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LECTURAS BÁSICA 1.
SALUD Y DESARROLLO
Tendencias históricas. La globalización y la salud
En las postrimerías del Siglo XX se ha venido dando mayor énfasis y
reconocimiento a la vinculación entre la Salud y el Desarrollo. Pero es
válido reconocer que han existido antecedentes históricos previos e
importantes que han permitido conformar esa vinculación. Puede
identificarse como un hito referencial a la conferencia de Alma Ata en
1978, en la que además de propender a una ampliación del acceso a la
atención de la salud, se reconoce a la salud, como derecho y
responsabilidad de la sociedad en su conjunto. En ella, se identifica entre
otros aspectos, a la intersectorialidad como campo de trabajo especifico.
Todos los gobiernos de los países miembros encontraron en la propuesta
de “Salud para Todos en el año 2000”, (que derivó de esa conferencia) la
línea directriz a sus esfuerzos para el logro de esa meta. También ha de
reconocerse y mencionar a la Promoción de la Salud que incorpora en la
agenda sanitaria los determinantes sociales de la salud, la participación
social y el empoderamiento.
A pesar de esos compromisos internacionales suscriptos por las
autoridades gubernamentales, en los años ochenta, se observa un cambio
en el orden mundial que privilegia al mercado como gran distribuidor de
los recursos, propiciando y requiriendo reformar el Estado y mantenerlo
en un nivel de desarrollo mínimo. En este sentido, las modificaciones en
las formas de organización de las respuestas de los gobiernos para con la
salud estuvieron fuertemente determinadas por la lógica de la
globalización neo liberal, llevando a un desmejoramiento de la situación
de salud de los pueblos en la región con impacto directo y desfavorable en
los espacios locales con menor grado de participación en los procesos de
toma de decisiones estructurales generalmente acordado en las instancias
nacionales.
De esta manera, la característica sobresaliente del fin del siglo pasado fue
lo que: económica, cultural y políticamente se denominó “globalización”.
Este nuevo modo de organización, genero cambios estructurales en la
conformación del Estado, cuestión que en una primera instancia, estuvo
subordinada a las lógicas del mercado, pero que luego de su aplicación y
de valorar su impacto negativo, se incorporaron otras dimensiones al
desarrollo económico, tendiendo a lograr un equilibrio con lo social,
medioambiental e institucional.
Este proceso de transformación generó reformas y cambios en las formas
y modelos de gestión de los gobiernos, destacándose el inicio y
consolidación de procesos de descentralización. Estos fueron concebidos y
desarrollados de acuerdo a las características y tipologías de cada región,
logrando diferentes grados de avances y matices, según sus formas de
aplicación, su momento histórico y bajo qué intereses se implementaron.
En algunos casos, se llego a una mera transferencia de responsabilidades y
competencias sin el debido apoyo financiero y técnico correspondiente y
en otros, en verdaderos procesos de democratización y transferencia real
de poderes en especial sobre la gestión de los asuntos públicos.
De este modo, la globalización implicó un proceso guiado por las
relaciones y dinámicas macroeconómicas, con impacto en la conformación
política de los Estados nacionales y resultados de homogenización
cultural. En el campo de la salud, esta situación ha tenido un fuerte
impacto ya que, en términos generales, ha venido manifestándose
particularmente en la mayoría de los países de la Región de las Américas
una reducción del gasto en salud y la disminución en la inversión en Salud
Pública.
Los nuevos modelos de gestión adoptados implicaron la privatización de lo
público, el debilitamiento institucional, la insensibilidad social y la
ineficacia. La globalización, entendida como una herramienta financiera y
comercial, aumentó las brechas de inequidad e ignoró la necesidad de
fomentar el capital social y humano de los países.
De esta manera, el fin del milenio se caracterizó por un lado, por las
discusiones políticas y técnicas de nuestras comunidades relacionadas a la
descentralización y por otro, en debates que hacen, a cómo atender las
diferencias entre ricos y pobres, la equidad, la pobreza con el objetivo
ético de lograr una mejora en las condiciones de vida y situación de salud
de estos últimos. Reconociéndose que estas situaciones ponen en riesgo la
paz social, dificulta y hace inviable lograr un desarrollo sustentable y el
acceso concreto al derecho a la salud. La sustentabilidad en un entorno de
pobreza se limita siempre a lo inmediato, a lo urgente y no permite pensar
en un desarrollo a mediano y largo plazo.
