Download anatomia y fisiologia de la glandula tiroidea

INDICE
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CAPITULO I: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDEA……………
ANATOMÍA …………………………………………………………………………….
EMBRIOLOGÍA ………………………………………………………………………..
HISTOLOGÍA …………………………………………………………………………..
BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS ………….………..
REGULACIÓN DE LA FUNCION TIROIDEA ………………………………………
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ………………………………
METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ……………………………..
MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS ………………..
EFECTO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS …………………………………….
Acciones sobre el sistema nervioso central …………………………..
Acciones sobre el crecimiento …………………………………………..
Acción termogénica ………………………………………………………..
Acciones sobre el metabolismo ………………………………………….
Acciones sobre el sistema nervioso simpático………………………..
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CAPITULO II: HIPOTIROIDISMO………………………………………………………….
DEFINICIÓN……………………………………………………………….………….
CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO…………………….………
SINTOMAS………………………………………………………………………….…
SIGNOS Y EXAMENES………………………………………………………….…..
IMAGENOLOGIA……………………………………………………………………..
TRATAMIENTO……………………………………………………………………….
EXPECTATIVAS (PRONOSTICO)………………………………………………….
COMPLICACIONES………………………………………………………………….
SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MÉDICA……………….……
PREVENCION………………………………………………….………….…………..
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T4 – BAGÓ…………………………………………………………….………………………
FORMULA CUALICUANTITATIVA………………………….……………………..
INDICACIONES……………………………………………….………………………
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS……………..………………………..
POSOLOGIA. DOSIFICACION Y MODO DE ADMINISTRACION…….………..
CONTRAINDICACIONES……………………………………………………………
ADVERTENCIAS……………………………………………………………………..
PRECAUCIONES…………………………………………………………………….
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS………………………………………….
REACCIONES ADVERSAS…………………………………………………………
SOBREDOSIFICACION……………………………………………………………..
PRESENTACIONES…………………………………………………………………
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MANEJO DE VENTAS DE T4.........................................................................................
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CAPITULO I: ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDEA
ANATOMIA
Figura 1
El tiroides es una glándula situada en la parte
anterior del cuello, delante del cartílago cricoides.
Consta de dos lóbulos situados a ambos lados de
la parte superior de la tráquea unidos por un
istmo. La vascularización, muy rica, se realiza por
4 arterias principales, una a cada lado de los 2
lóbulos. El tiroides pesa 1-3 gr. al nacimiento y
llega a alcanzar los 15-20 gr. en la edad adulta
(fig.1).
EMBRIOLOGIA
Figura 2
El tiroides puede identificarse ya a los 16 -17
días de gestación. Su origen es endodérmico
a partir de las 4° y 5° bolsas faríngeas, migra
caudalmente siguiendo el camino del
conducto tirogloso, y alcanza a los 40 - 50
días su localización anatómica. La capacidad
funcional de concentrar yoduro aparece en el
2° trimestre, siendo capaz, el tiroides fetal de
segregar hormonas tiroideas a las 20-24
semanas de gestación (fig. 2).
HISTOLOGIA
El tiroides está formado por la agrupación de folículos,
Figura 3
entre
los
que
pueden
observarse
células
parafoliculares o células C secretoras de calcitonina. El
folículo es la unidad funcional de la glándula; tiene una
forma más o menos esférica, y está constituido por una
capa de células epiteliales cuboideas de 15 -150 pm de
diámetro. Los tirocitos tienen 4 caras: la cara interna o
apical formada por una membrana con vellosidades, la
cara externa o basal, en contacto con los capilares
sanguíneos; y las dos caras laterales que se unen a las
de otros tirocitos mediante desmosomas. La cavidad central del tirocito está rellena de
una sustancia coloide, que es el almacén de la tiroglobulina (fig. 3).
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BIOSINTESIS Y SECRECION DE HORMONAS TIROIDEAS
La misión de la glándula tiroidea es la de convertir el yodo en hormona tiroidea activa.
Sus 2 sustratos son el yodo, cuya disponibilidad puede estar limitada, y la tirosina. La
fuente natural del yodo son los alimentos y el agua, que a su vez depende de su
contenido en las rocas y suelo de la región, lo que varía ampliamente. En la Tabla 1 se
especifican los requerimientos de yodo y el aporte diario recomendado.
Tras la ingestión del yodo, éste se convierte en yoduro y se absorbe en el tracto
gastrointestinal. Su concentración plasmática suele ser de 2 pg/l. Aunque también se
excreta por orina y en pequeña proporción por heces, la mayor parte del yoduro lo
capta el tiroides iniciándose así la síntesis de hormonas tiroideas (fig. 4).
La biosíntesis y secreción de hormonas tiroideas consta de seis etapas:
Figura 4
1.- Captación-transporte del yoduro
El tirocito concentra yoduro contragradiente eléctrico y químico y lo transporta de la
membrana basal a la apical. En primer lugar concentra el yoduro a través de un
cotransportador de Na+/I- denominado NIS (Na+ -I-symporter) que está localizado en la
membrana basal del tirocito. En segundo lugar, se produce el flujo del yoduro desde el
citoplasma del tirocito a su membrana apical, la cual atraviesa mediante canales de
yoduro. Este transporte tiene todas las características de transporte activo.
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2.- Síntesis de tiroglobulina (Tg)
Tabla 1
RECOMENDACIONES DE INGESTA
DIARIA MINIMA DE YODO (g)
• Prematuros
• Niños
– 0 - 5 meses
– 5 -12 meses
– 1 - 3 años
– 4 - 6 años
– 7 -10 años
• Adultos
• Mujeres embarazadas
• Mujeres que lactan
> 30 g/Kg/día
90 g / día
90 g / día
90 g / día
90 g / día
120 g / día
150 g / día
200 g / día
200 g / día
La Tg se sintetiza exclusivamente
en el tirocito. Sus funciones
principales son las de sintetizar
hormonas tiroideas (T3 y T4), y
acumular yodo mediante derivados
yodados de tirosina (MIT y DIT).
3.- Oxidación del yodo; Yodación
de la Tg, Acoplamiento
El I- transportado desde la
membrana basal a la membrana
apical del tirocito, a donde se dirige también la Tg sintetizada es rápidamente oxidado e
incorporado a la Tg. Este proceso se denomina organificación del yodo. En esta etapa
de la biosíntesis hormonal se produce en primer lugar la yodación de restos tirosilo
unidos por enlaces peptídicos al resto de la molécula de Tg. Se incorpora el I- y se
forman la MIT (monoyodotirosina) y la DIT (diyodotirosina). A continuación se producen
los residuos triyodotironínicos y tetrayodotironínicos, 2 residuos DIT forman un residuo
tetrayodotironínico o tiroxínico (T4), Un residuo DIT y otro MIT forman un residuo
triyodotironínico (T3) (fig. 5).
Figura 5
4.-Almacenamiento de
la Tg yodada en el
coloide
Tg yodada se almacena
extracelularmente en el
coloide, la Tg más vieja
en la zona central del
lumen y la Tg yodada
más reciente en la zona
próxima a la membrana apical.
La Tg yodada es una prohormona, reserva de T4, T3 Y de yodo, ya que T4 y T3 no
pueden pasar al torrente circulatorio ni ejercer su acción celular porque debe ser
hidrolizada por enzimas proteolíticas para liberar las hormonas tiroideas activas.
NOMBRE LOS SUSTRATOS PARA FORMAR HORMONAS TIROIDEAS
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
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5.- Proteolisis y liberación de T3 y de T4 de la Tg
La TSH estimula la fusión de lisomas con gotas de coloide, produciendose proteolisis
hasta la liberación de la Tg, de MIT, DIT, T3, T4 y aminoácidos yodados. Las hormonas
tiroideas T3 y T4 pasan al torrente circulatorio bien por difusión o por alguna proteína
transportadora específica situada en la membrana. Antes de pasar definitivamente a la
sangre parte de la T4 se convierte en T3 por la acción de 5' deyodinasa II de la glándula
tiroides, siendo controlado el proceso por TSH.
