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EFECTOS DEL ACOSO MORAL LABORAL SOBRE LA GESTIÓN DE
CALIDAD EN SALUD
Autor:
Ana María Martorella
*Médica- Pediatría – Especialista en Psiquiatría Infanto Juvenil (UBA)
*Ex Concurrente Hospital Pedro de Elizalde
*ISPCAN Honorary Membership 1992/ 1996/ 1997/ 2004/2005
*Directora y Docente de Cursos Abuso Infantil & Educación Sexual Infantil y del
Adolescente – Resoluciones DIEGEP 1995/ 1996/ 1997/ 1998- Colegio de Médicos
Distrito IX 2006
*Perito Médico (Práctica Procesal)
*Equipo Interdisciplinario Escuelas de Educación Especial del Gran Buenos Aires
*Formación en Pedagogía Médica UBA & UNLP desde 1998
*Presentación en Congresos
*Premios: FOEA 1997/1998 y Rotary Internacional IGE 1097/1998
*Médica Psiquiátra Asistente en HIEMI MdP desde 2005.
E-mail: amartor@intramed.net.ar
Resumen: En el ámbito laboral, la violencia y el acoso nacen del encuentro entre el
ansia de poder y la perversidad contra la víctima elegida. Las pequeñas maniobras
cotidianas se consideran triviales, y ni las instituciones sanitarias ni los profesionales de
la Salud Mental están exentos de este tipo de personalidad “perversa narcisista”. El
acoso laboral provoca efectos psíquicos y psicosomáticos que perjudican enormemente
el desempeño laboral tanto de las víctimas como de sus agresores, con lo cual los
pacientes quedarán así expuestos a la negligencia y el abandono, es decir a la mala
praxis. Un caso particular de acoso laboral, en un Servicio de Salud Mental de un
hospital materno infantil, demuestra los efectos nocivos de estas perversiones a través
de déficit cuali cuantitativo asistencial, debido a competencias profesionales
inadecuadas de quienes ejercen el abuso de poder, no sólo victimizando, a través del
aislamiento y las persecuciones al chivo expiatorio, sino también a los usuarios, únicos
beneficiarios de la tarea profesional. Este abuso de poder, basado en la mora en la
evaluación por oposición de antecedentes, y la intimidación cotidiana a quien ostenta no
sólo suficientes antecedentes curriculares, sino también vasta experiencia clínica y de
autogestión en salud mental infantil, ha determinado, a través de estrategias defensivas y
de contraataque (recursos judiciales), una inversión de energía extra que distrae y
provoca influencias negativas sobre el desarrollo profesional basado en la adquisición
de competencias adecuadas.
Palabras clave: acoso moral laboral, salud mental, mala praxis, gestión de calidad.
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MOBBING EFFECTS ON QUALITY MANAGEMENT IN HEALTH
Abstract: In the workplace, violence and harassment are born of the encounter between
the lust for power and wickedness against the intended victim. Small daily maneuvers
are considered trivial, and neither the Health institutions nor Mental Health
professionals are exempt from this kind of "perverse narcissistic" personality. Mobbing
causes psychological and psychosomatic effects that greatly impair job performance of
both victims and their aggressors, so that their patients will be well exposed to neglect
and abandonment, ie malpractice. A particular case of mobbing in a Mental Health
Service of a mother and child hospital, shows the harmful effects of these perversions
by quantitative qualitative care deficit due to inadequate skills of those in power abuse,
not only victimizing the scapegoat through the isolation and persecution, but also to
users, only beneficiaries of their professional task. This abuse of power, based on dwells
in the contest of expertise and professional background, and daily intimidation on the
fellow who holds not only sufficient professional background, but also self-management
and extensive clinical experience in children's mental health, has determined, through
defensive strategies and counterattack (legal remedies), an investment of extra energy
that distracts and causes negative influences on professional development based on the
acquisition of appropriate skills.
Key words: mobbing, mental health, malpractice, quality management health.
INTRODUCCIÓN
La instalación de la Gestión Clínica implica al mismo tiempo y necesariamente,
cambios en el modelo de Gestión de la Gerencial.
El nuevo paradigma se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema
sanitario de calidad, que solo es posible desde la fuerte participación por derecho, de sus
profesionales, tanto a nivel estratégico como operativo, ya que son ellos, a través de sus
decisiones y de lo que ofrecen, los determinantes fundamentales y finales de la calidad
de la organización y del sistema. La presión en general viene desde afuera de la
organización, pero la fuerza para cambiar tiene que generarse desde adentro. Sabiendo
también que somos partes del afuera. Si no se perciben los motivos, no se cambia. Si no
se está motivado, tampoco. Los procesos de cambio parten de los valores, a partir del
análisis de lo que se debe cambiar, ya sean los procesos y / o los modelos de
organización y gestión. La gestión del cambio es un movimiento cultural y se puede
implementar a través de la aplicación de técnicas organizativas y de gestión. El cambio
no se impone, se construye a través de la comunicación y el aprendizaje compartido.
Todo se inicia a partir de la comunicación. Los lenguajes, mensajes y canales son
específicos y se diseñan a partir del cuadro de situación. La comunicación también se
planifica. Se construye con el tiempo, desde las actitudes, aptitudes, el conocimiento,
la humanización y la ética, revisando la organización, los procesos y las relaciones
humanas. Se comienza construyendo una visión compartida.
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La Conducción de los proyectos se debe fundar en una planificación, coordinación,
motivación, control y evaluación pertinentes a las necesidades del servicio y de la
institución dentro del marco legal, ministerial y de las normativas internacionales de
categorización del ejercicio del oficio médico en un contexto globalizado. Así mismo,
la función administrativa, que le corresponde a la gestión, se basa en la aplicación de
esas normas y leyes. Esta función institucional es ejercida en diferentes dimensiones
interrelacionadas (estrategias económico financieras, clínica, profesional, etc.), desde
diferentes perspectivas (ej. Producción y calidad, formación-aprendizaje, e
investigación). Si el modelo de gobierno clínico propone una visión de objetivos
institucionales, que acuerden con los objetivos del servicio, el mismo requiere de un
proceso de confluencia de lógica asistencial y de gestión, que no se base en una
estrategia economicista; que articule y equilibre la gestión de recursos, la producción
asistencial, la satisfacción de la comunidad y los trabajadores, la responsabilidad del
rol en la red política de la organización y del sistema de salud. El rol de liderazgo y
gestión debe abrir y poner todos los temas a consideración con la participación de
sus actores. Los encargados de la gestión (jefes, directores) son responsables del
destino final de la organización, en un marco de entendimiento y respeto y
sinergización de su accionar, basados en el nuevo paradigma que requiere de la
responsabilidad para asegurar el sistema, donde la participación se ejerce como y por
derecho, siendo las decisiones finales las que promoverán la calidad de la organización
y del sistema. Estos procesos de cambio, que necesitan de herramientas y valores
(contenidos actitudinales), se constituyen a través de la comunicación (códigos) y el
aprendizaje compartido (ej. Trabajo interdisciplinario, investigaciones clínicas,
publicaciones científicas grupales).
Debemos entender que la comunicación basada en códigos se manifiesta a través del
lenguaje verbal, mensajes y canales específicos para cada cuadro de situación, por lo
cual también debe ser planificada. Para tal fin, el líder del proyecto debe poseer
capacidades naturales y adquiridas que le permitan ser aceptado como guía,
proponiendo actitudes participativas y masa crítica con objetivos comunes (ej.
Investigaciones grupales y presentaciones en eventos científico académicos y
publicaciones nacionales e internacionales).
El Modelo de Gestión Clínica Tradicional Liberal está basado en la regulación
profesional y la práctica propia basadas en la ética y códigos deontológicos, donde la
variabilidad se consideraba poco relevante y prevalecía la decisión médica individual;
la experiencia profesional y el modelo paternalista que priorizaba el arte sobre la
ciencia. Este modelo ha provocado un déficit crónico de gestión, con aislamiento de los
servicios dentro de la institución, centralizando al sistema en el médico y no en el
paciente, donde el poder está basado en normativas, exigiendo una elevada capacidad
científica, escasa participación por factores económicos, asistencialismo de la urgencia
y no de la prevención, con restricciones de entorno que paraliza al jefe.
Los abordajes de la gestión clínica exigen planificación, información y comunicación,
calidad, tecnología sanitaria, procesos y resultados, producción y recursos, gastos y
costos.
Factores que inciden en la crisis actual del Sistema de Salud
Ineficacia, baja productividad y/o indiferencia.
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Falta de transparencia en la gestión.
Modelos obsoletos de relación entre las instituciones, sus proveedores y sus
usuarios.
Obstáculos burocráticos a nivel administrativo.
Progresivo aumento de los costos de los insumos, las instalaciones y el
equipamiento.
FALTA DE PROCEDIMIENTOS
Claros, simples y precisos
Conocidos , comprendidos y aceptados
Competentes y aplicables
Crisis de valores.
Atención médica y Calidad
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


