Download HIPAA Privacy Rule: Disclosures for Law Enforcement Purposes {164

Chapel Hill Pediatric Therapy, INC.
(919) 260-4286 phone
(919) 883-5129 fax
Incluidas son las formas que necesitan ser terminado debido a nuevo pautas federales para el
uso de la información privada protegida de la salud."HIPAA" soportes para la portabilidad
del seguro médico y el acto de la responsabilidad.Le deseamos, nuestro cliente, saber que
estamos tomando esta nueva ley federal escrita para proteger ¡el secreto de su información de
la salud muy seriamente!Este aviso de pediátrico La Terapia Mantiene La Red, Inc..las '
políticas de s son hacerle enterado de cómo nosotros funcione para asegurarse de que la
información de su familia está mantenida privada. Lea por favor este aviso cuidadosamente y
guarde para sus expedientes.
Usted encontrará nuestro aviso y reconocimiento pacientes de la aislamiento qué necesidades
de ser leído, de ser firmado y de ser vuelto al therapist junto con nuestro aviso de las
prácticas de la aislamiento que es el tuyo a leer y a guardar para sus archivos.
Usted también encontrará una forma de registro que las necesidades de ser terminado con su
contacto actualizado e información financiera.En el final de la forma es nuestras políticas
financieras y de la atención, autorización de ventajas, Consentimiento para utilizar y para
divulgar la información de la salud y a consentir para los propósitos de Tratamiento, pago y
operaciones del cuidado médico, que necesitan ser leídas y firmado.Necesitaremos ver su
Medicaid, Peachcare y/o salud privada las tarjetas del seguro a la información de registro y
preguntan que usted nos proporciona una copia del tarjeta también.
Si usted tiene cualesquiera preguntas referentes a esta materia, o cualesquiera la materia
futura de la facturación o de la aislamiento, no vacila por favor entrarme en contacto con en
número arriba.
Sinceramente,
Susan Johnson
Administrador De oficinas
AVISO: AISLAMIENTO PACIENTE
Estamos confiados a preservar la aislamiento de su salud personal información. En hecho, la ley nos
requerimos proteger la aislamiento de su información médica y proveer de usted describir del aviso:
CÓMO INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADO Y
DIVULGADO Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
Nosotros puede requerir su consentimiento escrito antes de que utilicemos o divulguemos a otros
sus información médica para los propósitos de prever o del arreglo su salud cuide, el pago para o el
reembolso del cuidado que le proporcionamos, y las actividades administrativas relacionadas que
apoyan su tratamiento.
Nosotros puede ser requerido o ser permitido por ciertos leyes para utilizar y para divulgar su médico
información para otros propósitos sin su consentimiento o autorización.
Como nuestro paciente, usted tiene derechas importantes referente la inspección y el copiado su
información médica que mantenemos, enmendando o corrigiendo esa información, obtención de una
contabilidad de nuestros accesos de su información médica, solicitando que nos comuniquemos con
usted confidencial, solicitando que nosotros restrinja las ciertos aplicaciones y accesos de su
información de la salud, y se ha violado el quejarse si usted piensa las sus derechas.
Nosotros tenga disponible un aviso detallado de las prácticas de la aislamiento que explique
completamente su las derechas y nuestras obligaciones bajo ley. Podemos revisar nuestro aviso a
partir del tiempo a tiempo. La fecha eficaz en el lado derecho superior de esta página indica fecha
del aviso más actual en efecto.
Usted tenga la derecha de recibir una copia de nuestro aviso más actual en efecto. Si usted todavía
no han reservado una copia de nuestro aviso actual, pida por favor en el frente el escritorio y
nosotros proveeremos de usted una copia.
Si usted tiene cualesquiera preguntas, preocupaciones o queja sobre el aviso o su médico la
información, entra en contacto con por favor Susan Johnson, administrador de oficinas de nuestra
oficina en (678) 338-1430.
RECONOCIMIENTO:
I reconozca firmando debajo de eso que he recibido y que leí o que había explicado a yo que este
aviso de la aislamiento practica para la red pediátrica de los servicios de la terapia, Inc..