6.- Deshalogenación de MIT y DIT
Las yodotirosinas MIT y DIT liberadas por las proteasas lisosómicas son desyodadas
intracelularmente y el 90 % del I- se vuelve a utilizar dentro del tirocito formando parte
del pool intratiroideo y el 10% restante se vierte al torrente circulatorio.
REGULACION DE LA FUNCION TIROIDEA
La función tiroidea se regula tanto por mecanismos extrínsecos (fundamentalmente
TSH) como por mecanismos intrínsecos (autorregulación tiroidea).
La TSH estimula la síntesis de
Figura 6
hormonas tiroideas, al incrementar tanto
la captación de I- como la síntesis de
Tg,
su
yodación,
acoplamiento,
endocitosis y proteolisis. Ello se produce
por interacción entre TSH y su receptor.
La regulación de la TSH en la hipófisis
se realiza por un mecanismo de “feedback” mediante un control inhibidor o
supresor, y un control estimulador. En la
figura 6 se representa el eje hipotálamohipófisis-tiroides y su servomecanismo
de control. El control inhibidor, se realiza
fundamentalmente por las hormonas
tiroideas.
Este
servomecanismo
negativo entre tiroides e hipófisis se
realiza directamente en las células
tireotropas
hipofisarias,
y
sólo
parcialmente a través del hipotálamo.
Este mecanismo es extraordinariamente
preciso; cuando disminuye la T4
disponible (hipotiroidismo) se produce
un aumento considerable de los niveles
séricos de TSH incluso aunque la T3 esté dentro de niveles normales; ligeros
incrementos de T3 o de T4 disminuyen la respuesta hipofisaria a TRH.
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El control estimulador lo ejerce principalmente la hormona liberadora de tirotropina
(TRH). La TRH se encuentra en el hipotálamo, en el que se sintetiza en las neuronas de
los núcleos supraóptico y paraventricular. Desde allí se almacena en la eminencia
media y alcanza las células tireotropas de la hipófisis a través del sistema porta
hipofisario, y en cuya superficie existen receptores de membrana de TRH. TRH
estimula la síntesis y secreción de TSH. El efecto estimulador de TRH es contrarrestado
por las hormonas tiroideas que regulan el número de receptores de TRH, que aumentan
en caso de hipotiroidismo y disminuyen en caso de hipertiroidismo. TRH fija el punto de
ajuste del servomecanismo negativo hipófisis-tiroides.
Existen otros mecanismos reguladores extrínsecos que pueden influir en la producción
de TSH y TRH con efectos estimuladores e inhibidores, tales como norepinefrina,
serotonina, estrógenos, dopamina, somatostatina, GH y glucocorticoides, pero su
importancia es mucho menor.
La autorregulación tiroidea es un mecanismo intrínseco de regulación de la función
tiroidea. El tiroides puede regular la cantidad de I- que capta y la cantidad de hormona
tiroidea que sintetiza, aún en ausencia de TSH.
TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
La mayor parte de las hormonas tiroideas (HT), casi el 99,9%, circulan en plasma
unidas a tres proteínas de transporte y únicamente el 0,05-0,1% lo hace en forma libre.
El tipo de unión entre las hormonas tiroideas y sus proteínas de transporte es reversible
de modo que siempre existe un equilibrio entre la cantidad "ligada" y la "libre".
Proteínas de transporte
Existen tres proteínas de transporte que se clasifican en función de su migración
electroforética: TBG (thyroxine binding globulin o globulina transportadora de tiroxina),
TBPA (thyroxine binding prealbumin o prealbúmina transportadora de tiroxina) y
albúmina. Además de estas tres proteínas de transporte, las lipoproteínas pueden
ligarse a las hormonas tiroideas representando un mínimo porcentaje de hormona
ligada.
Regulación de las proteínas de transporte
Puesto que la mayor parte de la T4 y T3 en suero están ligadas a las proteínas
transportadoras, cambios en la concentración de estas proteínas tienen un efecto
importante en la cantidad de T4 y T3 "ligadas" medidas en suero. Sin embargo, los
cambios de concentración de las proteínas de transporte no alteran las concentraciones
de T4 y T3 "libre" ya que éstas sólo se modifican por la tasa de secreción tiroidea y por
el metabolismo de ellas. Las concentraciones y afinidades de las proteínas de
transporte son importantes para regular la vida media o tiempo de permanencia
intravascular de las hormonas tiroideas; se calcula que la vida media de la T4 es de 7-8
días mientras que para la T3 solamente es de 1-1,5 días.
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Existen situaciones en las que existe un aumento plasmático de TBG como el
embarazo, tratamiento con anticonceptivos (estrógenos), hepatitis aguda y aumento
congénito de TBG; en estos casos los niveles de T4 total se encuentran en rango
hipertiroideo pero los niveles de T4 libre y estado metabólico son normales. Por contra
los niveles de TBG están disminuidos en situaciones de hipoproteinemias importantes,
tratamiento con andrógenos o anabolizantes, exceso de glucocorticoides, hepatopatía
crónica, acromegalia, ingesta aguda de alcohol y el defecto congénito de TBG; en estos
casos los niveles de T4 y T3 totales están disminuidos pero las concentraciones de T4 y
T3 "libres" se mantienen normales. Por otro lado sustancias tales como las
difenilhidantoínas, salicilatos o clofibratos tienen afinidad y capacidad de ligazón con la
TBG impidiendo así a su unión con las hormonas tiroideas.
Funciones de las proteínas de transporte
Las principales funciones de las proteínas de transporte son tanto de almacén como de
efecto tampón o "buffer"; actúan como amortiguadores de los cambios bruscos de
hormona libre y como reservorio de hormona tiroidea; mantienen constantes los niveles
de hormona libre y garantizan una distribución tisular uniforme. La T4 ligada a las
proteínas plasmáticas constituye un almacén muy importante de hormonas tiroideas en
el organismo; el contenido total de T4 plasmático es de 4 pg/kg de peso, lo que supone
el 30% del contenido de T4 extratiroideo. Por el contrario en el caso de la T3 solamente
un 6% de hormona extratiroidea se encuentra en el plasma mientras que el 94%
restante está en los tejidos, reflejando así una menor afinidad por las proteínas de
transporte y mayor por los receptores tiroideos intracelulares. Si además consideramos
que la T4 es el sustrato para la formación intracelular de T3 queda claro el efecto de
importante de reservorio y de modulación periférico que tiene la T4.
Al llegar a los tejidos periféricos las hormonas se separan de las proteínas
transportadoras quedando en forma libre para poder así ser captadas por los receptores
o proteínas intracelulares que las fijan. Solamente las hormonas libres actúan en las
células diana; las hormonas ligadas a proteínas de transporte constituyen un almacén
metabólicamente inactivo. Por ello el pool de hormona libre, especialmente de T4 libre,
se correlaciona mejor con la efectividad de las hormonas tiroideas en los tejidos
periféricos que el de la T4 total. Las concentraciones de hormonas tiroideas en el
plasma dependen de la producción hormonal de tiroides, de la cantidad de proteínas
portadoras, de la afinidad de estas proteínas por las hormonas tiroideas y de la afinidad
de los receptores celulares por ellas.
DEFINA MIT, DIT T3 Y T4
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FUNCION DE LA TIROGLOBULINA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
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METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Vías de metabolización
Las yodotironinas, T4 y T3 principalmente,
Figura 7
pueden ser metabolizadas en los tejidos por
diferentes vías (fig. 7): a) pueden reaccionar
a nivel hepático y renal con los ácidos
glucurónico y sulfúrico y formar glucurónconjugados y sulfatoconjugados que son
excretados por la bilis y la orina, b) pueden
ser desaminadas o descarboxiladas, igual
que cualquier aminoácido, c) se puede
romper el enlace de oxígeno y por último y
de manera más importante d) se pueden
desyodar. Aproximadamente el 80% de la
T4 se metaboliza a través de la desyodación
(40% hacia T3 y el otro 40% hacia rT3); el 20% restante se metaboliza por las otras
vías produciendo metabolitos con poca o nula actividad biológica.
Desyodación
Figura 8
La vía más importante de metabolización de la
T3 Y la T4 es con mucho la desyodación
progresiva hasta la formación de tironina exenta
de yodo (fig. 8).
