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Arterias, venas y vasos linfáticos
Arterias
La arteria axilar se puede presionar contra el borde externo o la cara
superior de la primera costilla, esto se aplica cuando hay una hemorragia para que
esta no siga. Esta arteria recorre oblicuamente la axila (en posición anatómica)
hasta el borde inferior del rodondo mayor donde esta arteria se continua con la
arteria braquial, antiguamente llamada humeral. Esta última se extiende hasta la
fosa cubital en su parte media por delante del cuello del radio. 1 cm. por debajo de
la flexura del codo esta se divide en la arteria radial (lateral) que sigue su dirección
y la arteria ulnar. Estas son las dos arterias del antebrazo y estas se dirigen hacia
la mano van a constituir en ella los arcos palmares, uno superficial y uno profundo,
más otros arcos que hay con ramas que se destacan de estas dos arterias por
ejemplo la red del arco dorsal de la mano o red dorsal de la mano que queda por
detrás del carpo y otras redes pequeñas que no son tan voluminosas como estas.
En su recorrido, las arterias van dando ramas colaterales y ramas terminales. Las
arterias del miembro superior tienen su origen en la arteria subclavia y a medida
que avanzan en su recorrido van cambiando de nombre, la subclavia se continua
con la axilar, la axilar con la braquial, esta a su vez se continua con sus dos ramas
terminales que son la radial y la ulnar y estas terminan por último en la mano
dando origen a los arcos que van a irrigación a esta zona.
De la arteria subclavia se desprenden dos ramas que se distribuyen por la
zona del hombro, una de ellas es la supraescapular y la otra es la cervical
transversa cuya rama profunda que recibe el nombre de rama dorsoescapular o
escapular dorsal o escapular posterior. La arteria supraescapular y la escapular
posterior o descendente se van a anastomosar con ramas de la axilar y van a
formar un _________ importante que puede servir de desviación colateral de la
sangre ante una ligadura de la arteria axilar.
La arteria subclavia llega hasta el borde externo de la primera costilla y de
ahí se continua con la axilar hasta el borde inferior del redondo mayor. La arteria
subclavia recorre la axila en compañía de la vena axilar y de fascículos del plexo
braquial y además está relacionada con linfonodos que hay en esta zona. Se
relaciona hacia delante con los músculos subclavio y pectoral menor y la fascia
que se extiende entre estos, la fascia clavipectoral. Por atrás se relaciona un poco
más alejado con el músculo subescapular que está formando la pared posterior de
la axila y también se relaciona con el redondo mayor y con el tendón del
subescapular. El músculo pectoral menor divide la arteria axilar en tres partes: una
superior o suprapectoral, un parte retropectoral y una parte infrapectoral. Además
de estas relaciones anteriores y posteriores, la arteria axilar también tiene
relaciones mediales, por ejemplo se va alejando de la pared medial de la axila
formada por el músculo serrato anterior y se acerca a la pared lateral
relacionándose con el músculo coracobraquial y la cabeza corta del bíceps.
Medialmente, la arteria axilar va a estar relacionado con la vena axilar, que recorre
la axila medial a la arteria.
La arteria torácica superior se distribuye por el primer espacio intercostal.
La arteria toracoacromial, después de un corto recorrido, atraviesa la fascia
clavipectoral por encima del pectoral menor y da una seria de ramas, ramas
acromiales, claviculares, pectorales y deltoideas (una rama recorre el surco
deltopectoral). La torácica lateral se origina por detrás del pectoral menor y recorre
el borde lateral y borde inferior del pectoral menor, irriga la zona anterior del tórax,
y es muy importante debido a que da ramas mamarias.
La rama más gruesa de todas que pasa por debajo del pectoral menor es la
subescapular que después de un corto recorrido se divide en dos ramas: la
circunfleja escapular que se dirige hacia la región posterior atravesando el trígono
omotricipital. La otra rama es la toracodorsal que desciende en relación con el
latísimo del dorso y lo va a irrigar y lo acompaña un nervio que es el toracodorsal
que inerva al altísimo del dorso.
