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FORMATO DE HOJA DE VIDA
I.
DATOS PERSONALES.__________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
______________________________________________
Lugar
día
mes
año
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
__________________________
DIRECCIÓN:
____________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. / No.
URBANIZACIÓN/DISTRITO:
______________________________________________
PROVINCIA:
______________________________________________
DEPARTAMENTO:
______________________________________________
TELEFONO:
______________________________________________
CELULAR:
______________________________________________
CORREO ELECTRONICO:
______________________________________________
COLEGIO PROFESIONAL:
______________________________________________
REGISTRO N°:
______________________________________________
PERSONA CON DISCAPACIDAD:
SÍ (
)
NO (
)
En caso que la opción marcada sea SI, se deberá adjuntar el documento sustentatorio emitido
por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad - CONADIS
II.
FORMACIÓN ACADEMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).
Título
Especialidad
Fecha de
Extensión del
Título
(Mes/Año)
Universidad
Ciudad/
País
DIPLOMADO*
LICENCIATURA
BACHILLER

De haber realizado más de un diplomado deberá incluir el mismo. Los diplomados deberán
tener una duración mínima de 4 meses o una equivalencia de 100 horas académicas.
III.
EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO
LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERÁN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respectivas
certificaciones.
Nombre de
la Entidad o
Empresa
No.
Cargo
Desempeñado
Descripción del trabajo
realizado
Fecha de
Inicio(Mes/
Año)
Fecha de
Culminación
(Mes/ Año)
Tiempo
en el
Cargo
1
2
3
4
5
6
Experiencia general acumulada que se califica ________años _________meses
IV.
REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente sección el candidato deberá detallar las referencias profesionales correspondientes a
las tres últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.
No.
Nombre del
Referente
Nombre de la Entidad
Cargo
desempeñado
Teléfono
de la
Entidad
Tiempo
en el
Cargo
1
2
Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.
___________________________________
Firma del Postulante
Fecha: __________________________
Nota: La información consignada el presente documento, estará respaldada con la documentación
correspondiente. registrada en el presente formato. Todo respaldo adicional (ingresada en el sistema al
momento de la postulación) servirá para validar dicha información y nunca podrá servir para mejorar la
experiencia indicada en el presente formulario.
Formato de Declaración Jurada
HISTORIA MÉDICA
PARA SER LLENADO Y FIRMADO POR EL POSTULANTE
NOMBRE COMPLETO DEL POSTULANTE__________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO__________________
ESTADO CIVIL
C
S
V
D
EDAD_______
SEXO
M
F
SEP 
HISTORIA MEDICA PASADA/ACTUAL (marcar el recuadro de ser positiva)
 Infecciones de oído recurrentes
 Consulta Psiquiátrica/
Tratamiento/hospitalización
 Dolores de cabeza
 Intento de suicidio
 Mareos o desmayos

Sangrado excesivo después de una
operación o trabajo dental
 Parálisis/adormecimiento/
Hormigueo
 Ataques de epilepsia, convulsiones
 Enfermedad ocular-glaucoma, etc.
 Asma
 Usa lentes correctores
 Cirugía ocular para corregir la visión
 Enfermedad pulmonar
 Indigestión frecuente
 Falta de visión en un ojo

Problemas estomacales, del hígado o
intestinos
 Hepatitis o ictericia
 Enfermedad de los riñones
 Enfermedad de la vejiga
 Hernia o ruptura
 Neumonía
 Tos crónica
 Enfermedad Venérea
 Enfermedad o afección en los
huesos, articulaciones o espalda
 Audífonos/marcapasos/extremidad
artificial/otros aparatos de asistencia
física
 Limitación Motriz: discapacidad
física
 Malaria
 Tuberculosis o Examen positivo de
TB
 Resfriados crónicos o frecuentes
 Enfermedad de la piel o problemas
de la piel
 Diabetes
 Dolores en el pecho
 Colesterol alto
 Problemas del corazón
 Anemia, problemas sanguíneos
 Presión alta
 Cáncer
 Falta de aire (ahogo)
 Tumor benigno
 Fiebre reumática
Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______Diabetes_______Cáncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______
Problemas del corazón________Presión alta______________Ataque cerebral_________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad física o psiquiátrica crónica que pueda afectar su participación a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser así, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.
¿Ha estado alguna vez bajo observación, ha recibido consejo o tratamiento médico, psiquiátrico o quirúrgico, o ha estado ingresado
en un hospital? De ser así, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duración (especifique fechas) y el resultado final.
En lo que a usted concierne, ¿está en buena salud física y mental?
Historia/Comentarios Adicionales:_____________________________________________________________________________
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¿Tiene usted un medico de cabecera? Por favor indique el nombre del médico y su número de teléfono:
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