
integraría al discurso médico; psicológico; enfermería; tr
control del estado. Porque si no cumplen son pasibles de p
-
El poder es algo que se encuentra diseminado. Cuanto
instituciones médicas sería hacer una microfísica del po
como anillo al dedo.
-
Cuál tratamiento?. La pregunta es: ¿Se podría hablar de
forzada?. Habría que preguntar en todo caso qué tipo
tratamiento carcelario? A qué apuntaría un tratamiento? A
65
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE
VISTA
SEGURIDAD
8
Tomamos medidas para No es un término de la salud
cuidarlo al paciente, de que
mental. Yo lo asocio a la
se autoagreda o se fugue. Se
justicia; acá se usa más el
aplican medidas de cuidado
término
“cuidado”
del
cuando hay riesgo para sí,
paciente,
no
medida
de
para terceros, debido al
seguridad. Tomamos medidas
cuadro patológico (pacientes
para cuidarlo al paciente, de
desorganizados,
que se autoagreda o se fugue.
disgregados) ...
Se aplican medidas de cuidado
cuando hay riesgo para sí, para
terceros, debido al cuadro
Sondeamos
los
patológico
(pacientes
antecedentes,
si
es
desorganizados, disgregados)
irracional, irreflexivo, si hubo
se interviene con una medida
pasaje al acto, los aspectos
específica. Sobretodo cuando
de la clínica.
hay riesgo de fuga.
...el efecto de la medida de
No me acuerdo
seguridad, hay pacientes a los que esto los tranquiliza,
los pacifica. Algunos incluso ...puede tener un efecto
piden la presencia de un
ordenador.
custodio...
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Sí. Hay criterios que tienen que ver con la edad (24 a 65), c
(criterios de exclusión): pacientes oligofrénicos (ahora se llama
Ej. ACV, cuadros confusionales, epilepsias); adicciones y alcoho
bueno, las neurosis y psicosis... y tengo dudas al respecto, per
sé bien este último. Igualmente, lo anteriormente citado (crit
episodio agudo, más allá de la patología de base.
-
Depende del caso. Los impone la justicia, no depende de nosot
-
Puede causar un efecto “ordenador”; depende de la patología
hay pacientes a los que esto los tranquiliza, los pacifica. Algu
custodio...Los aspectos burocráticos condicionarán la estrategi
66
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
VISTA
9
...el actual concepto de peligrosidad Medida de seguridad no es un término Creo que ambas (pena y medida de seguridad) c
es altamente discriminador con
sanitario, ... hace referencia a políticas
persona ha sido "condenada a tratamiento" o un
personas
que
cursan
alguna
o procedimientos de tipo represivo
patología deberá implementarse el tratamiento
patología psiquiátrica. Suponer que
que pertenecen al ámbito jurídico o
otras palabras considero que la justicia debe h
la enfermedad mental es peligrosa,
policial. Los objetivos que se plantean
asistenciales necesario para esas situaciones. D
es sostener una hipótesis que ha
en el ámbito de la salud ... se
hace cargo debería tener decisión y respons
sido descartada en incontables
relacionan con abordajes terapéuticos
tratamiento y las condiciones en que se realiza.
oportunidades en diversos lugares
que prevean la posibilidad de utilizar
del mundo. Nadie puede prever el
medidas de contención y protección Considero que la internación es un recurso t
grado de peligrosidad de un sujeto
ante situaciones de alto riesgo, en las
contexto de un tratamiento integral formulado
de manera aislada y permanente,
que han fracasado las redes de
en lo posible debe evitarse. Desafortunadamen
podemos en todo caso, hablar de
contención propias del individuo y su
la respuesta a problemáticas de otro orden, por
factores de riesgo y deben ser
entorno social, entendiendo estas
razón de ser de la institución y la hace inoperant
analizados en cada caso particular,
medidas como circunstanciales, con la
teniendo
en
cuenta
las
finalidad de hacer posibles otros Entiendo que existen situaciones en que la dem
características de personalidad, la
abordajes y recuperar las redes
tratamiento es posible en tanto considere al suj
historia
previa,
la
situación
propias.
no a las circunstancias que originaron su entrad
sociofamiliar y situacional.
es atender al sujeto, responder a la justicia es un
...las medidas de seguridad son
más importante que mi función específica.
...abordajes
terapéuticos
que
aquellos procedimientos que hacen
prevean la posibilidad de utilizar
posible el cumplimiento de una pena Siempre hemos sostenido que debería haber "h
medidas de contención y protección
o condena en aquellas personas que
en los hospitales".
ante situaciones de alto riesgo, en
han sido declaradas por la justicia
las que han fracasado las redes de
culpables de un delito.
contención propias del individuo y
su entorno social
...el tratamiento debe formularse
teniendo en cuenta todas las variables
que inciden sobre el sujeto. Si debo
Las situaciones de alto riesgo deben
ser evaluadas en cada caso en
atender, por ejemplo, a una persona
particular, por ejemplo los casos de
que está presa o detenida, tendré que
intentos previos de suicidio o la idea
considerar
esa
situación
para
de la muerte como única alternativa
interpretar su sintomatología, captar
en la melancolía, también cuando
su demanda y elaborar un abordaje
existen
menores,
ancianos
o
terapéutico. Es mi obligación ética y
minusválidos a cargo del paciente
mi
responsabilidad
profesional
siempre
que
no
existan
informar y denunciar ante quien
posibilidades de contención social o
corresponda, cualquier situación que
familiar, en general se trata de
considere violatoria de los derechos
evaluar el riesgo del paciente y su
del sujeto, esté en una cárcel,
entorno como así mismo las
comisaría, institución de salud o su
posibilidades y alternativas que se
domicilio. (La medida de seguridad
tienen de abordaje.
sería violatoria de los derechos del
paciente?) Depende del tipo, el
tiempo, las condiciones y los objetivos
con los que estas se implementen.
-
Creo que existe violación de los
derechos humanos cuando una
persona que ha cometido un delito y
es declarada inimputable, se le
condena a tratamiento por tiempo
indefinido hasta que "no sea
peligrosa" en tanto, si es imputable se
le condena a una pena que tiene un
tiempo prefijado y un régimen de
cumplimiento. Es decir para la justicia
ser convertido en paciente implica que
"nunca puedo pagar mi deuda con la
sociedad",
cosa
que
cualquier
delincuente puede hacer si cumple
con la condena. Creo que sería más
justo que se le aplicara la misma
condena sea o no imputable y se
tuvieran en cuenta sus necesidades de
tratamiento específico. Siempre hemos
sostenido
que
debería
haber
"hospitales en las cárceles y no
cárceles en los hospitales".
67
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
10 Del
análisis
de
ciertos Como concepto amplio, son todas
elementos en los momentos
aquellas medidas tendientes a
previos a la evaluación, a
resguardar la integridad de alguien.
través de anamnesis indirecta
vería si la persona ha sido Pena es el castigo, punición de
violenta para sí o para otros.
alguna falta. Las medidas de
De la observación del sujeto
seguridad son acciones preventivas
durante la entrevista, su
para evitar daños a una persona.
manera de hablar, verbalizar
espontáneamente,
insultos,
agresiones, amenazas. Si no es
espontánea, se escucha el
discurso,
sino
indagaría
directamente riesgo para sí,
ideas
suicidas,
ideas
heteroagresivas. Trataría de
semiografiar la cronografía de
estos síntomas, si los hubiese
(fecha de inicio, contínuo o
episódico, si está asociado a
algún factor desencadenante,
y si ha sido necesario un
tratamiento pero que terminó
o
ha
sido
espontáneo)
También anamnesis indirecta a
la familia para que comunique
si han habido verbalizaciones o
acciones
violentas
previas
hacia sí u otros.
-
... es importante saber si hay
tratamiento
previo,
ideas
suicidas
frecuentes
y
continuas, ideas homicidas
frecuentes y continuas. Si hay
antecedentes
de
intentos
previos graves con método
específico letal (armas de
fuego, auto en movimiento
prendido, cortaduras en zonas
vitales, venenos, etc) Métodos
con grado de letalidad real,
métodos con bajo grado de
letalidad,
ideas
suicidas
persistentes sin encontrar el
método adecuado.
-
El grado de desorganización
en
cuadros
psicóticos
(esquizofrenia,
bipolares,
depresiones
con
síntomas
psicóticos)
que
por
su
desorganización pongan en
riesgo al paciente y su familia.
No alimentarse / líquidos,
ruptura de objetos, mantener
la familia despierta varias
noches, agresiones. Todo lo
que pueda surgir en la clínica
que indique que la estrategia
de tratamiento ambulatorio no
puede ser ampliada. Esto
contando con apoyo familiar
y/o
del
paciente,
su
consentimiento.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Tengo entendido que existen los criterios pero no los
escrito a pesar de que lo solicito y nadie lo tiene. En re
menores de 18 años, mayores de 65 años, demencias, a
-
Todo lo que pueda surgir en la clínica que indiqu
ambulatorio no puede ser ampliada. Esto contando co
consentimiento.
-
Criterios de internación ... se plantea la necesidad de
cuadros orgánicos, delirium, cuadros traumáticos, pac
esta institución, pero con antecedentes de internac
suicidio, alcoholismo, menores de 18 años. Es impor
informe de la evaluación más completa posible y una ar
por vía telefónica o por derivación de pacientes, e infor
a los familiares si estuvieran presentes.
-
...el que impone la medida de seguridad, el juez, deb
menor a seis meses o el personal judicial enviado p
conjunto con peritos y profesionales actuantes para
mano sobre la evolución del caso. Considero que
responsable de la misma, no sólo el que la ejecuta. Lo
hospitales, no caminan, no vienen, no se entrevistan co
-
Los peritajes debieran ser realizados en el lugar de in
información posible sobre la evolución del caso.
-
En ciertos casos la judicialización es necesaria, cua
tratamiento tanto desde el punto de vista psiquiátrico c
68
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
VISTA
11 Cuando hay riesgo de
vida o agresión física o
psicológica. Pero eso
hay que verlo en cada
caso particular. Hay
elementos que hacen
que se evalúe que en un
momento determinado
el paciente puede estar
pasando
transitoriamente por un
episodio que lo torna
peligroso. Pero esto es
caso por caso, mas allá
de las características
nosológicas
de
la
psicosis.
-
Esto depende de cada
caso, en algunos puede
ser
parte
de
su
evolución y otro puede
ser iatrogénico. A veces
el limite propuesto por
el juez puede tener un
efecto positivo mas allá
de su intención.
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Todas aquellas medidas que tienden a cuidar y proteger al paciente y a los
profesionales.
