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Rotación recién nacidos materno infantil ll
El número de nacimientos en Risaralda esta cercano a los 20.000 por
año, cerca del 80% de estos nacimientos deben ser atendidos por el
médico general, en los niveles l-ll del departamento. En países
desarrollados 1 de cada 1000 recién nacidos, es susceptible de tener
complicaciones al momento del nacimiento, es probable que en nuestro
medio, el porcentaje es más alto y la oportunidad de supervivencia de
estos recién nacidos depende de la adecuada atención, oportunidad y
calidad de la remisión.
Las competencias que debe lograr el estudiante de pregrado son:
a- Competencias conceptuales o de pensamiento crítico. El estudio de un paciente
implica sistematizar la observación y el pensamiento a fin de llegar a saber cuál es
la esencia de lo que tiene (diagnostico, dx), esto se logra haciendo una buena
observación (semiótica) para luego realizar la formulación de hipótesis (dx
diferencial), una vez logrado el dx clínico, se inicia el tratamiento médico adecuado
y los exámenes complementarios pertinentes al caso.
b- Técnicas ( destrezas o habilidades especificas de los recién nacidos)
c- Interpersonales (valores y aptitudes con el personal de la uci neonatal y la familia).
Conocimientos previos:
Antes del ingreso a la unidad neonatal, el estudiante ya ha recibido
entrenamiento en:
 Curso de reanimación neonatal
 Valoración del en sala de partos y rn sano en puerperio.
 Adaptación neonatal.
 Hiperbilirrubinemia.
 Enfoque de riesgo del recién nacido.
 Trauma perinatal.
 Normas de bioseguridad.
 Manejo de historia clínica sistematizada.
 Bajo peso.
Los contenidos que debe revisar durante 3 semanas que dura la rotación
de maternoinfantil ll, Son:
 Líquidos y electrolitos, vía enteral.
 Problemas respiratorios.
 Asfixia neonatal.
 Infecciones neonatales.
 Problemas metabólicos.
 Prematurez
 Problemas hematológicos
 Torchs.
La metodología:
Por las serias restricciones de espacio y limitación en el ingreso, se
aplica aprendizaje basado en problemas.
Para ello el estudiante debe acceder a los pacientes de la unidad
neonatal, previo al trabajo en aula o revista clínica, bajo las siguientes
instrucciones
a- Revisar, la historia clínica, los paraclinicos y examinar solo los rn
que se encuentren estables previa aprobación del médico de turno
(recién nacidos estables hospitalizados en área de intermedio y/o
infecto).
b- Para la evaluación de su paciente debe mantener las normas de
bioseguridad, (ver anexo 1), y dejar en completo orden los
instrumentos de registro clínico y los paraclinicos.
c- El ingreso debe ser debe ser luego de que haya realizado, las
actividades asistenciales, mas importantes de la sala.
d- No deben asistir en número mayor a 2
normas ya establecidas.
estudiantes, por las
e- Cada estudiante, realiza, cerca de 3- 4 turnos, de tres horas en el
trascurso de las tres semanas, durante estos debe familiarizarse
con las rutinas del servicio y practicar el entrenamiento de
destrezas que en su mayoría son de observación y-o análisis. Ej:
valoración del silverman, estado de conciencia, grados de ictericia,
verificación de signos vitales, interpretación de paraclinicos,
calculo de lev, antibióticos. Ver guía de turnos.
Acompañamiento del docente, se utiliza con todo el grupo en:
 Revista clínica, pero con el previo conocimiento de los estudiantes
de los pacientes a discutir. (debido a las restricciones de espacio y
el alto nuero de estudiantes por rotación, se realiza en aula.)
 Análisis de casos, previamente seleccionados.
 Interpretación de paraclinicos.
 Aplicación de la literatura revisada a los casos analizados por el
estudiante.
 Manejo terapéutico.
 Revisión de otras fuentes de evidencia científica, bases de datos.
 Se hace énfasis en las destrezas específicas de cada patología y
cuales los conocimientos más frecuentemente utilizados en la
práctica.
