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Entrevista con Ian McWhinney
Texto: Pedro Aparicio Ruiz de Castañeda
Ian McWhinney, inglés de nacimiento se ha desempeñado casi toda su carrera profesional
en la ciudad de London Canadá, y ha pasado los últimos 34 años trabajando en la
universidad de Western Notario UWO.
Él es el creador del método clínico centrado en el paciente (MCCP) que propuso por
primera vez en su Textbook of Family Medicine, traducido posteriormente al español por el
Dr. Roger
Ruiz Mosby/Doyma, 1995)
“Ya había tenido tres entrevistas con él en las semanas previas, a instancias de Moira Steward,
pero antes de irme quería concretar algunos conceptos y pulir algunos flecos de lo que ya
habíamos discutido. Cuando le propuse grabar la conversación y fotografiarme a su lado, casi se
sorprendió; así de sencillo es este hombre nacido con agenesia congénita de vanagloria y
totalmente ajeno al circo de la popularidad. Tras recibirme cálidamente en uno de los despachos
del centro, me preguntó cómo había sido mi semana y se interesó por mis actividades: una
guardia de 24 horas en un hospital comarcal, entrevistas con un grupo de trabajo sobre la
evaluación geriátrica exhaustiva, talleres sobre la comunicación médico paciente... Sentado a su
lado estaba un invitado de honor, el Dr. Grant Russell, un médico de familia australiano que
había cruzado medio mundo junto a su familia con una beca para investigar, junto al equipo que
dirige Moira Steward, y al que le pareció muy interesante el encuentro que íbamos a tener el
profesor y yo.
Profesor McWhinney, ¿cómo ha evolucionado la medicina de familia en Canadá en estos
últimos años y cuáles han sido sus avances?
Uno de sus principales logros ha sido implicar en la enseñanza a los médicos de familia, y de
una manera muy seria, hasta el punto de tomar la iniciativa en universidades. La medicina de
familia se ha ido incorporando poco a poco al marco académico y en los últimos 30 años ha
supuesto uno de los mayores logros de nuestra especialidad en este país, especialmente en la
enseñanza pregrado.
Aquí en Canadá, la enseñanza postgrado, el programa de residencia, se inicia inmediatamente
después de la licenciatura, confiriendo esto una continuidad muy necesaria a la formación y
siendo sus primeros meses los más cruciales en cuanto al modelado de futuros profesionales. En
todo momento fijaba la mirada en mí, especialmente mientras le formulaba las preguntas que
llevaba garrapateadas en mi cuaderno de anillas. Además asentía y me ayudaba a concluir las
frases. Creo que con este despliegue de lenguaje no verbal intentaba apoyar mi torpeza narrativa
multiplicando por 10 su natural empatía. Imagino que para él debía resultar de alguna manera
gratificante que yo demostrase tanto interés en su persona y en su trabajo; un médico en el inicio
de su vida profesional delante de otro que está en la recta final de su carrera... Mi inglés, tan
socorrido y sobrado en aeropuertos, fiestas y tiendas de discos, quedaba reducido a la mínima
expresión delante de un domador de palabras como él. Me sentía tan pobre en recursos
narrativos como un escolar intentando describir una cefalea...
Ud. conoce la situación actual de la medicina de familia en España, ¿cree posible la
difusión del MCCP en España sin ser la medicina de familia una disciplina académica?
(Recordemos que en las facultades de medicina de Canadá la enseñanza de todos los
fundamentos teóricos de cualquier asignatura de la carrera –no sólo la de la Medicina de
Familia se basa en el MCCP) ¿No deberíamos luchar denodadamente por la inclusión de la
medicina de familia en las universidades antes de intentar afianzar el MCCP? ¿No sería
ésta una manera más rápida de incorporarlo a nuestra práctica, más rápida al menos que
hacer 20.000 copias de su libro e intentar hacérselo llegar a todos los médicos en España?
A lo largo de los años me he dado cuenta que no hay que estar inmerso en el mundo académico
para cambiar las cosas. De hecho, creo que a veces es contraproducente ir a través del marco
rígido que la enseñanza universitaria conlleva. Como ejemplo puedo fácilmente señalar uno de
los más exitosos movimientos dentro de la medicina en los últimos años: los cuidados paliativos.
Nacieron en la segunda mitad del siglo pasado sin nada que ver con las facultades de medicina
ni la medicina académica. Empezaron como una idea poco definida por parte de una enfermera
perseverante que tenía muy claro lo que quería lograr hasta el punto que estudió medicina para
conseguir suficiente “peso específico” para cambiar actitudes y conseguir la influencia suficiente
para crear un hospital destinado a la atención de este tipo de enfermos. De ese punto de partida
tan concreto, se produjo una diseminación fabulosa, tanto que aún continúa en movimiento a
pesar de la indiferencia (e incluso la resistencia) de las facultades de medicina.