Después, la arteria axilar da dos ramas, una anterior que es la circunfleja
humeral anterior que rodea al cuello quirúrgico anteriormente y se anastomosa
con la otra que es más gruesa e importante que es la arteria circunfleja humeral
posterior. Esta se hecha hacia atrás y atraviesa el cuadrilátero humerotricipital
junto con el nervio axilar. Ambas rodean al cuello quirúrgico e irrigan la articulación
del húmero como también al músculo deltoides. En relación con la arteria torácica
lateral hay un nervio muy importante, el nerviotorácico largo que está destinado al
serrato anterior. Si se lesiona este nervio, inmediatamente se va a producir el
levantamiento de la escápula conocido como “escápula alada”.
La rica anastomosis que se forma entre las ramas de las arterias
,mencionadas anteriormente puede servir de derivación en caso de un ligadura de
la arteria axilar en su primera porción o en su segunda porción. Es importante
también la ubicación de la arteria axilar medial al proceso coracoideo donde se la
puede palpar para bloquear (anestesiar) el plexo braquial en una zona sobre el
tercio medio de la clavícula. Al anestesiar en esa zona existe el riesgo de
desviarse profundo y hacia medial y producir un neumotórax, debido a que por ahí
el pulmón se está moviendo y puede ser alcanzado por la aguja.
La arteria braquial es continuación de la arteria axilar, se extiende desde el
borde inferior del redondo mayor hasta la parte inferior de la fosa cubital por
delante del cuello del radio a 1 cm. por debajo de la flexura del codo.
Profundamente, la arteria braquial se divide en sus dos terminales, la radial
(leteral) y la ulnar (medial) y desciende por la parte anteromedial del brazo y lo
hace por detrás del borde medial del bíceps. Es una arteria relativamente
superficial ya que está cubierta por la fascia braquial, lo que indica que después
de todo es una arteria profunda. Dado su trayecto “superficial” se puede con ella
tomar la presión y de hecho, es la zona ideal para ello. Por detrás, se relaciona
con la cabeza medial del tríceps, más abajo con el braquial e incluso por atrás, en
la parte alta se relaciona con el coracobraquial, pero después, más abajo, el
coracobraquial se hace lateral, esto quiere decir que desciende medial al
coracobraquial. Las relaciones laterales de la arteria braquial son arriba son el
coracobraquial, más abajo con el bíceps, más abajo con el braquial y medialmente
se relaciona con la fascia braquial. En su recorrido viene acompañada por el
nervio mediano que primero es lateral pero después, en la parte media, la cruza
por delante y se localiza medialmente, es decir , la cruza lateromedialmente por
delante. En su recorrido, también tiene relaciones en la parte medial con el nervio
braquial y el antebraquial cutáneo. Sus relaciones anteriores son: por delante el
borde medial del bíceps y más abajo en la fosa cubital con la aponeurosis bicipital
que la separa de las venas superficiales. Entre sus ramas tenemos la braquial
profunda o arteria profunda del brazo, la colateral ulnar superior y la colateral ulnar
inferior. La profunda del brazo de dirige hacia atrás, atraviesa la hendidura o
trígono humerotricipital junto con el nervio radial, recorre el surco del nervio radial
y en su parte inferior esta arteria se divide en sus dos ramas terminales, la
colateral radial y la colateral media. Ambas van a relacionarse con el epicóndilo
lateral, la colateral radial va a llegar a la parte anterior del epicóndilo lateral en
compañía del nervio radial, y la colateral media, en la parte posterior del epicóndilo
lateral. Estas arterias contribuyen a formar en el cúbito un red articular al
anastomosarse con otras ramas. La profunda del brazo también va a derivar una
rama ascendente que va a anastomosarse con una rama descendente que se
origina de la circunfleja humeral posterior. Esta rama ascendente es importante
porque contribuye a realizar una derivación colateral de la sangre, entonces
cuando se liga la arteria subclavia en la porción inicial, el miembro recibe su
irrigación por esta rama que se anastomosa con la circunfleja humeral. La arteria
colateral ulnar superior desciende primero medial a la arteria braquial y ahí se
junta con el nervio ulnar. Ambos atraviesan el septo intermuscular medial y se
dirigen hacia la parte inferior descendiendo por delante de la cabeza medial del
tríceps hacia la parte posterior del epicóndilo medial y ahí se anastomosan con
otras ramas para formar la red articular del codo. La arteria colateral ulnar inferior
nace más o menos 5 cm. por encima de la terminación de la braquial y se divide
en dos ramas, una anterior y una posterior que pasan por delante y por detrás del
epicóndilo medial para contribuir a formar la red articular del codo, osea, que hay
una rama anterior que pasa por delante del epicóndilo medial y otra posterior. La
rama posterior generalmente se anastomosa transversalmente con la rama
colateral media.