ANEXO NORMAS
NEONATALES:
DE
BIOSEGURIDAD
EN
LAS
UNIDADES
1- NORMAS DE ASEPSIA:
A- Lavado de manos previo al ingreso con jabón quirúrgico
durante 5 minutos.
B- Uso de vestido de cirugía o bata limpia (este requisito no se
cumple con los estudiantes, ni médicos internos).
C- Uso de guantes limpios, para examinar pacientes de infecto y
cuidado intermedio, repetir lavado de manos
previo a
examinar otro paciente.
El cumplimiento obligatorio de estas normas, obedece a las siguientes
razones científicas:
Sistema inmune del recién nacido
El sistema inmune del recién nacido difiere al sistema del adulto en
cuanto el primero es inmaduro esto expresado en términos de número
de células o función de las mismas. La inmunidad neonatal se compone
de los mismos componentes que el sistema inmune adulto dividiéndose
en inmunidad innata y adquirida.
La inmunidad innata se compone de elementos celulares y humorales
como la piel, mucosas, granulocitos, monocitos, sistema de
complemento y sustancias proinflamatorias.
Neutrofilos; en el recién nacido son inmaduros y muestran defectos
funcionales en cuanto a movilidad y capacidad de adherencia, lo cual
impide una correcta migración y paso a través de los vasos por medio
de diapédesis y menor capacidad para llegar al sitio de infección
permitiendo a ésta desarrollarse más fácilmente. También hay una
menor actividad microbicida y de fagocitosis. Adicionalmente en el
recién nacido hay menor cantidad de neutrofilos por kg, llegando a ser
25% menos a la cantidad normal de un adulto.
Macrófagos y monocitos; la misma capacidad de producción que en
adultos pero la función es menor, disminución de la migración y
quimiotáxis.
Linfocitos Nk; no tienen capacidad fagocitica pero poseen citotoxicidad.
Función menor de un 15 a 65% a la del adulto a su vez presenta una
menor toxicidad dependiente de anticuerpos.
Complemento; ataca gérmenes gram negativos. Niveles en el recién
nacido son 50% del adulto.
El recién nacido a término y pretérmino tiene epidermis pobremente
desarrollada, lo cual permite el paso de bacterias a través de la piel con
mayor facilidad, después de la semana 3 de vida la piel madura
independiente de la edad gestacional.
Inmunidad especifica o adquirida: está compuesta por células T y B, las
cuales comparadas a las células del adulto poseen menor capacidad de
síntesis de citocinas y menor cantidad de producción de
inmunoglobulinas sobretodo IgA e IgM, las cuales alcanzan niveles de
adultos entre 1 y 12 años.
Referencia
Penagos Paniagua MJ, Berrón Pérez RD, García Cruz M, Zaragoza
Benítez JM. El sistema inmune del recién nacido. Alergia, Asma e
Inmunología Pediátricas. 2003; 12(2):63-8.
Otras normas indispensables, para el buen funcionamiento de las
unidades neonatales:
A- En la misión del hospital prioriza la actividad asistencial.
B- Por restricción del espacio y por normas de bioseguridad, no
deben ingresar más de 2 estudiantes a la sala.
C- Sonidos por encima de 70 decibeles, lesionan la audición del
recién nacido, por lo tanto está prohibido los visitas
y-o
tertulias en las unidades neonatales.
D- El estudiante de turno, solo debe entrar a la unidad a observar
y familiarizarse con los proceso clínicos de atención, los
elementos utilizados deben ser dejados en absoluto orden
(registros de hojas de signos vitales, balance de líquidos,
paraclinicos).
E- Se debe cumplir con el requisito de mínima manipulación en los
pacientes críticos y solo se pueden revisar los pacientes en
condiciones estables de intermedios e infecto, previo
cumplimento de las normas de bioseguridad.
F- El ingreso a la sala, para efectos del turno y-o la toma de datos
del paciente asignado, se debe realizar luego de que, se hayan
definido todos los proceso asistenciales de los pacientes
hospitalizados ( 11 a.m– 2 p.m. 5 a 10 pm).
