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INDEMNIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE CÁNCER SOLICITUD DE SEGURO Cód. de Reg. SBS: AE2036400034 Adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas reglamentarias DATOS DE LA COMPAÑÍA Denominación Social: ACE SEGUROS Dirección: Calle Amador Merino Reyna No. 267 Oficina 402 - San Isidro Teléfono: (51-1) 417-5000 Fax (51-1) 422-7174 Correo electrónico: atencion.seguros@acegroup.com www.acegroup.com DATOS DEL CONTRATANTE Persona Natural: Nombre: Lugar de Nacimiento Dirección Provincia Teléfono Centro Laboral Correo Electrónico: : : : : DNI : Fecha de Nacimiento Distrito : Departamento : Cargo : Provincia Teléfono : : Persona Jurídica Razón Social ó Denominación Social RUC : Dirección : Distrito : Departamento : Principales Accionistas : Representante Legal Objeto Social : Correo Electrónico : DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Tipo y Número de documento de Identidad: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: dd/mm/aa Domicilio (Calle / Nro / Distrito / Provincia / Departamento): Teléfono: Celular: (OPCIONAL) Profesión/Ocupación: Estado Civil: (OPCIONAL) Correo Electrónico DATOS DE LOS ASEGURADOS ADICIONALES Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Tipo y No. Doc. Identidad Lugar y Fecha Nac. Nacionalidad Relación con el Asegurado Titular SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS COMERCIALES Prima comercial: XXXX Prima comercial + IGV: (ver cuadro) Rango de Edades 0 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – 64 65 – 69 $AAA $BBB $CCC $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Periodicidad de pago: mensual Cuotas: XX TCEA: XX% DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO TITULAR ¿Usted o alguno de sus dependientes padece o ha padecido de cáncer o se encuentran a la espera de resultados para descartar el cáncer? SÍ ___ NO _____ En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, especifique quién es la persona: _____ Si la respuesta es afirmativa se cobrará una extra prima cuyo monto le será informado dentro del plazo de 15 días de haber recibido esta solicitud o se rechazará la solicitud de seguro. MEDIOS DE COMUNICACIÓN PACTADOS (para informar cualquier aspecto relacionado con el seguro): Físicos, electrónicos / telefónicos. AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN: El CONTRATANTE y/o ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usarán las partes para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en AE2036400034 este documento. Las comunicaciones telefónicas sólo procederán en caso no se haya pactado, o la norma no requiera, que la comunicación deba ser realizada por escrito. DECLARACIÓN El CONTRATANTE y/o ASEGURADO declara que ha tenido a su disposición de manera previa a la contratación del seguro, las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Asistencia Médica, las Condiciones Generales, Condiciones Especiales y cláusulas adicionales del seguro que solicita, pudiendo acceder a la página web de la COMPAÑÍA. http://www.acegroup.com/pe-es/) o a través de la página web de la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP´s: www.sbs.gob.pe. AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES El(la) CONTRATANTE y/o ASEGURADO autoriza de forma expresa a ACE Seguros S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales”. IMPORTANTE ACE Seguros S.A. se obliga a entregar la Póliza al Asegurado y/o Contratante dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, si no media rechazo previo de la solicitud. En el caso de pólizas grupales, ACE Seguros S.A. entregará los certificados de seguros al CONTRATANTE para que éste a su vez los entregue a los asegurados. En el caso que este seguro se comercialice a través de empresas del sistema financiero, ACE Seguros S.A. se hace responsable frente al Contratante y/o Asegurado de la cobertura contratada, y de todos los errores u omisiones en que incurra la empresa del sistema financiero con motivo de la comercialización de la Póliza de Seguros. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA Declaro bajo juramento que mis asegurados adicionales y yo gozamos de buena salud y que las respuestas proporcionadas en esta Solicitud y en la Declaración de Salud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, inexactitud o falsedad hecha con dolo o culpa inexcusable anula el Seguro y en consecuencia toda obligación de ACE Seguros S.A.. Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No. 26842, las clínicas, hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría. _________________ Fecha de Solicitud AE2036400034 ________________________ Firma del Asegurado Titular ___________________ Firma del Contratante