La arteria braquial tiene mucha importancia clínica debido a que ahí es
donde se toma la presión y es ahí por donde se mide el pulso.
La arteria radial sigue prácticamente la dirección de la humeral, recorre la
parte anterolateral del antebrazo, en la muñeca, rodea la articulación
radiocarpiana y se hace dorsal haciendo un recorrido que atraviesa la tabaquera
anatómica y se introduce en el primer espacio interóseo, atraviesa la cabeza del
primer interóseo dorsal y llega a la cara profunda de la palma de la mano. En la
parte alta de su recorrido esta arteria se encuentra cubierta por su músculo satélite
que es el braquioradial. Más abajo, se hace medial al tendón del braquioradial y
ahí precisamente la vamos a encontrar entre el tendón del braquioradial que es
lateral y el tendón del flexor radial del carpo que está seccionado en un surco
llamado canal radial o canal del pulso y es ahí donde la arteria se desvía hacia
atrás hacia la región dorsal del carpo, recorre esta zona y termina por último
profundizándose llegando a la cara profunda de la mano donde contribuye a
formar el arco palmar profundo, por detrás de los tendones de los músculos
flexores en la palma de la mano entre las dos cabezas del aductor del pulgar
donde termina como arteria y da sus dos últimas ramas colaterales que son la
príncipe del pulgar y la colateral radial. En su recorrido da una rama que se llama
colateral recurrente radial que asciende por la parte lateral de la fosa cubital,
lateral al tendón del bíceps, entre el braquial y el supinador para contactarse por
delante del epicóndilo lateral con la colateral radial que viene de la braquial
profunda para anastomosarase con ella y contribuir a la red articular del codo.
Después, en la parte baja, sobre el retináculo flexor da origen a la rama carpiana
palmar. Después da origen a la rama palmar superficial, esta se extiende por
delante del retináculo flexor hacia la región tenar y aquí se anastomosa con la
rama terminal de la ulnar y forma el arco palmar superficial por detrás de la
aponeurosis palmar y por delante de los tendones de los músculos flexores y
también por delante de los lubricales.
La arteria radial rodea el ligamento colateral radial de la articulación
radiocarpiana, se relaciona con el escafoides y el trapecio, recorre la profundidad
de la fosa de la tabaquera anatómica en dirección hacia el primer espacio
interóseo donde se perfora entre las dos cabezas del interóseo dorsal para llegar a
la cara profunda de la palma de la mano. La rama carpiana dorsal se anastomosa
con la rama carpiana dorsal de la ulnar y forma la red dorsal del carpo, antes
llamado el arco dorsal del carpo. Desde esta red dorsal del carpo se extienden
distalmente generalmente tres arterias que son las arterias metacarpianas
dorsales para el segundo, tercero, y cuarto espacio y estas arterias metacarpianas
dorsales se dividen en la raíz delos dedos en dos ramas digitales dorsales que van
a irrigar los dedos (primera falange y parte de la segunda falange). De esta red
dorsal del carpo nacen la segunda metacarpiana, la tercera metacarpiana y la
cuarta metacarpiana, la primera metacarpiana la da la arteria radial, y esta se
distribuye por el índice y da una rama que se distribuye por el pulgar. El digital
dorsal del quinto dedo del lado medial generalmente nace directamente de la red o
también puede nacer de la tercera metacarpiana dorsal, por lo que este origen es
variable. Las últimas dos ramas de la arteria radial son la príncipe del pulgar que a
su vez se divide en dos ramas digitales para el dedo pulgar, y la colateral del
índice. Ambas constituyen las últimas dos ramas colaterales de la arteria radial y
son ramas palmares.