Hacia un concepto de desarrollo vinculado a la salud
Es necesario superar la simpleza del discurso que expresa : “no hay
desarrollo sin salud” o que “el desarrollo genera salud”, el vinculo no es
tan lineal como aparenta, es más complejo y requiere de un análisis
contextualizado al momento histórico en que se realiza.
Al observar la dinámica de lo cotidiano en nuestra vida de relaciones,
veremos como la salud atraviesa esa vida y como se vincula al desarrollo.
Ya no se discute que si en una comunidad determinada hay empleo y
políticas de distribución de ingreso, se favorece la inclusión social. Es
lógico suponer, que esto permite y hace más factible la construcción de
una vida saludable para los individuos y familias mejorando las
posibilidades y oportunidades de cobertura y protección social, con todo
lo que ello significa para lograr por otro lado un desarrollo económico
sustentable. Por el contrario si hay pobreza, crece la inseguridad, la
marginalidad, la violencia, las migraciones forzadas, la paz esta ausente y
se incrementan las muertes y las enfermedades asociadas a ella y se
deteriora el medio ambiente agravando aun más el deterioro de la calidad
de vida.
En relación a lo anterior cabe destacar y agregar que si el desarrollo
se sustenta solamente en el valor económico, puede traer aparejado
también un incremento de los riesgos sanitarios. Una ruta o la apertura de
caminos o de nuevas urbanizaciones en un proceso de inversión pública,
atendiendo a los procesos de urbanización crecientes, pueden traer como
consecuencia un incremento en accidentes viales que generalmente
afecta a jóvenes o adultos en plena edad productiva e incrementar la
segregación social y la marginalidad.
Si se sostiene esta visión economicista del desarrollo, a la salud, sólo le
queda asumir un rol secundario como el que históricamente ha asumido.
De sostener esta postura, se construiría una gestión de la salud aislada, sin
participar activamente en las discusiones que hacen a su aplicación de
políticas públicas. Solamente será convocada para intervenir para atenuar
los daños ya establecidos. Este quizás, sea el reto en que se enfrenta la
salud en este milenio, si el anterior estuvo signado por atender la
enfermedad, en este, el desafío es cuidar la salud.
Este modelo de ver el desarrollo (que logró amplia hegemonía en su
momento) está en la actualidad cambiando. Esto significa asumir nuevos
desafíos, recuperar los principios antes mencionados que se abandonaron
con las lógicas del mercado y renovar de manera activa y concreta los
principios que llevan a la inclusión social y a la equidad como ejes
innegociables en los compromisos gubernamentales y sociales que se
asuman.
Para Amartya Sen, (premio novel de economía) la noción de desarrollo
debe comprenderse como un proceso de expansión de libertades
fundamentales relacionadas entre sí. Esta comprensión permite apreciar
simultáneamente el papel vital de las distintas instituciones tales como los
mercados y las organizaciones relacionadas con ellos, los gobiernos y
autoridades locales, los partidos políticos y otras instituciones ciudadanas,
los sistemas locales de educación y las oportunidades de diálogo y debate
públicos. Este enfoque también permite reconocer el papel de los valores
sociales y de las costumbres vigentes que puedan influir en las libertades
que disfrutan los individuos.
La libertad entendida como procesos que hacen posible la toma de
decisiones y la instrumentación de acciones, así como las oportunidades
reales que tienen los individuos, dadas sus circunstancias personales y
sociales, nos llevan a concebir a la libertad individual como un producto
social que necesita de mecanismos sociales que favorezcan su expansión y
el uso de esas libertades individuales, tanto para mejorar las vidas de las
personas como para conseguir que esos mecanismos sociales sean
mejores y más eficaces.
La salud para Amartya Sen constituye una de las cinco libertades
instrumentales necesarias para el desarrollo y que debe estar en vínculo
estrecho con la cuestión de los derechos y la justicia social, de cuya mano
va la noción de equidad1. Trabajar en pos de la equidad implica considerar
que las instituciones sociales, como entidades jerarquizadas, imponen
desigualdades de diferentes tipos. Se necesita entonces poner el acento
en las causas sociales que generan desigualdad en una sociedad y trabajar
sobre ellas de modo tal que se puedan transformar los valores
subyacentes a esas estructuras sociales en valores de justicia social.