Ética
Equidad
Eficiencia
Solidaridad
Universalidad
El tema que nos convoca en este trabajo, se refiere a cómo influye un ámbito laboral
desfavorable en la prestación de servicios por parte de los profesionales que en él se
desempeñan, cuando sus expectativas no se ven satisfechas o se distraen en objetivos
alejados del único beneficiario de su accionar: el paciente y su salud. Ejemplo de esto lo
hallamos descripto en los casos de acoso moral laboral. Para poder comprenderlo, la
bibliografía actual nos ofrece vastos conocimientos e información.
CLIMA LABORAL
Se puede definir como:
1. “Conjunto de características permanentes que describen una organización, la
distinguen de otra e influyen en el comportamiento de las personas que la
forman” (Forehand y Gilmer, 1964).
2. “Los efectos subjetivos, percibidos del sistema formal, el estilo informal de los
administradores y de los otros factores ambientales importantes sobre actitudes,
creencias, valores y motivación de las personas que trabajan en una
organización dada” (Litwin y Stringer, 1968).
3. “Representa las percepciones que el individuo tiene de la organización para la
cual trabaja y la opinión que se haya formado en términos de autonomía,
estructuras, recompensas.” (Dessler, 1979 y 1993).
4. Expresión de las percepciones que los trabajadores tienen respecto de sus
experiencias y situación individual en la institución en que se desempeñan.
5. El comportamiento de los trabajadores no es sólo resultante de los factores
organizacionales, sino que depende, en buena medida, de sus actividades
cotidianas e interacciones cotidianas, así como de un conjunto de
experiencias que afectan su posición y actuación dentro de la organización.
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Factores y/o situaciones que inciden en la satisfacción de los trabajadores de la
salud
1. Las oportunidades de ser escuchados
2. La relación cotidiana con los superiores y con los pares (ej. Desconocimiento de
las expectativas de sus superiores; situaciones cotidianas como el maltrato
verbal, la indiferencia hacia el trabajo de los otros, la falta de
compañerismo y la ruptura de acuerdos entre pares)
3. Las posibilidades de capacitación y formación continua
4. La adecuada circulación interna de la información
5. Un adecuado sistema de sanciones y reconocimientos (ej. Tratos diferenciales
y sanciones inadecuadas)
6. El respeto por la tarea del Otro (ej. Falta de consideración por la formación
y la tarea de los otros)
LIDERAZGO INSTITUCIONAL
 La conducción del establecimiento es quien debe lograr la complementariedad
de los recursos ejerciendo un “liderazgo democrático transformador”
 Centrado en la capacidad de lograr transferir y compartir ese liderazgo a los
distintos niveles de decisión del establecimiento (rol docente).
El liderazgo democrático es transformador de un equipo de trabajo que identifica
necesidades y acciones posibles y actúa de acuerdo a un compromiso institucional para
la calidad.
FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE
COMUNICACIÓN PARA PROFESIONALES: Los sistemas de salud deben crear
las condiciones de formación y entrenamiento específico en habilidades de
comunicación de sus profesionales y dentro de las organizaciones para que se produzca
una relación-comunicación médico-paciente más simétrica y satisfactoria para los
pacientes.
DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS: Se debe
promover, en un sistema sanitario centrado en los pacientes, mediante la aplicación
de las Leyes existentes, la existencia de mecanismos formales que favorezcan una
mayor implicación de los ciudadanos en la definición de las políticas públicas
relacionadas con la asistencia sanitaria.
COMPETENCIAS: Al definir Competencia es importante destacar que en cada
definición existen supuestos previos diferentes con los que cada autor opera, lo que
provoca que el resultado conceptual sea distinto, y como expresara Le Boterf, el
concepto de competencia actual posee un atractivo singular, la dificultad de definirlo
crece con la necesidad de utilizarlo, de manera que como destaca este actor más que un
concepto operativo es un concepto en vía de fabricación. Se deben analizar los
elementos fundamentales a tener en cuenta al abordar el término competencia con el
objetivo de destacar su magnitud e importancia en el Diseño Curricular.
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A continuación se citan diferentes definiciones sobre competencia laboral en el
transcurso de los años:
Característica subyacente de una persona la cual puede ser un motivo, un
rasgo, una habilidad, un aspecto de su imagen personal o de su rol social o un
cuerpo de conocimientos el cual, él o ella usa. (Richard Boyatzis, 1982). Esta
definición muestra a la competencia como una mezcla de varias cosas
(motivación, rasgos personales, habilidades, conocimientos, etc.) pero
solamente vemos la evidencia de esas cosas en la forma en que la persona se
comporta. Dicho de otro modo, tenemos que ver la persona actuando,
desempeñándose, haciendo, relacionándose y así visualizar su competencia.
Conjunto estabilizado de saberes y saber-hacer, de conductas tipo, de
procedimientos estándares, de tipo de razonamiento, que se pueden poner en
práctica sin nuevo aprendizaje. (Montmollin, 1984).
La capacidad individual para aprender actividades que requieran una
planificación, ejecución y control autónomos. (Federación alemana de
empresarios de ingeniería, 1985).
Capacidad de usar el conocimiento y las destrezas relacionadas con
productos y procesos y, por consiguiente, de actuar eficazmente para alcanzar
un objetivo. (Hayes, 1985).
La aplicación de las destrezas, conocimientos y actitudes a las tareas o
combinaciones de tareas conforme a los niveles exigidos en condiciones
operativas. (Prescott, 1985).
Conjunto específico de destrezas necesarias para desarrollar un trabajo en
particular, puede incluir las cualidades necesarias para actuar en un rol
profesional. (Jessup, 1991).
Conjuntos de conocimientos, de capacidades de acción y de comportamiento
estructurados en función de un objetivo y un tipo de situación dada. (Gilbert y
Parlier, 1992).
Conjunto de conocimientos, destrezas y aptitudes necesarias para ejercer una
profesión, resolver problemas profesionales de forma autómata y flexible y ser
capaz de colaborar en el entorno profesional y en la organización de trabajo.
(Bunk, 1994).
La competencia resulta de un saber actuar. Pero para que ella se construya
es necesario poder y querer actuar. (Le Boterf, 1994).
Habilidad adquirida gracias a la asimilación de información y a la
experiencia, saber – hacer, capacidad para realizar una tarea profesional según
criterios estándares de rendimiento, definidos y evaluados en condiciones
especificas. (Belisle y Linard, 1996).
La competencia está en el encadenamiento de los conocimientos y los
saberes – hacer o en la utilización de los recursos del ambiente, no en los
saberes en sí mismos. (Ginisty, 1997).
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Las competencias no son ellas mismas, recursos en la forma de saber actuar,
saber hacer o actitudes, más movilizan, integran y orquestan tales recursos. Esa
movilización solo es pertinente en una situación, y cada situación es singular,
mismo que pueda tratársela en analogía con otras, ya encontradas. (LeBoterf,
1997).
Capacidad de movilizar diversos recursos cognitivos para enfrentar un tipo
de situaciones. (Perrenoud, 2000).
La competencia es una construcción, es el resultado de una combinación
pertinente de varios recursos. (conocimientos, redes de información, redes de
relación, saber hacer) (Le Boterf, 2000).
Conjunto de actitudes, destrezas, habilidades y conocimientos requeridos
para ejecutar con calidad determinadas funciones productivas en un ambiente de
trabajo. (Instituto Técnico de Capacitación y Productividad.(INTECAP).
Las competencias representan los conocimientos, capacidades, habilidades y
comportamientos que demuestra un empleado en el cumplimiento de su trabajo
y que son factores claves para el logro de los resultados pertinentes a las
estrategias de la organización. (Comisión de la Función Pública del Canadá)
El componente "movilizador" de la competencia se percibe en el artículo de Fernández
(1998) al afirmar: "las competencias sólo son definibles en la acción", no se pueden
reducir al saber o al saber-hacer de ahí que no se encuadren con lo adquirido solamente
en la formación. Se reconoce en esos procesos una movilización desde el saber a la
acción durante la cual se agrega valor en la forma de reacciones, decisiones y conductas
exhibidas ante el desempeño. En este sentido la sola capacidad de llevar a cabo
instrucciones no define la competencia, requiere además la llamada "actuación" es decir
el valor añadido que el individuo competente pone en juego y que le permite "saber
encadenar unas instrucciones y no solo aplicarlas aisladamente" . En una concepción
dinámica, las competencias se adquieren (educación, experiencia, vida cotidiana), se
movilizan, y se desarrollan continuamente y no pueden explicarse y demostrarse
independientemente de un contexto. En esta concepción, la competencia está en la
cabeza del individuo, es parte de su acervo y su capital intelectual y humano. Desde la
perspectiva de las competencias laborales se reconoce que las cualidades de las personas
para desempeñarse productivamente en una situación de trabajo, no sólo dependen de
las situaciones de aprendizaje escolar formal, sino también del aprendizaje derivado de
la experiencia en situaciones concretas de trabajo. Por lo mismo, se reconoce que no
bastan los certificados, títulos y diplomas para calificar a una persona como competente
laboral o profesionalmente. La propuesta se concreta en el establecimiento de las
normas de competencia, mismas que son el referente y el criterio para comprobar la
preparación de un individuo para un trabajo específico. De este modo, "la norma
constituye un patrón que permite establecer si un trabajador es competente o no,
independientemente de la forma en que la competencia haya sido adquirida" (Morfín,
1996). El eje principal de la educación por competencias es el desempeño entendido
como "la expresión concreta de los recursos que pone en juego el individuo cuando
lleva a cabo una actividad, y que pone el énfasis en el uso o manejo que el sujeto debe
hacer de lo que sabe, no del conocimiento aislado, en condiciones en las que el
desempeño sea relevante" (Malpica, 1996). Desde esta perspectiva, lo importante no es
la posesión de determinados conocimientos, sino el uso que se haga de ellos. Este
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criterio obliga a las instituciones educativas a replantear lo que comúnmente han
considerado como formación. Bajo esta óptica, para determinar si un individuo es
competente o no lo es, deben tomarse en cuenta las condiciones reales en las que el
desempeño tiene sentido, en lugar del cumplimiento formal de una serie de objetivos de
aprendizaje que en ocasiones no tienen relación con el contexto.
El concepto de competencia otorga un significado de unidad e implica que los
elementos del conocimiento tienen sentido sólo en función del conjunto. En efecto,
aunque se pueden fragmentar sus componentes, éstos por separado no constituyen la
competencia: ser competente implica el dominio de la totalidad de elementos y no sólo
de alguna(s) de las partes. Un rasgo esencial de las competencias es la relación entre
teoría y práctica es decir, si los conocimientos teóricos se abordan en función de las
condiciones concretas del trabajo y si se pueden identificar como situaciones originales.
Los procesos de formación basada en competencias son bastante nuevos y parecen
surgir, principalmente, de dos orígenes:
1. En la necesidad del trabajador (a) de obtener un servicio de formación para superar
un resultado de evaluación de «Aún no competente»;
2. En los procesos de modernización de los sistemas de formación que ven en el
movimiento de las competencias un referente muy válido para optimizar los
insumos del diseño curricular y organizar el proceso enseñanza-aprendizaje
entorno a la construcción de capacidades para llegar a ser competente.
La Formación Basada en Competencias presenta varias diferencias con la formación
que se clasifica como convencional o tradicional, pero no existe duda de que la
diferencia más clara y definitiva es que tiene como referente una competencia y esto
obliga a que su diseño curricular se ordene desde el comienzo en torno a su desempeño.
El diseño curricular por competencia responde a las necesidades de nuestros
profesionales, así como a los cambios de los contextos. Los individuos formados en el
modelo de competencias profesionales reciben una preparación que les permite
responder de forma integral a los problemas que se les presenten con la capacidad de
incorporarse más fácilmente a procesos permanentes de actualización,
independientemente del lugar en donde se desempeñen.
Otro aspecto importante con relación a este modelo estriba en el desarrollo de las
capacidades de pensamiento y reflexión, para la identificación así como la toma de
decisiones en situaciones problemáticas no contempladas durante la formación. La
formación por competencia implica una preparación más completa, integral y flexible,
que permite dar respuesta a las necesidades de los individuos, de la comunidad y de la
sociedad teniendo en cuenta los diferentes contextos y culturas.
El concepto de competencia otorga un significado de unidad e implica que los
elementos del conocimiento tienen sentido sólo en función de conjunto y la capacidad
que tiene el ser humano de integrar y movilizar sistemas de conocimientos, habilidades,
hábitos, actitudes y valores para la solución exitosa de aquellas actividades vinculadas a
la satisfacción de sus necesidades cognitivas y profesionales.
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Los procesos de formación basada en competencias son bastante nuevos y parecen
surgir, principalmente en la necesidad del trabajador/a de obtener un servicio de
formación para superar un resultado de evaluación y en los procesos de modernización
de los sistemas de formación que ven en el movimiento de las competencias un
referente muy válido para optimizar los insumos del diseño curricular y organizar el
proceso enseñanza-aprendizaje entorno a la construcción de capacidades que favorezcan
un desempeño exitoso.
PROFESIONALISMO
El profesionalismo incluye no sólo conocimientos y habilidades médicas sino que
también la ética, el desarrollo de habilidades de comunicación y relaciones
interpersonales, compasión, pensamiento crítico, base científica, etc.; por lo tanto,
siendo la medicina una disciplina multidimensional, el proceso de aprendizaje en
medicina requiere más que el desarrollo de la capacidad de memorización. Algunos se
preguntarán que tienen que ver los métodos de evaluación con el profesionalismo; la
respuesta es: mucho, ya que lo que se evalúa y el método que se utiliza para hacerlo
determina las habilidades y el conocimiento que el estudiante adquiere.
El modelo de médico y sus competencias: En primer lugar deberíamos aceptar que, en
nuestro contexto, el modelo de médico a formar es aquel que al final de sus estudios de
grado posea todas aquellas competencias básicas y comunes a todos ellos/ellas,
(entendiendo las competencias como combinaciones dinámicas de conocimientos,
habilidades, actitudes y valores) que les permita, en un primer momento, ejercer una
Medicina tutelada en nuestro sistema sanitario y acceder a la formación especializada en
cualquiera de las disciplinas, así como iniciarse en la investigación biomédica y,
eventualmente, en la docencia. Aceptado este modelo de médico, el siguiente paso es
establecer correctamente sus competencias profesionales de forma detallada. Las
Facultades de Medicina (algunas ya lo han hecho), deben iniciar un proceso de
definición de las competencias que sus estudiantes han de haber adquirido al final de su
formación de grado de acuerdo con el modelo determinado. Y deben aceptar la
participación en el proceso de otros agentes que están claramente involucrados en dicha
formación, como son las Administraciones Educativas y Sanitarias, el Sistema Público
de Salud, la Organizaciones Profesionales, otros profesionales de las Ciencias de la
Salud, los estudiantes, los graduados y, de forma muy especial, los tutores de postgrado
que van a recibir en última instancia a los graduados formados en las Facultades. Las
Facultades de Medicina no pueden vivir de espaldas a la formación postgraduada o
especializada y las competencias definidas han de estar perfectamente interrelacionadas
con la formación postgraduada. Hemos de ser capaces de definir las competencias a dos
niveles: competencias nucleares mínimas y comunes a todos los médicos sea cual sea la
Facultad de Medicina donde se hayan formado, y aquéllas otras competencias más
específicas que las Facultades consideren necesarias para sus propios estudiantes. En
este sentido, no debe darnos miedo introducir en los planes de estudio un determinado
grado de variabilidad entre las Facultades que sin duda enriquece la formación de
nuestros graduados. En este proceso de definición de competencias, no debemos
inventar nada. Podemos recurrir a los múltiples modelos que otras facultades fuera de
nuestro país han utilizado.
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Los valores del profesionalismo en la formación médica pregraduada: Es
universalmente aceptado que el ejercicio de la Medicina es un cometido moral. Es
una profesión cuyos miembros comulgan con una serie de principios válidos desde
hace mucho tiempo, como el respeto hacia los demás, la empatía, la compasión, la
honestidad, la integridad, el altruismo y la excelencia profesional. El concepto de
Profesionalismo Médico encuentra sus raíces en estos principios. En la actualidad, estos
principios chocan con la transformación corporativa que se está produciendo en la
asistencia médica, que tiende de forma creciente hacia un sistema de salud cada vez más
imbuido por aspectos economicistas y donde las claves son el coste, los beneficios y la
competitividad.
Desde 1988, fecha de la Declaración de Edimburgo, hasta nuestros días, diferentes
instituciones han venido insistiendo en la necesidad de formar a nuestros estudiantes,
los médicos del futuro, en los valores del profesionalismo. El documento "Tomorrows
Doctors", recomienda que los estudiantes de grado se formen "en el respeto por los
pacientes y colegas, lo que incluye no mostrar prejuicios frente a la diversidad de
orígenes y oportunidades, idiomas, cultura y formas de vida... en el reconocimiento de
los derechos de los pacientes en todos los aspectos y particularmente la