Al terminar la arteria radial, forma el arco palmar profundo, el cual se
anastomosa con la rama palmar profunda de la ulnar. El arco palmar profundo
tiene relaciones con los metacarpianos y con los músculos interóseos, por detrás,
y por delante con los tendones de los músculos flexores y lumbricales. El arco
palmar profundo también está relacionado con el nervio palmar profundo o ramo
profundo del nervio ulnar.
La arteria ulnar tiene en su tercio superior un recorrido oblicuo y después un
recorrido vertical. En su recorrido oblicuo, hacia medial, está cubierta primero por
el pronador redondo y después por el flexor superficial de los dedos. De ahí
desciende en relación con un músculo que es su satélite y es el flexor ulnar del
carpo. En su recorrido oblicuo, se va a juntar con el nervio ulnar y van a descender
juntos, el nervio ulnar lo hace medial a ella y ella lateral a él, pero cubierto en la
parte superior por el músculo flexor ulnar del carpo. Entre los tendones de este
ùltimo y el del flexor profundo de los dedos se encuentra la arteria ulnar. Ésta en la
parte inferior siempre va a ser lateral al nervio ulnar. En la parte baja, la arteria
ulnar atraviesa un canal que queda por delante del retináculo flexor que es el
canal ulnar cuyos límites son hacia atrás, el retináculo flexor, hacia medial, el
hueso pisiforme, y por delante, una expansión del tendón del flexor ulnar que se
une después al retináculo flexor. El canal ulnar, antes se llamaba conducto de
Guyon. En su recorrido, esta arteria da ramas. En la parte alta da el tronco de la
arteria recurrente ulnar, y el tronco de la arteria interósea o arteria interósea
común. Estas son dos arterias importantes que están en la fosa cubital, por detrás
del pronador redondo. La arteria recurrente ulnar se divide en dos ramas que son
la recurrente ulnar anterior y la recurrente ulnar posterior. La anterior asciende por
delante del epicóndilo medial y la posterior por detrás del epicóndilo medial, para
anastomosarse con las ramas anteriores y posteriores que son dependientes de
las colaterales ulnares, se anastomosa con la colateral ulnar superior que es
posterior al epicóndilo medial y con las ramas de la colateral inferior en que una
pasa por delante y una pasa por detrás, la que pasa por delante se anastomosa
con la recurrente ulnar anterior y la que pasa por detrás, con la recurrente ulnar
posterior form.andose así un circuito articular muy importante.
La interósea común después de un corto recorrido se divide en dos
interóseas, interóseas porque una de ellas va a descender por delante la
membrana interósea que es la interósea anterior que está profunda a los músculos
flexores, y la otra es la interósea posterior porque desciende por detrás. La
interósea posterior, después de atravesar el espacio interóseo va a dar una rama
que se llama la recurrente interósea que se dirige hacia atrás y hacia lateral por
detrás del epicóndilo lateral donde se anastomosa con la colateral media, que es
rama de la braquial profunda. De esta manera se completa la red articular del
codo.
Venas
Existen venas profundas y venas superficiales separadas por la fascia
correspondiente. Las venas profundas son generalmente dos que acompañan a la
arteria, son venas satélites o concomitantes. Esto hasta el codo, ya que desde ahí
la humeral puede ser una sola o dos. Ambos tipos de venas presentan válvulas.
Las superficiales se originan en la mano. La mayor cantidad de venas se
encuentran en el dorso de la mano convergiendo para formar un arco venoso
dorsal de la mano. De este arco dorsal de la mano nacen dos venas una por el
lado lateral, que es la vena cefálica y otra por el lado medial que es la basílica.
Desde la zona palmar también puede nacer una vena que es la vena mediana del
antebrazo o mediana antebraquial. Se pueden presentar dos, tres o cuatro venas
e incluso se puede presentar un cefálica accesoria, pero generalmente son dos, la
cefálica y la basílica. Puede existir una media anterior que es la mediana del
antebrazo. Cuando esta última se divide en dos (una mediana basílica y una
madiana cefálica) que se unen a la basílica y a la cefálica forman la “M” venosa
del codo. Esta es una manera. Cuando no existe la mediana del antebrazo la
unión entre la basílica y la cefálica se hace mediante una anastomosis que se
llama la “vena intermedia del cúbito”. La mediana basílica es siempre más gruesa
y está en relación con la aponeurosis bicipital y por su intermedio por la arteria
beaquial. A veces, la arteria radial se divide antes en radial y ulnar y una de ellas
recorre la zona superficialmente. Esto hay que considerarlo al momento de poner
una inyección en la zona. Si ésta llega a alcanzar una arteria, se produce un
espasmo seguido de una necrosis del miembro. De la parte medial de la mano se
origina la vena basílica y en la parte lateral, la cefálica, que luego recorren el
antebrazo y después recorren el brazo. La disposición de la “M” en el cúbito puede
variar, por ejemplo en vez de una “M” podría haber una “N” o una “L”.