Esta concepción humanista sustenta que: trabajar con un enfoque de
desarrollo humano que tenga en cuenta el mejoramiento de la salud (así
como la educación, la política, etc.) requiere de una comprensión
compartida, colectiva, de los problemas y las soluciones y el
reconocimiento del lazo que une a las libertades con las instituciones
sociales y económicas así como con los derechos políticos y humanos.
La equidad en salud puede ser definida como “oportunidades para todos los grupos sociales de lograr su máximo
potencial en materia de salud mediante el acceso de los determinantes de la salud y la justa distribución de éstos.
1
La Organización Panamericana de la Salud en 1999 define el desarrollo
local como “un concepto que considera al desarrollo como un proceso
integral de ampliación de las oportunidades para las personas, grupos
sociales y comunidades que comparten un territorio específico de
mediana o pequeña escala (provincia, comuna, distrito, etc.). Se genera,
en gran medida a partir de la movilización de las distintas capacidades y
recursos de la propia población local, a favor del bien común, desde el
punto de vista social, económico y político”.
Las líneas directrices, filosóficas que guían las vinculaciones entre
desarrollo y salud, tales como el trabajar sobre las causas de las causas, es
decir sobre los determinantes sociales de la salud, el desarrollo de
ciudades y comunidades saludables así como de ambientes saludables que
hacen énfasis en la promoción de la salud, y en la recuperación y
potencialización del capital social de toda comunidad, la renovación de la
APS son los principales caminos que habrán de recorrerse en este
presente en favor de una mejor calidad de vida. Reconociendo a lo “local”,
como uno de los campos de acción para activar esos marcos de referencia:
mejorar la calidad de vida, minimizar los riesgos de la salud; promover los
espacios saludables y reducir las inequidades con énfasis en el
cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio. Corresponde a la
comunidad local asumir esos compromisos y generar políticas de
desarrollo (incluyendo a la salud) y orientar los recursos (endógenos y
exógenos) a la mejora de la calidad de vida recuperando oportunidades de
gran parte de sus habitantes.
El espacio local: re - significando el concepto de salud
Los procesos de reformas en el interior de los Estados, generaron una re significación del espacio local, cobrando así una importancia estratégica
no solo para lograr un desarrollo económico sustentable sino también en
las mejoras de las condiciones de salud. Al discutir globalización se discute
también lo local.
El escenario local cobró así, jerarquía no solo como espacio geográfico –
territorial, sino como espacio político para el desarrollo pleno de la
ciudadanía, tendiendo a lograr no solo una inserción y crecimiento
económico en el marco y reglas de la globalización, sino en la generación
de procesos que lleven a un desarrollo humano sustentable, equitativo y
democrático.
Progresivamente los municipios, comunas o sus equivalentes iniciaron
adecuaciones en el interior de sus gestiones para atender nuevos
reclamos, nuevas responsabilidades a las que históricamente venían
asumiendo. En un principio, las estrategias e iniciativas de desarrollo local
se centraban especialmente en el desarrollo económico del territorio,
orientadas predominantemente a la puesta en marcha de iniciativas de
creación de empleos, pero luego, las circunstancias llevaron a la obligación
de asumir e incorporar en la agenda de gestión de los gobiernos locales,
cuestiones referidas, a la salud, al ambiente, a la educación, a la
seguridad, a implementar programas de asistencia y promoción social
entre otros . De esta manera, la salud es incorporada a la agenda de los
espacios locales.
Es por esto que la salud en este nuevo contexto y entorno requiere una
nueva significación conceptual, estratégica y vincularla a las lógicas del
desarrollo local. Las reformas generadas a través de la descentralización
han llevado a que la salud se incorpore en la agenda de gestión de
nuestras comunidades y ciudades.
Es por esto que debemos asumir la salud desde un principio como una
responsabilidad global compartida e incorporar un primer concepto: la
salud se vincula a la vida societal, y no es solo una competencia de la
gestión del sector.
Este es uno de los primeros desafíos que es necesario asumir en el espacio
local, debemos darle a la salud otra dimensión, y corresponde pensarla de
manera distinta a lo que históricamente se ha venido conceptualizando y
operativizando desde las instancias supra - estatales. Si hablamos en
nuestras comunidades de la identidad y cultura de un pueblo, de los
estilos de vida, de las conductas de riesgo o de los factores protectores, de
la participación social, de las redes sociales, de la seguridad ciudadana, de
la violencia urbana, del cuidado del ambiente, de la educación, de los
factores productivos y del empleo, hablamos de desarrollo local y quien
puede negar de que no se este hablando también de salud. Tener en claro
esto, facilita observar los vínculos entre la salud y el desarrollo local y de
ese modo poder intervenir en la mejora de la situación y condiciones de
vida.