-
Serían cuando hay necesidad de
cuidar al paciente y a su familia. Para
mi seguridad significa protección; para
el paciente o para su familia. ... Como
una medida para acotar el goce, para
limitar la crisis.
-
-
La medida de seguridad no debe ser
pena. La pena le corresponde al juez y
no a los profesionales del hospital. Pero acá se da una conjunción o
encuentro entre la salud y justicia,
cuando se realiza un tratamiento con
una persona que ha cometido un delito y que está con un policía; ahí
parece que fuéramos parte de la
ejecución de una pena.... En el fondo
la medida de seguridad pasa a ser una
pena, por lo menos por un tiempo.
Hasta que nosotros logramos que llegue a ser un tratamiento. Cuando
hablamos con el policía custodio,
vemos que consideran al paciente
como a un preso.
La medida de seguridad no debe ser pena. La pena le corres
del hospital. Pero acá se da una conjunción o encuentro ent
un tratamiento con una persona que ha cometido un delito
que fuéramos parte de la ejecución de una pena. Pero creo
un inimputable y acá la medida de seguridad viene a sustitu
seguridad pasa a ser una pena, por lo menos por un tiemp
llegue a ser un tratamiento. Cuando hablamos con el polic
paciente como a un preso.
Mas allá de la norma del HNP, nosotros siempre decimos
determinar la internación. Mas allá que las normas deje
adictos, alcohólicos, etc.-
Esto depende de cada caso, en algunos puede ser parte
iatrogénico. A veces el limite propuesto por el juez puede te
intención.
Mientras esté en el HNP, el terapeuta es el responsable del t
responsabilidad asesorando al Juez, pero no tiene posibilid
es un doble trabajo. Si bien desde mi experiencia, el trabajo
que hay que fundamentar muy bien el pedido clínico y los tie
que los de la clínica.
La practica hospitalaria hoy tiene la cultura de accionar
domiciliarias. Había muchos recursos para trabajos soci
trabajadores sociales, teníamos muchas opciones. Ahora es
falencias llevan a la judicialización de la asistencia.
69
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
VISTA
12 Hay
dos
puntos
ambiguos: primero, el
concepto
de
peligrosidad, en una
persona hay riesgo y
no peligrosidad. Lo
primero,
la
peligrosidad,
es
evaluar cuanto, es a
priori,
se
esta
prejuzgando.
No
concuerda con el eje
de trabajo. El otro, es
una persona que
como
cualquiera,
puede
entrar
en
riesgo él u otra
persona. Hay riesgo,
hay que evaluar el
riesgo. Si hablamos
de peligrosidad, de
antemano, se dice
que la persona es
peligrosa.
-
Clínicamente
hablando,
es
bastante
complejo.
Excitación
psicomotriz,
auto
agresividad
y
heteroagresividad,
estricta evaluación en
los furores maníacos,
catatónicos,
epilépticos; en los
casos también de
confusión mental con
excitación, y en todos
los
grados
de
obnubilación de la
conciencia,
cuando
no se pueden medir
las
consecuencias.
Cuando
hay
un
trastorno de realidad
en la apreciación, en
el sentido y en el
juicio. En los casos
graves de trastornos
en el sentido y en los
de juicio de realidad.
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
-
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
... la medida de seguridad, es el objetivo, es una medida, es una acción a cargo de una
persona que ejerce responsabilidad sobre
el paciente. Una medida responsable, para
minimizar el riesgo de que se haga daño o haga daño a los demás. Las medidas de
seguridad en psiquiatría... hablamos de
medidas de contención física. No hay
medidas de seguridad en psiquiatría, está en función de este prejuzgamiento de
peligrosidad. La persona que está en
riesgo, medidas de contención (hambre,
comida).
-
La medida de seguridad entendida como
una medida de contención, no tiene nada
que ver con la pena. La pena es de tipo
moral, no implica un resarcimiento de
nada.
-
Medidas en
paciente.
-
Tomando la medida de seguridad como
medida de contención como instrumento
terapéutico. Esto puede incluir ataduras,
chaleco de fuerza, chaleco químico y otras
medidas siempre que se justifiquen. Pero la
medida de seguridad restrictiva de la
libertad, se acerca más al castigo, a la pena.
Aquí hay que aclarar que cuando se
necesita una medida de contención,
aunque restringe en su movilidad y su
capacidad de decidir o hacer, no es castigo,
no hay privación de libertad.
función
Si, a veces no los respeto; antes esta el criterio médico; yo
lado, hay cierto consenso generalizado, hay ciertas norma
siempre hay alguien que lo recibe. Hay diversidad de crite
... el profesional asume la responsabilidad del paciente y e
profesional que reemplaza el criterio del paciente que n
suicidio, ....
Son medidas contradictorias, contrasentido, tenemos co
llenos de estas contradicciones (no hay comida pero si me
de aplicar las medidas de contención.
del cuidado del
CODIFICACIÓN
CODIFICACIÓN
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
1
La
definición
de Desde la letra de la ley las medidas
peligrosidad
es
una
de seguridad no son penas.
cuestión eminentemente
política.
Desde una posición operativa en
realidad no hay una definición
conceptual uniforme de las medidas
Desde las políticas de
salud mental no hay una
de seguridad, sino que están sujetas
definición uniforme de
a cuestiones políticas que tienden
peligrosidad, fue variando
mas al control social (por la
desde
una
seguridad social) que a las
sobreestimación a una
libertades individuales.
subestimación
de
la
peligrosidad.
La ley dice que la persona que
reviste peligrosidad debe ser
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Cada cambio de administración en salud trae nuevos
entenderse.
-
No hay definición uniforme de peligrosidad desde las polític
políticas de seguridad social y las libertades individuales.
-
Las medidas de seguridad no son medidas de sujeción;
hospital es de puertas abiertas, es responsabilidad del hospi
salud se piense que esto es culpa de los peritos. Debiéra
hospital.
-
La medida de seguridad es curativa, debe ser una medida de
y salud del paciente y también a la sociedad.
70
-
-
-
Al sujeto peligroso no hay
que atarlo a la cama o
ponerle custodia policial,
hay que ponerle límites.
Tiene
que
hacer tratamiento aunque sea
de manera compulsiva.
El
problema
de
la
peligrosidad psiquiátrica
aún
persiste
en
los
profesionales de la salud y
no en la sociedad.
La diferencia entre el
delincuente y el enfermo
es que al delincuente se lo
puede hacer responsable
de los hechos cometidos.
recluida hasta que desaparezcan las condiciones que determinan que lo
sea, esto es de terror.
En el Neuro el paciente es visto como judicial y no como pa
representación de que es difícil darlo de alta. Es una men
vida, fue histórico, hoy se les da el alta.
Las medidas de seguridad no son medidas de sujeción, es la
internación. Son medidas curativas,
no
castigos.
Apuntan
a
la
protección de la vida y salud del
paciente, y a la protección de la
sociedad.
-
Los criterios de internación del H.N.P. son criterios de exclus
de internación internacionales, para hospital cerrado. A
porque ante la justicia uno se vuelve mas estricto, mas prot
es lo que se debe hacer. En un sistema socializado el m
sacárselo de encima.
Pueden
funcionar
como
un dispositivo de tratamiento. Aunque
el paciente no quiera realizar
tratamiento, debe hacerlo si lo necesita.
En la justicia por definición no existe la voluntad del pacien
quiera no significa que no lo necesite, aunque sea compulsiv
Salud debiera tener hospitales cerrados, a nosotros nos tach
La propuesta es despojar de ideología el fenómeno, pensa
dar múltiple respuesta desde instituciones de medio camino
abierta cerrar un pabellón e instruir personal policial, poner
hay pacientes con perfil delictual, antisocial, que necesitan lí
71
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
2
Al estado de peligrosidad lo Es el tratamiento de un estado
determina
un
estado
patológico que origina un estado de
patológico, donde no se
peligrosidad. Apunta a resguardar y
puede
elegir,
discernir,
prevenir conductas peligrosas con fines
entender. El sujeto peligroso
terapéuticos, a iniciar o reiniciar un
no está protegido, abordado
tratamiento. Una medida de seguridad
terapéuticamente, no tiene
per se es la internación; es una instancia
contención
familiar
ni
dentro
del
tratamiento.
institucional. Potencialmente
Excepcionalmente
puede
haber
puede
causar
daño
o
internación domiciliaria.
meterse
en
situaciones
sociales,
culturales,
no
incluidas. Puede cometer
delitos, poner en riesgo la
propia integridad física o la
de otros.
-
No es necesario haber
cometido un delito para ser
peligroso.
-
Es de buen pronóstico que
un sujeto tenga conciencia
de enfermedad, que esté
dispuesto a cooperar con el
tratamiento,
que
tenga
contención familiar, que la
familia tenga conciencia de
enfermedad,
que
tenga
acceso a la atención.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
La medida de seguridad es la puerta de entrada
reinstaurarlo. En el ámbito judicial se utilizan los
cerrado del Kaplan. No conoce los criterios de intern
Provincial.
-
La internación apunta a la posibilidad de reinsertar a
-
El tratamiento está en manos del profesional trat
profesional evaluará las posibilidades de que se
judicialización e internación, eleva informes y los pe
medio. Es responsabilidad del perito que las altas sea
72
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
3
Una persona que La medida de seguridad es la
transgrede la ley, está
contención. Sobre la medida de
enferma,
necesita
seguridad, la diferencia con la pena,
asistencia.
Si
un
cuándo se aplican, y qué efectos
paciente rompe algo,
tienen sobre el tratamiento, no son
agrede, amenaza, se
temas médicos, no son temas de los
fuga; si uno busca,
que hay que opinar, le compete a los
seguramente
han
jueces.
habido
consultas
previas.
-
-
El
sujeto
que
transgrede la ley es el
que más ha sufrido,
es de alto riesgo, es el
que más cuidado
debiera recibir.
Con el tratamiento, el
sujeto incorpora la
ley.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
El cese de la medida de seguridad lo dispone un juez.
-
Al paciente judicializado se lo rotula, etiqueta, hasta que llega
humanos, por lo que se diseño un proyecto de creación de un
debiera estar en un contexto asistencial y no carcelario. La j
asistencia, aunque salud quiere que la tenga.
-
El sistema de salud genera la internación judicial por el défic
vez hay más internaciones judiciales que no debieran hacers
atroz el circuito que termina en la internación judicial.
-
El sistema de salud falla, porque no está preparado.
-
El sistema de salud estigmatiza al paciente judicializado, no lo
Hay una contratransferencia negativa de parte de los e
judicialmente.
-
Cuando un sujeto es declarado inimputable, pierde el derecho
-
Hay que cambiar el sistema de atención. En los países desarro
forense, se hacen tratamientos.