Están presentes en la circulación en muy baja
concentración.
Para que las hormonas tiroideas ejerzan sus
acciones periféricamente tienen que ser
secretadas
por
la
glándula
tiroidea,
transportadas por la sangre y entrar en las
células diana. Esta captación celular es diferente
en cada tejido y para cada yodotironina en
función de las necesidades.
DESCRIBA LA GLANDULA TIROIDES
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DESCRIBA EL TIROCITO
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
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MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Entrada en la célula
Las hormonas tiroideas regulan multitud de procesos biológicos relacionados con el
desarrollo y el metabolismo de la mayoría de los tejidos; producen sus efectos
biológicos fundamentalmente a nivel nuclear, controlando la expresión de genes
sensibles a ellas. La hormona tiroidea libre entra en las células por mecanismos no bien
conocidos pero el principal mecanismo de entrada es por difusión simple, si bien en
algunos tejidos como hígado se ha demostrado la existencia adicional de una proteína
transportadora de membrana. Otros factores que influyen en la captación periférica son
el flujo vascular, la permeabilidad capilar y la capacidad de unión a las proteínas
intracelulares.
El transporte de las hormonas tiroideas desde el plasma al citoplasma y desde éste al
núcleo no parece ser un proceso pasivo de difusión sino que existen datos que sugieren
la existencia de un mecanismo activo que consume energía y que mantiene un
gradiente pequeño entre la concentración extracelular y citoplasmática y un gradiente
mayor entre la concentración citoplasmática y nuclear. La generación de T3 en el
interior de la célula a partir de T4 proporciona un mecanismo de regulación local de la
concentración libre de T3 accesible al compartimento nuclear.
Receptor de hormona tiroidea
La T4 y T3 "libre" pasan del plasma al interior del citoplasma celular y allí la T4 es
desyodada para originar T3; posteriormente la T3 es trasladada al núcleo celular para
unirse receptores específicos de alta afinidad (RT o receptor de hormona tiroidea). Si se
asigna un valor del 100% a la afinidad del RT por la T3, la afinidad por la T4 es del
10%.
Modelo de acción de los receptores nucleares
Los receptores nucleares pueden regular el proceso de transcripción de diferentes
maneras. Pueden modificar la estructura cromatínica permitiendo que otros factores
ejerzan su acción sobre las secuencias respondedoras de DNA; es decir actúan
cambiando la estructura conformacional del DNA de manera que lo hacen más
accesible. Otras veces interactúan, directamente o indirectamente a través de
moléculas puente o coactivadoras, con la maquinaria del proceso de transcripción que
está compuesta por hasta 25-30 proteínas diferentes y facilitan así la acción de la RNA
polimerasa (fig. 9).
Mecanismo de acción no mediado por receptores nucleares
Además del mecanismo de acción a nivel nuclear las hormonas tiroideas ejercen
determinados efectos biológicos a través de receptores extranucleares. Efectos como el
aumento del gasto energético necesario para activar la proteinosíntesis
intramitocondrial o la síntesis de ARN mitocondrial estarían mediados por la existencia
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de receptores mitocondriales. Las HT a través de un receptor de membrana estimulan
la adenilciclasa con el consiguiente aumento AMPc intracelular que secundariamente
activaría una serie de proteínquinasas y la puesta en marcha de múltiples efectos
metabólicos.
EFECTO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Los efectos de las hormonas tiroideas se extienden prácticamente a todos los órganos y
tejidos; intervienen en procesos morfogenéticos, sobre el crecimiento y diferenciación
celular y regulan multitud de procesos metabólicos.
EXPLIQUE LA REGULACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EXPLIQUE EL MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
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Acciones sobre el sistema nervioso central
Está bien demostrado que las neuronas y los oligodendrocitos son células diana de las
hormonas tiroideas durante el desarrollo cerebral. Las hormonas tiroideas, inicialmente
de procedencia materna, intervienen en el desarrollo cerebral durante la primera mitad
de la gestación, semanas 10-20, que es cuando se produce el desarrollo del tallo
cerebral y la migración neuronal, la formación y proliferación neurítica y la maduración
neuronal. A partir de las semanas 20-24 el tiroides fetal es funcionalmente activo y la
producción normal de hormonas tiroideas fetales es indispensable para el normal
desarrollo cerebral durante la segunda mitad de la gestación. Tras el nacimiento ocurre
la mielinización, formación de la glia y desarrollo de las sinapsis interneuronales,
procesos que todos ellos dependen de la acción de las hormonas tiroideas. El período
neonatal es crítico y si existe un hipotiroidismo se producen alteraciones irreversibles a
no ser que se instaure un tratamiento sustitutivo precoz. La deficiencia de hormona
tiroidea no produce cambios importantes en la anatomía grosera del cerebro pero sí
que afecta a la citoarquitectura del cortex y del cerebelo; se afecta la morfología y
sinaptogénesis, formación de la mielina y la adquisición de la polaridad neuronal y por
contra se incrementa la proliferación de la glia (gliosis) y la muerte neuronal. Las
hormonas tiroideas actúan a través de la estimulación de la síntesis de proteínas
específicas cerebrales como neurotransmisores, factores tróficos neuronales y sus
receptores, neutropinas a nivel del cerebelo, proteínas de la sinaptogénesis,
neurotubulinas o neurograninas en las células de Purkinje y proteínas de la mielina
producidas por los oligodendrocitos tales como la proteína básica mielínica,
glicoproteína asociada a la mielina y proteolípidos.
Acciones sobre el crecimiento
Las hormonas tiroideas actúan sobre el crecimiento celular en parte por acción sobre la
adenohipófisis al estimular la transcripción génica y síntesis de GH y, en parte, por
acción directa sobre el cartílago. La hormona tiroidea influye en la secreción y en la
acción de la GH; estimula la transcripción del gen de la GH así como su síntesis por
acción directa sobre la hipófisis. Se necesitan niveles adecuados de hormonas tiroideas
para mantener una secreción de GH normal; el hipotiroidismo se acompaña de una
menor secreción espontánea y tras estimulación de GH por un menor contenido
hipofisario de GH y el hipertiroidismo produce también una menor secreción de GH por
un aumento de tono somatostatinérgico. Las HTs también modulan la acción de la GH;
regulan la producción de GHBP (proteína transportadora de la GH) que se corresponde
con la porción extracelular del receptor de la GH, de IGF-I (factor de crecimiento tipo
insulina-I) y de IGFBP-3 (proteína transportadora del IGF-I). Así mismo facilita la
respuesta de los osteoblastos al IGF-I que es el factor de crecimiento celular más
importante en la vida postnatal. Por ello el hipotiroidismo en la infancia se acompaña de
retraso de crecimiento y de la maduración ósea que es reversible con el tratamiento
sustitutivo.
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Se ha demostrado la presencia de distintas isoformas del RT en los osteoblastos en
función del estado de diferenciación celular y ello se correlaciona con la respuesta que
la hormona tiroidea produce en el hueso; se conoce su acción sobre la proliferación y
diferenciación osteoblástica en coordinación con otras hormonas y estimula los
fenómenos de formación y resorción ósea en parte a través de la acción del TGFB,
prostaglandinas y citoquinas.
Acción termogénica
La acción estimuladora de las hormonas tiroideas sobre la termogénesis depende por
un lado del aumento del metabolismo oxidativo mitocondrial y la consiguiente formación
de ATP necesario para la estimulación de la síntesis proteica y, por otro lado, de la
estimulación de la ATPasa de membrana, enzima que regula el transporte de iones
intracelulares y mantiene el gradiente iónico normal dentro de las células con sodio bajo
y potasio alto. La energía para la acción de esta bomba procede de la hidrólisis de ATP
en ADP, proceso en el que se desprende calor. Las HT estimulan la actividad de la
ATPasa lo que conlleva una mayor utilización de ATP y secundariamente un aumento
del metabolismo oxidativo mitocondrial. El grado de estimulación de la termogénesis se
correlaciona con el número de RTs en los tejidos, excepto en el cerebro, en donde hay
RT pero no acción termogénica.