Niño Nombre:____________________________________________
Parent/Legal Guarda:_____________________________________
Fecha: ____________________________________________________
AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE LA AISLAMIENTO PARA OFICINAS DE
La Terapia Pediátrica Mantiene La Red, Inc..
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO ES MÉDICO INFORMACIÓN ALREDEDOR
USTED PUEDE SER UTILIZADO Y SER DIVULGADO Y CÓMO USTED PUEDE CONSEGUIR
TENGA ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.
REPÁSELO POR FAVOR CUIDADOSAMENTE.
Si usted tiene cualquier pregunta sobre este aviso, entra en contacto con por favor nuestro Oficial De la Aislamiento en (678)
338-1430
Who SEGUIRÁ ESTE AVISO
Este aviso describe las prácticas de la aislamiento de la información seguidas por nuestros empleados, personal y el otro
personal de la oficina. Las prácticas descritas en este aviso también estarán seguido por los abastecedores del cuidado
médico usted consulta con por el teléfono (cuando su el abastecedor regular del cuidado médico de nuestra oficina no está
disponible) quiénes proporcionan "llame la cobertura" para su abastecedor del cuidado médico.
SU INFORMACIÓN DE LA SALUD
Este aviso se aplica a la información y a los expedientes que tenemos sobre su salud, salud estado, y el cuidado médico y los
servicios que usted recibe en esta oficina.
Somos requerido por la ley para darle este aviso. Le dirá sobre las maneras adentro cuál podemos utilizar y divulgar la
información de la salud sobre usted y describimos su las derechas y nuestras obligaciones con respecto el uso y al acceso de
eso información.
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE LA SALUD SOBRE USTED
Para Tratamiento
Podemos utilizar información de la salud sobre usted para proveer de usted el tratamiento médico o servicios. Podemos
divulgar la información de la salud sobre usted a los therapists, personal de oficina o el otro personal que está implicado en
tomar el cuidado de usted y su salud.
Diferente el personal en nuestra oficina puede compartir la información sobre usted y divulgar información a la gente que no
trabaja en nuestra oficina para coordinar su cuide, por ejemplo solicitar prescripciones de su médico para permitirnos a
convite. Los miembros de la familia y otros abastecedores del cuidado médico pueden ser parte de su la asistencia médica
fuera de esta oficina y puede requerir la información sobre usted que nosotros tenga.
Para Pago
Podemos utilizar y divulgue la información de la salud sobre usted de modo que el tratamiento y los servicios usted recibe en
esta oficina puede ser mandado la cuenta a y el pago se puede recoger de usted, una compañía de seguros o terceros. Por
ejemplo, podemos necesitar dar su información del plan de la salud sobre un servicio usted recibió aquí tan su salud el plan
nos pagará o le reembolsará para el servicio. Podemos también decir su salud plan sobre un tratamiento usted va a recibir
para obtener la aprobación anterior, o a determínese si su plan cubrirá el tratamiento.
Para Operaciones Del Cuidado médico
Podemos utilizar y divulgue la información de la salud sobre usted para funcionar la oficina y hacerla seguro que usted y
nuestros otros pacientes reciben cuidado de la calidad. Por ejemplo, podemos utilice su información de la salud para evaluar
el funcionamiento de nuestro personal en cuidar para usted. Podemos también utilizar la información de la salud sobre todos o
muchos nuestros pacientes para ayudarnos a decidir qué servicios adicionales debemos ofrecer, cómo podemos convertirnos
más eficiente, o si ciertos nuevos tratamientos son eficaces.
Cita Recordatorios
Podemos entrar en contacto con usted como recordatorio que usted tiene una cita para el tratamiento o asistencia médica en
la oficina.
Tratamiento Alternativas
Podemos decir usted alrededor o recomienda las opciones o los alternativas posibles del tratamiento que pueden ser del
interés para usted.
Salud-Relacionado Productos y servicios
Podemos decir usted sobre los productos relativos a la salud o los servicios para los cuales puede estar de interés usted.