-
El primer criterio de internación del Neuro es “no internar judic
73
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
VISTA
4
Hay
que
discriminar
enfermedad mental de
peligrosidad, ésta puede
ser
efecto
de
la
enfermedad mental. La
peligrosidad puede ser
consecuencia
de
la
enfermedad mental, lo
mejor es que los síntomas
remitan y desaparezcan,
que cumpla con la ley, que
se cure.
-
-
El paciente judicial debe
estar en una sala aparte,
no junto a los otros
pacientes, en un hospital
propio; no existe en el
mundo
un
paciente
judicializado que no tenga
ningún tipo de guardia, lo
mejor es que tenga su
propio hospital.
El paciente judicial es un
paciente mental que ha
cometido un delito, hay
que cuidar que no lo
vuelva a cometer.
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
-
-
-
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
La internación no es la única medida de seguridad, hay otras.
Actualmente se trabaja para consensuar criterios de inte
El poder judicial y el gobierno de
Córdoba,
el
hospital,
deben
procurar que el paciente peligroso
no se escape y cometa el mismo
hecho, inclusive hay países que
tienen servicios para que el
paciente pueda pasar toda su vida.
-
o desobediencia.
La medida de seguridad es ponerle
a alguien, un guardia, que impida
que estos pacientes estén con el
resto de los pacientes.
-
-
profesional de salud debe operar con la justicia para no qued
Como el hospital no se puede hacer cargo de la huida de un
pensar en un hospital para pacientes peligrosos con pro
tratamiento del síntoma.
En el mundo no existe paciente judicializado sin ningún tipo
La ley dice una cosa y el punto de vista psiquiátrico es ot
solución.
Trato al paciente judicial como un paciente, pero la realidad
escapa puede volver a cometerlo, en este caso se puede i
Director de Salud Mental, al Ministro de Salud y al Gobernad
La solución es consensuar los criterios de internación desde
y con otros recursos además de la internación.
74
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE
VISTA
SEGURIDAD
5
Para valorar la peligrosidad Se aplica la medida de
de un sujeto se tiene en
seguridad, no la pena, cuando
cuenta su enfermedad, el
hay enfermedad mental, esto
estadío, el delito que ha
se basa en el supuesto de que
cometido, las condiciones
un enfermo no tiene la
ambientales,
económicas,
conciencia
absoluta,
ni
familiares.
conciencia moral, porque tiene
alterado el juicio. Opina que en
ese sentido es relativa la
Es cuando está loco y la
autoría.
familia
más
sensible,
situación que hay que
revertir.
No en todos los casos conviene
aplicar la medida de seguridad
hay que ver caso por caso.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
La realidad social, política, va variando. En función de est
sanitarios. Además de los factores clínicos hay que tener en cu
de asistencia deben estar en contínua formación, reevaluac
deben convertirse en criterios de no asistencia.
-
Antes había una red sanitaria provincial, ahora no existe más
faltar el tratamiento, como consecuencia aumentan las inter
cambiado la patología, se ha agudizado.
-
Si alguien va a la justicia es porque se han agotado todas las in
asistirse en el ámbito privado pasó al público, desapareció la r
la crisis más florida al Neuro, al no tener recursos, solicita la int
judicializando algo que no debiera estarlo, esto es un problema
-
Al paciente ayuda mucho una relación más fluída con la justici
al Juzgado no le importa, mientras está afuera el Juzgado se
para que del otro lado no se escuche que te lo querés sacar de
-
La responsabilidad del tratamiento es de salud, pero es un
responsabilidad, el juez se siente más relajado, está en el N
responsabilidad última es del Juez, porque tiene como la tut
Juez tiene la obligación de recabar información, pedir informe
ENT
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIA
REVI
STA
6 Hay
diferentes
acepciones
de En medicina se habla de medida de La existencia de instituciones intermedia
peligrosidad, la médica, la psiquiátrica,
contención terapéutica que se traduce en
médico, prevenir el daño que puede p
la jurídica. De acuerdo a la acepción,
tratamiento
farmacológico,
terapéutico,
tratamiento.
es el tratamiento que se le va a dar.
abordaje familiar, tratamiento ambulatorio,
abierto, cerrado.
La experiencia clínica en el perito le p
específicas, la responsabilidad del tratam
Desde un abordaje médico se trata de
evitar que el sujeto se dañe a sí mismo Las
medidas
de
seguridad
con
adelante, en el diagnóstico sería la del pe
o a terceros. El profesional puede
procedimientos jurídicos que aplican los
solicitar medida de contención,
jueces, y deben tener los mismos efectos que
tratamiento ambulatorio, etc.
las medidas de contención terapéuticas.
-
Desde el punto de vista jurídico, la respuesta está pensada sobre la
seguridad del paciente y la del resto
de la sociedad.
-
Desde el punto de vista psiquiátrico se
valora además de la probabilidad de
dañarse a sí mismo o terceros, la
capacidad de insight, disposición al
tratamiento, personalidad previa,
patología,
entorno
social,
características del hecho, gravedad
del hecho y antecedentes previos.
A los médicos psiquiatras no les corresponde
hablar de medidas de seguridad.
75
ENT
SOBRE LA PELIGROSIDAD SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
REVI
STA
7 Criminología
y El término medida de seguridad
psiquiatría han ido de
oculta la alianza de la psiquiatría
la mano. El término
con la institución jurídico penal, que
de peligrosidad viene
intenta evitar que el sujeto se
de la criminología y
fugue, apunta a la punición. Es un
psiquiatría
para
término que proviene de la justicia.
sostener
el
funcionamiento
de
un sistema, en torno
a las necesidades del
mismo.
-
-
La peligrosidad ha
estado asociada a la
locura, existe una
asociación
entre
locura y agresividad.
El
término
peligrosidad es un
escándalo teórico, no
tiene
parámetros
científico ni teórico,
sólo la idea del
entrevistador de lo
que
puede
ser
peligroso.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
En lo que conozco, se aplica en pacientes implicados en procesos p
judicialización, pero esto último es absolutamente infrecuente.
-
No hay diferencia entre las medidas de seguridad y la cárcel.
supuesta forma de rehabilitación. Pero detrás de esta idea, subyace
forma.
-
En algunos casos puede ser necesario el encierro independientem
sujeto.
-
Existe un conflicto entre la ética profesional y la responsabilidad
responder automáticamente a los dictámenes de los organismo
punición sino cumple).
-
En relación al tratamiento, en ningún paciente judicial sería pos
demanda”. Esto es lo que “iguala la medida de seguridad con la pen
76
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
VISTA
SEGURIDAD
8
Al paciente peligroso En el ámbito de salud se habla Los criterios son mas bien de exclusión, la internación judicial
hay que cuidarlo de
de cuidado del paciente,
profesionales del hospital. Los aspectos burocráticos condicionan la e
que se autoagreda o
medida de seguridad es un
se fugue.
término de la justicia. El
objetivo sería tranquilizarlo,
ordenarlo, pacificarlo.
Un paciente peligroso
está en riesgo para sí
y es un riesgo para
terceros, puede ser
peligroso
por
su
cuadro
patológico
(pacientes
desorganizados,
disgregados,
irracionales,
irreflexivos,
con
riesgo de pasaje al
acto).
77
ENT
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
REVI
STA
9 El concepto de peligrosidad es Medida de seguridad no es un término
discriminador con personas con
sanitario,
hace
referencia
a
patologías
psiquiátricas,
la
procedimientos de tipo represivo que
hipótesis de que el enfermo es
pertenecen al ámbito jurídico o
peligroso, ha sido descartada en
policial. Los objetivos que se plantean
incontables oportunidades en
en el ámbito de la salud se relacionan
diversos lugares del mundo.
con abordajes terapéuticos que
prevean la posibilidad de utilizar
medidas de contención y protección
No se puede valorar el grado de
ante situaciones de alto riesgo,
peligrosidad de un sujeto de
entendiendo estas medidas como
manera aislada y permanente.
circunstanciales, con la finalidad de
Hablamos de factores de riesgo
hacer posibles otros abordajes y
que deben ser analizados en cada
recuperar las redes propias.
caso particular, teniendo en
cuenta las características de
personalidad, la historia previa, la Las medidas de seguridad son
situación
sociofamiliar
y
aquellos procedimientos que hacen
situacional, y las posibilidades y
posible el cumplimiento de una pena
alternativas que se tienen de
o condena en aquellas personas que
abordaje.
han sido declaradas por la justicia
culpables de un delito.
En las situaciones de alto riesgo,
han fracasado las redes de El tratamiento debe formularse
contención propias del individuo
teniendo en cuenta todas las variables
y su entorno social.
que inciden sobre el sujeto, el que esté
preso o detenido es una variable mas
a considerar para interpretar su
sintomatología, captar su demanda y
elaborar un abordaje terapéutico.
-
La medida de seguridad puede ser
violatoria de los derechos del paciente
según el tipo, el tiempo, las
condiciones y los objetivos con los que
esta se implemente. Es obligación
ética y
profesional informar y
denunciar ante quien corresponda,
cualquier situación que considere
violatoria de los derechos del sujeto,
esté en una cárcel, comisaría,
institución de salud o su domicilio.
-
Hay violación de los derechos
humanos cuando a una persona se la
condena a tratamiento por tiempo
indefinido hasta que "no sea
peligrosa" en tanto, si es imputable se
le condena a una pena que tiene un
tiempo prefijado y un régimen de
cumplimiento. Para la justicia ser
convertido en paciente implica que
"nunca puedo pagar mi deuda con la
sociedad",
cosa
que
cualquier
delincuente puede hacer si cumple
con la condena. Sería más justo
aplicarle la misma condena sea o no
imputable y se tuvieran en cuenta sus
necesidades de tratamiento específico.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Creo que ambas (pena y medida de seguridad) co
persona ha sido "condenada a tratamiento" o un c
patología deberá implementarse el tratamiento en el
-
La justicia debe hacerse cargo de proveer los recu
determina que un sujeto debe hacer tratamiento, d
hace cargo debería tener decisión y responsab
tratamiento y las condiciones en que se realiza.
-
La internación es un recurso terapéutico que de
tratamiento integral formulado por profesionales co
evitarse. Desafortunadamente es frecuente que
problemáticas de otro orden, por ejemplo sociales, l
institución y la hace inoperante.
-
Entiendo que existen situaciones en que la deman
tratamiento es posible en tanto considere al sujeto c
las circunstancias que originaron su entrada en trata
al sujeto, responder a la justicia es una conting
importante que mi función específica.