confidencialidad... , y en tomar conciencia de las responsabilidades éticas y morales de
la asistencia a los pacientes individuales y...de las poblaciones...y de las propias
limitaciones..." etc. El GMC publicaba asimismo el documento Good Medical Practice
en el que aconsejan pautas de honradez en la información sobre los servicios
prestados, en los informes, en los tratos comerciales y financieros, en la investigación o
en los conflictos de intereses. Por su parte, los Requerimientos Globales Esenciales
Mínimos elaborados por el Institute for International Medical Education señalaba la
necesidad de formar a los estudiantes en los valores profesionales y éticos que
subyacen a las actitudes y conforman las conductas. De acuerdo con Wojtczak, se
debe concientizar a los médicos, durante su período formativo, de la existencia de los
conflictos, antes indicados, entre las obligaciones tradicionales y los cambios existentes
en los sistemas sanitarios, de forma que estén mejor preparados para defender sus
valores profesionales en este nuevo clima economicista, y mantenerse firmes en el
soporte de estos valores que hacen de nuestra profesión una profesión honrada y
honorable".
GESTIÓN INTEGRAL DE CALIDAD
El enfoque sistémico
El enfoque estratégico
El liderazgo institucional
ENFOQUE SISTÉMICO
Estructura: Se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la
atención médica y de la forma en que se organizan.
Procesos: Es la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la
prestación del servicio. Serie de actividades y acciones que de manera coordinada se
realizan durante la prestación de un servicio y dan contenido a la atención.
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Resultados: Producto final del proceso. Impacto sobre la calidad.
En cada caso definir indicadores válidos y definir estándares aceptados para
compararlos.
1. Procesos de realización: procesos relacionados con el usuario.
2. Procesos de la Alta Dirección: planificación, provisión de recursos, revisión
por la Dirección.
3. Procesos de soporte: formación, mantenimiento.
ENFOQUE ESTRATÉGICO
 Pone énfasis no sólo en los aspectos gerenciales y de gestión interna del
establecimiento sino que observa a la institución, es decir, al sistema en estudio,
dentro de su contexto histórico, cultural, socio político y económico.
 La función de conducción es el eje central y distintivo del enfoque estratégico.
 Analiza la institución y su contexto
 Hace énfasis en la conducción y el liderazgo transformador
 Admite la existencia de diversos cursos de acción frente a los problemas y la
necesidad de la búsqueda de soluciones compartidas
 Importa el corto plazo tanto como el mediano y el largo plazo
 Destaca la estrategia de un sistema de información para la decisión
 Apoya la auto-evaluación
 Destaca la capacitación permanente
 Utiliza estándares, normas y protocolos de acuerdo a las prioridades y su
evaluación hasta alcanzar la excelencia deseada
Pero cuando la competitividad se ve afectada por las carencias de valores morales y
éticos de parte de alguno de los miembros del grupo de trabajo o de quien ostenta un
cargo de poder sea impuesto o fraudulento, surgen todos los conflictos propios del hoy
conocido acoso moral laboral.
EL ACOSO MORAL: A diferencia de lo que ocurre en el acoso sexual, donde la
víctima opone una difícil y dolorosa resistencia, en el acoso moral, se suelen observar
seguidillas de conductas y comportamiento antisociales, con admisión involuntaria
de la víctima, que se siente acorralada, sometida, avergonzada y débil y ese
entorno que el acosador va generando lentamente, la deja en un estado de labilidad
y vulnerabilidad, que puede llegar a conducirla al suicidio. El victimario, suele ser
un habilidoso descalificador y su hacer no se concreta en un solo hecho, sino que va
socabando la autoestima de su víctima con miras a su destrucción Hoy habrá olvidado
decirle que habrá una pequeña reunión, y mañana equivocará la hora de otra reunión
para que no vaya; así mismo no dudará en expresar en grupos pequeñas
descalificaciones, como "pero, vos siempre igual" o tal vez diga "qué lástima que otra
vez te olvidaste". Irá generando en derredor un círculo de dudas de los terceros y a la
vez logrará que esos mismos terceros aíslen a la víctima, sin oponerse al acosador, por
miedo a que les pase lo mismo. Así el círculo dañoso se va cerrando con pequeñas
cosas, pero de manera agobiante. Este tipo de acoso puede ser vertical, hacia arriba o
hacia abajo, y horizontal. Y denota agresiones frontales en pocas ocasiones, pero se
reiterarán agresiones, encubiertas, disimuladas y contínuas, que dejarán al acosado en
verdadera situación de víctima, subestimado en los hechos o en el derecho. Se sentirá en
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un laberinto sin salida y absolutamente solo. El acoso moral es una verdadera "sevicia",
en el sentido de trato sumamente cruel y puede llegar a significar un caso de "mobbing",
como forma de acoso llevado a cabo, a veces por una persona y otras por varias, que si
bien no llega a la agresión física, conlleva comportamientos de profunda hostilidad y
sincronización concatenada que horada la dignidad y la autoestima del acosado.
EL VACIAMIENTO DEL PUESTO DE TRABAJO: Tal vez esta forma de
discriminación, sea la más utilizada, cuando se trata de funcionarios que por gozar de
cierta estabilidad no es conveniente despedirlos o cuando no se puede romper el
contrato de trabajo por cualquier razón que sea. Así, se mantiene a la víctima en el
puesto de trabajo, pero no se le da contenido al mismo. Se le produce una forma de
aislamiento por carencia de tareas, de manera tal que el tiempo se torna eterno, las
conversaciones con compañeros desaparezcan por falta de afinidad en lo laboral y la
autoestima, desaparezca porque se troncha el proyecto de vida. A veces se la descalifica
también privándola de su despacho, de los elementos necesarios para llevar a cabo esa
tarea que igual no se brinda, se la excluye de las reuniones, del conocimiento del
devenir de los hechos laborales, y se le hace sentir un inútil que queda raleado, y al que,
tampoco, en este caso nadie admite, ni aun entre los compañeros, porque se genera el
terror de ser víctima y compañero de desgracias. Se mantiene el puesto de trabajo, pero
se lo vacía de contenido, dejando a quien lo detenta flotando en el vacío y en la
ausencia. Lo están echando sin echarlo; lo están empujando a la renuncia, o al suicidio y
pocos poseen la entereza y la salud mental y física que les permite resistir, hasta
encontrar, sólo algunas veces la comprensión de la justicia.
LA SUBTITULACIÓN: Otra forma de discriminación que no llega a vaciar totalmente
el puesto de trabajo, sino que somete al trabajador, a una constante degradación laboral,
en razón de un ataque constante y de hechos consecutivos, de conductas degradantes.
Cada orden, será una disminución de su jerarquía, una pequeña humillación, una
búsqueda de reacción, que como no se produce, porque ello levaría a la víctima a la
pérdida de un puesto de trabajo en tiempos de desempleo importante, le significará ir
descendiendo más y más no sólo en sus perspectivas laborales, sino en su valoración de
sí mismo. Este tipo de discriminación, denominado subtitulación, se confunde a veces
con el acoso sicológico y coloca el trabajador en una pendiente, donde el retorno para
ascender es casi imposible.
LA DISCRIMINACIÓN EN EL EMPLEO PÚBLICO: Como bien señala Olavarría,
en este campo del derecho, hay estabilidad, ya que de otra manera se produciría un
alejamiento del principio consagrado en el artículo 14 bis de la Constitución Nacional.
Suele acudirse a la separación del cargo, a la degradación, al traslado, sin motivo
suficiente y con la simple excusa de "razones funcionales", que no existe ni por lo tanto
pueden llegar a acreditarse. Se recurre, frecuentemente a rebajar la jerarquía, el tipo de
trabajo, la no entrega de los elementos físicos necesarios para la tarea, que muchas
veces también resulta retaceada. En este sentido es bueno recordar que puede generarse
no sólo la responsabilidad de la administración sino de algunos de sus órganos,
funcionarios de jerarquía, que llevan a cabo estas conductas. Se produce así, no sólo un
daño al trabajador, sino que además se destruye la carrera judicial, que tanto costó
imponer en el mundo y que es la garantía de democracia interna que se expande luego a
lo externo.
12
EL ESTRÉS LABORAL: Se ha señalado reiteradamente, que las consecuencias de
estos y otros modos de discriminación, aparejan como consecuencia el estrés. Son pocas
las personas que pueden vivenciar la necesidad de crear desde el sufrimiento, de manera
tal, que tales situaciones, generalmente terminan en dolencias psicofísicas, Solemos, en
estos casos, hablar de estrés, de ansiedad, de miedo, como conceptos polisémicos que
describen situaciones y estado sicológicos y sicobiológicos diferentes pero relacionados
entre sí. Muchas veces, las preocupaciones, generan ansiedad y la disconformidad y
menoscabo que se sufre en el trabajo, genera insomnio y éste a su vez, enlentecimiento
en el tiempo de reacción o de respuesta en señales esperadas o inesperadas, merma del
nivel de atención, aumento de distorciones perceptivas y cognitivas, cambios del estado
emocional, mal humor, irritabilidad y, en general, mala realización de las tareas
motoras, con lo cual, se añade un problema de peligrosidad laboral. De tal forma, se
produce un aumento de las enfermedades y accidentes laborales, pero no sólo; también
estas situaciones pueden producir otro tipo de dolencias no sólo síquicas, sino también
físicas y aun, como ya dije, conducir al suicidio, dado que la víctima siente que ya casi
"no existe" por la degradación a que ha sido sometida.
LOS DERECHOS PERSONALÍSIMOS: Los derechos personalísimos que quedan
atacados con estas conductas de capacidad y talentos, se encuentran protegidos en la
Constitución Nacional en el artículo 19, que prohibe dañar a otro, en el artículo 16 que
establece la igualdad, en el artículo 14 bis y, entre otros, también en el artículo 17 que
protege la propiedad. A ello debe añadirse la suma de los Tratados Internacionales de
Derechos Humanos, que junto con la Constitución Nacional, constituyen el Bloque
Federal Constitucional y que son una fuente de protección permanente.
LA LEGISLACIÓN VIGENTE Y LOS PROYECTOS EN CIERNES: En la actualidad
rige, a mi modo de ver, también en el Derecho del Trabajo, la ley 23.592, que resulta
insuficiente, incluso para el ámbito de otras disciplinas. En cuanto a la denuncia,
tratándose de situaciones que resultan vergonzantes y que colocan a la víctima en estado
de aparente minusvalía, se plantea, con razón, una situación de acorralamiento y
disminución sicológica, que lleva a los discriminados a sentirse sin fuerzas para dar a
conocimiento público el hecho.
Muchas veces, la sucesión de hechos descalificantes por parte del discriminador horada
la autoestima de quien sufre el acoso y le hace insoportable dar a conocimiento de
terceros la subestimación a que ha sido sometido. Encarar el hecho y salir a jugarse, a
veces la continuidad del trabajo y otras y anexadamente, la defensa de la propia
dignidad atacada, es una decisión muy difícil de tomar. En cuanto a la prueba del hecho
o de los hechos agraviantes, también resulta harto compleja, habida cuenta que tales
acciones ilícitas no suelen llevarse a cabo de manera pública y los acosadores o
victimarios, suelen ser personas hábiles en el manejo de la descalificación que cuidan
los detalles que los puedan comprometer. Otras veces se trata de personas de mayor
jerarquía que la víctima y/o que sus compañeros y se produce una lejanía de quienes
conocen los hechos, porque no quieren ser también víctimas de los agravios que
presencian para con otro. De tal forma, procesalmente, debe tenerse en cuenta la
existencia de indicios que puedan conducir a los hechos o al hecho que hay que
acreditar. En tal sentido, los indicios son indicadores o conductores que en el marco de
pequeñas acciones, conducen a los hechos sometidos a prueba. Es como el índice de un
libro, que tal vez con una sola palabra, nos "indica" donde podemos encontrar el tema
13
"in extenso". Así, es un ejemplo de indicio que un trabajador que se ha opuesto a
aceptar una orden injusta, sea cambiado de tareas o despedido en un lapso de tiempo
inmediato. Esto no quiere decir, que se vaya a tener si más por acreditado el hecho
discriminatorio desencadenante de la situación, sino que debe dar pie a la inversión de
la carga de la prueba. Es decir, el empleador deberá probar que su accionar encontró una
causa distinta, quedando descartada la violencia a la dignidad o discriminación, acoso, o
lo que fuere. Se ha señalado también la posibilidad de llevar a cabo medidas
preparatorias que despejen el camino hacia una prueba contundente, ya que estas
afrentas pueden llevarse a cabo en la etapa preparatoria o de ingreso en el contrato de
trabajo, a lo largo de la vida del mismo o en el momento de la extinción, como cuando
se despide porque se ha descubierto una enfermedad, o por razones de credo, o de
inclinación sexual, etc. Al respecto, debe señalarse que no existe un número taxativo de
causas de discriminación o acoso, sino que toda afrenta a la dignidad del trabajador
llevada a cabo por condiciones que hacen a su dignidad, a su condición de persona y
que no pueda ni deba cambiar, es causa suficiente de violencia censurable. El otro
aspecto, relevante de la cuestión, es el tipo de sanción que conlleva este tipo de actos, ya
que al tratarse de actos prohibidos que acarrean daño a otro, obligan a la máxima
sanción Se trata de aplicar sanciones más que perfectas, es decir que acumulen la
nulidad a la reparación. Así es, porque no se puede tolerar que un ilícito de tal
magnitud produzca efecto alguno; es decir con la nulificación del acto discriminatorio
se lo priva de efecto alguno en el mundo jurídico; empero, por otra parte, el
restablecimiento de la situación al estado anterior, no sería del todo justo si no se
repararan los daños causados, como anexo de la nulidad. De la mano de lo expuesto,
surge otra consecuencia evidente en el aspecto obligacional de la cuestión. Ello es así
habida cuenta que existen situaciones que no presentan un solo victimario y existen
otras en las cuales el mismo ha contado con el silencio cómplice de su superior
jerárquico y/o empleador.
En esas ocasiones, es obvio, que en el devenir de los hechos, el entramado fáctico, da
lugar al nacimiento de una obligación de sujeto plural con vínculos coaligados; es decir
que se genera una solidaridad pasiva, frente a la víctima. Por cierto que las cosas no son
siempre de esa manera y puede producirse una violencia laboral discriminatoria por un
igual o por un inferior, que el empleador advierta y enderece, dejando a salvo su
responsabilidad personal.
EL BIEN JURIDICAMENTE PROTEGIDO: Como he señalado anticipadamente el
bien jurídico protegido es la dignidad de la persona humana. La misma es inherente a
esa persona, es decir que pertenece a su propia esencia y no existe persona alguna que
carezca de dignidad. Es el único valor absoluto y es el centro de creación de los
derechos humanos y al respecto, resulta sabido que la concepción que se adopte en
materia de derechos humanos depende, en cierto modo, de la posición filosófica de
quien la toma.
MATERIAL Y MÉTODO
Con el objeto de comprender los efectos perniciosos del acoso moral sobre la gestión de
calidad en salud mental, se describirán situaciones vividas en un servicio de salud
mental de un hospital interzonal materno infantil de la Pcia. de Buenos Aires. A partir
de ellos, se demostrarán las consecuencias reales o de probable ocurrencia de cada
hecho particular. Una de las herramientas implementadas ha sido el registro diario de las
14
actividades llevadas a cabo por al profesional victimizada, junto a las actuaciones e
intervenciones de otros profesionales durante su desempeño; así mismo, el registro
minucioso en la historia clínica de cada acto médico psiquiátrico ha servido de
evidencia contundente a la hora de evaluar los resultados de las mismas. Con el objeto
de desarrollar el problema aquí considerado, es necesario establecer una terminología
común para su clara comprensión.
Problema: La distancia existente entre una situación dada y una situación deseada,
considerada por alguien como óptima, constituye un problema. Ejemplo: “Precariedad
en la atención de la salud en enfermos crónicos”. De esta manera el problema está
constituido por una dimensión objetiva (la referencia a la situación dada) y una
dimensión subjetiva (el patrón de deseabilidad establecido por el sujeto). Los
problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, éstos serán
construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situación
particular de cada uno de ellos.
Descriptor: Los descriptores son enunciados que hacen referencia a situaciones
cotejables que manifiestan y corroboran la existencia del problema focal, especificando
dimensiones del mismo.
Variable: Concepto que representa un aspecto de la realidad analizada y que puede
asumir distintos valores. En un sentido estricto, dicho concepto debe ser definido de
manera tal que sea susceptible de medición para establecer el valor que asume en un
caso particular4. Ejemplo: “desnutrición infantil”. Cuando se lo expresa en términos
de problema es porque se considera que el valor con el que se presenta la variable no
es el deseable.
Hipótesis explicativa: Afirmación conjetural sobre la relación de causalidad existente
entre dos o más variables. Ejemplo: “el acoso moral dirigido a un agente profesional
con adecuado entrenamiento y capacitación junto a vasta experiencia como especialista
en psiquiatría infanto juvenil, por parte de una profesional a cargo de la jefatura del
servicio de salud mental (que ve peligrar su cargo de liderazgo por déficit en sus
competencias para su desempeño según la incumbencia que le corresponde a la
responsabilidad de decisión en dicho servicio; asociado al autoritarismo y actitudes
violentas de parte del director ejecutivo de un hospital polivalente materno infantil de
la Provincia de Buenos Aires, conlleva a un deterioro de las relaciones interpersonales
entre los miembros del equipo interdisciplinario, afectación de los resultados
terapéuticos de los pacientes que concurren a dicho servicio de salud mental, y el
consiguiente riesgo de aumento de juicios de mala praxis por abandono de persona”.
El “mapeo” de cadenas causales: El propósito de esta fase es expandir las redes
causales, incorporando nuevos problemas y relaciones, a efectos de ampliar el modelo
explicativo.


