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FORMULARIO DE SOLICITUD DE ACREDITACION COMO ENTIDAD DE
MEDIACIÓN EN ADOPCIÓN INTERNACIONAL
(Referencia: Decreto 47/1998 de 15 de mayo por el que se regula la acreditación y funcionamiento de las entidades
de mediación en adopción internacional. B.O.C. nº 105, 27/05/1998, pg. 3251)
D./Dña.:
D.N.I.:
en representación de la Asociación /Fundación (marcar lo que proceda)
con denominación:
Inscrita en el Registro de Entidades y de Centros Sociales del Instituto Cántabro de
Servicios Sociales, con el número:
Domicilio Sede Social:
C.P.:
Localidad:
Teléfono:
e-mail:
Delegación en Cantabria ( si no corresponde con sede social)
Domicilio Delegación:
C.P.:
Localidad:
Teléfono:
e-mail:
SOLICITA:
La acreditación como Entidad de Mediación en Adopción Internacional en el ámbito
territorial de Cantabria, para intermediar procesos de adopción en el siguiente
PAIS:
Documentación a adjuntar:
1. Acreditación de la identidad del firmante de la solicitud y de la representación que ostenta.
2. Copia autenticada de los estatutos de la entidad así como del certificado de inscripción en el
registro correspondiente por su ámbito territorial.
3. En caso de no tener su sede social en el territorio de la Comunidad Autónoma de Cantabria,
documentación que acredite el cumplimiento de lo establecido en el artículo 6.i del Decreto
47/1998..
4. Copia de la tarjeta de identificación fiscal.
5. Documento acreditativo de la composición del órgano de dirección, expresando el nombre
completo de cada miembro y su documento nacional de identidad, así como del personal que
va a prestar servicios en la entidad de mediación, con su historial profesional y del
representante de la entidad en el país extranjero.
6. Relación detallada de los medios materiales y patrimoniales de los que dispone para el
desarrollo de sus funciones.
7. Proyecto de actuación con descripción de las actividades planeadas, indicando la metodología
del trabajo, tanto en territorio nacional como en el país de origen del menor.
8. Plan económico sobre ingresos y gastos con indicación de las percepciones que se prevean
cobrar a los solicitantes de adopción a lo largo de todo el proceso, excluyendo cualquier
ánimo de lucro.
9. En caso de estar acreditada como entidad de mediación en adopción internacional por otra
Comunidad Autónoma y por el país extranjero sobre el que se va a actuar, documentación
suficiente de tal acreditación.
En Santander, a _____________, de ____________________de 20
Fdo:
C/Hernán Cortés nº9. Tlfno: 942 20 77 77/90 - 39003 Santander -