-
Sostenemos que debería haber "hospitales en las cárc
78
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD SOBRE
LAS
MEDIDAS
DE
VISTA
SEGURIDAD
10 Es un sujeto que Son medidas que tienden a
presenta riesgo para
resguardar la integridad del
sí o para terceros,
sujeto,
es
una
acción
puede
presentar
preventiva
para
evitar
ideas o conductas
daños.
violentas,
de
abandono de sí. Esto
se puede inferir de
anamnesis directa e
indirecta,
constatación
de
ideas,
intentos
previos, grado de
desorganización de la
personalidad.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Los criterios de internación del hospital no están por escrito. Conoce crit
-
Los criterios surgen de la clínica, se debiera internar cuando un tratamie
-
Los jueces, secretarios, peritos, debieran concurrir para interiorizarse de
entrevistar también a los profesionales tratantes.
-
El que impone la medida de seguridad debiera ser responsable, no solo
no cumple con el tratamiento, está en riesgo, en ciertos casos, la judici
de vista psiquiátrico y clínico.
79
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
VISTA
11 Un paciente peligroso presenta Son medidas para proteger, Para determinar una internación, debe prevalecer el
riesgo de vida o agresión física o
cuidar al paciente, su familia, y los
psicológica, por la evolución de su
profesionales. Es una medida Mientras esté en el hospital el terapeuta es el respo
patología,
transitoriamente,
el
para acotar el goce, para limitar
posibilidades de controlar el caso, para salud es un d
paciente puede tornarse peligroso.
la crisis.
con la justicia es posible, aunque hay que funda
tiempos de la justicia no son los mismos de la clínica.
Siempre hay que valorar caso por No son penas, la pena le
caso.
corresponde al juez y no a los Existe en la práctica hospitalaria la cultura de acc
profesionales
del
hospital.
cuenta con menos recursos sociales para la estrategi
Cuando se realiza un tratamiento
asistencia.
a una persona que ha cometido
un delito, se da una conjunción
entre justicia y salud. En la
práctica, la medida de seguridad
es una pena, por un tiempo hasta
que los profesionales de salud
logren que se instaure un
tratamiento.
80
ENTRE
SOBRE LA PELIGROSIDAD
SOBRE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
VISTA
12 En una persona hay riesgo, y no Es medida para minimizar el riesgo de que
peligrosidad. Cuando se evalúa la
una persona se haga daño a sí o los demás.
peligrosidad,
se
está
prejuzgando.
Hablar
de En psiquiatría no hablamos de medida de
peligrosidad es situar el eje allí,
seguridad sino de medidas de contención
hablar de riesgo es hablar de
física.
personas, el eje es la persona.
La medida de seguridad responde al
Una persona está en riesgo
prejuicio de que un sujeto es peligroso.
cuando hay obnubilación de la
conciencia, confusión mental con La medida de seguridad entendida como
excitación, trastornos graves en
medida de contención no tiene nada que
el sentido y en el juicio de
ver con la pena, la pena es de tipo moral.
realidad, excitación psicomotriz
Las medidas deben ser en función del
con auto y heteroagresividad.
cuidado del paciente, como instrumento
terapéutico. Cuando se necesita una
medida de contención, aunque se restringe
su movilidad y su capacidad de decidir o
hacer, no es castigo, no hay privación de la
libertad.
SOBRE LA INTERNACIÓN POR LA VÍA JUDICIAL
-
Los criterios de internación del hospital n
generalizado. A los criterios debe prevalecer e
-
En la internación el profesional asume la re
entra en juego el criterio del profesional que v
no lo puede ejercer.
-
Hay contradicción y contrasentido, tenemo
abiertas.
MARCO JURÍDICO
2NACIONES
UNIDAS
PRINCIPIOS PARA LA PROTECCION DE LOS ENFERMOS MENTALES Y EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCION DE LA
SALUD MENTAL
(Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, del 17 de diciembre de 1991)
APLICACIÓN
Los presentes Principios se aplicarán sin discriminación alguna por motivos de discapacidad, raza,
color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional, étnico o social, estado civil
o condición social, edad, patrimonio o nacimiento.
DEFINICIONES
En los presentes Principios:
a)
Por “defensor” se entenderá un representante legal u otro representante calificado;
b)
Por “autoridad independiente” se entenderá una autoridad competente e independiente prescripta por la legislación
nacional;
c)
Por “atención de la salud mental” se entenderá el análisis y diagnóstico del estado de salud mental de una persona, y
el tratamiento, el cuidado y las medidas de rehabilitación aplicadas a una enfermedad mental real o presunta;
d)
Por “institución psiquiátrica” se entenderá todo establecimiento o dependencia de un establecimiento que tenga como
función primaria la atención de la salud mental;
e)
Por “profesional de salud mental” se entenderá un médico, un psicólogo clínico, un profesional de enfermería, un
trabajador social u otra persona debidamente capacitada y calificada en una especialidad relacionada con la atención
de la salud mental;
f)
Por “paciente” se entenderá la persona que recibe atención psiquiátrica; se refiere a toda persona que ingresa en una
institución psiquiátrica;
Naciones Unidas: “Internaciones Hospitalarias Involuntarias por Discapacidad Mental”: Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Colección de Derechos
Humanos y Justicia. Agosto de 2003. Córdoba. Argentina.
2
81
g)
Por “representante personal” se entenderá la persona a quien la ley confiere el deber de representar los intereses de
un paciente en cualquier esfera determinada o de ejercer derechos específicos en nombre del paciente y comprende al
padre o tutor legal de un menor a menos que la legislación nacional prescriba otra cosa;
h)
Por “órgano de revisión” se entenderá el órgano establecido de conformidad con el principio 17 para que reconsidere
la admisión o retención involuntaria de un paciente en una institución psiquiátria.
CLAUSULA GENERAL DE LIMITACION
El ejercicio de los derechos enunciados en los presentes Principios sólo podrá estar sujeto a las
limitaciones previstas por la ley que sean necesarias para proteger la salud o la seguridad de la persona de que se trate o de
otras personas, o para proteger la seguridad, el orden, la salud o la moral pública o los derechos y libertades fundamentales de
terceros.
PRINCIPIO 1
Libertades fundamentales y derechos básicos
1.
Todas las personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, que será parte del
sistema de asistencia sanitaria y social.
2.
Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, serán tratadas
con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana.
3.
Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, tienen
derecho a la protección contra la explotación económica, sexual o de otra índole, el malrato físico o de otra índole y el
trato degradante.
4.
No habrá descriminación por motivo de enfermedad mental. Por “discriminación” se entenderá cualquier distinción,
exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfute de los derechos en pie de igualdad. Las
medidas especiales adopatadas con la única finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una
enfermedad mental o de garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación. La discriminación no incluye
ninguna distinción, exclusión o preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones de los presentes Principios
que se anecesaria para proteger los derechos humanos de una persona que padezca una enfermedad mental o de
otras personas.
5.
Todas las personas que padezcan una enfermedad mental tendrán derecho a ejercer todos los derechos civiles,
políticos, económicos, sociales y cultuales reconocidos en la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Intenacional de Derechos Civiles y Políticos y
otros instrumentos pertinentes, tales como la Declaración de los Derechos de los Impedidos y el Conjunto de Principios
para la protección de todas las personas sometidas a cualquier forma de detención o prisión.
6.
Toda decisión de que, debido a su enfermedad mental, una persona carece de capacidad jurídica y toda decisión de
que, a consecuencia de dicha incapacidad, se designe a un representante personal se tomarásólo después de una
audiencia equitativa ante un tribunal independientee imparcial establecido por la legislación nacional. La persona de
cuya capacidad se trate tendrá derecho a estar representada por un defensor. Si la persona de cuya capacidad se trata
no obtiene por sí misma dicharepresentación, se le pondrá ésta a su disposición sin cago alguno en la medida de que
no disponga de medios suficientes para pagar dichos servicios. El defensor no podrá representar en las mismas
actuaciones a una institución psiquiátrica ni a su personal, ni tampoco podrá representar a un familiar de la persona de
cuya capacidad se trate, a menos que el tribunal compruebe que no existe ningún conflicto de intereses. Las
decisiones sobre la capacidad y la necesidad de un representante personal se revisarán en los intérvalos razonables
previstos en la legislación nacional. La persona de cuya capacidad se trate, su representación personal, si lo hubiere, y
cualquier otro interesado tendrán derecho a apelar esa decisión ante un tribunal superior.
7.
Cuando una corte u otro tribunal competente determine que una persona que padece una enfermedad mental no
puede ocuparse de sus propios asuntos, se adoptarán medidas, hasta donde sea necesario y apropiado a la condición
de esa persona, para asegurar la protección de sus intereses.
PRINCIPIO 2
Protección de menores.
Se tendrá especial cuidado, conforme a los propósitos de los presentes Principios y en el marco de la
ley nacional de protección de menores, en proteger los derechos de los menores, disponiéndose, de ser necesario, el
nombramiento de un representante legal que no sea un miembro de la familia.
PRINCIPIO 3
La vida en la comunidad.
82
Toda persona que padezca una enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida
de los posible, en la comunidad.
PRINCIPIO 4
Determinación de una enfermedad mental
1.
La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a normas médicas
aceptadas internacionalmente.
2.
La determinación de una enfermedad mental no se efectuará nunca fundándose en la condición política, económica o
social, en la filiación de un grupo cultural, racial o religioso, o en cuaquier otra razón que no se refiera directamente al
estado de la salud mental.
3.
Los conflictos familiares o profesionales o a la falta de conformidad con los valores morales, sociales, culturales o
políticos o con la creencias religiosas dominantes en la comunidad de una persona en ningún caso constituirán un
factor determinante del diagnóstico de enfermedad mental.
4.
El hecho de que un paciente tenga un historial de tratamientos o de hospitalización no bastará por sí solo para
justificar en el presente o en el porvenir la determinación de una enfermedad mental.
5.
Ninguna persona o autoridad clasificará a una persona como enferma mental o indicará de otro modo que padece una
enfermedad mental salvo para fines directamente relacionados con la enfermedad mental o con las consecuencias de
ésta.
PRINCIPIO 5
Exámen médico.
Ninguna persona será forzada a someterse a examen médico con objeto de determinar si padece o
no una enfermedad mental, a no ser que el examen se practique con arreglo a un procedimiento autorizado por el derecho
nacional.
PRINCIPIO 6
Confidencialidad.
Se respetará el derecho que tienen todas las personas a las cuales son aplicables los presentes
Principios a que se trate confidencialmente la información que les concierne.
PRINCIPIO 7
Importancia de la comunidad y de la cultura.
1.
Todo paciente tendrá derecho a ser respetado y atendido, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que vive.
2.