Por favor notifiqúenos si usted no desea ser entrado en contacto con para los recordatorios de la cita, o si usted no desea
recibir comunicaciones sobre alternativas del tratamiento o productos relativos a la salud y servicios. Si usted nos aconseja en
la escritura (en la dirección enumeró en la tapa de este aviso) que usted no desea recibir tales las comunicaciones, no
utilizaremos ni divulgaremos su información para éstos propósitos.
Usted puede revoque su Consentimiento en cualquier momento dándonos el aviso escrito. Su la revocación será eficaz
cuando la recibimos, pero no se aplicará a cualesquiera aplicaciones y accesos que ocurrieron antes ese vez.
Si usted revoque su Consentimiento, nos no permitirán para utilizar o para divulgar información para los propósitos del
tratamiento, del pago o de las operaciones del cuidado médico, y podemos por lo tanto elegir continuar el proveer de usted el
tratamiento del cuidado médico y servicios.
ESPECIAL SITUACIONES
Podemos utilizar o divulgue la información de la salud sobre usted sin su permiso para después de propósitos, conforme a
todos los requisitos legales aplicables y limitaciones:
Para evitar una amenaza seria a la salud o Seguroty
Podemos utilizar y divulgue la información de la salud sobre usted cuando es necesario para prevenir un serio amenaza para
su salud y seguridad o la salud y la seguridad del público o otra persona.
Requerido Por Law
divulgue la información de la salud sobre usted cuando es requerido para hacer tan por federal, estado o ley local.
Investigación
Podemos utilizar y divulgue la información de la salud sobre usted para los proyectos de investigación que son conforme a un
proceso especial de la aprobación. Le pediremos su permiso si el investigador tendrá acceso al su nombre, a la dirección o a
la otra información eso revela quién usted es, o estará implicado en su cuidado en la oficina.
Órgano y donación del tejido fino
Si usted es un donante del órgano, podemos lanzar la información de la salud a las organizaciones que dirigen consecución
del órgano o trasplante del órgano, del ojo o del tejido fino o a un órgano banco de la donación, como necesario para facilitar
tal donación y trasplante.
Militares, Veteranos, seguridad nacional e inteligencia
Si usted es o era un miembro de las fuerzas armadas, o la parte de la seguridad nacional o las comunidades de la inteligencia,
podemos ser requeridos por comando militar u otro autoridades del gobierno para lanzar la información de la salud sobre
usted. Podemos también lance la información sobre personal militar extranjero al extranjero apropiado autoridad militar.
Trabajadores Remuneración
Podemos lance la información de la salud sobre usted para la remuneración de los trabajadores o similar programas. Estos
programas proporcionan las ventajas para lesiones trabajar-relacionadas o enfermedad.
Público Riesgos De Salud
Podemos divulgue la información de la salud sobre usted para la salud pública razonó para prevenga o controle la
enfermedad, lesión o la inhabilidad; o nacimientos del informe, muertes, abuso o negligencia sospechado, lesiones físicas noaccidentales, reacciones a las medicaciones o a los problemas con los productos.
Salud Actividades Del Descuido
Podemos divulgue la información de la salud a una agencia del descuido de la salud para las intervenciones, investigaciones,
inspecciones, o propósitos que licencian. Estos accesos pueden ser necesario para cierto estado y las agencias federales
para supervisar el cuidado médico sistema, programas del gobierno, y conformidad con leyes de las derechas civiles.
Pleitos y conflictos
Si usted es implicado en un pleito o un conflicto, podemos divulgar la información de la salud alrededor usted en respuesta a
una corte o a una orden administrativa. Conforme a todo aplicable los requisitos legales, podemos también divulgar la
información de la salud sobre usted adentro respuesta a una citación.
Ley Aplicación
Podemos lance la información de la salud si es pedido hacer tan por un funcionario de la aplicación de ley adentro respuesta a
un orden judicial, a una citación, a una autorización, a un emplazamiento o a un proceso similar, conforme a todos los
requisitos legales aplicables.
Coroners, Examinadores médicos y directores fúnebres
Podemos lance la información de la salud a un coroner o a un examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo,
identificar a una persona difunta o determinar la causa de muerte.
