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Información del Estudiante del Condado de Colquitt Nombre: ____________________# de SS: __________ Grado: __Edad:___ Fecha de Nacimiento: _______ Maestro del Aula Principal: __________ Estatura: _____Peso:_____ Padre /Tutor: ___________________ Tel. en Casa: __________ Padre /Tutor: ____________________ Tel. en Casa: ________Nombre de la Escuela______________Edad___ Dirección: ______________________ Tel. Del Trabajo: ___________Dirección:__________________________ Tel. del Trabajo: _________ Hermanos /Escuela: Opcional___ Tel. En caso de Emergencia #1 Nombre: __________________________ Relación: ___________________________ # de Teléfono: _______________ ___________________ #2 Nombre: ___________________________ Relación: ___________________________ # de Teléfono: _______________ ___________________ Doctor principal: _________________________ # de Teléfono: ____________ Otro Doctor: _____________________ # de Teléfono: _______________ ___________________ Historia Médica (marque sí aplica) __Alergias __Reacciones Alérgicas __Hemorragia Nasal __Problemas de Sinusitis __Problemas del Corazón __Soplo en el Corazón __Células Enfermas __Problemas Emocionales __Artritis __Asma __Problemas al Respirar __Hemofilia __Migrañas __Ataques __Diabetes __Dolores Frecuentes de Cabeza __Púpilentes /Lentes __Problemas Dentales __Problemas del Riñón /Vejiga __Dolores Frecuentes del Oído __Problemas del Estomago Por favor explique todas las marcas contestadas en la lista y OTROS pendientes de salud: ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Por favor liste cualquier alergia que su niño tenga y describa la reaccion: _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Liste todas las medicinas: ___________________________________________________________________________________________________________________ Se llamará al padre /Tutor para que recojan los estudiantes si tienen condiciones con potencial contagioso como fiebre, vomito, dolor constante, injuria seria, o quejas mayores. Será a la discreción de la enfermera o el administrador de la escuela, mientras se comunican con el padre / tutor se harán procedimientos de emergencia apropiados. Si el personal no puede encontrar el padre /tutor u otra contacto de emergencia nombrado, y la situación se estima potencialmente seria, la escuela llamará a la transportación de los Servicios Médicos de Emergencia. Los cargos de la transportación y servicios médicos serán la responsabilidad del padre /tutor. Por favor provea a la escuela una nota escrita con los cambios en la condición de la salud de su niño, debe proveer información de servicios médicos y contactos en caso de emergencia. La enfermera de la escuela o el personal designado proveen primeros auxilios. Por asunto de seguridad del estudiante, las únicas medicinas sin receta que será dada o guardada rutinariamente en la escuela está en la lista abajo con las razones para administrarse. Benadryl será administrado de acuerdo a las recomendaciones de la manufactura basadas en el peso y la edad. Si se necesitan otras medicinas sin receta, con gusto le ayudaremos con la forma correcta y la medicina provista por el padre. SI NO Nombre de la Medicina Benadryl o (Genérico) Difenidramina Hidroclórica Crema de Hidrocortisona Problema / Queja Reacciones Alérgicos solamente Piquetes de insectos o sarpullido en la piel PARA PERMISO DE PADRE POR FAVOR FIRME: Como padre /tutor del estudiante mencionado arriba, yo doy permiso para que el personal escolar le de los primeros auxilios básicos a mi niño y para que le de las medicinas en lista arriba, que he marcado. Yo también autorizo a los doctores mencionados arriba a discutir con el director o con los miembros de personal designados sobre información médica relacionada con la salud del estudiante. Esto incluirá medicina que se le dé o tratamiento que se llevará a cabo. Firma del Padre /Tutor: ________________________________________________________________________________ Fecha: _______________________________ A los estudiantes se les pueden dar también otras medicinas apropiadas recetadas mientras esté en la escuela. Le medicina debe ser provista por el padre en su recipiente original y marcada con el n nombre del estudiante o con la etiqueta de receta. Se debe llenar una forma de “Permiso del Padre para Administrar Medicina o Tratamiento en la Escuela” por el padre /tutor para cualquier medicina que se traiga a la escuela. Estas se pueden obtener con la enfermera o con el personal de la clínica de la escuela. Revisado Y Traducido 07/07