Reglas: son aquellas que determinan el marco de actuación. Aquellas variables
que condicionan el marco de actuación, es decir, dan identidad al problema y
definen el campo de lo posible. No se trata sólo de normas, sino que además de
las reglas de derecho, deben tenerse en cuenta costumbre o reglas implícitas
que, si bien no constituyen normativa, funcionan como reglas de hecho.
Acumulaciones: dan cuenta de las capacidades y/o incapacidades. Aquellas
variables que dan cuenta de las capacidades o incapacidades estructurales de
15

producción, que pueden ser tanto del sistema como de los actores que
intervienen, etc.; tanto en el campo político, como en el económico, social, etc.
Flujos: son aquellas variables que reflejan hechos puntuales. Variables que
enuncian hechos puntuales o coyunturales, que reflejan acciones o situaciones
que, en principio, son transitorias y de hacerse permanentes devienen en
in/capacidades estructurales transformándose en acumulaciones.
RESULTADOS
Durante el proceso de evaluación de los hechos observados en el ejercicio profesional
en el Servicio de Salud Mental del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil
de Mar del Plata, se han observado situaciones llamativas de rechazo de atención de
pacientes, por considerarlos con padecimiento crónico que no corresponderían a su
inclusión dentro de un hospital polivalente de alta complejidad, lo cual se contradice
con las clasificaciones que provee el sistema de Grupos Relacionados por el
Diagnóstico. Este tipo de procedimiento ha dejado a estos pacientes con carencia de
otras oportunidades terapéuticas, ya que también han sido rechazados por los servicios
de Áreas Programáticas de Atención Primaria de la Salud. Por otro lado, esto lleva a que
la carga horaria anual asignada al servicio en cuestión, sea parcialmente productiva en
un tercio y en un 50% por parte de los profesionales psicólogos y médicos psiquiátras,
respectivamente, mientras esto aparentemente los beneficiaría al no obligarlos en el
cumplimiento de sus funciones, pero los perjudicaría en dos aspectos: el de la
adquisición de competencias procedimentales, actitudinales y conceptuales, como así
también quedarían expuestos a ser merecedores de demandas judiciales por abandono
de persona.
Para que este sistema de favoritismos perversos se sostenga, es necesario que todos los
actores acuerden en este modus operandi, dejando entreabierta la posibilidad de
victimizar a aquel profesional que se destaque en sus competencias y conductas éticas y
se oponga al sometimiento de sus superiores en prácticas caracterizadas por la desidia y
la discriminación cómplice de los pacientes que allí concurren, pero haciéndose
responsable ante la Ley de los efectos riesgosos de sus decisiones. Tal es así que,
durante el transcurso de 9 años de desempeño profesional en dicha institución sanitaria,
la médica Psiquiatra Infanto Juvenil signada como víctima, ha llevado un detallado
registro de sus experiencias profesionales, tanto en relación directa con los pacientes
como con los agentes del hospital con los que ha debido interactuar sea desde actos
puramente administrativos como también los profesionales, a modo de poder realizar un
análisis exhaustivo que le permitiera evaluar la valoración de los resultados obtenidos
en determinados períodos de tiempo.
De este registro, aquí se exponen algunos datos, de los que surgen los siguientes
resultados:

Ha habido compañeros que reconocieron en privado la pérdida de concesiones
si se acercaban a la víctima o compartían algo con ella o si acordaban con
alguna de sus propuestas o modalidades de trabajo.

La víctima no siente que la defienden y percibe abuso por parte de los que
asisten sin intervenir (ej. Director de Salud Mental, Director de Planificación
16
Estratégica, Ministro de Salud), o la cambian de su puesto de trabajo sin tener
en cuenta su opinión.

La víctima es rechazada por sus aportes innovadores que la misma institución,
contradictoriamente, dice promover a través de la presentación de proyectos
para optimizar la calidad de servicio.

Tal es el caso de una jefatura de un Servicio de Salud Mental ocupada por una
psicóloga o una médica joven sin título de especialista en psiquiatría infanto
juvenil habilitante, que sienten peligrar su status profesional y económico (sin
hablar de los beneficios secundarios de reducción de la tarea asistencial para la
cual saben que no están preparados ni conceptual ni actitudinalmente) por falta
de competencias y títulos habilitantes, según la reglamentación ministerial.

Surge así el robo de titularidad de ideas, proyectos o trabajos, como cuando la
psicóloga jefa solicita a la víctima que le presente un modelo de historia clínica
para el servicio. Si así lo haciere, la jefa se apropiaría de su autoría careciendo
de las competencias para la implementación adecuada de dicha herramienta
laboral, con lo que quedaría archivada después de presentarla ante las
autoridades; si no la complaciera, la calificaría de ineficiente o de incapaz
para el trabajo en equipo. Todo lo que la víctima haga o deje de hacer sería
utilizado en su contra. Pero, lo peor es que el sistema permanece obsoleto y no
ofrece soluciones a la comunidad que requiere del servicio sanitario que los
convoca laboralmente.

Otro ejemplo es el hecho ocurrido cuando el director asociado, influenciado por
los relatos subjetivos de otros jefes acosadores, determinó la exclusión de la
víctima de la tarea asistencial con los pacientes internados, derivándolos a la
joven médica (a partir del año 2008), medida que suspendió, a partir de
septiembre de 2012, a pedido de la misma joven cuando esta fuera designada
arbitrariamente como jefa con función interina en salud mental, como expresión
de ostentación de poder para sobrecargar de trabajo a la víctima. En ambos
situaciones está claro el doble acto discriminatorio: la designación de una
profesional en forma autoritaria sin respetar el acto del concurso al demorarlo,
y el cambio de tareas sin consultar a la víctima. Este tipo de conductas afecta la
calidad de servicio al paciente, al encontrarse con profesionales carentes de
empatía por un lado, y profesionales desgastados que sólo están esperando el
retiro jubilatorio, sin ocuparse de tareas de investigación de su propia labor ni
docente de transferencia de experiencia a las nuevas generaciones de
profesionales, lo cual afectará a corto, mediano y largo plazo los resultados en
términos de salud deficitaria en la comunidad.

Este uso desmesurado se ve ejemplificado en la situación en que la joven
médica, designada arbitrariamente como jefa interina, exige que la
subordinada, señalada como víctima, concurra a su despacho y subestima la
argumentación de negativa de la profesional, fundada en una dolencia motora
crónica, al redactar una nota por considerar el acto como una insubordinación
a su jerarquía, sin darse cuenta que en la misma está discriminándola en forma
escrita por una notoria secuela motora, a su vez considerada como una
discapacidad, que la protege legalmente por una resolución ministerial, en
17
relación a su nombramiento y su desempeño laboral. Esto deja entrever que los
perversos no reparan empáticamente con los sentimientos humanos, por lo
cual no deberían realizar tareas donde sus decisiones involucren a seres vivos,
máxime aquellos que acuden en su ayuda para ser comprendidos en su
sufrimiento por enfermedad física o psíquica.

Otro ejemplo es el caso de la psicóloga, con función de jefa del Servicio de
Salud Mental en este hospital materno infantil, al verse amenazada su posición
por déficit de competencias y de títulos, cuando ingresa al servicio una médica
con título habilitante universitario de especialista en psiquiatría infanto juvenil.
La nombrada psicóloga esgrime maniobras desestabilizantes en el grupo y en la
institución sanitaria al minimizar las exigencias de seguridad laboral
reclamadas por la médica subordinada a su jerarquía. Tales reclamos
consistían en tener la historia clínica disponible en el momento de la atención
del paciente para registrar en forma detallada la anamnesis y las indicaciones
terapéuticas; en definir la forma de trabajo interdisciplinario entre los
profesionales de las diferentes disciplinas que compartían el servicio de salud
mental; el respeto de los roles profesionales a la hora de determinar el
diagnóstico de los pacientes psiquiátricos, teniendo en cuenta que muchas veces
los trabajadores sociales invadían la función con indiferencia de la jefa
psicóloga, como ha sido el caso de riesgo de violencia parental ante un caso de
intento de suicidio por una adolescente, en el que se permitió el egreso
hospitalario, concensuado con la dirección del hospital, sin consultar a la
experimentada médica psiquiátra, y sin dar intervención al poder judicial de
minoridad, lo cual trajo aparejado una nueva internación de la paciente por un
brote psicótico posterior a un episodio de grave violencia física por parte del
progenitor; otro ejemplo es el caso del paciente adolescente internado con
signo sintomatología de excitación psicomotriz evidenciada por un deseo
obsesivo de perder peso corporal, asociado a percepción distorsionada de su
esquema corporal, el que fuera interpretado como trastorno alimentario por la
jefa de servicio social con total indiferencia de la psicóloga jefa, quien no
advirtió sobre el componente psicótico del cuadro, y aceptó la sugerencia de
derivación del adolescente a un centro dedicado a trastornos alimentarios
inexistente dentro de una institución sanitaria infantil en la capital del país;
debido a estas decisiones contradictorias, sin fundamentación académica y con
total falta de ética al respeto de las incumbencias profesionales, el paciente
recién regresa a la consulta psiquiátrica después de tres meses de evolución sin
tratamiento neuroléptico adecuado, traído por un pediátra quien reconoce el
diagnóstico de esquizofrenia ante un evidente y profundo deterioro psíquico del
joven.

Así, la víctima, protagonista de este trabajo, tuvo que soportar la sobrecarga de
pacientes en forma autoritaria; cumplir horario estricto mientras otros gozaban
del supuesto “privilegio” de concurrir al Servicio sólo algunos días a la
semana, con la consiguiente ausencia de adquisición de experiencia clínica y
de educación profesional hospitalaria continuas, en relación tanto a los
contenidos conceptuales como procedimentales y actitudinales en el ejercicio
profesional. Esto cae de maduro que repercute en la tarea asistencial con
pacientes, tanto por parte de quienes deben tratar directamente con ellos, como
es el caso de la víctima que corre riesgo de incurrir en error clínico o solicitar
18
licencias por enfermedad por desgaste (burnt out); como así también por parte
de los profesionales que deben tomar decisiones de gestión en ausencia de
experiencia clínica que le permitiera adquirir y desarrollar competencias
idóneas para dicha función, que afecta directa o indirectamente a los clientes
externos y su impacto social.

Un ejemplo de sometimiento violento, corresponde al episodio en que, en
ausencia de la psicóloga jefa por licencia anual, la psicóloga a cargo del
servicio de salud mental increpó públicamente en tono amenazante a la médica
psiquiátra, elegida como víctima, a realizar una prescripción
psicofarmacológica a la madre de un paciente. La mujer que, al concurrir sin
turno programado, por haberse ausentado sin justificativo al que había sido
otorgado previamamente, había agredido verbalmente, unos minutos antes a la
profesional por rechazar hacer una receta sin la historia clínica del paciente ya
que la pareja parental presentaba características de personalidad del tipo
abandónico y adicta a los psicoestimulantes, refirió haber sido agredida por la
psiquiátra, pero no recordaba los psicofármacos, ni las dosis ni los horarios de
administración indicados en consultas anteriores. No obstante, la psicóloga que
ostentaba el poder de gestión, insistió amenazante, y delante del resto de los
pacientes que se hallaban en la sala de espera, con la confección de la
prescripción, sin consultar, en privado, los motivos por los cuales la psiquiátra
se negaba. La receta fue confeccionada, pero, inmediatamente, la médica debió
informar al Centro de Protección de la Niñez la situación de riesgo en la que
quedaba su paciente junto a sus hermanos en relación al estado psíquico actual
de la madre y la prescripción que se había visto obligada a confeccionar
autoritariamente por la psicóloga, que como tal no posee las competencias
necesarias para comprender los efectos riesgosos de los psicofármacos en el
sistema nervioso inmaduro de un niño a cargo de padres impulsivos y violentos.