Información No personalmente Identificable
Podemos utilizar o divulgue la información de la salud sobre usted de una manera que no lo haga personalmente identifiqúele
o revele quiénes usted es.
Familia y amigos
Podemos divulgue la información de la salud sobre usted a sus miembros o amigos de la familia si nosotros obtenga su
acuerdo verbal de hacer tan o si le damos una oportunidad de oponerse a un tal acceso y usted no suscite una objeción.
Podemos también divulgar información de la salud a su familia o amigos si podemos deducir de circunstancias, basadas en
nuestro juicio profesional que usted no se opondría. Por ejemplo, podemos asumir que usted conviene nuestro acceso de su
salud personal información a su esposo cuando usted trae a su esposo con usted en el examen sitio durante el tratamiento o
mientras que se discute el tratamiento.
En situaciones donde usted no está capaz de dar consentimiento (porque usted no es presente o debido a su incapacidad o
emergencia médica), podemos, el usar nuestro el juicio profesional, se determina que un acceso a su miembro de la familia o
el amigo está en su mejor interés. En esa situación, divulgaremos solamente información de la salud relevante a la implicación
de la persona en su cuidado. Para ejemplo, podemos informar a la persona que le acompañó al cuarto de emergencia que
usted sufrió un ataque del corazón y proporciona actualizaciones en su progreso y pronóstico. Podemos también utilizar
nuestro juicio y experiencia profesionales para hacer inferencias razonables que está en su mejor interés de permitir a otra
persona para actuar en su favor para tomar, por ejemplo, llenó las prescripciones, médicas fuentes, o radiografías.
OTRO APLICACIONES Y ACCESOS DE LA INFORMACIÓN DE LA SALUD
No utilice o divulgue su información de la salud para cualquier propósito con excepción de ésos identificado en las secciones
anteriores sin su específico, escrito Autorización. Debemos obtener su Autorización a parte de cualesquiera Consentimiento
nosotros pueda han obtenido de usted. Si usted nos da Autorización para utilizar o divulgar la información de la salud sobre
usted, usted puede revocar eso Autorización, en el escribir, en cualquier momento. Si usted revoca su Autorización, queremos
no un uso más largo o divulga la información sobre usted por las razones cubiertas por su escrito Autorización, pero no
podemos tomar detrás ningunas aplicaciones o accesos hecho ya con su permiso.
Si tenemos Abuso del VIH o de la sustancia información sobre usted, no podemos lanzar esa información sin un especial
firmado, escrito la autorización (diferente que Autorización y Consentimiento mencionado arriba) de usted. Para divulgar estos
tipos de expedientes para los propósitos del tratamiento, del pago o de las operaciones del cuidado médico, tendremos que
tener ambos sus firmados Consentimiento y un especial escrito Autorización eso se conforma con la ley el gobernar Abuso del
VIH o de la sustancia expedientes.
SU LAS DERECHAS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE LA SALUD SOBRE USTED
Usted tiene las derechas siguientes con respecto a la información de la salud que mantenemos sobre usted:
La derecha para examinar y copy
Usted tenga la derecha de examinar y de copiar su información de la salud, tal como médico y expedientes que mandan la
cuenta, de que que utilizamos tomar decisiones sobre su cuidado. Usted debe someter una petición escrita a Oficial De la
Aislamiento para examinar y/o copiar su información de la salud. Si usted solicite una copia de la información, nosotros
puede cargar un honorario para los costes de copiando, enviando u otras fuentes asociadas. Podemos negar su petición a
examine y/o copie en ciertas circunstancias limitadas. Si le niegan el acceso a su información de la salud, usted puede
preguntar que la negación esté repasada. Si tal a la revisión es requerida por la ley, nosotros seleccionará a profesional
licenciado del cuidado médico para repasar su petición y nuestra negación. La persona que conduce la revisión no ser la
persona que negó su petición, y nosotros se conformará con el resultado de la revisión.
La derecha para enmendar
Si usted crea que información de la salud que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, usted puede pedir que
enmendemos la información. Usted tiene la derecha de solicitar una enmienda la información es guardado mientras por esta
oficina.