Acciones sobre el metabolismo
Las hormonas tiroideas regulan un número grande de procesos metabólicos. Las HT
estimulan la síntesis de muchas proteínas estructurales, enzimas y hormonas proteicas;
las bases bioquímicas de este efecto son un aumento de la actividad de transcripción
génica, estimulación ribosómica de los procesos de síntesis proteica, mayor eficiencia
en los procesos de translación y posiblemente por un aumento en el transporte
intracelular de aminoácidos.
Las HTs intervienen directamente en el metabolismo hidrocarbonado. Muchos de sus
efectos son dependientes de las acciones de las catecolaminas e insulina. Produce un
aumento en la producción de glucosa ya que estimula la neoglucogénesis,
glucogenolisis y glicolisis hepática. Todo ello produce un mayor aporte de glucosa a las
células, lo que es esperable a la vista del efecto calorigénico de las HT. Las HTs
también aumentan la absorción intestinal de glucosa y galactosa, la captación periférica
de la glucosa por el tejido graso y muscular y potencian en ellos el efecto de la insulina.
A nivel lipídico, las HTs, por una lado, estimulan la síntesis hepática de ácidos grasos y,
por otro lado, estimulan la movilización y degradación de ácidos grasos y de glicerol en
el tejido adiposo. Se afecta más la degradación de la síntesis, por lo que el balance es
una disminución de los lípidos almacenados y de sus concentraciones en plasma,
especialmente de los fosfolípidos y colesterol. Todo, es el resultado de una lipogénesis
aumentada en el adipocito y de una mayor sensibilidad a la acción lipolítica de las
catecolaminas y de una sensibilidad disminuida a la acción antilipolítica de la insulina.
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De esta manera hay más ácidos grasos disponibles para la oxidación y cetogénesis,
hecho importante en la acción calorigénica de las HTs. Las HTs también estimulan la
síntesis hepática de triglicéridos como resultado de la mayor movilización y disposición
de ácidos grasos y glicerol. Las HTs disminuyen la concentración de colesterol en
plasma pues aunque la síntesis está aumentada, la metabolización y eliminación es
mayor debido a una mayor conversión en ácidos biliares y a un aumento proporcional
de su metabolización por una mayor actividad de la lipoproteín lipasa y del número de
receptores para las lipoproteínas de baja densidad (LDL); es decir las HTs aumentan el
turnover del colesterol tipo LDL.
En relación con las vitaminas las HTs regulan la síntesis y acción de algunas coenzimas
de las vitaminas hidrosolubles como tiamina, riboflavina, vitamina B12 de manera que
en el hipertiroidismo aumentan las demandas tisulares y las concentraciones
vitamínicas disminuyen. Las vitaminas liposolubles también están reguladas por las HTs
ya que son necesarias para la formación de vitamina A a partir de los carotenos; en el
hipotiroidismo hay un acúmulo de carotenos lo que da un tinte amarillento a la piel. Las
vitaminas D y E también son reguladas por las HTs; en el hipertiroidismo hay deficiencia
de las mismas.
Acciones sobre el sistema nervioso simpático
Las HTs aumentan el número de receptores beta adrenérgicos en tejidos como el
miocardio, músculo, tejido adiposo y linfocitario; ello explica el aumento de la
sensibilidad de dichos tejidos a las catecolaminas en presencia de HT. Por ello muchos
signos y síntomas de las enfermedades tiroideas, tanto por exceso como por defecto,
reflejan modificaciones de la actividad del sistema simpático.
HAGA UNA SINTESIS DE LAS ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
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CAPITULO II: HIPOTIROIDISMO
Nombres alternativos
Hipotiroidismo en adultos; mixedema
Definición
Es una condición en la cual la glándula tiroides no logra producir suficiente hormona
tiroidea (Fig. 11).
Figura 11
Causas, incidencia y factores de riesgo
El hipotiroidismo, o baja actividad de la glándula tiroides,
puede causar diversos síntomas y puede afectar a todas
las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento
normal del cuerpo disminuye, causando pesadez mental
y física. Los síntomas pueden variar de leves a severos
y su forma más severa se denomina mixedema, la cual
es una emergencia médica.
El hipotiroidismo puede ser causado por la tiroiditis de
Hashimoto, una enfermedad de la glándula tiroides,
donde el sistema inmune del cuerpo ataca dicha glándula. La incapacidad de la
pituitaria para secretar una hormona que estimule la glándula de la tiroides
(hipotiroidismo secundario) es una causa menos común de hipotiroidismo. Otras causas
son: defectos congénitos, extirpación quirúrgica de la glándula tiroides, irradiación de la
glándula o condiciones inflamatorias.
Los principales factores de riesgo son: tener más de 50 años, ser mujer, ser obeso,
cirugía de tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X.
DEFINA HIPOTIROIDISMO
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
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Figura 12
Síntomas
Síntomas tempranos:
 Debilidad
 Fatiga
 Intolerancia al frío
 Estreñimiento
 Aumento de peso (involuntario)
 Depresión
 Dolor muscular o articular
 Uñas quebradizas y débiles
 Debilitamiento del cabello
 Palidez
Figura 13
Síntomas tardíos:
 Discurso lento
 Piel escamosa y seca
 Engrosamiento de la piel
 Manos, pies y cara inflamados
 Disminución del sentido del gusto y el olfato
 Debilitamiento de las cejas
 Ronquera
 Períodos menstruales anormales
Síntomas adicionales que pueden estar
asociados con esta enfermedad:
 Inflamación general
 Espasmos musculares (calambres)
 Dolor muscular
 Atrofia muscular
 Movimiento no coordinado
 Ausencia de menstruación
 Rigidez articular
 Cabello seco
 Pérdida del cabello
 Hinchazón facial
 Somnolencia
 Pérdida del apetito
 Inflamación de piernas, pies y tobillos
 Baja estatura
 Suturas craneales separadas
 Dientes: ausencia o retraso en la formación de los dientes
15
Signos y exámenes
Un examen físico revela relajación muscular tardía durante las pruebas de reflejos. Se
puede observar palidez, piel amarilla, pérdida del borde exterior de las cejas, cabello
débil y quebradizo, características faciales toscas, uñas quebradizas, hinchazón firme
en brazos y piernas y lentitud mental. Los signos vitales pueden revelar ritmo cardíaco
lento, presión sanguínea baja y temperatura baja.
Los rayos X de tórax pueden revelar un aumento de tamaño en el corazón.
Algunos de los exámenes de laboratorio para determinar la función tiroidea son:
 Prueba T4 (baja)
 TSH sérica (alta en el hipotiroidismo primario y baja o baja-normal en el
hipotiroidismo secundario)

Entre las anomalías de laboratorio adicionales se pueden incluir:
 Niveles de colesterol altos
 Niveles altos de enzimas hepáticas
 Prolactina sérica elevada
 Sodio sérico bajo
 Un conteo sanguíneo (CSC ) completo que muestra anemia
Imagenología
Cintigrafía
Ecotomografía
Termografía
Tratamiento
El propósito del tratamiento es reemplazar la hormona tiroidea deficiente.
La levotiroxina es el medicamento usado más comúnmente y se utiliza la dosis efectiva
más baja para aliviar los síntomas y normalizar la hormona estimulante de la tiroides.
Se necesita la terapia de por vida y se debe continuar con los medicamento aún si los
síntomas desaparecen. Se deben monitorear los niveles de la hormona tiroidea
anualmente hasta que se determine una dosis estable del medicamento.
16
Después de que se inicia la terapia de reemplazo, se debe informar sobre cualquier
síntoma de incremento de actividad de la tiroides (hipertiroidismo) tales como inquietud,
pérdida de peso rápida y sudoración.
El coma por mixedema es una emergencia médica que se presenta cuando el nivel de
la hormona tiroidea en el cuerpo se vuelve extremadamente bajo y se trata con el
reemplazo de tiroides por vía intravenosa y la terapia con esteroides. Se puede indicar
terapia de apoyo con oxígeno, ventilación asistida, reemplazo de líquidos y atención en
cuidados intensivos.
