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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS ENDOURETRAL
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi
situación a una IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS ENDOURETRAL
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende la normalización de la micción, así como
restituir la luz uretral mediante la implantación de una prótesis (Endoprótesis).
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos
riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se coloca la prótesis en la zona de estenosis
de la uretra para solucionar el problema de dificultad o imposibilidad para orinar. También la
prótesis puede ser utilizada para solucionar el problema de dificultad para orinar ocasionada por la
obstrucción prostática. Se realiza con un aparato de endoscopia o radiológicamente a través de la
uretra, bajo anestesia local o regional. El médico me ha explicado que este tipo de intervención está
especialmente indicado en determinados enfermos con obstrucción urinaria por estenosis de uretra
que fueron sometidos a otros tratamientos sin éxito ó pacientes con hipertrofia benigna prostática.
La prótesis es una malla cilíndrica de un material biocompatible que una vez implantada en la zona
de la estenosis, se expande, ampliando el calibre de la uretra estrecha y se incorpora
progresivamente el tejido de la propia uretra. Esta prótesis también puede ser colocada de una
forma transitoria, para facilitar la cicatrización de una apertura quirúrgica de la uretra (uretrotomía)
o bien, hasta la resolución de la patología urológica (estenosis uretral o hipertrofia prostática) de
una forma definitiva.
El médico me ha dicho que el postoperatorio es corto y que el tiempo de hospitalización puede ser
de horas.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que
usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a
pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los
órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como:

No conseguir mejoría en la calidad miccional.

Sintomatología de dolor y escozor al orinar, con aumento de frecuencia, que suele durar unos
días.

Durante el acto quirúrgico pueden producirse uretrorragias hemorragias, que dificulten o
imposibiliten la colocación de la prótesis.

Se puede producir intolerancia a la prótesis o movilización de la misma, lo que implicará en la
mayoría de los casos su retirada.

Obstrucción de la luz de la prótesis por la presencia de cálculos o por crecimiento del tejido
uretral, que puede requerir nueva cirugía.

Infección de la prótesis que conllevaría su retirada.

Dolor perineal/peneano durante la erección y/o eyaculación.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención.
Riesgos más frecuentes: Intolerancia a la prótesis y movilización de la misma. Dolor perineal o
peneano durante la erección.
Riesgos más graves: Obstrucción de la luz de la prótesis.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede
aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes
personales que se conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos añadidos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Alternativas razonables a este procedimiento: El médico me ha explicado que otras alternativas son la
uretroplastia, la uretrotomía endoscópica y la dilatación uretral, en caso de estenosis de uretra; y la
resección transuretral de próstata, la vaporización e enucleación con láser en caso de hipertrofia
prostática benigna, pero que en mi caso la mejor alternativa terapéutica es la IMPLANTACIÓN DE
PRÓTESIS ENDOURETRAL.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS ENDOURETRAL
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como
paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi
enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización
de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con
esta fecha por finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,