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PROTOCOLO DE INVESTIGACION
ESTUDIO MULTICENTRICO CONTROLADO DE CORTE
TRANSVERSAL Y PROSPECTIVO SOBRE LA INCIDENCIA DE
SENSIBILIZACION SEGMENTARIA ESPINAL EN PACIENTES
HEMIPLEJICOS Y SU RELACIÓN CON EL DOLOR
JEFES DE SEDE:
ARGENTINA
BRASIL
CHILE
CUBA
ECUADOR
MEXICO
PANAMA
PERU
REPUBLICA DOMINICANA
USA
VENEZUELA
COORDINADOR GENERAL:
MARTA IMAMURA
PEDRO ROMERO
Lima- Perú
Abril 2011
MARTA IMAMURA
SOLANGEL HERNANDEZ
JAIME ZAPHAN
PEDRO ROMERO
DAVID A. CASSIUS
ESTUDIO MULTICENTRICO CONTROLADO DE CORTE TRANSVERSAL Y
PROSPECTIVO SOBRE LA INCIDENCIA DE SENSIBILIZACION
SEGMENTARIA ESPINAL EN PACIENTES HEMIPLEJICOS Y SU RELACIÓN
CON EL DOLOR
Diseño Del estudio: Ensayo clínico controlado transversal y prospectivo
Objetivos: Evaluar la incidencia de Sensibilización Espinal Segmentaria (SES) en
pacientes hemipléjicos, detectada mediante una evaluación clínica propuesta, y compararla
con la presencia de síndromes dolorosos, principalmente de hombro o cervicobraquiales.
Demostrar la eficacia de los bloqueos paraespinosos en relación con el tratamiento
convencional en el manejo del dolor de origen neuropático en los pacientes hemipléjicos.
Resumen y fundamentos: La presencia de dolor en la extremidad superior afectada es una
complicación muy común después del accidente vascular cerebral. Se ha reportado que la
prevalencia de dolor en el hombro varía del 21% al 72% en pacientes post accidente
cerebrovascular. La variación probablemente proviene de las diferencias en la definición de
dolor de hombro o de las diferencias en la constatación de los criterios clínicos para el
diagnóstico de hombro hemipléjico doloroso. El dolor de hombro de diversas causas puede
retrasar la rehabilitación y podría disminuir el rendimiento funcional en las actividades de
la vida diaria. Por ejemplo, los pacientes con dolor de hombro hemipléjico necesitan ayuda
para comer, vestirse, trasladarse y lavarse [1].
El manejo clínico de dolor en el hombro hemipléjico por lo general consiste en analgésicos
orales, inyección intraarticular de corticoides, fisioterapia, y ejercicios terapéuticos. Sin
embargo, el protocolo de tratamiento más efectivo ha sido poco discutido, muy
probablemente debido al desconocimiento de la causa real del dolor en el hombro. Por lo
tanto, la determinación de la etiología del dolor de hombro en pacientes con hemiplejía es
determinante para el mejor resultado del tratamiento.
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC), antiguamente denominado distrofia
simpática refleja (DSR), o síndrome hombro-mano, se produce en aproximadamente el
12% a 25% de los pacientes con accidente cerebrovascular [2]. En muchos estudios
publicados sobre los criterios diagnósticos del SDRC, el dolor es el síntoma principal,
asociado a edema distal, dolor en reposo y al movimiento pasivo son las características de
la etapa temprana, mientras que la inestabilidad vasomotora, y los cambios distróficos de la
piel son comunes en las etapas posteriores. La gammagrafía ósea con radionúclidos apoya
el diagnóstico. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir
o reducir al mínimo los cambios asociados al SDRC. La Sensibilización Espinal
Segmentaria (SES) es una manifestación temprana del SDRC y puede ser diagnosticada
clínicamente por signos y síntomas agrupados en el examen propuesto (ver anexo 1). Este
examen tiene su origen en el descrito por el Dr. R. Maigne [3] y el Dr. Andrew Fischer [4].
Los hallazgos neurológicos negativos, o de déficit neurológico, como el entumecimiento,
sensación disminuida al alfilerazo, reflejos disminuidos no demostraron ninguna
correlación con el dolor. Los hallazgos neurológicos positivos, o de irritación,
manifestación clínica de la hiperactividad o sensibilización central patológica, acompañan
consistentemente al dolor. Estas consisten en hormigueo, zumbidos, sensación de alfileres y
agujas, e hiperalgesia al rascado (punta de alfiler), dolor y resistencia al pinzado-rodado del
tejido subcutáneo, puntos sensibles y bandas tensas en los músculos, dolor en las
prominencias óseas e inserciones tendinosas, incremento en la conductancia eléctrica de la
piel La Sensibilización Espinal Segmentaria es la expresión clínica de un estado facilitado
de la medula espinal, que ocurre como una reacción al bombardeo sensorial nociceptivo
desde un foco irritativo periférico asociado a una falla en los mecanismos moduladores
segmentarios y descendentes.
Este estado de sensibilización se manifiesta clínicamente por dos hallazgos característicos
mayores: la alodinea mecánica [5,6] la cual significa que, estímulos tales como la presión
que bajo circunstancias normales no causan dolor, se hacen dolorosas. Segundo por
hiperalgesia donde estímulos normalmente dolorosos tales como el pinchazo o el pinzado
de la piel generan reacción dolorosa exagerada. El grado de sensibilización determinará si
el dolor se presenta espontáneamente o si es provocado solamente por una actividad
moderada o intensa.
Una reciente adición a la evaluación sensorial es la medición de la Conductancia eléctrica
de la piel (CEP), la cual podría reflejar cambios en la actividad simpática [7,8].
En los casos que presenten dolor y se ha establecido el diagnóstico de SES, el manejo estará
orientado a la desensibilización del segmento comprometido. Esto puede ser realizado
mediante el Bloqueo Paraespinoso que consiste en la inyección de anestésico local en el
espacio paraespinoso, es decir adjunto y paralelo a la apófisis espinosa. Por lo general este
procedimiento reduce o elimina el dolor y los signos de SES en el miotoma, dermatoma y
esclerotoma.
OBJECTIVOS ESPECIFICOS:
1. Establecer la eficacia del examen sensorial y motor propuesto para detectar
clínicamente la presencia de Sensibilización Espinal Segmentaria en pacientes
hemipléjicos
2. Para establecer la relación entre la SES detectada con las técnicas propuestas y los
mecanismos del dolor que afecta a los paciente hemipléjicos que presentan cuadro
doloroso
3. Establecer la eficacia del Bloqueo paraespinoso para controlar el dolor y las
manifestaciones de la sensibilización en los tegumentos.
Pacientes
Participaran en el estudio pacientes diagnosticados de hemiplejia por accidente vascular
cerebral que asisten a los centros que participarán en el estudio.
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión:
1. Desorden psiquiátrico severo
2. Presencia de deficiencias neurológicas mayores
3. La presencia de cardiopatía o glaucoma
4. La presencia de un desorden inflamatorio sistémico
5. La imposibilidad para venir al hospital
Los pacientes serán informados sobre el protocolo de tratamiento y sólo admitidos al
estudio después de firmar consentimiento escrito de participación.
Métodos
A) Métodos de Evaluación
xxxxxxx
BIBLIOGRAFIA
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