Expectativas (pronóstico)
Con tratamiento oportuno, el paciente regresa a su estado normal. Los medicamentos
se necesitan de por vida. El coma por mixedema puede producir la muerte.
Complicaciones
El coma por mixedema, la forma más severa de hipotiroidismo, es poco frecuente y
puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos
medicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo.
Los síntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad,
disminución de la respiración, presión sanguínea baja, azúcar bajo en la sangre y
temperatura por debajo de lo normal.
Otras complicaciones son enfermedad cardíaca, aumento del riesgo de infección,
infertilidad y aborto.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe consultar al médico si se observan síntomas de hipotiroidismo (o mixedema).
Igualmente, se debe acudir al médico si se observa infección, dolor en el pecho o
latidos cardíacos acelerados, o si los síntomas empeoran o no mejoran con el
tratamiento, así como también si se desarrollan síntomas nuevos.
Prevención
No existe prevención para el hipotiroidismo. Sin embargo, el hipotiroidismo congénito se
puede detectar en recién nacidos a través de pruebas de exploración selectiva.
17
T4 – Bagó
Terapia de sustitución tiroidea.
FORMULA CUALICUANTITATIVA:
Cada comprimido trirranurado contiene:
LEVOTIROXINA SODICA 0,50 mg
Excipientes c.s.
Cada comprimido trirranurado contiene:
LEVOTIROXINA SODICA 0,100 mg
Excipientes c.s.
Cada comprimido trirranurado contiene:
LEVOTIROXINA SODICA 0,150 mg
Excipientes c.s.
INDICACIONES
Terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroídea ausente o deprimida.
Supresión de la secreción de tirotrofina
CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Acción Farmacológica:
Normalmente la levotiroxina (T4) y la triiodotironina (T3) son producidas, en cantidad
adecuada para el organismo, por la glándula tiroides bajo el control del eje hipotálamo
hipófiso tiroideo. La Hormona Liberadora de Tirotrofina (TSH) producida por el
hipotálamo, estimula a la hipófisis instándola a segregar TSH; esta última estimula a su
vez a la tiroides que en estas circunstancias segrega T4 y en menor medida T3. Esta
produce una retroalimentación negativa a nivel hipotalámico, el estímulo del
metabolismo basal y el desarrollo de los distintos tejidos del organismo. Para ejercer
sus efectos, T3 se une a un receptor específico a nivel del núcleo celular que se
comporta como un intensificador de la transcripción génica.
18
Farmacocinética:
La absorción de levotiroxina por vía oral es incompleta (40 a 80% según los pacientes)
y tiene lugar preponderantemente en el duodeno-yeyuno proximal. El grado de
absorción aumenta en el estado de ayuno y disminuye en los síndromes de mala
absorción. La absorción puede disminuir con la edad. El grado de absorción de
levotiroxina depende de los contenidos de la dieta y de medicación administrada
concomitantemente; la absorción disminuida puede deberse a la ingesta de soja,
salvado, sulfato ferroso, hidróxido de aluminio, sucrafalto, colestiramina, lovastatina y
laxantes de fibra. En plasma circula fuertemente unida a una prealbúmina, la
transtiretina y a una globulina específica, la TBG. La levotiroxina es metabolizada en
todos los tejidos a T3 y T3 reversa (éste último metabolito inactivo) y en el hígado a
ácido tetraiodotiroacético (TETRAC) que conjugado se excreta por orina.
POSOLOGIA. DOSIFICACION Y MODO DE ADMINISTRACION
La dosis se ajustará al criterio médico y de acuerdo al cuadro clínico del paciente. Con
el objetivo de posibilitar un ajuste posológico adecuado a cada caso en particular,
conforme al perfil hormonal y clínico del paciente, la Levotiroxina Sódica se presenta en
comprimidos ranurados.
En todos los casos el monitoreo periódico con dosajes de TSH y T4 permitirá optimizar
el ajuste posológico. En el caso de los niños, los comprimidos podrán administrarse
fraccionando la dosis apropiada y de no poder ser ingeridos en forma sólida, los
mismos podrán disolverse con un poco de agua.
La suspensión obtenida podrá administrarse con una cuchara o gotero.
Para una mejor absorción intestinal del preparado se aconseja ingerirlo 30 minutos
antes del desayuno. Deberá evitarse su administración conjuntamente con
colestiramina, sales de hierro, magaldrato, sales de hidróxido de aluminio y/o magnesio,
lovastatin, fibras dietéticas y/o laxantes, salvado y soja. De ser necesario el consumo de
alguno de estos preparados, se aconseja realizarlo con 4 a 5 horas de diferencia de la
ingesta de T4.
Hipotiroidismo: las dosis completas de reemplazo en adultos jóvenes sanos es de
aproximadamente 1,6 mcg/Kg/día, administrada una vez al día.
En pacientes ancianos la dosis completa de reemplazo puede verse alterada por
disminución en el metabolismo de T4 o disminución en la absorción de levotiroxina.
Estos pacientes pueden requerir menos de 1 mcg/Kg/día.
Las embarazadas pueden requerir dosis superiores.
19
En adultos jóvenes sanos, la terapia de reemplazo se inicia con las dosis completas
recién mencionadas. Se realizarán controles de laboratorio a intervalos de 6 a 8
semanas (2 a 3 semanas en casos de hipotiroidismo severo), y se ajustará la dosis con
incrementos de 12,5 a 25 mcg hasta alcanzar la normalización de los niveles de TSH y
la resolución de los signos y síntomas.
En pacientes ancianos o en pacientes jóvenes con historia de enfermedad
cardiovascular, la dosis de inicio debe ser de 12,5 a 50 mcg una vez al día, con
incrementos de 12,5 a 25 mcg cada 3 a 6 semanas hasta la normalización de la TSH. Si
se presentan síntomas cardíacos o estos empeoran se evaluará la enfermedad
cardíaca y la dosis de levotiroxina deberá ser reducida.
En el tratamiento del hipotiroidismo subclínico, cuando esté indicado, pueden requerirse
dosis menores a las dosis completas usuales de reemplazo, por ejemplo 1 mcg/Kg/día.
Supresión de TSH en cáncer y/o nódulos tiroideos: la reducción de la secreción de
TSH puede disminuir el tamaño y la función del tejido tiroideo anormal.
La dosis de levotiroxina debe ser la dosis mínima con la que se obtenga la respuesta
clínica deseable.
Para los carcinomas tiroideos bien diferenciados generalmente se suprime la TSH a
niveles menores a 0.1 mU/L. Generalmente se requieren dosis mayores a 2
mcg/Kg/día.
En caso de nódulos benignos o bocio no tóxico multinodular la supresión de TSH
debería estar alrededor de los 0,1 a 0,3 mU/L.
Debe administrarse con precaución en caso de sospecha de autonomía tiroidea, ya que
la administración de hormona tiroidea exógena se sumaría a la producción endógena
de hormonas.
Dosis pediátricas: hipotiroidismo congénito o adquirido:
La dosis varía con la edad y el peso corporal. La Levotiroxina debe administrarse a una
dosis que mantenga los niveles séricos de T4 total o T4 libre en la mitad superior del
rango normal y la concentración de TSH dentro del rango normal.
La terapia con levotiroxina generalmente se inicia con la dosis completa de reemplazo.
Neonatos y lactantes con niveles de T4 muy bajos o indetectables (< 5 mcg/dl) deberían
comenzar con la dosis más alta del rango terapéutico, por ejemplo: 50 mcg/día. Una
dosis inicial más baja (ej.: 25 mcg/día) debe considerarse en neonatos con riesgo de
falla de bomba, aumentando la dosis lentamente hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento completa.
20
En niños con hipotiroidismo severo debe comenzarse gradualmente con una dosis
inicial de 25 mcg/día por dos semanas e ir incrementando la dosis de a 25 mcg cada 2
a 4 semanas hasta alcanzar la dosis deseada en base a las concentraciones de T4 y
TSH. Deben evaluarse los niveles de T4 y TSH con la siguiente frecuencia y con el
consiguiente ajuste de dosis para normalizar los niveles de T4 y TSH:
-
2 y 4 semanas luego de comenzado el tratamiento;
cada 1 ó 2 meses durante el primer año de vida;
cada 2 ó 3 meses entre el año y los 3 años de vida;
luego, cada 3 a 12 meses hasta que el crecimiento se haya completado.