En cierta oportunidad, la psicóloga desempeñándose en la jefatura de Salud
Mental, ha impedido una discusión para encontrar una solución a un caso
asistido en el servicio y así mismo para que se llevara a cabo un trabajo
interdisciplinario adecuando (ej. estrategia terapéutica adecuada y beneficiosa
para los pacientes; la psicóloga jefa justificó sus decisiones y actos en la
necesidad de mayor tiempo de adaptación del grupo para integrar a la médica
psiquiátra al equipo). Esto ocurrió durante un ateneo en 2006, en que la
psicóloga jefa permaneció en silencio, cuando la médica preguntara a la
disertante qué creía que pudiera aportar la psiquiatría a través de los nuevos
conocimientos de las neurociencias a los casos de abuso sexual infantil de sus
pacientes, siendo que la interlocutora rechazó de plano su interés en dichos
saberes descalificando su utilidad, fundamentádonse en que ya se habían
resuelto numerosos casos sin necesidad de intervención de psiquiátras, a pesar
de que, un poco antes de iniciar la actividad, la misma jefa había propuesto en
privado analizar el modo de instrumentar el trabajo interdisciplinario en el
servicio aprovechando la reciente incorporación de la médica.

En 2010, al haber realizado diagnóstico de abuso sexual infantil intrafamiliar en
un paciente, la víctima realizó notificación del caso al Centro de Protección de
los Derechos del Niño correspondiente, donde, frente a ausencia de intervención
de Servicio Social, realiza solicitud de la misma. En esa oportunidad, la
19
Dirección de la Hospital no reconoce la falencia de dicho Servicio Social, y
conmina a la médica psiquiátra denunciante, a efectuar la denuncia como
particular damnificado a título personal ante la Comisaría de la Mujer. Por
suerte, la profesional es asesorada por una letrada de su amistad, quien le indicó
que dicha denuncia debía tramitarla ante el Juzgado Federal, lo cual trajo como
consecuencia amenazas recibidas en su propio domicilio por parte del abusador
sexual.

Cuatro meses previos al retiro de la jefa psicóloga por jubilación, se separó a
la víctima de su fiel y eficiente secretaria, quien fuera reemplazada por una
enfermera protegida del Director, y también se convenció al jefe de consultorios
externos de que no era recomendable aliarse con la víctima. Tampoco se
permitió al abogado de la institución comunicarse con ella a pesar de que en un
principio se encargaba de todos los casos de pacientes judicializados que se
trataban con la psiquiatra y quien se manifestara sorprendido por los
conocimientos y competencias judiciales demostrados por la víctima a partir de
un curso de capacitación en práctica procesal dictado entre otros por un colega
letrado con quien compartía el Estudio Jurídico el joven abogado.

Así, la obra colocó a la joven médica como nueva jefa interina del servicio de
salud mental, manipulada primero por la psicóloga jefa hasta su jubilación, y
en segundo término por otra psicóloga que no logró el cargo de jefatura debido
a que la jurisprudencia ya determinó que sólo pueden ser médicos psiquiatras
quienes ocupen ese puesto de gestión en salud mental.

La marginación de la víctima alcanzó hasta su exclusión de celebraciones y
actividades, como ser presentaciones de mesas redondas conjuntas en eventos
académicos u organización de jornadas de la institución. Entre los hechos que
ejemplifican este tipo de marginación, se cuentan casos en que se le cuestionó la
presentación de mesas redondas en congresos científicos de la especialidad
como agente de la institución hospitalaria en la cual se desempeña; y sin olvidar
que durante dos años consecutivos el director ejecutivo no ha respondido a su
solicitud de autorización para realizar su proyecto de tesis sobre ABUSO
SEXUAL INFANTIL INTRAFAMILIAR: APORTES DE LA
PSIQUIATRÍA INFANTO JUVENIL PARA LA PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
POSTRAUMÁTICAS
SEGUIDAS
A
LA
DECLARATORIA TESTIMONIAL DE LAS VÍCTIMAS, siendo la
directora de tesis la jefa de un departamento universitario.

Finalmente, la víctima consultó a una letrada del derecho, quien la asesora en
realizar sus reclamos a través del recurso legal Contencioso Administrativo con
el objeto de exigir la realización del concurso por oposición que se hallaba
suspendido. La realización de dicho acto administrativo le fue notificado dos
días previos al inicio de una licencia complementaria, que le correspondiera a la
víctima, pero con fechas que no cumplían los términos reglamentarios del
mismo. Actualmente, el concurso, que resultó ser fraudulento (por falsear los
puntajes de antecedentes profesionales; la votación de consenso se completó por
voto quasi cantado en una oficina de la dirección del hospital donde los nombres
de las concursantes se hallaban escritos en diferentes tarjetas apiladas en el
borde del escritorio de la oficina de la que salían y entraban directivos cada vez
20
que se realizaba el acto eleccionario; tampoco se evaluó con el justo puntaje ni
se tuvieron en cuenta los datos elaborados en el proyecto de la víctima que
demostraban elevados porcentajes de carga horaria profesional improductivos.

