Download Familia Segura - Indemnización Oncologica

FAMILIA SEGURA – INDEMNIZACIÓN ONCOLÓGICA
SOLICITUD DE SEGURO
LA COMPAÑÍA
Aseguradora: ACE Seguros S.A.
RUC: 20390625007
Dirección: Amador Merino Reyna N° 267 Of. 402, San Isidro
Teléfono: 417-5000 / Fax: 221-3313
Correo electrónico: atencion.seguros@acegroup.com
Página web www.aceseguros.com.pe
SOLICITANTE (CONTRATANTE / ASEGURADO)
Persona Natural:
Nombre
Lugar de Nacimiento
Dirección
Distrito
Departamento
Centro Laboral
Correo Electrónico:
:
:
:
:
:
:
Persona Jurídica
Denominación Social / Razón Social:
RUC
:
Dirección
:
Distrito
:
Departamento
:
Principales Accionistas :
Representante Legal
:
Objeto Social
:
Correo Electrónico
DNI
:
Fecha de Nacimiento :
Provincia
Teléfono
Cargo
:
:
:
Provincia
Teléfono
:
:
REQUISITOS PARA SER ASEGURADOS
Podrán asegurarse bajo este seguro las personas mayores de 18 años hasta los 64 años con 364 días, pudiendo
permanecer asegurado hasta la edad de 69 años y 364 días, salvo que la póliza se haya venido renovando
automáticamente durante un periodo de cinco (5) años, en forma sucesiva e ininterrumpida, en cuyo caso no habrá
límite de edad para la permanencia.
Salvo estipulación diferente en las Condiciones Particulares, también podrán asegurarse los padres y el cónyuge o
conviviente del ASEGURADO TITULAR, así como los hijos(as) solteros(as) del ASEGURADO (Asegurado Titular)
incluyendo hijastros(as), comprendidos entre los cero (0) y dieciocho (18) años de edad (inclusive), pudiendo
permanecer asegurados los hijos hasta la edad de veinticuatro (24) años. El cónyuge o conviviente podrá
permanecer asegurado hasta la misma fecha en que permanezca el ASEGURADO TITULAR. Las personas
indicadas, en tanto estén mencionadas en las Condiciones Particulares, serán consideradas ASEGURADOS
ADICIONALES del ASEGURADO TITULAR.
DATOS DEL CORREDOR
1. Apellidos y Nombres o Razón Social:
2. Código SBS:
AE2036400121
ASEGURADOS ADICIONALES
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Parentesco
Fecha
Nac.
COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS COMERCIALES + IGV
TITULAR SOLO O CONYUGE/CONVIVIENTE O PADRES O HIJOS
MODULO 1: Diagnóstico Clínico de Cáncer primario - Indemnización Oncológica
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL ASEGURADO TITULAR
TCEA: xx%
SUMA ASEGURADA
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL CONYUGE
TCEA: xx%
PLAN 1
XXX
PLAN 2
XXX
PLAN 3
XXX
XXX
XXX
XXX
XXXX
XXXX
XXXX
SUMA ASEGURADA
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL PADRES
TCEA: xx%
SUMA ASEGURADA
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL HIJOS
TCEA: xx%
SUMA ASEGURADA
MODULO 2: Diagnóstico Clínico de Cáncer primario - Indemnización Oncológica + Asistencia Funeraria
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL ASEGURADO TITULAR
TCEA: xx%
PLAN 1
XXXX
PLAN 2
XXXX
PLAN 3
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
SUMA ASEGURADA
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL CONYUGE
TCEA: xx%
SUMA ASEGURADA
AE2036400121
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL PADRES
TCEA: xx%
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
SUMA ASEGURADA
PRIMA COMERCIAL + IGV
MENSUAL HIJOS
TCEA: xx%
SUMA ASEGURADA
IMPORTANTE
1. LA COMPAÑIA se obliga a entregar la Póliza al CONTRATANTE dentro del plazo de quince (15) días
calendario desde la recepción de la solicitud, si no media rechazo previo de la misma.
2. En el caso que este seguro se comercialice a través de empresas del sistema financiero, la COMPAÑIA se
hace responsable frente al CONTRATANTE Y/O ASEGURADO de la cobertura contratada, y de todos los
errores u omisiones en que incurra la empresa del sistema financiero con motivo de la comercialización de la
Póliza de Seguros. En este caso, será de aplicación lo dispuesto en el Reglamento de Transparencia de
Información y contratación con usuarios del Sistema Financiero, aprobado mediante Resolución SBS N° 81812012.
3. El atraso en el pago de cualquiera de las cuotas durante 90 días, generará la extinción del contrato de seguro.
AUTORIZACIÓN DE CARGO EN TARJETA DE CREDITO DEL CONTRATANTE
Autorizo que se realice a favor de la COMPAÑÍA el cargo de la cuota de la prima correspondiente en la tarjeta de
crédito abajo indicada y bajo las condiciones específicas del presente seguro, de acuerdo al plan elegido.
Tarjeta de Crédito N° XXXXXX
Banco Emisor:
Cuota Mensual : XXX
DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASEGURADO
Usted o alguno de sus dependientes padece o ha padecido de cáncer o se encuentran a la espera de resultados
para descartar el cáncer? SÍ ___ NO _____
En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, especifique quién es la persona: _____________
En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, esta Solicitud de Seguro podrá ser rechazada.
MEDIOS DE COMUNICACION PACTADOS (para informar cualquier aspecto relacionado con el seguro): Escrito
mediante comunicaciones físicas o correos electrónicos, o mediante comunicaciones telefónicas.
AUTORIZACION PARA USO DE MEDIO DE COMUNICACIÓN
El CONTRATANTE / ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usará la COMPAÑÍA para comunicar
cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en este documento, salvo que la normatividad señale
alguna forma específica para la comunicación.
AE2036400121
DECLARACIÓN
El CONTRATANTE declara que ha tenido a su disposición de manera previa a la contratación del seguro, las
Cláusulas Generales de Contratación comunes a los seguros de Asistencia Médica, las Condiciones Generales,
Condiciones Especiales y Cláusulas Adicionales del seguro que solicita, pudiendo acceder a la página web de la
COMPAÑÍA. http://www.acegroup.com/pe-es/) o a través de la página web de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP´s: www.sbs.gob.pe
AUTORIZACION PARA USO DE DATOS PERSONALES
El CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza de forma expresa a la COMPAÑIA, el uso de los datos personales
proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad,
promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que
forman parte de ACE Group) y tratamiento de dichos datos personales.
DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA DEL ASEGURADO
Declaro bajo juramento que mi(s) Asegurado(s) Adicional(es) y yo gozamos de buena salud y que las respuestas
proporcionadas en esta Solicitud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión,
inexactitud o falsedad hecha con dolo o culpa inexcusable anula el Seguro y en consecuencia toda obligación de
ACE Seguros S.A.
Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No. 26842, las clínicas, hospitales, o
médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando fuere proporcionada a
la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso,
pago de beneficios, fiscalización o auditoría.
______________________
Fecha de Solicitud
______________________________
Firma del Contratante / Asegurado
AE2036400121