Se recomienda una evaluación a intervalos más frecuentes cuando se obtengan valores
anormales o se sospeche falta de adhesión al tratamiento.
Guía de dosificación para hipotiroidismo pediátrico:
Edad
dosis diaria por kg de peso*
0 a 3 meses
10-15 mcg/kg/día
3 a 6 meses
8-10 mcg/kg/día
6 a 12 meses
6-8 mcg/kg/día
1 a 5 años
5-6 mcg/kg/día
6 a 12 años
4-5 mcg/kg/día
> 12 años
2-3 mcg/kg/día
Crecimiento y pubertad completas
1,6 mcg/kg/día
*la dosis debe ser ajustada en base a la respuesta clínica y los datos de laboratorio.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con tirotoxicosis de cualquier etiología no tratada. Hipersensibilidad a las
hormonas tiroideas o a alguno de los componentes del producto. (No hay evidencia
bien documentada de alergia verdadera o reacciones de idiosincrasia a las hormonas
tiroideas). Insuficiencia suprarrenal no controlada, ya que las hormonas tiroideas
aumentan la demanda de hormonas adrenocorticales y pueden, por lo tanto, precipitar
una insuficiencia suprarrenal aguda. Infarto agudo al miocardio.
ADVERTENCIAS
Las hormonas tiroideas, ya sean solas o asociadas con otros fármacos, no deben ser
utilizadas en el tratamiento de la obesidad. En pacientes eutiroideos, la dosis dentro del
rango de los requerimientos hormonales diarios son inefectivas para la reducción de
peso. Dosis mayores pueden provocar manifestaciones tóxicas severas e incluso con
compromiso de vida, en particular cuando se administran asociadas con aminas
simpaticomiméticas con acción anorexígena (ej.: anfetaminas).
21
PRECAUCIONES
El producto debe ser usado con precaución en pacientes con trastornos
cardiovasculares, incluyendo angina, coronariopatía e hipertensión, y en el anciano, que
tiene mayor probabilidad de una cardiopatía oculta. La administración concomitante de
hormona tiroidea y agentes simpaticomiméticos a pacientes con coronariopatía puede
incrementar el riesgo de insuficiencia coronaria.
Se han reportado raros casos de convulsiones en asociación con el inicio de la terapia
con levotiroxina sódica.
Los pacientes con panhipopituitarismo u otras causas que predisponen a la insuficiencia
adrenal pueden reaccionar desfavorablemente a la administración de la tiroxina, por lo
que en estos casos es aconsejable iniciar previamente tratamiento con
corticoesteroides.
En los pacientes diabéticos, al iniciar el tratamiento con T4, puede ser necesario un
ajuste de la dosis de insulina o de los antidiabéticos orales usados.
El producto aumenta la respuesta a la terapia anticoagulante, por lo que si se usan
conjuntamente ambas terapias debe monitorearse estrechamente el tiempo de
protrombina y ajustar de acuerdo a ello la dosis de anticoagulante.
Embarazo y lactancia: El hipotiroidismo durante el embarazo está asociado a un alto
porcentaje de abortos espontáneos y preeclampsia; por tal razón el reemplazo con
hormonas tiroideas no debe ser interrumpido durante la gestación; y el hipotiroidismo
diagnosticado en el curso de un embarazo deberá ser tratado correctamente. Debido a
que el embarazo suele generar un incremento de la dosis de hormonas tiroideas, se
recomienda control periódico con determinaciones de TSH y T4 libre para adecuar la
posología requerida.
Los estudios en mujeres embarazadas no han mostrado que la levotiroxina sódica
incremente el riesgo de anormalidades fetales si se administra en el embarazo. Sin
embargo, como los estudios no pueden descartar la posibilidad de daño fetal, la
levotiroxina debe utilizarse en el embarazo sólo si es claramente necesaria.
Luego del parto, la dosis podrá ser disminuida a la dosis habitual conocida previa al
embarazo.
Debido a que las hormonas tiroideas se excretan mínimamente por leche materna, no
debe suspenderse las mismas durante la lactancia.
22
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
La magnitud e importancia clínica relativa de los efectos señalados más abajo son
probablemente específicos del paciente y pueden variar por factores tales como edad,
género, raza, enfermedades intercurrentes, dosis de uno u otro agente, medicaciones
adicionales concomitantes y momento de administración de la droga. Cualquier agente
que altere la síntesis de las hormonas tiroideas, su secreción, distribución, efectos
sobre los tejidos blanco, metabolismo o eliminación puede alterar la dosis terapéutica
óptima del producto.
Interacciones con pruebas de Laboratorio:
Un número de drogas o moléculas activas pueden alterar los niveles séricos de TSH,
T4 y T3, y pueden así influenciar la interpretación de las pruebas de laboratorio de
función tiroidea.
1. Deben considerarse los cambios en la concentración de la TBG (principal proteína
transportadora de las hormonas tiroideas), cuando se hace lectura de los niveles de
T4 y T3. Drogas tales como los estrógenos y los anticonceptivos orales que los
contienen, incrementan las concentraciones de TBG. Estas también pueden
incrementarse durante el embarazo y en la hepatitis infecciosa.
Por otra parte, se observa una disminución en las concentraciones de TBG en la
nefrosis, acromegalia, y en la terapia con andrógenos y corticoesteroides. Se han
descripto formas familiares de hiper o hipo TBG globulinemias. La incidencia del
déficit de TBG es aproximadamente de 1 en 9.000. Ciertos fármacos, como los
salicilatos, inhiben la afinidad proteica por la T4. En dichos casos debe medirse la
fracción libre (T4 libre) de la hormona.
Alternativamente podrá utilizarse una medición indirecta de la tiroxina libre, como el
FT4I (índice de T4 libre).
2. El yodo medicinal o dietético interfiere con tests in vivo de captación de radioyodo,
produciendo captaciones bajas que pueden no indicar un descenso verdadero en la
síntesis hormonal.
3. La persistencia clínica y bioquímica de hipotiroidismo, a pesar de una adecuada
dosis de reemplazo sugiere: una falta del cumplimiento del tratamiento por parte del
paciente, una malabsorción, interacciones medicamentosas o una menor potencia
de la preparación debido a un almacenaje inadecuado.
23
Fisiología tiroidea: Los siguientes agentes pueden alterar las hormonas tiroideas o los
niveles de tirotrofina, generalmente por efectos sobre la síntesis de hormonas tiroideas,
secreción, distribución, metabolismo, acción de la hormona o eliminación o alteración
de la secreción de tirotrofina: aminoglutetimida, ácido p-aminosalicílico, amiodarona,
andrógenos y hormonas anabólicas relacionadas, aniones complejos, drogas
antitiroideas, agentes beta-bloqueantes, carbamazepina, hidrato de cloral, diazepam,
dopamina y agonistas dopamínicos, etionamida, glucocorticoides, heparina, inductores
de enzimas hepáticas, insulina, agentes de constraste iodados, levodopa, lovastatina,
litio, 6-mercaptopurina, metoclopramida, mitotane, nitroprusiato, fenobarbital, fenitoína,
resorcinol, rifampina, análogos de la somatostina, sulfonamidas, sulfonilureas,
diuréticos tiazídicos.
Corticoides: El clearance metabólico de los corticoides está disminuido en los pacientes
hipotiroideos e incrementado en los hipertiroideos, y por lo tanto puede cambiar con el
cambio del estado tiroideo.
Amiodarona: La terapia con amiodarona puede causar hipo o hipertiroidismo.
Anticoagulante (vía oral): El efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes puede
ser potenciado, por aumento del catabolismo de los factores de coagulación vitamina Kdependientes.
Agentes antidiabéticos (insulina, sulfonilureas): Los requerimientos de insulina y
antidiabéticos orales pueden estar reducidos en pacientes hipotiroideos con diabetes
mellitus, y subsiguientemente pueden aumentar con la iniciación de la terapia hormonal
tiroidea de reemplazo.