DIFERENCIAS APRENDIZAJE EN NEONATOLOGIA
NIÑOS MAYORES, ADULTOS
MC
Y
EA:
SE
OBTIENEN
POR
INTERROGATORIO DIRECTO AL PACIENTE YO ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE
SIGNOS VITALES: A PARTIR DE LOS 5 AÑOS
TIENEN POCA VARIACION
EXAMEN CLINICO: SE DEBE APLICAR TODO
EL METODO SEMIOLOGICO: OBSERVACION,
PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION.
EVOLUCION: SE REALIZA INTERROGANDO
EL PACIENTE
MONITORIA: ES MINIMA Y MANUAL
PARACLINICOS:
BIOSEGURIDAD: SU CUMPLIMIENTO ES
RECIEN NACIDOS
MC Y EA: NO HAY A QUIEN INTERROGAR,
LOS DATOS DEBEN SER OBTENIDOS DEL
REGISTRO DE LA HISTORIA OBSTETRICA
MATERNA. ES DE GRAN IMPORTANCIA LOS
FACTORES DE RIESGO
SIGNOS VITALES: ES MUY IMPORTANTE
SABER LOS RANGOS DE NORMALIDAD DE
ACUERDO A LA EDAD (MENOR DE 1 MES,
DE 1- 11 MESES, DE 1 A 5 AÑOS).
EXAMEN CLINICO: LUEGO DEL EXAMEN
CLINICO AL INGRESO.
LA ACTIVIDAD MAS VALIOSA ES LA
“OBSERVACION”, LAS OTRAS ACTIVIDADES
SE DEBEN REALIZARSE
CUANDO ES
ESTRICTAMENTE NECESARIO. SE APLICA
PROTOCOLO DE MINIMA MANIPULACION.
EVOLUCION: ES DE GRAN IMPORTANCIA LA
OPINION Y LOS REGISTROS EN LA HOJA DE
BALANCE DE LIQUIDOS, Y HOJA DE SIGNOS
VITALES REALIZADO POR LA ENFERMERA
MONITORIA: ES CONTINUA, MEDIANTE UN
MONITOR MULTIPARAMETROS
PARACLINICOS: C. HEMATICO, PRUEBAS
DE COAGULACION, P RENALES, LCR, GASES
TIENEN RANGOS DE NORMALIDAD
DIFERENTES.
BIOSEGURIDAD: SU CUMPLIMIENTO ES DE
MINIMO
RIGOR. LAVADO DE MANOS AL INGRESO,
AL EGRESO ANTES Y DESPUES DE ENTRAR
EN CONTACTO CON CADA PACIENTE.
ELEMENTOS DE ANALISIS PARA EL ENFOQUE DE CASOS CLINICOS
1- FACTORES DE RIESGO MATERNOS, ALTERACIONES DEL EMBARAZO, TRABAJO DE
PARTO, EXPULSIVO.
2- TIEMPO Y MANIOBRAS DE REANIMACION, APGAR.
3- SIGNOS VITALES
4- REVISION POR SISTEMAS :
A- RESPIRATORIO.
B- CARDIOVASCULAR
C- NEUROLOGICO
D- DIGESTIVO
A- METABOLICO
B- INFECCION.
C- TEMPERATURA
5- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS INICIALES
6- TRATAMIENTO
Hijo de MFZ
Número de historia: 9606061779901
Madre de 16 años, Primigestante, con 6 controles prenatales, remitida
de Unilibre por expulsivo prolongado. Reporte de monitoreo fetal al
ingreso: categoría III. Paciente que ingresa en expulsivo, dilatación y
borramiento completo (no hay reporte en la historia clínica del tiempo
de duración del expulsivo, ni de los otros
periodos del trabajo de
parto).
RN por parto vaginal, de 39 semanas de gestación(fum confiable),
peso de 3400 gr, talla 50 cm, varon. Meconio grado II. Nace
hipotónico, pálido, muy bradicardico (no hay datos de frecuencia
cardiaca), APGAR al minuto: 3 y a los 5 minutos: 5. En sala de partos
le realizan reanimación cardiopulmonar básica con masaje cardiaco y
ventilación a presión positiva con Ambú, responde satisfactoriamente.