A raíz de lo vivido en estos últimos años, la víctima comienza a padecer
marcados síntomas de cervicalgia que dificultan su deambulación por
inestabilidad motora y dolor. Por tal motivo, su médico traumatólogo tratante
solicita estudios complementarios por imágenes que demuestran lesiones
compatibles con compresión medular e indica reposo laboral junto a
tratamiento kinésico. Cuando la profesional se presenta a renovar su licencia
médica, en la Oficina de Personal le niegan la realización del trámite
correspondiente por indicación del Director Ejecutivo del Hospital. Así, la
víctima debió recurrir, en forma inmediata, a los servicios de un notario que
certificara esta anomalía administrativa, la cual ante la presencia del escribano,
fuera reconocida como un error administrativo para evitar el labrado del acta
correspondiente.
Por otro lado, a partir de los datos estadísticos aportados por el Departamento de
Estadísticas del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil, en el que se ha
desempeñado la profesional víctima de acoso moral, y del diagnóstico de situación
laboral por ella elaborado, se observan anomalías en el desempeño de los profesionales
del Servicio de Salud Mental altamente preocupantes.
Gráfico 1.
21
Teniendo en cuenta la metodología de análisis propuesta para la evaluación de la
Gestión de Calidad, se pudieron determinar los efectos de todo este accionar perverso a
través del ejercicio profesional en relación a los pacientes y la comunidad toda, según se
visualiza en los Gráficos 1 y 2. Mientras que los gráficos 3, 4 y 5, dan cuenta de la
escasa utilización productiva por parte de los profesionales del servicio de salud mental,
teniendo en cuenta los datos estadísticos aportados por el departamento encargado de su
almacenamiento e interpretación.
Gráfico 2.
Las deficiencias (Acumulaciones) observadas durante el análisis de problemas
(Ausencia de atención de casos con diagnóstico de psicopatologías crónicas; Ausencia
de correlación entre el número de consultas y el número de profesionales), descriptos en
los Gráficos 1 y 2, conducen a consecuencias de gravedad social, y son producto de los
privilegios otorgados a los profesionales complacientes con el sistema perverso
impuesto por los directivos de la institución. A su vez, estas medidas arbitrarias
conllevan a la aparición de patologías psicosomáticas en el personal víctima de
persecuciones (burnt out, trastorno de estrés postraumático). Por otro lado, esto
provoca el déficit de formación y perfeccionamiento profesional como efecto del escaso
contacto con los usuarios que demandan tanto servicio asistencial como aquellos que
requieren interconsultas desde otras especialidades médicas.
CONCLUSIONES
Se nos escucha pedir reiteradamente, casi como una necesidad del alma, una mayor
seguridad jurídica y es tanto lo que nos cuesta comprender, que para ello, hemos de
recorrer, necesariamente el camino de su conquista; es que como bien enseña la filosofía
22
jurídica, partimos a la conquista de una seguridad radical que necesitamos, porque,
precisamente, lo que por lo pronto somos, aquello que nos es dado, cuando nos es dada
la vida, es radical inseguridad. Es en ese andarivel, que en el decir orteguiano se nos
muestra la exactitud de lo que ha sido y sigue siendo, una de las grandes aspiraciones
insatisfechas del género humano. Así, el anhelo de seguridad constituye una constante
histórica que nace con el hombre mismo y que va de la amenaza de pasar hambre, a la
incertidumbre devoradora del temor al poder estatal por defecto o por exceso, o a la
ausencia de protección jurídica, ante el avance o el desvío de las conductas de los
particulares. A veces, esos desvíos conducen a la violencia e incluso pueden hacer
tambalear el estado de derecho. Hoy por hoy, en el escenario de nuestras vidas, es obvio
que la violencia se ha instalado de manera tal, que genera inseguridad y hasta miedo. El
más claro ejemplo de violencia laboral es el que surge de la discriminación, como
forma de lograr que otro cambie lo que no puede o no tiene por qué cambiar; violencia
que se viene enseñoreando casi solapadamente y que genera en las personas un estado
de "crisis", entendiendo ésta como la latencia entre el peligro y la oportunidad, que no
limita sus efectos a un individuo, sino que se adentra en la familia amenzándola en su
totalidad, a la vez que se expande, en sus efectos, por la sociedad toda.
Numerosos fallos están en los últimos tiempos abordando el tema de la violencia
laboral, ya sea que se produzca la misma por mobbing, acoso moral, acoso sexual,
discriminación, vaciamiento del puesto de trabajo, gangsterización, vaciamiento
del contenido del contrato de trabajo, castigo incorporado, etc. En rigor de verdad,
se trata de distintas formas de discriminación hóstil, que van desde el
acorralamiento paulatino constituido por pequeños actos descalificantes, como el
mobbing, hasta el no otorgar trabajo, como el vaciamiento del puesto, o la
descalificación imponiendo tareas no acordes con las que se venían realizando. En
suma, violencia solapada que destruye de manera incalificable, entendiendo por tal, lo
que está fuera de su estado natural y de esa manera obstruye, se tiende a vencer una
resistencia. Esta variante del ataque a la dignidad del trabajador no es exclusiva de
las relaciones privadas de trabajo, sino que suelen ser de frecuente utilización en el
ámbito de la administración pública. Así, se encuentran, en cualquier ámbito que sea,
atacados los derechos fundamentales de la persona y también los derechos
humanos, pero de forma tal, que resulta dificultosa su denuncia y se acreditación
posterior. Al respecto quisiera dejar en claro, que no es exclusiva del ámbito de trabajo,
esta situación de discriminación, sino que la misma se encuentra siendo estudiada en
este momento en una diversidad de escenarios, entre los cuales hallamos, la escuela, las
universidades, la familia y cualquier grupo humano, donde puede gestarse la
descalificación hostil. Empero, en el territorio laboral, es donde más frecuentemente se
presenta, habida cuenta que el vínculo obligacional entre el empleador y el trabajador es
oblicuo y el primero posee el poder de dirección, el poder disciplinario, etc. Y en las
últimas décadas, la violencia solapada ha sido utilizada, como ya dije, con frecuencia en
el ámbito de la administración pública, en razón de la estabilidad constitucional de los
funcionarios.
Cuando hablamos de Gestión de Calidad en Salud, se deben tener en cuenta diferentes
elementos y factores, entre los que se incluyen el ambiente laboral, la comunicación,
el trabajo interdisciplinario, las competencias tanto de los profesionales como del
resto de los agentes que intervienen en la relación con el paciente (cliente externo), el
contexto (etnias, psicopatologías, clase social, etc.) y el liderazgo. Al referirnos a las
competencias, las mismas se basan en los contenidos conceptuales, procedimentales y
actitudinales adquiridos para y por el ejercicio profesional, tanto el pregrado como en el
23
postgrado y a través de la experiencia laboral, tanto para establecer su vínculo con los
pacientes y su entorno, como con sus colegas. Esto depende de las características
psicológicas de cada individuo (tipo de personalidad, historia personal, funciones
cognitivas, relaciones interpersonales, actitudes comunicacionales, rol docente
permanente). En los ambientes laborales, sabemos que los miembros del grupo se
interrelacionan según se haya constituido en su psiquismo su YO, a partir de
experiencias infantiles tempranas que hayan permitido o no la resolución de
conflictos con sus figuras de apego. Si dichas experiencias presentaron características
traumáticas escasamente elaboradas, al punto de permanecer en el inconsciente en
forma no elaborada; esto traerá como consecuencia conflictos de y por puja de poder
fundados en la maliciosa envidia del “perverso narcisista” con respecto a la víctima
elegida. En el texto de Marie-France Irigoyen sobre el Acoso Moral, se exponen
claramente los mecanismos aplicados en este tipo de relaciones interpersonales. Esta
clase de violencia indirecta parece no ser percibida por la sociedad, y por lo tanto es
aceptada y naturalizada. Estos personajes perversos y las situaciones intrigantes
que ellos fomentan, semejan guiones de ficciones televisivas y fílmicas de excelencia,
donde los protagonistas se ven involucrados en relaciones que conducen al desgaste,
por el uso de técnicas de desestabilización y manipulación (mentiras, humillaciones,
insinuaciones), hasta la destrucción total como resultado del proceso de acoso moral
(maltrato psicológico), con complicidad de los testigos de todos estos ataques a la
víctima, que ellos justifican. Entonces, para comprender los efectos perniciosos sobre
la gestión de calidad en salud, debemos conocer en detalle las características de los
personajes de los que depende dicha calidad de prestación y su forma de
interrelacionarse. El proceso perverso se vuelve destructor con la frecuencia y la
repetición a lo largo del tiempo, ya que el individuo perverso lo es permanentemente,
fijado a ese modo de relación con el Otro, sin autocrítica. Su perversidad se expresará
en cada situación en la que tenga que comprometerse y reconocer su parte de
responsabilidad, con necesidad de rebajar a los otros para adquirir una buena
autoestima, y así sumar poder, ávidos de admiración y de aprobación; no tienen
compasión ni respeto por los demás, porque no consideran al Otro como ser humano ni
el sufrimiento que se le inflige. La perversión fascina, seduce y da miedo. Saben
manipular de un modo natural. Son temidos y sus víctimas son consideradas débiles
y poco inteligentes y, con el pretexto de respetar la libertad del Otro, los testigos son
conducidos a no percibir ciertas situaciones graves. Así entienden la tolerancia a
partir de la abstención a intervenir en las acciones y opiniones de otras personas aunque
les resulten desagradables o moralmente reprensibles. Los testigos manifiestan una
indulgencia inaudita en relación a las mentiras y manipulaciones de los perversos
poderosos. El fin justifica los medios. Entonces, corren el riesgo de convertirse en
cómplices por indiferencia, y de perder sus propios límites y principios. La
tolerancia se basa en la instauración de límites definidos. Estas agresiones consisten en
una intrusión en el territorio psíquico del Otro, con el beneplácito del contexto
socio cultural actual tolerado y rechazante de las normas. La manipulación perversa se
identifica con una intención de censura, con pérdida de límites morales del código
de civismo. Si el poder no establece marco de acción y elude sus responsabilidades
al respecto de las gentes a las que supuestamente dirige o ayuda, entonces esto afectará
inexorablemente en forma negativa la calidad de prestación tanto para los clientes
externos (pacientes) como internos y agentes.
Algunos psiquiátras discuten la definición de perversión moral y prefieren hablar de
psicopatía, ante lo que no saben curar. La perversidad no proviene de un trastorno
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psiquiátrico, sino de una fría racionalidad que se combina con la incapacidad de
considerar a los demás como seres humanos; es decir, carecen de empatía, tan
necesaria para cumplir, en este caso, su labor terapéutica y pedagógica, al mismo
tiempo, con los pacientes. Usan su encanto y sus facultades de adaptación para abrirse
camino en la sociedad dejando tras de sí personas heridas y vidas devastadas.
Psiquiátras, jueces y educadores han caído en la trampa de perversos que se hacen
pasar por víctimas. El perverso es considerado peligroso por los profesionales de la
Salud Mental que se declaran incapaces de actuar y ofrecer estrategias terapéuticas,
renunciando así a ayudar a las verdaderas víctimas. La perversión se refiere a actos de
gran crueldad, inimaginables, depredadores porque consisten en la apropiación de la
vida del Otro. Dejar de nombrar la perversión es un acto grave, pues supone tolerar que
la víctima permanezca indefensa, que sea agredida y que se la pueda agredir a
voluntad. Esto repercute negativamente en la calidad de servicio que la víctima y el
victimario debieran ofrecer a los clientes externos. El primer acto del depredador
consiste en paralizar a su víctima para que no se pueda defender, y la víctima no posee
herramientas para comprender qué ocurre. La víctima no ha deseado ni es responsable
del ataque perverso, a pesar de las opiniones de los psicoanalistas, ya que el
psicoanálisis sólo considera lo intrapsíquico sin tener en cuenta su círculo de
relaciones, ignorando el problema de la víctima al considerarla como cómplice
masoquista. No nombrar a un agresor y a un agredido, refuerza el sentimiento de
culpabilidad de la víctima y agrava su proceso de destrucción. Se debe, entonces, tener
en cuenta la nocividad y peligrosidad del perverso, no sólo con el fin de que las víctimas
actuales y/o futuras puedan defenderse mejor, sino para evitar que la calidad del
Sistema de Salud no se vea contaminado y mermado en su función y fundamento de
gestión. Si bien la perversión es un arreglo defensivo (contra la psicosis o la
depresión) del perverso, esto no es excusa para sus manipulaciones anodinas que dejan
un resto de amargura o de vergüenza por el hecho de haber sido engañado, y hasta
afectado en la misma identidad de la víctima al límite de la vida o la muerte. Los
perversos son indirectamente peligrosos para su círculo de relaciones, pues conducen
a la gente a perder sus puntos de referencia y a creer que es posible acceder a un modo
de pensamiento más libre a costa de los demás.
Es la victimología la disciplina que analiza las razones que inducen a un individuo a
convertirse en víctima, lo perverso de la victimización, las consecuencias para la
víctima, y los derechos a los que ésta puede aspirar. En Francia, existe un curso
universitario desde 1994 para quienes pueden ayudar a las víctimas de acoso moral
(médicos de urgencia, psiquiátras, terapeutas, juristas), cuyo psiquismo se ha visto
alterado de un modo más o menos duradero, en una situación de la que no es
responsable, y que las lleva a una inhibición intelectual, a falta de confianza en sí
mismas, a dificultades de autoafirmación, a un estado de depresión resistente a los
antidepresivos, o que la puede conducir al suicidio. Es decir, un trastorno de estrés
postraumático. Por lo tanto, otorgarles grado de responsabilidad a las víctimas, sería