Agentes beta-bloqueantes: Las acciones de algunos beta-bloqueantes pueden ser
alteradas cuando los pacientes hipotiroideos se tornan eutiroideos.
Citokinas (interferon, interleukina): Se ha informado que las citokinas inducen tanto
hipertiroidismo como hipotiroidismo.
Glucósidos digitálicos: Los efectos terapéuticos de los glucósidos digitálicos pueden ser
reducidos. Los niveles digitálicos séricos pueden estar disminuidos en el hipertiroidismo
o cuando un paciente hipotiroideo se torna eutiroideo.
Ketamina: Se ha reportado marcada hipertensión y taquicardia con la administración
concomitante de T4 y Ketamina.
Maprotilina: Puede aumentar el riesgo de arritmias cardíacas.
Ioduro de Sodio (I123 y I131) Pertecnectato de Sodio Tc99 m: La captación de iones
radiomarcados puede estar disminuida.
24
Somatrem/Somatropina: El uso concurrente excesivo de hormona tiroidea puede
acelerar el cierre epifisario. El hipotiroidismo no tratado puede interferir con la respuesta
de crecimiento al somatrem o a la somatropina.
Teofilina: El clearance de teofilina puede disminuir en pacientes hipotiroideos y retornar
a lo normal cuando se alcanza un estado eutiroideo.
Antidepresivos tricícliclos: El uso concurrente puede incrementar los efectos
terapéuticos y tóxicos de ambas drogas, tal vez por un aumento de la sensibilidad a las
catecolaminas.
Agentes simpaticomiméticos: En pacientes con coronariopatía hay un posible aumento
del riesgo de insuficiencia coronaria.
Litio: el litio bloquea la liberación de T3 y T4 mediada por TSH, por lo tanto se
recomienda monitorear de cerca la función tiroidea durante la iniciación, estabilización y
mantenimiento de la terapia con litio. Si se produce hipotiroidismo puede requerirse un
aumento de la dosis de levotiroxina.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones adversas diferentes de las indicativas de tirotoxicosis como resultado de
sobredosis terapéutica (ya sea inicial o durante el período de mantenimiento), son
raras.
En infantes que reciben hormona tiroidea como terapia de reemplazo ha sido asociada
la acraneosinostosis con hipertiroidismo iatrogénico.
La dosificación inadecuada del producto puede no resolver los síntomas de
hipotiroidismo.
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad a los excipientes del producto, tales
como rash y urticaria.
Puede ocurrir una pérdida parcial del cabello durante los meses iniciales de la terapia,
aunque es generalmente transitoria.
Se ha reportado pseudotumor cerebral en pacientes pediátricos que recibieron hormona
tiroidea como terapia de reemplazo.
SOBREDOSIFICACION:
Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al hospital más cercano o
comunicarse con los centros de toxicología
25
Sintomatología:
La sobredosificación resulta en un estado hipermetabólico indistinguible de la
tirotoxicosis de origen endógeno. Los signos y síntomas de tirotoxicosis incluyen
pérdida de peso, aumento del apetito, palpitaciones, nerviosismo, diarrea, calambres
abdominales, sudoración, taquicardia, aumento del pulso y la presión sanguínea,
arritmias cardíacas, temblor, insomnio, intolerancia al calor, fiebre e irregularidades
menstruales. Los síntomas no siempre son evidentes o pueden aparecer varios días
más tarde de la administración del producto.
Tratamiento:
Reducir la dosis o discontinuar temporariamente el tratamiento con T4 - BAGÓ.
Para tratar una sobredosis masiva aguda, debe instituirse inmediatamente una terapia
sintomática y de apoyo.
Administrar oxígeno y mantener la ventilación según se necesite.
La actividad simpática incrementada puede ser contrarrestada por antagonistas de los
beta-receptores, particularmente propranolol (vía intravenosa, de 1 a 3 mg durante un
período de 10 minutos). Si se desarrolla insuficiencia cardíaca congestiva puede
administrarse glucósidos cardíacos.
Controlar la fiebre, hipoglucemia o pérdida de líquidos.
Puede administrarse glucocorticoides para inhibir la conversión de T4 a T3.
Puesto que T4 se liga extensamente a las proteínas plasmáticas, la diálisis no es
efectiva.
PRESENTACIONES:
(Las autorizadas en el registro)
DR. REYNALDO BECERRA B.
DIRECTOR MEDICO
BAGÓ CHILE
26
SITUACIÓN DE MERCADO T4
T4 participa en la clase H03A0, productos tiroideos. Esta clase terapéutica muestra
una venta anual de US$ 2.858.669 (lo que representa un 0.64% del mercado ético) con
un crecimiento del 15.8 % respecto al 2002 (+ 4.7% entre 2001 y 2002).
La clase terapéutica representa un 0.82% de las ventas en unidades con 986.041
unidades vendidas lo que muestra un crecimiento del 10.6 % respecto al 2002.
En recetas, los productos tiroideos participan con el 0.41% del mercado ético con un
total de 6.051 prescripciones detectadas.
Ventas de productos tiroideos
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2858
2141
2499
841
947
1.027
2001
2002
2003
en miles de
unidades
en miles de
dolares
El principio activo que lidera esta clase terapéutica es claramente la Levotiroxina,
concentrando un 95.8 % de las ventas en US$. La Levotiroxina crece a razón de un 8.3
% entre 2001 y 2002 y un 16.7 % entre 2002 y 2003.
En unidades, la Levotiroxina representa el 93 % de las ventas, con un crecimiento de un
14 % el año 2001 sobre el 2002 y un 10.6 % el año 2003 sobre el año 2002.
Las otras drogas presentes en el mercado son la Triyodotironina/Levotiroxina con un
3.24% de las ventas en US$ y la Liotironina con un 0.99%.
27
VENTA DE PRODUCTOS EN UNIDADES Y VALORES
Lab.
MAT ~
11/2003
Unidades
MAT ~
11/2003
Valores (US$)
1.027,118
2,858,669
818,002
2,533,631
1980
1996
1997
1980
1996
1997
2000
242,212
160,084
152,449
139,874
64,554
34,304
24,525
143,194
464,819
474,455
391,061
709,065
270,918
169,839
53,474
216,936
1992
1993
96,514227
46,680
52,941
105,777
111,159
24,505
52,941
12,981
24,505
83,597
8,890
4,091
35,782
47,815
Fecha
Lanz.
PRODUCTOS TIROIDEOS
EUTIROX
Merck
EUTIROX TABL 100 Y x 30
EUTIROX TABL 75 Y x 50
EUTIROX TABL 50 Y x 50
EUTIROX TABL 100 Y x 100
EUTIROX TABL 125 Y x 50
EUTIROX TABL 150 Y x 50
EUTIROX TABL 25 Y x 50
LEVO-TIROXINA
Chile
LEVO-TIROXINA TABL 100 y x 30
LEVO-TIROXINA TABL 100 y x 90
LIOTIRONINA SODICA
Mintlab
LIOTIRONINA TABL 25 y x 30
NOVOTHYRAL
NOVOTHYRAL TABL x 30
NOVOTHYRAL TABL x 100
Merck
1978
En cuanto a los laboratorios que compiten en el mercado de los productos tiroideos,
hay que destacar el liderazgo indiscutible de Merck, que concentra el 80.6 % de las
ventas en unidades y el 91.5 % de las ventas en US$ con sus dos productos, Eutirox y
Novothyral.
El resto del mercado lo comparten Laboratorios y productos con muy baja participación
por lo tanto de poca importancia.
28
PRECIO PRINCIPALES COMPETIDORES
PRODUCTOS TIROIDEOS
EUTIROX
LAB.