Cuando el tratamiento se administre en una institución psiquiátrica, el paciente tendrá derecho a ser tratado, siempre
que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus familiares o amigos y tendrá derechos a regresar a la
comunidad lo antes posible.
3.
Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento adecuado a sus antecedentes culturales.
PRINCIPIO 8
Normas de la atención.
1.
Todo paciente tendrá derecho a recibir la atención sanitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y
será atendido y tratado con arreglo a las mismas normas aplicables a los demás enfermos.
2.
Se protergará a todo paciente de cualesquiera daños, incluida la administración injustificada de medicamentos, los
malos tratos por parte de otros pacientes, del personal o de otras personas u otros actos que causen ansiedad mental
o molestias físicas.
PRINCIPIO 9
Tratamiento
1.
Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un ambiene lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento
menos restrictivo posible que corresponda a sus necesidades de salud y a la necesiddad de proteger la seguridad física
de terceros.
2.
El tratamiento y los cuidados de cada aciente se basarán en un plan prescripto individualmente, examinado con el
paciente, revisado periódicamente, modificado llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado.
83
3.
La atención psiquiátrica se dispensará siempre con arreglo a las normas de ética pertinentes de los profesionales de
salud mental, en particular normas aceptadas internacionalmente como los Principios de ética médica aplicables a la
función del personal de salud, especialmente los médicos, en la protección de personas presas y detenidas contra la
tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, aprobados por la asamblea General de las Naciones
Unidas. En ningún caso se hará uso indebido de los conocimientos y las técnicas psiquiátricos.
4.
El tratamiento de cda paciente estará destinado a preservar y estimular su independencia personal.
PRINCIPIO 10
Medicación
1.
La medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud del paciente y sólo se le administrará con fines
terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo o para conveniencia de terceros. Con sujeción a las disposiciones
del párrafo 15 del principio 11 infra, los profesionales de la salud mental sólo administrarán medicamentos de eficacia
conocida o demostrada.
2.
Toda la medicación deberá ser prescripta por un profesional de salud mental autorizado por la ley y se registrará en el
historial del paciente.
PRINCIPIO 11
Consentimiento para el tratamiento
1.
No seadministrará ningún tratamiento a un paciente sin su consentimiento informado, salvo en los casos previstos en
los párrafos6, 7 13 y 15 del presente principio.
2.
Por consentimiento informado se entiende el consetimientos obtenido libremente sin amenzas ni persuación indebida,
después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, en una forma y en un leguaje que éste
entienda, acerca de:
a)
b)
c)
d)
El diagnóstico y se evaluación;
El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento
propopuesto;
Las demás modalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles;
Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto.
3.
El paciente podrá solicitar que durante el procedimiento seguido para que dé su consentimiento estén presentes unas
o mas personas de su elección.
4.
El paciente tiene derecho a negarse a recibir tratamiento o a interrumpirlo, salvo en los casos previstos en los párraos
6, 7, 8, 13 y 15 del presente principio. Se deberán explicar al paciente las consecuencias de su decisión de no recibir o
interrumpir un tratamiento.
5.
No se deberá alentar o persuadir a un paciente a que renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado. En
caso de que el paciente así desee hacerlo, se le explicará que el tratamiento no se puede administrar sin su
consentimiento informado.
6.
Con excepción de lo dispuesto en los párrafos 7, 8 12, 13 14 y 15 del presente principio, podrá aplicarse un plan de
tratamiento propuesto sin el consentimiento informado del paciente cuando concurran las siguientes circunstancias:
a)
Que el paciente, en la época de que se trate, sea un paciente involuntario;
b)
Que una autoridad independiente que disponga de toda la información pertinente, incluida la información
especificada en el párrafo 2 del presente principio, compruebe que, en la época de que se trate, el paciente
está incapacitado para dar o negar su consentimiento informado al plan de tratamiento propuesto o, si así lo
prevé la legislación nacional, teniendo presente la seguridad del paciene y la de terceros, que el paciente se
niega irracionalmente a dar su consentimiento;
c)
Que la autoridad independiente compruebe que el plan de tratamiento propuesto es el más indicado para
atender a las necesidades de salud del paciente.
7.
La disposición del párrafo 6 supra no se aplicará cuando el paciente tenga un representante personal facultado por ley
para dar su consentimiento respecto del tratamiento del paciene; no obstane, salvo en los casos previstos en los
párafos 12, 13, 14 y 15 del presente principio, se podrá aplicar un tratamiento a este paciente sin su consentimiento
informado cuando, después que se le haya proporcionado la información mencionada en el párrafo 2 del presente
principio, el representante personal de su consentimiento en nombre del paciente.
8.
Salvo lo dispuesto en los párrafos 12, 13, 14 y 15 del presente principio, también se podrá aplicar un tratamiento a
cuaquier paciente sin su consentimiento informado si un profesional de la salud mental calificado y autorizado por ley
84
determina que ese tratamiento es urgente y necesario para impedir un daño inmediato o inminente la paciente o a
otras personas. Ese tratamiento no se aplicara más allá del eríodo estrictamente necesario para alcanzar ese propósito.
9.
Cuando se haya autorizado cualquier tratamiento sin el consentimiento informado del paciente, se hará no obstante
todo lo posible por informar a éste acerca de la naturaleza del tratamiento y de cualquier otro tratamiento posible y
por lograr que el paciente participe en cuanto sea posible en la planificación del plan de tratamiento.
10. Todo tratamiento deberá registrarse de inmediato en el historial clínico del paciente y se señalará si es voluntario o
involuntario.
11. No se someterá a ningún paciente a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a los
procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo cuando sea el único medio disponible para
impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros. Esas prácticas no se prolongarán más allá del período
estrictamente necesario para alcanzar ese propósito. Todos los casos de restricción física o de reclusión involuntaria,
sus motivos y su carácter y duración se registrarán en el historial clínico del paciente.
Un paciente sometido a restricción o reclusión será mantenido en condiciones dignas y bajo el
cuidado y la supervisión inmediata y regular de personal calificado. Se dará pronto aviso a toda restricción física o
reclusión involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder.
12. Nunca podrá aplicarse la estabilización como tratamiento de la enfermedad mental.
13. La persona que padece una enfermedad mental podrá ser sometida a un procedimiento médico u operación quirúrgica
importante únicamente cuando lo autorice la legislación nacional, cuando se considere que ello es lo que mas
conviene a las necesidades de salud del paciente y cuando el paciente de su consentimiento informado, salvo que,
cuando no esté en condiciones de dar su consentimiento, sólo se autorizará el procedimiento o la operación después
de practicarse un examen independiente.
14. No se someterá nunca a tratamiento psicoquirúrgicos u otros tratamientos irreversibles o que modifican la integridad
de la persona a pacientes involuntarios de una institución psiquiátrica y esos tratamientos sólo podrán, en la medida
en que la legislación nacional lo permita, aplicarse a cualquier otro paciente cuando éste haya dado su consentimiento
informado y que el tratamiento es el más conveniente para las necesidades de salud del paciente.
15. No se someterá a ensayos clínicos ni a tratamientos experimentales a ningún paciente sin su consentimiento
informado, excepto cuando el paciente esté incapacitado para dar su consentimiento informado, en cuyo caso sólo
podrá ser sometido a un ensayo clínico o a un tratamiento experimental con la aprobación de un órgano de revisión
competente e independiente que haya sido establecido específicamente con este propósito.
16. En los casos especificados en los párrafos 6, 7, 8, 13, 14 y 15 del presente principio, el paciente o su representante
personal, o cualquier persona interesada, tendrán derecho a apelar ante un órgano judicial u otro órgano
independiente en relación con cualquier tratamiento que haya recibido.
PRINCIPIO 12
Información sobre los derechos.
1.
Todo paciente recluido en una institución psiquiátrica será informado, lo mas pronto posible después de la admisión y
en una forma y en un lenguaje que comprenda, de todos los derechos que le crresponden de conformidad con los
presentes Principio y en vrtud de la legislación de esos derechos y de la manera de ejercerlos.
2.
Mientras el paciente no esté en condiciones de comprender dicha información, los derechos del paciente se
comunicarán a su representante personal, si lo tiene y si procede, y a la persona o las personas que sean mas capaces
de representar los intereses del paciente y que deseen hacerlo.
3.
El paciente que tenga la capacidad necesaria tiene el derecho de designar a una persona a la que se debe informar en
su nombre y a una persona que represente sus intereses ante las autoridades de la institución.
PRINCIPIO 13
Derechos y condiciones en las instituciones psiquiátricas.
1.
Todo paciente de una institución psiquiátrica tendrá, en particular, el derecho a ser plenamente respetado por cuanto
se refiere a su:
a)
Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley;
b)
Vida privada;
c)
Libertad de comunicación, que incluye la libertad de comunicarse con otras personas que estén dentro de las
institución; libertad de enviar y de recibir comunicaciones privadas sin censura; libertad de recibir, en
privado, visitas de un asesor o representante personal y, en todo momento apropiado, de otros visitantes; y
libertad de acceso a los servicios postales y telefónicos y a la prensa, la radio y la televisión;
85
d)
2.
Libertad de religión o creencia.
El medio ambiente y las condiciones de vida en las instituciones psiquiátricas deberán aproximarse en la mayor
medida posible a las condiciones de la vida normal de las personas de edad similar e incluirán en particular:
a)
Instalaciones para actividades de recreo y esparcimiento;
b)
Instalaciones educativas;
c)
Instalaciones para adquirir o recibir artículos esenciales para la vida diaria, el esparcimiento y la
comunicación;
d)
Instalaciones, y el estímulo correspondiente para utilizarlas, que permitan a los pacientes emprender
ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales y que permitan aplicar medidas
apropiadas de rehabilitación para promover su reintegración en la comunidad. Tales medidas comprenderán
servicios de orientación vocacional, capacitación vocacional y colocación laboral que permitan a los pacientes
obtener o mantener un empleo en la comunidad.
3.
En ninguna circunstancia podrá el paciente ser sometido a trabajos forzados. Entro de los límites compatibles con las
necesidades del paciente y las administración de la institución, el paciente deberá poder elegir la clase de trabajo que
desee realizar.
4.
El trabajo de un paciente en una institución psiquiátrica no será objeto de explotación. Todo paciente tendrá derecho
a recibir por un trabajo la misma renumeración que por un trabajo igual, de conformidad con las leyes o las
costumbres nacionales, se pagaría a una persona que no sea un paciente. Todo paciente tendrá derecho, en cualquier
caso, a recibir una proporción equitativa de la remuneración que lainstitución psiquiátrica perciba por su trabajo.
PRINCIPIO 14
Recursos que deben disponer las Instituciones Psiquiátricas.