A solicite una enmienda, termine y someta un expediente médico Amendment/Correction Forme a Oficial De la Aislamiento.
Podemos negar su petición para una enmienda si no está en la escritura ni incluye una razón a apoye la petición. Además,
podemos negar su petición si usted nos pregunta a enmiende la información eso:
a) No creamos, a menos que la persona o la entidad que creó la información está una disponible no más largo a
hacer enmienda.
b) No es la parte de la información de la salud que nosotros subsistencia.
c) Le no permitirían para examinar y copia.
d) Es exacto y completo.
Derecho a una contabilidad de accesos
Usted tenga la derecha de solicitar una "contabilidad de accesos."ésta es a lista de los accesos que hicimos de la información
médica sobre usted para los propósitos con excepción del tratamiento, pago y operaciones del cuidado médico. Para obtener
esta lista, usted debe someter su petición en escribir a Oficial De la Aislamiento. Debe indicar un período, que puede no ser
más largo de seis años y puede no incluir fechas antes de abril del 14 de 2003. Su petición debe indicar en qué forma usted
desea la lista (por ejemplo, en el papel, electrónicamente). Podemos cargarle para los costes de abastecimiento lista.
Notificaremos le que del coste implicado y le puede elegir retirarse o modifique su petición en aquella 'epoca antes de que se
incurra en cualquier coste.
Derecho solicitar restricciones
Usted tenga derecho solicitar una restricción o una limitación en la información de la salud que utilizamos o que divulgamos
alrededor usted para el tratamiento, el pago o las operaciones del cuidado médico. Usted también tiene la derecha para
solicitar un límite en la información de la salud que divulgamos sobre usted alguien quién está implicada en su cuidado o el
pago para él, como un miembro de la familia o amigo. Por ejemplo, usted podría preguntar que no utilizamos o divulgamos la
información sobre una cirugía usted tenía.
Nosotros no se requieren para convenir su petición
Si convenga, nosotros se conformará con su petición a menos que la información sea necesaria proporciónele el tratamiento
de la emergencia.
A solicite las restricciones, usted puede terminar y someter a Pedido aplicaciones de restricción y Forma de los accesos y de
las comunicaciones confidenciales Información a Oficial De la Aislamiento.
Derecho solicitar comunicaciones confidenciales
Usted tenga la derecha de solicitar que nos comunicamos con usted sobre materias médicas adentro cierta manera o en cierta
localización. Por ejemplo, usted puede preguntar que nosotros solamente éntrele en contacto con en el trabajo o por correo.
A solicite las comunicaciones confidenciales, usted puede terminar y someter Pedidos aplicaciones de restricción y Accesos y
comunicaciones confidenciales a Oficial De la Aislamiento. no pedirle la razón su petición. Acomodaremos todo razonable
peticiones. Su petición debe especificar cómo o donde usted desea ser entrado en contacto con.
Derecho a un copy de papel de este aviso
Usted tenga la derecha a una copia de papel de este aviso. Usted puede pedir que le demos a copia de este aviso en
cualquier momento. Incluso si usted ha acordado recibirlo electrónicamente, le todavía dan derecho a una copia de papel.
Para obtener tal copia, entre en contacto con Oficial De la Aislamiento.
CAMBIOS A ESTE AVISO
Nosotros reserve la derecha de cambiar este aviso, y de hacer haber revisado o haber cambiado aviso eficaz para la
información médica que tenemos ya sobre usted así como cualquier información que recibamos en el futuro. Fijaremos un
resumen de la corriente aviso en la oficina con su fecha eficaz en la esquina derecha superior. Usted se dan derecho a una
copia del aviso actualmente en efecto.
QUEJAS
Si usted cree que se han violado las sus derechas de la aislamiento, usted pueden archivar una queja con nuestra oficina o
con la secretaria del departamento de la salud y del ser humano Servicios. Para archivar una queja con nuestra oficina, entre
en contacto con Susan Johnson, Administrador De oficinas; (678) 338-1430.