proporcional a la nefasta idea de que las víctimas de violación sexual provocaron a sus
agresores con su vestimenta y/o su cuerpo atractivo, o que fueron robadas porque
poseen objetos de valor que provocan el deseo de los delincuentes. Las víctimas tienen
dificultad para tomar conciencia de esta temible violencia subterránea y por lo tanto no
pueden quejarse. Son situaciones indecibles, a las que es difícil de explicar a menos que
se lleve un registro detallado de los acontecimientos y percepciones, lo cual desvía
energía que la víctima debería emplear en su labor cotidiana para una mejor calidad
25
de servicio. Es una violación probada, aunque se mantenga oculta, que ataca la
identidad del Otro y privándolo de su individualidad; es un proceso de destrucción
moral para corromperlo. Se denomina al agresor como “perverso” porque remite a la
noción de abuso: primero abuso de poder, luego abuso narcisista, porque el Otro
pierde su autoestima. El encuentro entre el ansia de poder y la perversidad, en el
ámbito laboral institucional, conlleva a procedimientos de acoso mucho más
estereotipados, pero igualmente destructivos, y las víctimas, para sobrevivir, eligen
macharse en la mayoría de los casos (por enfermedad o dimisión). Es decir que esto es
en desmedro de la calidad de servicio al perderse un profesional idóneo y
comprometido, ya sea porque se enferma (burnt out) o porque renuncia. Pero debemos
asesorar a las víctimas acerca de la existencia de jurisprudencia sobre situaciones de
vida insoportable por acoso moral laboral.
Definición de Acoso
En el lugar de trabajo, es cualquier manifestación de una conducta abusiva
(comportamientos, palabras, actos, gestos y escritos) que pueden atentar contra la
personalidad, la dignidad o la integridad física o psíquica de un individuo, o pueden
poner en peligro su empleo, o degradar el clima de trabajo. Es un fenómeno que
destruye el ambiente de trabajo y disminuye la productividad, favoreciendo el
ausentismo debido a que produce desgaste psicológico (burnt out). Es un fenómeno
estudiado en países anglosajones, calificado como mobbing (mob= mansedumbre,
manada, plebe; idea de inmovilidad fatigosa). Heinz Leymann, psicólogo del trabajo en
Suecia, lo denominó “PSICOTERROR”.
Víctimas: Al principio, no están afectadas de alguna patología ni son particularmente
débiles. El acoso empieza cuando una víctima reacciona contra el autoritarismo de
un superior y no se deja avasallar. Es señalada como blanco por su capacidad de
resistir a la autoridad a pesar de las presiones. El acoso está precedido de una
descalificación de la víctima por parte del perverso, con la aceptación inicial del
grupo, que luego lo avalará. Las víctimas no son holgazanas, son escrupulosas, con
presentismo patológico, perfeccionistas, muy centrados en su trabajo, desean ser
impecables; se quedan hasta tarde, no dudan en acudir al trabajo en el fin de semana
y no faltan ni siquiera cuando están enfermos (workholic), ligado a una
predisposición del carácter de la víctima y a consecuencia del dominio que la
institución ejerce sobre sus asalariados. Es decir, que además de aportar mejor calidad
a la producción de servicio, demuestra la ineficacia del perverso para conducir la
gestión. Un punto aparte es el caso de la mujer embarazada, tema no incluido en este
estudio. La víctima es estigmatizada cuando el perverso instaura el acoso
argumentando que el trato con ella es difícil, que tiene mal carácter o que está loca;
considerando que su personalidad es la responsable de las consecuencias del conflicto
cuando se la saca de las casillas y se la convierte en lo que pretendía convertirla. Una
persona acosada no puede rendir al máximo de sus posibilidades, porque presta
menos atención, se muestra ineficaz y da pie a que se critique la calidad de su
trabajo; por lo que sus compañeros se separan fácilmente por su incompetencia o su
falta de prolijidad. Es decir que se desvirtúa el eje del objetivo laboral: la calidad de
servicio ofrecida al paciente y por lo tanto se incurre eventualmente en errores
irreparables y a mala praxis. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con los
paranoicos leves, que se hacen pasar por víctimas, por lo que se debería estar atentos a
no enmascarar la existencia de las verdaderas víctimas del acoso. Los paranoicos
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leves son individuos tiránicos e inflexibles que entran fácilmente en conflicto con las
personas que lo rodean, que no aceptan ninguna crítica y que se sienten fácilmente
rechazados; pueden erigirse en eventuales agresores, identificables por a rigidez de
carácter y nunca se sienten culpables.
Perverso: Según Freud, el grupo es una nueva entidad que tiene sus propios
comportamientos, lo cual conduce a la disolución de la individualidad en las masas
a través de una doble identificación:
 Horizontal en relación con la horda (el grupo), y
 Vertical respecto al jefe.
Los grupos tienden a igualar a los individuos y soportan mal la diferencia. En el
grupo surgen bromas groseras, gestos oscuros, se desprecia todo lo que puede decir la
víctima y no toma en serio su trabajo, pareciendo una “novatada” y todos se ríen
(burla). Es decir, que la víctima es rechazada por sus aportes innovadores que la
misma institución, contradictoriamente, dice promover a través de la presentación de
proyectos para optimizar la calidad de servicio. El acoso es suscitado por un
sentimiento de envidia de alguien que posee alguna cosa que los demás no tienen
(bondad, juventud, riqueza, cualidades de relación, títulos, competencias). Por ejemplo,
un superior en la jerarquía que no posee el mismo nivel de estudios que la víctima.
Tal es el caso de una jefatura de un Servicio de Salud Mental ocupada por una
psicóloga o una médica joven sin título de especialista en psiquiatría infanto juvenil
habilitante, que sienten peligrar su status profesional y económico (sin hablar de los
beneficios secundarios de reducción de la tarea asistencial para la cual saben que no
están preparados ni conceptual ni actitudinalmente) por falta de competencias y títulos
habilitantes, según la reglamentación ministerial. Las agresiones entre compañeros
también pueden surgir de las enemistades personales relacionadas con la historia de
cada uno, o de una forma de competencia en la que uno de los protagonistas intenta
destacar a expensas de Otro. Surge así el robo de titularidad de ideas, proyectos o
trabajos. Cuando los directivos de la institución se muestran torpes y el superior apoya
al agresor, entonces se refuerza el proceso, por incompetencia como intermediario e
ignorar el modo de animar a un equipo; no son conscientes de los problemas
humanos o les temen y no saben cómo intervenir. Esta incompetencia es un factor
agravante del proceso de acoso. Si no se da un clima de confianza, es imposible pedir
ayuda a un superior, y esto lleva a atrincherarse cada cual detrás de los demás, sea por
incompetencia, por indiferencia o por cobardía. El caso en el que un superior agrede
a un subordinado, que debería estar preparado para aceptar cualquier cosa con tal de
conservar su empleo, y la institución permite que un individuo dirija a sus
subordinados de un modo tiránico o perverso, porque le conviene o no le parece
importante, las consecuencias para el subordinado son muy gravosas:
La guerra psicológica en el lugar de trabajo incluye 2 fenómenos:
1) Abuso de Poder, que los asalariados no siempre aceptan y pueden
desenmascarar con rapidez;
2) Manipulación perversa, que engaña con insidias y causa muchos estragos.
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1) Abuso de Poder: un superior hace uso desmesurado de su posición jerárquica
y acosa al subordinado por miedo a perder el control. Se trata del poder de los
directivos intermedios. Este uso desmesurado se ve ejemplificado en la
situación en que la joven médica, designada arbitrariamente como jefa interina,
exige que la subordinada, señalada como víctima, concurra a su despacho y
subestima la argumentación de negativa de la profesional, fundada en una
dolencia motora crónica, al redactar una nota por considerar el acto como una
insubordinación a su jerarquía sin darse cuenta que en la misma está
discriminándola en forma escrita por una notoria secuela motora, a su vez
considerada como una discapacidad que la protege legalmente por una
resolución ministerial, en relación a su nombramiento y su desempeño laboral.
Esto deja entrever que los perversos no reparan empáticamente con los
sentimientos humanos, por lo cual no deberían realizar tareas donde sus
decisiones involucren a seres vivos, máxime aquellos que acuden en su ayuda
para ser comprendidos en su sufrimiento por enfermedad física o psíquica.
2) Maniobra perversa de un individuo que necesita aplastar a los demás para
destacar, o que, simplemente para existir, necesita destrozar a un individuo al
que elige como chivo expiatorio, haciéndolo caer en la trampa mediante
procedimientos perversos. El miedo al desempleo no explica por sí solo el
sometimiento de las víctimas del acoso. Los directivos y los directivos
intermedios que agreden, pretenden alcanzar una cierta omnipotencia y
utilizan, consciente o inconscientemente, unos procederes perversos que atan
psicológicamente a las víctimas y que les impiden reaccionar; semejantes a
las trampas utilizadas en campos de concentración y de regímenes
totalitarios.
Etapas del Acoso
Comportan un punto en común: la negación de la comunicación (ej. aislamiento en
otro sector):
1) Rechazo de la comunicación directa
2) Desacreditación
3) Aislamiento
4) Novatadas
5) Inducción al error
6) Abuso sexual
Al principio, las personas acusadas no quieren sentirse ofendidas, ni toman en serio las
indirectas ni vejaciones; los ataques se van multiplicando regularmente, acorralando
a la víctima en una posición de inferioridad y sometiéndola a maniobras hostiles y
degradantes. La víctima se vuelve, cada vez, a casa desgastada, humillada y
hundido, con difícil recuperación. El fenómeno se constituye en destructor por la
repetición de las vejaciones y humillaciones, sin ningún esfuerzo de matización; como
si arrancara una máquina que puede machacarlo todo; es terrorífico por ser inhumano,
no conoce estados de ánimo ni piedad. Los compañeros de trabajo, por bajeza,
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egoísmo o miedo, prefieren mantenerse al margen. Ha habido compañeros que
reconocieron en privado la pérdida de concesiones si se acercaban a la víctima o
compartían algo con ella o si acordaban con alguna de sus propuestas o modalidades
de trabajo. Es una interacción asimétrica y destructiva que va amplificándose
progresivamente a menos que una persona exterior intervenga enérgicamente, con
mayor autoridad, como ser un funcionario con mayor jerarquía o los funcionarios de la
justicia. En un momento de crisis, se tiende a acentuar el registro en el que se
encuentra: mayor rigidez, mayor depresión, etc.; puede estimular a un individuo y
conducirlo a dar lo mejor de sí mismo para encontrar soluciones; mientras una situación
de violencia perversa tiende a anestesiar a la víctima que comienza a mostrar lo peor
de sí misma. Se trata de un fenómeno circular; es una serie de comportamientos
deliberados del agresor destinados a desencadenar ansiedad en la víctima,
provocándole una actitud defensiva que, a su vez, genera nuevas agresiones. Al
evolucionar el conflicto, aparece fobia recíproca. El miedo conduce a la víctima a
comportarse patológicamente, reacciona de un modo vehemente y confuso, cualquier
cosa que haga se vuelve en su contra gracias a la mediación de sus perseguidores, que
tienen por objeto descentrarla, confundirla y conducirla al error. Si esto ocurre en
una institución sanitaria el error recae sobre el paciente y puede acarrear además
juicio de mala praxis no sólo para el profesional sino también para la institución
sanitaria. Los superiores en la jerarquía toman conciencia del problema cuando la
víctima reacciona de una manera muy visible (crisis nerviosa, llanto) o cuando toma
licencias con demasiada frecuencia. El problema degenera cuando los superiores en
la vía jerárquica se niegan a entrometerse declarando que las partes son responsables
y mayores para resolverlos solos, y, entonces, la víctima no siente que la defienden y
percibe abuso por parte de los que asisten sin intervenir (ej. Director de Salud
Mental, Director de Planificación Estratégica, Ministro de Salud), o la cambian de su
puesto de trabajo sin tener en cuenta su opinión. El proceso sólo se detiene si alguien
reacciona de un modo sano.
Un cambio en la percepción de la realidad del trabajador llevará a cambiar sus
reacciones a nivel emocional, cognitivo y conductual (Nardone y Portelli, 2006). La
instancia que interrumpe este proceso de acoso, la denuncia es la única manera de
terminar con el psicoterror, para lo cual hay que tener mucho valor y conocer la
legislación vigente que lo ampara (ej. contencioso administrativo, denuncia ante el
INADI: Instituto Nacional contra la Discriminación).
BIBLIOGRAFÍA
1.- FERREIROS, ESTELA. M.; La discriminación como forma de violencia y de
agravio a la inherente dignidad humana.
2.- MANSILLA IZQUIERDO, FERNANDO; La intervención estratégica en la
mediación de los conflictos psicosociales en el trabajo. Congreso INTERPSIQUIS 2013
“Compartir para crecer”, 1 al 28 de febrero de 2013.
3.- MARTORELLA, ANA M.; Gestión de calidad en Salud Mental centrada en el
paciente. Congreso INTERPSIQUIS 2013 “Compartir para crecer”, 1 al 28 de febrero
de 2013.
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4.- NAVARRETE VÁZQUEZ, SERGIO; ¿Cómo hacer viable una legislación del
acoso psicológico laboral en México?. Primera parte. Las múltiples infracciones que
implica el mobbing o acoso psicológico laboral (APL). Congreso INTERPSIQUIS 2013
“Compartir para crecer”, 1 al 28 de febrero de 2013.
Preguntas:
1.- ¿Cuáles son las patologías reconocidas como consecuencia directa del acoso moral
laboral sobre las víctimas?
a. Burnt out.
b. Trastorno por estrés postraumático.
c. Suicidio.
d. Todas son correctas.
2.- ¿Cuáles son las maniobras perversas reconocidas en el acoso laboral?
a. Destrozar a un individuo al que el perverso elige como chivo expiatorio.
b. Rechazo de la comunicación directa, desacreditación, aislamiento, inducción al error.
c. Hacer caer a la víctima en la trampa mediante procedimientos perversos.
d. a y c son correctas.
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