NOVOTHYRAL TABL x 30
NOVOTHYRAL TABL x 100
71
66
58
58
94
110
48
1,440
3,100
48
34
600
20
4,510
13,280
150
133
Mintlab
LIOTIRONINA SODICA TABL 25 Y x 30
NOVOTHYRAL
2,130
3,310
2,880
5,830
4,680
5,500
2,410
Chile
LEVO-TIROXINA TABL 100 Y x 30
LEVO-TIROXINA TABL 100 Y x 90
LIOTIRONINA SODICA
COSTO
COMPRIMIDO
Merck
EUTIROX TABL 100 Y x 30
EUTIROX TABL 75 Y x 50
EUTIROX TABL 50 Y x 50
EUTIROX TABL 100 Y x 100
EUTIROX TABL 125 Y x 50
EUTIROX TABL 150 Y x 50
EUTIROX TABL 25 Y x 50
LEVO-TIROXINA
PRECIO
PUBLICO
Merck
29
POSICIONAMIENTO
Terapia flexidosis que aporta exactitud, comodidad y economía.
FRASE PROMOCIONAL
T4 Bagó, la exactitud al servicio de la comodidad.
NECESIDADES
Los Médicos requieren de contar con una terapia de sustitución tiroidea que garantice:
 Seguridad
 Efectividad
 Total exactitud en uniformidad de contenido al fraccionarlo.
 Que con un solo comprimido pueda tener cómodamente varias dosificaciones para
el paciente.
 Un comprimido fácil de manipular.
 Que sus parámetros farmacocinéticos cumplan con las exigencias de la farmacopea
internacional.
 Economía para el paciente.
SONDEOS
Luego de su presentación con la literatura, es conveniente realizar el siguiente tipo de
sondeo para detectar las necesidades que llevarán al médico a preferir nuestro T4:
¿Cuál de los atributos de T4 Bagó le parecieron más importantes para Ud. y su
paciente Dr.?
¿Qué beneficios fueron los que Ud. considera relevantes para comenzar a prescribir T4
Bagó?
De todo lo que apreció de la presentación de T4 Dr. ¿Cuáles son los aspectos que le
parecieron más significativos a la hora de empezar a recetarlo?
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ARGUMENTOS PROMOCIONALES

T4 Bagó esta fabricado bajo normas GMP, garantizando al paciente seguridad y
efectividad en sus resultados.

T4 Bagó se presenta en un único comprimido flexidosis triranurados especialmente
diseñados para ser fraccionados manualmente, garantizando uniformidad de
contenido en sus fracciones, permitiendo con esto ajustar la dosis de acuerdo a las
necesidades de cada paciente con total exactitud, eficacia, seguridad y economía.

T4 Bagó tiene:
 Su principio activo altamente estandarizado en cuanto a tamaño de cristales,
características de disolución, pureza y potencia.
 Un proceso de elaboración estrictamente controlado que garantiza una
distribución homogénea del principio activo en la matriz del comprimido, de
acuerdo a exigencias internacionales (USP 24).
 Un estricto control de las características de corte de los comprimidos para
garantizar un exacto fraccionamiento de los mismos.
Por lo tanto la seguridad y exactitud del comprimido está plenamente garantizada para
su paciente.

T4 Bagó con el comprimido flexidosis permite que con un solo comprimido pueda
tener cómodamente varias dosificaciones para el paciente.

T4 Bagó y su comprimido flexidosis, al tener las dosis de 100, 75, 50 y 25 mcg, en
un solo comprimido, permite una gran economía para su paciente.

T4 Bagó por la forma del comprimido es fácil de manipular para su paciente.

T4 Bagó gracias a que sus parámetros farmacocinéticos cumplen con las
exigencias de la farmacopea internacional, ha demostrado un 100 % de efectividad.
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MANEJO DE ACTITUDES
INDIFERENCIA
Uso Eutirox y me va bien.
Dr. conozco el producto y precisamente por esta razón es que nosotros lo hemos
tomado como un referente para hacer estudios analíticos comparativos, cuyos
resultados muestran que T4 Bagó cuenta con un perfil farmacocinético similar al
producto que usted menciona (estos resultados estarán disponibles mas adelante). Por
lo tanto T4 Bagó garantiza la efectividad y seguridad en sus pacientes.
Sin embargo hay algunas ventajas adicionales que sin duda Ud. y sus pacientes
valorarán: el comprimido flexidosis triranurado que aporta tanto la comodidad como
la economía que hoy exige su paciente. ¿Qué le parecen estas ventajas de T4 Dr.?
ESCEPTICISMO
Eutirox es el original, lo que me da seguridad y confianza.
Dr. T4 efectivamente es confiable.
Con T4 Bagó se han hecho estudios analíticos comparativos, cuyos resultados
muestran que cuenta con un perfil farmacocinético similar al producto que usted
menciona.
Por lo tanto T4 Bagó garantiza la efectividad y seguridad en sus pacientes, pero con
una ventaja adicional: el comprimido flexidosis triranurado que aporta comodidad y
economía para su paciente. ¿Qué le parece?
Dudo que esto sea una ventaja ya que el Eutirox también se puede fraccionar.
T4 es más cómodo.
Vea el comprimido flexidosis de T4 Bagó y compare. (REALICE DEMOSTRACIÓN)
Es incomparable porque es mucho más cómodo de fraccionar por su fácil manipulación.
¿Está de acuerdo ahora que lo ha podido apreciar?
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OBJECIONES
No veo la ventaja porque no tengo problemas con prescribir varias dosificaciones
del Eutirox
Dr. entiendo a que se refiere, dada su experiencia en el manejo de este tipo de terapia.
Sin embargo permítame aclarar que T4 Bagó aporta una terapia aún mucho más
cómoda para su paciente, puesto que para él no será necesario cambiar de caja
cuando se le cambie su dosificación. Esto es sinónimo de comodidad y economía.
¿Está de acuerdo?
Eutirox es un producto barato, para qué cambiarlo
Dr. entiendo su punto de vista, sin embargo permítame aclarar que T4 Bagó es una
terapia hipotiroidea aún más económica que el producto que usted menciona, por tres
razones:
1.-Cada comprimido de T4 Bagó es un 20 % más económico que el producto que usted
menciona.
2.-Si usted usa una dosis menor a 100 mcg tendrá un ahorro significativo, dado el
comprimido flexidosis triranurado que permite fraccionarlo fácilmente en 4 partes
iguales de 25 mcg c/u.
3.-Cuando usted cambia la dosis al paciente no es necesario que tenga que comprar
otra caja ¿Qué le parece ahora T4?
Pero al usar 100 mcg el comprimido es muy grande.
Dr. entiendo su preocupación. Permítame aclarar que el comprimido T4 Bagó es más
pequeño que muchas cápsulas que existen, como es el caso de las vitaminas, por lo
que T4 representa una real comodidad en su uso. ¿Le parece bien?
Al fraccionar el comprimido se puede perder el resto.
Entiendo su preocupación. Sin embargo usted estará de acuerdo conmigo, en que
debemos considerar que este tipo de productos se recomienda ingerir en ayunas, por lo
cual el resto del comprimido puede quedar perfectamente en la caja ya que ésta se
mantiene en la casa. ¿Está de acuerdo?
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Cuesta cambiarle el Eutirox al paciente.
Dr. entiendo su preocupación, pero cuando usted le cuente las ventajas que tiene
nuestro comprimido flexidosis de T4 Bagó y el paciente vea que puede usar una misma
caja para ajustar dosis y está ahorrando con esto y que también es más económico que
el otro, le dirá que está de acuerdo en cambiarse a T4 Bagó. ¿No le parece?
Merck es un Laboratorio que entrega un buen apoyo a la especialidad de
Endocrinología
Dr. comprendo que el apoyo es importante para Ud. Permítame aclarar que como
Merck lleva muchos años con el monopolio del tratamiento hipotiroideo y con el
desarrollo de otros productos en la especialidad, cabe esperar una buena inversión
dado su volumen de ventas.
Sin embargo Laboratorio Bagó se está iniciando en el desarrollo de esta especialidad y
por supuesto, y tal como lo hace hoy en las otras especialidades donde hay productos
con ventas que permiten inversión, también y en la medida en que nuestro T4 Bagó y
otros productos de la línea que estamos desarrollando tengan su apoyo y por lo tanto
buenas ventas; no tenga la menor duda que Bagó también será un Laboratorio que
invertirá y apoyará en su especialidad. ¿Está de acuerdo con apoyarnos Dr?
Gar-Mef/
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