Signos vitales, tono y esfuerzo respiratorio con recuperación
progresiva y total a los 20 minutos de vida requiriendo oxígeno al 24%
por cámara cefálica para mantener saturación mayor a 85%. Se
hospitaliza en UCI por antecedente de reanimación
Examen físico de ingreso:
Paciente en aceptables condiciones generales. Cianótico y con leve
dificultad respiratoria
Signos vitales:
T: 36.7ºC, FC: 140, FR: 88, TA: 68/31, Saturación: 84%,
Perfusión: 2 segundos, glucosa: 81, perímetro cefálico: 33,5 cm
Cabeza con céfalo-hematoma de aproximadamente 7 cm de diámetro.
Edema bipalpebral
Reflejos para la edad presentes pero de poca intensidad, moro
incompleto, succión débil, prensión débil. Tono levemente disminuido.
hiperalerta
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Presencia de dificultad
respiratoria leve, con aleteo nasal, retracción subcostal y polipnea.
Manejo al ingreso en unidad de neonatología: nada vía oral, oxigeno
según necesidad, DAD 10% 73cc mas Natrol 2.8 cc
Evoluciones:
20/09/2011
Paciente consciente, con buen patrón respiratorio, TA: 75/44, media
54, FC: 134, FR: 68 Saturación: 93% con FiO2 al 21%, Silverman: 0
neurológico sin déficit, sin otras alteraciones al examen físico. Igual
manejo.
20/9/2010 Evolución clínica tarde
Paciente en buenas condiciones generales, activo, reactivo, buen
patrón respiratorio, Silverman: 0, TA: 76/54, media 63, FC: 127, FR:
62, T: 36,5ºC, Saturación: 93% con FiO2 al 21%, Diuresis: 1.8
CC/Kg/hora. Neurológico sin déficit, normotónico, con reflejos
conservados para la edad.periodos de sueño y vigilia, Resto del
examen físico sin alteraciones.
Sin cambios en el manejo
21/09/2011
Paciente reactivo, buenas condiciones generales, sin signos de
dificultad respiratoria, Silverman: 0. FR: 54, T:36.8, saturación: 94%
con FiO2 al 21%, TA: 71/44, Diuresis: 2.6 CC/Kg/hora examen físico
incluyendo sistema neurológico sin alteraciones. Manejo: inician vía
oral a 8 cc cada 3 horas.
Paraclínicos:
Cuadro hemático del 20/09/2011
Leucocitos: 22.500, hb: 16, hc: 46, diferencial predominio de pmn
Gases arteriales 20/09/2011
Ph
7.23
Sato2
95
PCO2
23
Sodio
130
PO2
89
Potasio
4.0
Calcio
1
Glucosa
70
HCO3
9.8
mg/dl
20/09/2011 Lactato: 19
Hemoclasificación: O + (No incompatibilidad con la madre)
Radiografía de Tórax 20/09/2011:
Reporte: transparencia pleuro pulmonar normal, no hay opacidades
que sugieran atelectasias, no consolidaciones, ángulos costofrénicos
libres, no evidencia de derrames.
Diagnósticos y análisis:
1. Recién nacido a termino
2. Asfixia neonatal
3. Sufrimiento fetal agudo
4. Acidosis metabólica
Asfixia neonatal:
Factores de riesgo de este caso:
Parto prolongado, liquido amniótico con meconio, monitoreo fetal con
categoría III, factores que también se asocian con el sufrimiento fetal
agudo.
Como el riesgo de desarrollar una asfixia neonatal es alto, idealmente
se debió haber consignado en la historia datos de frecuencia cardiaca
fetal, partograma, características del líquido amniótico y si se utilizo
inducción materna.