1.
Las instituciones psiquiátricas dispondrán de los mismos recursos que cualquier otro establecimiento sanitario y, en
particular, de:
a)
b)
c)
d)
2.
Personal médico y otros profesionales calificados en número suficiente y locales suficientes, para
proporcionar al paciente la intimidad necesaria y un programa de terapia apropiada y activa;
Equipo de diagnóstico y terapéutico para los pacientes;
Atención profesional adecuada;
Tratamiento adecuado, regular y completo, incluido el suministrode medicamentos.
Todas las instituciones psiquiatricas serán inspeccionadas por las autoridades competentes con frecuencia suficiene
para garantizar que las condiciones, el tratamiento y la atención de los pacientes se conformen a los presentes
principios.
PRINCIPIO 15
Principios de Admisión.
1.
Cuando una persona necesite tratamiento en una institución psiquiátrica, se hará todo lo posible por evitar una
admisión involuntaria.
2.
El acceso a una institución psiquiátrica se administrará de la misma forma que el acceso a cualquier institución por
cualquier otra enfermedad.
3.
Todo paciente que no haya sido admitido involuntariamente tendrá derecho a abandonar la institución psiquiátrica en
cualquier momento a menos que se cumplan los recaudos para su mantenimiento como paciente involuntario, en la
forma prevista en el principio 16 infra; el paciente será informado de ese derecho.
PRINCIPIO 16
Admisión Involuntaria.
1.
Una persona solo podrá ser admitida como paciente involunario en una institución psiquiátrica o ser retenida como
paciente involuntario en una institución psiquiátrica a la que hubiera sido admitida como paciente voluntario cuando
un médico calificado y autorizado por ley a esos efectos determine, de conformidad con el principio 4 supra, que esa
persona padece una enfermedad mental y considere:
a)
b)
Que debido a esa enfermedad mental existe un riesgo grave de daño inmediato o inminente paea esa
persona o para terceros; o
Que, en el caso de una persona cuya enfermedad mental sea grave y cuya capacidad de juicio esté afectada,
el hecho de que no se la admita o retenga puede llevar a un deterioro considerable de su condición de
86
impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que sólo puede aplicarse si se admite al paciente en
una institución psiquiátrica de conformidad con el principio de la opción menos restrictiva.
En el caso a que se refiere el apartado b) del presente párrafo, se debe consultar en lo posible
a un segundo profesional de salud mental, independiente del primero. De realizarse esa consulta, la admisión o la
retención involuntaria no tendrá lugar a menos que el segundo profesional convenga en ello.
2.
Inicialmente la admisión o la retención involuntaria se hará por fines de observación y tratamiento preliminar del
paciene, mientras el órgano de revisión considera la admisión o retención. Los motivos para la admisión o retención se
comunicarán sin demora al paciente y la admisión o retención misma, así como sus motivos, se comunicarán también
sin tardanza y en detalle al órgano de revisión, al representante personal del paciente, cuando sea el caso, y, salvo
que el paciente se oponga a ello, a sus familiares.
3.
Una institución psiquiátrica sólo podrá admitir pacientes involuntarios cuando haya sido facultada a ese efecto por la
autoridad competente prescripta por la legislación nacional.
PRINCIPIO 17
El órgano de revisión.
1.
El órgano de revisión será un órgano judicial u otro órgano independiente e imparcial establecido por la legislación
nacional que actuará de conformidad con los procedimientos establecidos por la legislación nacional. Al formular sus
decisiones contará con la asistencia de uno o más profesionales de salud mental calificados e independientes y tendrá
presente su asesoramiento.
2.
El examen inicial por parte del órgano de revisión, conforme a lo estipulado en el párrafo 2 del principio16 supra, de la
decisión de admitir o retener a una persona como paciente involuntario se llevará a cabo lo antes posible después de
adoptarse dicha decisión y se efectuará de conformidad con los procedimientos sencillos y expeditos establecidos por
la legislación nacional.
3.
El órgano de revisión examinará periódicamente los casos de pacientes involuntarios a intérvalos razonables
especificados por la legislación nacional.
4.
Todo paciente involuntario tendrá derecho a solicitar al órgano de revisión que se le dé de alta o que se le considere
como paciente voluntario, a intérvalos razonables prescritos por la legislación nacional.
5.
En cada examen, el órgano de revisión determinará si se siguen cumpliendo los requisitos para la admisión
involuntaria enunciados en el párrafo 1 del principio 16 supra y, en caso contrario, el paciente será dado de alta como
paciente involuntario.
6.
Si en cuaquier momento el profesional de salud mental responsable del caso determina que ya no se cumplen las
condiciones para retener a una persona como paciente involuntario, ordenará que se dé de alta a esa persona como
paciente involuntario.
7.
El paciente o su representante personal o cualquier persona interesada tendrá derecho a apelar ante un tribunal
superior de la decisión de admitir al paciente o de retenerlo en una institución psiquiátrica.
PRINCIPIO 18
Garantías Procesales.
1.
El paciente tendrá derecho a designar a un defensor para que lo represente en su calidad de paciente, incluso para
que lo represente en todo procedimiento de queja o apelación. Si el paciente no obtiene esos servicios, se pondrá a su
disposición un defensor sin cargo alguno en la medida en que el paciente carezca de medios suficientes para pagar.
2.
Si es necesario, el paciente tendrá derecho a la asistencia de un intérprete. Cuando tales servicios sean necesarios y el
paciente no los obtenga, se le facilitarán sin cargo alguno en la medida en que el paciente carezca de medios
suficientes para pagar.
3.
El paciente y su defensor podrán solicitar y presentar en cualquier audiencia un dictamen independiente sobre su
salud mental y cualesquiera otros informes y pruebas orales, escritas y de otra ídole que sean pertinentes y
admisibles.
4.
Se proporcionarán al paciente y a su defensor copias del expediente y de todo informe o documento que deba
presentarse, salvo en casos especiales en que se considere que la revelación de determinadas informaciones
perjudicaría gravemente la salud del paciente o pondría en peligro la seguridad de terceros. Conforme lo prescriba la
legislación nacional, todo documento que no se proporcione al paciente deberá proporcionarse al representante
personal y al defensor del paciente, siempre que pueda hacerse con carácter confidencial. Cuando no se comunique al
paciente cualquier parte de un documento, se informará de ello al paciente o a su defensor, así como de las razones
de esa decisión, que estará sujeta a revisión judicial.
87
5.
El paciente y su representante personal y defensor tendrán derecho a asistir personalmente a la audiencia y a
participar y a ser oídos en ella.
6.
Si el paciente o su representante personal o defensor solicitan la presencia de una determinada persona en la
audiencia, se admitirá a esa persona a menos que se considere que su presencia perjudicará gravemente la salud del
paciente o pondrá en peligro la seguridad de terceros.
7.
En toda decisión relativa a si la audiencia o cualquier parte de ella será pública o privada y si podrá informarse
públicamente de ella, se tendrán en plena consideración los deseos del paciente, la necesidad de respetar su vida
privada y las de otras personas y la necesidad de impedir que se cause un perjuicio grave a la salud del paciente o de
no poner en peligro la seguridad de terceros.
8.
La decisión adoptada en una audiencia y las razones de ella se expresarán por escrito. Se proporcionará copias al
paciente y a su represenante personal y defensor. Al determinar si la decisión se publicará en todo o en parte, se
tendrán en plena consideración los deseos del paciente, la necesidad de respetar su vida privada y la de otras
personas, el interés público en la administración abierta de la justicia y la necesidad de impedir que se cause un
perjuicio grave a la salud del paciente y de no poner en peligro la seguridad de terceros.
PRINCIPIO 19
Acceso a la Información.
1.
El paciente (término que en el presente principio comprende al ex paciente) tendrá derecho de acceso a la información
relativa a él en el historial médico y expediente ersonal que mantenga la institución psiquiatrca. Este derecho podrá
estar sujeto a restricciones para impedir que se cause un perjuicio gravea la salud del paciente o se ponga en peligro
la seguridad de terceros. Conforme lo disponga la legislación nacional, toda información de esta clase que no se
proporcione al paciente se proporcionará al representante personal y al defensor del paciente, siempre que pueda
hacerse con carácter confidencial. Cuando no se proporcione al paciente cualquier parte de la información, el paciente
o su defensor, si lo hubiere, será informado de la decisión y de las razones en que se funda, y la decisión estará sujeta
a revisión judicial.
2.
Toda observación por escrito del paciente o de su representante personal o defensor deberá, a petición del cualquiera
de ellos, incorporarse al expediente del paciente.
PRINCIPIO 20
Delincuentes.
1.
El presente principio se aplicará a las personas que cumplen penas de prisión por delitos penales o que han sido
detenidas en el transcurso de procedimientos o investigaciones penales efectuados en su contra y que, según se ha
determinado o se sospecha, padecen una enfermedad mental.
2.
Todas estas personas deben recibir la mejor atención disponible en materia de salud mental, según lo estipulado en el
principio 1 supra. Los presentes principios se aplicarán en su caso en la medida más plena posible, con las contadas
modificaciones y excepciones que vengan impuestas por las circunstancias. Ninguna modifcación o excepción podrá
menoscabar los derechos de las personas reconocidas en los instrumentos señalados en el párrafo 5 del principio 1
supra.
3.
La legislación nacional podrá autorizar a un tribunal o a otra autoridad competente para que, basándose en un
dictamen médico competente e independiente, disponga que esas personas sean internadas en una institución
psiquiátrica.
4.
El tratamiento de las personas de las que se determine que padecen una enfermedad mental será en toda
circunstancia compatible con el principio 11 supra.
PRINCIPIO 21.
Quejas.
1.
Todo paciente o ex paciene tendrá derecho a presentar una queja conforme a los procedimientos que especifique la
legislación nacional.
PRINCIPIO 22.
Vigilancia y Recursos.
1.
Los Estados velarán por que existan mecanismos adecuados para promover el cumplimiento de los presentes
principios, inspeccionar las instituciones psiquiátricas, presentar, investigar y resolver quejas y establecer
procedimientos disciplinarios o judiciales apropiados para casos de conducta profesional indebida o de violación de los
derechos de los pacientes.
PRINCIPIO 23.
Aplicación.
88
1.
Los Estados deberán aplicar los presentes principios adoptando las medidas pertinentes de carácter legislativo,
judicial, administrativo, educativo y de otra índole, que revisarán periódicamente.
2.
Los Estados deberán ampliar difusión a los presentes principios por medios apropiados y dinámicos.
PRINCIPIO 24.
Alcance de los principios relativos a las Instituciones Psiquiátricas.
1.
1.