Éste es un buen ejemplo de cómo los cambios reales no siempre se producen a nivel de las
instituciones sino en la raíz misma del sistema. Por eso no se debería supeditar el desarrollo del
MCCP a la entrada de la medicina de familia en las universidades, ya que no es la única manera.
De todas formas, si esto último ocurriera, ciertamente sería un logro para la especialidad en
España
No se debería supeditar el desarrollo del MCCP a la entrada de la medicina de familia en las
universidades, ya que no es la única manera. Los cambios reales no siempre se producen a nivel
de las instituciones sino en la raíz misma del sistema
Pensando en España: en los últimos años hay un malestar creciente por culpa de
dificultades, llamémoslas logísticas (cupos grandes, poco tiempo, burocracia,...)
¿Podríamos limitarnos a estar centrados en los pacientes en unas consultas sí y en otras
no, por ejemplo sólo en las consultas programadas?
No es tan simple la solución. La clave aquí es el conocimiento previo del paciente. Atender a un
nuevo paciente o a uno ya conocido son dos situaciones radicalmente opuestas y tiene enormes
implicaciones en cuanto al empleo del tiempo de consulta. Si atendemos por ejemplo a un
paciente que conocemos de años y al que hemos resuelto varias demandas, habrá entre
nosotros una relación implícita, un conocimiento tácito, no siempre reflejable en la historia o
expresable en palabras, acerca de lo que esta persona piensa o de cómo vive. Esto te da un
punto de partida concreto que ahorra un valioso tiempo. El riesgo que esto conlleva es que no
podemos evitar dar por sentado cosas que no tienen por qué ser necesariamente así. Si alguien
viene a su cita de control de HTA asumiremos que eso es lo que le ha traído aquí y no otro
problema, por lo que quizá no entraremos a abordar su “agenda oculta”. ¿Ser centrados en el
paciente con algunos sí y con otros no? No me parece acertado. Requiere muy poco tiempo
mirarle los oídos a un niño y completar toda la cadena diagnóstico-terapéutica que esto conlleva
sin dejar de aplicar el MCCP, tomando decisiones basadas en nuestros hallazgos sin dejar de
lado el conocimiento de la familia, de la madre, de sus expectativas y de cómo va a aceptar las
decisiones que allí se tomen.
Existe la creencia de que estar centrado en el paciente implica ir uno a uno por los seis
componentes del método (explorar la dolencia y la enfermedad, comprender al individuo,
encontrar un acuerdo, incorporar actividades preventivas y de promoción de la salud, mejorar la
relación médico-paciente y ser realista) en cada entrevista, lo que es un error. Estos seis
componentes son abstracciones creadas en un modelo teórico para la enseñanza o la
investigación, por lo tanto no son un conjunto de puntos que debamos ir completando en cada
entrevista. Una vez que los has trabajado y asimilado sólo hay que olvidarse de ellos y poner en
práctica la entrevista con nuestro propio estilo; ellos solos aflorarán.
Nadie piensa en cómo montar en bici recordando los pasos necesarios uno a uno; uno pedalea y
ya está. Si en la entrevista anterior la decisión es no mandar un antibiótico y no existe una
relación de confianza con la madre, debemos estar atentos a todas las posibles señales que la
madre nos envíe en forma de lenguaje no verbal (mirada, actitud,...) y preguntar abiertamente su
opinión pues quizá necesite más aclaraciones o tranquilidad.
La clave pues, aquí, es el acto de escuchar. Hablo de una escucha activa con cada sentido
alerta, atentos a cada señal (no necesariamente acústica) y de lo que hay detrás de ella. Cuando
uno domina esto, se puede llegar a ser muy rápido y muy intuitivo, fluyendo las decisiones en
mucho menos tiempo.
¿Quiere decir que uno puede estar centrado en el paciente sin saber que lo está siendo y
sin haber recibido la educación/ formación necesaria?
Bueno, esa pregunta me hace pensar en mi propia experiencia profesional; seguro que en el
inicio de mi carrera hubo momentos en los que estuve centrado en el paciente, practicando la
escucha activa con algunos pacientes, atento a cualquier señal que me hiciera comprender mejor
su experiencia de la enfermedad y que me permitiera alcanzar un “terreno común” con ellos a la
hora de tomar decisiones. Sin embargo, no creo que fuera una práctica consistente ni
suficientemente consciente a lo largo de mis primeros años de ejercicio como médico de familia.
La clave del MCCP es el acto de escuchar. Una escucha activa, con cada sentido alerta, atentos
a cada señal y de lo que hay detrás de ella
Nadie piensa en cómo montar en bici recordando los pasos necesarios uno a uno; uno pedalea y
ya está
No integré estos conocimientos en mi práctica cotidiana hasta mucho después, por eso creo que
ese conocimiento quizá estuviera allí pero no siempre lo puse en práctica reflexivamente. Quizás
esa integración, un aprendizaje sobre cómo llevarlo a cabo y el autoconocimiento son las claves
de una entrevista centrada en el paciente. Debemos ser conscientes de las barreras interiores
que nos impiden estar centrados en el paciente, entender las experiencias de nuestros pacientes
y ser capaces de meternos en su piel así como conocer perfectamente nuestros prejuicios,
nuestros propios temores e inseguridades, nuestra “indefensión”, nuestros propios gustos y
preferencias. A menos que afrontemos todo eso, no seremos capaces de satisfacer las
expectativas de los pacientes ni las nuestras propias...