En los espacios locales los reclamos y las necesidades ciudadanas son
expresados y escuchados con mayor prontitud, dada la cercanía de los
actores sociales. También, crecen en él, las posibilidades y oportunidades
para atender a ellos. Debemos reconocer que si existe un reclamo por
empleo, por atender un problema de contaminación ambiental, por lograr
una vivienda adecuada, por acceder a servicios como agua potable,
electricidad, gas, caminos, o educación esta implícito el valor de la salud.
Una comunidad que disponga de recursos y sean estos distribuidos a la
población para la mejora de la calidad de vida, tendrá un desarrollo
sustentado en los principios de la equidad y donde hay equidad hay salud.
La equidad es salud.
La salud como valor tanto individual como colectivo constituye, junto a
valores como la justicia, la libertad y la educación, uno de los bienes a los
que las personas tienen derecho y que debe ser garantizado. El hecho de
entenderla en el contexto social le da un carácter político que permite
colocarla en el espacio colectivo de los Estados y aporta a la construcción
del espacio público, en el cual se sitúan los derechos ciudadanos tales
como el derecho a la salud, al trabajo o a la educación.
Por otra parte, pero en estrecha vinculación, la comprensión de la salud
evoluciona, cambiando en el contexto histórico en el que se le aborda,
siendo interpretada de diferentes modos en función de los valores
sociales y culturales de dichas sociedades, y de los paradigmas con los que
se le aborda en cada momento. En un principio, se la ha entendido desde
la óptica biológica y de la enfermedad, cambiando progresivamente hacia
la comprensión de los entornos sociales y ambientales que definen la
posibilidad del bienestar, de los derechos y de la posibilidad de desarrollo.
La OMS (Organización Mundial de la Salud), definió la salud en 1947 como
“un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la
ausencia de enfermedad o dolencia” (1947). A través de los años y de los
diferentes desafíos en este campo, la definición ha ido enriqueciéndose e
incorporando otras nociones como “la capacidad de los individuos y
grupos para realizar sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades así como
para intercambiar con sus entornos”. La salud es visualizada como un
recurso para la vida (OMS, 1984).
En el espacio local, la salud estará vinculada a las características
particulares del lugar (comprensión de la salud / enfermedad, situación
económica o nivel de educación de la población, funcionamiento de las
instituciones locales), así como del juego permanente con los espacios
nacionales, provinciales o estaduales
La Gestión en Salud
Este marco histórico y renovado donde la vinculación entre desarrollo y
salud y la valoración y re - significación de la salud en el espacio local
genera la necesidad de re - conceptualizar las gestiones sobre la salud.
Requiere y significa asumirlas no solo como un concepto operativo, donde
se recaba información, se asignan recursos, se planifican actividades,(es
decir el espacio del "cómo hacer"); si no también, como el espacio donde
es posible la participación en las tomas de decisiones gubernamentales o
institucionales en especial sobre las que hacen al desarrollo, y lograr
instalar una tendencia que lleve a escenarios futuros más favorables a la
vida humana (es decir el espacio donde se decide el qué hacer).
Es justificado así, pensar las gestiones locales de salud superando las
meras racionalizaciones o reformas administrativas o la mera
transpolación de programas o servicios de los niveles centrales a los
locales. Por eso hablamos de una gestión de salud que amplía el campo de
participación a otros sectores y otros actores y sujetos sociales, ya que se
parte del supuesto que la salud –enfermedad está determinada por la
forma de relacionarse y organizarse una sociedad, en un momento
histórico determinado. De esta manera, iremos vinculando
progresivamente el Desarrollo Local y la Salud.
Es por lo enunciado precedentemente, que la Gestión en Salud vinculada
al desarrollo, ha de entenderse, no solo como sistema o instrumento
administrativo, sino más bien, como proceso de intermediación entre el
aparato estatal municipal, la sociedad y el mercado. Este concepto
permite posicionar a la Gestión de Salud en esos campos (la del Estado, la
sociedad y el mercado) y facilita definir el objeto de trabajo de la gestión
y su vinculación con el desarrollo.