Los presentes principios se aplican a todas las personas que ingresan en una institución psiquiátrica.
PRINCIPIO 25.
Mantenimiento de los derechos reconocidos.
No se impondrá ninguna restricción ni se admitirá ninguna derogación de los derechos de los pacientes, entre ellos
los derechos reconocidos en el derecho internacional o nacional aplicable, so pretexto de que los presentes principios
no reconocen tales derechos o de que sólo los reconocen parcialmente.
3COMISION
INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS
Recomendación de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la promoción y protección de los derechos de las
personas con discapacidad mental
En 1990 la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y Organismo Especializado de la Organización de los Estados Americanos (OEA),
auspició la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrca en América Latina, donde la
C.I.D.H. participó como co-patrocinadora y en la cual se adoptó la Declaración de Caracas4.
La declaración de Caracas también establece estándares de protección en materia de derechos humanos
y salud mental. Con relación a la atención psiquiátrica señala “que los recursos, ciudados y tratamientos
provistos deben salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles y
propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario...”. En esta Declaración también se
recomienda que las legislaciones de los países se ajusten “.....de manera que aseguren el respeto de los
derechos humanos y civiles de los enfermos mentales”.
La Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó en 1991 los Principios para la Protección de los
Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la salud Mental5. Estos principios son considerados
como el estándar internacional más completo y detallado en lo que se refiere a la protección de los derechos de
las personas con discapacidad mental y constituyen una guía importante para los Estados en la tarea de delinear
y/o reformar los sistemas de salud mental.
La CIDH tomó conocimiento de la Resolución CD.40.R19, aprobada por el Consejo Directivo de la
OPS/OMS el 26 de septiembre de 1997, en la que este Organismo exhorta a los Estados miembros a que se
esfuercen por mejorar la legislación que protege los derehos humanos de las personas con discapacidad
mental6.
De acuerdo a la OPS/OMS7, al Centro de Derechos Humanos de las Naciones Unidas8 y a la Comisión de
Derechos Humanos de las Naciones Unidas9 las libertades fundamentales y derechos más frecuentemente
“Internaciones Hospitalarias Involuntarias por Discapacidad Mental”: Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Colección de Derechos Humanos y
Justicia. Córdoba. Argentina (2003).
3
En 1990 la Organización Panamericana de la salud (OPS/OMS) convocó a distintas organizaciones, asociaciones, profesionales de la salud mental y juristas a
la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina (1990), celebrada en Caracas, Venezuela. En el marco de esta
conferencia aporbó la declaración de Caracas. Una reproducción completa de la Declaración de Caracas puede ser consultadaen Itzak Levav, Helena Restrepo
y Carlyle Guerra de Macedo, The Restructuring of Psychiatric Care in Latin America: A new policy for mental Health services, 15 J. PUBLIC HEALTH &
POLICY, p. 71 (1994).
4
Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental, G.A. Res. 119, U.N. GAOR, 46 Sesión,
Supp N°: 49, Anexo, p. 188-192. U.N. Doc.A/46/49 (1991).
5
Ver I. Levav & R. González Uzcátegui, Rights of Persons with mental illnes in Central América, 101 ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVICA, p.84
(2000).
6
Diagnóstico sobre el estado de los derechos humanos de las personas con enfermedad mental en países de Centro América, Informe Final, Tegucigalpa, Julio
1998, Organización Panamericana de la salud/Organización Mundial de la Salud. Este informe diagnósticó la situación en cinco países: Costa Rica, El
Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá.
7
8
United Nations, Centre for Human Rights, Study Series Human Rights and Disabled Persons, 1993, p. 27 (Special Rapporteur Leandro Despouy).
89
violados en hospitales psiquiátricos incluyen el derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una
admisión voluntaria, el derecho a la privacidad, la libertad de comunicación, derecho a recibir tratamiento
informado antes de recibir cualquier tratamiento y el derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial
que determine la legalidad de la detención en un hospital psiquiátrico.
La Comisión ha verificado que en las Américas, los usuarios, sus familiares, personal de salud mental,
abogados, jueces y demás personas involucradas en la promoción y protección de la salud mental tienen un
conocimiento limitado de los estándares internacionales y normas convencionales que protegen los derechos de
las personas con discapacidad mental y además que estos estándares y normas convencionales no han sido, en
la mayoría de los casos, incorporados en las legislaciones nacionales.
En abril de 1999, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos aprobó el Informe N°: 63/99 con
relación a un paciente mental10, en el cual se señala que es pertinente utilizar estándares especiales para
determinar si se ha cumplido con las normas convencionales en casos que involucran a prisioneros o pacientes
mentales recluídos en hospitales psiquiátricos por ser considerados un grupo especialmente vulnerable. En este
informe, la CIDH interpretó las normas de la Convención Americana que consagran el derecho a la protección
judicial a la luz de los Principios de Salud Mental. La CIDH, en el mismo informe, coincidió con la postura de la
Corte Europea de Derechos Humanos, según la cual el estado de salud de la víctima es un factor relevante al
momento de terminar si se infligieron penas o tratamientos inhumanos o degradantes y por lo tanto concluyó
que el encarcelamiento de una persona con discapacidad mental bajo condicions deplorables y sin tratamiento
médico puede llegar a constituir tratamiento inhumano o degradante, prohibido por el artículo 5 punto 2 de la
Convención Americana sobre Derechos Humanos11.
Por todo lo cual,
LA COMISION INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS
RECOMIENDA A:
LOS ESTADOS
1.
Ratificar la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación de las
Personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de la OEA el 8 de junio de 1999, cuyos
objetivos son la prevención y la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas
con discapacidad física o mental y propiciar su plena integración en la sociedad.
2.
Tomar medidas de carácter legislativo, judicial, administrativo, educativo y de ora índole para diseminar
por medios apropiados y dinámicos (entre autoridades gubernamentales, ONGs, profesionales de salud
mental, abogados, jueces y otras personas involucradas en la promoción de políticas de salud mental)
los estándares internacionales y normas convencionales de derechos humanos que protegen las
libertades fundamentales y derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales de las personas
con discapacidad mental.
3.
Reformar las leyes existentes en materia de salud mental o discapacidad en general y, si éstas no
existen, crear leyes que garanticen el respeto de las libertades fundamentales y los derechos humanos
de las personas con discapacidad mental y sus familiares, incorporando en las mismas los estándares
internacionaes y las normas convencionales de derechos humanos que protegen a las personas con
discapacidad mental.
4.
Promover e implementar a través de legislación y planes nacionales de salud mental cuyos objetivos
sean la plena integración de las personas con discapacidad mental en la sociedad y la participación de
organizaciones profesionales, asociaciones de usuarios y familiares, sus amistades, organizaciones de
asistencia social y otros miembros de la comunidad en la rehabilitación del paciente mental.
5.
Promover a nivel de sus Defensorías de los Habitantes u Ombudsman la creación de iniciativas
específicas para la defensa de los derechos humanos de las personas con discapacidad mental.
6.
Adoptar las medidas que sean necesarias para que en todas las instituciones de salud menal se
expongan los derechos del paciente mental en lugares visibles tales como salas de espera, servicios de
admisión y otros lugares frecuentados por familiares y pacientes.
9
United Nations, Economic and social Council, Comissions on Human Rights, Sub-Commission on Prevention of Discrimination and Protection of Minorities
Principles, Guidelines and Guarantees for the Protection of Persons Detained on Grounds of Mental III-Health or Suffering from Mental Disorder, U.N. Doc.
E/CN.4/Sub.2/1983/17, págs. 24-27 (Special Rapporteur Erica Irene Daes).
10
CIDH, Informe N°: 63/99, Caso N°: 11.427 (Víctor Rosario Congo). Ecuador, Informe Anul 1998.
En el informe N°: 63/99 la CIDH también concluyó que las personas que padecen discapacidad mental no se encuentran en condiciones de manejar su
propia persona y consecuentemente requieren de cuidados, tratamiento y control para su propia protección.
11
90
7.
Apoyar la creación de organismos que supervisen el cumplimiento con las normas de derechos humanos
en todas las instituciones y servicios de atención psiquiátricas cuyas actividades involucren a pacientes,
sus familiares, represenantes de los pacientes y personal de salud mental.
8.
Establecer mecanismos de concientización, educación pública (preparación y divulgación de material
educativo, tales como folletos, afiches, videos, etc.) y accions tendientes a combatir la estigmatización y
discriminación de las personas con discapacidad mental, a través de organizaciones estatales y ONGs,
de conformidad con los estándares internacionales y normas convencionales que protegen a estas
personas.
A LAS PARTES INVOLUCRADAS EN PROMOCION DE SALUD MENTAL (Comités Institucionales de Defensas; Asociaciones de
Psiquiátras; Psicólogos; Trabajadores Sociales; Enfermeras; Agrupaciones Cívicas; ONGs; Asociaciones de Usuarios y Familiares;
Abogados; Estudiantes; etc.):
1.
Que se involucren activamente en la defensa de los derechos humanos de las personas con discapacidad
mental, incluyendo en sus programas acciones concretas.
2.
Que divulguen los estándares internacionales y normas convencionales que protegen los derechos de las
personas con discapacidad mental a través de reuniones, congresos, publicaciones científicas o
campañas educativas, utilizando todos los medios de comunicación social disponibles.
3.
Que hagan un esfuerzo para celebrar todos los años el 10 de octubre, declarado Día Mundial de la Salud
Mental, y aprovechen esta ocasión para promocionar los derechos del paciene mental.
4.
Que coordinen acciones con los Ministerios de Salud, Cajas de Seguridad Social; Centros de Salud;
Defensorías de los Habitantes y demás entidades gubernamentales encargadas de implementar políticas
de salud mental para proteger los derechos de las personas con discapacidad mental.
A LOS USUARIOS Y SUS FAMILIARES:
1.
Que estén concientes de que las personas con discapacidad mental tienen los mismos derechos y
libertades fundamentales que el resto de los seres humanos y que existen principios internacionales que
protegen a estas personas, especialmente debido a su particular condición de vulnerabilidad e
importancia.
Aprobado por la Comisión en su 111° período extraordinario de sesiones, celebrado en Santiago de Chile el 4
de abril de 2001.
ADHESIÓN A LA LEY NACIONAL 22914 SOBRE REGIMEN DE INTERNACION DE ENFERMOS MENTALES
LEY 8028
Sancionada: 04.04.1991
Publicada: 22.04.1991
Artículo 1º. Adhiérase la Provincia de Córdoba al régimen de la Ley 22.914, referente a la
internación y egreso de personas en establecimientos privados o públicos de salud mental o de
tratamiento para afectados de enfermedades mentales, alcohólicos crónicos o toxicómanos.