Clínica:
APGAR de 3 al primer minuto incrementó levemente a los 10 minutos.
requirió VPP,
y una recuperación total del cuadro clínico en un
periodo largo de 20 minutos
Manifestaciones neurológicas en el periodo neonatal inmediato como
hipotonía, además, un periodo largo de dificultad respiratoria
Paraclinicos:
PH dentro del rango normal, con una PCO2 disminuida indica una
acidosis metabólica compensada, y el consumo de bicarbonato se
debe a la hipoxia tisular.
Conclusion:
Este rn presenta factores de riesgo para asfixia, el apgar lo cumple
parcialmente,
los
hallazgos
clínicos
sugieren
un
neurológico sarnat l, con mejoría posterior.
La acidemia mb es un marcador bioquímico de asfixia.
compromiso
Este rn no presento encefalopatía y es probable que no presente
secuelas importantes. Se puede catalogar como asfixia leve.
El cuadro respiratorio se debe diferenciar de taquipnea transitoria,
aspiración de meconio, neumotórax, pero los rx de torax y la rápida
mejoría la descartan.
la aspiración de meconio, teniendo en cuenta la presencia de liquido
amniótico con meconio grado II y la dificultad respiratoria al momento
del parto, pero se descarta por la mejoría del cuadro de dificultad
respiratoria sin la necesidad de succión faríngea y más aun por que la
radiografía
de
tórax
no
muestra
las
microatelectásias
y
microinsuflasiones características de la aspiración de meconio.
Un síndrome de fuga de aire, como el neumotórax, puede ser un
diagnostico diferencial por el antecedente de ventilación a presión
positiva, pero la dificultad respiratoria del neonato, fue en el periodo
neonatal inmediato, antes de iniciar con la VPP, además después del
manejo con ésta el paciente presenta mejoría del cuadro de dificultad
respiratoria. La radiografía de tórax descarta este posible diagnostico
por que no presenta el patrón caracterismo del neumotórax de
hiperlúcides con ausencia de trama pulmonar (presencia de aire en la
cavidad pleural), colapso de los lóbulos, desplazamiento del
mediastino del hacia el lado contralateral y aplanamiento del
diafragma.
Manejo:
1. Hospitalizar en UCI neonatos
2. Nada vía oral
3. DAD 10% 79 cc para 8 horas. (flujo metabólico 4.8)
4. Oxigeno según saturación y si continua con signos de dificultad
respiratoria
5. S.S, rx de tórax, gases arteriales cada 12 horas
6. Vigilar signos vitales y estado neurológico.
Revistas de Neonatología, Perinatología y Obstetricia
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Advances in Neonatal Care (FREE sample copy on line)
American Family Physician (Full text - FREE)
American Journal of Obstetrics and Gynecology
American Journal of Perinatology
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Anales Españoles de Pediatría (Full text - FREE)
Archives of Diseases in Childhood (Full text - FREE)
Archives of Diseases in Childhood - Fetal and Neonatal Edition (Full text - FREE)
Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (FREE sample copy on line)
Biology of the Neonate (FREE sample copy on line)
Birth - Issues in Perinatal Care
BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (FREE sample copy on line)
Clinical Obstetrics and Gynecology
Clinics in Perinatology
Current Obstetrics and Gynaecology (FREE sample copy on line)
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology
Current Problems in Obstetrics, Gynecology and Fertility
eBMJ Collected Resources: Neonates (Full text - FREE)
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (FREE sample copy on line)
Evidence-based Obstetrics & Gynecology (FREE sample copy on line)
Fetal and Maternal Medicine Review (FREE sample copy on line)
Fetal Diagnosis and Therapy (FREE sample copy on line)
Frontiers in Fetal Health (Full text - FREE)
International Journal of Gynecology & Obstetrics (FREE sample copy on line)
Internet Journal of Pediatrics and Neonatology (Full text - FREE)
JAMA
Journal of Midwifery & Women´s Health
Journal of Neonatal Nursing
Journal of Obstetrics and Gynecology
Journal of Pediatrics
Journal of Pediatric Surgery
Journal of Perinatal and Neonatal Nursing
Journal of Perinatal Medicine (FREE sample copy on line)
Journal of Perinatology (FREE sample copy)
Neonatal Network
NeoReviews
New England Journal of Medicine (Full text - FREE)
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Newborn and Infant Nursing Reviews
Obstetrics & Gynecology (FREE sample copy on line)
Obstetrics & Gynecology Clinics of North America
Pediatrics
Pediatric and Perinatal Epidemiology
Pediatric Research (Full text - FREE - material published more than 12 months ago)