En este sentido, desde la óptica gubernamental, la Gestión en Salud
deberá respetar y buscar de manera continua la legitimidad de las
acciones por medio de la transparencia, eficacia y eficiencia; desde la
óptica de la sociedad deberá orientar su accionar hacia la democratización
y participación ciudadana y desde la lógica del mercado para que
contribuya a un desarrollo con inclusión. En este marco, la salud adquiere
otra dimensión. Se reconoce y valora su importancia como bien social y su
importancia estratégica en el desarrollo comunitario.
En este sentido, la gestión local, se ve favorecida por la posibilidad de
incorporar elementos que permiten su desarrollo institucional como
pueden ser: la capacidad de percibir mejor los problemas; reconocer con
mayor exactitud los interlocutores válidos capaces de intervenir
favorablemente en la resolución o atenuación de los mismos, poder
reorientar los recursos y capacidades locales y la búsqueda de los
consensos.
Si entendemos que el proceso de reforma de las administraciones locales
recae en la identificación objetiva de los problemas; en la implementación
a partir de allí de programas públicos adaptables a un entorno cada vez
más cambiante, y en la orientación del accionar a satisfacer las
necesidades de los ciudadanos de manera eficiente, transparente y con
estructuras más participativas, cobra trascendencia y se transforma en un
componente clave el desarrollar una Gestión en Salud eficiente, de
impacto y vinculada al desarrollo.
No debemos olvidarnos que un propósito clave del Desarrollo Local y la
Salud es la búsqueda continua de: la autonomía local para la consolidación
del proceso de descentralización; el desarrollo de la ciudadanía activa para
fortalecer la democracia y la eficacia y eficiencia base de la legitimidad
gubernamental para el fortalecimiento institucional. Todo esto en un
proceso continuo de generar y lograr la justicia social eje de la equidad.
Teniendo siempre presente que la descentralización sin democratización
ni desarrollo institucional significa la mera transferencia de los problemas
a escala local; que la democratización sin descentralización ni desarrollo
institucional significa frustración en la participación y representatividad
social y, que el desarrollo institucional sin democratización ni
descentralización significa el fortalecimiento del autoritarismo y el
clientelismo local.
La Gestión de Salud a nivel local permite no solo un seguimiento más
cercano de la población, sino que, permite elaborar estrategias
consensuadas de manera participativa, por ende adecuadas a cada
entorno, haciendo hincapié en la prevención de los daños y la promoción
de la salud. Esto guarda éxito en la medida en que todos los actores de la
sociedad civil, del tejido socio-económico y del gobierno local se
comprometan en lograrlo.
La Equidad, objetivo de la Gestión de la Salud
La distribución del ingreso, la esperanza de vida al nacer así como la
mortalidad infantil son los indicadores más usados en salud, para
demostrar la desigual distribución de los problemas asociados a la pobreza
y de la injusticia social. La tasa de muerte entre los niños del mundo está
disminuyendo, pero la tendencia se está tornando más lenta y la brecha
entre países ricos y pobres está aumentando. Existen 500 seres humanos
cuyo ingreso es superior al ingreso de los 416 millones de otros humanos,
esa es una de las tantas cifras de la inequidad. Más allá de estos extremos,
los 2.500 millones de personas que viven con menos de dos dólares al día
– y que representan el 40% de la población mundial– obtienen sólo el 5%
del ingreso mundial. El 10% más rico, casi todos ellos habitantes de los
países de ingresos altos, consigue el 54%. Con solo el 1,6% de los ingresos
del 10% más rico resolveríamos la pobreza de 1000 millones de personas.
Estas quizás sean cifras que pueden variar dependiendo de la fuente de
información o el año de publicación pero se vienen sosteniendo desde
hace varias décadas y son una de las mejores maneras de discutir la
equidad. Es decir expresan inequidad. Este término complejo que se
encontrara muy seguido a lo largo de las discusiones que en salud se
realizan. Sencilla y profundamente habla de situaciones que afectan a los
seres humanos, que son evitables y requieren que los principios de la
justicia y de los derechos estén presentes. Algunos la conceptualizan como
“la ausencia de desigualdades en salud injustas, prevenibles o remediables
entre grupos definidos social-, económica, demográfica o
geográficamente”. Ampliando y diferenciando que la inequidad no es igual
a desigualdad, y refleja la estratificación social.
Si logramos entender esto, la Gestión de la Salud tiene su horizonte claro y
definido y se transforma en un elemento útil a la mejora de la existencia
humana.
Un marco donde encuadrar estas acciones es asumiendo compromiso
público en el espacio local dando cumplimiento a los principios de la
Declaración del Milenio.