Artículo 2º. Crease el Registro de Internaciones Psiquiátricas dependiente del Poder Judicial.
Artículo 3º. La obra social a la que pertenezca el afectado será parte necesaria en el control de las internaciones
previstas en la presente ley.
Artículo 4º. Quedan comprendidas en la presente ley las internaciones geriátricas bajo diagnóstico de “demencia
senil”.
Artículo 5º. El Poder Ejecutivo reglamentará, dentro de los noventa días, la aplicación de los Arts. 2, 3 y 4 de la
presente ley.
Artículo 6º. Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Decreto de promulgación Nº 922/91
91
INTERNACION JUDICIAL DE PERSONAS CON PATOLOGÍAS PSIQUIATRICAS EN LA PROVINCIA DE CORDOBA
Informe de comisión- Año 1998
ABSTRACT
El presente informe realizado por profesionales de distintas instituciones gubernamentales que intervienen en las
internaciones judiciales de personas con patologías psiquiátricas contempla el análisis de una grave problemática institucional
que no brinda las garantías básicas asistenciales, de información, seguimiento y alta de las medidas de resguardo material,
asistencial y tratamiento.
El análisis realizado permite observar, actualmente una metodología institucional con una grave distorsión en la
atención medica-psiquiátrica familiar y social que afecta, en numerosos casos, negativamente la tarea asistencial psiquiátrica.
El documento analiza en sus fundamentos las dificultades del sistema actual y las consecuencias, tanto para paciente,
las familias. , las instituciones intervinientes y el costo económico-social.
Fundamentos:
La internación judicial de personas con patologías psiquiátricas, hace referencia a aquellas situaciones en que resulta
imprescindible la internación en los casos en que el paciente pueda dañarse a sí mismo o a terceros, haya o no declaración de
demencia. El Estado a través de uno de sus poderes organizado, el Poder Judicial, suple la voluntad del paciente y decide la
internación, previo dictamen del medico oficial.
El código civil, en su Art. 482, legisla como regla general, que el demente no puede ser privado de su libertad personal
sino en los casos en que sea de temer, que usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otros; establece la necesidad de la
autorización judicial para las internaciones, incluso para aquellos casos en que no se justifique la declaración de demencia,
incluyendo también a las personas con padecimientos de alcoholismo crónico y toxicómanos.
El código penal en su Art. 34 prevé la situación de los inimputables, estableciendo
que en caso de enajenación, el Tribunal puede ordenar la internación, hasta que haya
desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.
REGIMEN LEGAL DE LA INTERNACION EN ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALESLEY Nº 22.914
Bs. As., Sept. 15 de1963
Art. 1º- Casos de superara los veinte días deberá formularse igual comunicación;
c) Si el internado estuviera sujeto a tutela o curatela, su representante deberá comunicar al
juez de la causa la internación efectuada dentro de las veinticuatro horas de producida.
Art. 3º-Disposición de la autoridad policial. Cuando la internación hubiese procedido por disposición de autoridad policial
el director del establecimiento debera efectuar su propio dictamen medico o convalidar el de otro facultativo del mismo
establecimiento e informar dentro de las veinticuatro horas del comienzo de la internación al Ministerio de Menores e Incapaces,
acompañando copia del dictamen y el del medico oficial dispuesto previamente por la autoridad policial.
En el sexto día de la internación, de no mediar notificación judicial ordenando mantenerla, el
director del establecimiento comunicara tal situación al Ministerio de Menores e Incapaces, y si
dentro del tercer día siguiente no recibiere la orden judicial requerida, por su sola autoridad
dispondrá el cese de la internación, notificando de ello al internado o a su representante legal.
Articulo 4º- Casos de urgencia. En los casos de urgencia a que se refiere el inciso a) del articulo 1 se observarán las
siguientes disposiciones:
a) Las personas facultadas deberán pedir la internación. La internación de personas en establecimientos públicos o privados
de salud mental o de tratamiento para afectados de enfermedades mentales, alcohólicos crónicos o toxicómanos, solo se
admitirá:
a) Por orden judicial;
b) A pedido del propio interesado o su representante legal;
92
c) Por disposición de la autoridad policial en los supuestos y con los recaudos establecidos en el segundo párrafo del Artículo
482 del Código Civil;
d) En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en los inciso 1 al 4 del Art. 144 del Código Civil.
Art. 2º- Instancia propia o del representante legal. La internación a pedido del propio interesado o de su representante
legal deberá ajustarse a las siguientes disposiciones:
a) El peticionante suscribirá una solicitud de internación ante el director del establecimiento o quien lo reemplace, presentando
con ella un dictamen medico que identifique al posible internado, efectúe su diagnóstico y dé opinión fundada sobre la
necesidad de internación;
b)Admitida la internación el director del establecimiento deberá:
1. Efectuar dentro de las cuarenta y ocho horas su propio dictamen medico o convalidar el de otro facultativo del mismo
establecimiento;
2. Comunicar dentro de las setenta y dos horas al Ministerio de Menores e Incapaces la internación efectuada cuando se trate
de alguna de las circunstancias contempladas en los articulos141, 152 bis, incisos 1 y 2 o 482, párrafos segundo y tercero del
Código Civil o en le caso de constar que la misma persona ya había sido internada con anterioridad. Con tal comunicación
acompañara copia de los dictámenes médicos producidos;
3. En cualquier otro caso si la internación por escrito firmado ante el director del establecimiento o quien lo reemplace, quien
accederá o rechazara fundadamente;
b) Producida la internación, el solicitante deberá comunicarla al Ministerio de Menores e Incapaces, dentro de las veinticuatro
horas;
c) El director del establecimiento procederá en estos casos de igual modo al establecido en el articulo 3. De no mediar orden
judicial en contrario y aunque no hubieren vencido los plazos establecidos en el articulo citado, dispondrá por su sola autoridad
que la internación cese tan pronto desaparezcan las causas que la justificaron, notificando de ello al interesado o a su
representante legal y al Ministerio de Menores e Incapaces.
Artículo 5º- Dependencia judicial. Cuando el internado se encuentre bajo la autoridad judicial, cualquiera sea el origen de
la internación, el director del establecimiento:
a) Deberá informar al juez de la causa con una periodicidad no mayor de cuatro meses, sobre las novedades que se produzcan
en la historia clínica del internado;
b)Podrá autorizar salidas o paseos a prueba, si los juzga convenientes y el grado de recuperación del internado lo permite,
individualizando con precisión a la persona responsable de su cuidado fuera del establecimiento e informándola juez dentro de
las veinticuatro horas;
c) Requerirá autorización judicial para disponer el alta provisoria, la transferencia del internado a otro establecimiento o su
externación definitiva.
Artículo 6º- Comunicación. Toda internación será comunicada inmediatamente por el director del establecimiento a los
parientes del internado u otras personas que este indique.
Artículo 7º- Historia clínica. La dirección del establecimiento confeccionara una historia clínica de cada internado, en la que
constará con la mayor precisión posible: sus datos personales, los exámenes verificados, el diagnóstico y el pronóstico, la
indicación del indice de peligrosidad que se le atribuya, el régimen aconsejable para su protección y asistencia, las evaluaciones
periódicas del tratamiento y las fechas de internación y egreso.
A la historia clínica se agregaran:
a) Las solicitudes de internación y egreso. Deberán contener los datos personales del peticionante;
b) La ordenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial;
c) Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepción por los
destinatarios.
Artículo 8º- Visitas. El internado podrá ser siempre visitado por su representante legal o por el defensor especial previsto en
el articulo 482 del código civil. Tales visitas no podrán ser impedidas.
Artículo 9º-Impulso judicial de oficio. Los jueces impulsarán de oficio y con la mayor celeridad las actuaciones judiciales
relativas a las personas comprendidas en la presente ley.
Artículo 10º- Inspección judicial. Los jueces inspeccionaran los lugares de internación y verificaran las condiciones de
alojamiento, cuidado personal y atención medica.
Artículo 11º- Egreso de los internados. Los jueces dispondrán de oficio todas las medidas apropiadas a fin de que las
internaciones se limiten al tiempo indispensable requerido por las necesidades terapéuticas y la seguridad del internado y de
terceros. El Ministerio de Menores e Incapaces y, en su caso, el defensor especial del Art. 482 del código civil, serán notificados
de las disposiciones que se adopten.
El director del establecimiento, en informe fundado, hará saber cuando el internado se encuentre en condiciones de egresar y,
de ser posible, propondrá a quienes tengan mayor idoneidad para hacerse cargo de él o, en su caso, manifestara lo innecesario
de esta previsión. El juez, previa vista al curador y al Ministerio de Menores e Incapaces, resolverá con preferente despacho.
Artículo 12º- Funciones del Ministerio de Menores e Incapaces. Los asesores de Menores e Incapaces deberán:
93
a)
b)
c)
Visitar los establecimientos de internación de las personas que se encuentren bajo su representación promiscua, toda
vez que fuera necesario y al menos cada seis meses, verificando la evolución de su salud, el régimen de atención, las
condiciones de alojamiento, el cuidado personal y la atención medica que reciben, informando al juez interviniente;
Promover según corresponda, el proceso de declaración de incapacidad por demencia o la información sumaria
prevista por el Art. 482 del código civil, así como la rehabilitación de los incapaces;
Controlar el trámite de las actuaciones en que interviene, requiriendo las medidas conducentes al mejor tratamiento y
cuidado de los internados, así como la administración y custodia de sus bienes y tan pronto sea pertinente, solicitar el
cese de las internaciones.
Artículo 13º- Responsabilidad de los directores de establecimientos asistenciales. El incumplimiento total o parcial
de los deberes que la presente ley impone a los directores de establecimientos asistenciales, será puesto en conocimiento de la
autoridad a la que competa el ejercicio del poder de policía sanitaria y, en su caso, de la autoridad judicial correspondiente en
lo criminal y correccional. Los jueces y el Ministero de Menores e Incapaces deberán denunciar de inmediato a aquellas
autoridades, las inobservancias que lleguen a su conocimiento.
Artículo 14º- Centro de observación. El Ministerio de Justicia estudiara la posibilidad de constituir un centro de observación
para recibir a las personas cuya internación se inicie con intervención de la autoridad policial, observándose en ese caso las
disposiciones de los Art. 3 y 4.
Artículo 15º- Ámbito de aplicación. La presente ley se aplicara en la Capital Federal y en el Territorio Nacional de la Tierra
del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur.
El Poder Ejecutivo Nacional informara a los gobiernos de las provincias del texto y los fundamentos de la presente, a fin de que
se contemple la posibilidad de implementar una legislación similar.
Artículo 16º- De forma.