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Revista Latinoamericana de Neonatología (Full text - FREE)
Seminars in Neonatology (FREE sample copy on line)
Seminars in Perinatology
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine
The Lancet
The Pediatric Clinics Of North America
UCIN (Revista oficial de la Sociedad Colombiana de Neonatología)
Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine
Páginas de Neonatología y Perinatología
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American Academy of Pediatrics - Neonatal Resuscitation Program
Biblioteca Virtual en Salud Materna y Perinatal (CLAP/OPS-OMS)
Cedars-Sinai Medical Center - Neonatology Web Site
eMedicine Pediatrics - Neonatology
Embriology - UNSW (Animaciones de embriología humana)
Fetus and Newborn - Canadian Paediatric Society
Geneva Foundation for Medical Education and Research - Obstetrics & Neonatology
Imágenes en Diagnóstico Prenatal - Malformaciones Fetales
Johns Hopkins University - Division of Neonatology
National Perinatal Epidemiology Unit (United Kingdom)
Neonatology Notebook
Neonatology on the web
Neo.adad.net (La comunidad de Neonatología en Español)
Neopix (Galería de imágenes)
Newborn Life Support Course (United Kingdom)
NICU Web
Paediapaedia. An Imaging Encyclopedia of Pediatric Disease
Perinatal.org.uk
Perinatology.com
Radiology cases in Neonatology
The Fetal Medicine Foundation
The Fetus.net
Vanderbilt Medical Center - Neonatology
Virtual Hospital - Neonatology
Guías de manejo
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American Academy of Pediatrics - Policy Statements (Full text - FREE)
Guide to the NICU at Children´s Hospital - St Paul
Neonatology Guidelines and free full text articles
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - Guidelines
Sociedad Colombiana de Neonatología - Guías de manejo provisionales
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Guidelines
Redes neonatales
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Australian and New Zealand Neonatal Network
Canadian NICU Network
Canadian Perinatal Network
National Perinatal Information Center
NICHD Neonatal Research Network
Vermont Oxford Network
Páginas de Genética
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Birth Defects Genetics Center (South Alabama University)
ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas)
IBIS (International Birth Defects Information Systems)
Medline Plus Genetics/Birth Defects Topics
National Birth Defects Prevention Network
National Center of Birth Defects and Developmental Disabilities
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
Orpha.net (Información sobre enfermedades raras)
Neonatología basada en la evidencia
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Cochrane neonatal (Full text - FREE)
Centros de investigaciones en Neonatología y Perinatología
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Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP/OPS-OMS)
National Institute of Child Health & Human Development
Sociedades de Neonatología y Perinatología
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American Association for Premature Infants
American College of Obstetricians and Gynecologists
Asociación Argentina de Perinatología
British Association of Perinatal Medicine
Perinatal Society of Australia & New Zealand
Sociedad Española de Neonatología
Sociedad Iberoamericana de Neonatología
Swiss Society of Neonatology
World Health Organization - Maternal and Newborn Health
Sociedades de Genética
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European Society of Human Genetics
Genetics Society of America
Human Genetics Society of Australasia
International Federation of Human Genetics Societies
Red Latino Americana de Genética Humana
The American College of Medical Genetics
The American Society of Human Genetics
Sociedades de Pediatría
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Sociedad Colombiana de Pediatría
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
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American Academy of Pediatrics
Asociación Española de Pediatría
Páginas Colombianas de Salud
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Salud Colombia
PALS Colombia
Medline
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Pubmed - National Library of Medicine
Buscadores Colombianos
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Conexcol
La Lupa
Qué Hubo
Ubicar Colombia
Buscadores Internacionales
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Altavista
Buscamed (El primer portal de salud hispanoamericano)
Google
Infoseek
Lycos
Yahoo