En el brazo, la vena cefálica sigue el borde bicipital lateral o el canal bicipital
lateral o el surco bicipital lateral, sube y después sigue por el surco deltopectoral,
atraviesa la fascia clavipectoral y desemboca en la axilar. La basílica en la parte
media de la cara medial del brazo perfora la fascia y asciende acompañando a la
vena braquial hasta el borde inferior del redondo mayor donde ambas venas se
unen para formar la vena axilar (unión de la braquial + la basílica), pero la vena
basílica, perfora la fascia y se hace profunda en la mitad del brazo después de
recorrer el surco bicipital medial y acompaña a la vena braquial hasta el borde
inferior del redondo mayor donde generalmente se une con la braquial y forma la
vena axilar. La vena cefálica sigue el surco bicipital lateral, después sigue el surco
deltopectoral y, por debajo de la clavícula, en el trígono deltopectoral perfora la
fascia clavipectoral y desemboca en la axilar. La vena cefálica es la que se utiliza
para introducir catetes con una sonda para llegar al corazón y por aquí se
introducen la sonda que lleva el electrodo que va hacia a la zona del marcapasos.
La vena basílica acompaña a la vena braquial hasta el borde inferior del redondo
mayor donde se unen para formar la vena axilar. La vena cefálica es un afluente
de la vena axilar.
Vasos Linfáticos
Existen vasos linfáticos superficiales y profundos, linfonodos superficiales y
profundos, especialmente profundos. Sobre el epicóndilo medial se encuentran los
linfonodos cubitales (muy pequeños). En el surco deltopectoral hay linfonodos
superficiales deltopectorales.
El drenaje linfático se dirige generalmente desde la palma de la mano hasta
el dorso y de ahí acompañan a las venas superficiales. Cuando se hace una gran
herida en la palma de la mano, se produce un gran edema en el dorso, debido a la
orientación del drenaje linfático desde la zona palmar a la dorsal.
En la axila hay linfonodos profundos que son muy importantes porque son
ellos los que reúnen la linfa proveniente del miembro superior, y no solamente del
miembro superior, sino también de las paredes torácicas anterior, posterior e
incluso la pared abdominal supraombilical. Hay cinco grupos de linfonodos
axilares: un grupo lateral o humeral, en relación con la vena axilar; un grupo
pectoral, en relación con el pectoral menor y los vasos torácicos laterales; un
grupo subescapular, posteriormente relacionado con el subescapular y con los
vasos subescapulares; un grupo central, que recibe linfa de los pectorales,
laterales y de los subescapulares y de ahí pasa a un grupo de linfonodos que se
llaman apicales o subclaviculares. Estos además de recibir la linfa del grupo
central, reciben también linfa directamente de los linfonodos del surco
deltopectoral, por lo tanto, una infección en el miembro superior producto de un
herida traerá consigo una adenopatía a nivel de los linfonodos humerales o
laterales, también habrá una adenopatía en los linfonodos apicales, debido a que
reciben linfa en forma directa desde el surco deltopectoral. El grupo pectoral es
importante porque recibe linfa de la pared torácica, especialmente de la mama, de
hecho, el 70% de la linfa de la mama es drenado a estos linfonodos y
directamente a los apicales. La linfa contenida en el grupo apical es dirigida hacia
un tronco colector que se llama tronco colector subclavio y desde aquí vertido
hacia el lado izquierdo (conducto torácico) o derecho (conducto linfático derecho).
Un tumor primario de mama va a comprometer inmediatamente a los
linfonodos axilares.
Una lesión en la parte lateral del brazo deja comprometidos a los linfonodos
apicales y los deltopectorales, debido a que se encargan del drenaje en esa zona.