Profesor, para promover el MCCP, intentando que fuera cada vez más una parte de nuestra
forma de ejercer, ¿sobre quién deberíamos dirigir nuestros esfuerzos? ¿Hacia
estudiantes, residentes, tutores,...?
Nosotros lo impulsamos hace ya más de 20 años reuniendo periódicamente a los tutores y
haciéndoles ver la importancia de un giro en la relación con sus residentes y desde allí se
instauró todo el proceso, aunque por supuesto hubo reticencias. Siempre es más fácil continuar
haciendo lo que se está haciendo que cambiar. Todos nos consideramos buenos clínicos y es
muy difícil promover cambios en la manera de ejercer. Una de las grandes falacias acerca de “la
escucha” es que escuchar es un acto pasivo, que todo lo que hay que hacer es sentarse, mirar y
decir “a-ja” constantemente. Eso, por supuesto, es una pérdida de tiempo porque no cambia
nada. Lo que sí promueve el cambio (en colegas, residentes, pacientes,...) es la escucha activa.
Se ha escrito mucho sobre esto y no sólo en el campo de la medicina sino en otras disciplinas,
sobre todo del terreno espiritual, lo que hace que tengamos mucho en común con ellas. Como
dijo Balint en su libro “El médico, el paciente y la enfermedad”, la escucha es la habilidad
fundamental y para desarrollarla hay que ir primero a través de un cambio personal. Esto cuesta
mucho esfuerzo y no debemos esperar que grandes cambios ocurran en poco tiempo.
Todo ello sin olvidar que adoptar el MCCP conlleva a la renuncia de gran parte del poder del que
tradicionalmente los médicos hemos disfrutado, ya que históricamente la medicina ha sido
bastante autoritaria. Siempre habrá, no obstante, tutores más motivados que influenciarán a
otros y el cambio ocurrirá.
Debemos ser conscientes de las barreras interiores que nos impiden estar centrados en el
paciente, entender las experiencias de nuestros pacientes y ser capaces de meternos en su piel
Ese cambio lo hemos visto en los últimos años hacia otra manera distinta de enfocar la práctica
médica: la medicina basada en evidencias (MBE). La cuna de este otro enfoque está en la
universidad de McMaster, a unos pocos kilómetros de donde estamos teniendo la entrevista y
está ganando adeptos rápidamente en todo el mundo. Yo mismo me siento seducido ante lo
pragmático de sus afirmaciones, la rotundidad de sus números, lo sistemático y organizado de
sus resultados...
¿Cree que la MBE y el MCCP son compatibles? ¿Por qué el primero ha tenido el éxito que
ha tenido mientras que el segundo todavía se encuentra con numerosos obstáculos para
su puesta en práctica, a pesar de las numerosas evidencias de que es beneficioso para los
pacientes, los médicos y los sistemas de salud?
La respuesta es fácil: la MBE se adapta al dedillo a la manera científica de pensar de las culturas
occidentales, compartiendo su misma lógica lineal, sin comprometernos a nivel de las
emociones. Sin embargo sólo una abstracción teórica puede substraer estos elementos de
nuestro ejercicio profesional, convirtiendo la MBE en un ejercicio intelectual con mínimas
implicaciones al nivel de los sentimientos, mientras que en el MCCP debemos aprender a
conocernos a nosotros mismos, a confrontar nuestras emociones, y ser conscientes de cómo
nuestras limitaciones pueden crearnos barreras delante de nuestros pacientes.
Ambos enfoques desde luego no son incompatibles: un buen médico centrado en el paciente,
usa las herramientas de la MBE para decidir cuál es el mejor tratamiento posible para la infección
urinaria de su paciente, averiguando cómo ésta le está afectando y le hace partícipe en el plan
de cuidados de una manera correcta.
La lógica lineal de la MBE funciona perfectamente hasta que tiene que hacer frente a la
complejidad, y la mayoría de los problemas que vemos en médicos de familia son bastante
complejos. Entonces la MBE se convierte sólo en un elemento de una manera diferente de
pensamiento. Los métodos clínicos tradicionales sólo abordan la complejidad a nivel superficial,
por eso en primaria son insuficientes, donde las relaciones y el contexto del paciente se suman al
conjunto de complejidades.
La lógica lineal de la MBE funciona perfectamente hasta que tiene que hacer frente a la
complejidad, y la mayoría de los problemas que vemos los médicos de familia son bastante
complejos Siempre es más fácil continuar haciendo lo que se está haciendo que cambiar. Todos
nos consideramos buenos clínicos y es muy difícil promover cambios en la manera de ejercer